Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 8. CẤP CỨU SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP: XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG KHÍ QUẢN VÀ THỰC QUẢN
Post-Thyroidectomy Emergencies: Management of Tracheal and Esophageal Injuries 
Gustavo Romero-Velez and Randall P. Owen
Endocrine Emergencies, Chapter 8, 81-90

NỘI DUNG CHÍNH

Giới thiệu

Khí Quản

• Giải phẫu
• Tỷ lệ và Yếu tố nguy cơ
• Biểu hiện lâm sàng
• Chẩn đoán và Điều trị ban đầu
• Xử trí không phẫu thuật
• Xử trí phẫu thuật
• Kết luận

Thực Quản

• Giải phẫu
• Tỷ lệ và Yếu tố nguy cơ
• Biểu hiện lâm sàng
• Chẩn đoán và Điều trị ban đầu
• Xử trí không phẫu thuật
• Xử trí nội soi
• Xử trí phẫu thuật
• Kết luận

GIỚI THIỆU

Tuyến giáp có thể bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý lành tính và ác tính đòi hỏi phải phẫu thuật. Khoảng 150.000 ca phẫu thuật cắt tuyến giáp được thực hiện mỗi năm tại Hoa Kỳ. Đây là một phẫu thuật phổ biến với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, đặc biệt khi được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hiện nhiều ca mỗi năm, so với những người thực hiện dưới ba ca hàng năm. Tuy nhiên, tổn thương thực quản hoặc khí quản trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong.

Những tiến bộ trong phẫu thuật tuyến giáp đã làm cho phẫu thuật này trở nên an toàn hơn nhiều. So với năm 1850 khi tỷ lệ tử vong là 40%, hiện nay tỷ lệ này gần như bằng 0%. Mặc dù tử vong sau cắt tuyến giáp là biến cố hiếm gặp, nhưng vẫn có thể xảy ra. Gomez-Ramirez trong một nghiên cứu bao gồm 30.495 ca cắt tuyến giáp từ 26 trung tâm khác nhau đã ghi nhận 20 ca tử vong. Hầu hết các ca tử vong được cho là do biến chứng về đường thở bao gồm tổn thương khí quản và tụ máu vùng cổ gây suy hô hấp. Nhiễm khuẩn huyết thứ phát do tổn thương thực quản cũng được ghi nhận là nguyên nhân gây tử vong ở một bệnh nhân trong nhóm này. Điều đáng lưu ý là một nửa số ca tử vong trong nghiên cứu này có liên quan đến bướu giáp sau xương ức.

Tỷ lệ biến chứng sau cắt tuyến giáp cũng thấp, với tỷ lệ biến chứng tổng thể từ 3% đến 5%. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng vết mổ (0,02% đến 0,5%), tụ máu (0,3% đến 4,3%), liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược tạm thời (1% đến 2%), liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược vĩnh viễn (dưới 1%), suy tuyến cận giáp tạm thời (1,6% đến 50%), suy tuyến cận giáp vĩnh viễn (0% đến 13%), và rò dưỡng chấp (dưới 1%).

Tổn thương khí quản và thực quản cũng có thể xảy ra; tuy nhiên, tỷ lệ mắc rất thấp đến mức chỉ có một vài báo cáo ca bệnh và loạt ca bệnh trong y văn có thể giúp chúng ta hiểu, chẩn đoán và điều trị những vấn đề này. Hầu hết các báo cáo đều đồng thuận rằng biến chứng này hiếm gặp đến mức một phẫu thuật viên có thể chỉ gặp một ca trong suốt sự nghiệp. Tuy nhiên, điều quan trọng là cần nhận thức được những biến chứng này, cách chẩn đoán và điều trị chúng.

KHÍ QUẢN

Giải Phẫu

Để hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của các tổn thương khí quản trong quá trình cắt tuyến giáp, cần nắm vững giải phẫu khí quản.

Khí quản là một cấu trúc hình ống nối không khí bên ngoài với nhu mô phổi. Chiều dài trung bình của khí quản là 11,8 cm, bắt đầu từ sụn nhẫn và kết thúc ở carina (cựa khí quản). Dọc theo chiều dài, khí quản được cấu tạo từ 18 đến 22 vòng sụn hình chữ D với phần sụn hình chữ C ở mặt trước và phần màng ở mặt sau. Mặt sau của khí quản có liên quan chặt chẽ với thực quản, được ngăn cách bởi cơ khí quản.

Có ba yếu tố giải phẫu khí quản mà phẫu thuật viên tuyến giáp cần đặc biệt chú ý vì có thể đóng vai trò quan trọng trong tổn thương khí quản. Yếu tố đầu tiên là mối liên quan giữa khí quản và tuyến giáp. Eo tuyến giáp đi ngang qua phía trước khí quản ở vị trí vòng khí quản thứ hai đến thứ ba. Mối liên quan chặt chẽ này làm cho khí quản dễ bị tổn thương trực tiếp trong quá trình phẫu tích hoặc bị xâm lấn bởi các khối u tuyến giáp đòi hỏi phải cắt bỏ rộng rãi.

Cùng với mối liên quan chặt chẽ giữa khí quản và tuyến giáp là nguồn cung cấp máu chung. Cả hai cấu trúc này đều được cấp máu bởi động mạch giáp dưới. Tổn thương nguồn cung cấp máu của khí quản có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ và gây thủng. Các nhánh khí quản bắt nguồn từ động mạch giáp dưới tiếp cận thành khí quản từ bên ngoài và tạo các nhánh trên, dưới nối với bên đối diện. Với cấu trúc mạch máu này, việc bộc lộ khí quản theo chu vi quá 1-2 cm có thể gây thiếu máu cục bộ.

Yếu tố cuối cùng cần lưu ý là thành khí quản rất mỏng, dày trung bình khoảng 3 mm. Hiểu biết về các đặc điểm giải phẫu này giúp phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật tuyến giáp an toàn và ngăn ngừa tổn thương không cần thiết.

Tỷ Lệ Mắc Và Yếu Tố Nguy Cơ

Tỷ lệ thực sự của tổn thương khí quản trong phẫu thuật cắt tuyến giáp chưa được biết rõ. Gosnell và cộng sự trong một nghiên cứu bao gồm 11.917 ca cắt tuyến giáp trong thời gian 45 năm tại một cơ sở duy nhất chỉ ghi nhận bảy trường hợp, tương đương tỷ lệ 0,06%. Trong một nghiên cứu năm 2018 của Tartaglia và cộng sự, một tổng quan y văn mở rộng chỉ phát hiện 16 bệnh nhân được báo cáo. Một số tác giả cho rằng mặc dù đây là biến chứng hiếm gặp, nhưng có thể bị báo cáo thiếu.

Như đã đề cập, các báo cáo về tổn thương khí quản chủ yếu đến từ các báo cáo ca bệnh và loạt ca bệnh. Các yếu tố nguy cơ đã được xác định bao gồm: các yếu tố liên quan đến thành khí quản như bướu giáp nhiễm độc gây nén khí quản lâu dài dẫn đến nhuyễn khí quản; giới tính nữ do thành khí quản mỏng hơn; và bướu giáp đa nhân gây xơ hóa mạnh làm cho các mặt phẫu tích khó khăn hơn. Kéo căng tuyến giáp quá mức trong khi phẫu tích dây chằng Berry có thể gây biến dạng khí quản, làm lộ bề mặt sau-bên cho tổn thương. Trên thực tế, đôi khi phẫu thuật viên có thể bị nhầm lẫn về giải phẫu khi áp dụng lực kéo và xoay quá mức. Phần màng của khí quản có thể bị lộ và hướng lên phía phẫu thuật viên, dễ dàng bị xuyên thủng nếu phẫu thuật viên không nhận thức được điều này.

Các yếu tố liên quan đến thay đổi cung cấp máu của khí quản bao gồm: đặt nội khí quản không đúng cách hoặc kéo dài; áp lực bóng chèn cao cản trở cung cấp máu đầy đủ; và chảy máu trong mổ kèm việc sử dụng nhiều dụng cụ điện đốt có thể gây tổn thương nhiệt. Sự hình thành tụ máu được cho là gây nén và giảm cung cấp máu. Nhiễm khuẩn tụ máu hoặc nhiễm trùng sâu nguyên phát tại vết mổ cũng có thể dẫn đến hoại tử và thủng khí quản.

Một yếu tố góp phần khác được báo cáo là sự tăng đột ngột áp lực nội ngực khi thực hiện động tác Valsalva. Điều này được cho là tác động lên thành khí quản đã bị yếu dẫn đến thủng. Một số tác giả khuyến cáo bệnh nhân nên tránh các hoạt động gắng sức trong vài tuần sau phẫu thuật và kiểm soát tốt ho và hắt hơi.

Biểu Hiện Lâm Sàng

Có hai biểu hiện chính của tổn thương khí quản đã được báo cáo: một là phát hiện tình cờ trong phẫu thuật và một biểu hiện đáng lo ngại hơn là biểu hiện muộn có thể xảy ra từ vài ngày đến vài tuần sau phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân có tình trạng tràn khí dưới da sau cắt tuyến giáp nên được coi là có vỡ khí quản cho đến khi được chứng minh ngược lại.

Các dấu hiệu trước phẫu thuật gợi ý xâm lấn khí quản do khối u ác tính bao gồm ho, khàn tiếng, ho máu và khó thở. Nội soi thanh quản bằng ống sợi quang đôi khi có thể phát hiện xâm lấn khí quản, nhưng thường cần chụp cắt lớp vi tính (CT) lát cắt mỏng qua khí quản để xác định xâm lấn. Nếu vẫn không chắc chắn về xâm lấn tại thời điểm phẫu thuật, nên thực hiện soi khí quản ngay từ đầu. Tác giả (Owen) nhận thấy kỹ thuật tốt nhất là đặt mặt nạ thanh quản (LMA) sau đó đưa ống soi sợi quang qua LMA để khám thanh quản và thành khí quản. Phương pháp này phù hợp cho khối u xâm lấn tối thiểu với đường thở thông thoáng, trong khi với khối u đã xâm lấn rộng vào khí quản và gây tắc nghẽn đường thở sắp xảy ra, nên được xử trí bằng mở khí quản khi bệnh nhân tỉnh táo tại vị trí dưới khối u, hoặc cân nhắc sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể nếu không thể đặt mở khí quản do bản chất lan rộng của khối u.

Ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt hiếm khi xâm lấn các mô khác; tuy nhiên, khi điều này xảy ra, vẫn còn tranh cãi liệu xử trí phẫu thuật nên bao gồm việc cắt bỏ các cấu trúc bị ảnh hưởng hay chỉ nên “cạo sát” khối u với khả năng để lại diện cắt vi thể dương tính. Nhìn chung, cạo u khỏi khí quản được chấp nhận nếu không còn bệnh đại thể và khí quản không bị xuyên thủng. Trong trường hợp cắt bỏ khí quản theo khối (en bloc), có thể thực hiện tái tạo nguyên phát nếu ít hơn sáu vòng bị ảnh hưởng. Trong các trường hợp khác, có thể cần tái tạo bằng vạt da hoặc mở khí quản vĩnh viễn.

Loại bỏ các khối u lớn tạo ra nguy cơ cao gây tổn thương trong phẫu thuật. Các dấu hiệu trong phẫu thuật liên quan đến tổn thương khí quản bao gồm rò rỉ liên tục từ hệ thống thông khí, sủi bọt tại vùng phẫu thuật, hoặc thậm chí lộ ống nội khí quản. Vị trí tổn thương phổ biến nhất là bề mặt sau-bên của khí quản và theo Gosnell và cộng sự, điều này có thể do kéo căng quá mức khi phẫu tích dây chằng Berry. Những tổn thương này có thể được phát hiện trong quá trình phẫu tích hoặc khi kết thúc thủ thuật trong quá trình kiểm tra rò rỉ. Do khả năng này, nên thực hiện kiểm tra rò rỉ vào cuối thủ thuật bằng cách làm đầy vùng phẫu thuật với nước muối sinh lý và yêu cầu bác sĩ gây mê thực hiện động tác Valsalva.

Biểu hiện muộn của tổn thương khí quản có thể xảy ra vài ngày hoặc thậm chí vài tuần sau phẫu thuật ban đầu. Biểu hiện này ít phổ biến hơn, nhưng do tiềm ẩn nguy cơ gây nguy hiểm cho đường thở, nó có thể dẫn đến tử vong. Những bệnh nhân này thường có khó thở, khàn tiếng, sưng mặt và cổ do tràn khí dưới da, và nhiễm trùng vết mổ. Bệnh nhân có thể kể có ho hoặc hắt hơi trước khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng. Khi phát hiện tổn thương, cần lưu ý đến các biến chứng đồng thời tiềm ẩn bao gồm tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược.

Chẩn Đoán Và Điều Trị Ban Đầu

Các bác sĩ chăm sóc những bệnh nhân này nên có chỉ số nghi ngờ cao đối với biểu hiện muộn. Chẩn đoán phân biệt bao gồm tổn thương thực quản, tràn khí màng phổi và nhiễm trùng mô mềm hoại tử. Ưu tiên hàng đầu là ổn định bệnh nhân theo nguyên tắc đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABC) trong cấp cứu. Cần chuẩn bị sẵn sàng để thực hiện mở khí quản cấp cứu hoặc đặt nội khí quản nhanh bằng soi ống mềm. Trong trường hợp đặt nội khí quản, bóng chèn nên được đặt xa phía dưới vị trí tổn thương. Nguyên tắc này cũng quan trọng trong trường hợp phát hiện tổn thương trong phẫu thuật để duy trì thông khí hiệu quả.

Sau khi bệnh nhân được ổn định, bao gồm đảm bảo đường thở an toàn, nên chụp X-quang ngực để loại trừ tràn khí màng phổi. X-quang sẽ không hiển thị trực tiếp tổn thương khí quản, nhưng có thể phát hiện các dấu hiệu gián tiếp như tràn khí dưới da. Chụp CT ngực và cổ có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể cho thấy vị trí tổn thương. Một CT bình thường không loại trừ chẩn đoán, vì có thể có kết quả âm tính giả trong trường hợp phù nề, tiết dịch hoặc chảy máu tại chỗ. Nội soi phế quản (hoặc soi khí quản như đã mô tả) cũng có thể được thực hiện để đánh giá tổn thương. Trong trường hợp có nhiễm khuẩn huyết đồng thời, nên khởi đầu ngay kháng sinh phổ rộng.

Xử Trí Không Phẫu Thuật

Tổn thương khí quản được phát hiện trong phẫu thuật nên được sửa chữa ngay – phương pháp sửa chữa phẫu thuật sẽ được thảo luận trong phần tiếp theo. Đối với bệnh nhân có biểu hiện muộn, sau khi chẩn đoán được xác lập, các triệu chứng và đặc biệt là tình trạng hô hấp sẽ quyết định hướng xử trí tiếp theo. Mặc dù hầu hết bệnh nhân được báo cáo trong y văn đều trải qua phẫu thuật sửa chữa tổn thương, một số trường hợp xử trí không phẫu thuật thành công đã được mô tả.

Conzo và cộng sự là những người đầu tiên báo cáo về xử trí không phẫu thuật thành công với một thủng khí quản nhỏ (1,5 mm) sau cắt tuyến giáp. Davies và cộng sự tiếp tục báo cáo một trường hợp khác với khiếm khuyết kích thước “lỗ kim” được điều trị bảo tồn với kết quả tốt. Benson và cộng sự cũng mô tả trong ca bệnh của họ một khiếm khuyết kích thước lỗ kim (1 mm) được phát hiện qua nội soi phế quản; nhóm này đã xử trí tình trạng tràn khí dưới da bằng thăm dò tại giường và đặt dẫn lưu Penrose, được rút sau vài ngày. Gonzalez-Sanchez sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và thăm dò vết thương tại giường, dẫn đến hình thành lỗ rò khí quản sau đó tự liền với xử trí bảo tồn. Trong tất cả những trường hợp này, bệnh nhân chỉ có triệu chứng nhẹ do tràn khí dưới da, không có suy hô hấp và huyết động ổn định.

Mazeh và cộng sự cũng đã thử xử trí không phẫu thuật trong ca bệnh của họ. Tuy nhiên, do các triệu chứng trở nên xấu đi sau 4 ngày, họ đã chuyển sang xử trí phẫu thuật và phát hiện một vết rách tuyến tính dài 2,5 cm. Năm trường hợp này cho thấy việc thử nghiệm điều trị không phẫu thuật là hợp lý ở bệnh nhân ổn định với tổn thương nhỏ (dưới 1 cm).

Trước khi thảo luận về xử trí phẫu thuật của tổn thương khí quản sau cắt tuyến giáp, cần đề cập rằng một số tác giả đã thử nghiệm phương pháp can thiệp ít xâm lấn. Một tác giả đã đề xuất sử dụng stent có phủ trong khí quản. Phương pháp mới này được báo cáo bởi Han và cộng sự, tại một cơ sở duy nhất, hai bệnh nhân bị thủng khí quản sau cắt tuyến giáp. Trong cả hai trường hợp, chẩn đoán được xác nhận bằng nội soi phế quản, và dưới hướng dẫn của huỳnh quang, một stent có phủ kích thước 20 × 60 mm (Sewon Medical Co., Seoul, Hàn Quốc) được đặt. Họ không ghi nhận tái phát thủng ở thời điểm theo dõi 31 và 35 tháng.

Xử Trí Phẫu Thuật

Xử trí phẫu thuật khẩn cấp nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có bất ổn tim phổi, tràn khí màng phổi lớn, tràn khí trung thất lớn, tràn khí dưới da tiến triển hoặc có triệu chứng, và/hoặc lệch khí quản. Như đã đề cập trước đó, trong xử trí ban đầu, ưu tiên hàng đầu là đảm bảo đường thở và điều trị dựa trên nguyên tắc của cấp cứu, xử trí bất kỳ tình trạng nào ảnh hưởng đến ổn định tim phổi (như chèn ép tim, tràn khí màng phổi căng).

Các phát hiện phẫu thuật thường gặp bao gồm hoại tử và các khiếm khuyết lớn, thường trên 1 cm. Hầu hết các tổn thương nằm ở mặt sau-bên của khí quản, nhưng tổn thương ở bề mặt trước cũng đã được báo cáo. Khi phát hiện hoại tử, cần phải cắt lọc khí quản đến khi gặp mô lành. Sau khi cắt lọc, kích thước tổn thương sẽ xác định phương pháp sửa chữa. Nhiều phương pháp khác nhau đã được báo cáo trong y văn, bao gồm khâu phục hồi nguyên phát với chỉ khâu tự tiêu, khâu phục hồi nguyên phát tăng cường bằng miếng vá fibrin-thrombin, khâu phục hồi nguyên phát tăng cường bằng vạt cơ (cơ ức giáp hay cơ ức đòn chũm), cắt bỏ khí quản theo chu vi với nối khí quản tận-tận, hoặc đặt mở khí quản. Việc đặt dẫn lưu sau phẫu thuật còn gây tranh cãi: không có bằng chứng cho thấy một phương pháp nào tốt hơn các phương pháp khác, và do tính hiếm gặp của biến chứng này, khó có thể có được các nghiên cứu so sánh giữa các kỹ thuật.

Nhiễm trùng đồng thời có thể được phát hiện tại thời điểm thăm dò phẫu thuật. Không rõ liệu nhiễm trùng gây nên hoại tử và thủng hay thủng dẫn đến nhiễm khuẩn thứ phát. Các nghiên cứu báo cáo nhiễm trùng liên quan đã phát hiện các loài Staphylococcus và Streptococcus trong nuôi cấy. Trong những trường hợp đó, nên khởi đầu ngay kháng sinh phổ rộng và sau đó điều chỉnh theo kết quả nuôi cấy. Một trường hợp cũng báo cáo việc điều trị thành công một khiếm khuyết khí quản lớn bị nhiễm trùng bằng liệu pháp đóng vết thương có hỗ trợ chân không (VAC).

Kết Luận

Tổn thương khí quản sau cắt tuyến giáp là biến chứng hiếm gặp. Nó có thể được phát hiện trong phẫu thuật hoặc vài tuần sau phẫu thuật ban đầu. Có nhiều phương pháp phẫu thuật để xử trí. Cần có chỉ số nghi ngờ cao đối với những bệnh nhân có biểu hiện muộn, và tràn khí dưới da nên thúc đẩy việc điều tra thêm. Độ ổn định tim phổi sẽ quyết định phương pháp điều trị.

THỰC QUẢN

Giải Phẫu

Tương tự như với tổn thương khí quản, kiến thức về giải phẫu thực quản là rất quan trọng và giúp hiểu cơ chế tổn thương trong phẫu thuật tuyến giáp.

Thực quản là một cơ quan hình ống cơ bắt đầu từ hầu họng ở mức đốt sống cổ thứ sáu. Trong quá trình đi xuống, nó đi qua ba khoang giải phẫu: cổ, ngực và bụng. Trên đường đi, nó có mối liên quan với nhiều cấu trúc khác nhau. Ở vùng cổ, thực quản nằm sau thanh quản và khí quản, hơi lệch sang trái so với đường giữa. Ranh giới sau của thực quản cổ được đánh dấu bởi cân cổ trước đốt sống. Mặc dù thực quản không phải lúc nào cũng tiếp xúc trực tiếp với tuyến giáp, nhưng trong một số trường hợp hiếm gặp, các khối u lớn hoặc xâm lấn có thể xuyên thủng vào thực quản.

Khác với các cơ quan tiêu hóa khác, thực quản không có lớp thanh mạc. Cấu trúc của nó bao gồm ba lớp: niêm mạc, lớp dưới niêm mạc và lớp cơ. Điểm quan trọng cần lưu ý khi sửa chữa thực quản là lớp dưới niêm mạc là lớp chắc nhất và sự thiếu vắng lớp thanh mạc có thể làm cho việc sửa chữa trở nên khó khăn. Về lớp cơ, thực quản cổ được cấu tạo từ cơ vân, trong khi phần thực quản dưới được cấu tạo từ cơ trơn.

Do đường đi dài qua ba vùng giải phẫu khác nhau, nguồn cung cấp máu của thực quản đến từ các nhánh khác nhau ở mỗi vùng. Thực quản cổ nhận máu từ động mạch giáp dưới. Thực quản ngực và bụng được cấp máu bởi các nhánh của động mạch chủ ngực và động mạch vị trái, tương ứng. Như đã mô tả trong phần tổn thương khí quản, thắt động mạch giáp dưới ở gần có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ và thủng. Tĩnh mạch dẫn lưu ở cổ theo nguồn cung cấp động mạch qua tĩnh mạch giáp dưới; ngoài ra, thực quản còn có một đám rối tĩnh mạch dưới niêm mạc rộng lớn.

Tỷ Lệ Mắc Và Yếu Tố Nguy Cơ

Tổn thương thực quản trong quá trình cắt tuyến giáp thậm chí còn hiếm gặp hơn tổn thương khí quản với chỉ một vài trường hợp được báo cáo trong y văn. Không có nghiên cứu nào báo cáo tỷ lệ thực tế của biến chứng này. Tỷ lệ thủng thực quản không liên quan đến cắt tuyến giáp cũng thấp, chỉ khoảng 3,1/1.000.000 mỗi năm. Dựa trên nghiên cứu của Gomez-Ramirez, thủng thực quản trong quá trình cắt tuyến giáp xảy ra với tỷ lệ dưới 0,0001%. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong được báo cáo do thủng thực quản có thể cao tới 29%.

Các yếu tố nguy cơ được xác định trong các báo cáo ca bệnh hiện có bao gồm phẫu thuật lại, đặt nội khí quản khó khăn và sử dụng mặt nạ thanh quản. Thủng thực quản xảy ra trong quá trình đặt nội khí quản khó khăn hoặc đặt ống thông mũi dạ dày có thể xảy ra ngay cả trong các phẫu thuật không phải tuyến giáp. Các phẫu thuật viên đều nhận thức được khó khăn gia tăng khi phẫu thuật trên một vùng đã được phẫu thuật trước đó; trong trường hợp cần hoàn thành cắt toàn bộ tuyến giáp, phẫu thuật viên nên đặc biệt thận trọng, vì các mặt phẫu tích thông thường sẽ bị xáo trộn bởi xơ hóa và mô sẹo dày đặc.

Một tình huống đặc biệt quan trọng cần thảo luận là trường hợp bệnh nhân mắc ung thư tuyến giáp không biệt hóa. Bệnh nhân thường biểu hiện với một khối không đều phát triển nhanh của tuyến giáp, thường kèm các triệu chứng suy hô hấp và khó nuốt. Sinh thiết hút kim nhỏ hữu ích để gợi ý chẩn đoán, nhưng thường cần sinh thiết lõi kim hoặc sinh thiết mở để chẩn đoán xác định. Trong khi với các loại ung thư tuyến giáp khác, phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp điều trị chính và là cơ hội tốt nhất để chữa khỏi, thì với ung thư tuyến giáp không biệt hóa không phải như vậy. Thay vào đó, phẫu thuật triệt để có thể dẫn đến thủng khí quản hoặc thực quản. Đặc biệt, thủng thực quản trong trường hợp này thường sẽ không bao giờ tự đóng. Do đó, bệnh nhân với một bệnh nặng và thời gian sống rất hạn chế sẽ có thêm gánh nặng từ biến chứng lỗ rò thực quản. Điều này cũng có thể cản trở việc sử dụng xạ trị và/hoặc hóa trị hoặc tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng. Vì vậy, nếu nghi ngờ ung thư tuyến giáp không biệt hóa, nên lấy sinh thiết và đóng vết mổ cho đến khi có kết quả và có thể lập kế hoạch điều trị một cách cẩn thận.

Biểu Hiện Lâm Sàng

Ở những bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật cắt tuyến giáp mà than phiền về khó nuốt, cần nghi ngờ xâm lấn thực quản. Tỷ lệ xâm lấn trực tiếp vào thực quản bởi ung thư tuyến giáp biệt hóa dao động từ 1% đến 3,2%. Trong trường hợp có nghi ngờ trước phẫu thuật, cần làm các xét nghiệm chẩn đoán bao gồm nội soi thực quản có hoặc không kèm siêu âm nội soi để loại trừ tổn thương thực quản trước khi tiến hành cắt tuyến giáp.

Tổn thương thực quản có thể được nhận biết trong phẫu thuật qua sự xuất hiện của niêm mạc thực quản bị lộ ra hoặc dịch tiết đặc do nước bọt. Kéo căng tuyến giáp quá mức có thể dẫn đến tổn thương thực quản. Trong trường hợp không chắc chắn về vị trí của thực quản hoặc mối liên quan của nó với tuyến giáp, bác sĩ gây mê có thể đặt một ống thông mũi dạ dày để giúp sờ nắn và xác định rõ hơn đường đi của thực quản. Nội soi thực quản trong phẫu thuật cũng có thể được cân nhắc khi nghi ngờ tổn thương.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể biểu hiện với tiết dịch vết thương, nhiễm trùng vết thương hoặc tràn khí dưới da. Trong một số trường hợp khi dẫn lưu được đặt tại chỗ, dịch ra sẽ xuất hiện đục, làm tăng nghi ngờ về rò thực quản hoặc rò bạch huyết. Các triệu chứng khác mà bệnh nhân có thể báo cáo bao gồm nôn, khó nuốt và khó thở. Bệnh nhân cũng có thể biểu hiện nhiễm khuẩn huyết rõ ràng; tuy nhiên, thủng thực quản cổ thường được dung nạp tốt hơn nhiều so với thủng ở ngực và bụng. Thủng thực quản cổ có thể tiến triển thành viêm trung thất, áp xe cổ và phình giả động mạch cảnh nếu không được nhận biết và điều trị kịp thời.

Chẩn Đoán Và Điều Trị Ban Đầu

Sự chậm trễ trong điều trị có mối tương quan trực tiếp với tỷ lệ tử vong trong tổn thương thực quản. Diễn biến tự nhiên của bệnh tiến triển từ nhiễm bẩn các khoang xung quanh đến nhiễm khuẩn huyết và tử vong trong thời gian ngắn chỉ 24 đến 48 giờ. Vì tỷ lệ tử vong của tổn thương này liên quan đến nhiễm khuẩn huyết, việc hồi sức bằng dịch tinh thể và sử dụng sớm kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch là yếu tố then chốt trong giai đoạn đầu. Bệnh nhân phải được nhịn ăn uống hoàn toàn (NPO). Kết hợp với hồi sức, việc kiểm soát ổ nhiễm bằng phẫu thuật hoặc kỹ thuật ít xâm lấn là rất quan trọng.

Phổ kháng sinh nên bao phủ cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Liệu pháp kháng nấm còn gây tranh cãi. Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ không khuyến cáo sử dụng thuốc kháng nấm cho thủng đường tiêu hóa mắc phải trong cộng đồng, nhưng có vai trò trong các nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế và bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trong một loạt 27 bệnh nhân bị thủng thực quản, Elsayed và cộng sự nhận thấy rằng những bệnh nhân có nuôi cấy nấm dương tính có kết cục xấu nhất, bao gồm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và thời gian ở đơn vị chăm sóc tích cực (ICU).

Thủng thực quản có thể được phát hiện qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau. Chụp X-quang ngực và cổ chỉ cho thấy các dấu hiệu không đặc hiệu như tràn khí dưới da, tràn dịch màng phổi, tràn khí trung thất và tràn khí màng phổi. Chụp CT có tiêm thuốc cản quang được Hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới đề xuất là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên với độ nhạy từ 92% đến 100%. Chụp thực quản với gastrografin hoặc barium cũng có thể cung cấp thông tin có giá trị, đặc biệt về việc thủng có bị giới hạn hay không. Nội soi có thể được sử dụng như một công cụ chẩn đoán trong trường hợp các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không kết luận được.

Xử Trí Không Phẫu Thuật

Khi chẩn đoán được xác lập và bệnh nhân đã được ổn định, phẫu thuật viên phải quyết định liệu bệnh nhân cần phẫu thuật lại hay tổn thương có thể được xử trí không phẫu thuật. Cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ của cả hai phương pháp; phẫu thuật lại có thể gặp khó khăn do các mặt phẫu tích có thể bị phá vỡ bởi viêm, làm tăng nguy cơ tổn thương thêm. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc các triệu chứng xấu đi, phẫu thuật là cần thiết.

Điều trị không phẫu thuật có thể được đề xuất cho những bệnh nhân có biểu hiện sớm, thủng được giới hạn và không có bằng chứng của các triệu chứng toàn thân hoặc mất ổn định tim mạch. Những bệnh nhân này nên được theo dõi chặt chẽ (ví dụ: tại ICU). Xử trí phẫu thuật cần được cân nhắc nếu không đáp ứng các tiêu chí này tại thời điểm phát hiện hoặc trong quá trình theo dõi. Một cách để đưa ra quyết định này là sử dụng hệ thống tính điểm mức độ nghiêm trọng của thủng thực quản Pittsburgh. Bộ công cụ này sử dụng 10 biến số lâm sàng và X-quang để phân loại bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao. Chỉ những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp mới là ứng viên tiềm năng cho xử trí không phẫu thuật.

Xử trí không phẫu thuật tương tự như điều trị ban đầu của thủng thực quản. Nó bao gồm việc để bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn (NPO), điều trị kháng sinh phổ rộng và kiểm soát rò rỉ thích hợp bằng dẫn lưu. Nếu dẫn lưu chưa được đặt trong phẫu thuật ban đầu, thì nên đặt dẫn lưu vào khu vực tổn thương. Ngoài những yếu tố này, một trụ cột của phương pháp điều trị là hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ. Dinh dưỡng có thể được cung cấp qua nhiều đường khác nhau bao gồm dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn, hoặc nuôi ăn qua ống thông mũi-dạ dày hoặc mở dạ dày. (Tuy nhiên, một ống thông mũi-dạ dày có thể được đặt dưới quan sát trực tiếp trong phẫu thuật, nhưng không nên cố gắng đặt mò ở bệnh nhân có tổn thương thực quản.) Thuốc ức chế bơm proton cũng nên được sử dụng.

Hai trong số các báo cáo ca bệnh về tổn thương thực quản do cắt tuyến giáp đã mô tả việc xử trí không phẫu thuật thành công. Trong cả hai trường hợp, dẫn lưu hút được để lại trong phẫu thuật ban đầu, và tiết dịch đục được ghi nhận sau phẫu thuật. Sự hiện diện của dẫn lưu đã kiểm soát lỗ rò, tránh được việc mở lại thăm dò phẫu thuật. Trong hầu hết các ca cắt tuyến giáp, việc đặt dẫn lưu không phải là thủ tục thường quy, nhưng nên được cân nhắc nếu có lo ngại về tổn thương thực quản. Với kiểm soát lỗ rò tốt, điều trị không phẫu thuật trong các trường hợp chọn lọc với kháng sinh phổ rộng và bổ sung dinh dưỡng là một lựa chọn khả thi. Khi lượng dịch dẫn lưu giảm và chụp thực quản không còn thấy lỗ rò, dẫn lưu có thể được rút bỏ.

Xử Trí Nội Soi

Như đã đề cập trước đó, thủng thực quản có thể được đánh giá bằng nội soi khi chẩn đoán bằng CT không chắc chắn. Đánh giá nội soi nên được thực hiện một cách thận trọng, vì nó có thể làm trầm trọng thêm tổn thương. Khi tổn thương đã được xác định, có nhiều lựa chọn điều trị đã được mô tả trong các loạt ca bệnh và nghiên cứu hồi cứu. Ba lựa chọn điều trị nội soi chính là: kẹp nội soi, stent có phủ và liệu pháp hút chân không nội soi.

Kẹp nội soi có hai loại khác nhau: loại đi qua ống soi và loại đặt trên ống soi. Loại thứ nhất được coi là phù hợp cho các thủng nhỏ hơn, thường dưới 10 mm, trong khi loại thứ hai có thể bao phủ các khu vực lên đến 30 mm. Tỷ lệ thành công tổng thể được báo cáo cho kẹp nội soi dao động từ 45% đến 95%. Các yếu tố liên quan đến sự thành công bao gồm vị trí giải phẫu, tính chất mạn tính, loại tổn thương (thủng so với rò rỉ so với lỗ rò), và việc sử dụng như là liệu pháp chính hay liệu pháp cứu vãn. Kết quả tốt nhất đạt được với thủng cấp tính khi kẹp được sử dụng làm can thiệp ban đầu.

Stent có phủ bắc qua vị trí tổn thương, cho phép nó lành lại và ngăn chặn sự nhiễm bẩn liên tục từ các chất trong lòng thực quản ra ngoài. Có nguy cơ tiềm ẩn về di chuyển stent trong 10% đến 37% các trường hợp, đòi hỏi một thủ thuật khác để lấy lại. Tương tự như với kẹp nội soi, kết quả khá đa dạng. Các yếu tố liên quan đến thất bại bao gồm tổn thương lớn hơn 6 cm và tổn thương ở thực quản cổ vì stent ở vị trí này thường không được dung nạp tốt. Ozer và cộng sự đã báo cáo việc sử dụng thành công một stent có phủ kết hợp với thăm dò phẫu thuật và tái tạo cơ trong một trường hợp tổn thương thực quản trong cắt tuyến giáp. Bệnh nhân của họ không có biến chứng hoặc than phiền về stent. Tuy nhiên, các bệnh nhân có stent thực quản đoạn gần đôi khi báo cáo đau và khó chịu.

Liệu pháp hút chân không nội soi cho thủng thực quản cũng đáng được đề cập. Kỹ thuật tương đối mới này được mô tả lần đầu tiên vào năm 2006, hoạt động tương tự như một thiết bị hút chân không truyền thống, thúc đẩy sự hình thành mô hạt. Miếng xốp được đưa vào qua nội soi đến vị trí thủng thực quản hoặc khoang áp xe. Möschler và cộng sự đã báo cáo việc điều trị thành công hai trường hợp tổn thương thực quản đoạn gần do thủ thuật bằng liệu pháp hút chân không nội soi.

Xử Trí Phẫu Thuật

Xử trí phẫu thuật thường được đề xuất cho những bệnh nhân biểu hiện nhiễm khuẩn huyết hoặc có sự xấu đi trong khi đang được điều trị không phẫu thuật. Trong phẫu thuật, sửa chữa dứt điểm là ưu tiên nhưng không phải lúc nào cũng khả thi, và có thể cần đưa ra quyết định để giảm thiểu tổn thương và đặt dẫn lưu rộng rãi thay thế. Mỗi trường hợp là khác nhau, và điều trị nên được điều chỉnh cho bệnh nhân dựa trên biểu hiện lâm sàng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và mức độ thoải mái.

Trong một trường hợp cắt tuyến giáp cho ung thư tuyến giáp nhú T2, Conzo và cộng sự đã phát hiện một lỗ rò ở chỗ nối hầu-thực quản trên chụp nuốt Gastrografin. Bệnh nhân biểu hiện dấu hiệu nhiễm trùng vết thương mà không có dấu hiệu toàn thân; họ đã đưa bệnh nhân quay lại để thăm dò lại và đặt dẫn lưu mà không sửa chữa thực quản. Sự hiện diện của dẫn lưu cho phép kiểm soát lỗ rò, và lỗ đã lành sau 15 ngày với hỗ trợ dinh dưỡng và kháng sinh thích hợp. Kích thước và vị trí của tổn thương không được đề cập.

Trong trường hợp tổn thương thực quản được ghi nhận trong phẫu thuật do tổn thương kỹ thuật hoặc do cắt bỏ đồng thời với xâm lấn khối u, điều trị sẽ khác nhau tùy thuộc vào độ sâu của tổn thương. Khâu phục hồi nguyên phát có thể được thực hiện khi tổn thương chỉ ở lớp cơ mà không ảnh hưởng đến niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc. Tổn thương toàn bộ chiều dày đòi hỏi sửa chữa bằng vạt cơ, tạo hình bằng kéo dạ dày lên, hoặc sửa chữa bằng vạt tự do hỗng tràng cho các tổn thương theo chu vi. Đối với trường hợp khâu phục hồi nguyên phát, phẫu thuật viên phải cẩn thận không khâu “thành sau” của thực quản. Peng và cộng sự đã mô tả một trường hợp hẹp thực quản sau khi sửa chữa nguyên phát tổn thương thực quản trong cắt tuyến giáp.

Nhiều thủ thuật đã được mô tả để sửa chữa tổn thương thực quản cổ. Một số lựa chọn có thể bao gồm sửa chữa qua ống T, sửa chữa với vạt cơ, cắt bỏ và tái tạo bằng kéo dạ dày lên, vạt tự do hỗng tràng, hoặc chuyển vị đại tràng. Cắt bỏ thực quản là một phẫu thuật lớn. Cần lưu ý rằng các kỹ thuật tái tạo phức tạp này không phải không có nguy cơ và chỉ nên được thực hiện bởi những người có kinh nghiệm thích hợp.

Các can thiệp tích cực hơn để kiểm soát lỗ rò bao gồm loại trừ và chuyển hướng với mở thực quản cổ. Mở thực quản cổ đã có trong kho phương pháp của phẫu thuật viên từ lâu nhưng ít khi được sử dụng. Can thiệp này có tỷ lệ tử vong cao (15% đến 40%) có thể dường như quá quyết liệt sau cắt tuyến giáp; tuy nhiên, chuyển hướng hoàn toàn có thể cứu sống bệnh nhân trong trường hợp nhiễm bẩn liên tục khi các kỹ thuật khác đã thất bại. Như đã đề cập trước đây, kiểm soát nhiễm khuẩn huyết là rất quan trọng, và dịch tiết miệng có nồng độ vi khuẩn cao có thể được đưa ra ngoài với việc chuyển hướng hoàn toàn.

Thực quản cổ được tiếp cận tốt nhất qua một đường mổ bên trái phía trước và song song với cơ ức đòn chũm. Bao động mạch cảnh được kéo sang bên, và khi thực quản được xác định, một dẫn lưu Penrose được đặt quanh nó để giúp kéo nó đến vết mổ. Trong khi bao quanh thực quản, cần phải cẩn thận để không làm tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Thực quản sau đó được phẫu tích để di động phía trên và dưới. Khi đã được giải phóng, nó được cắt ngang và thắt ở phía xa, và đầu gần được đưa ra ngoài và khâu tạo lỗ mở. Một trong những nhược điểm chính của thủ thuật này là sẽ cần thực hiện một phẫu thuật tái tạo phức tạp hơn sau này.

Kết Luận

Tổn thương thực quản hiếm gặp và thậm chí còn hiếm hơn sau cắt tuyến giáp. Mặc dù tần suất thấp, tổn thương mang tỷ lệ tử vong cao. Điều trị sớm bao gồm kháng sinh phổ rộng và kiểm soát ổ nhiễm. Xử trí không phẫu thuật có thể được cân nhắc cho bệnh nhân ổn định, trong khi những người không ổn định nên được thăm dò phẫu thuật cấp cứu. Phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật tuyến giáp cần nhận thức về biến chứng hiếm gặp này, bao gồm cả phương pháp xử trí.

Lược đồ tóm tắt chẩn đoán và xử trí tổn thương thực quản, khí quản say cắt tuyến giáp (Người dịch)

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt, Chương 8.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Al-Qurayshi Z., Robins R., Hauch A., Randolph G.W., Kandil E.: Association of surgeon volume with outcomes and cost savings following thyroidectomy: a national forecast. JAMA Otolaryngol Neck Surg 2016; 142: pp. 32.
2. Loyo M., Tufano R.P., Gourin C.G.: National trends in thyroid surgery and the effect of volume on short-term outcomes: volume-based trends in thyroid surgery. The Laryngoscope 2013; 123: pp. 2056-2063.
3. Gómez-Ramírez J., Sitges-Serra A., Moreno-Llorente P., et. al.: Mortality after thyroid surgery, insignificant or still an issue?. Langenbecks Arch Surg 2015; 400: pp. 517-522.
4. Tartaglia N., Iadarola R., Di Lascia A., Cianci P., Fersini A., Ambrosi A.: What is the treatment of tracheal lesions associated with traditional thyroidectomy? Case report and systematic review. World J Emerg Surg 2018; 13: pp. 15.
5. Furlow P.W., Mathisen D.J.: Surgical anatomy of the trachea. Ann Cardiothorac Surg 2018; 7: pp. 255-260.
6. Gosnell J.E., Campbell P., Sidhu S., Sywak M., Reeve T.S., Delbridge L.W.: Inadvertent tracheal perforation during thyroidectomy. Br J Surg 2006; 93: pp. 55-56.
7. Golger A., Rice L.L., Jackson B.S., Young J.E.M.: Tracheal necrosis after thyroidectomy. Can J Surg 2002; 45: pp. 463-464.
8. Gillenwater A.M., Goepfert H.: Surgical management of laryngotracheal and esophageal involvement by locally advanced thyroid cancer. Semin Surg Oncol 1999; 16: pp. 19-29.
9. Santiago-Rosado L.M., Lewison C.S.: Tracheal trauma.2020.StatPearls Publishing http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500015/
10. Conzo G., Stanzione F., Della Pietra C., et. al.: Tracheal necrosis, oesophageal fistula: unusual complications of thyroidectomy. Report of two case and literature review Ann Ital Chir 2012; 83: pp. 259-264.
11. Davies P.: Conservative treatment of delayed tracheal perforation following thyroidectomy. The Otorhinolaryngologist 2013; 6: pp. 119-121.
12. Benson M., Dhillon V., Tufano R.: Delayed tracheal perforation after hemithyroidectomy. Ann Clin Case Rep 2017; 2: pp. 1355.
13. González-Sánchez-Migallón E., Guillén-Paredes P., Flores-Pastor B., Miguel-Perelló J., Aguayo-Albasini J.L.: Late tracheal perforation after total thyroidectomy: conservative management. Cir Esp Engl Ed 2016; 94: pp. 50-52.
14. Mazeh H., Suwanabol P., Schneider D., Sippel R.: Late manifestation of tracheal rupture after thyroidectomy: case report and literature review. Endocr Pract 2012; 18: pp. e73-e76.
15. Zhao Z., Zhang T., Yin X., Zhao J., Li X., Zhou Y.: Update on the diagnosis and treatment of tracheal and bronchial injury. J Thorac Dis 2017; 9: pp. E50-E56.
16. Han X., Mu Q., Liu C., et. al.: Covered stent implantation in the treatment of tracheal rupture after thyroidectomy. J Vasc Interv Radiol 2016; 27: pp. 1758-1761.
17. Jacqmin S., Lentschener C., Demirev M., Gueroult S., Herman P., Ozier Y.: Postoperative necrosis of the anterior part of the cervical trachea following thyroidectomy. J Anesth 2005; 19: pp. 347-348.
18. Chauhan A., Ganguly M., Saidha N., Gulia P.: Tracheal necrosis with surgical emphysema following thyroidectomy. J Postgrad Med 2009; 55: pp. 193-195.
19. Heavrin B.S., Hampson S., Stack L.B.: Tracheal perforation after thyroidectomy. J Emerg Med 2012; 43: pp. e259-e260.
20. Bertolaccini L., Lauro C., Priotto R., Terzi A.: It sometimes happens: late tracheal rupture after total thyroidectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 14: pp. 500-501.
21. Rosato L., Ginardi A., Mondini G., Sandri A., Oliaro A., Filosso P.L.: Efficacy of fleece-bound sealing system (TachoSil®) in delayed anterior tracheal lacerations secondary to ischemic tracheal necrosis after total thyroidectomy. Minerva Chir 2012; 67: pp. 271-275.
22. Escott A.B.J., Pochin R.S.B.: Repair of a posterior perforation of the trachea following thyroidectomy with a muscle transposition flap. Ear Nose Throat J 2016; 95: pp. E14-E17.
23. Philippe G., Pichon N., Lerat J., Amiel J.B., Clavel M., Mathonnet M.: Successful treatment of anterior tracheal necrosis after total thyroidectomy using vacuum-assisted closure therapy. Crit Care Res Pract 2012; 2012: pp. 1-4.
24. Patti M.G., Gantert W., Way L.W.: Surgery of the esophagus. Anatomy and physiology. Surg Clin North Am 1997; 77: pp. 959-970.
25. Ozer M.T., Demirbas S., Harlak A., Ersoz N., Eryilmaz M., Cetiner S.: A rare complication after thyroidectomy: perforation of the oesophagus: a case report. Acta Chir Belg 2009; 109: pp. 527-530.
26. Akbulut G., Gunay S., Aren A., Bilge O.: A rare complication after thyroidectomy: esophageal perforation. Ulus Travma Derg Turk J Trauma Emerg Surg TJTES 2002; 8: pp. 250-252.
27. Rabie M.E.: Hypopharyngeal fistula complicating difficult thyroidectomy for invasive papillary cancer. Ann R Coll Surg Engl 2014; 96: pp. e24-e26.
28. Peng H., Wang S.J., Li W.: Rare complication after thyroidectomy-cervical esophageal stenosis: a case report and literature review. World J Surg Oncol 2014; 12: pp. 308.
29. Søreide J., Viste A.: Esophageal perforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011; 19: pp. 66.
30. Chirica M., Kelly M.D., Siboni S., et. al.: Esophageal emergencies: WSES guidelines. World J Emerg Surg 2019; 14: pp. 26.
31. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S., et. al.: Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50: pp. 133-164.
32. Elsayed H., Shaker H., Whittle I., Hussein S.: The impact of systemic fungal infection in patients with perforated oesophagus. Ann R Coll Surg Engl 2012; 94: pp. 579-584.
33. Schweigert M., Santos Sousa H., Solymosi N., et. al.: Spotlight on esophageal perforation: a multinational study using the Pittsburgh esophageal perforation severity scoring system. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151: pp. 1002-1011.
34. Goenka M.K., Goenka U.: Endotherapy of leaks and fistula. World J Gastrointest Endosc 2015; 7: pp. 702.
35. Haito-Chavez Y., Law J.K., Kratt T., et. al.: International multicenter experience with an over-the-scope clipping device for endoscopic management of GI defects (with video). Gastrointest Endosc 2014; 80: pp. 610-622.
36. Salminen P., Gullichsen R., Laine S.: Use of self-expandable metal stents for the treatment of esophageal perforations and anastomotic leaks. Surg Endosc 2009; 23: pp. 1526-1530.
37. Möschler O., Nies C., Mueller M.: Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforations and leakages. Endosc Int Open 2015; 03: pp. E554-E558.
38. Rush B.F.: Cervical esophagostomy—a neglected operation. Arch Surg 1970; 101: pp. 145.
39. Koniaris L.G., Spector S.A., Staveley-O’Carroll K.F.: Complete esophageal diversion: a simplified, easily reversible technique. J Am Coll Surg 2004; 199: pp. 991-993.