CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 1. Đau bụng ở người lớn
Abdominal Pain in Adults
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 1, 1-19

Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất tại các khoa cấp cứu ở Hoa Kỳ và là một trong 10 triệu chứng phổ biến nhất tại các phòng khám ngoại trú y học gia đình. Các nguyên nhân gây đau bụng thường gặp nhất sẽ được thảo luận trong chương này, đặc biệt chú trọng đến bụng ngoại khoa cấp và đau bụng tái phát. Thuật ngữ bụng ngoại khoa cấp (acute abdomen) là một thuật ngữ y khoa đề cập đến bất kỳ tình trạng cấp tính nào trong ổ bụng cần được can thiệp nội khoa hoặc ngoại khoa ngay lập tức. Đau bụng cấp có thể có nguồn gốc ngoài ổ bụng và không phải lúc nào cũng cần phẫu thuật. Phần lớn bệnh nhân đến khám vì đau bụng không phải là bụng ngoại khoa cấp, mặc dù triệu chứng chính có thể khởi phát đột ngột. Trong các nghiên cứu phân tích hàng loạt bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì đau bụng cấp, đau bụng không đặc hiệu (NSAP – nonspecific abdominal pain) là chẩn đoán thường gặp nhất. Hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng này có thể bị viêm dạ dày – ruột.

Các nguyên nhân gây đau bụng thường gặp là viêm dạ dày – ruột, viêm dạ dày, bệnh loét dạ dày – tá tràng, bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD – gastroesophageal reflux disease), hội chứng ruột kích thích (IBS – irritable bowel syndrome), thống kinh, viêm vòi trứng, viêm ruột thừa, viêm túi mật, sỏi mật, tắc ruột, viêm hạch mạc treo, viêm túi thừa, viêm tụy, sỏi niệu quản, thoát vị nghẹt, các hội chứng kẹt hơi, và bệnh lý thiếu máu cục bộ đường ruột (đặc biệt ở người lớn tuổi). Tất cả các tình trạng này có thể biểu hiện dưới dạng đau bụng cấp tính hoặc khởi phát đột ngột, nhiều bệnh có thể gây đau bụng tái phát, và một số ít cần can thiệp phẫu thuật. Thiếu máu cục bộ đường ruột ở người lớn tuổi có thể biểu hiện dưới dạng đau bụng mạn tính và thường khó chẩn đoán. Bất kỳ tình trạng bụng cấp tính nào cũng đòi hỏi bác sĩ phải chẩn đoán sớm và chính xác vì tiên lượng thường phụ thuộc vào việc bắt đầu điều trị kịp thời, đặc biệt là điều trị phẫu thuật. Vấn đề càng nghiêm trọng, nhu cầu chẩn đoán chính xác càng cấp bách.

Bác sĩ có thể chẩn đoán đầy đủ và chính xác nhất bằng cách ghi nhận cẩn thận tuổi, giới tính, và tiền sử bệnh của bệnh nhân; các yếu tố khởi phát; vị trí đau và hướng lan; triệu chứng nôn ói đi kèm; thay đổi thói quen đi tiêu; ớn lạnh và sốt; và các dấu hiệu khi thăm khám thực thể, đặc biệt là khám bụng. Đau bụng đơn thuần mà không có các triệu chứng hoặc dấu hiệu khác hiếm khi là một vấn đề nghiêm trọng. Sự hiện diện của các dấu hiệu cảnh báo (sụt cân, xuất huyết tiêu hóa (GI – gastrointestinal), thiếu máu, sốt, các triệu chứng thường xuyên về đêm, hoặc khởi phát triệu chứng ở bệnh nhân trên 50 tuổi) gợi ý một vấn đề nghiêm trọng.

Bác sĩ phải đặc biệt lưu ý các tình trạng gây đau bụng và thường cần can thiệp phẫu thuật. Theo một nghiên cứu lớn, các tình trạng phổ biến nhất cần can thiệp phẫu thuật là viêm ruột thừa, viêm túi mật, và thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Các tình trạng khác bao gồm tắc ruột cấp, xoắn hoặc thủng tạng, xoắn buồng trứng, các khối u, thai ngoài tử cung, phình động mạch bóc tách hoặc vỡ, tắc mạch mạc treo, thuyên tắc mạch ruột, và nhồi máu ruột.

Một số chuyên gia cảnh báo về việc áp dụng phương pháp đối chiếu khuôn mẫu (pattern matching) trong chẩn đoán các tình trạng bụng ngoại khoa cấp; họ đã phát hiện ra rằng chỉ có 60%–70% bệnh nhân có các dấu hiệu điển hình. Điều này có nghĩa là nếu các bác sĩ cố gắng đối chiếu các vấn đề cấp tính với các khuôn mẫu hoặc hình mẫu bệnh lý, họ sẽ chẩn đoán sai trong 30%–40% trường hợp. Do đó, để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán, các bác sĩ phải biết các biểu hiện chuẩn và điển hình, đồng thời cũng phải nhận thức được những điểm tinh tế trong chẩn đoán phân biệt. Phương pháp xét nghiệm tốt nhất (best-test method) chính xác hơn phương pháp đối chiếu khuôn mẫu trong việc xác định chẩn đoán.

Phương pháp xét nghiệm tốt nhất bao gồm việc khai thác thông tin cụ thể có tương quan cao với chẩn đoán đúng. Phương pháp này cho thấy rằng khi một triệu chứng hoặc dấu hiệu thực thể cụ thể được ghi nhận, sự hiện diện của nó rất hữu ích trong việc xác định chẩn đoán đúng. Ví dụ, dấu hiệu đau ở góc phần tư trên phải (RUQ – right upper quadrant) thường gợi ý nhất đến viêm túi mật. Tương tự, nếu cơn đau tăng lên khi cử động, nó thường chỉ ra viêm ruột thừa nhưng cũng gợi ý thủng ổ loét dạ dày – tá tràng ở mức độ thấp hơn. Một câu hỏi sàng lọc tốt nhất được sử dụng để phân biệt các nguyên nhân đau bụng phổ biến nhất—NSAP và viêm ruột thừa—là liệu cơn đau có tăng lên khi ho hoặc cử động hay không. Cơn đau của viêm ruột thừa tăng lên khi cử động hoặc ho, trong khi cơn đau của NSAP thì không. Đau bụng tăng lên khi cử động hoặc ho có thể là do viêm phúc mạc. Các dấu hiệu sàng lọc tốt nhất hữu ích trong chẩn đoán phân biệt bao gồm sự hiện diện của một khối sờ thấy được trong bệnh túi thừa, tăng âm ruột trong tắc ruột non, giảm âm ruột trong thủng tạng, và co cứng thành bụng không tự chủ ở góc phần tư dưới phải (RLQ – right lower quadrant) trong viêm ruột thừa. Tính hợp lệ của các dấu hiệu sàng lọc tốt nhất đã được hỗ trợ bởi các nghiên cứu hồi cứu trong đó chẩn đoán đã được biết trước.

Cơ địa Bệnh nhân

Bác sĩ thường gặp khó khăn khi khai thác mô tả chính xác về tính chất cơn đau ở bệnh nhân lớn tuổi. Họ có thể không phân biệt được các triệu chứng mới với các triệu chứng đã có từ trước và các bệnh đi kèm. Nhiều bệnh nhân lớn tuổi đến khám muộn, thường là sau khi đã tự điều trị chứng khó tiêu hoặc táo bón. Trái ngược với tần suất cao của viêm ruột thừa, viêm túi mật và thủng ổ loét trong hầu hết các loạt ca phẫu thuật tổng quát, các nguyên nhân phổ biến nhất của bụng ngoại khoa cấp ở bệnh nhân trên 70 tuổi là thoát vị nghẹt (45%) và các dạng tắc ruột khác (25%).

Trong một số nghiên cứu, cả chẩn đoán ban đầu và chẩn đoán lúc xuất viện ở bệnh nhân lớn tuổi bị đau bụng cấp đều kém tin cậy hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi thường được phát hiện có bệnh lý thực thể nhiều hơn bệnh nhân trẻ, điều này có thể biện minh cho việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh một cách rộng rãi hơn ở nhóm dân số lớn tuổi.

Bác sĩ phải nhớ rằng ung thư là một nguyên nhân phổ biến gây đau bụng ở người lớn tuổi. Trong một nghiên cứu về bệnh nhân trên 50 tuổi bị NSAP, 10% bị ung thư, phần lớn trong số đó là ung thư đại tràng. Ung thư đại tràng gần như phổ biến bằng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, viêm tụy, và cơn đau quặn thận ở bệnh nhân trên 50 tuổi. Ung thư nên được nghi ngờ cao nếu bệnh nhân trên 50 tuổi và đã có những đợt đau bụng không giải thích được trước đó, nếu cơn đau bụng hiện tại đã kéo dài ít nhất 4 ngày, và nếu có táo bón. Ở những bệnh nhân trên 50 tuổi bị đau bụng cấp không đặc hiệu tái phát, nên thực hiện xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân và nội soi đại tràng để kiểm tra ung thư.

Bệnh nhân lớn tuổi cũng có tần suất cao hơn các nguyên nhân ít gặp của bụng ngoại khoa, bao gồm vỡ phình động mạch chủ, nhồi máu mạc treo cấp, và bệnh viêm túi thừa.

Tuổi của người bệnh cũng cung cấp manh mối để chẩn đoán ở các nhóm bệnh nhân khác. Viêm ruột thừa có tỷ lệ mắc cao nhất ở thập niên thứ hai, mặc dù nó có thể xảy ra ở bệnh nhân trên 60 tuổi và ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ mắc viêm túi mật tăng theo tuổi và là nguyên nhân thường gặp nhất gây đau bụng cấp ở bệnh nhân trên 50 tuổi.

Viêm túi mật phổ biến hơn ở người da trắng so với người da đen, phổ biến hơn ở nữ giới so với nam giới, và phổ biến hơn ở phụ nữ dùng thuốc tránh thai đường uống hoặc estrogen so với những người không dùng. Các loại thuốc làm tăng bão hòa cholesterol cũng làm tăng tỷ lệ mắc sỏi mật. Chúng bao gồm gemfibrozil, fenofibrate-conjugated estrogens, và các phối hợp estrogen-progestin.

NSAP là một chẩn đoán không chính xác, nhưng lại là chẩn đoán phổ biến nhất được đưa ra cho các bệnh nhân đến khoa cấp cứu với triệu chứng chính là đau bụng. Chẩn đoán này phổ biến nhất ở bệnh nhân dưới 40 tuổi.

Hội chứng ruột kích thích (IBS) dường như phổ biến nhất ở phụ nữ trẻ, đặc biệt là những người có con nhỏ. Tần suất này được cho là do những áp lực cuộc sống mà những người phụ nữ này phải đối mặt. Các triệu chứng của ruột kích thích cũng thường xuyên hơn ở những người bị căng thẳng, bao gồm cả trẻ em. Cơn đau bụng do ruột kích thích có thể là một cảm giác khó chịu mơ hồ hoặc đau ở góc phần tư dưới trái (LLQ – left lower quadrant), RLQ, hoặc giữa bụng. Đôi khi nó lan ra sau lưng. Cơn đau này có thể giảm sau khi đi tiêu và có thể liên quan đến các triệu chứng được công nhận khác của ruột kích thích: có chất nhầy trong phân, táo bón xen kẽ với tiêu chảy, và phân nhỏ như viên bi.

Đau bụng dưới hoặc đau vùng chậu ở phụ nữ thường khó đánh giá. Thai ngoài tử cung, xoắn buồng trứng, vỡ nang buồng trứng, bệnh viêm vùng chậu, lạc nội mạc tử cung, và đau giữa kỳ kinh (mittelschmerz) phải luôn được ghi nhớ. Có ý kiến cho rằng tất cả phụ nữ trẻ bị đau bụng dưới nên được xét nghiệm Chlamydia. Các cấp cứu ngoại khoa có nguồn gốc phụ khoa phổ biến hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và bao gồm bệnh viêm vùng chậu có áp xe, thai ngoài tử cung, xuất huyết từ nang buồng trứng, và xoắn phần phụ hoặc xoắn buồng trứng.

Đau do loét dạ dày – tá tràng phổ biến nhất ở độ tuổi từ 30 đến 50 nhưng có thể xảy ra ở thanh thiếu niên và hiếm khi ở trẻ nhỏ. Bệnh này phổ biến ở nam giới hơn nhiều so với nữ giới. Tuy nhiên, chẩn đoán này không nên bị bỏ qua hoàn toàn ở phụ nữ vì một tỷ lệ đáng kể thủng ổ loét dạ dày – tá tràng ở phụ nữ có thể là do các bác sĩ không xem xét đến bệnh loét dạ dày – tá tràng trong chẩn đoán. Mặc dù chỉ có 15% bệnh nhân có triệu chứng loét trên 60 tuổi, nhưng 80% trường hợp tử vong do loét xảy ra ở nhóm này, vì bệnh loét ở bệnh nhân lớn tuổi có xu hướng diễn tiến ác tính hơn.

Tắc ruột cấp xảy ra ở mọi lứa tuổi. Ở người lớn tuổi, tắc ruột thường do thoát vị nghẹt hoặc ung thư. Tuy nhiên, ở bất kỳ bệnh nhân nào bị đau bụng dữ dội và có tiền sử phẫu thuật bụng, dính ruột là nguyên nhân tắc ruột có khả năng cao nhất.

Viêm tụy xảy ra thường xuyên nhất ở bệnh nhân nghiện rượu và bệnh nhân bị sỏi mật. Xoắn đại tràng sigma phổ biến hơn ở nam giới, bệnh nhân suy giảm nhận thức, và bệnh nhân mắc bệnh Parkinson; xoắn manh tràng phổ biến hơn ở nữ giới. Tắc ruột do sỏi mật gây tắc ruột non thường xuyên hơn ở người lớn tuổi và ở phụ nữ. Viêm hạch mạc treo phổ biến hơn ở trẻ em. Viêm thực quản do loét phổ biến hơn ở bệnh nhân béo phì. Tỷ lệ mắc viêm túi thừa tăng theo tuổi; rối loạn này phổ biến hơn sau tuổi 60.

Tính chất Cơn đau

Có ba loại đau tạng:

1. Đau do căng—thường là đau quặn do tăng lực co bóp nhu động
2. Đau do viêm—khu trú do liên quan đến phúc mạc thành, như trong viêm ruột thừa
3. Đau do thiếu máu cục bộ—đột ngột, dữ dội, tăng dần, và không giảm khi dùng thuốc giảm đau (Xem bảng “Chẩn đoán Phân biệt Đau bụng ở Người lớn” ở cuối chương.)

Kinh điển, cơn đau quặn mật phát triển vào buổi tối và thường là cơn đau âm ỉ ở vùng thượng vị giữa hoặc RUQ. Cơn đau quặn hoặc co thắt bắt đầu ở giữa bụng và tiến triển thành cơn đau liên tục ở RLQ gợi ý viêm ruột thừa. Các tình trạng khác có thể bắt đầu bằng cơn đau co thắt hoặc quặn và tiến triển thành cơn đau liên tục hơn bao gồm sỏi mật và viêm túi mật (có xu hướng khu trú ở RUQ), tắc ruột, và sỏi niệu quản (bao gồm cơn đau dữ dội thường lan đến bẹn, tinh hoàn, hoặc mặt trong đùi).

Một cơn đau âm ỉ, nóng rát hoặc cồn cào liên tục ở vùng thượng vị giữa và đôi khi lan ra sau lưng được thấy trong bệnh loét dạ dày – tá tràng. Đau do loét dạ dày – tá tràng có thể tồi tệ hơn vào ban đêm, mặc dù kiểu này không phổ biến. Cơn đau thường không bị làm nặng thêm khi nằm. Cơn đau do loét dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân lớn tuổi có thể mơ hồ và khó xác định vị trí. Do thiếu các triệu chứng kinh điển, đôi khi không có triệu chứng trước đó, và một bức tranh đau bụng khó hiểu, thủng tạng kèm theo viêm phúc mạc phổ biến hơn ở bệnh nhân lớn tuổi. Điều đặc biệt quan trọng cần lưu ý là đau gây ra bởi gõ ở vùng thượng vị có thể là dấu hiệu thực thể duy nhất gợi ý bệnh loét ở một người có triệu chứng đau loét dạ dày – tá tràng điển hình. Tương tự, sự tăng nặng nghiêm trọng của cơn đau khi bác sĩ gõ lên vùng RUQ gợi ý mạnh mẽ sự hiện diện của một túi mật bị viêm.

Tiêu chuẩn Rome II (12 tuần có triệu chứng trong năm trước đó; thay đổi tần suất hoặc hình dạng phân, đầy hơi, và cơn đau thường âm ỉ, co thắt, và tái phát) gợi ý IBS. Bệnh thường liên quan đến táo bón xen kẽ với tiêu chảy, phân nhỏ, và có chất nhầy trong phân. Ngoài ra, có thể gây ra cơn đau vừa phải khi bác sĩ sờ nắn đại tràng. Tuy nhiên, ở bệnh nhân lớn tuổi, viêm túi thừa nặng có thể tồn tại với các triệu chứng tương tự.

Hầu hết các cơn đau bụng, ngay cả khi dữ dội, thường phát triển trong vài giờ. Khi cơn đau bụng dữ dội khởi phát đột ngột, nó gợi ý thủng, nghẹt, xoắn, phình động mạch bóc tách, hoặc sỏi niệu quản. Cơn đau bụng dữ dội nhất xảy ra với phình động mạch bóc tách và sỏi niệu quản. Cơn đau của phình động mạch bóc tách thường được mô tả như một cảm giác “xé toạc” hoặc “như bị xé” và thường lan xuống chân và xuyên qua thân mình ra sau lưng. Cơn đau như vậy thường biểu hiện ở những bệnh nhân bị sốc nặng. Những người bị đau dữ dội do sỏi niệu quản có thể quằn quại trong đau đớn nhưng không bị trụy tim mạch. Cơn đau do sỏi niệu quản thường ở một bên sườn, bẹn, hoặc tinh hoàn và thường đi kèm với buồn nôn và thỉnh thoảng nôn ói.

Vị trí Đau

Vị trí của cơn đau là một trong những dấu hiệu tốt nhất để xác định chẩn đoán (Hình 1.1). Đau RUQ thường thấy nhất trong viêm túi mật, sỏi mật, và thủng loét tá tràng (Hình 1.2). Một manh mối khác của bệnh túi mật là cơn đau RUQ lan đến góc dưới xương vai phải. Đau RUQ cũng được thấy ở bệnh nhân viêm gan hoặc suy tim sung huyết. Ở nhóm sau, cơn đau được cho là do gan sưng lên, dẫn đến căng bao Glisson. Nhồi máu cơ tim có thể biểu hiện bằng đau RUQ. Đau RUQ ít nghiêm trọng hơn có thể thấy ở bệnh nhân bị hội chứng góc gan (kẹt hơi ở góc gan của đại tràng). Nếu được hỏi kỹ, những bệnh nhân này sẽ thừa nhận cảm thấy giảm đau khi trung tiện.

Hình 1.1 Vị trí đau bụng đặc trưng liên quan đến các bệnh khác nhau.

Hình 1.2 Ấn đau và co cứng ở hạ sườn phải.

Cơn đau cồn cào, nóng rát, ở vùng giữa bụng đến trên bụng gợi ý một tình trạng có nguyên nhân từ loét—loét, viêm dạ dày, hoặc viêm thực quản. Đau thượng vị nóng rát lan đến hàm thường thấy ở bệnh nhân viêm thực quản do loét. Đau dữ dội ở vùng bụng trên lan ra sau lưng và đi kèm với buồn nôn và nôn ói gợi ý viêm tụy. Cơn đau này điển hình là tồi tệ hơn khi bệnh nhân nằm xuống và cải thiện khi họ cúi người về phía trước.

Đau góc phần tư trên trái (LUQ – left upper quadrant) thường thấy nhất ở bệnh nhân viêm dạ dày – ruột hoặc ruột kích thích và ít gặp hơn ở những người bị hội chứng góc lách, nhồi máu lách, hoặc viêm tụy. Cơn đau từ hội chứng góc lách có thể ở LUQ hoặc ở ngực; do đó, nó cũng là một phần của chẩn đoán phân biệt đau ngực. Những cơn đau này có xu hướng phát sinh khi người đó cúi xuống hoặc mặc quần áo chật, và chúng thường giảm khi trung tiện.

Các nguyên nhân khác gây đau cả RUQ và LUQ bao gồm các tình trạng trên cơ hoành có viêm cơ hoành, như viêm phổi, thuyên tắc phổi, viêm màng phổi, và viêm màng ngoài tim.

Đau RLQ thường thấy nhất với căng cơ, viêm ruột thừa, viêm vòi trứng, và viêm túi thừa (Hình 1.3). Tuy nhiên, đau liên quan đến viêm túi thừa phổ biến hơn ở LLQ. Các nguyên nhân ít gặp hơn của đau RLQ bao gồm viêm hồi tràng, viêm hồi tràng giai đoạn cuối (bệnh Crohn), viêm bể thận, thoát vị bịt, ung thư biểu mô manh tràng, và tắc đại tràng ở bệnh nhân có van hồi manh tràng còn chức năng.

Hình 1.3 Ấn đau và co cứng ở vùng hố chậu phải.

Các nguyên nhân khác gây đau RLQ hoặc LLQ là sỏi niệu quản, viêm vòi trứng, lạc nội mạc tử cung, vỡ nang buồng trứng, xoắn buồng trứng, thai ngoài tử cung, và thoát vị bịt. Cơn đau của viêm vòi trứng thường ở một bên, mặc dù nó có thể biểu hiện cả hai bên.

Đau LLQ gợi ý ruột kích thích và viêm túi thừa.

Các nguyên nhân phổ biến gây đau bụng trung tâm bao gồm viêm ruột thừa giai đoạn sớm, tắc ruột non, viêm dạ dày, và cơn đau quặn (Hình 1.4).

Hình 1.4 Đau bụng trung tâm cấp tính không có triệu chứng nào khác.

Các triệu chứng đi kèm

Các dấu hiệu cảnh báo bao gồm đau khởi phát mới, thay đổi tính chất đau hoặc thay đổi thói quen đi tiêu ở người lớn tuổi, sụt cân, có máu trong phân hoặc đi tiêu phân đen, thiếu máu, hạch thượng đòn to, tiền sử gia đình có bệnh đường ruột nghiêm trọng, hoặc đau về đêm. Cơn đau bụng trong một trường hợp bụng ngoại khoa cấp thực sự thường có cường độ nặng đến mức bệnh nhân bỏ qua bất kỳ triệu chứng đi kèm nào họ có thể có. Do đó, có thể nói rằng bất kỳ triệu chứng bổ sung nào (ví dụ, đau đầu) đều mâu thuẫn với chẩn đoán bụng ngoại khoa cấp.

Thời điểm nôn ói so với thời điểm khởi phát đau bụng và các triệu chứng liên quan có thể giúp bác sĩ xác định chẩn đoán chính xác. Nôn ói xảy ra càng sớm so với lúc bắt đầu đau bụng, chướng bụng càng ít. Bệnh nhân tắc ruột thấp ít nôn ói và chướng bụng nhiều hơn. Nôn ói xảy ra trước khi đau làm giảm khả năng bị bụng ngoại khoa cấp. Nôn ói bắt đầu sau khi đau phù hợp hơn với chẩn đoán bụng ngoại khoa cấp và thường thấy ở bệnh nhân viêm ruột thừa. Tuy nhiên, không nôn ói không loại trừ chẩn đoán bụng ngoại khoa cấp.

Nếu nôn ói xảy ra ngay sau khi bắt đầu đau và chất nôn có màu nhạt, nó có thể bao gồm dịch tiêu hóa và mật; điều này gợi ý viêm dạ dày, viêm túi mật, hoặc tắc nghẽn.

Vàng da, nước tiểu sẫm màu, và phân nhạt màu đến phân bạc màu có thể thấy ở bệnh nhân đau bụng do viêm túi mật. Những triệu chứng này gợi ý một nguyên nhân gây tắc mật của vàng da, và nên nghi ngờ tắc mật hoàn toàn. Tiền sử thỉnh thoảng đi tiêu phân màu bạc xen kẽ với phân màu bình thường hoặc nhạt gần như là dấu hiệu đặc trưng của ung thư biểu mô bóng Vater. Việc tạo ra phân màu bạc là kết quả của việc trộn lẫn máu từ đường tiêu hóa trên do ung thư bóng Vater với phân bạc màu.

Kiểm tra chất nôn của bệnh nhân tắc ruột cấp có thể cung cấp manh mối về vị trí tắc nghẽn. Thức ăn chưa tiêu trong chất nôn cho thấy tắc nghẽn ở phía trên dạ dày; điều này có thể do co thắt tâm vị hoặc viêm thực quản do loét. Thức ăn chưa tiêu đôi khi có thể thấy trong chất nôn của bệnh nhân tắc môn vị. Chẩn đoán này có khả năng cao nhất nếu nôn ói kéo dài và không chứa mật.

Chất nôn màu nâu có mùi phân gợi ý tắc ruột cơ học hoặc liệt ruột. Tắc nghẽn càng ở phía trên, nôn ói càng thường xuyên.

Táo bón với phân nhỏ, khô—đôi khi xen kẽ với tiêu chảy hoặc có chất nhầy trong phân—thường thấy ở những bệnh nhân đang trải qua căng thẳng gia tăng và gợi ý IBS. Khi tiêu chảy và đau bụng liên tục xảy ra ở bệnh nhân trên 40 tuổi, có khả năng cao là một nguyên nhân cần can thiệp phẫu thuật.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Cơn đau của viêm ruột thừa tăng lên khi cử động hoặc ho, cũng như cơn đau của viêm phúc mạc, bất kể nguyên nhân của nó. Cơn đau của viêm dạ dày trở nên tồi tệ hơn khi ăn hầu hết các loại thực phẩm, đặc biệt là đồ uống có cồn. Đau do loét dạ dày – tá tràng thường bắt đầu khoảng một giờ sau khi ăn và thường giảm khi ăn. Nếu đau thượng vị xảy ra chủ yếu hoặc trở nên tồi tệ hơn ở tư thế nằm, nên nghi ngờ viêm thực quản do loét. Đau bụng dưới có thể được khởi phát hoặc làm nặng thêm bởi thuốc nhuận tràng, đặc biệt trong trường hợp tắc ruột hoặc táo bón.

Cơn đau của viêm vòi trứng và lạc nội mạc tử cung thường tồi tệ hơn trong hoặc trước kỳ kinh nguyệt. Mặc dù bệnh nhân có thể thấy rằng cơn đau này không bị làm nặng thêm bởi các cử động hạn chế trên giường, nhưng các hoạt động gắng sức hơn, chẳng hạn như đi xuống cầu thang, thường làm tăng mức độ khó chịu. Các triệu chứng của NSAP được khởi phát và làm trầm trọng thêm bởi các vấn đề trong môi trường của cá nhân. Chúng cũng có thể là một phần của một bệnh tâm thần lâu dài.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Nếu bệnh nhân cảm thấy giảm đau sau khi ăn hoặc dùng thuốc kháng axit, loét dạ dày – tá tràng hoặc viêm thực quản do loét là nguyên nhân có khả năng gây đau. Cơn đau của viêm dạ dày, mặc dù trở nên tồi tệ hơn khi ăn và uống đồ uống có cồn, có thể giảm bớt bằng thuốc kháng axit. Cơn đau của viêm thực quản do loét thường giảm khi bệnh nhân ở tư thế thẳng đứng.

Đau giảm sau khi đi tiêu hoặc trung tiện gợi ý ruột kích thích hoặc kẹt hơi trong đại tràng, trong khi đau giảm sau khi ợ hơi gợi ý chướng hơi dạ dày hoặc thực quản. Cơn đau của viêm dạ dày – ruột đôi khi giảm sau khi nôn ói hoặc tiêu chảy. Đau vùng chậu giảm sau khi đi tiểu và liên quan đến tiểu nhiều lần và giao hợp đau gợi ý viêm bàng quang kẽ, xảy ra thường xuyên nhất ở phụ nữ trẻ.

Thăm khám thực thể

Thăm khám bụng ở bệnh nhân đau bụng nên bao gồm nhìn, nghe, sờ, và gõ, cũng như thăm trực tràng và khám phụ khoa. Việc thăm khám thực thể nên bắt đầu bằng việc quan sát bụng, với bác sĩ đứng ở cuối giường bệnh. Phần này của cuộc khám thường có thể cung cấp những manh mối chính cho chẩn đoán vì nó cho phép bác sĩ ghi nhận sự chướng bụng, các nhịp đập bất thường, và sự di động của bụng theo nhịp thở. Phần thứ hai của cuộc khám luôn phải là nghe; tốt hơn là bác sĩ nên nghe âm ruột trước khi bắt đầu thăm khám bằng tay. Ở tất cả các bệnh nhân đau bụng, bác sĩ nên bắt đầu sờ nắn ở xa vùng đau và dần dần di chuyển đến sờ nắn trên điểm đau nhất.

Khi sờ nắn bụng và vùng âm đạo, bác sĩ nên đặc biệt chú ý đến hạch to hoặc thoát vị và chất lượng của mạch đùi.

Đau thành bụng có thể được chẩn đoán bằng kết quả dương tính của nghiệm pháp Carnett—sờ nắn điểm đau trên thành bụng trong khi bệnh nhân gồng cơ bụng bằng cách nâng đầu và thân mình hoặc chi dưới khỏi bàn khám. Nếu cơn đau vẫn tồn tại hoặc trở nên tồi tệ hơn, kết quả là dương tính và cơn đau bắt nguồn từ thành bụng, không phải trong ổ bụng.

Các dấu hiệu thực thể cụ thể trong viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm túi thừa, và thủng hoặc nhồi máu ruột thay đổi theo bệnh. Tuy nhiên, nếu có viêm phúc mạc, một số dấu hiệu thực thể là chung, bất kể bệnh gì. Cơn đau của viêm phúc mạc là dữ dội, lan tỏa, liên tục, và khởi phát cấp tính hoặc từ từ. Bệnh nhân thường có ấn đau bụng kèm theo đề kháng, đau nhói khi ho nhẹ, hít thở sâu, và đau khi gõ. Đôi khi có co cứng thành bụng. Giảm di động của thành bụng theo nhịp thở. Nếu có phản ứng dội, nó thường được tìm thấy trên vùng bệnh chính. Bệnh nhân bị viêm phúc mạc thường bị sốc, có sốt hoặc ớn lạnh, và biểu hiện với âm ruột giảm hoặc mất. Bệnh nhân thường nằm tương đối bất động vì cử động làm tăng cơn đau. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của viêm phúc mạc và tình trạng tim mạch trước đó của bệnh nhân, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, xanh xao, và vã mồ hôi cũng có thể xuất hiện. Bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh hơn tương đối kháng với hạ huyết áp nhưng dễ bị nhịp tim nhanh. Ngược lại, bệnh nhân lớn tuổi có dự trữ tim mạch giảm dễ bị hạ huyết áp hơn. Sự hiện diện của bệnh tim có thể làm suy yếu sự phát triển của nhịp tim nhanh.

Viêm ruột thừa

Bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp hầu như luôn có ấn đau trên ruột thừa bị viêm, thường kèm theo đề kháng thành bụng không tự chủ, cũng như phản ứng dội trên điểm McBurney. Kinh điển, có sự gia tăng không tương xứng của nhịp mạch so với mức độ sốt. Việc quá chú trọng vào đau và ấn đau và quá ít chú ý đến thời gian của các triệu chứng và các dấu hiệu viêm khách quan có thể dẫn đến kết quả mổ thám sát âm tính ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa.

Viêm túi mật

Đề kháng ở RUQ và ấn đau khi sờ nắn và gõ gợi ý viêm túi mật. Khi nghi ngờ bệnh túi mật ở bệnh nhân đau RUQ, người khám nên bắt đầu sờ nắn rất nhẹ nhàng ở các phần khác của bụng và kết thúc nhẹ nhàng trên túi mật. Mục tiêu của việc sờ nắn cẩn thận này là phát hiện một túi mật to (ứ nước). Một túi mật to có thể không được phát hiện bằng cách sờ nắn sâu hoặc gõ vì việc khám mạnh bạo như vậy có thể dẫn đến đề kháng thành bụng không tự chủ, ngăn cản việc phát hiện túi mật to.

Loét dạ dày – tá tràng

Bệnh nhân có triệu chứng bệnh loét dạ dày – tá tràng có thể không có dấu hiệu thực thể bất thường nào ngoại trừ đau khi gõ nhẹ trên vùng thượng vị giữa hoặc cung tá tràng. Khi viêm phúc mạc phát triển ở bệnh nhân bị bệnh loét dạ dày – tá tràng, đó là thứ phát sau thủng tạng liên quan. Nếu tạng thủng ra phía trước, sẽ dẫn đến co cứng thành bụng cực độ. Nếu tạng thủng ra phía sau, đau lưng là một triệu chứng chính và các triệu chứng viêm phúc mạc là tối thiểu. Trong giai đoạn đầu của một ổ loét dạ dày – tá tràng xuyên thấu hoặc thủng, âm ruột có thể tăng hoặc bình thường, nhưng khi tình trạng tiến triển, âm ruột trở nên giảm hoặc mất.

Tắc ruột

Nghe bụng có thể giúp bác sĩ chẩn đoán tắc ruột. Kinh điển, nghe được những tiếng réo rắt, lanh lảnh của nhu động ruột. Những tiếng réo này thường liên quan đến cơn đau quặn, co thắt tái phát. Bác sĩ phải nghe tìm dấu hiệu óc ách ở tất cả các bệnh nhân có triệu chứng nôn ói. Việc khám này đòi hỏi người khám phải đặt ống nghe lên dạ dày và lắc nhẹ bụng. Có thể nghe thấy tiếng óc ách trên một dạ dày bị giãn hoặc chướng hơi và dịch. Dấu hiệu này là bình thường ở trẻ sơ sinh và người lớn ngay sau khi ăn. 30 phút sau khi ăn, âm thanh này không nên được nghe thấy trừ khi có tắc nghẽn với mức hơi – dịch. Giảm khả năng làm rỗng dạ dày xảy ra thường xuyên nhất ở bệnh nhân bị tắc môn vị (bẩm sinh hoặc mắc phải); nó cũng xảy ra ở bệnh nhân có khối u dạ dày hoặc mất trương lực dạ dày. Giãn dạ dày mất trương lực thường thấy nhất ở bệnh nhân sau phẫu thuật và ở bệnh nhân bị tăng kali máu nặng hoặc nhiễm toan ceton do đái tháo đường.

Bộ ba dấu hiệu thực thể kinh điển ở bệnh nhân tắc ruột cấp là:

1. Khởi phát đột ngột đau bụng quặn
2. Nôn ói
3. Bí trung đại tiện

Âm ruột thường tăng hoạt và cao độ, xảy ra thành từng đợt; nếu xảy ra thủng hoặc viêm phúc mạc, âm ruột sẽ giảm. Khi tắc nghẽn ở đại tràng, có thể xảy ra chướng bụng và giãn ruột toàn thể hoặc khu trú. Với xoắn ruột, chướng toàn bộ bụng có thể xảy ra sớm trong bệnh.

Viêm vòi trứng

Các dấu hiệu thực thể trong viêm vòi trứng bao gồm ấn đau một hoặc hai bên khi sờ nắn ở bụng dưới và tăng âm ruột. Đề kháng thành bụng không tự chủ và co cứng là những dấu hiệu hiếm gặp. Khám phụ khoa thường gây đau, đặc biệt khi di chuyển cổ tử cung sang hai bên và sờ nắn phần phụ. Bệnh nhân thường có dịch tiết cổ tử cung có mủ.

Ruột kích thích

Mặc dù hầu hết bệnh nhân bị ruột kích thích không có dấu hiệu thực thể đáng kể (chẩn đoán được thực hiện bằng cách hỏi bệnh sử cẩn thận), có thể sờ thấy đại tràng lên hoặc đại tràng xuống đau. Chẩn đoán IBS được thực hiện tốt nhất bằng cách sử dụng các yếu tố của bệnh sử như được đề xuất bởi tiêu chuẩn Rome II (xem trang 5).

Viêm túi thừa cấp

Bộ ba kinh điển cho viêm túi thừa cấp là:

1. Ấn đau bụng
2. Một khối sờ thấy được ở LLQ
3. Sốt

Khối u hoặc ấn đau đôi khi chỉ có thể được phát hiện bằng cách thăm trực tràng. Tiêu chảy và chảy máu trực tràng không phổ biến, và âm ruột thường giảm.

Sỏi niệu quản

Ấn đau khi gõ ở góc sườn – cột sống và liệt ruột có thể là dấu hiệu thực thể duy nhất ở bệnh nhân bị sỏi niệu quản. Chẩn đoán này thường được xác nhận bởi sự hiện diện của tiểu máu.

Cận lâm sàng

Mặc dù X-quang bụng không sửa soạn (thường kèm theo X-quang ngực) thường được chỉ định ở bệnh nhân đau bụng cấp, chúng chỉ có giá trị chẩn đoán trong chưa đến 50% trường hợp. Chúng hữu ích trong việc xác định khí tự do trong trường hợp thủng tạng hoặc các quai ruột giãn trong tắc ruột. Chụp cắt lớp vi tính (CT – computed tomography) bụng và siêu âm bụng thường hữu ích, đặc biệt khi nghi ngờ bệnh lý túi mật, tụy, hoặc vùng chậu. Chụp CT cung cấp thông tin liên quan đến thành ruột, mạc treo, và các cấu trúc trong phúc mạc và sau phúc mạc và hữu ích trong việc ra quyết định phẫu thuật. Chụp CT không cản quang hữu ích trong chẩn đoán sỏi niệu quản. Ở phụ nữ mang thai bị đau bụng, nếu thông tin cần thiết có thể thu được mà không sử dụng bức xạ ion hóa (tức là, bằng siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI – magnetic resonance imaging)), thì những phương pháp đó nên được sử dụng như là các thăm dò hàng đầu. Nếu cần bức xạ ion hóa (tức là, chụp CT), liều bức xạ nên được giữ ở mức thấp nhất có thể mà không làm ảnh hưởng đến độ chính xác chẩn đoán.

Nếu nghi ngờ một trường hợp bụng ngoại khoa cấp nhưng chẩn đoán không rõ hoặc không chắc chắn, bác sĩ nên làm điện tâm đồ, X-quang ngực và bụng, công thức máu toàn phần (CBC – complete blood count) với công thức bạch cầu, đo điện giải, nitơ urê máu, amylase huyết thanh (nếu nghi ngờ viêm tụy), và men tim, cùng với xét nghiệm nước tiểu và phân.

Các xét nghiệm cụ thể có thể được chỉ định khi nghi ngờ các chẩn đoán cụ thể, như sau:

• Viêm ruột thừa—CBC với công thức bạch cầu và đo protein phản ứng C (mức protein phản ứng C và số lượng bạch cầu bình thường làm giảm khả năng viêm ruột thừa)
• Viêm túi mật—CBC với công thức bạch cầu và bộ xét nghiệm chuyển hóa toàn diện
• Sỏi niệu quản—phân tích nước tiểu vi thể
• Viêm tụy—đo amylase và lipase huyết thanh

Nội soi ổ bụng sớm đã được chứng minh là giúp đẩy nhanh chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân đau bụng không đặc hiệu so với theo dõi tích cực, mặc dù nó vẫn chưa được áp dụng như một chiến lược thống nhất. Nội soi ổ bụng đã được khuyến nghị cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị nghi ngờ viêm ruột thừa. Ưu điểm của nội soi ổ bụng ở phụ nữ bị NSAP và nghi ngờ viêm ruột thừa bao gồm tỷ lệ chẩn đoán cụ thể được thực hiện cao hơn và tỷ lệ cắt bỏ ruột thừa bình thường thấp hơn so với chỉ mổ mở cắt ruột thừa.

Trong một loạt ca, 7,4% bệnh nhân đến khám vì đau bụng có thành đại tràng dày trên CT đã có ung thư đại trực tràng khi nội soi đại tràng và 74% có bệnh lý có ý nghĩa lâm sàng, cho thấy giá trị của nội soi đại tràng trong việc theo dõi tình trạng thành đại tràng dày được phát hiện trên CT. Siêu âm nội soi hữu ích trong việc đánh giá các tổn thương thực quản, dạ dày, và đặc biệt là tụy.

Siêu âm qua thành bụng có thể được sử dụng như một phương thức hình ảnh ban đầu cho nghi ngờ viêm ruột thừa, mặc dù chụp CT nhạy hơn và nên được sử dụng ngay lập tức cho những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không điển hình và cho những bệnh nhân có kết quả siêu âm âm tính, và vẫn còn nghi ngờ lâm sàng cao. CT không cản quang liều thấp tương đương với CT liều tiêu chuẩn có thuốc cản quang tĩnh mạch trong việc phát hiện năm dấu hiệu của viêm ruột thừa cấp (thành ruột thừa dày hơn 2 mm, đường kính cắt ngang lớn hơn 6 mm, viêm quanh ruột thừa, áp xe, và sỏi ruột thừa). Mặc dù việc sử dụng CT tại khoa cấp cứu đã tăng hơn gấp đôi trong những năm gần đây, không có sự gia tăng tỷ lệ phát hiện viêm ruột thừa, viêm túi thừa, và bệnh túi mật. Cũng không có sự giảm số ca nhập viện vì các tình trạng này. Có một số bằng chứng cho thấy việc sử dụng CT làm giảm tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính. Những dữ liệu này củng cố nguyên tắc về tầm quan trọng của bệnh sử và thăm khám thực thể trong chẩn đoán đau bụng.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Đau bụng có thể do viêm phổi, đặc biệt là ở thùy dưới. Đau bụng và nôn ói có thể là các triệu chứng khởi phát của bệnh đái tháo đường. Đau RUQ có thể do suy tim sung huyết do căng bao Glisson. Đau RUQ, vàng da, và chán ăn có thể là các triệu chứng khởi phát của viêm gan.

Đau RLQ do viêm bờm mỡ manh tràng có thể giống viêm ruột thừa. Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, với đau RUQ, nên xem xét hội chứng Fitz-Hugh–Curtis.

Nhiễm amip có thể giống viêm ruột thừa, viêm túi thừa, hoặc cả hai. Đau bụng hoặc đau hông hoặc cả hai, khi đi kèm với buồn nôn và nôn ói, có thể là các triệu chứng khởi phát của thận ứ nước.

Phù mạch di truyền nên được nghi ngờ ở người trẻ bị đau bụng tái phát khi các nguyên nhân phổ biến hơn đã được loại trừ. Phù mạch liên quan đến thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE – angiotensin-converting enzyme) cũng có thể biểu hiện bằng đau bụng do phù ruột non. Tình trạng này phổ biến hơn ở người da đen được điều trị bằng thuốc ức chế ACE và thường đi kèm với cổ trướng.

Sử dụng cocaine có thể gây loét dạ dày, nhồi máu tạng, thiếu máu cục bộ đường ruột, và viêm đại tràng thiếu máu cục bộ.

Viêm ruột tăng bạch cầu ái toan, một nguyên nhân hiếm gặp gây đau bụng, có thể gây đau bụng tái phát kèm theo nôn ói, phân lỏng, và sụt cân.

Một cơn bụng cấp ở một bệnh nhân trẻ da đen kinh điển gợi ý khả năng khủng hoảng hồng cầu hình liềm. Các đợt đau bụng tái phát có thể do sốt Địa Trung Hải có tính gia đình, xảy ra ở những người gốc Do Thái, Ả Rập, Thổ Nhĩ Kỳ, và Armenia. Đau dữ dội thành bụng có thể do nhện cắn. Hiếm khi, đau bụng lan tỏa có thể là thứ phát sau chướng hơi nhiều.

Khi đau bụng được kích hoạt bởi cử động cột sống, bệnh lý cột sống có thể là nguồn gốc của đau bụng. Đau dữ dội ở lưng hoặc hông hoặc đau bụng mơ hồ, khó xác định vị trí có thể là triệu chứng khởi phát đầu tiên ở bệnh nhân ung thư tụy. Nếu đau bụng đi kèm với viêm huyết khối tĩnh mạch (không có chấn thương), viêm huyết khối tĩnh mạch di chuyển, hoặc sự phát triển của bệnh đái tháo đường, nên nghi ngờ ung thư tụy. Ung thư đầu tụy thường biểu hiện bằng vàng da hoặc đau bụng sớm trong quá trình bệnh.

Đau bụng, đôi khi đi kèm với nôn ói, xảy ra vào giữa chu kỳ kinh nguyệt được gọi là đau giữa kỳ kinh (mittelschmerz). Nó biểu hiện cơn đau liên quan đến sự vỡ sinh lý của một nang buồng trứng.

Nếu một phụ nữ trong độ tuổi sinh sản đột ngột bị đau bụng lan tỏa dữ dội, thường đi kèm với ngất hoặc chóng mặt dai dẳng, phải xem xét thai ngoài tử cung. Tình trạng này phổ biến hơn ở phụ nữ trẻ, ở phụ nữ ít con, và ở những người có tiền sử nhiễm trùng vùng chậu hoặc vô sinh. Các dấu hiệu thực thể bao gồm đau bụng cấp với đề kháng và co cứng, đặc biệt là ở bụng dưới. Đau dữ dội khi lay động cổ tử cung đã được báo cáo ở 85% bệnh nhân có thai ngoài tử cung. Siêu âm qua ngã âm đạo là phương thức chẩn đoán đơn lẻ tốt nhất để đánh giá phụ nữ nghi ngờ có thai ngoài tử cung. Sự hiện diện của một khối u phần phụ trong khi không có thai trong tử cung trên siêu âm qua ngã âm đạo và các dấu hiệu thực thể của đau khi lay động cổ tử cung, một khối u phần phụ, và ấn đau phần phụ đều làm tăng khả năng có thai ngoài tử cung. Việc không có bất thường ở phần phụ trên siêu âm qua ngã âm đạo làm giảm khả năng có thai ngoài tử cung. Sự hiện diện của đau bụng hoặc chảy máu âm đạo trong giai đoạn đầu của thai kỳ nên thúc đẩy việc thực hiện siêu âm qua ngã âm đạo và xét nghiệm định lượng gonadotropin màng đệm người (hCG – human chorionic gonadotropin) huyết thanh.

Chẩn đoán Phân biệt Đau bụng ở Người lớn

CBC, Công thức máu toàn phần; CT, chụp cắt lớp vi tính; Nữ, nữ giới; hCG, gonadotropin màng đệm người; HIDA, xạ hình gan mật; LLQ, góc phần tư dưới trái; Nam, nam giới; MRCP, chụp cộng hưởng từ mật tụy; MRI, chụp cộng hưởng từ; NSAIDs, thuốc chống viêm không steroid; RLQ, góc phần tư dưới phải; RUQ, góc phần tư trên phải.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Andersson R.E., Hugander A.P., Ghazi S.H., et al.: Why does the clinical diagnosis fail in suspected appendicitis? . European Journal of Surgery 2000; 166: pp. 796-802.
2. Angelini D.J.: Obstetric triage revisited: Update on non-obstetric surgical conditions in pregnancy . Journal of Midwifery Women’s Health 2003; 48: pp. 111-118.
3. Benson B.C., Smith C., Laczek J.T.: Angiotensin converting enzyme inhibitor-induced gastrointestinal angioedema: A case series and literature review . Journal of Clinical Gastroenterology 2013; 47: pp. 844-849.
4. Cardin F., Fratta S., Inelmen E.M., Sergi G., Manzato E., Terranova C.: Diagnosis of chronic mesenteric ischemia in older patients: A structured review . Aging Clinical and Experimental Research 2012; 24: pp. 635-639.
5. Cope Z.: Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen . 1987 . Oxford University Press , New York
6. Crochet J.R., Bastian L.A., Chireau M.V.: Does this woman have an ectopic pregnancy?: The rational clinical examination systematic review . JAMA 2013; 309: pp. 1722-1729.
7. Dewhurst C., Beddy P., Pedrosa I.: MRI evaluation of acute appendicitis in pregnancy . Magnetic Resonance Imaging 2013; 37: pp. 566-575.
8. Dominguez L.C., Sanabria A., Vega V., Osorio C.: Early laparoscopy for the evaluation of nonspecific abdominal pain: A critical appraisal of the evidence . Surgical Endoscopy 2011; 25: pp. 10-18.
9. Gaitan H.G., Reveiz L., Farquhar C.: Laparoscopy for the management of acute lower abdominal pain in women of childbearing age . Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 1: Cd007683 .
10. Holten K.B., Wetherington A.: Diagnosing the patient with abdominal pain and altered bowel habits: Is it irritable bowel syndrome? . American Family Physician 2003; 67: pp. 2157-2162.
11. Kamin R.A., Nowicki T.A., Courtney D.S., Powers R.D.: Pearls and pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain . Emergency Medicine Clinics of North America 2003; 21: pp. 61-72.
12. Karul M., Berliner C., Keller S., Tsui T.Y., Yamamura J.: Imaging of appendicitis in adults . Röfo 2014; 186: pp. 551-558.
13. Katz D.S., Klein M.A., Ganson G., Hines J.J.: Imaging of abdominal pain in pregnancy . Radiologic Clinics of North America 2012; 50: pp. 149-171.
14. Krajewski S., Brown J., Phang P.T., Raval M., Brown C.J.: Impact of computed tomography of the abdomen on clinical outcomes in patients with acute right lower quadrant pain: A meta-analysis . Canadian Journal of Surgery 2011; 54: pp. 43-53.
15. Laurell H., Hansson L.E., Gunnarsson U.: Acute abdominal pain among elderly patients . Gerontology 2006; 52: pp. 339-344.
16. Martinez J.P., Mattu A.: Abdominal pain in the elderly . Emergency Medicine Clinics of North America 2006; 24: pp. 371-388.
17. Miller S.K., Alpert P.T.: Assessment and differential diagnosis of abdominal pain . Nurse Practitioner 2006; 31: pp. 38-45.
18. Nino-Murcia M., Jeffrey R.B.: Imaging the patient with right upper quadrant pain . Seminars in Roentgenology 2001; 36: pp. 81-91.
19. Purcell T.B.: Nonsurgical and extraperitoneal causes of abdominal pain . Emergency Medicine Clinics of North America 1989; 7: pp. 721-740.
20. Spiro H.M.: An internist’s approach to acute abdominal pain . The Medical Clinics of North America 1993; 77: pp. 963-972.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 1)