CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 12: Đau tai

Earache
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 12, 142-150

Đau tai nguyên phát (Primary otalgia) là đau tai do một vấn đề ở tai. Đau tai quy chiếu (Referred otalgia) là đau ở tai không do một vấn đề ở tai, và là đau tai không do tai gây ra. Đau tai thường là dấu hiệu của nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính của ống tai ngoài hoặc xương chũm hoặc nhiễm trùng cấp tính của tai giữa. Những nhiễm trùng này có thể được xác định dễ dàng bằng cách kiểm tra cẩn thận.

Các nguyên nhân phổ biến khác của đau tai là viêm tai giữa thanh dịch cấp tính, viêm vòi nhĩ, chấn thương áp lực tai cấp tính, viêm xương chũm, thủng màng nhĩ do chấn thương, dị vật, và đau quy chiếu, chẳng hạn như từ rối loạn chức năng khớp thái dương hàm (TMJ – temporomandibular joint), răng khôn mọc kẹt, áp xe quanh răng, hoặc các thủ thuật nha khoa gần đây. Khoảng 50% các trường hợp đau tai quy chiếu là do vấn đề nha khoa.

Nếu khám tai không cho thấy nguồn gốc của cơn đau, nên xem xét đau quy chiếu. Vì tai được chi phối một phần bởi các nhánh cảm giác của dây thần kinh phế vị (dây thần kinh Arnold), dây thần kinh lưỡi hầu (dây thần kinh Jacobson), dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh tai-thái dương), dây thần kinh mặt, và các nhánh của các dây thần kinh sọ (CNs – cranial nerves) II và III, các tình trạng bệnh lý như nhiễm trùng và bệnh ác tính của đường hô hấp-tiêu hóa trên (ví dụ: ung thư biểu mô thanh quản, hạ họng, hầu họng, và đáy lưỡi) và bệnh do răng cũng có thể gây đau tai (Hình 12.1).

Hình 12.1 Chi phối thần kinh cho tai.

Cơ địa Bệnh nhân

Viêm tai ngoài xảy ra thường xuyên hơn ở người lớn, đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi, và ở những bệnh nhân bị viêm da tiết bã hoặc vảy nến da đầu. Viêm tai ngoài hoại tử (một dạng viêm tủy xương hoại tử của hộp sọ) xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tai của người bơi lội phổ biến ở những người bơi thường xuyên nhưng cũng xảy ra ở những người làm sạch tai bằng tăm bông, kẹp giấy, đầu khăn, hoặc các phương tiện khác.

Viêm tai giữa phổ biến hơn ở trẻ em, đặc biệt là những trẻ dưới 8 tuổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy 20% tất cả trẻ em bị ít nhất ba đợt viêm tai giữa trong năm đầu đời và hai phần ba tất cả trẻ em bị ít nhất một đợt trước 2 tuổi. Sau nhiễm trùng đường hô hấp trên (URI) và viêm amiđan-họng, viêm tai giữa là lý do hàng đầu thứ ba cho các lần khám nhi khoa. Trẻ sinh non thở máy và trẻ bị hở hàm ếch và hội chứng Down có nguy cơ cao hơn.

Viêm tai thanh dịch cũng phổ biến hơn ở trẻ em. Nó thường không đi kèm với đau dữ dội, ngoại trừ khi một nhiễm trùng cấp tính dẫn đến viêm tai giữa cấp. Viêm tai giữa thanh dịch thường không có triệu chứng nhưng thường được phát hiện khi kiểm tra thính lực định kỳ của học sinh, vì nó là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy giảm thính lực ở trẻ em.

Các nguyên nhân đau tai tại chỗ chiếm ưu thế ở trẻ em, trong khi tỷ lệ đau quy chiếu tăng theo tuổi. Một nghiên cứu cho thấy 60% bệnh nhân (tuổi trung bình, 36 tuổi) được giới thiệu đến một phòng khám tai mũi họng bị đau quy chiếu đến tai của họ. Ở 80% những bệnh nhân bị đau tai, đau tai là do tổn thương cột sống cổ, rối loạn chức năng TMJ, hoặc bệnh lý nha khoa. Răng khôn mọc kẹt phổ biến hơn ở phụ nữ trong độ tuổi từ 15 đến 25 và có thể gây đau tai quy chiếu. Ở bệnh nhân cao tuổi, các tổn thương ác tính của hầu họng và thanh quản có thể gây đau tai quy chiếu.

Đau quy chiếu đến tai không loại trừ một quá trình đau tại chỗ. Chấn thương áp lực nên được xem xét ở những bệnh nhân gần đây đi máy bay và ở những người đam mê lặn biển. Đau do chấn thương trực tiếp có thể do một vụ nổ hoặc một cái tát vào tai và trong việc ngoáy tai.

Tính chất Triệu chứng

Viêm tai ngoài dễ dàng được phân biệt với viêm tai giữa ở chỗ bệnh nhân bị viêm tai ngoài thấy cử động hoặc áp lực lên loa tai cực kỳ đau đớn. Ngoài ra, họ có thể bị ngứa và sưng đau ống tai ngoài. Đau hai bên ở tai gợi ý nhiều hơn về viêm tai ngoài. Khi đau tai hai bên xảy ra ở trẻ nhỏ, nhiễm trùng vi khuẩn của viêm tai giữa có nhiều khả năng hơn, và có thể chỉ định dùng kháng sinh. Đau hai bên hầu như loại trừ một nguồn đau quy chiếu. Cơn đau của viêm tai giữa đã được mô tả là một cơn đau khởi phát nhanh, sâu, dữ dội thường khiến bệnh nhân không ngủ được. Trẻ em còn quá nhỏ để nói có thể biểu hiện bằng sự cáu kỉnh, bồn chồn, sốt, bú kém, hoặc dụi tai bị ảnh hưởng. Thường xuyên, bệnh nhân có tiền sử URI gần đây.

Viêm tai thanh dịch và viêm vòi nhĩ thường không đi kèm với đau tai dữ dội, nhưng bệnh nhân mắc các rối loạn này có thể có một số khó chịu không liên tục và có thể nói rằng họ nghe thấy tiếng lách tách hoặc róc rách. Đau dữ dội trong và đặc biệt là sau tai xảy ra với viêm xương chũm cấp tính. Bệnh nhân có ấn đau chói khi ấn vào mỏm chũm.

Cơn đau của chấn thương áp lực có thể dữ dội và dai dẳng, và viêm tai giữa bội nhiễm đôi khi phát triển. Cơn đau thường xuyên nhất được cảm nhận trong quá trình hạ độ cao trên máy bay, đặc biệt nếu bệnh nhân bị URI đồng thời với rối loạn chức năng vòi nhĩ. Cơn đau có thể dữ dội.

Bệnh nhân bị ráy tai bị nén cũng có thể phàn nàn về đau dữ dội trong tai, hoặc họ có thể chỉ có một cảm giác khó chịu mơ hồ đôi khi đi kèm với suy giảm thính lực. Khi được hỏi, bệnh nhân có thể thừa nhận có vấn đề lâu dài với sự tích tụ ráy tai, với sự trầm trọng dẫn đến các lần khám bác sĩ.

Cơn đau của rối loạn chức năng TMJ thường không liên tục và thường nặng hơn vào buổi sáng nếu đi kèm với nghiến răng ban đêm. Cơn đau cũng có thể xảy ra vào cuối ngày, đặc biệt nếu nó là thứ phát sau tật nghiến răng do căng thẳng (xem Chương 13 và 17).

Các triệu chứng đi kèm

Trình tự các triệu chứng thông thường trong viêm tai giữa là cảm giác tắc nghẽn trong tai, đau, sốt, đau đầu, cáu kỉnh, viêm mũi, và chán ăn. Trẻ em cũng có thể bị nôn, tiêu chảy, lơ mơ, kéo tai, và chảy dịch nếu màng nhĩ thủng. Một số giảm đau và sốt xảy ra khi thủng. Ngược lại, bệnh nhân bị viêm tai thanh dịch thường khỏe mạnh và không sốt. Họ thường có biểu hiện suy giảm thính lực là triệu chứng duy nhất, mặc dù họ cũng có thể phàn nàn về cảm giác đầy tai, tiếng lách tách hoặc róc rách, hoặc ù tai.

Các triệu chứng thường đi kèm với rối loạn chức năng TMJ bao gồm say sẩm, ù tai, đau đầu, và tiếng lách cách ở hàm.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Viêm tai ngoài thường được khởi phát bởi độ ẩm quá mức (tai của người bơi lội), chấn thương (ngoáy tai), hoặc viêm da và thường do nhiễm trùng vi khuẩn (90%) hoặc nấm (10%). Chấn thương áp lực tai nặng hơn do URI, sốt cỏ khô, tràn dịch tai giữa, và nghẹt mũi. Nó thường được khởi phát bởi sự gia tăng áp suất khí quyển, chẳng hạn như xảy ra khi hạ độ cao trên máy bay. Viêm vòi nhĩ thường được khởi phát bởi viêm họng hoặc URI, có thể gây tắc nghẽn cơ học hoặc chức năng của vòi nhĩ; không khí trong vòi được tái hấp thu, và màng nhĩ bị co rút. Viêm tai giữa cấp tính (AOM) thường xảy ra trước viêm xương chũm cấp tính 10–14 ngày. Đau tai quy chiếu từ các dây thần kinh cột sống thứ hai và thứ ba có thể nặng hơn khi gập cổ. Đau tai trầm trọng hơn khi nuốt gợi ý hội chứng Eagle, một mỏm trâm dài. Khi đau tai phát triển ngay sau các thủ thuật nha khoa, cơn đau thường do rối loạn chức năng TMJ gây ra bởi thủ thuật nha khoa.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Cơn đau của chấn thương áp lực và viêm vòi nhĩ có thể được giảm bớt phần nào bằng cách nhai, nghiệm pháp Valsalva, và thuốc thông mũi. Đau TMJ có thể được giảm bớt bằng một khí cụ khớp cắn nha khoa.

Thăm khám thực thể và Cận lâm sàng

Bác sĩ phải thực hiện một cuộc kiểm tra chính xác, đầy đủ màng nhĩ để loại trừ viêm tai giữa. Nếu tầm nhìn đầy đủ bị cản trở do tích tụ ráy tai hoặc nhiễm trùng ống tai ngoài thứ phát, không thể loại trừ viêm tai giữa. Chẩn đoán AOM đòi hỏi phồng màng nhĩ từ trung bình đến nặng, khởi phát mới chảy mủ tai không do viêm tai ngoài, hoặc phồng nhẹ màng nhĩ đi kèm với khởi phát đau tai gần đây (dưới 48 giờ) hoặc ban đỏ. Viêm tai giữa có tràn dịch (OME) được định nghĩa là tràn dịch tai giữa không có các triệu chứng cấp tính. Nếu có khả năng tràn dịch thoáng qua, hãy đánh giá lại sau mỗi 3 tháng, bao gồm sàng lọc chậm phát triển ngôn ngữ; nếu không có tổn thương giải phẫu hoặc bằng chứng về các biến chứng phát triển hoặc hành vi, hãy tiếp tục quan sát sau mỗi 3 đến 6 tháng; nếu nghi ngờ có biến chứng, hãy giới thiệu đến một bác sĩ tai mũi họng. Soi tai bằng khí nén là một kỹ thuật hữu ích để chẩn đoán AOM và OME và có độ nhạy và độ đặc hiệu từ 70%–90% trong việc xác định sự hiện diện của tràn dịch tai giữa (Hình 12.2). So sánh, soi tai đơn giản có độ chính xác từ 60%–70%. Đo nhĩ lượng cũng có thể được thực hiện để đánh giá mất thính lực (Hình 12.3).

Hình 12.2 Soi tai bằng khí nén.

Hình 12.3 Lý thuyết đo nhĩ lượng. A, Bình thường. Âm dò tần số thấp (220-Hz) được phát ra từ một lỗ nhỏ ở đầu dò và hướng đến màng nhĩ. Khi màng nhĩ bị làm cứng bởi áp suất dương hoặc âm, một lượng lớn năng lượng âm thanh bị phản xạ khỏi màng và hướng trở lại ống tai. Một micro nhỏ được đặt trong bộ phận dò đọc lượng năng lượng âm thanh phản xạ. Khi màng nhĩ ở vị trí trung tính, áp suất trong tai giữa bằng với áp suất khí quyển và do đó ở vị trí di động nhất. Ở đây, hầu hết năng lượng âm thanh từ âm dò được màng nhĩ hấp thụ vào tai giữa, và lượng ít nhất được phản xạ xuống ống tai. B, Co rút. Màng nhĩ co rút phản ánh áp suất âm trong tai giữa so với áp suất khí quyển. Vị trí mềm nhất của màng (đỉnh của biểu đồ nhĩ lượng) được tìm thấy khi áp suất âm được tạo ra nhân tạo từ áp kế của dụng cụ. Do đó, điểm áp suất mà tại đó đỉnh của biểu đồ nhĩ lượng xảy ra đại diện cho một phép đo gián tiếp của áp suất tai giữa. Lưu ý rằng năng lượng âm thanh lớn hơn được phản xạ khỏi màng nhĩ cho đến khi áp suất được đưa xuống ống tai bằng với áp suất trong tai giữa (trong trường hợp này là − 200 mm H2O).

Khi bệnh nhân phàn nàn về đau tai, bị sốt và sưng rõ rệt sau tai, hoặc bị ấn đau khi sờ vào mỏm chũm, viêm xương chũm cấp tính là có thể xảy ra. Màng nhĩ thường đỏ, phồng, và bất động do viêm tai giữa đi kèm. Nó nên được nghi ngờ bất cứ khi nào chảy dịch từ tai giữa liên tục trong hơn 10 ngày. Chụp cắt lớp vi tính (CT) và X-quang rất hữu ích trong việc xác định chẩn đoán.

Bất cứ khi nào một bệnh nhân phàn nàn về đau tai và các dấu hiệu trong ống tai và màng nhĩ là bình thường, đau quy chiếu là rất có thể xảy ra.

Nguyên nhân phổ biến nhất của đau tai quy chiếu là do nha khoa và bao gồm sâu răng, nhiễm trùng quanh chóp, và răng mọc kẹt. Vì các dây thần kinh lưỡi hầu cung cấp sự chi phối cảm giác cho niêm mạc tai giữa, phần sau của ống tai ngoài, và ống nhĩ và hầu, amiđan, và một phần ba sau của lưỡi, các tình trạng như viêm amiđan, viêm họng, áp xe quanh amiđan, và áp xe sau họng có thể gây ra đau tai quy chiếu. Một nguyên nhân phổ biến khác của đau quy chiếu đến tai là rối loạn chức năng TMJ. Nó có thể là cấp tính, do mở miệng quá rộng, hoặc mạn tính, do sai khớp cắn hoặc viêm khớp TMJ, xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp. Sai khớp cắn hoặc cơ cắn to do tật nghiến răng có thể rõ ràng khi khám thực thể. Ngoài ra, bệnh nhân thường bị ấn đau khi sờ vào TMJ. Đôi khi, người khám có thể nghe thấy tiếng lách cách hoặc sờ thấy tiếng lạo xạo trên TMJ.

Bệnh nhân bị răng khôn mọc kẹt có thể bị khít hàm và đau khi ấn vào phía trên và sau góc hàm dưới. Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng X-quang nha khoa. Chụp cộng hưởng từ (MRI) và CT rất hữu ích trong việc chẩn đoán viêm tủy xương ống tai ngoài và các khối u gây đau tai nguyên phát và thứ phát.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Đau tai có thể do nhiễm trùng như chốc lở, côn trùng cắn, viêm sụn nốt mạn tính loa tai (một nốt cực kỳ đau của loa tai thấy ở người lớn tuổi), viêm màng sụn loa tai, và các hạt tophi do gút (thường không đau). Hiếm khi, các khối u của tai giữa và ống tai có thể gây ra đau không dứt. Viêm đa sụn tái phát là đa cơ quan và thường xuyên nhất liên quan đến sụn ở cả hai tai.

Chẩn đoán Phân biệt Đau tai

CT, chụp cắt lớp vi tính; MRI, chụp cộng hưởng từ; TMJ, khớp thái dương hàm; URI, nhiễm trùng đường hô hấp trên.

Bệnh nhân bị zona tai (hội chứng Ramsay Hunt) bị đau dữ dội ở một bên tai trong vài ngày, sau đó các mụn nước xuất hiện trên loa tai hoặc trong ống tai. Các mụn nước này cũng có thể xuất hiện trên màng nhĩ và đôi khi trên vòm miệng. Đồng thời với các mụn nước, thường có một tổn thương neuron vận động dưới hoàn toàn của CN VII đi kèm với sốt, các rối loạn toàn thân, điếc, ù tai, say sẩm, và rung giật nhãn cầu.

Các loại thuốc như mesalamine và sulfasalazine có thể gây đau tai.

Nếu đau tai phát triển ở một đứa trẻ trong vòng 2 tuần sau khi điều trị chỉnh nha và các dấu hiệu tai là bình thường, nên xem xét rối loạn chức năng TMJ, đặc biệt nếu đau tai tái phát sau khi điều trị chỉnh nha. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trào ngược dạ dày thực quản hiếm khi có thể gây đau tai quy chiếu. Các nghiên cứu ở trẻ em hiện đã chỉ ra rằng Helicobacter pylori có thể gây viêm tai giữa có tràn dịch. Viêm thực quản trào ngược được cho là con đường lây nhiễm. Đau quy chiếu đến tai có thể xảy ra từ các tổn thương CN V, sâu răng, áp xe răng hàm dưới, đau dây thần kinh sinh ba, viêm xoang, và bệnh lý tuyến mang tai. Viêm tuyến giáp cấp tính và bán cấp ảnh hưởng đến một thùy có thể quy chiếu đau đến tai ở bên bị ảnh hưởng. Đau tai có thể được quy chiếu từ các CN IX và X trong các tổn thương của thung lũng lưỡi thanh thiệt, một phần ba sau của lưỡi, amiđan, thanh quản, đau nửa đầu, đau dây thần kinh lưỡi hầu, và đau động mạch cảnh (đau họng dai dẳng với hầu bình thường, đau tai trầm trọng hơn khi nuốt, và ấn đau trên hành cảnh).

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Atkinson H., Wallis S., Coatesworth A.P.: Otitis media with effusion . Postgraduate Medicine 2015; 127: pp. 381-385.
2. Bunik M.: Mastoiditis . Pediatrics in Review 2014; 35: pp. 94-95.
3. Conover K.: Earache . Emergency Medicine Clinics of North America 2013; 31: pp. 413-442.
4. Dickson G.: Acute otitis media . Primary Care 2014; 41: pp. 11-18.
5. Harmes K.M., Blackwood R.A., Burrows H.L., Cooke J.M., Harrison R.V., Passamani P.P.: Otitis media: Diagnosis and treatment . American Family Physician 2013; 88: pp. 435-440.
6. Majumdar S., Wu K., Bateman N.D., Ray J.: Diagnosis and management of otalgia in children . Archives of Disease in Childhood. Education and Practice Edition 2009; 94: pp. 33-36.
7. Wallis S., Atkinson H., Coatesworth A.P.: Chronic otitis media . Postgraduate Medicine 2015; 127: pp. 391-395.
8. Wipperman J.: Otitis externa . Primary Care 2014; 41: pp. 1-9.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 12)