CHƯƠNG 7. Liệt Dây Thanh Quản Quặt Ngược – Xử Trí Tổn Thương Dây Thanh Quản Quặt Ngược
Recurrent Laryngeal Nerve Paralysis – Management of Recurrent Laryngeal Nerve Injuries
Yasuhiro Ito, Akira Miyauchi and Hiroo Masuoka
Endocrine Emergencies, Chapter 7, 73-80

NỘI DUNG CHƯƠNG

Liệt dây thanh âm (VCP) là một trong những biến chứng quan trọng nhất sau phẫu thuật tuyến giáp. Tình trạng khàn tiếng, thời gian phát âm ngắn và hiện tượng sặc do liệt dây thanh có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của người bệnh. Đôi khi liệt dây thanh âm xảy ra không rõ nguyên nhân ngay cả khi dây thanh quản quặt ngược (TKQNTQ) không bị tổn thương về mặt giải phẫu. Trong những trường hợp này, liệt dây thanh thường chỉ tạm thời và có thể hồi phục trong vòng vài tháng. Ngược lại, nếu TKQNTQ bị cắt bỏ trong phẫu thuật do xâm lấn ung thư hoặc do tai nạn, liệt dây thanh sẽ tồn tại vĩnh viễn. Có hai yếu tố quan trọng để duy trì chất lượng cuộc sống của bệnh nhân: thứ nhất là cố gắng tránh tổn thương dây thần kinh, thứ hai là thực hiện tái tạo dây thần kinh phù hợp sau khi buộc phải cắt bỏ TKQNTQ.

Ở những bệnh nhân đã có liệt dây thanh âm trước phẫu thuật do xâm lấn ung thư, việc bảo tồn TKQNTQ là không thể. Tuy nhiên, phẫu thuật viên cần cố gắng bảo tồn TKQNTQ càng nhiều càng tốt nếu bệnh nhân có chức năng dây thanh âm bình thường trước mổ. Để thực hiện phương pháp phẫu thuật phù hợp, cần xác định chính xác vị trí TKQNTQ ở cả phía ngoại vi và trung tâm của vùng khối u xâm lấn. Khi cần phải cắt bỏ một phần TKQNTQ, phẫu thuật viên nên thực hiện tái tạo dây thần kinh mà không làm ảnh hưởng thêm đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trong chương này, chúng tôi trình bày các phương pháp xử trí trong phẫu thuật khi TKQNTQ bị xâm lấn bởi ung thư tuyến giáp.

XỬ TRÍ TRONG PHẪU THUẬT DÂY THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC BỊ XÂM LẤN BỞI UNG THƯ TUYẾN GIÁP

BÓC TÁCH VÀ CẮT LỚP MỘT PHẦN

Ngay cả ở những bệnh nhân có ung thư tuyến giáp biệt hóa với chức năng dây thanh âm bình thường trước phẫu thuật, đôi khi trong quá trình mổ, phẫu thuật viên phát hiện TKQNTQ đã bị xâm lấn. Trong những trường hợp này, có thể bảo tồn TKQNTQ bằng cách cắt bóc u khỏi dây thần kinh. Nishida và cộng sự báo cáo rằng các bệnh nhân được áp dụng phương pháp này hiếm khi bị tái phát tại chỗ. Kinh nghiệm của nhóm chúng tôi cũng phù hợp với báo cáo này. Sau khi bóc tách rộng rãi, dây thần kinh được bảo tồn thường mỏng hơn so với kích thước ban đầu. Chúng tôi gọi kỹ thuật phẫu thuật này là “cắt lớp một phần” trong trường hợp độ dày của dây thần kinh còn lại ít hơn một nửa kích thước ban đầu (Hình 7.1). Kihara và cộng sự đã đánh giá chức năng dây thanh âm sau phẫu thuật trên 18 bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật này. Trong số đó, 2 bệnh nhân vẫn duy trì được chức năng dây thanh âm, 13 bệnh nhân bị liệt tạm thời nhưng sau đó phục hồi hoàn toàn, và 3 bệnh nhân còn lại bị liệt vĩnh viễn. Kết quả này cho thấy 15/18 bệnh nhân (83%) vẫn duy trì được chức năng dây thanh âm sau phẫu thuật. Khi kiểm tra mô học phần TKQNTQ bình thường bị cắt bỏ, người ta nhận thấy 78% đến 82% mặt cắt ngang dây thần kinh thực chất là mô liên kết màng bao thần kinh. Đặc điểm giải phẫu này giải thích kết quả tốt sau khi cắt lớp một phần của TKQNTQ. Vì vậy, ngay cả khi dây thần kinh được bảo tồn trở nên mỏng hơn kích thước ban đầu, phương pháp cắt lớp một phần vẫn đáng để thực hiện nhằm bảo tồn dây thần kinh và chức năng dây thanh âm cho những bệnh nhân có chức năng dây thanh bình thường trước phẫu thuật.

Hình 7.1 (A) Khối u xâm lấn dây thanh quản quặt ngược (TKQNTQ). (B) Sau khi cắt bóc rộng rãi, TKQNTQ trở nên mỏng hơn nhiều so với độ dày ban đầu.

TÁI TẠO SAU CẮT BỎ MỘT PHẦN DÂY THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC

Cơ sở lý luận và Cơ chế

Trong nghiên cứu của Akira Miyauchi tại Bệnh viện Kuma (Bảng 7.1), trong số 721 bệnh nhân ung thư tuyến giáp được phẫu thuật lần đầu từ 1998 đến 2008, có 31 bệnh nhân (4,3%) đã có liệt dây thanh âm trước phẫu thuật. Trong số này, 30 bệnh nhân cần phải cắt bỏ một phần TKQNTQ do xâm lấn ung thư trong quá trình phẫu thuật. Trong 690 bệnh nhân còn lại không có dấu hiệu liệt dây thanh khi nội soi trước phẫu thuật, có 16 bệnh nhân (2,2%) cũng cần cắt bỏ TKQNTQ vì phát hiện xâm lấn ung thư trong mổ. Tổng cộng, có 47 bệnh nhân (chiếm 6,4%) cần phải cắt bỏ TKQNTQ.

Bảng 7.1 Số lượng (%) bệnh nhân cần cắt bỏ dây thanh quản quặt ngược trong nghiên cứu của Miyauchi về các trường hợp ung thư tuyến giáp nguyên phát từ 1998 đến 2008

VCP, Liệt dây thanh âm.

Về mặt lịch sử, việc nối trực tiếp hai đầu dây thần kinh TKQNTQ bị cắt đứt đã được thực hiện từ hơn 100 năm trước. Các nhà nghiên cứu đầu tiên báo cáo rằng dây thanh âm ở bên được nối đã phục hồi chuyển động sau phẫu thuật. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau đó làm rõ rằng chuyển động dây thanh âm thực sự không được phục hồi sau khi nối. Do đó, trong một thời gian dài, việc nối trực tiếp TKQNTQ bị cắt đứt đã không được thực hiện. Đến năm 1982, Ezaki và cộng sự đã tiến hành nối trực tiếp đầu-đầu của TKQNTQ bị cắt đứt trên bảy bệnh nhân và nhận thấy giọng nói của họ cải thiện đáng kể sau phẫu thuật, mặc dù dây thanh âm vẫn cố định ở vị trí giữa. Theo giải thích của nhóm nghiên cứu, TKQNTQ chứa cả sợi thần kinh khép và mở mà không có sự phân tách về mặt không gian (Hình 7.2). Ngay cả khi thực hiện nối dưới kính hiển vi, việc nối chính xác tất cả các sợi thần kinh là không thể, dẫn đến sự tái sinh sai hướng giữa các sợi. Do đó, khi hít vào và phát âm, các cơ khép và mở đều co lại đồng thời. Vì số lượng sợi thần kinh khép trong TKQNTQ gấp ba lần số lượng sợi thần kinh mở, và trong thanh quản, cơ khép mạnh hơn nhiều so với cơ mở, nên dây thanh âm ở bên được nối thường cố định ở vị trí giữa cả khi hít vào và phát âm. Hiện tượng này được mô tả chính xác hơn là sự đồng vận động của cơ khép và mở, chứ không phải là liệt. Nhờ có sự tái phân bố thần kinh đến các cơ nội tại, dây thanh âm có thể khôi phục sự căng trong khi phát âm, giúp cải thiện chất lượng giọng nói.

Hình 7.2 Tái sinh sai hướng của dây thanh quản quặt ngược (TKQNTQ). TKQNTQ chứa các sợi thần kinh khép và mở mà không có sự phân tách đặc biệt của các sợi thần kinh trong dây. Sau khi nối, các sợi thần kinh tái sinh theo kiểu xáo trộn, không theo đúng cấu trúc ban đầu.

TKQNTQ (RLN): Tỷ lệ sợi thần kinh khép : sợi thần kinh mở = 3 : 1; Thanh quản: Sức mạnh cơ khép >> cơ mở

Các Kỹ thuật Phẫu thuật Tái tạo TKQNTQ

Hiện có bốn phương pháp phẫu thuật chính để tái tạo TKQNTQ: nối trực tiếp (DA), ghép dây thần kinh tự do (FNG), nối Quai thần kinh cổ-TKQNTQ (ARA), và nối vagus-TKQNTQ (VRA; Hình 7.3).

Hình 7.3 Các phương pháp tái tạo dây thanh quản quặt ngược (TKQNTQ) bao gồm: nối trực tiếp (DA), ghép dây thần kinh tự do (FNG), nối quai thần kinh cổ với dây thanh quản quặt ngược (ARA), và nối dây thần kinh phế vị với dây thanh quản quặt ngược (VRA).

Phương pháp nối trực tiếp đơn giản là nối hai đầu của TKQNTQ bị cắt, nhưng chỉ định của phương pháp này khá hạn chế. Đoạn dây thần kinh bị khuyết phải ngắn, và trên thực tế, kỹ thuật này chủ yếu áp dụng cho các trường hợp cắt đứt TKQNTQ do tai nạn trong mổ. Nếu đoạn khuyết dài, cần phải thực hiện ghép dây thần kinh tự do để lấp đầy khoảng trống và tránh căng tại vị trí nối. Mảnh ghép có thể được lấy từ dây thần kinh da trên đòn, dây thần kinh cổ ngang, dây thần kinh tai, hoặc Quai thần kinh cổ, không phân biệt đó là dây thần kinh vận động hay cảm giác. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi phải thực hiện hai đường nối, và nếu đoạn khuyết kéo dài vào trung thất, việc nối ở phía trung thất rất khó thực hiện, thậm chí không thể.

Phương pháp nối dây thần kinh phế vị với dây thanh quản quặt ngược được sử dụng trong một số trường hợp hiếm gặp khi cả TKQNTQ và dây thần kinh phế vị cùng bên đều bị cắt bỏ. Khi đó, đầu trung tâm của dây phế vị được nối với đầu ngoại vi của TKQNTQ. Những bệnh nhân này cũng có sự cải thiện về phát âm sau phẫu thuật. Một số phẫu thuật viên sử dụng kỹ thuật VRA khác bằng cách tách dọc dây thần kinh phế vị, cắt ngang phần giữa và nối đầu trung tâm với đầu ngoại vi của TKQNTQ bị cắt bỏ. Họ cũng báo cáo có sự phục hồi phát âm sau phẫu thuật. Tuy nhiên, kỹ thuật sau không được khuyến cáo vì nguy cơ gây liệt dây thần kinh phế vị.

Phương pháp nối quai thần kinh cổ với dây thanh quản quặt ngược là kỹ thuật trong đó Quai thần kinh cổ được cắt ngang và nối đầu trung tâm với đầu ngoại vi của TKQNTQ bị cắt bỏ. Vào năm 1990, Akira Miyauchi đã nghiên cứu và phát triển kỹ thuật ARA dựa trên ý tưởng của mình và công bố kết quả vào năm 1994 và 1998. Tuy nhiên, kỹ thuật này đã được Tiến sĩ RL Crumley báo cáo trước đó vào năm 1986. Quai thần kinh cổ là dây thần kinh vận động tạo thành một vòng phía trước tĩnh mạch cảnh trong và chi phối các cơ ức-giáp, cơ ức-móng và cơ vai-móng. Kết quả của phương pháp ARA tương tự như phương pháp nối trực tiếp. Ưu điểm của ARA là chỉ cần thực hiện một đường nối, tại vị trí dễ tiếp cận gần thanh quản. Ngoài ra, thời gian cần thiết cho sự tái tạo dây thần kinh và phục hồi giọng nói cũng ngắn hơn so với phương pháp FNG. Vì những lý do này, ARA là kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất để tái tạo dây thần kinh tại Bệnh viện Kuma. Trong trường hợp không thể sử dụng Quai thần kinh cổ cùng bên, có thể dùng Quai thần kinh cổ bên đối diện để tái tạo. Phẫu thuật viên đặt một ống hút giữa khí quản và thực quản, hút Quai thần kinh cổ bên đối diện qua ống, và đưa đến vị trí khuyết để thực hiện nối.

Ung thư tuyến giáp thường xâm lấn TKQNTQ một phần hoặc hoàn toàn ở gần dây chằng Berry, khiến việc bóc tách để bảo tồn hoặc tái tạo TKQNTQ gặp nhiều khó khăn, vì trong trường hợp này chỉ có thể tìm thấy phần trung tâm của TKQNTQ. Miyauchi và cộng sự đã phát triển “phương pháp tiếp cận thanh quản” đến phần ngoại vi của TKQNTQ bằng cách chia cơ thắt hầu dưới dọc theo bờ bên của sụn giáp và xác định dây thần kinh phía sau sụn giáp (Hình 7.4A-E). Họ đã thực hiện kỹ thuật này trước khi cắt bỏ khối u ở 10 bệnh nhân và sau khi cắt bỏ khối u ở 3 bệnh nhân. Trong nhóm đầu, 3 bệnh nhân không có liệt dây thanh trước phẫu thuật đã được bảo tồn TKQNTQ bằng phẫu tích sắc nét và phục hồi chức năng dây thần kinh sau mổ. Bảy bệnh nhân còn lại (5 người đã có liệt dây thanh trước phẫu thuật) cần tái tạo dây thần kinh, việc này tương đối dễ dàng vì TKQNTQ ngoại vi đã được xác định. Ngược lại, một trong ba bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật sau khi cắt bỏ khối u không thể tái tạo dây thần kinh vì không thể tìm thấy đầu ngoại vi của TKQNTQ. Do đó, nhóm nghiên cứu kết luận rằng đối với ung thư tuyến giáp xâm lấn TKQNTQ tại hoặc xung quanh dây chằng Berry, phương pháp tiếp cận thanh quản trước khi bóc tách TKQNTQ tạo điều kiện thuận lợi cho việc bảo tồn hoặc tái tạo dây thần kinh nếu đã bị xâm lấn.

Hình 7.4 (A) Tiếp cận thanh quản: đánh dấu vị trí đục lỗ trên cơ thắt hầu dưới ở bờ bên của sụn giáp bằng dao điện. (B) Tiếp cận thanh quản: bóc tách cơ thắt hầu dưới dọc theo bờ bên của sụn giáp. (C) Tiếp cận thanh quản: cắt cơ thắt hầu dưới (Inf. Pharyng. Const. M.) dọc theo bờ bên của sụn giáp bằng kẹp đông máu lưỡng cực. (D) Tiếp cận thanh quản: xác định TKQNTQ ngoại vi nằm phía sau sụn giáp. (E) Tiếp cận thanh quản: thực hiện nối ARA với phần xa của TKQNTQ được tìm thấy phía sau sụn giáp. ARA, nối Quai thần kinh cổ-TKQNTQ; TKQNTQ, dây thanh quản quặt ngược.

Khi ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản tại hoặc gần dây chằng Berry, đòi hỏi phải cắt bỏ khí quản để đạt được phẫu thuật triệt căn, TKQNTQ có thể bị tổn thương. Sự hiện diện của TKQNTQ trong vùng lân cận gây cản trở đáng kể cho các thao tác phẫu thuật khí quản như cắt bỏ và sửa chữa. Miyauchi và cộng sự đã đề xuất kỹ thuật “di động bên” của TKQNTQ. Họ chia cơ thắt hầu dưới dọc theo bờ bên của sụn giáp để tìm TKQNTQ ngoại vi và di chuyển TKQNTQ sang bên trước khi thực hiện phẫu thuật khí quản. Trong số 11 bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật này (bao gồm 2 người đã bị liệt TKQNTQ trước phẫu thuật), TKQNTQ của 8 bệnh nhân được bảo tồn và di chuyển sang bên, còn TKQNTQ của 3 bệnh nhân còn lại phải cắt bỏ và được tái tạo bằng Quai thần kinh cổ sau khi di động bên đầu ngoại vi. Phẫu thuật khí quản được thực hiện an toàn cho tất cả các bệnh nhân. Điều này chứng tỏ kỹ thuật này rất hữu ích để bảo tồn TKQNTQ khi bệnh nhân cần phẫu thuật khí quản do tổn thương xâm lấn tại hoặc gần dây chằng Berry.

Từ năm 1984 đến 2007, Miyauchi đã thực hiện tái tạo TKQNTQ trong phẫu thuật tuyến giáp cho 88 bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện Kuma hoặc Bệnh viện Đại học Y Kagawa (16 nam và 72 nữ, tuổi trung bình 55,6 năm, từ 18-78 tuổi). Trong đó, 51 bệnh nhân (58%) đã có liệt dây thanh âm trước phẫu thuật. Bảy bệnh nhân được tái tạo TKQNTQ trong phẫu thuật lần hai do tái phát ung thư, 81 bệnh nhân còn lại được tái tạo ngay trong phẫu thuật lần đầu. Trong nghiên cứu này, ARA là kỹ thuật được thực hiện nhiều nhất (65 ca, 74%). DA và FNG có chỉ định hạn chế như đã đề cập và chỉ được thực hiện lần lượt ở 7 và 14 bệnh nhân. VRA chỉ được thực hiện ở hai bệnh nhân. Trong số 65 ca ARA, 31 ca (48%) được thực hiện nối phía sau sụn giáp. Trong 8 trường hợp ARA, đường nối được thực hiện bằng Quai thần kinh cổ bên đối diện. Kính phẫu thuật với độ phóng đại 2,5 lần được sử dụng cho 51 bệnh nhân, phẫu thuật vi mô được áp dụng cho 10 bệnh nhân, còn 27 bệnh nhân không sử dụng kính phóng đại. Độ dày chỉ khâu dao động từ 6-0 đến 9-0, phổ biến nhất là 8-0. Các tác giả thường đặt ba mũi khâu để tạo nối đầu-đầu giữa các dây thần kinh bằng dụng cụ vi phẫu.

Đánh Giá Kết Quả Tái Tạo Dây Thanh Quản Quặt Ngược

Thông thường, chúng tôi kiểm tra dây thanh âm của bệnh nhân sau tái tạo TKQNTQ bằng nội soi thanh quản sợi quang. Tuy nhiên, phương pháp này không phù hợp để đánh giá chức năng dây thanh vì dây thanh âm bên được tái tạo không thể khôi phục chuyển động bình thường. Có nhiều phương pháp để đánh giá chức năng thanh quản sau tái tạo, trong đó cách đơn giản và thực tế nhất là đo thời gian phát âm tối đa (MPT) định kỳ. Ở những bệnh nhân được tái tạo TKQNTQ, các đợt đo lường thường cho thấy có sự tăng đột ngột về MPT khoảng 3 tháng sau phẫu thuật. Chúng tôi ghi nhận MPT sau phẫu thuật 1 năm để đánh giá mức độ phục hồi phát âm. Bảng 7.2 so sánh MPT giữa nhóm bệnh nhân được tái tạo TKQNTQ (16 nam và 72 nữ) sau 1 năm, nhóm người khỏe mạnh (8 nam và 26 nữ) và nhóm bệnh nhân bị liệt dây thanh âm (9 nam và 18 nữ). Mặc dù MPT ở nhóm liệt dây thanh thấp hơn nhiều so với nhóm khỏe mạnh, nhóm được tái tạo TKQNTQ đã đạt được MPT gần như bình thường bất kể giới tính. Như thấy trong Bảng 7.2, ở cả nhóm khỏe mạnh và nhóm liệt dây thanh, MPT ở nam giới dài hơn đáng kể so với nữ giới. Do đó, để điều chỉnh sự khác biệt này, chúng tôi chia MPT cho dung tích sống (giây/L), gọi là chỉ số hiệu quả phát âm (PEI).

Bảng 7.2 Thời gian phát âm tối đa ở người khỏe mạnh, bệnh nhân liệt dây thanh âm, và bệnh nhân được tái tạo dây thanh quản quặt ngược

Các giá trị được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (giây). MPT, Thời gian phát âm tối đa; TKQNTQ, dây thanh quản quặt ngược; VCP, liệt dây thanh âm.

Chỉ số PEI phản ánh chức năng dây thanh âm bằng cách đo lường khả năng chuyển đổi một đơn vị thể tích không khí thở ra thành một khoảng thời gian phát âm nhất định (Bảng 7.3). Nhóm bệnh nhân bị liệt dây thanh có PEI thấp hơn đáng kể so với nhóm khỏe mạnh, trong khi nhóm được tái tạo TKQNTQ đạt được giá trị PEI gần như bình thường sau 1 năm. Phương pháp đo lường này phù hợp để đánh giá chức năng dây thanh âm không phụ thuộc vào giới tính. Chúng tôi đã phân tích liệu các yếu tố như tuổi tại thời điểm phẫu thuật, tình trạng liệt dây thanh trước phẫu thuật, phương pháp tái tạo TKQNTQ, việc sử dụng kính phóng đại và độ dày chỉ khâu có ảnh hưởng đến PEI hay không. Kết quả cho thấy không yếu tố nào trong số này ảnh hưởng đáng kể đến chỉ số PEI sau phẫu thuật 1 năm. Điều này chứng tỏ rằng bất kể chức năng dây thanh âm, giới tính và tuổi tác, nếu chúng ta tái tạo TKQNTQ bị cắt bỏ bằng bất kỳ phương pháp nào, với bất kỳ loại chỉ khâu nào, có hoặc không có kính phóng đại, dây thanh âm của bệnh nhân đều có thể phục hồi gần như bình thường.

Bảng 7.3 Chỉ số hiệu quả phát âm ở người khỏe mạnh, bệnh nhân liệt dây thanh âm, và bệnh nhân được tái tạo dây thanh quản quặt ngược

Các giá trị được biểu thị dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (giây/L). PEI, Chỉ số hiệu quả phát âm; TKQNTQ, dây thanh quản quặt ngược; VCP, liệt dây thanh âm.

Yoshioka và cộng sự đã nghiên cứu 228 bệnh nhân được cắt bỏ và tái tạo TKQNTQ và cho thấy không yếu tố nào sau đây ảnh hưởng đáng kể đến sự phục hồi phát âm: tuổi, tình trạng liệt dây thanh trước phẫu thuật, phương pháp tái tạo, vị trí nối xa, sử dụng kính phóng đại, độ dày chỉ khâu và kinh nghiệm phẫu thuật viên. Trong số các bệnh nhân, chỉ có 24 người (10,5%) có MPT dưới 9 giây sau 1 năm phẫu thuật, nhưng sự không đầy đủ này không liên quan đến các yếu tố đã nêu.

Do đó, kỹ thuật tái tạo TKQNTQ rất quan trọng trong các trường hợp phải cắt bỏ dây thần kinh, và tất cả các phẫu thuật viên tuyến giáp cần nắm vững các kỹ thuật tái tạo này và áp dụng khi cần thiết.

Bảng chú giải thuật ngữ Anh-Việt. Chương 7