Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. PHẦN CUỐI: Phụ lục Điện tử H: Khi nào cần chỉ định cận lâm sàng

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

Phần kết. PHỤ LỤC ĐIỆN TỬ H: Khi Nào Cần Chỉ Định Cận Lâm Sàng

What to Order When
William Herring, MD, FACR
Learning Radiology, e-Appendix H, e111-e112

Với sự cho phép từ Tiêu chuẩn Phù hợp của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ.

Giới thiệu

Dưới đây là 10 tình huống lâm sàng thường gặp, mỗi tình huống có một bộ năm chỉ định chẩn đoán hình ảnh gợi ý để lựa chọn, trong đó chỉ có một chỉ định được các chuyên gia đồng thuận là cận lâm sàng hình ảnh đầu tay được khuyến nghị cho tình huống đó.

Các câu trả lời cho những tình huống lâm sàng này dựa trên Tiêu chuẩn Phù hợp của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ (American College of Radiology’s Appropriateness Criteria), là một bộ hướng dẫn được phát triển bởi một loạt các hội đồng chuyên gia bao gồm các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ điện quang can thiệp, và bác sĩ xạ trị ung thư, cũng như các nhà lãnh đạo trong các chuyên khoa khác. Đây là những hướng dẫn dựa trên bằng chứng được thiết kế để hỗ trợ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đưa ra quyết định về chẩn đoán hình ảnh hoặc điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân có một tình trạng lâm sàng cụ thể.

Các khuyến nghị về phương pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp nhất trong mỗi hoàn cảnh lâm sàng được mô tả đều có sự cho phép của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ.

CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Tình huống 1. Một bệnh nhân 31 tuổi đến khám lần đầu khoảng 4 giờ sau khi khởi phát cơn đau cấp tính ở hố chậu phải, sốt và tăng bạch cầu. Lựa chọn nào sau đây là cận lâm sàng hình ảnh đầu tay phù hợp nhất?

1. CT bụng và tiểu khung không và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
2. X-quang bụng thường quy
3. Chụp đại tràng cản quang
4. CT bụng và tiểu khung có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
5. Xạ hình bạch cầu đánh dấu (WBC scan) ở bụng và tiểu khung

Tình huống 2. Một phụ nữ 51 tuổi phàn nàn về cơn đau âm ỉ, không liên tục ở đầu gối, tái phát trong khoảng 6 tháng. Lựa chọn nào sau đây là cận lâm sàng hình ảnh đầu tay phù hợp nhất?

1. X-quang gối thường quy
2. Siêu âm gối
3. Chọc hút dịch gối dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh
4. CT gối không tiêm thuốc cản quang
5. MRI gối không và có tiêm thuốc cản quang

Tình huống 3. Một phụ nữ 27 tuổi đến khoa cấp cứu trong tình trạng đau dữ dội, phàn nàn về cơn đau đầu khởi phát đột ngột 2 giờ trước đó. Cô mô tả cơn đau là “cơn đau đầu tồi tệ nhất” mà cô từng trải qua. Lựa chọn nào sau đây là cận lâm sàng hình ảnh đầu tay phù hợp nhất?

1. MRA đầu không và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
2. MRI đầu không và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
3. Chụp động mạch cảnh và động mạch não
4. CT đầu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
5. CT đầu không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)

Tình huống 4. Một người đàn ông 61 tuổi phàn nàn về tình trạng thỉnh thoảng khó thở không liên quan đến gắng sức hay tư thế trong 3 năm qua. Ông không có tiền sử bệnh lý nào đáng chú ý. Lựa chọn nào sau đây là cận lâm sàng hình ảnh đầu tay phù hợp nhất?

1. CT ngực không và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
2. X-quang ngực
3. MRI ngực không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
4. Siêu âm ngực
5. FDG-PET/CT từ nền sọ đến giữa đùi

Tình huống 5. Một người đàn ông 52 tuổi phàn nàn về cơn đau âm ỉ, mức độ nhẹ ở hông trái không liên quan đến tư thế hay vận động. Lựa chọn nào sau đây là cận lâm sàng hình ảnh đầu tay phù hợp nhất?

1. MRI hông không tiêm thuốc cản quang
2. Siêu âm hông
3. CT hông có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
4. X-quang hông và tiểu khung
5. Xạ hình xương hông

Tình huống 6. Một phụ nữ 71 tuổi đến khoa cấp cứu với cơn đau ngực trái khởi phát đột ngột kèm theo tê bì ở tay trái. Bà có vã mồ hôi nhẹ. Lựa chọn nào sau đây là cận lâm sàng hình ảnh đầu tay phù hợp nhất?

1. CT ngực có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
2. X-quang ngực
3. Chụp động mạch vành
4. MRA động mạch vành không và có tiêm thuốc cản quang
5. Siêu âm tim qua thực quản

Tình huống 7. Một phụ nữ 46 tuổi, không vàng da, đến khám với một đợt đau cấp tính ở hạ sườn phải, buồn nôn, chán ăn và sốt. Lựa chọn nào sau đây là cận lâm sàng hình ảnh đầu tay phù hợp nhất?

1. Xạ hình túi mật
2. Chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (MRCP)
3. Siêu âm bụng
4. CT bụng không và có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
5. X-quang bụng

Tình huống 8. Một phụ nữ 23 tuổi được xe cấp cứu đưa vào khoa cấp cứu sau khi bị ngã xe máy, đập đầu xuống đất. Thang điểm hôn mê Glasgow của cô là 14 (chấn thương sọ não nhẹ) và có chỉ định chẩn đoán hình ảnh theo quy tắc quyết định lâm sàng. Lựa chọn nào sau đây là cận lâm sàng hình ảnh đầu tay phù hợp nhất?

1. CT đầu không tiêm thuốc cản quang
2. MR đầu và cổ có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
3. CT đầu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
4. X-quang sọ
5. PET/CT não

Tình huống 9. Một trẻ sơ sinh 14 tháng tuổi được đưa vào khoa cấp cứu với các vết bầm tím trên tay và vết bỏng ở lưng. Khám thần kinh bình thường. Lựa chọn nào sau đây là cận lâm sàng hình ảnh đầu tay phù hợp nhất?

1. CT đầu không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
2. MRI đầu không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
3. Xạ hình xương toàn thân
4. Khảo sát xương bằng X-quang
5. CT đầu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)

Tình huống 10. Một người đàn ông 47 tuổi đến khoa cấp cứu với cơn đau quặn thắt đột ngột ở hông phải lan xuống bẹn và tiểu máu. Lựa chọn nào sau đây là cận lâm sàng hình ảnh đầu tay phù hợp nhất?

1. CT bụng và tiểu khung có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
2. Siêu âm thận và bàng quang
3. MRI bụng và tiểu khung không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)
4. X-quang bụng và tiểu khung thường quy
5. CT bụng và tiểu khung không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV)

ĐÁP ÁN VÀ GIẢI THÍCH

1: D. CT bụng và tiểu khung có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV). CT đã trở thành phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa vì giá trị chẩn đoán cao. Siêu âm thang xám đè ép theo thường quy (US) có hiệu quả ở mức độ vừa phải để chẩn đoán viêm ruột thừa, đặc biệt là ở Bắc Mỹ, nơi tỷ lệ quan sát thấy ruột thừa thấp hơn so với châu Âu và châu Á.

2: A. X-quang gối thường quy. X-quang nên là cận lâm sàng hình ảnh ban đầu cho đau gối mạn tính. Ở bệnh nhân cao tuổi, nguyên nhân phổ biến nhất gây đau gối mạn tính là thoái hóa khớp. Khi cơn đau kéo dài nhưng phim X-quang ban đầu bình thường hoặc cho thấy có tràn dịch khớp, MRI thường được coi là cận lâm sàng hình ảnh tiếp theo.

3: E. CT đầu không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV). Xét nghiệm hình ảnh ban đầu phù hợp nhất trong bối cảnh lâm sàng này là CT đầu không tiêm thuốc cản quang. Khi được thực hiện bằng các máy quét hiện đại trong vòng 6 giờ đầu tiên của các triệu chứng và được đọc bởi một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm, giá trị tiên đoán âm có thể cao tới 99,9%. Không có bằng chứng nào hỗ trợ việc sử dụng CT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV) hoặc CT không và có tiêm thuốc cản quang IV trong trường hợp này.

4: B. X-quang ngực. Đánh giá ban đầu nhằm mục đích xác định nguyên nhân có liên quan đến bệnh tim mạch, bệnh phổi, sự kết hợp của cả hai, hay không phải cả hai. Một phim X-quang ngực thường sẽ được thực hiện trong quá trình thăm khám ban đầu. Kết quả của phim X-quang ngực có thể giúp định hướng, và đôi khi loại bỏ sự cần thiết của các thăm dò sâu hơn.

5: D. X-quang hông và tiểu khung. X-quang nên được thực hiện đầu tiên trong hầu hết, nếu không phải tất cả, các trường hợp để sàng lọc đau hông. Việc tiến tới các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác không theo tuần tự và phụ thuộc vào hình ảnh trên phim X-quang và chẩn đoán nghi ngờ. Dù phim X-quang bình thường hay không, chúng thường có giá trị đáng kể cho việc lựa chọn các kỹ thuật hình ảnh bổ sung và để so sánh với các nghiên cứu như MRI, CT, và xạ hình xương.

6: B. X-quang ngực. X-quang ngực chủ yếu được sử dụng để loại trừ các tình trạng có thể giả mạo thiếu máu cơ tim cấp, cũng như xác định các phát hiện thứ phát có thể đi kèm với nhồi máu cơ tim cấp, chẳng hạn như phù phổi. Mặc dù X-quang ngực không đủ để xác nhận hoặc loại trừ sự hiện diện của bệnh động mạch vành có ý nghĩa, nó có thể hữu ích trong việc chứng minh bệnh lý quan trọng trên lâm sàng ở một số ít bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp.

7: C. Siêu âm bụng. Viêm túi mật cấp là mối quan tâm chẩn đoán chính trong bối cảnh đau cấp tính ở hạ sườn phải. Siêu âm là lựa chọn đầu tiên để khảo sát các triệu chứng đường mật hoặc đau bụng hạ sườn phải. Nó rất chính xác trong việc chẩn đoán hoặc loại trừ sỏi túi mật với độ chính xác được báo cáo là 96% để phát hiện sỏi túi mật và có thể phân biệt sỏi túi mật với bùn túi mật, polyp hoặc khối u. Mặc dù xạ hình túi mật được công nhận là có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, siêu âm vẫn là xét nghiệm lựa chọn ban đầu để chẩn đoán hình ảnh cho bệnh nhân nghi ngờ viêm túi mật cấp.

8: A. CT đầu không tiêm thuốc cản quang. CT đầu hữu ích để đánh giá chấn thương đầu cấp tính nhẹ khi có chỉ định chẩn đoán hình ảnh theo một quy tắc quyết định lâm sàng đã được xác thực. Trong đại đa số các bệnh nhân này, CT sẽ âm tính với các dấu hiệu chấn thương cấp tính, do đó bệnh nhân có thể được xuất viện an toàn thay vì nhập viện miễn là khám thần kinh cũng bình thường.

9: D. Khảo sát xương bằng X-quang. Các dấu hiệu lâm sàng phù hợp với nghi ngờ lạm dụng trẻ em. Khảo sát xương bằng X-quang là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính để phát hiện gãy xương. Các loại gãy xương rất gợi ý đến lạm dụng thể chất bao gồm gãy xương sườn, các tổn thương hành xương kinh điển, những gãy xương không được nghi ngờ hoặc không phù hợp với bệnh sử hay tuổi của trẻ, nhiều gãy xương ở nhiều vùng xương khác nhau, và các gãy xương ở các độ tuổi khác nhau. Chẩn đoán hình ảnh thường đóng một vai trò quan trọng trong việc phát hiện và ghi nhận các thương tích thể chất.

10: E. CT bụng và tiểu khung không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV). CT không tiêm thuốc cản quang có độ chính xác cao trong việc xác định sỏi, phát hiện bằng chứng tắc nghẽn niệu quản, và xác định các nguyên nhân tiềm ẩn khác gây đau hông. Đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (>95%) đối với sỏi đường tiết niệu. Hầu như tất cả các loại sỏi đều cản quang trên CT, và kích thước sỏi có thể được đo chính xác trên mặt cắt ngang, giúp dự đoán kết quả. Những lo ngại về phơi nhiễm bức xạ, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi, đã dẫn đến sự phát triển và đánh giá các phác đồ CT liều thấp.

Bảng Chú Giải Thuật Ngữ Y Học Anh-Việt. Phụ lục điện tử H.