CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 16: Hay quên

Forgetfulness
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 16, 188-193

Hay quên và mất trí nhớ là những triệu chứng thường gặp, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi, mà gia đình họ thường nêu ra vấn đề. Bệnh nhân và gia đình thường lo ngại rằng đó có thể là dấu hiệu sớm của bệnh Alzheimer (AD – Alzheimer’s disease). Trong lịch sử, các thuật ngữ được sử dụng để định nghĩa các dạng hay quên khác nhau bao gồm suy giảm trí nhớ liên quan đến tuổi, suy giảm nhận thức liên quan đến tuổi, suy giảm nhận thức không phải sa sút trí tuệ, và chứng hay quên lành tính do tuổi già. Ngày nay, các loại rộng hơn của suy giảm nhận thức chủ quan (SCD), suy giảm trí nhớ chủ quan, và rối loạn trí nhớ chức năng (FMD) được sử dụng. Trong khi SCD có thể phản ánh một rối loạn nhận thức thần kinh nhẹ có thể được xem là “sa sút trí tuệ Alzheimer sớm”, các dạng hay quên khác có thể hồi phục được.

Các nguyên nhân phổ biến của chứng hay quên bao gồm FMD (thường liên quan đến các tác nhân gây căng thẳng tâm lý xã hội), trầm cảm, rượu, lạm dụng chất, thuốc (đặc biệt là thuốc hướng thần), và các tình trạng y tế chung như đái tháo đường và ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ. Chứng hay quên cũng có thể liên quan đến sa sút trí tuệ, đặc biệt là AD, sa sút trí tuệ trán-thái dương, sa sút trí tuệ mạch máu, sa sút trí tuệ thể Lewy, và sa sút trí tuệ liên quan đến bệnh Parkinson.

Khi bệnh nhân phàn nàn về chứng hay quên, đặc biệt nếu họ có vẻ không đáng tin cậy, điều cần thiết là phải tìm kiếm một người đáng tin cậy hơn, chẳng hạn như bạn bè hoặc vợ/chồng, người có thể xác nhận các chi tiết về chứng hay quên của bệnh nhân. Mặc dù mất trí nhớ và khả năng tập trung có thể có nguồn gốc chức năng hơn là thực thể, bác sĩ lâm sàng không được giả định một trong hai mà không có một đánh giá đầy đủ. Đánh giá này phải bao gồm bệnh sử đầy đủ, khám thực thể, và đặc biệt là khám trạng thái tâm thần hoặc một bài kiểm tra vi tính hóa cho suy giảm nhận thức nhẹ.

Cơ địa Bệnh nhân

Khi thanh thiếu niên hoặc thanh niên phàn nàn về chứng hay quên, suy giảm trí nhớ, hoặc mất khả năng tập trung, các nguyên nhân rất có thể là lo âu nghiêm trọng, trầm cảm, lạm dụng rượu, và lạm dụng chất. Ở một người trung niên không bị trầm cảm, sự khởi phát đột ngột của chứng hay quên nên gợi ý một nguyên nhân thực thể như lạm dụng rượu, lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc hướng thần, u não, hoặc sự khởi phát của một quá trình sa sút trí tuệ.

Ở một bệnh nhân khỏe mạnh trên 50 tuổi, sự suy giảm trí nhớ dần dần có thể do suy giảm trí nhớ liên quan đến tuổi (AAMI) khi nó biểu hiện dưới dạng các vấn đề trong các hoạt động hàng ngày như đặt đồ vật sai chỗ và quên tên người, nhiều món đồ cần mua, hoặc các công việc cần làm. Trong nhóm tuổi này, sự mất trí nhớ đột ngột có nhiều khả năng phản ánh một nguyên nhân nghiêm trọng, bao gồm đột quỵ (tai biến mạch máu não [CVA]), xuất huyết nội sọ, và các tổn thương não (ví dụ: khối u, não úng thủy áp lực bình thường). AD cũng có xu hướng có tỷ lệ mắc trong gia đình. Sự khởi phát dần dần của suy giảm nhận thức và/hoặc sa sút trí tuệ có thể do nhiều nhồi máu, suy giáp, bệnh Parkinson, nghiện rượu, tụ máu dưới màng cứng, và não úng thủy áp lực bình thường.

Chấn thương đầu lặp đi lặp lại (ví dụ: những người võ sĩ quyền Anh gặp phải) có thể gây mất trí nhớ. Nếu bệnh nhân là người nghiện rượu hoặc lạm dụng chất hoặc có tiền sử điều trị bằng thuốc hướng thần, đặc biệt là thuốc an thần và thuốc ngủ, có thể dẫn đến suy giảm trí nhớ và khả năng tập trung.

Tính chất Triệu chứng

Điều đặc biệt quan trọng là liệu sự khởi phát của suy giảm trí nhớ là đột ngột hay từ từ. Một sự khởi phát đột ngột có thể gợi ý việc sử dụng thuốc hướng thần (ví dụ: benzodiazepines, thuốc ngủ), một quá trình đau buồn, đột quỵ (CVA), hoặc chấn thương đầu. Một sự khởi phát từ từ (hoặc ít thường xuyên hơn là khởi phát đột ngột) gợi ý trầm cảm, sa sút trí tuệ tiến triển, AD, bệnh Parkinson, hoặc một rối loạn y tế đang xấu đi (ví dụ: bệnh tim, hô hấp, thận, hoặc gan). Mất khả năng tập trung, có thể bị nhầm lẫn với suy giảm trí nhớ, là một triệu chứng chính của trầm cảm.

Các triệu chứng đi kèm

Cảm giác buồn bã, suy giảm khả năng tập trung, mất hứng thú, mất ngủ, và giảm ham muốn tình dục gợi ý rằng chứng hay quên có thể do trầm cảm, mặc dù các rối loạn tâm thần chính khác cũng có thể gây mất trí nhớ. Đau đầu dữ dội, thường nặng hơn khi ho và đôi khi đi kèm với nôn, gợi ý khả năng có u não. Run khi nghỉ, vận động chậm, dáng đi lê chân, và mặt nạ gợi ý rằng bệnh Parkinson có thể là nguyên nhân của mất trí nhớ. Ngoài ra, sự suy giảm dần dần các kỹ năng nhận thức gợi ý một quá trình sa sút trí tuệ như AD hoặc sa sút trí tuệ đa nhồi máu. Nếu bệnh nhân có các dấu hiệu nhiễm trùng, viêm màng não, hoặc bệnh viêm não, sự mất trí nhớ đột ngột có thể do bệnh não do virus, vi khuẩn, hoặc nấm, đặc biệt ở những bệnh nhân bị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Trầm cảm là nguyên nhân khởi phát phổ biến nhất của chứng hay quên và suy giảm khả năng tập trung. Điều này có thể xảy ra một cách tự phát hoặc có thể được khởi phát bởi sự mất mát hoặc các mất mát nghiêm trọng khác. Bệnh não nhiễm trùng, viêm, hoặc tân sinh cũng có thể khởi phát mất trí nhớ. Một chấn thương đầu duy nhất dẫn đến một giai đoạn bất tỉnh trong hơn 1 giờ có thể gây mất trí nhớ đột ngột. Lạm dụng rượu, lạm dụng chất, và các thuốc hướng thần, đặc biệt là thuốc ngủ và benzodiazepines, cũng có thể khởi phát mất trí nhớ. Trong một số trường hợp, việc sử dụng benzodiazepines để giảm bớt các triệu chứng đau buồn có thể gây ra sự tiếp tục của chứng hay quên sau khi quá trình đau buồn bình thường đã kết thúc. Nhiều nhồi máu não, như thấy trong sa sút trí tuệ đa nhồi máu, có thể biểu hiện dưới dạng mất trí nhớ tiến triển, cũng như sự khởi phát của các bệnh sa sút trí tuệ khác như AD và bệnh Parkinson.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Thông thường nhất, sự trấn an đơn giản của bác sĩ rằng các triệu chứng không đại diện cho một tình trạng suy nhược chính như AD hoặc bệnh Parkinson sẽ làm giảm bớt nhiều lo ngại của bệnh nhân, mặc dù chứng hay quên tối thiểu vẫn tồn tại. Ở những bệnh nhân khác, các phương pháp ghi nhớ đơn giản, viết danh sách những việc cần làm, và các phương pháp khác để giảm bớt ảnh hưởng của mất trí nhớ thường hữu ích, đặc biệt ở những người bị AAMI. Điều trị trầm cảm bằng thuốc chống trầm cảm cũng thường làm giảm bớt các triệu chứng hay quên và suy giảm khả năng tập trung. Tương tự, việc ngừng bất kỳ loại thuốc hoặc thuốc không kê đơn nào có thể cản trở trí nhớ hoặc khả năng tập trung cũng có thể hữu ích.

Thăm khám thực thể

Trong khi khai thác bệnh sử và thực hiện khám thực thể, bác sĩ nên quan sát cẩn thận diện mạo và hành vi chung của bệnh nhân, tìm kiếm cụ thể một biểu cảm chán nản hoặc hành vi bất thường. Ngoài ra, bệnh nhân nên được hỏi cẩn thận về tâm trạng, sự thay đổi tâm trạng theo ngày đêm, ý định tự tử, rối loạn giấc ngủ, sụt cân, giảm ham muốn tình dục, chán ăn, và lòng tự trọng thấp.

Một cuộc khám thực thể phải bao gồm một cuộc khám trạng thái tâm thần. Trí nhớ và khả năng tập trung có thể được kiểm tra bằng cách xác định trạng thái nhận thức của bệnh nhân. Mặc dù có một số bài kiểm tra tiêu chuẩn hóa cho nhận thức, một bài kiểm tra phổ biến là Đánh giá Trạng thái Tâm thần Tối thiểu (MMSE). Trong MMSE, người khám hỏi bệnh nhân một loạt câu hỏi được thiết kế để kiểm tra một loạt các kỹ năng tâm thần hàng ngày. Điểm MMSE tối đa là 30 điểm. Điểm từ 20–24 gợi ý sa sút trí tuệ nhẹ, 13–20 gợi ý sa sút trí tuệ trung bình, và dưới 12 cho thấy sa sút trí tuệ nặng. Trung bình, điểm MMSE của một người bị Alzheimer giảm khoảng hai đến bốn điểm mỗi năm.

Bác sĩ cũng nên tìm kiếm các dấu hiệu của các rối loạn y tế tiến triển, chẳng hạn như bệnh thận, tim, phổi, hoặc gan.

Chẩn đoán Phân biệt Hay quên

CT, chụp cắt lớp vi tính; CVA, tai biến mạch máu não; MRI, chụp cộng hưởng từ.

Cận lâm sàng

Các nghiên cứu chẩn đoán cho một bệnh nhân bị mất trí nhớ nên bao gồm các bài kiểm tra tiêu chuẩn hóa như MMSE hoặc Mini-Cog để xác định trạng thái tâm thần và khả năng ghi nhớ.

Chụp cắt lớp vi tính không cản quang (CT) hiệu quả về chi phí và có thể cho thấy sự giãn nở của não thất và rãnh ở những bệnh nhân bị AD, nhưng 20% người cao tuổi bình thường có thể có hình ảnh tương tự. Chụp cộng hưởng từ (MRI) thường hữu ích trong việc phân biệt sớm những bệnh nhân bị AD và sa sút trí tuệ đa nhồi máu với những người bị AAMI. CT và MRI cũng có thể xác định những bệnh nhân bị giãn não thất gợi ý não úng thủy áp lực bình thường (NPH). Bệnh nhân bị NPH thường biểu hiện bộ ba rối loạn dáng đi, tiểu không tự chủ, và thiếu hụt nhận thức. Các phép đo điện giải huyết thanh, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, và đánh giá vitamin B12 và folate cũng có thể được chỉ định. Xác định kiểu gen Apolipoprotein E (apo E4) là một xét nghiệm đầy hứa hẹn để phát hiện sớm AD.

Trong giai đoạn đầu của mất trí nhớ, có thể không thể xác định được liệu bệnh nhân bị AD sớm hay AAMI. Các cuộc khám nối tiếp có thể là cách hiệu quả nhất để đưa ra chẩn đoán chính xác.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Cuối cùng, hội chứng Korsakoff, viêm não do herpes simplex, não úng thủy áp lực bình thường, và sa sút trí tuệ đa nhồi máu có thể gây suy giảm trí nhớ từ nhẹ đến nặng.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Alzheimer’s Association : Tests for Alzheimer’s Disease and Dementia . http://www.alz.org/alzheimers_disease_steps_to_diagnosis.asp#mmse . 2016 . Accessed 10.09.16 .
2. Arlt S.: Non-Alzheimer’s disease-related memory impairment and dementia . Dialogues in Clinical Neuroscience 2013; 15: pp. 465-473.
3. Blazer D.: Neurocognitive disorders in DSM-5 . American Journal of Psychiatry 2013; 170: pp. 585-587.
4. Budson A.E., Solomon P.R.: New criteria for Alzheimer disease and mild cognitive impairment: Implications for the practicing clinician . Neurologist 2012; 18: pp. 356-363.
5. Giza C.C., Kutcher J.S., Ashwal S., et al.: Summary of evidence-based guideline update: Evaluation and management of concussion in sports . Neurology 2013; 80: pp. 2250-2257.
6. Kelley R.E., Minagar A.: Memory complaints and dementia . Medical Clinics of North America 2009; 93: pp. 389-406.
7. McKhann G.M., Knopman D.S., Chertkow H., et al.: The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disea se . Alzheimers Dementia 2011; 7: pp. 263-269.
8. Health Quality Ontario : The appropriate use of neuroimaging in the diagnostic work-up of dementia: An evidence-based analysis . Ontario Health Technology Assessment Series 2014; 14: pp. 1-64.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 16)