Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 8. CẤP CỨU SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP: XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG KHÍ QUẢN VÀ THỰC QUẢN
Post-Thyroidectomy Emergencies: Management of Tracheal and Esophageal Injuries 
Gustavo Romero-Velez and Randall P. Owen
Endocrine Emergencies, Chapter 8, 81-90

MỤC LỤC CHƯƠNG

Giới thiệu

Tuyến giáp có thể bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý lành tính và ác tính cần đến phẫu thuật tuyến giáp. Khoảng 150.000 ca phẫu thuật cắt tuyến giáp được thực hiện mỗi năm tại Hoa Kỳ. Thủ thuật phổ biến này có tỷ lệ bệnh tật và tử vong thấp, đặc biệt khi được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm từ trung bình đến cao so với những người thực hiện ít hơn ba ca phẫu thuật cắt tuyến giáp mỗi năm. Tuy nhiên, tổn thương thực quản hoặc khí quản trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến giáp có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, bao gồm cả tử vong.

Những tiến bộ trong phẫu thuật tuyến giáp đã làm cho đây trở thành một cuộc mổ an toàn. So với năm 1850 khi tỷ lệ tử vong là 40%, hiện nay con số này tiến gần đến 0%. Mặc dù tử vong sau phẫu thuật cắt tuyến giáp là một biến cố hiếm gặp, nó vẫn có thể xảy ra. Gomez-Ramirez trong một nghiên cứu bao gồm 30.495 ca phẫu thuật cắt tuyến giáp từ 26 trung tâm khác nhau đã tìm thấy 20 trường hợp tử vong. Hầu hết các ca tử vong được cho là do các biến chứng đường thở bao gồm tổn thương khí quản và tụ máu vùng cổ gây suy hô hấp. Nhiễm trùng huyết thứ phát sau tổn thương thực quản cũng được ghi nhận là nguyên nhân tử vong ở một bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này. Điều quan trọng cần đề cập là một nửa số ca tử vong trong loạt ca này có liên quan đến bướu giáp sau xương ức.

Tỷ lệ bệnh tật sau phẫu thuật cắt tuyến giáp cũng thấp, với tỷ lệ biến chứng chung từ 3% đến 5%. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng vết mổ (0,02% đến 0,5%), tụ máu (0,3% đến 4,3%), liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược thoáng qua (1% đến 2%), liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược vĩnh viễn (dưới 1%), suy cận giáp thoáng qua (1,6% đến 50%), suy cận giáp vĩnh viễn (0% đến 13%), và rò dưỡng chấp (dưới 1%).

Tổn thương khí quản và thực quản cũng có thể xảy ra; tuy nhiên, tỷ lệ này thấp đến mức chỉ có một vài báo cáo ca và chuỗi ca trong y văn có thể giúp chúng ta hiểu, chẩn đoán và điều trị những vấn đề này. Hầu hết các báo cáo đều đồng ý rằng biến chứng này hiếm gặp đến nỗi các phẫu thuật viên nhiều nhất cũng chỉ gặp một ca trong suốt sự nghiệp của mình.

Khí quản

GIẢI PHẪU

Điều quan trọng là phải nhận thức rõ về giải phẫu khí quản để hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh của các tổn thương gây ra trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến giáp.

Khí quản là một cấu trúc hình ống nối không khí bên ngoài với nhu mô phổi. Nó có chiều dài trung bình 11,8 cm, bắt đầu từ sụn nhẫn và kết thúc tại carina (ngã ba khí phế quản). Dọc theo đường đi, nó được cấu tạo bởi 18 đến 22 vòng sụn hình chữ D với sụn hình chữ C ở phía trước và thành màng ở phía sau. Mặt sau của khí quản có mối quan hệ mật thiết với thực quản, được ngăn cách bởi cơ khí quản.

Có ba thành phần trong giải phẫu khí quản mà các phẫu thuật viên tuyến giáp cần đặc biệt chú ý vì những yếu tố này có thể đóng một vai trò quan trọng trong các tổn thương khí quản. Yếu tố đầu tiên là mối quan hệ đã được biết rõ giữa khí quản và tuyến giáp. Eo tuyến giáp bắt chéo phía trước khí quản ở vị trí vòng sụn khí quản thứ hai đến thứ ba. Mối quan hệ gần gũi này làm cho khí quản dễ bị cả tổn thương trực tiếp trong quá trình phẫu tích và bị xâm lấn bởi các khối u tuyến giáp có thể cần phải cắt bỏ toàn khối.

Cùng với sự gần gũi giữa khí quản và tuyến giáp là hệ thống mạch máu chung. Hai cấu trúc này được cung cấp máu bởi động mạch giáp dưới. Tổn thương hệ thống mạch máu của khí quản có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ khí quản và cùng với đó là thủng. Các nhánh khí quản xuất phát từ đoạn gần của động mạch giáp dưới tiếp cận thành khí quản từ hai bên và cho ra các nhánh trên và dưới nối với bên đối diện. Với cấu hình mạch máu này, việc phẫu tích chu vi khí quản hơn 1 đến 2 cm có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ.

Yếu tố cuối cùng của giải phẫu khí quản đáng được đề cập là thành khí quản mỏng manh; độ dày của nó trung bình là 3 mm. Việc hiểu rõ những sự thật và mối quan hệ giải phẫu này là rất quan trọng để phẫu thuật tuyến giáp một cách an toàn và ngăn ngừa những tổn thương không đáng có.

TỶ LỆ MẮC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Tỷ lệ thực sự của tổn thương khí quản trong phẫu thuật cắt tuyến giáp vẫn chưa được biết rõ. Gosnell và cộng sự trong một nghiên cứu bao gồm 11.917 ca phẫu thuật cắt tuyến giáp trong khoảng thời gian 45 năm tại một cơ sở duy nhất đã tìm thấy bảy trường hợp, với tỷ lệ là 0,06%. Trong một nghiên cứu từ năm 2018 của Tartaglia và cộng sự, một tổng quan y văn sâu rộng chỉ tìm thấy 16 bệnh nhân được báo cáo. Một số tác giả cho rằng mặc dù đây là một biến chứng hiếm gặp, nó lại ít được báo cáo.

Như đã đề cập trước đó, việc báo cáo các tổn thương khí quản đến từ các báo cáo ca và chuỗi ca. Các yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện của nó đã được đưa ra. Các yếu tố liên quan đến thành khí quản là: bướu giáp nhiễm độc gây chèn ép khí quản lâu dài, theo thời gian có thể gây nhuyễn khí quản; giới tính nữ vì thành khí quản mỏng hơn; và bướu giáp đa nhân sẽ gây ra xơ hóa dữ dội làm cho mặt phẳng phẫu tích khó khăn hơn. Việc co kéo tuyến giáp quá mức khi phẫu tích dây chằng Berry có thể gây biến dạng khí quản, làm lộ bề mặt sau-bên ra để bị tổn thương. Thực tế, đôi khi phẫu thuật viên có thể bị nhầm lẫn về giải phẫu khi áp dụng lực kéo và xoay quá mức lên tuyến giáp. Phần màng của khí quản có thể bị lộ ra và hướng lên phía phẫu thuật viên và có thể dễ dàng bị xuyên thủng nếu phẫu thuật viên không nhận biết.

Các yếu tố liên quan đến việc thay đổi nguồn cung cấp máu cho khí quản là: đặt nội khí quản không đúng cách hoặc kéo dài; áp lực cuff cao cản trở việc cung cấp máu đầy đủ; và chảy máu trong mổ với việc sử dụng nhiều thiết bị dao điện có thể gây tổn thương nhiệt. Tụ máu được cho là gây chèn ép và giảm cung cấp mạch máu. Nhiễm trùng thứ phát của khối tụ máu hoặc nhiễm trùng sâu tại vị trí phẫu thuật nguyên phát cũng có thể dẫn đến hoại tử và thủng khí quản.

Một yếu tố góp phần khác được báo cáo là sự gia tăng đột ngột áp lực trong lồng ngực với nghiệm pháp Valsalva. Điều này được giả thuyết là tác động lên một thành khí quản đã yếu sẵn dẫn đến thủng. Một số tác giả đề nghị bệnh nhân nên kiêng các hoạt động gắng sức trong vài tuần sau mổ và kiểm soát tốt việc ho và hắt hơi.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Có hai biểu hiện chính của tổn thương khí quản đã được báo cáo: một là phát hiện tình cờ trong mổ và hai là biểu hiện muộn đáng sợ hơn có thể xảy ra vài ngày đến vài tuần sau phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân có tràn khí dưới da sau phẫu thuật cắt tuyến giáp nên được xem là có vỡ khí quản cho đến khi được chứng minh ngược lại.

Các dấu hiệu tiền phẫu đáng lo ngại về sự xâm lấn của khối u ác tính vào khí quản bao gồm ho, khàn tiếng, ho ra máu và khó thở. Nội soi thanh quản bằng ống mềm đôi khi có thể cho thấy sự xâm lấn khí quản, nhưng thường cần chụp cắt lớp vi tính (CT) cắt lát mỏng qua khí quản để xác định sự xâm lấn. Nếu sự xâm lấn vẫn chưa chắc chắn tại thời điểm phẫu thuật, thì nên thực hiện nội soi khí quản ngay từ đầu cuộc mổ. Tác giả (Owen) nhận thấy kỹ thuật tốt nhất là đặt một mặt nạ thanh quản (LMA) sau đó đưa ống soi sợi quang qua LMA để kiểm tra thanh quản và thành khí quản. Kỹ thuật này phù hợp với một khối u xâm lấn tối thiểu và đường thở thông thoáng rộng rãi, trong khi một khối u đã xâm nhập sâu vào khí quản và gây tắc nghẽn đường thở gần hoàn toàn nên được xử trí bằng cách mở khí quản khi bệnh nhân tỉnh ở vị trí dưới khối u, hoặc nên cân nhắc sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể nếu không thể đặt ống mở khí quản do tính chất lan rộng của khối u.

Ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt hiếm khi xâm lấn các mô khác; tuy nhiên, khi điều này xảy ra, vẫn còn tranh cãi về việc liệu xử trí phẫu thuật nên bao gồm việc loại bỏ các cấu trúc bị ảnh hưởng hay liệu khối u nên được “cạo bỏ” với khả năng để lại bờ rìa dương tính vi thể. Nhìn chung, việc cạo khối u khỏi khí quản là chấp nhận được nếu không còn bệnh đại thể và khí quản không bị xuyên thủng. Trong trường hợp cắt bỏ toàn khối khí quản, có thể cố gắng tái tạo thì đầu nếu ít hơn sáu vòng sụn bị ảnh hưởng. Trong các trường hợp khác, có thể cần tái tạo bằng vạt hoặc mở khí quản vĩnh viễn.

Việc loại bỏ các khối u lớn làm tăng nguy cơ tổn thương trong mổ. Các dấu hiệu trong mổ liên quan đến tổn thương khí quản là rò rỉ liên tục từ hệ thống thông khí, sủi bọt tại phẫu trường, hoặc thậm chí là ống nội khí quản bị lộ ra. Vị trí tổn thương phổ biến nhất là bề mặt sau-bên của khí quản và, theo Gosnell và cộng sự, đó có khả năng là kết quả của việc co kéo quá mức khi phẫu tích dây chằng Berry. Những tổn thương này có thể gặp phải trong quá trình phẫu tích hoặc có thể được nhận ra vào cuối cuộc mổ khi thực hiện nghiệm pháp kiểm tra rò rỉ. Với khả năng này, nên thực hiện nghiệm pháp kiểm tra rò rỉ vào cuối cuộc mổ bằng cách đổ đầy phẫu trường bằng nước muối sinh lý vô trùng và yêu cầu bác sĩ gây mê thực hiện nghiệm pháp Valsalva.

Biểu hiện muộn của tổn thương khí quản có thể xảy ra sau vài ngày hoặc thậm chí vài tuần sau cuộc phẫu thuật ban đầu. Biểu hiện này ít phổ biến hơn, nhưng do khả năng gây nguy hiểm cho đường thở, nó có thể gây tử vong. Những bệnh nhân này có biểu hiện khó thở, khàn tiếng, sưng mặt và cổ thứ phát sau tràn khí dưới da, và nhiễm trùng vết mổ. Bệnh nhân có thể báo cáo về một cơn ho hoặc hắt hơi trước khi các triệu chứng bắt đầu. Khi gặp tổn thương này, cần lưu ý về các biến chứng tiềm tàng đi kèm bao gồm tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Các bác sĩ chăm sóc những bệnh nhân này nên có chỉ số nghi ngờ cao về một biểu hiện muộn. Chẩn đoán phân biệt bao gồm tổn thương thực quản, tràn khí màng phổi, và nhiễm trùng mô mềm hoại tử. Ưu tiên hàng đầu là ổn định bệnh nhân theo các nguyên tắc ABC (đường thở, hô hấp, tuần hoàn) của chấn thương. Cần chuẩn bị sẵn sàng để thực hiện mở khí quản cấp cứu hoặc đặt nội khí quản nhanh có sử dụng ống soi sợi quang. Trong trường hợp đặt nội khí quản, cuff (bóng chèn) nên được đặt ở vị trí xa hơn chỗ tổn thương. Nguyên tắc này cũng quan trọng trong trường hợp các tổn thương được phát hiện trong mổ để duy trì thông khí thích hợp.

Khi bệnh nhân đã ổn định, bao gồm cả đường thở an toàn, cần chụp X-quang ngực để loại trừ tràn khí màng phổi. Phim này sẽ không cho thấy tổn thương khí quản, nhưng có thể gặp các dấu hiệu thứ phát như tràn khí dưới da. Chụp CT ngực và cổ có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể cho thấy lỗ khuyết. Một phim CT bình thường không loại trừ chẩn đoán, vì có thể có kết quả âm tính giả trong trường hợp có phù nề, tiết dịch hoặc xuất huyết lân cận. Nội soi phế quản (hoặc nội soi khí quản như đã mô tả trước đó) cũng có thể được thực hiện để đánh giá tổn thương. Trong trường hợp nhiễm trùng huyết đồng thời, cần nhanh chóng bắt đầu sử dụng kháng sinh phổ rộng.

ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT

Các tổn thương khí quản gặp phải trong mổ nên được sửa chữa—việc sửa chữa bằng phẫu thuật sẽ được thảo luận trong phần tiếp theo. Đối với những bệnh nhân có biểu hiện muộn, một khi chẩn đoán được xác định, các triệu chứng và quan trọng nhất là tình trạng hô hấp sẽ quyết định việc xử trí tiếp theo. Mặc dù hầu hết bệnh nhân được báo cáo trong y văn đã trải qua phẫu thuật sửa chữa tổn thương, một vài trường hợp điều trị không phẫu thuật thành công đã được mô tả.

Conzo và cộng sự là những người đầu tiên báo cáo về việc điều trị không phẫu thuật một lỗ thủng khí quản nhỏ (1,5 mm) sau phẫu thuật cắt tuyến giáp. Davies và cộng sự tiếp nối với một trường hợp khác, trong đó một lỗ khuyết kích thước “lỗ kim” được xử trí theo dõi và có kết quả thuận lợi. Benson và cộng sự cũng mô tả trong trường hợp của họ một lỗ khuyết kích thước lỗ kim (1 mm) được phát hiện qua nội soi phế quản; nhóm của ông đã xử trí tràn khí dưới da bằng cách thăm dò tại giường và đặt dẫn lưu Penrose, được rút ra sau vài ngày. Gonzalez-Sanchez đã sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch và thăm dò vết thương tại giường, gây ra một lỗ rò khí quản đã tự đóng lại với điều trị bảo tồn. Trong tất cả các trường hợp này, bệnh nhân có triệu chứng nhẹ do tràn khí dưới da, không có suy hô hấp và cho thấy sự ổn định về huyết động.

Mazeh và cộng sự cũng đã thử điều trị không phẫu thuật trong trường hợp của họ. Do các triệu chứng xấu đi sau 4 ngày kể từ khi xuất hiện, họ đã tiến hành điều trị phẫu thuật và phát hiện một vết rách thẳng dài 2,5 cm. Năm trường hợp này cho thấy rằng việc cân nhắc thử điều trị không phẫu thuật đối với những bệnh nhân ổn định có lỗ khuyết nhỏ (dưới 1 cm) là hợp lý.

Trước khi thảo luận về việc điều trị phẫu thuật các tổn thương khí quản trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến giáp, cần đề cập rằng một số tác giả đã thử một phương pháp xâm lấn tối thiểu. Một tác giả đã đề xuất sử dụng stent có vỏ bọc vào khí quản. Phương pháp mới này được Han và cộng sự báo cáo, trong đó, tại một cơ sở duy nhất, hai bệnh nhân đã bị thủng khí quản sau phẫu thuật cắt tuyến giáp. Trong cả hai trường hợp, chẩn đoán đã được xác nhận bằng nội soi phế quản, và dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang, một stent có vỏ bọc $20\times 60$ mm (Sewon Medical Co., Seoul, Hàn Quốc) đã được đặt. Họ không có tái phát thủng sau 31 và 35 tháng theo dõi.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Xử trí phẫu thuật khẩn cấp nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có biểu hiện bất ổn định tim phổi, tràn khí màng phổi lớn, tràn khí trung thất lớn, tràn khí dưới da ngày càng tăng hoặc có triệu chứng, và/hoặc lệch khí quản. Như đã đề cập trước đó, trong quá trình xử trí ban đầu, ưu tiên hàng đầu là đảm bảo đường thở và điều trị dựa trên các nguyên tắc của chấn thương, xử lý bất kỳ tình trạng nào cản trở sự ổn định tim phổi (ví dụ: chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp lực).

Các phát hiện phổ biến trong mổ bao gồm hoại tử và các lỗ khuyết lớn hơn, thường lớn hơn 1 cm. Hầu hết các tổn thương nằm ở mặt sau-bên của khí quản, nhưng các tổn thương ở mặt trước cũng đã được báo cáo. Khi phát hiện hoại tử, cần phải cắt lọc khí quản cho đến khi gặp mô lành. Sau khi cắt lọc, kích thước tổn thương sẽ quyết định loại hình sửa chữa cần thiết. Nhiều phương pháp khác nhau đã được báo cáo trong y văn, bao gồm khâu phục hồi thì đầu bằng chỉ tan, khâu phục hồi thì đầu được gia cố bằng miếng dán fibrin-thrombin, khâu phục hồi thì đầu với gia cố bằng vạt cơ (cơ ức-móng hoặc cơ ức-đòn-chũm), cắt bỏ khí quản theo chu vi và nối lại, hoặc đặt ống mở khí quản. Việc đặt dẫn lưu sau mổ sau khi sửa chữa vẫn còn gây tranh cãi: không có bằng chứng nào cho thấy một phương pháp tốt hơn phương pháp khác, và do tính hiếm gặp của thực thể này, không có khả năng chúng ta sẽ có các nghiên cứu so sánh giữa các kỹ thuật.

Nhiễm trùng đồng thời có thể được phát hiện tại thời điểm thăm dò phẫu thuật. Không rõ liệu nhiễm trùng có dẫn đến hoại tử và thủng hay không, hay việc thủng gây ra sự xâm chiếm và nhiễm trùng thứ phát. Các nghiên cứu báo cáo về nhiễm trùng liên quan đã tìm thấy các loài Staphylococcus và Streptococcus trong các mẫu cấy. Trong những trường hợp đó, cần nhanh chóng bắt đầu sử dụng kháng sinh phổ rộng và sau đó điều chỉnh liệu pháp dựa trên kết quả cấy. Một trường hợp cũng báo cáo việc điều trị thành công một lỗ khuyết khí quản lớn bị nhiễm trùng bằng liệu pháp hút áp lực âm (VAC).

KẾT LUẬN

Tổn thương khí quản sau phẫu thuật cắt tuyến giáp là một biến chứng hiếm gặp. Nó có thể được phát hiện trong mổ hoặc vài tuần sau cuộc phẫu thuật ban đầu. Có nhiều phương pháp phẫu thuật để xử trí. Cần có chỉ số nghi ngờ cao đối với những người có biểu hiện muộn, và tràn khí dưới da nên thúc đẩy việc điều tra thêm. Sự ổn định tim phổi sẽ quyết định việc điều trị.

Thực quản

GIẢI PHẪU

Như đã nêu đối với tổn thương khí quản, kiến thức về giải phẫu thực quản là rất quan trọng và sẽ giúp hiểu được cơ chế của một tổn thương gây ra trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến giáp.

Thực quản là một cơ quan dạng ống cơ bắt đầu từ hầu ở ngang mức đốt sống cổ thứ sáu. Trong quá trình đi xuống, nó đi qua ba khoang giải phẫu: cổ, ngực và bụng. Dọc theo đường đi, nó có mối quan hệ với các cấu trúc khác nhau. Ở cổ, thực quản nằm sau thanh quản và khí quản, ngay bên trái đường giữa. Bờ sau của thực quản cổ được đánh dấu bởi mạc trước cột sống cổ. Mặc dù thực quản không phải lúc nào cũng tiếp xúc trực tiếp với tuyến giáp, hiếm khi, các khối u lớn hoặc xâm lấn đôi khi có thể xuyên qua thực quản.

Khác với các cơ quan tiêu hóa khác, thực quản không có lớp thanh mạc. Cấu trúc của nó bao gồm ba lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc và lớp cơ. Những cân nhắc giải phẫu quan trọng đối với việc sửa chữa thực quản là lớp dưới niêm mạc là lớp khỏe nhất và việc không có lớp thanh mạc có thể làm cho việc sửa chữa trở thành một thách thức. Về lớp cơ, thực quản cổ được cấu tạo bởi cơ vân, trong khi thực quản dưới được cấu tạo bởi cơ trơn.

Do đường đi dài của thực quản qua ba vùng giải phẫu khác nhau, nguồn cung cấp máu đến từ nhiều nhánh khác nhau ở mỗi cấp độ. Thực quản cổ nhận máu từ động mạch giáp dưới. Thực quản ngực và bụng được cung cấp bởi các nhánh của động mạch chủ ngực và động mạch vị trái. Giống như đã mô tả trong tổn thương khí quản, việc thắt gần động mạch giáp dưới có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ và thủng. Hệ thống tĩnh mạch ở cổ đi theo nguồn cung cấp động mạch qua tĩnh mạch giáp dưới; tuy nhiên, thực quản có một mạng lưới tĩnh mạch dưới niêm mạc rộng lớn.

TỶ LỆ MẮC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Tổn thương thực quản trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến giáp thậm chí còn hiếm hơn tổn thương khí quản với chỉ một vài trường hợp được báo cáo trong y văn. Không có nghiên cứu nào báo cáo tỷ lệ thực sự của biến chứng này. Tỷ lệ thủng thực quản không liên quan đến phẫu thuật cắt tuyến giáp cũng thấp, chỉ 3,1/1.000.000 mỗi năm. Dựa trên nghiên cứu của Gomez-Ramirez, thủng thực quản trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến giáp xảy ra ít hơn 0,0001% trường hợp. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong được báo cáo đối với thủng thực quản có thể cao tới 29%.

Các yếu tố nguy cơ được xác định trong các báo cáo ca có sẵn là phẫu thuật lại, đặt nội khí quản khó, và việc sử dụng mặt nạ thanh quản. Thủng thực quản xảy ra trong quá trình đặt nội khí quản khó hoặc đặt ống thông mũi-dạ dày có thể xảy ra ngay cả trong các phẫu thuật không phải tuyến giáp. Các phẫu thuật viên đều biết rõ về sự khó khăn gia tăng khi phẫu thuật trên một phẫu trường đã được mổ trước đó; trong các trường hợp cần phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn tất, phẫu thuật viên nên hết sức tỉ mỉ, vì các mặt phẳng mô bình thường sẽ bị xáo trộn bởi xơ hóa và mô sẹo quá mức.

Một tình huống đặc biệt quan trọng cần thảo luận là bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp không biệt hóa. Bệnh nhân thường có biểu hiện một khối u tuyến giáp phát triển nhanh, không đều, thường có các triệu chứng chèn ép đường thở và khó nuốt. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất hữu ích để gợi ý chẩn đoán, nhưng chẩn đoán xác định bằng sinh thiết lõi kim hoặc sinh thiết mở thường được yêu cầu. Trong khi đối với các loại ung thư tuyến giáp khác, phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp điều trị chính và là hy vọng tốt nhất để chữa khỏi, thì trong ung thư tuyến giáp không biệt hóa lại không phải vậy. Thay vào đó, phẫu thuật tích cực có thể dẫn đến thủng khí quản hoặc thực quản. Đặc biệt, thủng thực quản thường sẽ không bao giờ lành trong bối cảnh này. Do đó, một bệnh nhân mắc một căn bệnh khủng khiếp với thời gian sống rất hạn chế giờ đây sẽ phải gánh thêm bệnh tật từ một lỗ rò thực quản. Điều này cũng có thể ngăn cản việc thực hiện xạ trị và/hoặc hóa trị hoặc tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng. Vì vậy, nếu nghi ngờ ung thư tuyến giáp không biệt hóa, nên lấy sinh thiết và đóng vết mổ cho đến khi có kết quả và một kế hoạch được thông báo đầy đủ có thể được xây dựng.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Ở những bệnh nhân sẽ trải qua phẫu thuật cắt tuyến giáp phàn nàn về chứng khó nuốt, cần phải nghi ngờ về sự xâm lấn thực quản. Sự xâm lấn trực tiếp vào thực quản bởi ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa dao động từ 1% đến 3,2%. Trong những trường hợp có lo ngại trước mổ, các xét nghiệm chẩn đoán nên bao gồm nội soi thực quản có hoặc không có siêu âm qua nội soi để loại trừ sự liên quan của thực quản trước khi tiến hành phẫu thuật cắt tuyến giáp.

Tổn thương thực quản có thể được nhận biết trong mổ bởi sự hiện diện của niêm mạc thực quản bị lộ ra hoặc dịch tiết đặc do nước bọt. Việc co kéo quá mức tuyến giáp có thể dẫn đến tổn thương thực quản. Trong những trường hợp không chắc chắn về vị trí của thực quản hoặc mối quan hệ của nó với tuyến giáp, bác sĩ gây mê có thể đặt một ống thông mũi-dạ dày để giúp sờ nắn và định vị đường đi của nó tốt hơn. Nội soi thực quản trong mổ cũng có thể được xem xét trong những trường hợp có lo ngại về tổn thương.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể có biểu hiện tiết dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ, hoặc tràn khí dưới da. Trong một số trường hợp có đặt dẫn lưu, dịch ra sẽ được ghi nhận là có màu đục, làm dấy lên lo ngại về rò rỉ thực quản hoặc bạch huyết. Các triệu chứng khác do bệnh nhân báo cáo có thể là nôn, khó nuốt và khó thở. Bệnh nhân cũng có thể có biểu hiện nhiễm trùng huyết toàn phát; tuy nhiên, thủng thực quản cổ được dung nạp tốt hơn nhiều so với thủng ở ngực và bụng. Thủng thực quản cổ có thể tiến triển thành viêm trung thất, áp xe cổ và giả phình động mạch cảnh nếu không được nhận biết và điều trị kịp thời.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Sự chậm trễ trong điều trị có mối tương quan trực tiếp với tỷ lệ tử vong trong các tổn thương thực quản. Diễn tiến tự nhiên của bệnh tiến triển từ sự nhiễm bẩn các khoang xung quanh đến nhiễm trùng huyết và tử vong nhanh chóng trong vòng 24 đến 48 giờ. Vì tỷ lệ tử vong của tổn thương này liên quan đến nhiễm trùng huyết, việc hồi sức bằng dịch tinh thể và sử dụng sớm kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch là chìa khóa trong giai đoạn đầu. Bệnh nhân phải nhịn ăn (NPO). Cùng với việc hồi sức, điều quan trọng là phải kiểm soát nguồn nhiễm trùng bằng các kỹ thuật phẫu thuật hoặc xâm lấn tối thiểu.

Phổ kháng sinh nên nhắm vào cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Liệu pháp kháng nấm vẫn còn gây tranh cãi. Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ không khuyến nghị sử dụng kháng nấm cho các trường hợp thủng đường tiêu hóa mắc phải trong cộng đồng, nhưng có vai trò của kháng nấm trong các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trong một loạt 27 bệnh nhân bị thủng thực quản, Elsayed và cộng sự nhận thấy rằng những bệnh nhân có cấy nấm dương tính có kết quả tồi tệ nhất, bao gồm tăng tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và thời gian nằm tại khoa chăm sóc đặc biệt (ICU).

Thủng thực quản có thể được nhìn thấy trên các nghiên cứu hình ảnh khác nhau. X-quang ngực và cổ sẽ chỉ cho thấy các dấu hiệu không đặc hiệu như tràn khí dưới da, tràn dịch màng phổi, tràn khí trung thất và tràn khí màng phổi. CT có cản quang được Hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới đề xuất là xét nghiệm được lựa chọn với độ nhạy từ 92% đến 100%. Chụp thực quản cản quang với gastrografin hoặc bari cũng có thể cung cấp thông tin quý giá, đặc biệt là liệu lỗ thủng có được khu trú hay không. Nội soi có thể được sử dụng như một công cụ chẩn đoán trong những trường hợp hình ảnh không kết luận được.

ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT

Một khi chẩn đoán được xác định và bệnh nhân đã được ổn định, phẫu thuật viên phải quyết định xem bệnh nhân có cần phẫu thuật lại hay tổn thương có thể được xử trí không phẫu thuật. Rủi ro và lợi ích của cả hai khả năng phải được so sánh; phẫu thuật lại có thể đầy thách thức, vì các mặt phẳng có thể bị phá vỡ do viêm, làm tăng nguy cơ tổn thương thêm. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết hoặc các triệu chứng xấu đi, phẫu thuật là cần thiết.

Điều trị không phẫu thuật có thể được áp dụng cho những bệnh nhân có biểu hiện sớm, lỗ thủng được khu trú và không có bằng chứng về các triệu chứng toàn thân hoặc bất ổn định tim mạch. Những bệnh nhân này nên được theo dõi chặt chẽ (ví dụ: tại ICU). Cần xem xét xử trí phẫu thuật nếu các tiêu chí này không có mặt khi nhập viện hoặc trong quá trình theo dõi. Một cách để đưa ra quyết định này là sử dụng hệ thống tính điểm mức độ nghiêm trọng của thủng thực quản Pittsburgh. Công cụ tính này sử dụng 10 biến số lâm sàng và X-quang để phân loại bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao. Chỉ những bệnh nhân nhóm nguy cơ thấp mới là ứng cử viên tiềm năng cho việc điều trị không phẫu thuật.

Điều trị không phẫu thuật tương tự như điều trị ban đầu của thủng thực quản. Nó bao gồm việc cho bệnh nhân nhịn ăn (NPO), bao phủ bằng kháng sinh phổ rộng, và kiểm soát rò rỉ thích hợp bằng dẫn lưu. Nếu dẫn lưu chưa được đặt trong quá trình phẫu thuật, thì nên đặt một ống dẫn lưu vào vùng nghi ngờ. Ngoài những yếu tố này, một nền tảng của phương pháp xử trí này là hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ. Dinh dưỡng có thể được cung cấp qua các đường khác nhau bao gồm dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch, hoặc nuôi ăn qua ống thông mũi-dạ dày hoặc ống thông dạ dày. (Tuy nhiên, ống thông mũi-dạ dày có thể được đặt dưới tầm nhìn trực tiếp tại phòng mổ, nhưng không nên thử đặt một cách mò mẫm ở bệnh nhân có tổn thương thực quản.) Thuốc ức chế bơm proton cũng nên được bắt đầu.

Hai trong số các báo cáo ca về tổn thương thực quản do phẫu thuật cắt tuyến giáp đã mô tả việc xử trí không phẫu thuật thành công. Trong cả hai trường hợp, dẫn lưu hút đã được để lại trong cuộc phẫu thuật ban đầu, và dịch tiết đục đã được ghi nhận sau mổ. Sự hiện diện của dẫn lưu đã giúp kiểm soát lỗ rò, tránh được sự cần thiết phải thăm dò phẫu thuật lại. Trong hầu hết các ca phẫu thuật cắt tuyến giáp, việc đặt dẫn lưu không phải là thông lệ, nhưng nên được xem xét nếu có lo ngại về tổn thương thực quản. Với việc kiểm soát lỗ rò, xử trí không phẫu thuật ở những trường hợp được chọn lọc với kháng sinh phổ rộng và bổ sung dinh dưỡng là một lựa chọn. Khi lượng dịch dẫn lưu giảm và chụp thực quản cản quang không thấy lỗ rò, có thể rút dẫn lưu.

ĐIỀU TRỊ QUA NỘI SOI

Như đã đề cập trước đó, thủng thực quản có thể được đánh giá bằng nội soi khi chẩn đoán bằng CT không chắc chắn. Đánh giá nội soi nên được thực hiện một cách thận trọng, vì nó có thể làm tổn thương nặng hơn. Một khi tổn thương đã được xác định, có các lựa chọn điều trị đã được mô tả trong các chuỗi ca và nghiên cứu hồi cứu. Ba lựa chọn điều trị qua nội soi là: kẹp nội soi (endoclips), stent có vỏ bọc, và liệu pháp hút chân không qua nội soi.

Kẹp nội soi có hai loại khác nhau: qua kênh thao tác của ống soi (through the scope) và gắn trên đầu ống soi (over the scope). Loại đầu tiên được xem xét cho các lỗ thủng nhỏ hơn, thường dưới 10 mm, trong khi loại sau có thể bao phủ các khu vực lên đến 30 mm. Tỷ lệ thành công chung được báo cáo cho kẹp nội soi là từ 45% đến 95%. Các yếu tố liên quan đến sự thành công của chúng bao gồm vị trí giải phẫu, tính chất mãn tính, loại tổn thương (thủng, rò hay lỗ dò), và liệu chúng được sử dụng như liệu pháp chính hay liệu pháp cứu vãn. Kết quả tốt nhất đạt được với các lỗ thủng cấp tính nơi kẹp được sử dụng như can thiệp chính.

Stent có vỏ bọc bỏ qua vị trí tổn thương, cho phép nó lành lại và ngăn chặn sự nhiễm bẩn liên tục của các không gian ngoài lòng ống từ các chất trong lòng ống. Có nguy cơ tiềm tàng về việc di chuyển stent trong 10% đến 37% các trường hợp, sẽ cần một thủ thuật khác để lấy ra. Tương tự như kinh nghiệm với kẹp nội soi, kết quả cũng thay đổi. Các yếu tố liên quan đến thất bại bao gồm các tổn thương lớn hơn 6 cm và các tổn thương ở thực quản cổ vì stent ở vị trí này thường không được dung nạp tốt. Ozer và cộng sự đã báo cáo việc sử dụng thành công một stent có vỏ bọc kết hợp với thăm dò phẫu thuật và tái tạo bằng cơ trong một trường hợp tổn thương thực quản trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến giáp. Bệnh nhân của họ không có biến chứng hay phàn nàn gì từ stent. Tuy nhiên, bệnh nhân có stent ở thực quản đoạn gần đôi khi báo cáo đau và khó chịu.

Đáng chú ý là liệu pháp hút chân không qua nội soi cho các lỗ thủng thực quản. Kỹ thuật tương đối mới này được mô tả lần đầu tiên vào năm 2006, hoạt động tương tự như một thiết bị hút chân không truyền thống thúc đẩy mô hạt. Miếng bọt biển được đưa qua nội soi vào lỗ thủng thực quản hoặc khoang áp xe. Möschler và cộng sự đã báo cáo việc điều trị thành công hai trường hợp tổn thương thực quản do thầy thuốc gây ra ở đoạn gần bằng liệu pháp hút chân không qua nội soi.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Điều trị phẫu thuật thường được áp dụng cho những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng huyết hoặc có tình trạng xấu đi trong khi đang được điều trị không phẫu thuật. Tại phòng mổ, việc sửa chữa triệt để là προτιμότερο nhưng không phải lúc nào cũng khả thi, và có thể phải đưa ra quyết định để giảm thiểu tổn thương và dẫn lưu rộng rãi thay thế. Mỗi trường hợp sẽ khác nhau, và việc điều trị nên được điều chỉnh cho phù hợp với bệnh nhân dựa trên biểu hiện, kinh nghiệm và sự thoải mái của phẫu thuật viên.

Trong một trường hợp phẫu thuật cắt tuyến giáp cho ung thư tuyến giáp nhú T2, Conzo và cộng sự đã phát hiện một lỗ rò tại điểm nối hầu-thực quản trên phim chụp cản quang Gastrografin. Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ nhưng không có dấu hiệu toàn thân; họ đã đưa bệnh nhân trở lại phòng mổ để thăm dò lại và đặt dẫn lưu mà không sửa chữa thực quản. Sự hiện diện của dẫn lưu đã cho phép kiểm soát lỗ rò, và nó đã lành sau 15 ngày với sự hỗ trợ dinh dưỡng và kháng sinh thích hợp. Kích thước và vị trí của lỗ khuyết không được đề cập.

Trong những trường hợp phát hiện lỗ khuyết thực quản trong mổ do tổn thương do thầy thuốc gây ra hoặc do cắt bỏ đồng thời vì khối u xâm lấn, việc điều trị sẽ khác nhau tùy thuộc vào độ sâu của tổn thương. Có thể thực hiện sửa chữa thì đầu khi tổn thương chỉ ở lớp cơ mà không ảnh hưởng đến niêm mạc hoặc dưới niêm mạc. Các tổn thương xuyên thành đòi hỏi phải sửa chữa bằng vạt cơ, kéo dạ dày lên, hoặc sửa chữa bằng vạt ruột non tự do cho các khuyết hổng chu vi. Đối với các trường hợp sửa chữa thì đầu, phẫu thuật viên nên cẩn thận không khâu vào “thành sau” của thực quản. Peng và cộng sự đã mô tả một trường hợp hẹp thực quản trong một ca mà tổn thương thực quản trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến giáp đã được sửa chữa thì đầu.

Nhiều thủ thuật đã được mô tả để sửa chữa các tổn thương thực quản cổ. Một số lựa chọn khả thi bao gồm sửa chữa qua ống T, sửa chữa bằng vạt cơ, cắt bỏ và tái tạo bằng cách kéo dạ dày lên, vạt ruột non tự do, hoặc chuyển vị đại tràng. Cắt bỏ thực quản là một cuộc phẫu thuật lớn. Người đọc nên ý thức rằng những kỹ thuật tái tạo phức tạp này không phải là không có rủi ro và chỉ nên được thực hiện bởi những người có kinh nghiệm phù hợp.

Các can thiệp tích cực hơn để kiểm soát lỗ rò bao gồm loại trừ và chuyển dòng bằng phẫu thuật mở thông thực quản. Mở thông thực quản cổ đã có trong kho vũ khí của phẫu thuật viên từ lâu nhưng ít được sử dụng. Can thiệp này với tỷ lệ tử vong cao (15% đến 40%) có vẻ là cấp tiến sau một cuộc phẫu thuật cắt tuyến giáp; tuy nhiên, chuyển dòng hoàn toàn có thể cứu sống trong những trường hợp nhiễm bẩn liên tục mà các kỹ thuật khác đã thất bại. Như chúng ta đã đề cập trước đó, kiểm soát nhiễm trùng huyết là rất quan trọng, và dịch tiết miệng có nồng độ vi khuẩn cao có thể được đưa ra ngoài bằng cách chuyển dòng hoàn toàn.

Thực quản cổ được tiếp cận tốt nhất qua một đường rạch bên trái phía trước và song song với cơ ức-đòn-chũm. Bao cảnh được kéo sang bên, và một khi thực quản được xác định, một ống Penrose được đặt quanh nó để giúp kéo nó ra vết mổ. Trong khi bao quanh thực quản, cần cẩn thận để không làm tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Thực quản sau đó được phẫu tích để di động lên trên và xuống dưới. Khi nó đã được giải phóng, nó được cắt ngang và thắt ở đầu xa, và đầu gần được đưa ra ngoài da và tạo miệng nối. Một trong những nhược điểm lớn của thủ thuật này là cần phải tái tạo phức tạp hơn sau này.

KẾT LUẬN

Tổn thương thực quản rất hiếm gặp và thậm chí còn hiếm hơn sau phẫu thuật cắt tuyến giáp. Mặc dù tần suất thấp, tổn thương này mang lại tỷ lệ tử vong cao. Điều trị sớm bao gồm kháng sinh phổ rộng và kiểm soát nguồn nhiễm. Điều trị không phẫu thuật có thể được xem xét cho những bệnh nhân ổn định, trong khi những người không ổn định nên được thăm dò khẩn cấp. Các phẫu thuật viên phẫu thuật tuyến giáp nên nhận thức được biến chứng này, bao gồm cả cách xử trí của nó.

Lược đồ tóm tắt chẩn đoán và xử trí tổn thương thực quản, khí quản say cắt tuyến giáp (Người dịch)

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt, Chương 8.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Al-Qurayshi Z., Robins R., Hauch A., Randolph G.W., Kandil E.: Association of surgeon volume with outcomes and cost savings following thyroidectomy: a national forecast. JAMA Otolaryngol Neck Surg 2016; 142: pp. 32.
2. Loyo M., Tufano R.P., Gourin C.G.: National trends in thyroid surgery and the effect of volume on short-term outcomes: volume-based trends in thyroid surgery. The Laryngoscope 2013; 123: pp. 2056-2063.
3. Gómez-Ramírez J., Sitges-Serra A., Moreno-Llorente P., et. al.: Mortality after thyroid surgery, insignificant or still an issue?. Langenbecks Arch Surg 2015; 400: pp. 517-522.
4. Tartaglia N., Iadarola R., Di Lascia A., Cianci P., Fersini A., Ambrosi A.: What is the treatment of tracheal lesions associated with traditional thyroidectomy? Case report and systematic review. World J Emerg Surg 2018; 13: pp. 15.
5. Furlow P.W., Mathisen D.J.: Surgical anatomy of the trachea. Ann Cardiothorac Surg 2018; 7: pp. 255-260.
6. Gosnell J.E., Campbell P., Sidhu S., Sywak M., Reeve T.S., Delbridge L.W.: Inadvertent tracheal perforation during thyroidectomy. Br J Surg 2006; 93: pp. 55-56.
7. Golger A., Rice L.L., Jackson B.S., Young J.E.M.: Tracheal necrosis after thyroidectomy. Can J Surg 2002; 45: pp. 463-464.
8. Gillenwater A.M., Goepfert H.: Surgical management of laryngotracheal and esophageal involvement by locally advanced thyroid cancer. Semin Surg Oncol 1999; 16: pp. 19-29.
9. Santiago-Rosado L.M., Lewison C.S.: Tracheal trauma.2020.StatPearls Publishing http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500015/
10. Conzo G., Stanzione F., Della Pietra C., et. al.: Tracheal necrosis, oesophageal fistula: unusual complications of thyroidectomy. Report of two case and literature review Ann Ital Chir 2012; 83: pp. 259-264.
11. Davies P.: Conservative treatment of delayed tracheal perforation following thyroidectomy. The Otorhinolaryngologist 2013; 6: pp. 119-121.
12. Benson M., Dhillon V., Tufano R.: Delayed tracheal perforation after hemithyroidectomy. Ann Clin Case Rep 2017; 2: pp. 1355.
13. González-Sánchez-Migallón E., Guillén-Paredes P., Flores-Pastor B., Miguel-Perelló J., Aguayo-Albasini J.L.: Late tracheal perforation after total thyroidectomy: conservative management. Cir Esp Engl Ed 2016; 94: pp. 50-52.
14. Mazeh H., Suwanabol P., Schneider D., Sippel R.: Late manifestation of tracheal rupture after thyroidectomy: case report and literature review. Endocr Pract 2012; 18: pp. e73-e76.
15. Zhao Z., Zhang T., Yin X., Zhao J., Li X., Zhou Y.: Update on the diagnosis and treatment of tracheal and bronchial injury. J Thorac Dis 2017; 9: pp. E50-E56.
16. Han X., Mu Q., Liu C., et. al.: Covered stent implantation in the treatment of tracheal rupture after thyroidectomy. J Vasc Interv Radiol 2016; 27: pp. 1758-1761.
17. Jacqmin S., Lentschener C., Demirev M., Gueroult S., Herman P., Ozier Y.: Postoperative necrosis of the anterior part of the cervical trachea following thyroidectomy. J Anesth 2005; 19: pp. 347-348.
18. Chauhan A., Ganguly M., Saidha N., Gulia P.: Tracheal necrosis with surgical emphysema following thyroidectomy. J Postgrad Med 2009; 55: pp. 193-195.
19. Heavrin B.S., Hampson S., Stack L.B.: Tracheal perforation after thyroidectomy. J Emerg Med 2012; 43: pp. e259-e260.
20. Bertolaccini L., Lauro C., Priotto R., Terzi A.: It sometimes happens: late tracheal rupture after total thyroidectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 14: pp. 500-501.
21. Rosato L., Ginardi A., Mondini G., Sandri A., Oliaro A., Filosso P.L.: Efficacy of fleece-bound sealing system (TachoSil®) in delayed anterior tracheal lacerations secondary to ischemic tracheal necrosis after total thyroidectomy. Minerva Chir 2012; 67: pp. 271-275.
22. Escott A.B.J., Pochin R.S.B.: Repair of a posterior perforation of the trachea following thyroidectomy with a muscle transposition flap. Ear Nose Throat J 2016; 95: pp. E14-E17.
23. Philippe G., Pichon N., Lerat J., Amiel J.B., Clavel M., Mathonnet M.: Successful treatment of anterior tracheal necrosis after total thyroidectomy using vacuum-assisted closure therapy. Crit Care Res Pract 2012; 2012: pp. 1-4.
24. Patti M.G., Gantert W., Way L.W.: Surgery of the esophagus. Anatomy and physiology. Surg Clin North Am 1997; 77: pp. 959-970.
25. Ozer M.T., Demirbas S., Harlak A., Ersoz N., Eryilmaz M., Cetiner S.: A rare complication after thyroidectomy: perforation of the oesophagus: a case report. Acta Chir Belg 2009; 109: pp. 527-530.
26. Akbulut G., Gunay S., Aren A., Bilge O.: A rare complication after thyroidectomy: esophageal perforation. Ulus Travma Derg Turk J Trauma Emerg Surg TJTES 2002; 8: pp. 250-252.
27. Rabie M.E.: Hypopharyngeal fistula complicating difficult thyroidectomy for invasive papillary cancer. Ann R Coll Surg Engl 2014; 96: pp. e24-e26.
28. Peng H., Wang S.J., Li W.: Rare complication after thyroidectomy-cervical esophageal stenosis: a case report and literature review. World J Surg Oncol 2014; 12: pp. 308.
29. Søreide J., Viste A.: Esophageal perforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011; 19: pp. 66.
30. Chirica M., Kelly M.D., Siboni S., et. al.: Esophageal emergencies: WSES guidelines. World J Emerg Surg 2019; 14: pp. 26.
31. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S., et. al.: Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50: pp. 133-164.
32. Elsayed H., Shaker H., Whittle I., Hussein S.: The impact of systemic fungal infection in patients with perforated oesophagus. Ann R Coll Surg Engl 2012; 94: pp. 579-584.
33. Schweigert M., Santos Sousa H., Solymosi N., et. al.: Spotlight on esophageal perforation: a multinational study using the Pittsburgh esophageal perforation severity scoring system. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151: pp. 1002-1011.
34. Goenka M.K., Goenka U.: Endotherapy of leaks and fistula. World J Gastrointest Endosc 2015; 7: pp. 702.
35. Haito-Chavez Y., Law J.K., Kratt T., et. al.: International multicenter experience with an over-the-scope clipping device for endoscopic management of GI defects (with video). Gastrointest Endosc 2014; 80: pp. 610-622.
36. Salminen P., Gullichsen R., Laine S.: Use of self-expandable metal stents for the treatment of esophageal perforations and anastomotic leaks. Surg Endosc 2009; 23: pp. 1526-1530.
37. Möschler O., Nies C., Mueller M.: Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforations and leakages. Endosc Int Open 2015; 03: pp. E554-E558.
38. Rush B.F.: Cervical esophagostomy—a neglected operation. Arch Surg 1970; 101: pp. 145.
39. Koniaris L.G., Spector S.A., Staveley-O’Carroll K.F.: Complete esophageal diversion: a simplified, easily reversible technique. J Am Coll Surg 2004; 199: pp. 991-993.