CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 18: Ợ nóng, Khó tiêu, và Chứng khó tiêu chức năng

Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS

Heartburn, Indigestion, and Dyspepsia
Differential Diagnosis of Common Complaints, 18, 213-222

Ợ nóng và khó tiêu là những triệu chứng thường gặp khi bệnh nhân đến khám. Bởi vì những triệu chứng này thường mơ hồ, bác sĩ khó có thể xác định được nguyên nhân chính xác, và việc điều trị thường không hiệu quả.

Ợ nóng là cảm giác bỏng rát, ấm, hoặc nóng ở vùng sau xương ức, giữa mỏm ức và cán ức, đôi khi lan đến hàm hoặc (hiếm khi) cánh tay. Trớ nước (trào ngược dịch) cũng có thể xuất hiện.

Chứng khó tiêu chức năng là một thực thể riêng biệt. Chứng khó tiêu chức năng, tương tự như khó tiêu, được định nghĩa, theo tiêu chuẩn Rome III, là đau hoặc bỏng rát vùng thượng vị, đầy bụng sau ăn, hoặc no sớm mà không có bệnh thực thể tiềm ẩn. Các triệu chứng bụng từng đợt hoặc dai dẳng, thường liên quan đến ăn uống, được cho là do các rối loạn của phần gần của đường tiêu hóa. Các triệu chứng khó tiêu bao gồm khó chịu vùng bụng trên, đầy bụng sau ăn, no sớm, chán ăn, ợ hơi, buồn nôn, ợ nóng, nôn, chướng bụng, sôi bụng, khó nuốt, và bỏng rát vùng bụng. Những triệu chứng này thường liên quan đến việc ăn uống và xảy ra vào ban ngày nhưng hiếm khi vào ban đêm. Trẻ em thường có biểu hiện đau bụng trên dai dẳng hoặc tái phát.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của ợ nóng và khó tiêu bao gồm viêm thực quản trào ngược (có hoặc không có thoát vị hoành), sử dụng thuốc (ví dụ: aspirin, thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs], bisphosphonates, metformin, kháng sinh, digitalis, các chất bổ sung kali hoặc sắt, và các dẫn xuất a a a theophylline), viêm dạ dày, chứng khó tiêu không do loét, tiêu thụ quá nhiều thực phẩm hoặc rượu, viêm dạ dày hoạt động mạn tính, bệnh túi mật, mang thai, nuốt khí, và rối loạn tiêu hóa chức năng (GI). Mặc dù bệnh nhân có các khối u đường tiêu hóa có thể phàn nàn về ợ nóng hoặc khó tiêu, các khối u không phải là nguyên nhân phổ biến của những triệu chứng này.

Chương này tập trung vào khó tiêu và ợ nóng không liên quan đến đau bụng. Các tình trạng liên quan đến đau bụng được thảo luận trong Chương 1 và 2.

Cơ địa Bệnh nhân

Các triệu chứng khó tiêu có nguyên nhân thực thể hoặc, phổ biến nhất, là chức năng. Bệnh nhân trẻ tuổi ít có khả năng có nguyên nhân thực thể gây khó tiêu, trong khi bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng có các nguyên nhân thực thể nghiêm trọng hơn. Các rối loạn tiêu hóa chức năng phổ biến nhất ở trẻ em là chứng khó tiêu chức năng, hội chứng ruột kích thích, và đau bụng chức năng. Trẻ em hiếm khi phàn nàn về khó tiêu hoặc ợ nóng, mặc dù khó chịu vùng bụng mơ hồ có thể ảnh hưởng đến trẻ em bị kém hấp thu hoặc không dung nạp thực phẩm. Nhiễm Helicobacter pylori không phổ biến ở trẻ em. Với những tình trạng này, một số loại thực phẩm có thể gây đau bụng quặn hoặc tiêu chảy. Sụt cân với tình trạng kém hấp thu đáng kể có thể được ghi nhận. Khi trẻ em phàn nàn về chướng bụng hoặc cảm nhận được nhu động ruột và tiếng sôi, chúng thường bị bệnh tiêu hóa chức năng. Nếu những triệu chứng này không liên tục và không gây tàn tật, bệnh nhân vẫn khỏe mạnh, và nếu kết quả khám thực thể bình thường, nên nghi ngờ một nguyên nhân cảm xúc. Việc hỏi han trẻ có thể tiết lộ trầm cảm hoặc các vấn đề cảm xúc khác. Những vấn đề này thường xảy ra với căng thẳng môi trường bên ngoài như ly hôn, sự ra đời của một đứa em, bệnh tật trong gia đình, bắt đầu đi học, và các vấn đề với bạn trai hoặc bạn gái.

Ở người lớn, ợ nóng hầu như luôn do viêm thực quản trào ngược. Điều này phổ biến hơn ở phụ nữ mang thai, đặc biệt là trong những tháng cuối. Bệnh nhân bị viêm thực quản có thể phàn nàn về chứng ợ nóng nghiêm trọng được thuyên giảm bởi thuốc kháng acid và trầm trọng hơn khi nằm. Mặc dù thoát vị hoành phổ biến hơn gấp ba lần ở bệnh nhân đa sản so với phụ nữ mang thai lần đầu, các triệu chứng ợ nóng là do trào ngược thực quản chứ không phải do thoát vị hoành. Bệnh nhân mang thai bị chậm làm rỗng dạ dày, tăng áp lực trong ổ bụng, và tăng nồng độ estrogen, tất cả đều tạo điều kiện cho trào ngược thực quản. Từ 30% đến 50% người lớn cho thấy thoát vị hoành trên X-quang, và chỉ 5% trong số này báo cáo các triệu chứng ợ nóng.

Chứng khó tiêu do viêm dạ dày xảy ra thường xuyên ở những bệnh nhân tiêu thụ một lượng lớn rượu hoặc thuốc như salicylat, corticosteroid, NSAID, theophylline, quinidine, và một số loại kháng sinh.

Du khách và những người cắm trại bị nhiễm Giardia có thể chỉ bị chướng bụng, buồn nôn, và khó chịu vùng bụng trên. Những triệu chứng khó tiêu này có thể kéo dài hàng tháng, chỉ với các đợt tiêu chảy không thường xuyên.

Khoảng 50% tất cả các bệnh nhân đái tháo đường, bất kể sự phụ thuộc vào insulin, đều bị chậm làm rỗng dạ dày (liệt dạ dày do đái tháo đường). Nhiều bệnh nhân trong số này phàn nàn về đau, buồn nôn, nôn, hoặc đầy bụng sau ăn (chứng khó tiêu do đái tháo đường). Ngoài những triệu chứng này, việc chậm làm rỗng dạ dày có thể góp phần vào sự hấp thu thất thường của các thuốc hạ đường huyết đường uống và do đó kiểm soát đường huyết kém.

Bệnh nhân cao tuổi có nhiều khả năng phàn nàn về các triệu chứng không điển hình của bệnh trào ngược dạ dày thực quản và cảm giác khó tiêu mơ hồ, có thể liên quan đến chướng bụng. Nhiều triệu chứng khó tiêu và chướng bụng là do khí đường ruột dư thừa và rối loạn nhu động. Hầu như tất cả khí đường ruột là kết quả của quá trình lên men của vi khuẩn, mặc dù mức độ khó chịu không nhất thiết tỷ lệ thuận với lượng khí trong ruột. Các triệu chứng khó tiêu và chướng bụng phổ biến hơn ở bệnh nhân cao tuổi do tình trạng ứ trệ tương đối ở dạ dày và ruột, giảm nhu động ruột, vi khuẩn đường ruột bị thay đổi, tỷ lệ táo bón tăng, và thiếu vận động, tất cả đều có xu hướng tạo điều kiện thuận lợi cho việc sản xuất khí đường ruột. Bệnh nhân cao tuổi bị viêm dạ dày hoặc loét tá tràng thường bị nhiễm H. pylori, và viêm dạ dày âm tính với H. pylori thường do sử dụng NSAID.

Bệnh nhân lo âu có nhiều khả năng nhận thức được các chuyển động bình thường của ruột và có nhiều khả năng phàn nàn về những cảm giác này. Nhiều bệnh nhân bị bệnh túi mật, hội chứng ruột kích thích, và loét phàn nàn về khó chịu vùng bụng mơ hồ và đôi khi chướng bụng.

Tính chất Triệu chứng

Ợ nóng là một cảm giác bỏng rát xảy ra ở vùng mỏm ức với sự lan tỏa không thường xuyên về phía gần. Nó có thể thay đổi về cường độ từ cảm giác ấm nhẹ đến đau dữ dội. Đôi khi, cơn đau có thể không thể phân biệt được với cơn đau thắt ngực nghiêm trọng; do đó, điều quan trọng là bác sĩ phải lưu ý rằng ợ nóng không liên quan đến hoạt động thể chất. Cơn đau thường do co thắt thực quản, không liên tục trong vài phút, và tái phát trong thời gian dài. Đau có thể lan lên cổ và đôi khi đến cánh tay, lưng, hoặc hàm. Trong một nghiên cứu, cơn đau lan ra sau lưng ở 40% bệnh nhân bị trào ngược thực quản đã được chứng minh nhưng chỉ lan đến cánh tay hoặc cổ ở 5%.

Ban đầu, cơn đau ợ nóng chỉ cảm thấy sau các bữa ăn thịnh soạn hoặc trong khi bệnh nhân nằm hoặc cúi người. Trong các trường hợp nặng hơn, cơn đau dễ bị kích thích hơn, kéo dài hơn, và đi kèm với khó nuốt.

Bệnh nhân bị viêm dạ dày có thể có đau bụng, khó tiêu mơ hồ, hoặc ợ nóng là triệu chứng khởi phát. Khó chịu vùng thượng vị nặng hơn sau khi ăn, chán ăn, cảm giác đầy bụng, buồn nôn, và đôi khi nôn cũng là những triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân bị viêm dạ dày. Những triệu chứng tương tự này có thể thấy ở những bệnh nhân bị chứng khó tiêu không do loét gây ra bởi H. pylori. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chỉ riêng các triệu chứng không thể phân biệt được những bệnh nhân khó tiêu không bị loét có nhiễm H. pylori hay không.

Ợ nóng cũng là một triệu chứng phổ biến ở những bệnh nhân bị viêm dạ dày do mật, thường xảy ra sau khi cắt dạ dày hoặc tạo hình môn vị. Mật trào ngược vào dạ dày và sau đó vào thực quản xa, gây ra ợ nóng. Một số bệnh nhân bị bệnh loét dạ dày tá tràng không phàn nàn về các triệu chứng kinh điển mà chỉ về chứng khó tiêu mơ hồ đôi khi được thuyên giảm bằng cách nôn.

Các triệu chứng ở những bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa chức năng thường mơ hồ và không đặc hiệu. Bệnh nhân không nhận được sự thuyên giảm nhất quán với bất kỳ loại thuốc hoặc liệu pháp điều trị nào. Các triệu chứng lo âu khác thường có mặt mà không có bằng chứng về bệnh toàn thân hoặc sụt cân mặc dù có một bệnh sử dài về các triệu chứng mơ hồ. Bởi vì các bệnh nhân khác nhau bị bệnh lý thực thể (ví dụ: loét dạ dày tá tràng, bệnh túi mật, các khối u đại tràng) cũng có thể có các triệu chứng mơ hồ, một cuộc kiểm tra cụ thể là cần thiết trong một số trường hợp. Khi những triệu chứng mơ hồ này xảy ra ở một thanh niên, không có khả năng có một quá trình ác tính. Tương tự, nếu các triệu chứng đã có mặt trong nhiều năm mà không có bất kỳ sự tiến triển đáng kể nào hoặc bằng chứng về bệnh toàn thân, một quá trình bệnh lý chính là không có khả năng.

Các đặc điểm phân biệt khác thường giúp bác sĩ phân biệt giữa đau chức năng và thực thể. Với bệnh chức năng, bệnh nhân có thể bị đau dữ dội và liên tục nhưng không bị sụt cân đáng kể. Bệnh nhân thường đưa ra những mô tả phóng đại về cơn đau của họ và có một sự đầu tư cảm xúc đáng kể; họ có thể đến phòng khám với một danh sách các triệu chứng của họ. Với bệnh thực thể, cơn đau, mặc dù dữ dội, thường có chu kỳ và có thể đi kèm với sụt cân.

Các triệu chứng đi kèm

Bệnh nhân bị viêm thực quản do loét thường bị đau ngực. Họ có thể phàn nàn về ợ nóng hoặc đau ngực khi xảy ra co thắt thực quản. Một số bệnh nhân chỉ phàn nàn về đau sau xương ức, có thể lan lên cổ, hàm, hoặc cánh tay trên. Khi trớ nước đi kèm với ợ nóng, trào ngược dạ dày thực quản là rất có thể. Khi đau về đêm đi kèm với đau bụng và khó tiêu, loét dạ dày tá tràng là có thể. Nếu khó tiêu liên tục, trầm trọng hơn bởi thức ăn, và đi kèm với chán ăn và sụt cân, ung thư dạ dày có nhiều khả năng hơn.

Ợ hơi thứ phát sau nuốt khí thường thấy ở những bệnh nhân bị viêm thực quản trào ngược và những người bị bệnh tiêu hóa chức năng. Nếu khó tiêu đi kèm với buồn nôn, đau hạ sườn phải (RUQ), hoặc đau ở vai phải (đặc biệt là góc dưới của xương bả vai phải), nên xem xét giãn quai tá tràng hoặc sỏi mật. Nôn ra máu gợi ý bệnh loét dạ dày tá tràng hoặc chảy máu do giãn tĩnh mạch, bất kể sự mơ hồ của các triệu chứng khác.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Ở nhiều bệnh nhân có các triệu chứng do viêm thực quản trào ngược, bệnh động mạch vành (CAD) hoặc lo âu đã được chẩn đoán trước đó. Các manh mối để chẩn đoán chính xác viêm thực quản là cơn đau thường không do tập thể dục gây ra, thường xảy ra ở tư thế nằm, và thường được thuyên giảm bởi thuốc kháng acid. Mặc dù có những manh mối này, đau ngực do viêm thực quản trào ngược thường do tập thể dục gây ra, và CAD và bệnh trào ngược dạ dày thực quản thường cùng tồn tại. Bất cứ điều gì làm giãn phần ba dưới của thực quản, kích thích niêm mạc của nó, hoặc làm giảm áp lực thực quản dưới đều có thể khởi phát viêm thực quản trào ngược. Điều này bao gồm tư thế nằm, thực phẩm có tính acid, ứ trệ dạ dày, các bữa ăn lớn, và thực phẩm béo, làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày. Một số nghiên cứu cho thấy ngoài dịch vị, mật và các dịch tá tràng khác có thể đóng một vai trò trong cơn đau của viêm thực quản trào ngược.

Các tình trạng làm tăng áp lực trong ổ bụng (ví dụ: mang thai và cổ trướng rõ rệt) có thể tạo điều kiện cho sự trào ngược của các chất chứa trong dạ dày hoặc tá tràng vào thực quản xa. Caffeine thường gây ợ nóng ở những người nhạy cảm. Một số loại gia vị, thuốc trung tiện (ví dụ: dầu bạc hà lục và bạc hà cay), tỏi, hành, sô cô la, thực phẩm béo, rượu, và đồ uống có ga có thể làm giảm áp lực thực quản dưới và do đó tạo điều kiện cho trào ngược. Hút thuốc lá cũng làm giảm áp lực thực quản dưới và kích thích acid dạ dày. Một số loại thuốc, đặc biệt là các dẫn xuất theophylline, isoproterenol, và thuốc kháng cholinergic, làm giảm áp lực thực quản dưới và có thể khởi phát trào ngược và ợ nóng. Các yếu tố khởi phát khác là gắng sức; nằm; nâng vật nặng; và uống nước cam, nước ép cà chua, và các loại thực phẩm và đồ uống cay.

Ở một số bệnh nhân nuốt không khí, nhai kẹo cao su, hoặc ăn nhanh, ợ nóng phát triển do ợ hơi và trào ngược sau đó của dịch vị vào thực quản xa. Mặc dù một số bệnh nhân bị thoát vị hoành bị ợ nóng hoặc đau ngực, thoát vị hoành không xác định sự hiện diện của viêm thực quản.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Nói chung, việc tránh các yếu tố khởi phát làm giảm và có thể loại bỏ sự khó chịu. Ngoài ra, nâng cao đầu giường (bằng cách nghiêng toàn bộ giường, không chỉ đơn thuần là sử dụng một chiếc gối khác), đi ngủ với một dạ dày rỗng, ngậm viên thuốc kháng acid, ăn các bữa ăn nhỏ nhưng thường xuyên, theo một chế độ ăn ít chất béo, và tránh mặc quần áo chật có thể hữu ích.

Cơn đau của viêm thực quản do loét thường được thuyên giảm bởi thuốc kháng acid, làm giảm acid dạ dày và tái thiết lập áp lực cơ thắt thực quản dưới bình thường hơn, do đó làm giảm trào ngược. Bác sĩ phải nhớ rằng cơn đau của viêm thực quản do loét có thể được thuyên giảm bởi nitrat, loại thuốc thường được cho là chỉ làm giảm cơn đau thắt ngực. Sự thuyên giảm của đau sau xương ức bởi nitroglycerin không nhất thiết xác định chẩn đoán đau thắt ngực, bởi vì thuốc này cũng có thể làm giảm cơn đau của co thắt thực quản dưới. Bệnh nhân bị viêm thực quản do loét không nhận được sự thuyên giảm đầy đủ từ các biện pháp điều trị thông thường (thuốc kháng acid, thuốc ức chế bơm proton, thuốc chẹn H2, thuốc tăng nhu động) có thể nhận được sự thuyên giảm bổ sung từ nitroglycerin. Nếu cơn đau được thuyên giảm bằng cách uống lidocain nhớt (Xylocaine Viscous), nó có khả năng do viêm thực quản do loét gây ra. Một số chuyên gia gợi ý sử dụng thủ thuật này như một công cụ chẩn đoán, mặc dù kết quả dương tính giả có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị đau ngực có nguồn gốc từ mạch vành. Do đó, xét nghiệm này hữu ích nhưng không loại trừ CAD với sự chắc chắn tuyệt đối.

Khi chẩn đoán bệnh nghiêm trọng được loại trừ, những bệnh nhân có các triệu chứng khó tiêu mơ hồ và các triệu chứng tiêu hóa chức năng nên được điều trị bằng sự trấn an và đôi khi là thuốc giải lo âu. Nếu các triệu chứng khó tiêu được thuyên giảm bằng cách uống các muối bismuth (ví dụ: Pepto-Bismol), kháng sinh, hoặc cả hai, nên nghi ngờ nhiễm H. pylori.

Thăm khám thực thể

Hầu hết các bệnh nhân phàn nàn về khó tiêu hoặc ợ nóng không có biểu hiện bất thường nào khi khám thực thể. Nghe thấy tiếng nhu động ruột trong lồng ngực nên gợi ý một thoát vị hoành lớn. Ấn đau bụng lan tỏa nhẹ đi kèm với chướng bụng đôi khi được quan sát thấy với viêm tụy hoặc nuốt khí quá mức trong đường ruột. Một tiếng óc ách thường có thể được gây ra ở những bệnh nhân bị giãn dạ dày, cho dù là phản xạ hay thứ phát sau tắc nghẽn môn vị.

Một số bệnh nhân bị viêm dạ dày có ấn đau khi sờ nắn bụng, trong khi những người khác có thể không có dấu hiệu thực thể nào khác ngoài ấn đau thượng vị khi gõ. Điều tương tự cũng đúng với những người bị bệnh loét dạ dày tá tràng. Bệnh nhân bị sỏi mật có thể không có triệu chứng nhưng đôi khi có ấn đau hạ sườn phải khi sờ nắn hoặc gõ. Ở một số bệnh nhân bị ứ nước túi mật, có thể sờ thấy hoặc cảm nhận được một túi mật giãn.

Cận lâm sàng

Nội soi là kỹ thuật chẩn đoán đáng tin cậy nhất để xác định nguyên nhân của các triệu chứng đường tiêu hóa trên, mặc dù hầu hết các bệnh nhân có các triệu chứng mơ hồ không cần thủ thuật xâm lấn này. Bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân trẻ, bị khó tiêu không giải thích được và không có các triệu chứng báo động có thể được xét nghiệm và điều trị H. pylori thay vì nội soi.

Nên đề nghị nội soi sớm nếu bệnh nhân khó tiêu:

1. Có sự khởi phát của các triệu chứng hoặc thay đổi trong các triệu chứng khó tiêu sau 45 tuổi.
2. Xét nghiệm dương tính với H. pylori hoặc đang dùng NSAID trước 45 tuổi.
3. Đã bị khó tiêu trong hơn 1 năm.
4. Bị chán ăn, sụt cân, thiếu máu, hoặc có máu trong phân và bệnh lý đại tràng đã được loại trừ.
5. Bị suy giảm miễn dịch.

Thực quản Barrett là một tình trạng tiền ung thư của thực quản, với tỷ lệ tiến triển thành ung thư thực quản hàng năm là 0,12%–0,33%. Nếu phát hiện thực quản Barrett khi nội soi trên, nên theo dõi bằng nội soi. Khoảng thời gian phụ thuộc vào sự hiện diện và mức độ của loạn sản.

Trào ngược thực quản có thể được quan sát trên X-quang đường tiêu hóa trên. Theo dõi pH thực quản là xét nghiệm nhạy nhất.

Viêm dạ dày được chẩn đoán tốt nhất bằng nội soi dạ dày, tại thời điểm đó nên thực hiện các xét nghiệm tìm H. pylori. Bệnh túi mật có thể được chẩn đoán bằng siêu âm, chụp túi mật, và các nghiên cứu đồng vị.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Khi bệnh nhân thấy rằng khó chịu vùng bụng tăng lên khi cúi người hoặc mặc quần áo chật, nên nghi ngờ hội chứng kẹt khí (ví dụ: hội chứng góc gan hoặc lách). Đôi khi sự khó chịu này được giảm bớt bằng cách trung tiện. Hội chứng kẹt khí có thể được xác nhận nếu việc gập đùi phải hoặc trái lên bụng tái tạo cơn đau hoặc nếu X-quang bụng cho thấy một bọt khí lớn bị kẹt ở góc gan hoặc lách. Cơn đau của hội chứng kẹt khí ở góc gan hoặc lách thường quy chiếu lên ngực, và bệnh nhân có thể phàn nàn về đau ngực.

Ợ nóng có thể do viêm thực quản do virus và nhiễm nấm candida thực quản. Xơ cứng lan tỏa xâm lấn thực quản cũng có thể gây ợ nóng nghiêm trọng. Khó tiêu có thể là triệu chứng khởi phát trong urê huyết, lao phổi, đau nửa đầu, giãn dạ dày, glaucoma, tăng calci máu, đái tháo đường, và CAD. Mặc dù chúng thường không có triệu chứng, thực quản Barrett và ung thư dạ dày có thể gây ra các triệu chứng khó tiêu.

Chẩn đoán Phân biệt Ợ nóng, Khó tiêu, và Chứng khó tiêu chức năng

HIDA, chụp cắt lớp gan mật bằng acid iminodiacetic.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Bystrom J., O’Shea N.R.: Eosinophilic oesophagitis: Clinical presentation and pathogenesis . Postgraduate Medical Journal 2014; 90: pp. 282-289.
2. Crane S.J., Talley N.J.: Chronic gastrointestinal symptoms in the elderly . Clinics in Geriatric Medicine 2007; 23: pp. 721-734.
3. Ganesh M., Nurko S.: Functional dyspepsia in children . Pediatric Annals 2014; 43: pp. e101-e105.
4. Hachem C., Shaheen N.J.: Diagnosis and management of functional heartburn . American Journal of Gastroenterology 2016; 111: pp. 53-61.
5. Nguyen L.A., Snape W.J.: Clinical presentation and pathophysiology of gastroparesis . Gastroenterology Clinics of North America 2015; 44: pp. 21-30.
6. Soumekh A., Schnoll-Sussman F.H., Katz P.O.: Reflux and acid peptic diseases in the elderly . Clinics in Geriatric Medicine 2014; 30: pp. 29-41.
7. Talley N.J., Vakil N.: Guidelines for the management of dyspepsia. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology . Am J Gastroenterol 2005; 100: pp. 2324-2337.
8. Talley N.J., Ford A.C.: Functional dyspepsia . New England Journal of Medicine 2015; 373 (19): pp. 1853-1863.
9. Vela M.F.: Diagnostic work-up of GERD . Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America 2014; 24: pp. 655-666.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 18)