Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. CHƯƠNG 18: HIỂU CÁC NGUYÊN LÝ VÀ ỨNG DỤNG CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỤNG VÀ CHẬU

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

CHƯƠNG 18: HIỂU CÁC NGUYÊN LÝ VÀ ỨNG DỤNG CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỤNG VÀ CHẬU

Ultrasonography : Understanding the Principles and Its Uses in Abdominal and Pelvic Imaging
Peter S. Wang, MD
Learning Radiology, 18, 201-222

Siêu âm là một công cụ chẩn đoán hình ảnh sử dụng đầu dò (transducer) có khả năng tạo ra tần số âm thanh cao hơn hàng trăm lần so với ngưỡng nghe của con người và tận dụng năng lượng âm học để định vị và xác định đặc điểm các mô trong cơ thể.

Nguyên lý hoạt động

• Siêu âm được thực hiện bằng cách đặt đầu dò lên bề mặt cơ thể và quét qua lại trong khi hình ảnh thời gian thực được hiển thị trên màn hình. Việc tiếp xúc tốt giữa đầu dò và bề mặt cơ thể là rất cần thiết để có được hình ảnh siêu âm chất lượng. Do đó, một lớp gel coupling được bôi lên để tạo ra sự tiếp xúc tốt nhất giữa đầu dò và bề mặt cơ thể bằng cách loại bỏ các khoảng không khí.
• Bề mặt cơ thể được quét có thể là bên ngoài, chẳng hạn như bề mặt da trong siêu âm qua thành bụng, hoặc bên trong, như trong siêu âm qua ngả âm đạo, qua trực tràng, qua thực quản và nội mạch.

Sóng âm được tạo ra bởi đầu dò (probe hoặc transducer), phát ra những chùm năng lượng âm thanh cực ngắn ở một tần số nhất định.

Giống như tất cả các sóng âm khác, các xung do đầu dò tạo ra di chuyển với tốc độ khác nhau tùy thuộc vào mật độ của môi trường mà chúng đi qua.

Khi sóng âm chạm vào một mặt phân cách giữa các mô có mật độ khác nhau, một phần sóng âm sẽ được truyền đi tiếp và một phần sẽ bị phản xạ trở lại đầu dò (Hình 18.1).

Hình 18.1 Sơ đồ ba đầu dò trên bề mặt da. Lượng âm thanh được truyền đi hoặc phản xạ lại phụ thuộc vào trở kháng âm của các mô. (A) Sự khác biệt lớn về trở kháng âm gặp ở xương dẫn đến sự phản xạ âm chiếm ưu thế và hầu như không có sự truyền âm. (B) Khi âm thanh đi qua các mô như gan, cường độ của nó giảm đi do một phần bị hấp thụ và chuyển thành nhiệt, trong khi một phần có thể được truyền đi. (C) Sự khác biệt nhỏ về trở kháng âm như gặp trong một nang chứa dịch dẫn đến sự truyền âm chiếm ưu thế.

Lượng âm thanh được truyền đi so với lượng được phản xạ lại phụ thuộc vào một đặc tính của mô tạo nên mặt phân cách, được gọi là trở kháng âm. Sự khác biệt nhỏ về trở kháng âm sẽ dẫn đến việc truyền âm nhiều hơn; sự khác biệt lớn về trở kháng âm sẽ dẫn đến việc phản xạ âm nhiều hơn.

• Ví dụ, nếu xung âm gặp phải sỏi mật, trở kháng âm sẽ cao và hầu hết năng lượng âm thanh sẽ bị phản xạ lại. Nếu mô gặp phải cực kỳ đặc, chẳng hạn như xương, năng lượng bị phản xạ lại nhiều đến mức không còn đủ sóng âm truyền qua để xác định các mô nằm sâu hơn xương (xem Hình 18.1A).
• Nếu một xung âm đang di chuyển qua mô mềm gặp phải dịch, trở kháng âm (sự khác biệt về mật độ) tương đối thấp và hầu hết năng lượng âm thanh được truyền đi (xem Hình 18.1C).
• Khi sóng âm đi qua mô, cường độ của chúng giảm đi do bị mô hấp thụ và chuyển hóa thành năng lượng nhiệt.

Khi sóng âm dội phản xạ trở lại đầu dò (chỉ trong vài micro giây), nó được chuyển đổi từ âm thanh thành các xung điện và sau đó được gửi đến máy quét.

• Sử dụng máy tính tích hợp, máy quét xác định khoảng thời gian cần thiết để nhận được sóng âm dội, tần số của sóng âm dội phản xạ và cường độ (biên độ) của tín hiệu.
• Với thông tin này, hình ảnh siêu âm của bộ phận cơ thể được quét có thể được máy tính tạo ra và hiển thị trên màn hình. Các hình ảnh sau đó có thể được chụp dưới dạng ảnh tĩnh đơn lẻ hoặc được ghi lại dưới dạng một vòng lặp cine (cine loop) bao gồm một tập hợp các hình ảnh có thể phát dưới dạng video.

Độ hồi âm (Echogenicity)

Đặc điểm hình ảnh điển hình của các loại mô và cấu trúc thường gặp được mô tả trong Bảng 18.1.

Bảng 18.1: Hình ảnh của các mô thường gặp trên siêu âm

Các mặt phẳng cắt

Hình ảnh có thể được tạo ra ở bất kỳ mặt phẳng nào của cơ thể bằng cách điều chỉnh hướng của đầu dò. Theo quy ước, hai mặt phẳng cắt phổ biến được sử dụng.

• Mặt phẳng dọc (sagittal hoặc longitudinal) được thực hiện dọc theo trục dài của cơ thể hoặc bộ phận cơ thể đang được quét và được xem với đầu của bệnh nhân hướng về phía bên trái và chân hướng về phía bên phải. Phần trên của hình ảnh là nông hơn hoặc gần đầu dò hơn và phần dưới của hình ảnh là sâu hơn và xa đầu dò hơn (Hình 18.2A).

Hình 18.2 Hình ảnh siêu âm lát cắt dọc và ngang của thận phải. (A) Mặt phẳng dọc là mặt phẳng cắt dọc theo trục dài của cơ thể hoặc trục dài của bộ phận cơ thể đang được quét và được xem với đầu của bệnh nhân hướng về bên trái và chân hướng về bên phải. (B) Mặt phẳng ngang vuông góc với mặt phẳng dọc và thường được xem với bên phải của bệnh nhân ở bên trái của hình ảnh và bên trái của bệnh nhân ở bên phải của hình ảnh, giống như hầu hết các hình ảnh X-quang khác. Ở cả hai mặt phẳng, phần trên của hình ảnh là nông hơn và gần đầu dò hơn, và phần dưới của hình ảnh là sâu hơn và xa đầu dò hơn.

• Mặt phẳng ngang (transverse) được thực hiện vuông góc với trục dài của cơ thể hoặc bộ phận cơ thể đang được quét và theo quy ước được xem với bên phải của bệnh nhân ở phía bên trái của bạn và bên trái của bệnh nhân ở phía bên phải của bạn (Hình 18.2B).

Tần số và Độ phân giải

Tần số của sóng âm được sử dụng trong bất kỳ khảo sát siêu âm nào đều đóng một vai trò không thể thiếu đối với độ phân giải của hình ảnh siêu âm.

• Tần số cao hơn cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn và chi tiết hơn. Tuy nhiên, tần số càng cao, khoảng cách xuyên thấu càng ngắn. Do đó, trong khi tần số cao hơn sẽ cung cấp nhiều chi tiết hơn, chúng không thể hiển thị các mô sâu hơn do khả năng xuyên thấu ngắn hơn.
• Các đầu dò siêu âm tạo ra các tần số sóng âm khác nhau, thường được ghi nhãn trên đầu dò. Việc chọn đầu dò phù hợp cho loại khảo sát là rất quan trọng để cung cấp càng nhiều chi tiết càng tốt đồng thời cũng cung cấp đủ độ xuyên thấu để đến được mô mong muốn.
• Nói chung, các đầu dò tần số cao phù hợp với các cấu trúc nông hoặc những cấu trúc đòi hỏi chi tiết cao, và các đầu dò tần số thấp phù hợp với các cấu trúc sâu.

Các loại siêu âm

Một số loại siêu âm được sử dụng trong chẩn đoán hình ảnh. Chúng được mô tả trong Bảng 18.2.

Bảng 18.2: Các loại siêu âm

Siêu âm Doppler

Bạn có thể đã quen thuộc với các ví dụ phổ biến về hiệu ứng Doppler được minh họa bằng tiếng còi tàu hỏa hoặc còi báo động của cảnh sát đang di chuyển. Hiệu ứng này nói chung cho rằng âm thanh thay đổi tần số khi vật thể tạo ra âm thanh tiến lại gần hoặc lùi ra xa tai của bạn.

Siêu âm tận dụng hiệu ứng Doppler để xác định xem một vật thể, thường là máu, đang di chuyển về phía hay ra xa đầu dò và với vận tốc nào. Nguyên lý hoạt động như sau:

• Đầu dò phát ra một tín hiệu có tần số đã biết; tần số của sóng âm dội trở về được so sánh với tần số của tín hiệu ban đầu.
• Nếu sóng âm dội trở về có tần số thấp hơn so với tín hiệu ban đầu, thì vật thể đang di chuyển ra xa đầu dò. Nếu sóng âm dội trở về có tần số cao hơn so với tín hiệu ban đầu, thì vật thể đang di chuyển về phía đầu dò.

Tác dụng phụ hoặc Vấn đề an toàn

Các thủ thuật siêu âm được dung nạp tốt. Việc quét có thể được thực hiện tương đối nhanh chóng, có thể thực hiện tại giường bệnh nếu cần, và phần lớn không yêu cầu sự chuẩn bị của bệnh nhân ngoài việc nhịn ăn trước khi khảo sát bụng (Bảng 18.3).

Bảng 18.3: Ưu điểm và Nhược điểm của Siêu âm

• Siêu âm có khả năng ngắn hạn gây tăng nhiệt độ nhẹ ở khu vực được quét, mặc dù không ở mức độ được sử dụng trong chẩn đoán hình ảnh.
• Không có tác dụng phụ lâu dài nào được chứng minh một cách khoa học từ việc sử dụng siêu âm y tế ở người. Tuy nhiên, giống như tất cả các thủ thuật y tế, nó chỉ nên được sử dụng khi cần thiết về mặt y tế. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ cảnh báo chống lại việc sử dụng siêu âm trong thai kỳ để tạo ra “ảnh hoặc video lưu niệm”.
• Các ưu điểm của siêu âm so với CT và chụp mạch thường quy bao gồm không sử dụng bức xạ ion hóa, không cần thuốc cản quang iod đường tĩnh mạch, và tính di động của siêu âm.

Ứng dụng y khoa của siêu âm

Chúng ta sẽ xem xét một số bất thường phổ biến trong đó siêu âm đóng vai trò chẩn đoán hình ảnh chính.

Hệ thống đường mật

Siêu âm là phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho các bất thường của hệ thống đường mật. Bệnh nhân có triệu chứng tương đối phổ biến là đau hạ sườn phải thường được chỉ định siêu âm như là khảo sát hình ảnh đầu tiên. CT có thể hữu ích trong các trường hợp có giải phẫu khó hoặc bất thường, để phát hiện các khối u, hoặc để xác định mức độ lan rộng của bệnh đã được chẩn đoán, nhưng CT kém nhạy hơn siêu âm trong việc phát hiện sỏi mật.

Giải phẫu túi mật bình thường trên siêu âm

• Túi mật là một túi hình elip nằm giữa thùy gan phải và trái trong rãnh liên thùy. Mặc dù các lớp khác nhau của thành túi mật có các đặc tính hồi âm khác nhau, túi mật nói chung bao gồm một lòng túi chứa dịch giảm âm được bao quanh bởi một thành tăng âm. Ở bệnh nhân nhịn ăn, túi mật có kích thước khoảng 4×10 cm và thành thường không dày hơn 3 mm (Hình 18.3).

Hình 18.3 Túi mật (Gallbladder, GB) bình thường. Hình ảnh siêu âm lát cắt dọc của một túi mật (GB) căng bình thường, chứa đầy dịch trống âm, tức là mật. Độ dày thành bình thường nhỏ hơn 3 mm (mũi tên).

Sỏi mật và Viêm túi mật cấp

• Sỏi mật (Cholelithiasis) ước tính ảnh hưởng đến hơn 20 triệu người ở Hoa Kỳ. Trong hầu hết các trường hợp, viêm túi mật cấp bắt đầu bằng một viên sỏi bị kẹt ở cổ túi mật hoặc ống túi mật. Sự hiện diện của sỏi mật tự nó không có nghĩa là nguồn gốc cơn đau của bệnh nhân là từ túi mật vì sỏi mật không triệu chứng rất phổ biến. Viêm túi mật cũng có thể xảy ra, mặc dù ít phổ biến hơn, khi không có sỏi (viêm túi mật không do sỏi).
• Do trọng lực, sỏi mật thường rơi xuống phần thấp nhất của túi mật, vị trí này sẽ bị ảnh hưởng bởi tư thế của bệnh nhân tại thời điểm quét. Điều này giúp phân biệt sỏi mật với polyp hoặc khối u có thể bám vào một bề mặt không phụ thuộc vào tư thế. Sỏi mật có đặc điểm là tăng âm và tạo ra bóng lưng âm (Hình 18.4).

Hình 18.4 Sỏi mật với bóng lưng âm. Nhiều sỏi mật tăng âm (mũi tên đứt nét) nằm trong túi mật này (GB). Khi hầu hết các sóng âm bị phản xạ trở lại đầu dò bởi các viên sỏi, kết quả là sự thiếu hụt sóng âm ở sâu (phía sau) các viên sỏi, tạo ra một vùng giảm âm hoặc bóng lưng âm (mũi tên liền).

• Bùn mật có thể được tìm thấy trong lòng túi mật và là một tập hợp có thể chứa các tinh thể cholesterol, bilirubin, và glycoprotein. Nó thường liên quan đến ứ mật. Mặc dù có thể tăng âm, bùn mật không tạo ra bóng lưng âm như sỏi mật (Hình 18.5). Bùn mật lắng đọng dọc theo thành túi mật phụ thuộc tư thế hoặc có thể xuất hiện dưới dạng một “khối” tròn, di động được gọi là bùn mật dạng u.

Hình 18.5 Bùn trong túi mật. Bùn (mũi tên) trong túi mật (GB) liên quan đến ứ mật. Bùn có độ hồi âm cao hơn mật trống âm bình thường, nhưng nó truyền đủ sóng âm (hình bầu dục) để không gây ra bóng lưng âm như sỏi mật.

Hình 18.6 Viêm túi mật cấp. (A) Thành túi mật (GB) dày (mũi tên) trên hình ảnh lát cắt dọc này. Thành bình thường dày 3 mm hoặc ít hơn. Thành này dày rõ rệt ở mức 6 mm. (B) Có một dải trống âm hình lưỡi liềm (mũi tên) bao quanh thành túi mật (GB) dày, đại diện cho dịch quanh túi mật. Bệnh nhân có dấu hiệu Murphy siêu âm dương tính.

• Nếu có sỏi mật (xem Hình 18.4) cùng với các đặc điểm siêu âm khác này, chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi có thể được xác định. Khi có sỏi mật và thành túi mật dày, siêu âm có giá trị dự báo dương tính cho viêm túi mật cấp lên đến 94%.
• Nếu các đặc điểm này tồn tại mà không có sỏi mật, bệnh nhân có thể bị viêm túi mật không do sỏi, thường có xu hướng xảy ra ở những bệnh nhân bị bệnh nặng.
• Xạ hình gan mật (quét HIDA) cũng được sử dụng trong chẩn đoán viêm túi mật cấp.
  • Axit hepatoiminodiacetic (HIDA), được gan hấp thụ và bài tiết vào hệ thống đường mật một cách sinh lý, được đánh dấu bằng một chất đánh dấu phóng xạ (technetium-99m) và tiêm tĩnh mạch. HIDA được đánh dấu sau đó có thể được ghi hình bằng một máy ảnh đặc biệt để chứng minh sự hấp thu sinh lý bình thường của nó bởi gan và sự bài tiết sau đó vào các ống mật, túi mật và ruột non.
  • Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn ống túi mật, chất đánh dấu sẽ không xuất hiện trong túi mật; ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn ống mật chủ, chất đánh dấu sẽ không xuất hiện trong ruột non. Cả hai phát hiện này thường do một viên sỏi gây tắc nghẽn (Hình 18.7).

Hình 18.7 Xạ hình HIDA trong tắc nghẽn ống túi mật. Bình thường, HIDA được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ sẽ tập trung ở gan (L), sau đó HIDA sẽ tập trung trong túi mật qua một ống túi mật thông và được bài tiết qua ống mật chủ (mũi tên liền) vào ruột non (mũi tên đứt nét). Khi ống túi mật bị tắc bởi sỏi mật, như trong trường hợp này, túi mật không chứa đầy HIDA được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ và sẽ xuất hiện giảm bắt xạ (tối) (vòng tròn).

Giải phẫu đường mật bình thường trên siêu âm

• Siêu âm đóng một vai trò quan trọng trong việc đánh giá các ống mật trong và ngoài gan và ống tụy. Các nhánh mật trong gan đổ vào ống gan trái và phải, hợp lại thành ống gan chung (CHD). Ống mật chủ (CBD) bắt đầu từ nơi ống túi mật từ túi mật hợp với CHD. Nó đổ vào đoạn thứ hai của tá tràng trong hoặc liền kề với đầu tụy qua nhú Vater.
• CBD nằm phía trước tĩnh mạch cửa và bên cạnh động mạch gan trong cửa gan (Hình 18.8A).
• CHD và CBD đoạn gần có thể được nhìn thấy trên hầu hết các khảo sát siêu âm hạ sườn phải. CHD có đường kính không quá 4 mm (từ thành trong đến thành trong), và CBD có đường kính không quá 6 mm (Hình 18.8B). Ống tụy có đường kính dưới 2 mm.

Hình 18.8 Ống mật chủ, Tĩnh mạch cửa và Động mạch gan bình thường – Sơ đồ và hình ảnh lát cắt dọc. (A) Sơ đồ minh họa mối quan hệ bình thường của một số cấu trúc trong cửa gan. (B) Hình ảnh lát cắt dọc của hạ sườn phải cho thấy ống mật chủ (CBD), có kích thước 3 mm (bình thường < 6 mm). Mũi tên chỉ vào động mạch gan, được nhìn thấy trên mặt cắt ngang. Tĩnh mạch cửa (PV) nằm sau ống mật chủ và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) được nhìn thấy sau tĩnh mạch cửa. Tụy (P) nằm trước CBD. CD, Ống mật chủ; CHD, ống gan chung; HA, động mạch gan.

• Thông thường, các ống mật trong gan không nhìn thấy được trên siêu âm. Tuy nhiên, chúng có thể bị giãn ra theo thời gian khi có tắc nghẽn CBD kéo dài. Các ống mật trong gan bị giãn xuất hiện dưới dạng các cấu trúc hình ống giảm âm bổ sung liền kề với các tĩnh mạch cửa, tạo ra hình ảnh đường ray xe lửa (tram-track appearance) (Hình 18.9).

Hình 18.9 Các ống mật trong và ngoài gan bị giãn ở hai bệnh nhân khác nhau, hình ảnh lát cắt dọc. (A) Các ống mật trong gan thường không nhìn thấy được bằng siêu âm. Trong trường hợp này, chúng bị giãn (mũi tên) do tắc nghẽn bởi một ung thư biểu mô tụy (không nhìn thấy). (B) Ống mật chủ bị giãn đến 1 cm do nhiều sỏi mật tăng âm (mũi tên liền) tạo ra bóng lưng âm (mũi tên đứt nét). L, gan.

• Các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật bao gồm sỏi mật, ung thư biểu mô tụy, hẹp đường mật, viêm đường mật xơ cứng, ung thư đường mật và bệnh di căn.

Hệ tiết niệu

Giải phẫu thận bình thường trên siêu âm

• Thận thường có chiều dài từ 9 đến 12 cm, chiều rộng từ 4 đến 5 cm và dày từ 3 đến 4 cm. Xoang thận là nơi chứa bể thận và các nhánh chính của động mạch và tĩnh mạch thận. Vì xoang thận chứa mỡ, nó thường có hình ảnh tăng âm sáng. Các đài thận thường không nhìn thấy được. Các tháp thận giảm âm. Nhu mô thận có độ hồi âm thấp đồng nhất, thường thấp hơn so với gan và lách liền kề (Hình 18.10).

Hình 18.10 Thận phải bình thường. Nhu mô thận bình thường (mũi tên), được nhìn thấy ở đây trên lát cắt dọc, có độ hồi âm đồng nhất và tương tự hoặc hơi giảm âm hơn so với gan (L) hoặc lách liền kề. Xoang thận (S) chủ yếu bao gồm mỡ, có độ hồi âm cao hơn nhu mô. Các nhánh của động mạch và tĩnh mạch thận và hệ thống thu thập của thận cũng nằm trong xoang thận.

Ứ nước thận (Hydronephrosis)

• Ứ nước thận được định nghĩa là sự giãn của bể thận và các đài thận. Sự giãn riêng của bể thận được gọi là giãn bể thận (pelviectasis) và sự giãn riêng của đài thận được gọi là giãn đài thận (caliectasis).
• Ở những bệnh nhân bị cơn đau quặn thận, siêu âm chủ yếu được sử dụng để đánh giá sự hiện diện của ứ nước thận. Vì niệu quản có thể khó nhìn thấy trên siêu âm, việc tìm kiếm sỏi thường được thực hiện bằng chụp CT.
• Tuy nhiên, trong tay của một bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm, ngay cả sỏi trong niệu quản cũng thường có thể được tìm thấy, loại bỏ chi phí bổ sung và bức xạ liên quan đến chụp CT.

Hình 18.11 Ứ nước thận, hình ảnh lát cắt dọc thang xám và Doppler màu, thận phải. (A) Trong hình ảnh thang xám lát cắt dọc của thận phải này, bể thận (P) và các đài thận (C) bị giãn rõ rệt và chứa đầy dịch trống âm (nước tiểu), biểu hiện của ứ nước thận. (B) Việc không có dòng chảy Doppler màu giúp phân biệt hệ thống thu thập của thận bị giãn (P) với các mạch máu (mũi tên) sẽ có màu.

Bệnh thận nội khoa

• Bệnh thận nội khoa đề cập đến một loạt các bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến nhu mô thận. Chúng bao gồm các bệnh như viêm cầu thận, các bệnh gây ra hội chứng thận hư, và sự liên quan của thận trong các bệnh mạch máu collagen.
• Trong giai đoạn đầu của bệnh thận nội khoa, thận có thể có vẻ bình thường trên siêu âm. Khi bệnh tiến triển, nhu mô thận trở nên tăng âm hơn (sáng hơn) so với gan và lách, ngược lại với mô hình hồi âm bình thường (Hình 18.12). Tuy nhiên, những thay đổi này thường không thể phân biệt được giữa nhiều nguyên nhân của bệnh thận nội khoa. Sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm có thể được thực hiện để xác định nguyên nhân của bệnh.

Hình 18.12 Bệnh thận nội khoa mạn tính. Thận phải (K), được nhìn thấy trên lát cắt dọc, nhỏ và có vỏ mỏng (mũi tên), tăng âm hơn so với gan (L) liền kề, ngược lại với mô hình hồi âm bình thường.

• Kích thước thận có thể là một chỉ số hữu ích về tính mạn tính của bệnh. Khi kết hợp với cấu trúc hồi âm nhu mô thận bất thường, kích thước thận nhỏ hơn bình thường cho thấy bệnh mạn tính hơn.

Bàng quang

• Là một cấu trúc chứa đầy dịch, bàng quang rất phù hợp để đánh giá bằng siêu âm. Siêu âm một bàng quang căng đầy dịch có thể được sử dụng để đánh giá độ dày thành bàng quang và sự hiện diện của các khối u, sỏi và túi thừa của bàng quang (Hình 18.13). Thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu cũng có thể được ước tính, điều này hữu ích trong việc đánh giá tiểu không tự chủ, tắc nghẽn đường ra của bàng quang, và ở những bệnh nhân có bàng quang thần kinh.

Hình 18.13 U bàng quang, hình ảnh lát cắt dọc. (A) Có một khối dạng polyp (mũi tên) phát sinh từ thành sau của bàng quang (BL) được nhìn thấy trong hình ảnh thang xám này. (B) Doppler màu cho thấy dòng chảy mạch máu (mũi tên) trong khối u, giúp phân biệt một khối u với mảnh vụn hoặc cục máu đông, cả hai đều không có dòng chảy mạch máu.

• Một bàng quang đầy dịch cũng được sử dụng như một cửa sổ âm, một cổng để tránh ruột chứa đầy khí làm suy giảm hình ảnh và cho phép đánh giá dễ dàng hơn tuyến tiền liệt ở nam giới và các cấu trúc vùng chậu ở phụ nữ.

Siêu âm bìu

• Chẩn đoán phân biệt đau bìu cấp tính bao gồm viêm mào tinh, viêm tinh hoàn, xoắn tinh hoàn, chấn thương tinh hoàn, và thoát vị các tạng trong bụng vào bìu. Can thiệp kịp thời là cần thiết trong các trường hợp xoắn và chấn thương tinh hoàn để cứu vãn tinh hoàn bị ảnh hưởng.
• Xoắn tinh hoàn, thường xảy ra ở thanh thiếu niên, là một chẩn đoán đặc biệt quan trọng vì việc tháo xoắn kịp thời có thể chữa khỏi, trong khi một trường hợp xoắn bị bỏ sót có thể dẫn đến mất tinh hoàn. Siêu âm Doppler màu (có thể cho thấy dòng chảy máu ở bìu) được sử dụng trong đánh giá nghi ngờ xoắn; thường không có dòng chảy trong tinh hoàn bị xoắn (Hình 18.14). Liền kề với tinh hoàn, việc xác định một cuống mạch máu bị xoắn (có hình dạng xoáy) (dấu hiệu whirlpool) xác nhận chẩn đoán.

Hình 18.14 Siêu âm bìu, Xoắn tinh hoàn trái. Một hình ảnh hai màn hình của tinh hoàn phải và trái được chụp bằng cùng một cài đặt độ nhạy Doppler cho thấy dòng chảy máu Doppler màu bình thường (mũi tên) ở tinh hoàn phải và không có dòng chảy máu Doppler màu ở tinh hoàn trái, là kết quả của việc xoắn các cấu trúc thừng tinh với hậu quả là mất nguồn cung cấp máu cho tinh hoàn cùng bên.

Phình động mạch chủ bụng

• Phình động mạch được định nghĩa là sự giãn cục bộ của một động mạch bằng 50% hoặc hơn so với kích thước bình thường của nó. Hầu hết các phình động mạch chủ xảy ra ở động mạch chủ bụng dưới chỗ xuất phát của các động mạch thận và thường lan đến một hoặc cả hai động mạch chậu chung.
• Hầu hết các phình động mạch chủ có hình thoi hoặc tạo ra sự giãn đồng đều của toàn bộ mạch máu.

Nhận biết phình động mạch chủ bụng:

• Siêu âm là phương pháp sàng lọc được lựa chọn khi có một khối u bụng đập theo nhịp, không triệu chứng.
• Máu chảy trong lòng động mạch chủ sẽ có vẻ trống âm; huyết khối trong thành của túi phình sẽ có vẻ tăng âm (Hình 18.15).

Hình 18.15 Phình động mạch chủ bụng. Hình ảnh lát cắt dọc của động mạch chủ cho thấy một sự giãn hình thoi của động mạch chủ bụng là 4,3 cm (giữa các mũi tên đứt nét). Túi phình chứa huyết khối thành tăng âm (T), và lòng động mạch chủ còn lại (Ao) với máu chảy là trống âm. Đối với các túi phình có đường kính từ 4 đến 5 cm, nguy cơ vỡ tăng lên gần 25%.

• CT không tiêm thuốc cản quang có lợi thế là mô tả kích thước tuyệt đối của túi phình, nhưng để xác định mức độ của huyết khối thành và sự hiện diện của bóc tách, phải sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch.

Các cơ quan vùng chậu nữ

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong việc đánh giá một khối u vùng chậu hoặc đau vùng chậu ở phụ nữ. U cơ trơn (u xơ) giới hạn trong cơ tử cung là các khối u phổ biến nhất của tử cung. Ung thư biểu mô nội mạc tử cung thường được giới hạn trong tử cung tại thời điểm phát hiện. Khối u buồng trứng phổ biến nhất trước mãn kinh là một nang chức năng. Nói chung, các khối u tử cung là đặc và các khối u buồng trứng là dạng nang.

Giải phẫu tử cung bình thường trên siêu âm

• Tử cung được tạo thành từ một lớp cơ dày (cơ tử cung) và một bề mặt niêm mạc (nội mạc tử cung). Nó được chia thành một thân (với sừng để nhận các ống dẫn trứng) và cổ tử cung. Phía trước tử cung là không gian phúc mạc được gọi là túi cùng trước. Túi cùng sau còn được gọi là túi cùng trực tràng-tử cung.
• Vị trí của tử cung trong cơ thể được mô tả bằng tư thế (tức là góc của cổ tử cung so với âm đạo) và độ gập (tức là góc của thân tử cung so với cổ tử cung). Các mối quan hệ này được thể hiện trong Hình 18.16. Thông thường, tử cung ngả trước và gập trước.

Hình 18.16 Các biến thể bình thường về vị trí của tử cung. Vị trí của tử cung trong cơ thể được mô tả bằng tư thế (tức là góc của cổ tử cung so với âm đạo) và độ gập (tức là góc của thân tử cung so với cổ tử cung). Ngả trước (A và B) xảy ra khi cổ tử cung tạo góc ra phía trước so với âm đạo. Gập trước (A và C) xảy ra khi thân tử cung tạo góc ra phía trước so với cổ tử cung. Trong ngả sau (C và D) và gập sau (B và D), cổ tử cung và thân tử cung tạo góc ra phía sau so với âm đạo và cổ tử cung, tương ứng. Thông thường, tử cung ngả trước và gập trước như trong (A).

• Ở người trưởng thành, tử cung có hình quả lê với kích thước tối đa khoảng 8 cm chiều dài, 5 cm chiều rộng, và 4 cm chiều trước-sau. Kích thước của tử cung bình thường tăng lên với số lần sinh; với tuổi tác, tử cung giảm kích thước (Hình 18.17).

Hình 18.17 Tử cung bình thường, lát cắt dọc. Tử cung (mũi tên liền) được thể hiện trên mặt phẳng dọc. Ở một phụ nữ tiền mãn kinh, nội mạc tử cung thay đổi về hình dạng tùy thuộc vào giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt. Trong giai đoạn tăng sinh sớm, nội mạc tử cung xuất hiện dưới dạng một cấu trúc tăng âm, mỏng, dạng đường (mũi tên đứt nét) trong tử cung.

• Khoang nội mạc tử cung bình thường ở trạng thái xẹp, tạo thành một dải hoặc đường tăng âm mỏng giữa các bề mặt đối diện của nội mạc tử cung. Theo quy ước, độ dày nội mạc tử cung được đo bằng cách bao gồm cả hai thành trên một hình ảnh lát cắt dọc của giữa tử cung. Hình dạng của cả nội mạc tử cung và buồng trứng thay đổi, tùy thuộc vào giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt.
• Các ống dẫn trứng bình thường bị xẹp và thường không nhìn thấy được trên siêu âm.
• Khảo sát qua thành bụng tiêu chuẩn của tử cung được thực hiện với một bàng quang đầy nước tiểu. Bàng quang đầy cung cấp một cửa sổ âm đến tử cung bằng cách đẩy các quai ruột lên trên ra khỏi khung chậu và giúp phân định chính bàng quang.
• Khảo sát qua ngả âm đạo được thực hiện với các đầu dò tần số cao hơn và do đó cung cấp hình ảnh có độ phân giải tốt hơn. Chúng được thực hiện khi bàng quang rỗng. Các khảo sát qua thành bụng và qua ngả âm đạo được coi là các kỹ thuật bổ sung cho nhau.
• Siêu âm bơm nước buồng tử cung là một thủ thuật trong đó nước muối sinh lý được bơm vào khoang nội mạc tử cung trong khi hình ảnh siêu âm qua ngả âm đạo được thực hiện. Nước muối làm căng khoang nội mạc tử cung thường bị xẹp và tách các thành nội mạc tử cung để cho phép phân định các polyp nội mạc tử cung, u cơ trơn dưới niêm mạc, và dính buồng tử cung.

U cơ trơn tử cung (U xơ)

• U cơ trơn là các khối u cơ trơn lành tính của tử cung xảy ra ở tới 50% phụ nữ trên 30 tuổi. Hầu hết phụ nữ bị u xơ không có triệu chứng. Khi các triệu chứng xảy ra, thường là do kích thước của u xơ và có thể bao gồm đau, vô sinh, rong kinh, và các triệu chứng về đường tiểu và đường ruột.
• Siêu âm vùng chậu là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong việc đánh giá u xơ tử cung. Chụp cộng hưởng từ có thể được sử dụng để đánh giá các trường hợp phức tạp hoặc trong việc lập kế hoạch phẫu thuật.

Hình 18.18 U xơ tử cung. (A) U xơ có thể là trong thành, dưới niêm mạc, hoặc dưới thanh mạc. (B) Đây là một u xơ trong thành (F) ở thân tử cung được bao quanh bởi cơ tử cung (mũi tên). (C) Một u xơ dưới niêm mạc (F) được nhìn thấy lồi vào khoang tử cung và làm tách nội mạc tử cung (mũi tên). Một lượng nhỏ dịch trống âm có trong khoang tử cung. (D) Đây là một u xơ dưới thanh mạc (F) nhô ra từ tử cung (U) và không được bao quanh hoàn toàn bởi cơ tử cung (thiếu cơ tử cung được chỉ ra bằng một mũi tên).

Nhận biết u cơ trơn tử cung trên CT:

• U xơ thường xuất hiện dưới dạng các khối mô mềm tròn, có thùy của tử cung. Chúng có thể chứa các vôi hóa vô định hình hoặc dạng bắp rang bơ cho thấy sự thoái hóa hoặc chúng có thể bị hoại tử trung tâm, biểu hiện dưới dạng các vùng giảm đậm độ.
• Mặc dù u xơ thường được nhìn thấy trên CT, mức độ của chúng có thể khó đánh giá trên CT hơn so với siêu âm hoặc MRI vì chúng có đậm độ tương tự như cơ tử cung và nội mạc tử cung bình thường.
• Vị trí của u xơ rất quan trọng để hỗ trợ lập kế hoạch điều trị (phẫu thuật hoặc can thiệp).

Lạc nội mạc trong cơ tử cung (Adenomyosis)

• Lạc nội mạc trong cơ tử cung đề cập đến mô nội mạc tử cung lạc chỗ trong cơ tử cung (Hình 18.19). Nó thường xảy ra ở phụ nữ từ 35 đến 50 tuổi và có thể là nguyên nhân gây đau bụng kinh và rong kinh. Nó có thể liên quan đến mô nội mạc tử cung lạc chỗ bên ngoài tử cung (tức là lạc nội mạc tử cung). Các triệu chứng thường sẽ giảm sau mãn kinh.

Hình 18.19 Lạc nội mạc trong cơ tử cung. Hình ảnh lát cắt dọc, qua ngả âm đạo của tử cung này cho thấy một số phát hiện siêu âm của lạc nội mạc trong cơ tử cung, bao gồm một cơ tử cung dày rõ rệt (mũi tên kép) và một nang trong cơ tử cung (mũi tên đứt nét). Các phát hiện khác của lạc nội mạc trong cơ tử cung bao gồm hình dạng tử cung hình cầu, cấu trúc hồi âm cơ tử cung không đồng nhất, và thành tử cung dày không đối xứng (thường là thành sau). A, trước; P, sau.

Giải phẫu/Sinh lý buồng trứng bình thường trên siêu âm

• Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để đánh giá buồng trứng.
• Ở phụ nữ tiền mãn kinh, buồng trứng có kích thước khoảng 2 x 3 x 4 cm (thể tích ≈ 5-15 mL), thường chứa các nang noãn dạng nang (Hình 18.20). Buồng trứng teo nhỏ sau mãn kinh.

Hình 18.20 Buồng trứng trái bình thường. Buồng trứng bình thường (mũi tên), được nhìn thấy ở đây trên mặt phẳng dọc, ở phụ nữ tiền mãn kinh có kích thước khoảng 2x3x4 cm và chứa các nang noãn nhỏ trống âm (C).

• Buồng trứng bình thường thay đổi về hình dạng không chỉ theo tuổi tác mà còn theo các giai đoạn của mỗi chu kỳ kinh nguyệt. Dưới sự kích thích nội tiết tố bình thường, một nang noãn chứa trứng trở nên vượt trội và đạt kích thước khoảng 2,5 cm tại thời điểm rụng trứng (Hình 18.21).

Hình 18.21 Nang noãn vượt trội vỡ trong quá trình quét. Dưới sự kích thích nội tiết tố bình thường, một nang noãn chứa trứng trở nên vượt trội và đạt kích thước khoảng 2,5 cm tại thời điểm rụng trứng. (A) Nang noãn vượt trội có kích thước 3,3×2,8 cm khi bắt đầu khảo sát (mũi tên). (B) Vài phút sau, trong quá trình khảo sát, nang noãn vỡ (rụng trứng xảy ra) và nang noãn co lại đáng kể về kích thước (mũi tên trắng). Một lượng nhỏ dịch tự do sinh lý xuất hiện trong khoang phúc mạc (mũi tên đen).

Nang buồng trứng

• Phần lớn các nang buồng trứng ở phụ nữ tiền mãn kinh là các nang chức năng bao gồm nang noãn và nang hoàng thể. Các nang này xảy ra do các kích thích nội tiết tố liên quan đến rụng trứng và thường tự thoái triển trong vòng một hoặc hai chu kỳ kinh nguyệt.
• Một nang noãn hình thành khi một nang noãn không vượt trội chứa đầy dịch và không vỡ.
• Một hoàng thể hình thành sau khi một quả trứng được phóng ra từ một nang noãn vượt trội của buồng trứng. Nếu hoàng thể chứa đầy dịch, nó sẽ trở thành một nang hoàng thể.

Hình 18.22 Nang buồng trứng đơn giản. Các nang buồng trứng đơn giản (C) là các cấu trúc chứa đầy dịch, được xác định rõ, thành mỏng và trống âm. Cũng có hai nang noãn riêng biệt liền kề với nang đơn giản trong hình ảnh lát cắt dọc của buồng trứng này (mũi tên).

Hình 18.23 Nang buồng trứng xuất huyết. Hình ảnh siêu âm lát cắt dọc của buồng trứng phải (mũi tên đứt nét) cho thấy một khối dạng nang chứa các dải hồi âm dạng lưới ren (mũi tên liền) phù hợp với một nang xuất huyết. Các nang xuất huyết cũng có thể chứa một cục máu đông đang co lại, không được thể hiện ở đây, thường xuất hiện dưới dạng vật liệu tăng âm không có mạch máu trong nang với các bờ góc cạnh, thẳng, hoặc lõm.

• Bệnh buồng trứng đa nang là một bất thường nội tiết cho phép nhiều nang buồng trứng (>25/buồng trứng) phát triển ở các giai đoạn khác nhau của sự tăng trưởng và thoái triển nội tiết tố. Khi kết hợp với thiểu kinh, rậm lông, và béo phì, tập hợp này được gọi là hội chứng Stein-Leventhal (Hình 18.24).

Hình 18.24 Bệnh buồng trứng đa nang. Một hình ảnh siêu âm lát cắt dọc cho thấy một buồng trứng trái (O) to ra chứa nhiều nang nhỏ nằm ở ngoại vi (mũi tên) phù hợp với một buồng trứng đa nang. Hội chứng buồng trứng đa nang (còn gọi là hội chứng Stein-Leventhal) được chẩn đoán khi đáp ứng hai trong ba tiêu chí sau: (1) rối loạn chức năng rụng trứng (thiểu kinh hoặc không rụng trứng), (2) các dấu hiệu lâm sàng hoặc sinh hóa của cường androgen, và (3) hình thái buồng trứng đa nang trên siêu âm.

• Các tổn thương dạng nang không chức năng của buồng trứng bao gồm u nang bì và u lạc nội mạc tử cung. Một chẩn đoán cụ thể thường có thể được thực hiện bằng siêu âm.
• U nang bì là các u quái trưởng thành bao gồm các tế bào từ cả ba lớp mầm có thể tạo ra tóc, xương, răng, và mỡ trong nang (Hình 18.25). Chúng thường được tìm thấy ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, hai bên trong tới 25% các trường hợp, và có thể đóng vai trò là điểm khởi đầu cho xoắn buồng trứng.

Hình 18.25 U nang bì buồng trứng. Một hình ảnh siêu âm cho thấy một khối đặc tăng âm (mũi tên liền) ở buồng trứng phải (O) với bóng lưng âm nhẹ (mũi tên đứt nét) phù hợp với một u nang bì hoặc u quái. U nang bì cũng có thể chứa vôi hóa, răng và tóc.

• U lạc nội mạc tử cung, một phần của bệnh lạc nội mạc tử cung, là các tổn thương dạng nang của buồng trứng, đôi khi được gọi là nang sô cô la vì chúng chứa đầy máu màu nâu đỏ. Chúng thường ở hai bên. U lạc nội mạc tử cung có thể trở nên lớn và đa thùy (Hình 18.26).

Hình 18.26 U lạc nội mạc tử cung. Một hình ảnh siêu âm lát cắt ngang cho thấy buồng trứng phải chứa một khối dạng nang (mũi tên) chứa các dải hồi âm mịn, mức độ thấp lan tỏa tạo ra hình ảnh bão tuyết phù hợp với một u lạc nội mạc tử cung.

U buồng trứng

• Hầu hết các khối u buồng trứng là dạng nang và phát sinh từ biểu mô bề mặt bao phủ buồng trứng và bao gồm các khối u thanh dịch hoặc nhầy. Phần lớn các khối u thanh dịch (u nang tuyến thanh dịch) và số lượng áp đảo các khối u nhầy (u nang tuyến nhầy) là lành tính. Các khối u ác tính được chỉ định là ung thư biểu mô tuyến thanh dịch hoặc nhầy. Việc phân giai đoạn ung thư buồng trứng được thực hiện tốt nhất bằng CT hoặc MRI.

Hình 18.27 U buồng trứng, Siêu âm và CT. (A) Hình ảnh siêu âm thang xám lát cắt ngang này hiển thị một nang buồng trứng phải lớn (Cy) có nhiều nhú dạng nốt ở ngoại vi (mũi tên). (B) Một hình ảnh CT tăng cường cản quang, lát cắt trục qua khung chậu của cùng một bệnh nhân cho thấy khối dạng nang lớn (Cy) với các thành phần đặc ngấm thuốc tương ứng với các nhú dạng nốt tương tự như những gì thấy trên siêu âm (mũi tên).

Xoắn buồng trứng

• Giống như xoắn tinh hoàn, xoắn buồng trứng là một cấp cứu phẫu thuật, và việc chẩn đoán và điều trị kịp thời là rất cần thiết để ngăn ngừa mất buồng trứng. Biểu hiện điển hình là sự khởi phát cấp tính của cơn đau phần phụ dữ dội.
• Không giống như xoắn tinh hoàn, chẩn đoán xoắn buồng trứng phần lớn phụ thuộc vào hình dạng của buồng trứng. Buồng trứng bị xoắn sẽ có vẻ to ra không đối xứng và có thể có tăng hồi âm mô đệm (Hình 18.28).

Hình 18.28 Xoắn buồng trứng. Một hình ảnh siêu âm lát cắt ngang ở một bệnh nhân bị đau phần phụ phải cấp tính, dữ dội cho thấy một buồng trứng phải to ra rõ rệt (mũi tên) có độ hồi âm không đồng nhất. Một nang noãn (F) nằm ở ngoại vi của buồng trứng. Trong bối cảnh đau phần phụ cấp tính và một buồng trứng to ra không đối xứng, xoắn buồng trứng là chẩn đoán có khả năng nhất và nên được xem xét ngay cả khi dòng chảy máu Doppler màu và phổ vẫn có thể được chứng minh trong buồng trứng.

Bệnh viêm vùng chậu (PID)

• Bệnh viêm vùng chậu (PID) là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả một nhóm các bệnh nhiễm trùng ảnh hưởng đến tử cung, ống dẫn trứng và buồng trứng. Hầu hết các trường hợp PID bắt đầu như một viêm nội mạc tử cung thoáng qua và tiến triển thành nhiễm trùng ống dẫn trứng và buồng trứng. Bệnh nhân có thể bị đau, tiết dịch âm đạo, đau phần phụ, sốt và tăng số lượng bạch cầu. Các biến chứng bao gồm vô sinh, đau mạn tính, hoặc thai ngoài tử cung.

Hình 18.29 Bệnh viêm vùng chậu. (A) Trong hình ảnh lát cắt dọc này, có một ống dẫn trứng (FT) chứa đầy dịch và bị giãn, chứa mủ và mảnh vụn (mũi tên) đại diện cho một ứ mủ vòi trứng. (B) Do viêm tiến triển, hình ảnh lát cắt ngang này cho thấy sự hợp nhất của một ống dẫn trứng (mũi tên đen-FT) bị giãn và ngoằn ngoèo và buồng trứng liền kề (mũi tên trắng) tạo ra một phức hợp vòi-buồng trứng.

• CT có thể được sử dụng cho các trường hợp PID phức tạp hoặc cho những bệnh nhân có bệnh sử không gợi ý chẩn đoán.

Thai kỳ

Siêu âm đã cung cấp một phương tiện an toàn và đáng tin cậy để hình dung thai nhi trong tử cung và khả năng thực hiện lặp lại trong suốt quá trình mang thai, nếu cần. Phần lớn phụ nữ mang thai ở Bắc Mỹ và Tây Âu trải qua ít nhất một lần đánh giá bằng siêu âm vào một thời điểm nào đó trong thai kỳ.

• Ngay cả trước khi mang thai, siêu âm có thể được sử dụng để xác định thời điểm rụng trứng để hỗ trợ quá trình thụ tinh thành công.
• Các ứng dụng của siêu âm trong thai kỳ được nêu trong Hộp 18.1.

• Các mục tiêu của siêu âm trong thai kỳ có thể khác nhau tùy thuộc vào thời điểm quét.
  • Trong ba tháng đầu, các mục tiêu là loại trừ thai ngoài tử cung, ước tính tuổi thai, xác định sức sống, và xác định số lượng phôi.
  • Trong ba tháng giữa và cuối, các mục tiêu có thể bao gồm ước tính thể tích nước ối, phát hiện các dị tật của thai, xác định vị trí của nhau thai và thai, hoặc hướng dẫn cho các nghiên cứu xâm lấn để xác định khả năng sống của thai trong trường hợp sinh non.

Chúng ta sẽ xem xét ba ứng dụng quan trọng của siêu âm trong thai kỳ.

Thai ngoài tử cung

• Hầu hết các trường hợp thai ngoài tử cung có vị trí ở vòi trứng và xảy ra gần đầu tua vòi (phía buồng trứng). Các dấu hiệu lâm sàng kinh điển bao gồm đau, chảy máu âm đạo bất thường, và một khối phần phụ sờ thấy được chỉ xảy ra ở khoảng một nửa số trường hợp. Tỷ lệ thai ngoài tử cung đang tăng lên, rất có thể là do các yếu tố nguy cơ ngày càng tăng, nhưng tỷ lệ tử vong đã giảm, một phần là do chẩn đoán sớm bằng siêu âm.
• Sử dụng quét qua ngả âm đạo, siêu âm tốt nhất trong việc xác định sự hiện diện của một thai trong tử cung và ít hiệu quả hơn trong việc hình dung chính thai ngoài tử cung.

Hình 18.30 Thai sớm trong tử cung. Có một túi thai trong tử cung (G) (là một cấu trúc trống âm chứa đầy dịch) chứa một phôi sống duy nhất (E) được nhìn thấy trong hình ảnh lát cắt dọc này. Tuổi thai có thể được ước tính bằng chiều dài đầu-mông (giữa các mũi tên), trong trường hợp này là 1,8 cm và tương ứng với tuổi thai 8 tuần, 2 ngày. Tuổi thai trên siêu âm được ước tính từ ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng.

• Thai trong và ngoài tử cung đồng thời, còn được gọi là thai lạc chỗ, cực kỳ hiếm gặp ngoại trừ ở những người đang điều trị hiếm muộn. Do đó, việc xác định một thai trong tử cung gần như loại trừ khả năng có thai ngoài tử cung.
• Ngược lại, việc chứng minh một phôi sống bên ngoài tử cung là chẩn đoán xác định thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, đây không phải là một sự xuất hiện phổ biến với hầu hết các trường hợp thai ngoài tử cung (Hình 18.31).

Hình 18.31 Thai ngoài tử cung. Một hình ảnh siêu âm lát cắt dọc của khung chậu trong giai đoạn đầu của thai kỳ cho thấy một tử cung (U) với nội mạc tử cung bình thường (mũi tên) và không có túi thai trong tử cung. Phía sau tử cung, ở phần phụ phải, là một túi thai ngoài tử cung (G) chứa một phôi sống duy nhất (mũi tên đứt nét) phù hợp với một thai ngoài tử cung ở vòi trứng.

Hình 18.32 Nồng độ Human Chorionic Gonadotrophin trong huyết thanh và Thai kỳ.

• Một thai ngoài tử cung được giả định là có mặt khi có một lượng lớn dịch tự do (máu) bên trong khoang bụng. Một lượng nhỏ dịch tự do có thể xảy ra do các nguyên nhân khác, chẳng hạn như sẩy thai tự nhiên, nang buồng trứng vỡ, và rụng trứng bình thường.
• Thai ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật (thường là phẫu thuật nội soi) hoặc nội khoa với một loại thuốc gây sẩy thai như methotrexate. Một số trường hợp tự khỏi.

Bất thường của thai

• Siêu âm được sử dụng rộng rãi để theo dõi sự tăng trưởng và phát triển bình thường của thai.
• Một số dị tật của thai có thể được nhận biết bằng siêu âm trong tử cung mà được biết là chắc chắn gây tử vong sau khi sinh, chẳng hạn như thai vô sọ (Hình 18.33) hoặc tim lạc chỗ hoàn toàn. Việc giải thích chính xác các hình ảnh siêu âm bởi một người được đào tạo và có kinh nghiệm về siêu âm sản khoa là rất quan trọng trong việc phát hiện các dị tật như vậy.

Hình 18.33 Thai vô sọ. Trên hình ảnh lát cắt dọc này, một thai trong tử cung duy nhất được nhìn thấy. Thân (B) và mặt (F) có mặt, nhưng vòm sọ và toàn bộ đại não và tiểu não đều không có (mũi tên). Thai vô sọ liên quan đến sự thất bại trong việc đóng ống thần kinh trong tuần thứ 3 đến thứ 4 của quá trình phát triển. Nó gần như luôn dẫn đến thai chết lưu, sinh non, hoặc tử vong sơ sinh.

• Một số trong nhiều dị tật của thai có thể được chẩn đoán bằng siêu âm trong tử cung được thể hiện trong Bảng 18.4.

Bảng 18.4: Các bất thường trong tử cung có thể chẩn đoán bằng siêu âm

• Trong việc phát hiện các dị tật của thai, siêu âm đã đóng một vai trò chính trong quản lý sản khoa của thai kỳ. Khi có nhiều dấu hiệu đáng tin cậy hơn cho các bất thường nhiễm sắc thể có thể được đánh giá nhanh chóng mà không cần thời gian chờ đợi kéo dài, vai trò của nó có thể tăng lên.

Thai trứng

• Thai trứng là nhóm rối loạn phổ biến nhất của nhau thai, cũng bao gồm chửa trứng xâm lấn và ung thư nguyên bào nuôi. Về mặt bệnh học, thai trứng có đặc điểm là sự thoái hóa dạng nang (giống chùm nho hoặc hydatidiform) của các gai nhau và sự tăng sinh của nguyên bào nuôi nhau thai.

Hình 18.34 Thai trứng. Một hình ảnh siêu âm qua thành bụng, lát cắt dọc của tử cung (mũi tên) ở một phụ nữ mang thai cho thấy một khối chứa nhiều không gian dạng nang nhỏ (hình bầu dục trắng). Không có thai nhi có hình dạng bình thường. Những phát hiện này kết hợp với nồng độ beta-HCG tăng rõ rệt phù hợp với một thai trứng.

• Điều trị thai trứng là hút nạo tử cung. Khoảng 20% những người bị thai trứng hoàn toàn có thể còn sót lại mô nguyên bào nuôi, vì vậy việc theo dõi được thực hiện bằng các xét nghiệm HCG hàng loạt.

Thoát vị bụng

• Thoát vị bụng là sự lồi ra của mô, thường là ruột, qua một khiếm khuyết hoặc lỗ hổng trên thành bụng (Hình 18.35).

Hình 18.35 Biểu diễn đồ họa của một thoát vị bẹn phải. Vị trí phổ biến nhất của thoát vị thành bụng là ở vùng bẹn. Mô thoát vị có thể chứa một sự kết hợp của mỡ, ruột (như được thể hiện ở đây), và/hoặc các cơ quan nội tạng. Khiếm khuyết ở thành bụng có thể kẹp ruột thoát vị, gây tắc ruột, hoặc chèn ép các mạch máu cung cấp cho ruột, gây thiếu máu ruột (thoát vị nghẹt).

• Đánh giá siêu âm cho thoát vị bẹn ban đầu được thực hiện với bệnh nhân nằm ngửa. Dưới siêu âm thời gian thực, bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva, làm tăng áp lực trong ổ bụng và có thể làm xuất hiện một thoát vị không có mặt bình thường khi nghỉ ngơi.
• Nếu không phát hiện thấy thoát vị ở tư thế nằm ngửa, việc cho bệnh nhân đứng trong khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva sẽ làm tăng thêm áp lực trong ổ bụng và cải thiện việc phát hiện thoát vị. Khả năng của siêu âm trong việc đánh giá vùng bẹn dưới hình ảnh thời gian thực ở tư thế nằm ngửa hoặc đứng mang lại cho nó một lợi thế so với các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác.

Viêm ruột thừa

• Ruột thừa là một ống tận cùng hình ống phát sinh từ manh tràng. Đường kính bình thường của ruột thừa là dưới 6 mm. Khi nhìn thấy, ruột thừa bình thường sẽ bị đè xẹp khi áp lực được tác động bằng đầu dò.
• Sinh lý bệnh của viêm ruột thừa cấp tính bắt đầu bằng sự tắc nghẽn của lòng ruột thừa, sau đó là sự căng giãn tiến triển của ruột thừa bị tắc cho đến khi xảy ra thủng và hình thành một áp xe quanh ruột thừa.

Hình 18.36 Viêm ruột thừa cấp tính. Một hình ảnh siêu âm của bụng dưới phải cho thấy một hình ảnh lát cắt dọc của một cấu trúc hình ống dày (mũi tên liền) với một đầu tận cùng (mũi tên đứt nét) phù hợp với viêm ruột thừa cấp tính. Một sỏi ruột thừa gây tắc nghẽn ruột thừa này và cho thấy bóng lưng âm có thể được nhìn thấy trong một video trực tuyến đi kèm.

• Các phát hiện CT của viêm ruột thừa được thảo luận trong Chương 17.
• Ngoài viêm ruột thừa và thoát vị thành bụng, siêu âm có thể được sử dụng cho các bất thường tiêu hóa khác như dày thành ruột, các khối u, và lồng ruột. Siêu âm nội soi cho phép xác định đặc điểm sâu hơn của thành ruột và giúp hướng dẫn sinh thiết.

Tràn dịch màng bụng (Cổ trướng)

• Thông thường, khoang phúc mạc chỉ chứa vài mililit dịch. Sự tích tụ quá nhiều dịch trong khoang được gọi là cổ trướng. Khi có một lượng lớn cổ trướng, nó dễ dàng được xác định ở cả bốn góc phần tư của bụng trên siêu âm.
• Tuy nhiên, lượng nhỏ hơn có thể chỉ có thể phát hiện được ở một số khu vực nhất định mà dịch thường tích tụ. Góc phần tư trên phải giữa gan và cơ hoành là một trong những vị trí đầu tiên mà cổ trướng tích tụ, vì dịch chảy lên rãnh cạnh đại tràng phải đến khoang dưới hoành phải ở tư thế nằm.
• Các vị trí phổ biến khác để phát hiện dịch cổ trướng là túi cùng Douglas ở phụ nữ và túi cùng trực tràng-bàng quang ở nam giới, là những vị trí thấp nhất của khoang phúc mạc.
• Dịch cổ trướng là dịch thấm chủ yếu là giảm âm hoặc trống âm. Các bộ sưu tập dịch là dịch tiết hoặc chứa xuất huyết hoặc mủ có thể chứa các dải hồi âm (Hình 18.37).

Hình 18.37 Cổ trướng. Một hình ảnh siêu âm lát cắt dọc của bụng trên phải cho thấy cổ trướng (A) xung quanh gan (L). Dịch cổ trướng là trống âm phù hợp với dịch thấm. Dịch cổ trướng tiết có thể chứa các dải hồi âm bên trong. Cơ hoành (mũi tên) là một cấu trúc tăng âm, mỏng, dạng đường giữa gan và phổi phải. Ở bệnh nhân này, một tràn dịch màng phổi (P) nằm xen giữa cơ hoành và đáy phổi.

• Siêu âm thường được sử dụng để xác định túi dịch lớn nhất có thể tiếp cận, từ đó cung cấp hướng dẫn bằng hình ảnh để loại bỏ dịch một cách an toàn thông qua chọc dịch màng bụng.

Hệ cơ xương khớp

• Mặc dù hệ cơ xương khớp thường được đánh giá bằng MRI, siêu âm ngày càng được sử dụng để đánh giá hệ cơ xương khớp.
• Siêu âm có lợi thế về hình ảnh thời gian thực, chi phí thấp hơn, và không có chống chỉ định liên quan đến từ trường mạnh được sử dụng trong MRI.
• Hình ảnh siêu âm thời gian thực cho phép một cấu trúc được đánh giá ở các vị trí khác nhau, bao gồm cả vị trí gây ra cơn đau của bệnh nhân. Ví dụ, trật gân có thể chỉ xảy ra ở một số vị trí nhất định và các vết rách gân hoặc dây chằng nhỏ có thể chỉ được nhìn thấy khi chúng được kéo căng ở một số vị trí nhất định.

Hình 18.38 Gân duỗi dài ngón cái. Gân bình thường xuất hiện dưới dạng một dải các sọc tăng âm (mũi tên đứt nét). Có dịch trống âm (mũi tên liền) bao quanh gân này phù hợp với viêm bao gân.

• Siêu âm cũng hữu ích tại điểm chăm sóc để xác định các dị vật trong các mô mềm nông. Các mảnh gỗ dăm, có thể không nhìn thấy được trên X-quang thường quy, có thể tăng âm trên siêu âm và dễ dàng nhìn thấy. Các vật liệu khác như kim loại, thủy tinh, và nhựa cũng có thể xuất hiện dưới dạng các cấu trúc tăng âm và có thể nhìn thấy được trên siêu âm (Hình 18.39).

Hình 18.39 Dị vật trong dái tai. Bệnh nhân phàn nàn về sưng và đỏ ở dái tai trái. Một hình ảnh siêu âm của dái tai cho thấy một cấu trúc tăng âm dạng đường (mũi tên) tương ứng với phần chốt nhựa của một chiếc bông tai vô tình bị kéo vào lỗ xỏ khuyên của dái tai.

• Siêu âm cơ xương khớp cũng có thể được sử dụng để đánh giá tràn dịch khớp, các dây chằng nông, cơ bắp, và các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân. Nó cũng có thể được sử dụng để hướng dẫn các mũi tiêm điều trị và chẩn đoán.

Siêu âm tăng cường cản quang

• Siêu âm tăng cường cản quang ngày càng được sử dụng ở Hoa Kỳ để hỗ trợ chẩn đoán một loạt các bệnh lý. Nó liên quan đến việc sử dụng một chất cản âm vi bọt với phần mềm hình ảnh siêu âm chuyên dụng để chứng minh dòng chảy mạch máu và sự tưới máu mô mềm.
• Mô hình ngấm thuốc của các khối u trong các cơ quan bụng như gan và thận có thể được đánh giá trên Siêu âm tăng cường cản quang (Hình 18.40). Sự hiện diện hoặc thiếu ngấm thuốc cũng như chính mô hình ngấm thuốc giúp chẩn đoán, đặc biệt là các khối u mô mềm.

Hình 18.40 Siêu âm tăng cường cản quang. (A) Siêu âm tăng cường cản quang của thận phải cho thấy một khối u (mũi tên) với sự ngấm thuốc bên trong phù hợp với một ung thư biểu mô tế bào thận. (B) Siêu âm tăng cường cản quang của một bệnh nhân khác với một khối u thận trái cho thấy không có sự ngấm thuốc bên trong, phù hợp với một nang đơn giản (mũi tên).

• Chất cản âm vi bọt an toàn, không gây độc cho thận và không có nguy cơ xơ hóa hệ thống do thận như có thể đi kèm với các chất cản âm được sử dụng cho CT và MRI, tương ứng.

NHỮNG ĐIỂM CẦN NHỚ

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh Việt. Chương 18