[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 4. Hôn mê phù niêm

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 4. HÔN MÊ PHÙ NIÊM
Myxedema Coma – Dorina Ylli and Leonard Wartofsky
Endocrine Emergencies, Chapter 4, 37-50

KHÁI QUÁT CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Hôn mê phù niêm là một cấp cứu nội tiết quan trọng do suy giáp không được điều trị hoặc kéo dài dẫn đến tình trạng hôn mê. Bệnh thường gặp ở phụ nữ cao tuổi trong những tháng mùa đông, thường do tiếp xúc với thời tiết lạnh, nhiễm trùng, chấn thương, xuất huyết tiêu hóa hoặc các bệnh lý không liên quan đến tuyến giáp khác xuất hiện trên nền suy giáp nặng đã có sẵn. Tỷ lệ mắc hôn mê phù niêm ước tính vào khoảng 0,2 đến 1,08 trên một triệu người mỗi năm, và mặc dù tỷ lệ tử vong cao từ 29% đến 60%, chẩn đoán kịp thời và điều trị ngay lập tức sẽ làm tăng cơ hội sống sót.

SINH LÝ BỆNH

Hôn mê phù niêm luôn xuất hiện trong bối cảnh bệnh nhân đã được chẩn đoán suy giáp kéo dài không được điều trị hoặc mới được chẩn đoán. Suy giáp có thể do bất kỳ nguyên nhân nào, ví dụ như sau điều trị phóng xạ I-131 hoặc cắt tuyến giáp, nhưng nguyên nhân phổ biến nhất là viêm tuyến giáp Hashimoto. Bệnh nhân thường có tiền sử bệnh Hashimoto đã được điều trị bằng levothyroxine nhưng vì nhiều lý do khác nhau hoặc không rõ ràng đã gián đoạn hoặc ngừng điều trị. Một bối cảnh tương đối ít gặp hơn là hôn mê phù niêm do suy giáp thứ phát hoặc suy giáp tam phát (do nguyên nhân tuyến yên hoặc vùng dưới đồi). Những bệnh nhân này chiếm dưới 5% các trường hợp hôn mê phù niêm được báo cáo.

Trong hầu hết các trường hợp, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân suy giáp vốn ổn định bị ảnh hưởng bởi một yếu tố thúc đẩy như nhiễm trùng phổi, suy tim sung huyết hoặc tai biến mạch máu não (Hộp 4.1). Các nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm viêm tuyến giáp dưới lâm sàng, nhiễm toan ceton do đái tháo đường và tiêu thụ một lượng lớn cải thìa sống (Hộp 4.1). Lý do tại sao một số bệnh lý không liên quan đến tuyến giáp hoặc sự kiện nào đó có thể dẫn đến hôn mê là không rõ ràng, nhưng có thể liên quan đến việc ức chế chuyển đổi thyroxine (T4) thành triiodothyronine (T3) như trong “hội chứng bệnh tuyến giáp”, làm trầm trọng thêm tình trạng suy giáp. Liên quan đến cơ chế có thể này, cần đặc biệt chú ý đến các thuốc của bệnh nhân, vì các thuốc như amiodarone, lithium carbonate, hoặc chất ức chế tyrosine kinase có thể ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp. Ví dụ, amiodarone cũng gây ức chế chuyển đổi T4 thành T3, và lithium sẽ ức chế bất kỳ chức năng tuyến giáp còn lại nào trong tuyến giáp đã bị tổn thương. Các cơ chế khác có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh thường gặp ở bệnh nhân nằm viện bao gồm sử dụng thuốc như opioid, thuốc gây mê và thuốc an thần ức chế hô hấp, thúc đẩy sự tiến triển vào trạng thái hôn mê. Như với hầu hết các thuốc được sử dụng cho bệnh nhân suy giáp, nồng độ trong máu của các thuốc này cao hơn và kéo dài hơn do không gian phân bố giảm và chuyển hóa chậm ở những bệnh nhân này.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Như đã lưu ý trước đó, hội chứng này thường xuất hiện ở bệnh nhân phát triển nhiễm trùng hoặc bệnh toàn thân khác trên nền suy giáp chưa được chẩn đoán, chưa được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ. Các trường hợp được báo cáo trong y văn và được gọi là hôn mê phù niêm đã bao gồm cả những bệnh nhân không thực sự hôn mê, mà chỉ ở trạng thái lờ đờ, mất phương hướng và sững sờ; những bệnh nhân như vậy, nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng cách, rất có khả năng tiến triển vào trạng thái hôn mê. Bác sĩ lần đầu khám bệnh nhân lờ đờ có thể không biết tiền sử suy giáp, nhưng giọng nói chậm và khàn có thể là những dấu hiệu quan trọng. Khi khám lâm sàng, vết sẹo ở phần trước cổ có thể gợi ý tiền sử cắt tuyến giáp là nguyên nhân gây suy giáp. Các dấu hiệu khác bao gồm da khô, bong vảy, phù không lõm ở mặt, tay và chân, lưỡi to, phản xạ gân sâu chậm, và lông tóc thưa hoặc mỏng. Trong hai nghiên cứu xác định lần lượt 12 và 14 bệnh nhân hôn mê phù niêm, các phát hiện khi nhập viện bao gồm giảm oxy máu ở 36% đến 80%, hạ huyết áp ở 50%, tăng CO2 máu ở 36% đến 54%, nhịp tim chậm ở 36%, và hạ thân nhiệt với nhiệt độ dưới 94°F (34,4°C) ở 50% đến 88% bệnh nhân. Niềm tin rằng can thiệp điều trị sớm và tích cực là cần thiết được củng cố bởi tỷ lệ tử vong 50% ở những bệnh nhân đã chết dù sau đó được điều trị bằng hormone tuyến giáp. Bệnh nhân hôn mê phù niêm có thể biểu hiện hạ đường huyết, tăng canxi máu, hạ natri máu, tăng CO2 máu và giảm oxy máu như là các yếu tố thúc đẩy hoặc hậu quả thứ phát của tình trạng bệnh. Giảm thông khí với tăng CO2 máu và giảm oxy máu đặc biệt là các dấu hiệu tiên lượng xấu, vì chúng báo hiệu sự tích tụ CO2 tiếp theo và tiến triển thành suy hô hấp nặng hơn, lờ đờ, sững sờ và hôn mê.

HỘP 4.1. Hôn Mê Phù Niêm: Nguyên Nhân và Yếu Tố Thúc Đẩy

 Biểu Hiện Ở Hệ Hô Hấp

Hiểu biết về cơ chế bệnh lý đe dọa tính toàn vẹn của hệ hô hấp ở bệnh nhân hôn mê phù niêm là rất quan trọng để hiểu cả nguyên nhân làm trầm trọng tình trạng của bệnh nhân và biện pháp can thiệp cần thiết để giảm nguy cơ tử vong. Ở bệnh nhân suy giáp rõ ràng, đáp ứng hô hấp với tăng CO2 máu giảm kết hợp với giảm khả năng thúc đẩy hô hấp. Bệnh nhân suy giáp giữ nước và có thể có phù toàn thân, tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim, hoặc cổ trướng. Sự hiện diện của tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim có thể làm giảm chức năng hô hấp bình thường, tình trạng này trở nên trầm trọng hơn do nhiễm trùng phế quản phổi đồng thời. Phù và sưng lưỡi xảy ra trong suy giáp nặng và cùng với phù dây thanh âm, góp phần gây hẹp đường thở trên. Sau khi bắt đầu điều trị T4, đáp ứng hô hấp với CO2 được báo cáo là cải thiện ở hầu hết nhưng không phải tất cả các trường hợp.

Biểu Hiện Tim Mạch

Ở bệnh nhân hôn mê phù niêm, nhịp tim chậm thường xuất hiện, như thường gặp trong suy giáp không biến chứng. Các phát hiện khác trên điện tâm đồ (ECG) có thể bao gồm điện thế thấp, sóng T đảo ngược và khoảng QT kéo dài, cái sau làm cho bệnh nhân có nguy cơ xoắn đỉnh và loạn nhịp tim nguy hiểm tiềm tàng. Siêu âm tim sẽ cho thấy bóng tim to do giãn tâm thất hoặc tràn dịch màng ngoài tim. Khi có, tràn dịch màng ngoài tim có thể tích tụ chậm theo thời gian, và chỉ hiếm khi gây ra ép tim cấp.

Nhịp tim chậm với giãn tâm thất và giảm khả năng co bóp dẫn đến giảm thể tích tâm thu và cung lượng tim. Trong khi việc sử dụng thuốc tác động lên tim có thể được xem xét, chỉ cần bắt đầu điều trị bằng T4 là có thể đảo ngược các bất thường nêu trên. Tuy nhiên, thay thế T4 quá tích cực hoặc không thận trọng có thể làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đặc biệt khi T3 được kết hợp với liệu pháp T4. Hạ huyết áp có thể hiện diện bất chấp việc tăng giữ nước toàn thân, vì dịch chủ yếu tích tụ ở khoang ngoài mạch máu và thể tích nội mạch giảm. Với việc bắt đầu thay thế T4, huyết áp sẽ bình thường hóa, nhưng có thể cần sử dụng thuốc tăng huyết áp trước khi bắt đầu tác dụng mạch máu của T4 để tránh tiến triển thành hạ huyết áp nặng hoặc sốc (xem phần Điều trị ở dưới). Xét đến khả năng sốc, loạn nhịp tim và tử vong, bệnh nhân hôn mê phù niêm nên được nhập viện và điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực.

Biểu Hiện Tiêu Hóa

Một trong những dấu hiệu đầu tiên của thay đổi sinh lý tiêu hóa trong phù niêm thường là nhu động ruột chậm, chủ yếu do suy giảm sự chi phối thần kinh và thâm nhiễm phù nề của lớp cơ của niêm mạc. Táo bón là phổ biến, và những trường hợp nặng hơn có thể tiến triển thành liệt ruột. Do nguy cơ của gây mê ở bệnh nhân suy giáp nặng, can thiệp phẫu thuật cho tắc nghẽn nghi ngờ nên được trì hoãn bằng điều trị bảo tồn với giảm áp cho đến khi đáp ứng điều trị với hormone tuyến giáp có thể xảy ra. Vì khả năng hấp thu có thể bị suy giảm do phù ruột và liệt dạ dày, liệu pháp ban đầu với T4 hoặc T3 nên được sử dụng đường tiêm truyền thay vì đường uống. Cổ trướng đã được ghi nhận trong 51 trường hợp, và xuất huyết tiêu hóa có thể xảy ra thứ phát do rối loạn đông máu.

Biểu Hiện Thận Và Điện Giải

Chức năng thận bị suy giảm trong suy giáp nặng, với giảm tốc độ lọc cầu thận, giảm độ thanh thải thận, giảm lưu lượng huyết tương thận và giảm áp lực thẩm thấu huyết tương. Kết quả là, tổng lượng nước cơ thể, natri niệu và áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng lên. Tưới máu kém ở ống thận đoạn xa sẽ kích thích tăng tiết hormone chống bài niệu (ADH) dẫn đến giữ nước và làm trầm trọng thêm tình trạng hạ natri máu. Bản thân hạ natri máu có thể gây thay đổi trạng thái tâm thần và khi nặng, có thể là nguyên nhân chính gây ra trạng thái hôn mê.

Hạ Thân Nhiệt

Một trong những dấu hiệu chính của hôn mê phù niêm là hạ thân nhiệt, xảy ra ở 50% đến 75% bệnh nhân phù niêm, và sự hiện diện của nó nên gợi ý chẩn đoán kịp thời hội chứng này. Trong một số trường hợp, nhiệt độ có thể giảm xuống mức đáng kể (dưới 80°F [26,7°C]), và nhiệt độ dưới 90°F (32,2°C) liên quan đến tiên lượng xấu hơn. Vì sự hiện diện của hạ thân nhiệt có thể che giấu nhiễm trùng tiềm ẩn, chẩn đoán suy giáp rõ ràng hoặc hôn mê phù niêm nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào có nhiễm trùng đã biết nhưng không sốt. Liệu pháp kháng sinh phổ rộng kinh nghiệm cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân như vậy. Các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là viêm phổi, thường đóng vai trò như các yếu tố khởi phát đẩy bệnh nhân suy giáp vào hôn mê phù niêm. Thiếu chẩn đoán và điều trị sớm, nhiễm trùng có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết với Truỵ mạch và có thể tử vong. Sự hiện diện của hạ đường huyết tiềm ẩn có thể làm trầm trọng thêm sự giảm nhiệt độ cơ thể.

Biểu Hiện Tâm Thần Kinh

Mặc dù hôn mê là biểu hiện lâm sàng chủ yếu và kịch tính nhất trong hôn mê phù niêm, tiền sử mất phương hướng, trầm cảm, paranoia hoặc ảo giác trước đó (“Rối loạn tâm thần do phù niêm”) thường có thể được khai thác. Các phát hiện thần kinh khác có thể đã hiện diện ngay trước khi vào trạng thái hôn mê hoặc xuất hiện sớm trong quá trình hồi phục bao gồm các dấu hiệu tiểu não, chẳng hạn như chuyển động có mục đích kém phối hợp của tay và chân, mất điều hòa, giảm khả năng thực hiện động tác luân phiên nhanh, trí nhớ và khả năng ghi nhớ kém, hoặc thậm chí quên lãng thực sự. Những phát hiện bất thường trên điện não đồ là rất ít và bao gồm biên độ thấp và tần số giảm của sóng α. Trạng thái động kinh đã được mô tả, và lên đến 25% bệnh nhân hôn mê phù niêm có thể bị co giật nhỏ đến lớn, có thể liên quan đến hạ natri máu, hạ đường huyết và/hoặc giảm oxy máu (do giảm tưới máu não mạch máu từ cung lượng tim thấp và mạch máu xơ vữa ở bệnh nhân cao tuổi). Điều trị T4 nói chung sẽ dẫn đến cải thiện lâm sàng có thể chứng minh được của tình trạng bệnh.

Biểu Hiện Huyết Học

Thiếu máu hồng cầu nhỏ có thể xuất hiện thứ phát sau xuất huyết tiêu hóa, hoặc có thể có thiếu máu hồng cầu to do thiếu vitamin B12, nếu hiện diện, cũng có thể liên quan đến sự xấu đi của tình trạng thần kinh. Giảm bạch cầu đa nhân trung tính với suy giảm đáp ứng miễn dịch tế bào có thể góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng. Trái ngược với xu hướng huyết khối thấy trong suy giáp nhẹ, suy giáp nặng liên quan đến nguy cơ chảy máu cao hơn do rối loạn đông máu liên quan đến hội chứng von Willebrand mắc phải (loại 1) và giảm các yếu tố V, VII, VIII, IX và X. Hội chứng von Willebrand có thể hồi phục với liệu pháp T4. Một nguyên nhân tiềm ẩn khác gây chảy máu ở những bệnh nhân này có thể là đông máu nội mạch lan tỏa khi có nhiễm khuẩn huyết liên quan.

CHẨN ĐOÁN

Hôn mê phù niêm may mắn là một biến cố hiếm gặp, và sự hiếm gặp này cho thấy rằng các bác sĩ nói chung sẽ có ít kinh nghiệm trước đó trong việc chẩn đoán đúng và kịp thời. Chẩn đoán thực sự là một chẩn đoán lâm sàng và nên dựa trên sự hiện diện đồng thời của các dấu hiệu và triệu chứng nêu trên (xem phần Biểu hiện lâm sàng) trong bối cảnh một bệnh nhân có tiền sử hoặc nghi ngờ suy giáp. Vì chẩn đoán không đạt được dựa trên các xét nghiệm hoặc kết quả hình ảnh, một số tác giả đã đề xuất một hệ thống chấm điểm dựa trên sự hiện diện của một số khía cạnh quan trọng nhất của biểu hiện phù niêm (ví dụ: tiền sử bệnh cá nhân, yếu tố thúc đẩy, hạ thân nhiệt, rối loạn chức năng tim mạch, biểu hiện hệ thần kinh, rối loạn chuyển hóa và phát hiện tiêu hóa). Hệ thống chấm điểm của Popoveniuc và cộng sự có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 80%. Dựa vào điểm số đạt được, chẩn đoán hôn mê phù niêm được phân loại thành các mức: rất có khả năng, nghi ngờ, hoặc không có khả năng (Hộp 4.2). Một công cụ sàng lọc khách quan khác đã được đề xuất dựa trên nhịp tim, nhiệt độ, thang điểm hôn mê Glasgow, TSH, thyroxine tự do và tiền sử yếu tố thúc đẩy, và có liên quan đến độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 80%. Mặc dù các hệ thống chấm điểm này có thể có một số tiện ích để chẩn đoán nhanh hôn mê phù niêm, cần lưu ý rằng các điểm số được đề xuất dựa trên dữ liệu thu được từ một mẫu bệnh nhân hạn chế, do đó, cần thêm xác nhận bên ngoài.

HỘP 4.2. Hệ Thống Chấm Điểm Chẩn Đoán Hôn Mê Phù Niêm

Điểm số ≥60 có giá trị chẩn đoán cao với hôn mê phù niêm; điểm số 25-59 gợi ý nguy cơ hôn mê phù niêm; và điểm số <25 hầu như loại trừ chẩn đoán hôn mê phù niêm.

^a Thay đổi ECG khác: kéo dài QT, hoặc phức bộ điện thế thấp, hoặc blốc nhánh, hoặc thay đổi ST-T không đặc hiệu, hoặc blốc tim.

ECG, Điện tâm đồ; GFR, tốc độ lọc cầu thận.

Điều chỉnh từ Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. A diagnostic scoring system for myxedema coma. Endocr Pract. 2014;20(8):808–817.

Để xác nhận nghi ngờ lâm sàng về suy giáp ở bệnh nhân hôn mê, cần lấy máu ngay lập tức để xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Tuy nhiên, xét đến khả năng tử vong khi có các dấu hiệu và triệu chứng rõ ràng của hôn mê phù niêm, có thể bắt đầu điều trị mà không cần đợi xác nhận từ phòng xét nghiệm. Tuy nhiên, lợi ích và bất lợi của việc điều trị sớm, tích cực với T4 hoặc T3 nên luôn được cân nhắc đúng đắn, đặc biệt là ở dân số người cao tuổi nơi nguy cơ gây loạn nhịp tim gây tử vong hoặc cơn đau tim có thể xảy ra.

Các kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp sẽ bao gồm thyroxine tự do (FT4) và triiodothyronine tự do (FT3) thấp cùng với hormone kích thích tuyến giáp (TSH) cao ở bệnh nhân suy giáp nguyên phát hoặc FT4 và FT3 thấp với TSH thấp hoặc bình thường trong trường hợp hiếm gặp hơn khi suy giáp là do thiếu TSH từ tuyến yên. Các kết quả xét nghiệm khác có thể cho thấy bằng chứng của thiếu máu, hạ natri máu, tăng cholesterol máu, và tăng nồng độ lactate dehydrogenase và creatine kinase huyết thanh.

Nồng độ TSH huyết thanh tăng cao thường được coi là bằng chứng quan trọng nhất trong xét nghiệm để chẩn đoán suy giáp. Tuy nhiên, có một điểm cần lưu ý khi giải thích mức TSH trong hôn mê phù niêm, đó là vì sự hiện diện của bệnh toàn thân nặng hoặc điều trị bằng thuốc như dopamine, dobutamine, hoặc corticosteroid có thể làm giảm mức tăng của TSH. Ngoài việc thực hiện các xét nghiệm để xác nhận chẩn đoán hôn mê phù niêm, việc thực hiện các nghiên cứu phụ trợ quan trọng để quản lý những bệnh nhân này cũng rất quan trọng, tức là đánh giá tình trạng giữ CO2, giảm oxy, hạ natri máu hoặc nhiễm trùng. Hiếm khi bệnh nhân suy giáp có thể có hội chứng suy đa tuyến với bệnh tuyến yên hoặc tuyến thượng thận, và cho đến khi loại trừ, liệu pháp corticosteroid được khuyến nghị bổ sung cùng với T4.

ĐIỀU TRỊ

Tầm quan trọng của hôn mê phù niêm như một cấp cứu nội tiết với tỷ lệ tử vong cao không thể được đề cao quá mức. Rối loạn chức năng đa cơ quan thường hiện diện làm cho chẩn đoán phức tạp hơn và điều trị khó khăn hơn. Ngay khi nghi ngờ hôn mê phù niêm, ví dụ như tại Khoa Cấp cứu, bệnh nhân nên được chuyển đến đơn vị chăm sóc tích cực để theo dõi sát và điều trị nhanh chóng. Bất kỳ sự chậm trễ nào do không thể chẩn đoán hoặc trì hoãn trong khi chờ đợi xác nhận từ xét nghiệm máu đều không thể chấp nhận được và có thể góp phần làm tăng nguy cơ tử vong.

Thay Thế Hormone Tuyến Giáp

Điều trị hormone tuyến giáp đứng ở cốt lõi của liệu pháp cho hôn mê phù niêm. Nhiều phương thức hoặc phác đồ đã được đề xuất, khác nhau về liều lượng, tần suất và đường dùng. Có lẽ vấn đề gây tranh cãi nhất là liệu chỉ nên dùng T4, từ đó dựa vào cá nhân để chuyển đổi nó thành T3 hoạt động mạnh hơn, hay để cho T3 trực tiếp. Tuy nhiên, vì hôn mê phù niêm không phổ biến và các nghiên cứu ngẫu nhiên có hệ thống với một nhóm lớn bệnh nhân không có sẵn, cách tiếp cận điều trị tối ưu vẫn còn không chắc chắn.

Về mặt sinh lý, tuyến giáp sản xuất cả T4 và T3, với chỉ 20% T3 có nguồn gốc từ tiết tuyến giáp, trong khi 80% T3 lưu hành đến từ sự hoạt hóa chuyển hóa ngoại biên của T4 được trung gian bởi deiodinase I và II. Do đó, T3 được coi là hormone tuyến giáp hoạt động mạnh hơn, với T4 được xem như một ‘tiền hormone. Tuy nhiên, như đã được báo cáo, chỉ dùng T4 có thể đủ trong điều trị hôn mê phù niêm vì deiodinase mô làm cho có thể chuyển đổi nó thành T3. Tuy nhiên, dựa trên sự khởi phát tác dụng nhanh hơn của nó, việc dùng T3 trực tiếp đã được coi là ưu tiên hơn để đạt được tác dụng có lợi nhanh hơn trên các hệ thống bị tổn thương và do đó thúc đẩy quá trình chuyển đổi sớm hơn về trạng thái bình giáp. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy T4 cung cấp sự khởi phát tác dụng ổn định và mượt mà hơn với nguy cơ tác dụng phụ thấp hơn. Theo quan điểm của chúng tôi, lựa chọn liệu pháp chỉ dùng T4 hoặc T3, hoặc T4 cộng với T3 có thể phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng lâm sàng của tình trạng bệnh nhân và sự sẵn sàng chấp nhận nguy cơ có thể lớn hơn khi điều trị T3 dựa trên việc ước tính lợi ích nguy cơ. Do đó, tầm quan trọng của việc cá nhân hóa liệu pháp của bệnh nhân bằng cách cân bằng nhu cầu nhanh chóng đạt được mức hormone tuyến giáp có hiệu quả sinh lý so với nguy cơ gây ra loạn nhịp tim nhanh gây tử vong hoặc nhồi máu cơ tim.

Đường Dùng Thuốc

Cả T4 và T3 đều có sẵn để dùng đường uống và đường tiêm, và cả hai đường đều đã được báo cáo là sử dụng thành công. Tuy nhiên, vì có thể có tổn thương tiêu hóa trong phù niêm với suy giảm hấp thu và liệt dạ dày, đường tiêm tĩnh mạch có thể hiệu quả hơn. Đường uống thậm chí có thể được sử dụng ở bệnh nhân hôn mê bằng cách đặt ống thông dạ dày qua mũi.

Liều Lượng

Liều nạp 200 đến 400 mcg levothyroxine (T4) có thể được dùng đường tĩnh mạch, sau đó là liều duy trì 1,6 mcg/kg cân nặng cơ thể mỗi ngày, giảm xuống 75% nếu được dùng đường tĩnh mạch. Trong vòng 24 giờ, nồng độ T4 huyết thanh có thể tiến gần đến phạm vi tham chiếu bình thường và nên quan sát thấy sự giảm nồng độ TSH. Khi tình trạng chung của bệnh nhân cải thiện, có thể chuyển sang đường dùng thuốc qua đường tiêu hóa. Liều lượng T4 lớn hơn có lẽ không có lợi thế và thực tế, có thể nguy hiểm hơn. Do chuyển đổi từ T4, sự tăng dần nồng độ T3 huyết thanh được thấy sau liều 300 đến 600 mcg T4, như đã được mô tả bởi Ridgway và cộng sự.

Mặc dù cách tiếp cận điều trị bằng cách dùng liều bolus sau đó là liệu pháp duy trì đã được chấp nhận rộng rãi hơn là tối ưu, lượng ban đầu của liều T4 vẫn còn đang được tranh luận. Trong một nghiên cứu hồi cứu phân tích 11 bệnh nhân hôn mê phù niêm, người ta nhận thấy rằng những bệnh nhân đã chết đã nhận được lượng hormone tuyến giáp lớn hơn và có mức T3 lưu hành cao gấp 1,9 lần so với những bệnh nhân sống sót. Cùng với tuổi cao, mức T3 huyết thanh cao liên quan đến kết cục tử vong. Trên cơ sở này, Hylander và cộng sự đã đề xuất rằng việc sử dụng T4 thay vì T3 sẽ dẫn đến mức T3 huyết thanh thấp hơn, có lẽ ít gây căng thẳng hơn cho bệnh nhân.

Trong một nghiên cứu tiền cứu gần đây hơn, 11 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để nhận liều nạp 500 mcg T4 đường tĩnh mạch, sau đó là liều duy trì 100 mcg hàng ngày, hoặc chỉ liều duy trì. Tỷ lệ tử vong tổng thể là 36,4%, và mặc dù không có kết quả có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, tỷ lệ tử vong thấp hơn được ghi nhận ở nhóm liều cao (17%) so với nhóm liều thấp (60%). Các yếu tố liên quan đến kết cục xấu hơn bao gồm giảm mức độ ý thức, điểm hôn mê Glasgow thấp hơn và tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh khi nhập viện được xác định bởi điểm APACHE II lớn hơn 20.

“Hội Chứng Bệnh Tuyến Giáp”

Như đã đề cập trước đó, việc điều trị chỉ bằng T4 hoặc kết hợp T3 và T4 có lợi hơn cho bệnh nhân vẫn còn đang được tranh luận. Mặc dù T3 là dạng hoạt động của hormone tuyến giáp và việc dùng nó sẽ có tác dụng khởi phát nhanh hơn, nó cũng sẽ làm cho bệnh nhân có nguy cơ cao hơn đối với loạn nhịp tim nhanh và sự kiện tim thiếu máu cục bộ. Do việc chuyển đổi chậm và dần dần thành T3, T4 thay vào đó sẽ cung cấp một nguồn hormone tuyến giáp rõ ràng an toàn hơn. Tuy nhiên, mặc dù trong lịch sử điều trị hôn mê phù niêm chỉ bằng T4 nói chung đã thành công, có một hạn chế tiềm tàng quan trọng đối với việc phụ thuộc hoàn toàn vào việc tạo ra T3 từ T4. Điều đáng lo ngại là khả năng chuyển đổi T4 thành T3 thường bị suy giảm trong một số bệnh lý không liên quan đến tuyến giáp và các tình trạng nguy kịch (hội chứng bệnh tuyến giáp) và tình trạng này có thể áp dụng cho hôn mê phù niêm, trong đó việc chuyển đổi T4 thành T3 cũng có thể bị suy giảm bởi bệnh lý tiềm ẩn. Nếu vậy, tỷ lệ chuyển đổi T4 thành T3 sẽ giảm và sự hồi phục hoặc thậm chí sự sống còn của bệnh nhân có thể bị đe dọa. Dựa trên mối quan tâm này, chúng tôi khuyến nghị rằng khi chỉ dùng T4, nên có sự theo dõi định kỳ thường xuyên về T4, FT4, FT3 và TSH trong máu. Nếu sự hồi phục lâm sàng bị chậm trễ song song với việc T3 không tăng và TSH không giảm, chúng tôi tin rằng nên thận trọng để dùng liều bổ sung nhỏ T3 (10–20 mcg hai lần mỗi ngày), đặc biệt khi một bệnh liên quan rõ ràng hiện diện có thể ảnh hưởng đến việc chuyển đổi T4 thành T3. Một bệnh nhân đã được báo cáo với suy tuyến yên sau sinh biểu hiện bằng sốc tim không đáp ứng với điều trị T4 nhưng cải thiện khi T3 được sử dụng. Theo khuyến nghị (yếu) của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA), liều nạp T3 từ 5 đến 20 mcg có thể được dùng đồng thời với T4, sau đó là liều duy trì từ 2,5 đến 10 mcg mỗi 8 giờ. Khi liệu pháp được tiếp cận chỉ với T3, nó có thể được dùng như một liều bolus 10 đến 20 mcg, sau đó là 10 mcg mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu tiên, giảm xuống 10 mcg mỗi 6 giờ cho ngày 2 đến 3, thời điểm mà việc dùng đường uống nên khả thi.

Phác Đồ Ưu Tiên

Xét đến tất cả các cân nhắc nêu trên, phác đồ ưu tiên của chúng tôi phản ánh một cách tiếp cận thỏa hiệp với việc dùng cả hai dạng hormone tuyến giáp. Chúng tôi sẽ ban đầu dùng cả T4 và T3 đồng thời, với T4 ở liều 4 mcg/kg trọng lượng cơ thể gầy (khoảng 200 đến 300 mcg), sau đó là 100 mcg 24 giờ sau và sau đó là 50 mcg mỗi ngày bằng đường tĩnh mạch hoặc đường uống. Đồng thời với liều ban đầu của T4, chúng tôi khuyến nghị một liều bolus ban đầu của T3 (5 đến 20 mcg), sau đó là 2,5 đến 10 mcg T3 đường tĩnh mạch mỗi 8 đến 12 giờ cho đến khi bệnh nhân tỉnh táo và có thể dung nạp đường uống (Hộp 4.3). Cải thiện lâm sàng cũng đã được báo cáo với một liều duy nhất của T3. Hướng dẫn mới xuất bản của ATA về điều trị suy giáp và hôn mê phù niêm nhấn mạnh việc cá nhân hóa liều lượng dựa trên tuổi, cân nặng và tình trạng tim, đề xuất ban đầu sử dụng T4 đường tĩnh mạch với liều 200 đến 400 mcg, với liều thấp hơn được dùng cho bệnh nhân cao tuổi hoặc những người có bệnh tim. Nên theo dõi bệnh nhân về bất kỳ tác dụng không mong muốn nào của liệu pháp trước khi dùng mỗi liều hormone tuyến giáp.

HỘP 4.3. Quản Lý Hôn Mê Phù Niêm

Liệu Pháp Kháng Sinh

Mặc dù nguyên nhân chính của hôn mê phù niêm là suy giáp nặng, điều trị chỉ bằng hormone tuyến giáp có thể không đủ để giải quyết sự mất bù đa hệ thống phức tạp thường hiện diện. Vì nhiễm trùng phổi hoặc nhiễm trùng toàn thân thường đóng vai trò như các yếu tố khởi phát cho tiến triển đến hôn mê, đã có đề xuất rằng việc bắt đầu liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm có thể có lợi ngay cả khi không có sốt hoặc tăng bạch cầu.

Hỗ Trợ Thở Máy

Tỷ lệ tử vong cao thường liên quan đến suy hô hấp không thể đảo ngược, và do đó duy trì đường thở đầy đủ và ngăn ngừa giảm oxy máu là một trong những biện pháp hỗ trợ quan trọng nhất cần thiết để tránh kết cục thảm khốc. Sự hiện diện của giảm thông khí và tăng giữ CO2 sẽ góp phần làm trầm trọng thêm tình trạng hôn mê bằng cách làm nặng thêm tình trạng giảm oxy máu và gây ra nhiễm toan hô hấp. Do sự hiện diện của hôn mê rõ ràng, trong hầu hết các trường hợp, đặt nội khí quản và hỗ trợ hô hấp là cần thiết cho những ngày đầu tiên, đặc biệt nếu thuốc đã góp phần vào suy hô hấp. Ngay cả khi ý thức được lấy lại, thông khí hỗ trợ không xâm lấn có thể cần thiết trong 2 đến 3 tuần đối với một số bệnh nhân.

Đặt nội khí quản ban đầu dẫn đến cải thiện tình trạng hô hấp bằng cách giảm tăng CO2 máu và cải thiện tình trạng nhiễm toan hô hấp, mặc dù giảm oxy có thể được lưu ý là kéo dài hơn, một hiện tượng được cho là do luồng thông trong các vùng không thông khí. Xét đến tính nghiêm trọng của tình huống và tình trạng hô hấp bị tổn thương thường hiện diện, khí máu động mạch nên được theo dõi thường xuyên cho đến khi bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Hơn nữa, việc rút ống nội khí quản nên được tiếp cận một cách thận trọng, vì bệnh nhân có thể tái phát, đặc biệt nếu việc rút ống được thử trước khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo.

Hạ Natri Máu

Chức năng thận bị suy giảm trong suy giáp nặng, dẫn đến giữ nước, pha loãng điện giải và hạ natri máu. Mức natri phải được theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh đúng cách. Mặc dù trạng thái hôn mê là kết quả của nhiều yếu tố, bản thân hạ natri máu có thể gây mất phương hướng, thay đổi ý thức, ngủ gà và hôn mê. Với hạ natri máu đáng kể (nồng độ natri huyết thanh dưới 120 mEq/L), việc truyền chậm dung dịch muối ưu trương (50 đến 100 mL natri clorua 3%) là hợp lý và nên đủ để tăng nồng độ natri lên 2 mmol/L sớm trong quá trình điều trị. Điều chỉnh quá nhanh có thể dẫn đến tình trạng xấu đi của chức năng hệ thần kinh trung ương do tiêu myelin cầu não trung tâm. Ở bệnh nhân có hạ natri máu mạn tính, biến chứng này được tránh bằng cách giới hạn điều chỉnh natri dưới 10 đến 12 mmol/L trong 24 giờ và dưới 18 mmol/L trong 48 giờ.

Nếu không, chỉ nên sử dụng dung dịch muối bình thường hoặc hỗn hợp muối/glucose và cũng sẽ giải quyết tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hiện diện. Bài niệu nước có thể được tăng cường bằng cách dùng một liều bolus đường tĩnh mạch 40 đến 80 mg furosemide sau khi truyền dung dịch muối. Ngay cả sự cải thiện nhẹ của hạ natri máu (2 đến 4 mmol/L) cũng có thể góp phần giảm phù não. Sau khi đạt được mức natri trên 120 mmol/L, không cần thêm truyền dung dịch muối ưu trương, và việc hạn chế dịch có thể là tất cả những gì cần thiết để điều chỉnh bất kỳ tình trạng hạ natri máu dai dẳng nào, đặc biệt nếu nó nhẹ (120 đến 130 mmol/L).

Mức ADH cao được báo cáo trong hôn mê phù niêm đóng vai trò quan trọng trong việc giữ nước và làm trầm trọng thêm tình trạng hạ natri máu. Vì lý do này, việc sử dụng các chất đối kháng ADH có thể góp phần điều chỉnh natri huyết tương. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã phê duyệt việc sử dụng các chất đối kháng vasopressin gọi là vaptans (conivaptan và tolvaptan) để điều trị hạ natri máu tăng thể tích. Khuyến nghị liều lượng hiện tại của conivaptan là 20 mg liều nạp được truyền trong 30 phút, sau đó truyền liên tục 20 mg/ngày trong tối đa 4 ngày. Tolvaptan được dùng đường uống với liều bắt đầu là 15 mg ngày đầu tiên, sau đó chuẩn độ lên 30 mg và 60 mg sau 24 giờ nếu cần thiết. Để tránh điều chỉnh quá mức, không khuyến nghị hạn chế dịch trong giai đoạn điều trị hoạt động với tolvaptan. Do tỷ lệ mắc hôn mê phù niêm thấp, hiện chưa có nghiên cứu nào cho thấy điều trị chỉ bằng vaptans có đủ ở những bệnh nhân này với hạ natri máu nặng.

Hạ Thân Nhiệt

Nên dự đoán rằng việc bắt đầu điều trị T4 và/hoặc T3 sẽ thúc đẩy tăng nhiệt độ cơ thể về mức bình thường. Trong thời gian chờ đợi, có thể sử dụng chăn hoặc tăng nhiệt độ phòng để giữ ấm cho bệnh nhân. Việc tăng nhiệt độ cơ thể nhanh chóng bằng chăn sưởi điện được khuyến cáo mạnh mẽ là không nên làm để tránh giãn mạch ngoại biên có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp và tăng nguy cơ sốc.

Hạ Huyết Áp

Duy trì huyết áp hiệu quả là thiết yếu để đảm bảo tưới máu các cơ quan và tránh suy đa cơ quan. Với việc bắt đầu điều trị hormone tuyến giáp, huyết áp nên cải thiện từ từ. Hạ huyết áp dai dẳng có thể được giải quyết bằng truyền dịch cẩn thận glucose 5% đến 10% trong dung dịch natri clorua 0,5 N ban đầu, hoặc dung dịch muối đẳng trương bình thường nếu có hạ natri máu. Điều trị hydrocortisone (100 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ) có thể được dùng đồng thời với dịch cho đến khi huyết áp được điều chỉnh. Điều trị bổ sung bằng thuốc tăng huyết áp thường không cần thiết và phải được cân nhắc cẩn thận do nguy cơ tăng thêm của các biến cố tim mạch. Tuy nhiên, nếu cần thuốc tăng huyết áp, việc sử dụng dopamine có thể đảm bảo cải thiện lưu lượng máu vành. Trong mọi trường hợp, chức năng tim phải được theo dõi cẩn thận về thiếu máu cục bộ và việc dùng thuốc tăng huyết áp nên được ngừng càng sớm càng tốt.

Corticosteroid

Như đã chỉ ra ở trên, có thể rất quan trọng để loại trừ sự hiện diện đồng thời có thể có của suy tuyến thượng thận hoặc tuyến yên ở những bệnh nhân này. Trong đa số trường hợp, trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận không bị tổn thương đủ trong suy giáp rõ ràng để ngăn sản xuất đủ cortisol trong trường hợp cần thiết. Tuy nhiên, giảm dự trữ thượng thận đã được tìm thấy ở 5% đến 10% bệnh nhân trên cơ sở suy tuyến yên hoặc suy tuyến thượng thận nguyên phát, đi kèm với bệnh Hashimoto (hội chứng Schmidt). Do đó, tăng nitơ urê, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, hạ natri máu và tăng kali máu có thể báo hiệu sự tồn tại đồng thời của suy tuyến thượng thận. Liều lượng điển hình của hydrocortisone là 50 đến 100 mg mỗi 6 đến 8 giờ trong 7 đến 10 ngày đầu tiên, với giảm liều sau đó dựa trên đáp ứng lâm sàng. Sau khi lấy mẫu cortisol cơ bản trong huyết tương, không nên miễn cưỡng dùng corticosteroid ngắn hạn cho đến khi bệnh nhân ổn định và có thể xác định tính toàn vẹn của trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận. Mặc dù suy tuyến thượng thận chỉ hiện diện ở một số ít bệnh nhân, chúng tôi khuyến nghị rằng corticosteroid nên luôn được dùng cùng với điều trị hormone tuyến giáp.

Bắt đầu liệu pháp T4 trong bối cảnh suy tuyến thượng thận mà không có bảo vệ bằng corticosteroid đồng thời sẽ có nguy cơ gây ra cơn suy thượng thận cấp do tăng chuyển hóa tế bào của corticosteroid bởi T4.

HÔN MÊ PHÙ NIÊM VÀ PHẪU THUẬT

Nếu yếu tố thúc đẩy hôn mê phù niêm là một tình trạng cần can thiệp phẫu thuật, phẫu thuật phải được hoãn lại nếu có thể cho đến khi tình trạng của bệnh nhân được cải thiện. Tuy nhiên, nếu phẫu thuật cấp cứu là cần thiết, nó có thể tiến hành với việc bắt đầu các can thiệp điều trị được chỉ định như đã mô tả trước đó nếu khả thi, mặc dù có nguy cơ đáng kể về kết cục xấu tùy thuộc vào mức độ rối loạn chức năng đa cơ quan hiện diện. Sẽ cần có sự phối hợp cẩn thận giữa đội ngũ điều trị bao gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ chăm sóc tích cực, bác sĩ nội tiết và bác sĩ gây mê.

Mặc dù y văn về quản lý chu phẫu cấp cứu của hôn mê phù niêm là ít ỏi, đã có đề xuất rằng liệu pháp kết hợp T4 và T3 có thể cung cấp kết quả tốt hơn cho bệnh nhân, vì nó có thể cho phép khởi đầu nhanh chóng việc thay thế tuyến giáp trong giai đoạn chu phẫu cấp tính. Tuy nhiên, nên thận trọng ở bệnh nhân cao tuổi với sự theo dõi chặt chẽ chức năng tim.

CÁC BIỆN PHÁP HỖ TRỢ CHUNG

Ngoài các liệu pháp cụ thể đã nêu, cần áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ khác giống như trong điều trị bệnh nhân cao tuổi có rối loạn đa cơ quan. Điều này có thể bao gồm điều trị các vấn đề tiềm ẩn như nhiễm trùng, suy tim sung huyết, đái tháo đường không kiểm soát hoặc tăng huyết áp. Liều lượng của các thuốc cụ thể (ví dụ: digoxin cho suy tim sung huyết) có thể cần được điều chỉnh dựa trên sự phân bố thay đổi và chuyển hóa chậm của thuốc trong phù niêm.

TIÊN LƯỢNG

Mặc dù hôn mê phù niêm có tỷ lệ tử vong cao, gần đây đã ghi nhận xu hướng giảm các biến cố tử vong. Tỷ lệ tử vong đã giảm từ 60% đến 70% xuống còn 20% đến 25% do chẩn đoán kịp thời hơn và cải thiện các phác đồ điều trị trong các đơn vị chăm sóc tích cực. Tuy nhiên, tiên lượng của hôn mê phù niêm vẫn còn rất nặng nề, và bệnh nhân cao tuổi với hạ thân nhiệt nặng, hạ huyết áp, mức độ ý thức thấp hơn theo thang điểm hôn mê Glasgow và suy giảm đa cơ quan có thể được dự đoán là sẽ có kết cục xấu nhất. Các nguyên nhân tử vong phổ biến nhất là suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết và xuất huyết tiêu hóa. Chẩn đoán sớm và điều trị nhanh chóng, với sự chú ý tỉ mỉ đến các chi tiết của việc quản lý trong 48 giờ đầu tiên, vẫn là yếu tố quan trọng để tránh kết cục tử vong.

Lược đồ tóm tắt Chẩn đoán và xử trí Hôn mê phù niêm (Người dịch)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ono Y., Ono S., Yasunaga H., Matsui H., Fushimi K., Tanaka Y.: Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol 2017; 27: pp. 117-122.
2. Galofré J.C., García-Mayor R.V.: Densidad de incidencia del coma mixedematoso. Endocrinologia 1997; 44: pp. 103-104.
3. Hylander B., Rosenqvist U.: Treatment of myxoedema coma: factors associated with fatal outcome. Acta Endocrinol (Copenh) 1985; 108: pp. 65-71.
4. Blignault E.J.: Advanced pregnancy in severely myxedematous patient. A case report and review of the literature. S Afr Med J 1980; 57: pp. 1050-1051.
5. Mathew V., Misgar R.A., Ghosh S., et. al.: Myxedema coma: a new look into an old crisis. J Thyroid Res 2011; 2011:
6. Kim J.J., Kim E.Y.: Myxedema coma precipitated by diabetic ketoacidosis after total thyroidectomy: a case report. J Med Case Rep 2019; 13: pp. 50.
7. Mallipedhi A., Vali H., Okosieme O.: Myxedema coma in a patient with subclinical hypothyroidism. Thyroid 2011; 21: pp. 87-89.
8. Chu M., Seltzer T.F.: Myxedema coma induced by ingestion of raw bok choy. N Engl J Med 2010; 362: pp. 1945-1946.
9. Lele A.V., Clutter S., Price E., De Ruyter M.L.: Severe hypothyroidism presenting as myxedema coma in the postoperative period in a patient taking sunitinib: case report and review of literature. J Clin Anesth 2013; 25: pp. 47-51.
10. Chen S.Y., Kao P.C., Lin Z.Z., Chiang W.C., Fang C.C.: Sunitinib-induced myxedema coma. Am J Emerg Med 2009; 27: pp. 370. e1–370.e3
11. Reinhardt W., Mann K.: Incidence, clinical picture and treatment of hypothyroid coma. Results of a survey. Med Klin 1997; 92: pp. 521-524.
12. Popoveniuc G., Chandra T., Sud A., et. al.: A diagnostic scoring system for myxedema coma. Endocr Pract 2014; 20: pp. 808-817.
13. Massumi R.A., Winnacker J.L.: Severe depression of the respiratory center in myxedema. Am J Med 1964; 36: pp. 876-882.
14. Domm B.B., Vassallo C.L.: Myxedema coma with respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1973; 107: pp. 842-845.
15. Wilson W.R., Bedell G.N.: The pulmonary abnormalities in myxedema. J Clin Invest 1960; 39: pp. 42-55.
16. Zwillich C.W., Pierson D.J., Hofeldt F.D., Lufkin E.G., Weil J.V.: Ventilatory control in myxedema and hypothyroidism. N Engl J Med 1975; 292: pp. 662-665.
17. Schenck J.B., Rizvi A.A., Lin T.: Severe primary hypothyroidism manifesting with torsades de pointes. Am J Med Sci 2006; 331: pp. 154-156.
18. Garrahy A., Agha A.: Dementia, cardiomyopathy and pseudo-obstruction in a 63-year-old female. Eur J Intern Med 2018; Mar 1. pii: S0953-6205(18)30088-8
19. Ji J.S., Chae H.S., Cho Y.S., et. al.: Myxedema ascites: case report and literature review. J Korean Med Sci 2006; 21: pp. 761-764.
20. DeRubertis F.R., Michelis M.F., Bloom M.E., Mintz D.H., Field J.B., Davis B.B.: Impaired water excretion in myxedema. Am J Med 1971; 51: pp. 41-53.
21. Skowsky W.R., Kikuchi T.A.: The role of vasopressin in the impaired water excretion of myxedema. Am J Med 1978; 64: pp. 613-621.
22. Jansen H.J., Doebé S.R., Louwerse E.S., van der Linden J.C., Netten P.M.: Status epilepticus caused by a myxoedema coma. Neth J Med 2006; 64: pp. 202-205.
23. Manfredi E., van Zaane B., Gerdes V.E., Brandjes D.P., Squizzato A.: Hypothyroidism and acquired von Willebrand’s syndrome: a systematic review. Haemophilia 2008; 14: pp. 423-433.
24. Michiels J.J., Schroyens W., Berneman Z., van der Planken M.: Acquired von Willebrand syndrome type 1 in hypothyroidism: reversal after treatment with thyroxine. Clin Appl Thromb Hemost 2001; 7: pp. 113-115.
25. Chiong Y.V., Bammerlin E., Mariash C.N.: Development of an objective tool for the diagnosis of myxedema coma. Transl Res 2015; 166: pp. 233-243.
26. Benvenga S., Squadrito S., Saporito F., Cimino A., Arrigo F., Trimarchi F.: Myxedema coma of both primary and secondary origin, with non-classic presentation and extremely elevated creatine kinase. Horm Metab Res 2000; 32: pp. 364-366.
27. Hooper M.J.: Diminished TSH secretion during acute non-thyroidal illness in untreated primary hypothyroidism. Lancet 1976; i: pp. 48-49.
28. Wartofsky L., Burman K.D.: Alterations in thyroid function in patients with systemic illness: the ‘euthyroid sick syndrome. Endocr Rev 1982; 3: pp. 164-217.
29. McKerrow S.D., Osborn L.A., Levy H., Eaton R.P., Economou P.: Myxedema-associated cardiogenic shock treated with triiodothyronine. Ann Intern Med 1992; 117: pp. 1014-1015.
30. McCulloch W., Price P., Hinds C.J., Wass J.A.: Effects of low dose oral triiodothyronine in myxoedema coma. Intensive Care Med 1985; 11: pp. 259-262.
31. Ridgway E.C., McCammon J.A., Benotti J., Maloof F.: Acute metabolic responses in myxedema to large doses of intravenous l-thyroxine. Ann Intern Med 1972; 77: pp. 549-555.
32. Rodríguez I., Fluiters E., Pérez-Méndez L.F., Luna R., Páramo C., García-Mayor R.V.: Factors associated with mortality of patients with myxoedema coma: prospective study in 11 cases treated in a single institution. J Endocrinol 2004; 180: pp. 347-350.
33. Pereira V.G., Haron E.S., Lima-Neto N., Medeiros-Neto G.A.: Management of myxedema coma: report on three successfully treated cases with nasogastric or intravenous administration of triiodothyronine. J Endocrinol Invest 1982; 5: pp. 331-334.
34. Jonklaas J., Bianco A.C., Bauer A.J., et. al.: Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement. American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 2014; 24: pp. 1670-1751.
35. Klubo-Gwiezdzinska J., Wartofsky L.: Myxedema coma..2nd ed.2011.Oxford University PressOxfordpp. 537-543.
36. Ylli D., Klubo-Gwiezdzinska J., Wartofsky L.: Thyroid emergencies. Pol Arch Intern Med 2019; 129: pp. 526-534.
37. Nicoloff J.T.: Thyroid storm and myxedema coma. Med Clin North Am 1985; 69: pp. 1005-1017.
38. Verbalis J.G., Goldsmith S.R., Greenberg A., et. al.: Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med 2013; 126: pp. S1-S42.
39. Hline S.S., Pham P.T., Pham P.T., Aung M.H., Pham P.M., Pham P.C.: Conivaptan: a step forward in the treatment of hyponatremia. Ther Clin Risk Manag 2008; 4: pp. 315-326.
40. Yamamoto T., Fukuyama J., Fujiyoshi A.: Factors associated with mortality of myxedema coma: report of eight cases and literature survey. Thyroid 1999; 9: pp. 1167-1174.
41. Jordan R.M.: Myxedema coma. Pathophysiology, therapy, and factors affecting prognosis. Med Clin North Am 1995; 79: pp. 185-194.
42. Dutta P., Bhansali A., Masoodi S.R., Bhadada S., Sharma N., Rajput R.: Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. Crit Care 2008; 12: pp. 1-8.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT. Chương 4. Hôn mê phù niêm