[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 9. Triệt bỏ tuyến giáp bằng i-ốt phóng xạ (I131) và tuyến nước bọt

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 9. TRIỆT BỎ TUYẾN GIÁP BẰNG I-ỐT PHÓNG XẠ (131I) VÀ TUYẾN NƯỚC BỌT
Radioactive Iodine (131I) Thyroid Ablation and the Salivary Glands 
Louis Mandel
Endocrine Emergencies, Chapter 9, 91-102

NỘI DUNG CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Ung thư tuyến giáp, bệnh ác tính nội tiết phổ biến nhất, có tỷ lệ hiện mắc trên toàn thế giới vẫn đang tiếp tục gia tăng. Ước tính có khoảng 52.000 ca mắc mới được báo cáo tại Hoa Kỳ vào năm 2019. Việc sử dụng siêu âm ngày càng nhiều để phát hiện các nốt tuyến giáp ác tính nhỏ, không sờ thấy được sẽ làm cho tỷ lệ này tăng lên trong tương lai. Ung thư tuyến giáp là một bệnh ác tính ở những người tương đối trẻ, chủ yếu là phụ nữ trong độ tuổi 40-50 tại thời điểm chẩn đoán. Hơn 90% các trường hợp ung thư tuyến giáp là ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC), thường là carcinoma thể nhú hoặc thể nang. Phác đồ điều trị chuẩn cho DTC bao gồm cắt tuyến giáp toàn phần hoặc gần toàn phần, sau đó là sử dụng i-ốt phóng xạ (I¹³¹) đường uống. I-ốt phóng xạ sẽ được các tế bào tuyến giáp lành tính và ác tính hấp thu và tập trung lại vì i-ốt là một phần cố hữu trong hoạt động chuyển hóa bình thường của chúng. Vì có tính phóng xạ, I¹³¹ sẽ hủy diệt các mô tuyến giáp lành tính và/hoặc ác tính còn sót lại sau phẫu thuật. Việc hủy mô này cũng có tác dụng làm giảm tái phát ác tính và tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi sau phẫu thuật thông qua việc cải thiện khả năng giám sát sự thay đổi của thyroglobulin huyết thanh. Hơn nữa, xạ hình sau phẫu thuật với i-ốt phóng xạ (RAI) để phát hiện tái phát sẽ chính xác hơn nếu không phải cạnh tranh với sự hấp thu I¹³¹ của bất kỳ mô tuyến giáp bình thường hoặc mô tân sinh nào còn sót lại sau phẫu thuật. Phương pháp điều trị này, cắt tuyến giáp sau đó là hủy mô bằng I¹³¹, đã được chứng minh là rất hiệu quả và có tỷ lệ sống sót sau 10 năm vượt quá 80%.

Đánh giá lại liệu pháp I¹³¹

Thật không may, việc sử dụng RAI có liên quan đến các tác dụng không mong muốn do tổn thương mô gây ra bởi ảnh hưởng của phóng xạ lên các mô ái lực với i-ốt khác, thường gặp nhất là các tuyến nước bọt (SG). Các phản ứng không mong muốn ở tuyến nước bọt thường bao gồm viêm tuyến nước bọt và ít phổ biến hơn là rối loạn vị giác. Ngoài ra, các tác dụng không mong muốn thứ phát ở tuyến nước bọt bao gồm tăng tỷ lệ mắc u ác tính nguyên phát của tuyến nước bọt và hiếm gặp là liệt dây thần kinh mặt thoáng qua. Những lo ngại về các phản ứng này bắt nguồn từ khi tất cả bệnh nhân DTC đều được điều trị bằng I¹³¹, chủ yếu ở liều 100 mCi. Mức độ phóng xạ i-ốt như vậy đủ để gây tổn thương mô tuyến nước bọt thứ phát với các triệu chứng cả chủ quan và khách quan.

Số lượng tương đối nhiều các tác dụng không mong muốn liên quan đến các tuyến nước bọt và các mô ái lực với i-ốt khác đã thúc đẩy việc đánh giá lại việc sử dụng RAI như một công cụ điều trị. Các bài báo của Schlumberger và cộng sự cũng như Mallick và cộng sự đã tạo động lực cho xu hướng sử dụng liều I¹³¹ thấp hơn để hủy mô tuyến giáp. Kết quả là đã có sự giảm đáng kể về tần suất và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng, đặc biệt là tỷ lệ viêm tuyến nước bọt được báo cáo. Việc chuyển sang liều i-ốt phóng xạ thấp hơn diễn ra nhanh chóng và được hỗ trợ bởi ba quan sát. Thứ nhất, các bản thảo được công bố của Schlumberger và cộng sự và Mallick và cộng sự đã chỉ ra rằng việc hủy mô bằng I¹³¹ có thể thành công với liều 30 mCi và có thể được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ thấp. Các phản đối đối với phát hiện của các tác giả này tập trung vào thời gian theo dõi không đủ (6 đến 9 tháng) cho bệnh nhân của họ. Thứ hai, các hướng dẫn mới được công bố của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ nêu rõ rằng việc sử dụng I¹³¹ không hợp lý ở tất cả các bệnh nhân DTC. Mặc dù có ít tranh cãi về lợi ích của nó ở hầu hết các bệnh nhân, việc sử dụng I¹³¹ có giá trị không chắc chắn trong bệnh có nguy cơ thấp. Chiếu xạ bằng I¹³¹ có thể được tránh ở những bệnh nhân DTC không có sự xâm lấn khối u tại chỗ, không có di căn và không có mô học ác tính liên quan đến nốt tuyến giáp tân sinh hiện có của họ. Thứ ba, việc giới thiệu hormone kích thích tuyến giáp tái tổ hợp (rhTSH), như một sự thay thế cho việc ngừng hormone tuyến giáp và i-ốt trong chế độ ăn uống truyền thống trước khi hủy mô, đã cho phép bệnh nhân duy trì trạng thái bình giáp. Giai đoạn suy giáp, với chất lượng cuộc sống giảm sút do ngừng sử dụng levothyroxine và i-ốt trong chế độ ăn, không còn là mối lo ngại. Sự thanh thải I¹³¹ huyết thanh qua thận xảy ra nhanh hơn ở trạng thái bình giáp so với trạng thái suy giáp. Ba phương pháp này, liên quan đến việc hủy mô tuyến giáp bằng i-ốt phóng xạ, đã thành công trong việc giảm tổn thương tuyến nước bọt bằng cách giảm sự sẵn có của các liều I¹³¹ độc hại cho mô trong huyết thanh lưu hành. Mặc dù có xu hướng điều trị giảm liều RAI xuống khoảng 30 đến 50 mCi, các phương pháp điều trị sử dụng 75 đến 100 mCi RAI để hủy mô vẫn thường được sử dụng. Hủy mô được coi là thành công khi xạ hình cho thấy không có sự hấp thu I¹³¹ của mô tuyến giáp và thyroglobulin huyết thanh không thể phát hiện được sau khi dùng TSH. Hủy mô tuyến giáp đã được báo cáo là đạt được hiệu quả cao hơn khi sử dụng 100 mCi RAI.

Tác dụng không mong muốn của I¹³¹

Bất kể các tiêu chuẩn mới trong chăm sóc DTC, các tác dụng không mong muốn thứ phát ở tuyến nước bọt vẫn sẽ được quan sát thấy, mặc dù ở mức độ và cường độ thấp hơn. Các phản ứng có hại của thuốc là các phản ứng không mong muốn phát sinh từ việc sử dụng liều thuốc bình thường đang được dùng để điều trị một bệnh. Các hậu quả thứ phát tiêu cực sau khi sử dụng RAI trong điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp dễ dàng đáp ứng định nghĩa này. Việc nhận biết kịp thời các triệu chứng liên quan đến các phản ứng không mong muốn này, phổ biến nhất là tổn thương tuyến nước bọt do i-ốt phóng xạ gây ra, giúp tránh chẩn đoán sai và dẫn đến điều trị hiệu quả.

VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT

Trong vòng 24 đến 48 giờ sau liệu pháp RAI ban đầu, đau và sưng tuyến nước bọt thường phát triển. Thông thường, các tuyến mang tai bị ảnh hưởng, thường là cả hai bên. Một phản ứng viêm được khởi phát bởi bức xạ I¹³¹ và dẫn đến viêm mạch với tổn thương thành nội mô và tăng tính thấm thành mạch. Sự thoát ra của các thành phần mạch máu, chất lỏng và tế bào cùng với các cytokine của chúng, dẫn đến sưng và đau tuyến nước bọt trên lâm sàng của bệnh nhân, hầu như luôn luôn là thoáng qua. Vấn đề tức thời này đã được báo cáo xảy ra ở tới 50% số người nhận phương pháp hủy mô bằng i-ốt phóng xạ này. Thật không may, không có dữ liệu nào về liều RAI thấp và cao cũng như mối quan hệ của chúng với tần suất của viêm tuyến nước bọt ngay sau khi dùng I¹³¹. Giai đoạn sưng và đau tuyến nước bọt tạm thời này trùng với giai đoạn tăng hoạt độ phóng xạ của bệnh nhân mà trước đây yêu cầu phải cách ly bệnh nhân.

Hoạt động bài tiết của thận và nước bọt nhanh chóng phát huy tác dụng và làm giảm nồng độ I¹³¹ trong huyết thanh. Trong một khoảng thời gian ngắn, thành nội mô mạch máu tái lập lại gradient tính thấm bình thường của nó. Sự thoát mạch bất thường chấm dứt và các yếu tố viêm trong tuyến giảm dần. Đau và sưng giảm trong vòng vài ngày, và bệnh nhân thường bước vào một giai đoạn không có triệu chứng, có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn.

Sau phản ứng sớm này ở tuyến nước bọt, triệu chứng đầu tiên của tuyến thường khiến bệnh nhân tự nguyện đi khám sau liệu pháp RAI là một biểu hiện của tổn thương ống tuyến do I¹³¹ gây ra. Nó có bản chất tắc nghẽn và có xu hướng xảy ra vài tháng sau khi hủy mô với 75 mCi hoặc nhiều hơn i-ốt phóng xạ. Các ống vân của tuyến nước bọt chứa hệ thống vận chuyển I¹³¹. Phân tử đồng vận chuyển natri-iodide, chất vận chuyển i-ốt phóng xạ, nằm ở màng đáy bên của ống vân. Các ống tuyến nước bọt cô đặc iodide bằng cách thay thế iodide cho Cl⁻ làm cơ chất trong phân tử đồng vận chuyển Na/K/Cl. Nồng độ i-ốt trong các tế bào ống tuyến sẽ đạt đến gradient nồng độ mô-huyết thanh là 50:1. Các tính toán chỉ ra rằng nồng độ cực cao này trong các ống tuyến cao hơn ba đến bốn lần so với những gì xảy ra trong các tế bào chế tiết của nhu mô tuyến nước bọt. Vấn đề phát sinh vì khả năng sinh sản của các tế bào tuyến nước bọt nằm ở các tế bào gốc của hệ thống ống tuyến. Nồng độ i-ốt phóng xạ cao trong ống tuyến làm hỏng DNA của các tế bào gốc cư trú trong hệ thống ống tuyến. Vì khả năng sinh sản của các tế bào tuyến nước bọt thuộc về các tế bào gốc này, nên hậu quả không thể tránh khỏi là sự sản xuất tế bào bị trì hoãn và giảm sút cũng như chết tế bào kèm theo sẹo hóa. Ngoài ra, ảnh hưởng của chiếu xạ lên màng sinh chất của tế bào cũng góp phần vào sự chết của tế bào nang tuyến.

Tất cả các tuyến nước bọt, đặc biệt là các tuyến sản xuất nước bọt chính (hai tuyến mang tai [PG] và hai tuyến nước bọt dưới hàm [SMSG]), đều bị tổn thương bởi hoạt độ phóng xạ của I¹³¹. Tuy nhiên, chúng bị ảnh hưởng không đối xứng với bất kỳ sự kết hợp nào từ 1 đến 4 tuyến PG/SMSG cho thấy các mức độ tổn thương khác nhau. Triệu chứng thường được quan sát thấy ở các tuyến mang tai nhiều hơn ở các tuyến dưới hàm. Sự đề kháng tương đối của các tuyến dưới hàm so với các tuyến mang tai được cho là do tuyến dưới hàm có tỷ lệ ống vân cao hơn so với tuyến mang tai. Các ống vân tương đối nhiều hơn này chứa phân tử vận chuyển iodide sẽ cho phép tốc độ thanh thải I¹³¹ qua tuyến dưới hàm cao hơn so với ở tuyến mang tai. Sự vận chuyển nhanh chóng I¹³¹ qua tuyến dưới hàm này làm giảm thời gian phơi nhiễm có sẵn cho tổn thương do bức xạ. Ngoài ra, sự tiết của tuyến dưới hàm không bị gián đoạn ngay cả trong thời gian không được kích thích. Sự tiết liên tục có tác dụng rửa trôi liên tục và nhất quán nước bọt chứa phóng xạ, do đó làm giảm sự phơi nhiễm của tuyến với bức xạ. Đồng thời, yếu tố nhầy có trong dịch tiết của tuyến dưới hàm, nhưng không có trong dịch tiết của tuyến mang tai, đóng vai trò như một tài sản bảo vệ chống lại bức xạ.

Xơ hóa ống tuyến với hẹp lòng ống phản ánh kết quả cuối cùng của tình trạng viêm ống tuyến do bức xạ gây ra. Lòng ống bị thu hẹp hơn nữa do sự phát triển của các dịch rỉ viêm gây tắc nghẽn trong lòng ống hoạt động như những nút chặn (Hình 9.1). Sự co thắt ống tuyến và dịch rỉ viêm kết hợp lại để hạn chế hiệu quả lối đi trong lòng ống. Dòng chảy nước bọt bị cản trở, đặc biệt là trong các giai đoạn tăng nhu cầu tiết nước bọt (ăn uống), và đau và sưng tuyến nước bọt theo sau khi nước bọt bị ứ lại. Đổi lại, nước bọt bị giữ lại làm tăng thêm tình trạng viêm tuyến, với sưng và đau tăng lên do tình trạng viêm gây ra bởi sự hiện diện vật lý của nước bọt bị giữ lại trong tuyến. Có tới 44% bệnh nhân sẽ phát triển các triệu chứng của viêm tuyến nước bọt do tắc nghẽn vài tháng sau khi được hủy mô bằng RAI. Tỷ lệ viêm tuyến nước bọt được báo cáo đã thay đổi vì các cuộc điều tra không có một thiết kế chung được tiêu chuẩn hóa. Sự nhầm lẫn tồn tại vì các nghiên cứu đã liên quan đến các mức liều I¹³¹ khác nhau, các phương tiện khác nhau (khách quan/chủ quan) để đánh giá sự hiện diện của các tác dụng không mong muốn, và các khoảng thời gian theo dõi khác nhau.

Hình 9.1 Hình ảnh vi thể của dịch rỉ viêm làm tắc lòng ống bài xuất. (Nhuộm Hematoxylin và eosin, độ phóng đại x200).

Mặc dù các khối sưng tuyến trở nên trầm trọng hơn khi nước bọt được kích thích trong bữa ăn, chúng giảm một phần sau khi ăn. Sự tắc nghẽn thường không hoàn toàn: một lòng ống hẹp nhưng vẫn thông suốt sẽ vẫn còn. Do đó, trong các giai đoạn không được kích thích (giữa các bữa ăn), sưng và khó chịu của tuyến giảm khi nước bọt từ từ đi qua lòng ống bị hẹp. Sự giảm sưng và đau tuyến nước bọt cũng có thể xảy ra khi nút mềm trong lòng ống được hình thành bởi dịch rỉ viêm bị đẩy ra một cách tự nhiên bởi tác động của áp suất thủy tĩnh ngược dòng của nước bọt tăng lên. Bệnh nhân sẽ nhận thấy vị mặn vì các ống tuyến bị tổn thương đã không tái hấp thu đủ các ion natri và clorua từ nước bọt thoát ra bị giữ lại. Mặc dù một số triệu chứng giảm nhẹ hiện đã xảy ra, nó có thể không hoàn toàn. Tình trạng viêm tuyến nước bọt do tắc nghẽn ống tuyến và nước bọt bị giữ lại có thể tồn tại khách quan và/hoặc chủ quan trong các khoảng thời gian khác nhau, với các đợt thuyên giảm có thể thay đổi từ vài tuần đến vài tháng.

Vì tắc nghẽn dẫn đến ứ đọng nước bọt, nên nhiễm trùng thứ phát ngược dòng từ khoang miệng luôn là một mối đe dọa. Sự thất bại của việc rửa trôi ống tuyến và môi trường thuận lợi do nước bọt ứ đọng cung cấp khuyến khích sự xâm chiếm của vi khuẩn. Quá trình nhiễm trùng chồng lên tuyến đã bị tắc nghẽn sẽ gây ra sự gia tăng các triệu chứng của tuyến nước bọt, bao gồm cả nước bọt đục chứa mủ. Các đợt bùng phát đau và sưng tuyến nước bọt liên tục từ một ống tuyến bị sẹo và hẹp do nhiễm trùng và giảm sự rửa trôi của nước bọt có thể được dự đoán trước.

Các triệu chứng tắc nghẽn kéo dài có thể dẫn đến sự phát triển của viêm tuyến nước bọt mãn tính lâu dài. Chẩn đoán có thể dễ dàng thực hiện khi tiền sử bệnh nhân đã được điều trị bằng RAI được tính đến trong các phàn nàn lâm sàng của bệnh nhân. Viêm tuyến nước bọt tắc nghẽn mãn tính đã được báo cáo xảy ra ở tới hai phần ba số bệnh nhân đã nhận liều hủy mô I¹³¹ từ 100 đến 150 mCi. Tổn thương các tuyến nước bọt tỷ lệ thuận với liều I¹³¹ được sử dụng. Ở hầu hết các bệnh nhân, sự giải quyết triệu chứng chủ quan cuối cùng cũng xảy ra, với chỉ 5% bệnh nhân báo cáo các vấn đề chủ quan về tuyến nước bọt khi được khám 7 năm sau khi điều trị bằng RAI. Mặc dù một số chỗ hẹp ống tuyến do viêm ống tuyến có từ trước vẫn còn, lòng ống bị hẹp kết quả dường như đủ rộng để đáp ứng nhu cầu tiết nước bọt và loại bỏ các phàn nàn chủ quan. Tuy nhiên, độ nhạy của một cuộc kiểm tra xạ hình thường sẽ phản ánh sự hiện diện của tổn thương tuyến nước bọt khách quan dưới dạng giảm hấp thu có hoặc không có sự chậm trễ bài tiết.

Một liều I¹³¹ ban đầu cao hoặc lặp lại là cần thiết khi có tái phát khối u hoặc di căn. Giảm tiết nước bọt chủ quan và khách quan sau đó sẽ trở nên rõ ràng nếu I¹³¹ đã được sử dụng trong khoảng 300 mCi. Rõ ràng, mức độ i-ốt phóng xạ cao được hấp thụ bởi tuyến nước bọt hiện đủ để khởi phát sự mất mát tế bào nang tuyến đáng kể. Peroxy hóa lipid trong màng tế bào do chiếu xạ gây ra chết tế bào. Sự mất tế bào nang tuyến tiếp theo là do tổn thương DNA do bức xạ trong các tế bào tiền thân và tế bào gốc của tuyến nước bọt. Sự giảm số lượng tế bào nang tuyến dẫn đến giảm sản xuất nước bọt. Sự phá hủy nhu mô tuyến nước bọt trên diện rộng với việc loại bỏ sản xuất nước bọt có thể được dự đoán khi tổng mức I¹³¹ đạt 500 mCi. Các triệu chứng tắc nghẽn sẽ không xuất hiện vì sản xuất nước bọt của nhu mô đã bị loại bỏ. Nhiễm trùng ống tuyến ngược dòng thứ phát có thể xảy ra do không có sự rửa trôi của nước bọt. Phản ứng viêm nhiễm trùng này chồng lên tình trạng viêm tuyến nước bọt do bức xạ đã có từ trước và làm nó trầm trọng thêm.

Việc xác thực khách quan chức năng của tuyến được xác định chính xác nhất thông qua xạ hình. Xạ hình có lợi thế là đánh giá đồng thời trong thời gian thực các hoạt động của hai tuyến mang tai và hai tuyến dưới hàm. Đồng vị phóng xạ technetium 99m pertechnetate (TPT) được tiêm tĩnh mạch, lưu thông và được các tuyến nước bọt hấp thu. TPT, một đồng vị phóng xạ của molybdenum, được coi là an toàn vì nó chỉ có chu kỳ bán rã 6 giờ và không tạo ra bức xạ beta phá hủy liên quan đến I¹³¹. TPT phát ra bức xạ gamma không phá hủy có thể được chụp ảnh bằng máy ảnh gamma. Chất đánh dấu được tuyến nước bọt cô đặc hiệu quả. Sau đó, tuyến nước bọt được kích thích bằng kẹo chua và sự bài tiết chứa TPT của nó được hiển thị bằng máy ảnh gamma và vẽ đồ thị. Đồ thị giúp có thể xem khả năng hấp thu và bài tiết của từng tuyến riêng lẻ trong thời gian thực.

Vì tác động gây hại của I¹³¹ lên các tuyến nước bọt có thể được minh họa rõ nhất qua xạ hình, bốn trường hợp tóm tắt và xạ hình của chúng được trình bày để chứng minh các tác động khác nhau mà các liều I¹³¹ khác nhau có đối với các tuyến nước bọt. Hormone kích thích tuyến giáp tái tổ hợp đã được sử dụng trong Bệnh án 9.2 và 9.3.

Báo cáo Bệnh án

BỆNH ÁN 9.1

Trong một lần khám đầu và cổ định kỳ, một carcinoma tuyến giáp thể nhú đã được phát hiện ở một phụ nữ 38 tuổi. Sau khi cắt tuyến giáp, 30 mCi I¹³¹ đã được sử dụng. Mặc dù bệnh nhân không có triệu chứng gì ở tuyến nước bọt, xạ hình đã được thực hiện 5 tháng sau khi hủy mô bằng RAI, để đánh giá ảnh hưởng của i-ốt phóng xạ liều thấp lên các tuyến nước bọt. Sự hấp thu ở cả hai tuyến mang tai và cả hai tuyến dưới hàm được thấy là trong giới hạn bình thường, và phân suất bài tiết ở cả hai tuyến mang tai và cả hai tuyến dưới hàm cũng bình thường (Hình 9.2).

Hình 9.2 Bệnh án 9.1: Xạ hình được thực hiện 5 tháng sau khi bệnh nhân nhận 30 mCi I¹³¹ để hủy mô tuyến giáp. Tuyến nước bọt mang tai và dưới hàm bên phải (R) và bên trái (L) cho thấy sự hấp thu TPT bình thường. Sau khi kích thích bằng kẹo chanh ở phút thứ 10, sự bài tiết từ tất cả các tuyến nước bọt cũng được thấy là bình thường.

BỆNH ÁN 9.2

Một phụ nữ 32 tuổi được khám vì sưng tuyến mang tai trái (PG) dai dẳng, đau và nặng hơn khi ăn (Hình 9.3A). Mười một tháng trước, cô đã được điều trị bằng 75 mCi I¹³¹ sau khi cắt tuyến giáp vì carcinoma thể nhú. Cô cho biết mình đã có một đợt sưng PG trái trước đó (2 tháng trước đó) tự khỏi sau 5 ngày. Đợt sưng PG hiện tại của cô đã phát triển cách đây 1 tuần. Không có vấn đề gì liên quan đến tuyến dưới hàm (SMSG). Chụp CT đã xác nhận sự hiện diện của viêm PG trái (Hình 9.3B). Xạ hình cho thấy tắc nghẽn ống tuyến PG trái là nguyên nhân gây viêm PG (Hình 9.3C).

Hình 9.3 Bệnh án 9.2: (A) Bệnh nhân bị sưng tuyến mang tai trái 11 tháng sau khi nhận 75 mCi I¹³¹ sau khi cắt tuyến giáp vì carcinoma thể nhú. (B) Chụp CT cho thấy tuyến mang tai trái bị viêm. (C) Xạ hình: tuyến mang tai phải (R) cho thấy sự hấp thu và bài tiết TPT bình thường. Tuyến mang tai trái (L) cho thấy sự hấp thu chậm (do viêm tuyến) và không bài tiết (tắc nghẽn ống tuyến) TPT ở phút thứ 10. CT, Chụp cắt lớp vi tính; TPT, technetium 99m pertechnetate.

BỆNH ÁN 9.3

Một phụ nữ 42 tuổi được chẩn đoán mắc carcinoma tuyến giáp thể nhú. Năm tuần sau khi cắt tuyến giáp, 150 mCi i-ốt phóng xạ đã được dùng để hủy mô. Bảy tháng sau, bệnh nhân đến khám với tiền sử 3 tháng bị sưng tuyến mang tai (PG) lẻ tẻ, đôi khi ảnh hưởng đến PG phải và đôi khi là PG trái. Các đợt sưng thường được khởi phát do ăn uống và gây khó chịu vừa phải. Những đợt này kéo dài từ một đến vài ngày. Các giai đoạn thuyên giảm, kéo dài từ một đến vài tuần, xen kẽ, nhưng sau đó tái phát lại. Xạ hình (Hình 9.4) cho thấy sự hấp thu TPT ở cả hai PG đều chậm nhẹ với sự thất bại rõ rệt trong việc bài tiết TPT bình thường tại điểm kích thích 10 phút, cũng ở cả hai PG. Tắc nghẽn ống tuyến đã phát triển do ảnh hưởng viêm của i-ốt phóng xạ lên biểu mô ống tuyến. Xạ hình cũng cho thấy chức năng tuyến dưới hàm (SMSG) bên phải bình thường, nhưng không có hoạt động nào rõ ràng ở SMSG bên trái. Tuy nhiên, bệnh nhân không có triệu chứng chủ quan nào liên quan đến SMSG bên trái.

Hình 9.4 Bệnh án 9.3: Xạ hình được thực hiện 7 tháng sau khi bệnh nhân nhận 150 mCi I¹³¹. Cả hai tuyến mang tai đều cho thấy sự hấp thu technetium 99m pertechnetate (TPT) chậm chạp với sự thất bại trong việc bài tiết TPT. Chức năng tuyến dưới hàm phải (R) bình thường, trong khi tuyến dưới hàm trái (L) không cho thấy hoạt động.

BỆNH ÁN 9.4

Một phụ nữ 78 tuổi được khám vì phàn nàn chủ quan về tình trạng khô miệng cực độ. Bà đã được điều trị carcinoma tuyến giáp thể nang 22 năm trước. Ban đầu, 75 mCi I¹³¹ đã được kê đơn, nhưng vì bà phát triển di căn phổi, hai liều I¹³¹ bổ sung (298 mCi và 299 mCi) đã được dùng trong những năm tiếp theo. Việc chiếu xạ tuyến do liều I¹³¹ tích lũy (672 mCi) đã phá hủy hiệu quả nhu mô tuyến nước bọt. Một nghiên cứu xạ hình đã xác nhận tình trạng không hoạt động của tuyến mang tai (PG) và tuyến dưới hàm (SMSG) bên phải và trái. Sự hấp thu và bài tiết ở bốn tuyến nước bọt gần như không có (Hình 9.5).

Hình 9.5 Bệnh án 9.4: Do di căn phổi, bệnh nhân đã nhận một liều tích lũy 672 mCi I¹³¹. Xạ hình cho thấy sự thất bại hoàn toàn trong việc hấp thu và bài tiết technetium 99m pertechnetate (TPT) của cả hai tuyến mang tai (A) và cả hai tuyến dưới hàm (B).

Việc xem xét bốn bệnh án này và các xạ hình tương ứng của chúng làm nổi bật các quan sát sau:

1. Tổn thương các tuyến nước bọt tỷ lệ thuận với mức liều của I¹³¹.
2. Các tuyến mang tai dễ bị ảnh hưởng bởi tác động gây hại của bức xạ ion hóa I¹³¹ hơn các tuyến dưới hàm.
3. Tắc nghẽn ống tuyến và sưng tuyến là những dấu hiệu đầu tiên của tổn thương tuyến do I¹³¹ gây ra. Tổn thương nhu mô với giảm tiết nước bọt chỉ phát triển liên quan đến liều i-ốt phóng xạ cao.
4. Sự ảnh hưởng đến các tuyến nước bọt (hai tuyến mang tai và hai tuyến dưới hàm) là không đối xứng và có thể xảy ra ở bất kỳ sự kết hợp nào từ một đến bốn tuyến.

GIẢM TIẾT NƯỚC BỌT

Sự giảm tiết nước bọt sau khi hủy mô bằng I¹³¹ có thể có nhiều nguồn gốc. Thoái hóa nang tuyến có thể xảy ra thứ phát sau viêm tuyến nước bọt do tắc nghẽn ống tuyến. Nguyên nhân thứ hai bắt nguồn từ ảnh hưởng trực tiếp của chiếu xạ lên các nang chế tiết. Liều i-ốt phóng xạ trong khoảng 300 mCi sẽ gây tổn thương nang tuyến lớn, với sự mất mát gần như hoàn toàn các nang tuyến xảy ra khi sử dụng liều 500 mCi. Sự mất mát các tế bào chế tiết dẫn đến giảm tiết nước bọt với khô miệng chủ quan và khách quan. Giảm tiết nước bọt tạo điều kiện cho nhiễm trùng ngược dòng ống tuyến nước bọt có thể làm tổn hại thêm nhu mô của tuyến. Các chức năng bảo vệ bình thường của nước bọt cũng sẽ bị cản trở. Sâu răng sẽ trở nên phổ biến với sự mất đi các đặc tính bảo vệ của nước bọt. Sự bôi trơn trong miệng bị giảm, lời nói có thể bị ảnh hưởng, và bệnh nhân có thể phát triển chứng đau rát miệng (stomatodynia). Niêm mạc miệng khô dễ bị nhiễm nấm Candida. Niêm mạc sẽ có màu đỏ ban với các mảnh vụn bám dính. Ăn uống có thể trở thành một vấn đề vì không có nước bọt để làm mềm thức ăn hoặc để dễ nuốt.

VỊ GIÁC

Thay đổi vị giác, thường là thoáng qua, thường phát triển đồng thời với việc uống I¹³¹ ban đầu và dường như liên quan đến liều lượng. Rối loạn nhận thức vị giác đã được báo cáo ở 16% bệnh nhân nhận 150 mCi I¹³¹ và 27% những người nhận 200 mCi I¹³¹. Với liều I¹³¹ cao hơn, mất vị giác có thể trở nên vĩnh viễn. Không có dữ liệu nào về tỷ lệ mắc chứng rối loạn vị giác (dysgeusia) ở những bệnh nhân tiếp xúc với liều I¹³¹ thấp hơn (30 đến 100 mCi) thường được sử dụng hơn.

Cũng cần biết rằng các ống tuyến nước bọt bị tổn thương do RAI không tái hấp thu đủ các ion natri và clorua từ nước bọt được tiết ra khi nó đi qua các ống tuyến về phía khoang miệng. Trong những trường hợp như vậy, bệnh nhân sẽ nhận thấy vị mặn. Rối loạn chức năng vị giác cũng có thể do tác động bức xạ trực tiếp lên các nụ vị giác trong khoang miệng. Một lời giải thích khác cho chứng rối loạn vị giác nằm ở các tuyến huyết thanh von Ebner nằm ở khu vực lân cận của các nụ vị giác có trong nhú đài. Các tế bào huyết thanh này và các ống tuyến của chúng dễ bị tổn thương bởi hoạt độ phóng xạ của I¹³¹. Sự bài tiết của chúng có thể bị giảm và có thể dẫn đến việc không thể vận chuyển các chất gây vị hóa học trong thực phẩm đến các nụ vị giác.

U ÁC TÍNH TUYẾN NƯỚC BỌT NGUYÊN PHÁT THỨ PHÁT

Đã có báo cáo về hơn 53 khối u ác tính đặc ở 10.000 bệnh nhân đã nhận 150 mCi I¹³¹ và được theo dõi trong 10 năm. Nguy cơ tăng 30% so với dân số chung đối với bất kỳ bệnh ung thư nguyên phát thứ phát nào, bao gồm cả ung thư tuyến nước bọt, cũng đã được báo cáo xảy ra sau khi hủy mô bằng I¹³¹. Bệnh nhân nhi có nguy cơ phát triển ung thư tuyến nước bọt tăng lên là 1 trên 588 bệnh nhân được điều trị bằng I¹³¹. Khả năng các ống tuyến nước bọt cô đặc I¹³¹ làm cho chúng dễ bị tăng tỷ lệ mắc u ác tính tuyến nước bọt, thường là carcinoma nhầy bì, thứ phát sau tác động gây ung thư của bức xạ được hấp thụ. Xu hướng sử dụng i-ốt phóng xạ liều thấp và việc sử dụng rhTSH đã kết hợp để giảm phơi nhiễm bức xạ và giảm nguy cơ khởi phát bất kỳ bệnh ác tính nguyên phát thứ phát nào. Có một mối quan hệ trực tiếp giữa việc tăng liều I¹³¹ và ung thư tuyến nước bọt. Mặc dù sự khởi phát của u ác tính tuyến nước bọt chủ yếu được cho là do tổn thương bức xạ do I¹³¹ gây ra, các yếu tố khác có thể liên quan. Các yếu tố môi trường và di truyền có tác dụng khuyến khích ung thư tuyến giáp cũng có thể đóng một vai trò trong sự khởi phát của các khối u ác tính tuyến nước bọt.

DÂY THẦN KINH MẶT

Về mặt giải phẫu, dây thần kinh mặt chạy qua tuyến mang tai trên đường đi để chi phối các cơ mặt. Liệt dây thần kinh mặt là một biến chứng hiếm gặp của việc hủy mô bằng I¹³¹. Một tổng quan tài liệu đã tìm thấy chỉ có một báo cáo về hai trường hợp suy giảm chức năng dây thần kinh mặt. Vấn đề này có lẽ liên quan đến tình trạng viêm tuyến mang tai xảy ra liên quan đến hoạt độ phóng xạ của I¹³¹. Tình trạng viêm tuyến có thể ảnh hưởng thứ phát đến dây thần kinh mặt và tạm thời cản trở việc truyền xung thần kinh. Tình trạng liệt có xu hướng giảm dần cùng với sự thuyên giảm của quá trình viêm tuyến nước bọt.

Điều trị

Điều trị bắt đầu bằng phòng ngừa. Thay vì chấp nhận tổn thương tuyến nước bọt do I¹³¹ gây ra, việc sử dụng sớm kẹo chanh chua đã được khuyến nghị để tăng tiết nước bọt. Dòng chảy nước bọt tăng lên sẽ làm giảm thời gian vận chuyển của I¹³¹ qua các tuyến nước bọt và về mặt lý thuyết sẽ làm giảm sự phơi nhiễm của tuyến với bức xạ do I¹³¹ tạo ra. Thời gian vận chuyển qua các tuyến nước bọt cũng có thể được giảm bằng các loại thuốc chủ vận cholinergic như pilocarpine hoặc cevimeline, sử dụng một chế độ liều lượng theo kinh nghiệm trong 5 ngày (2 ngày trước, ngày điều trị, và 2 ngày sau khi điều trị bằng I¹³¹). Tuy nhiên, lập luận phản bác là việc kích thích bằng kẹo chua hoặc thuốc sẽ làm tăng lưu lượng máu mang theo lượng I¹³¹ nhiều hơn vào tuyến nước bọt. Nakada và cộng sự đề nghị rằng việc trì hoãn sử dụng kẹo chanh trong 24 giờ sẽ cho phép thanh thải qua thận làm giảm nồng độ I¹³¹ trong huyết thanh và sẽ có tác dụng làm giảm sự phơi nhiễm của tuyến nước bọt với I¹³¹. Tuy nhiên, việc xác nhận kết quả của họ vẫn chưa được thực hiện. rhTSH được dùng trước khi hủy mô vì người ta thường chấp nhận rằng nó cho phép thanh thải I¹³¹ qua thận nhanh hơn, điều này sẽ làm giảm phơi nhiễm bức xạ của tuyến nước bọt. Nếu có thể về mặt y tế, việc tạm ngưng sử dụng bất kỳ loại thuốc kháng cholinergic nào cũng hữu ích.

Xoa bóp tuyến mang tai, tuyến dễ bị tổn thương nhất do tác động của i-ốt phóng xạ, được báo cáo là làm giảm tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến nước bọt ngay sau khi dùng I¹³¹ (Hình 9.6). Thủ thuật này, khi được thực hiện đúng cách, sẽ đẩy nhanh việc sơ tán nước bọt chứa I¹³¹ mà không làm tăng lưu lượng máu đến tuyến mang tai. Vitamin E đã được báo cáo là có tác dụng bảo vệ phóng xạ trên các tuyến nước bọt thông qua khả năng thu dọn các gốc tự do gây tổn thương mô được giải phóng bởi bức xạ. Amifostine cũng đã được ủng hộ như một chất thu dọn gốc tự do, nhưng giá trị của nó trong việc bảo vệ tuyến nước bọt vẫn chưa được nhân rộng.

Hình 9.6 Phương pháp xoa bóp tuyến mang tai.

Sau khi xuất hiện các triệu chứng tắc nghẽn, nội soi tuyến nước bọt đã được chứng minh là có lợi trong việc giảm đau và sưng tuyến nước bọt thông qua khả năng mở một đường thông trong lòng ống. Dụng cụ này làm giảm tắc nghẽn ống tuyến do co thắt ống tuyến một cách vật lý và có khả năng rửa trôi các mảnh vụn trong lòng ống. Bệnh nhân phát triển các triệu chứng tắc nghẽn tuyến mang tai sau khi dùng I¹³¹ cũng có thể được điều trị thông qua xoa bóp tích cực để duy trì dòng chảy nước bọt. Bệnh nhân cũng nên khuyến khích rửa trôi nước bọt bằng các chất tăng tiết nước bọt để ngăn chặn sự ứ đọng nước bọt và hình thành các mảnh vụn trong lòng ống. Cần nhấn mạnh việc tránh bất kỳ hình thức mất nước nào và duy trì lượng chất lỏng hàng ngày chấp nhận được. Phải thận trọng khi sử dụng các thuốc kháng cholinergic được kê đơn.

Bệnh nhân đã nhận liều I¹³¹ cao hơn thường đến khám với các mức độ khô miệng khác nhau. Nếu vẫn còn nhu mô tuyến còn sót lại, một ít nước bọt sẽ được sản xuất và các thuốc chủ vận cholinergic sau đó có thể có tác dụng tăng tiết nước bọt và làm giảm các triệu chứng khô miệng. Vì liều i-ốt phóng xạ từ 300 mCi trở lên có tác động phá hủy rất nghiêm trọng đối với nhu mô tuyến nước bọt, sản xuất nước bọt có thể giảm xuống mức rất nhỏ. Trong những tình huống như vậy, các thuốc chủ vận cholinergic sẽ không có giá trị vì không còn nhu mô chế tiết. Điều trị phải mang tính giảm nhẹ trong những trường hợp này. Việc sử dụng nước bọt nhân tạo đã đạt được thành công hạn chế. Các sản phẩm thương mại có sẵn để làm ẩm và bôi trơn khoang miệng. Liệu pháp fluoride dưới dạng nước súc miệng, kem đánh răng và các ứng dụng tại chỗ nên được áp dụng như một biện pháp dự phòng để chống lại sự gia tăng sâu răng dự kiến.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Siegel A.L., Miller K.D., Jemal A.: Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin 2019; 69: pp. 7-34.
2. Hayat M.J., Howlader N., Reichman M.E., Edwards B.K.: Cancer statistics, trends, and multiple primary cancer analyses from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. Oncologist. 2007; 12: pp. 20-37.
3. Sunavala-Dossabhoy G.: Radioactive iodine: an unappreciated threat to salivary gland function. Oral Dis 2018; 24: pp. 198-201.
4. Links T.P., van Tol K.M., Jager P.L., et. al.: Life expectancy in differentiated thyroid cancer: a novel approach to survival analysis. Endo Rel Canc 2005; 12: pp. 273-280.
5. Schlumberger M., Catargi B., Borget I., et. al.: Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med 2012; 366: pp. 1663-1673.
6. Mallick V., Harmer C., Yap B., et. al.: Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med 2012; 366: pp. 1674-1685.
7. Haugen B.R., Alexander K.C., Bible G.M., et. al.: 2015 American Thyroid Association on management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; 26: pp. 1-133.
8. Menzel C., Kranert W.T., Dobert N., et. al.: rhTSH stimulation before radioiodine therapy in thyroid cancer reduces the effective half-life of 131 I. J Nucl Med. 2003; 44: pp. 1065-1068.
9. Hanscheid H., Lassmann M., Luster M., et. al.: Iodine biokinetics and dosimetry in radioiodine therapy of thyroid cancer: procedures and results of a prospective international controlled study of ablation after rhTSH or hormone withdrawal. J Nucl Med 2006; 47: pp. 648-654.
10. Doi S.A.R., Woodhouse N.J., Thalib L., Onitilio A.: Ablation of thyroid remnant and I-131 dose in differentiated thyroid cancer: a meta-analysis revisited. Clin Med Res 2007; 5: pp. 87-90.
11. Hedinger C.C., William E.D., Sobin L.H.: WHO Histologic Typing of Thyroid Tumors.2nd ed.1988.Spinger VerlagBerlin/Heidelberg/New York
12. Iakovou I., Goulis D.G., Tsinaslanidou Z., Giannoula E., Katsikaki G., Konstantinidis I.: Effect of recombinant human thyroid-stimulating hormone on levothyroxine withdrawal on salivary gland dysfunction after radioactive iodine administration for thyroid remnant ablation. Head Neck 2016; 38: pp. E227-E230.
13. Canzi P., Cacciola S., Cappaccio P., et. al.: Interventional sialendoscopy for radio-iodine-induced sialadenitis; quo vadis?. Acta Otorhinolaryngol Ital 2017; 37: pp. 155-159.
14. Grewal R.K., Larson S.M., Pentlow C.E., et. al.: Salivary gland side effects commonly develop several weeks after initial radioactive iodine ablation. J Nucl Med 2009; 50: pp. 1605-1610.
15. Son S.H., Lee C.-H., Jung J.-H., et. al.: The preventive effect of parotid gland massage on salivary gland dysfunction during high-dose radioactive iodine therapy for differentiated thyroid cancer. Clin Nucl Med 2019; 44: pp. 625-633.
16. Mandel S.J., Mandel L.: Radioactive iodine and the salivary glands. Thyroid 2003; 13: pp. 265-271.
17. Almeida J.P., Sanabria A.E., Lima E.N.P., Konalski L.P.: Late side effects of radioactive iodine on salivary gland function in patients with thyroid cancer. Head Neck 2011; 33: pp. 686-690.
18. Caglar M., Tuncel M., Alpar R.: Scintigraphic evaluation of salivary gland dysfunction in patients with thyroid cancer after radioiodine treatment. Clin Nucl Med 2002; 27: pp. 767-771.
19. Zanzonico P.: Radiation dose to patients and relatives incident to 131 I therapy. Thyroid 1997; 7: pp. 199-204.
20. Konings A.W.T., Coppes R.P., Vissink A.: On the mechanism of salivary gland radiosensitivity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62: pp. 1194-2005.
21. Raza H., Khan A.U., Hameed A., Khan A.: Quantitative evaluation of salivary gland dysfunction after radioiodine therapy using salivary gland scintigraphy. Nucl Med Com 2006; 27: pp. 495-499.
22. La Perle K.M.D., Kim D.C., Hall N.C., et. al.: Modulation of sodium/iodide symporter expression in the salivary glands. Thyroid 2013; 23: pp. 1029-1036.
23. An Y.-S., Yoon J.-K., Lee S.J., et. al.: Symptomatic late-onset sialadenitis after radioiodine therapy in thyroid cancer. Ann Nucl Med 2013; 27: pp. 386-391.
24. Jeong S.Y., Kim H.W., Lee S.-W., Ann B.-C., Lee J.: Salivary gland function 5 years after radioactive iodine ablation in patients with differentiated thyroid cancer: direct comparison of pre-and postablation scintigraphies and their relation to xerostomia symptoms. Thyroid 2013; 23: pp. 609-616.
25. Nagler R.M.: The enigmatic mechanism of irradiation-induced damage to the major salivary glands. Oral Dis 2002; 8: pp. 141-146.
26. Spiegel W., Reiners C., Borner W.: Sialadenitis following iodine 131 I therapy for thyroid carcinoma (letter). J Nucl Med 1985; 26: pp. 816.
27. Brown A.P., Greening W.P., McCready V.R., Shaw H.J., Harmer C.L.: Radioiodine treatment of metastatic thyroid carcinoma: The Royal Marsden Hospital experience. Br J Radiol 1984; 57: pp. 323-327.
28. Alexander C., Bader J.B., Schaefer A., Finke C., Kirsh C.M.: Intermediate and long-term side effects of high-dose radioiodine therapy for thyroid carcinoma. J Nucl Med 1998; 39: pp. 1551-1554.
29. Rubino C., de Vathaire F., Dottorini M.E., et. al.: Secondary primary malignancies in thyroid cancer patients. Br J Canc 2003; 89: pp. 1638-1644.
30. Maenpaa H.O., Heikkonen J., Vaalavirta L., Tenhunen M., Joensuu H.: Low vs. high radioiodine activity to ablate the thyroid after thyroidectomy for cancer: a randomized study. PLoS ONE 2008; 3: pp. e1885-e1892.
31. Iyer N.G., Morris L.G.T., Tuttle R.M., Shah A.R., Ganly I.: Rising incidence of second cancers in patients with low-risk (TiNo) thyroid cancer who receive radioactive iodine therapy. Cancer 2011; 117: pp. 4439-4446.
32. Saluja K., Butler R.T., Pytynia K.B., et. al.: Mucoepidermoid carcinoma post-radioactive iodine treatment of papillary thyroid carcinoma: unique presentation and putative etiologic association. Human Pathol 2017; 68: pp. 189-192.
33. Marti J.L., Jain K.S., Morris L.G.T.: Increased risk of second primary malignancy in pediatric and young adult patients treated with radioactive iodine for differentiated thyroid cancer. Thyroid 2015; 25: pp. 681-687.
34. Brown A.P., Chen J., Hitchcock Y.J., Szabo A., Shrieve D.C., Tward J.D.: The risk of second primary malignancies up to three decades after treatment of differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: pp. 504-515.
35. Levenson D., Gulec S., Sonenberg M., Lai E., Goldsmith S.J., Larson S.M.: Peripheral facial nerve palsy after high-dose radioiodine therapy in patients with papillary thyroid carcinoma. Ann Int Med 1994; 120: pp. 576-578.
36. Nakada K., Ishibashi T., Takei T., et. al.: Does lemon candy decrease salivary gland damage after radioiodine therapy for thyroid cancer?. J Nucl Med 2005; 46: pp. 261-266.
37. Bhayani M.K., Acharya V., Kongkiatkamon S., et. al.: Sialendoscopy for patients with radioiodine-induced sialadenitis and xerostomia. Thyroid 2015; 25: pp. 834-838.