[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 15. Kỹ năng lâm sàng cơ bản trong phụ khoa

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Chương 15. Kỹ năng lâm sàng cơ bản trong phụ khoa
Basic clinical skills in gynaecology
Ian Symonds
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 15, 232-241

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Thuật ngữ phụ khoa (gynaecology) mô tả việc nghiên cứu các bệnh lý của đường sinh dục và hệ sinh sản nữ. Có một sự liên tục giữa phụ khoa và sản khoa nên sự phân chia này có phần tương đối. Các biến chứng của thai kỳ giai đoạn sớm (dưới 20 tuần) như sẩy thai và thai ngoài tử cung thường được xem xét trong lĩnh vực phụ khoa.

Bệnh sử

Khi khai thác bệnh sử, hãy bắt đầu bằng việc giới thiệu bản thân và giải thích bạn là ai. Chi tiết về tên, tuổi và nghề nghiệp của bệnh nhân phải luôn được ghi lại ở đầu buổi tư vấn, trừ khi thông tin này đã được cung cấp (ví dụ: trong thư giới thiệu). Tuổi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng đến chẩn đoán có khả năng xảy ra đối với một số vấn đề hiện tại. Bệnh sử cần phải toàn diện nhưng không xâm phạm theo cách không liên quan đến vấn đề của bệnh nhân. Ví dụ, trong khi việc khai thác chi tiết tiền sử quan hệ tình dục từ một phụ nữ trẻ có biểu hiện nhiễm trùng đường sinh dục là cần thiết, một số phụ nữ có thể cảm thấy không thoải mái khi thảo luận về tiền sử này. Điều quan trọng là tiếp cận bệnh sử lâm sàng với sự tôn trọng, không phân biệt tuổi tác, tôn giáo hay hoàn cảnh xã hội, và điều chỉnh cách tiếp cận này cho phù hợp với từng bệnh nhân.

Có đến 30% bệnh nhân đến các dịch vụ phụ khoa có bệnh lý tâm thần, và có một mối liên quan đáng kể giữa các biến cố bất lợi trong cuộc sống, trầm cảm và các triệu chứng phụ khoa. Hãy nhớ rằng, triệu chứng hiện tại không phải lúc nào cũng liên quan đến mối lo lắng chính của bệnh nhân và có thể cần một chút thời gian và sự kiên nhẫn để khám phá ra các vấn đề khác nhau đã đưa bệnh nhân đến tìm kiếm lời khuyên y tế.

Vấn đề hiện tại

Bệnh nhân nên được yêu cầu mô tả bản chất vấn đề của mình, và một bản tóm tắt đơn giản về các triệu chứng hiện tại nên được ghi vào hồ sơ bệnh án. Có thể học hỏi được rất nhiều điều bằng cách sử dụng chính những từ ngữ mà bệnh nhân dùng. Điều quan trọng là phải xác định khung thời gian của vấn đề và, khi thích hợp, các hoàn cảnh xung quanh sự khởi phát của các triệu chứng và mối quan hệ của chúng với chu kỳ kinh nguyệt. Cũng cần phải tìm hiểu mức độ ảnh hưởng của bất kỳ triệu chứng nào.

Các câu hỏi chi tiết hơn sẽ phụ thuộc vào bản chất của (các) vấn đề hiện tại. Rối loạn kinh nguyệt là lý do phổ biến nhất để chuyển khám phụ khoa, và cần phải khai thác đầy đủ bệnh sử kinh nguyệt từ tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (xem phần sau). Một triệu chứng thường gặp khác là đau bụng, và bệnh sử phải bao gồm chi tiết về thời điểm khởi phát và các yếu tố khởi phát, ví dụ như giao hợp, các triệu chứng liên quan, sự phân bố và hướng lan của cơn đau và mối quan hệ với chu kỳ kinh nguyệt.

Nếu tiết dịch âm đạo là triệu chứng hiện tại, cần ghi nhận màu sắc, mùi và mối liên quan với kỳ kinh, cũng như bất kỳ loại thuốc không kê đơn nào đã được sử dụng để điều trị. Nó cũng có thể đi kèm với ngứa âm hộ hoặc thay đổi da, ví dụ như phát ban/tổn thương, đặc biệt khi có nhiễm trùng cụ thể. Sự hiện diện của một khối u ở bụng có thể được bệnh nhân nhận thấy hoặc có thể được phát hiện trong quá trình khám định kỳ. Các triệu chứng cũng có thể xuất phát từ áp lực của khối u lên các cơ quan vùng chậu lân cận, chẳng hạn như bàng quang và ruột.

Sa âm đạo và sa tử cung có liên quan đến các triệu chứng của một khối lồi ra qua ngõ vào âm đạo hoặc khó khăn trong việc đi tiểu và đại tiện. Các triệu chứng tiết niệu phổ biến bao gồm tiểu nhiều lần, đau hoặc tiểu buốt, tiểu không tự chủ và có máu trong nước tiểu, hay tiểu máu.

Khi thích hợp, bệnh sử quan hệ tình dục nên bao gồm tần suất giao hợp, sự xuất hiện của đau khi giao hợp (dyspareunia) và các chi tiết chức năng liên quan đến ham muốn tình dục, sự thỏa mãn tình dục và các vấn đề tình dục (xem Chương 19).

Bệnh sử kinh nguyệt

Câu hỏi đầu tiên cần được hỏi liên quan đến bệnh sử kinh nguyệt là ngày có kinh cuối cùng (LMP). Liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, bạn nên xác định độ dài chu kỳ bình thường, thời gian chảy máu, tính đều/không đều của chu kỳ và liệu có đang sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết tố nào không. Hiện nay, phụ nữ cũng rất phổ biến theo dõi chu kỳ kinh nguyệt của mình bằng các ứng dụng trên điện thoại, đặc biệt nếu đang cố gắng thụ thai.

Thời điểm bắt đầu có kinh lần đầu, tức là dậy thì (menarche), thường xảy ra ở tuổi 12 và có thể được coi là chậm bất thường nếu trên 16 tuổi hoặc sớm bất thường ở tuổi 8. Việc không có kinh ở một bé gái phát triển bình thường ở tuổi 16 được gọi là vô kinh nguyên phát (primary amenorrhoea). Thuật ngữ này cần được phân biệt với dậy thì muộn (pubarche), là sự khởi đầu của những dấu hiệu trưởng thành sinh dục đầu tiên. Đặc trưng, sự phát triển của vú và núm vú to ra thường xảy ra trước khi có kinh khoảng 2 năm (xem Chương 16).

Độ dài chu kỳ kinh nguyệt là thời gian từ ngày đầu tiên của một kỳ kinh (tức là ngày đầu tiên chảy máu) đến ngày đầu tiên của kỳ kinh tiếp theo. Mặc dù thường có khoảng cách 28 ngày, độ dài chu kỳ có thể thay đổi từ 21 đến 42 ngày ở phụ nữ bình thường và chỉ có thể có ý nghĩa khi có sự thay đổi trong kiểu kinh nguyệt. Điều quan trọng là phải chắc chắn rằng bệnh nhân không mô tả thời gian từ ngày cuối cùng của một kỳ kinh đến ngày đầu tiên của kỳ kinh tiếp theo, vì điều này có thể gây ấn tượng sai về tần suất kinh nguyệt.

Việc không có kinh trong hơn 6 tháng ở một phụ nữ không mang thai và trước đây đã có kinh được gọi là vô kinh thứ phát (secondary amenorrhoea). Kinh thưa (Oligomenorrhea) là sự xuất hiện của năm kỳ kinh hoặc ít hơn trong 12 tháng.

Lượng và thời gian chảy máu có thể thay đổi theo tuổi nhưng cũng có thể cung cấp một dấu hiệu hữu ích về một quá trình bệnh lý. Kinh nguyệt bình thường kéo dài từ 4 đến 7 ngày, và lượng máu mất bình thường thay đổi từ 30 đến 40 mL (6-8 muỗng cà phê). Một sự thay đổi trong kiểu kinh nguyệt thường đáng chú ý và có ý nghĩa hơn là thời gian và lượng máu mất thực tế. Về mặt thực tế, lượng kinh nguyệt quá nhiều được đánh giá tốt nhất dựa trên bệnh sử về số lượng băng vệ sinh hoặc tampon được sử dụng trong một kỳ kinh và sự hiện diện hay không của cục máu đông và các triệu chứng thiếu máu.

Chảy máu tử cung bất thường (AUB) là bất kỳ rối loạn chảy máu nào xảy ra giữa các kỳ kinh hoặc quá nhiều, kéo dài hoặc không đều. Chảy máu giữa kỳ kinh (Intermenstrual bleeding) là bất kỳ chảy máu nào xảy ra giữa các kỳ kinh đều đặn, có chu kỳ rõ ràng. Chảy máu sau giao hợp (Postcoital bleeding) là chảy máu không phải kinh nguyệt xảy ra trong hoặc sau khi giao hợp. AUB luôn cần được điều tra, vì nó có thể là triệu chứng đầu tiên của một tình trạng bệnh lý tiềm ẩn.

Thuật ngữ rong kinh (heavy menstrual bleeding – HMB) hiện được sử dụng để mô tả bất kỳ tình trạng chảy máu kinh nguyệt quá nhiều hoặc kéo dài nào lớn hơn 5-6 muỗng canh máu (>80 mL), bất kể chu kỳ có đều (cường kinh – menorrhagia) hay không đều (rong huyết – metrorrhagia).

Sự chấm dứt kinh nguyệt vào cuối thời kỳ sinh sản được gọi là mãn kinh (menopause), và chảy máu xảy ra hơn 12 tháng sau đó được mô tả là chảy máu sau mãn kinh (postmenopausal bleeding). Cần ghi nhận bệnh sử chảy máu âm đạo không đều hoặc mất máu xảy ra sau giao hợp hoặc giữa các kỳ kinh.

Tiền sử phụ khoa

Cần ghi lại chi tiết bệnh sử về bất kỳ vấn đề và phương pháp điều trị phụ khoa nào trước đây. Điều quan trọng là, nếu có thể, phải có được hồ sơ về các cuộc phẫu thuật phụ khoa trước đó. Bệnh nhân thường không chắc chắn về bản chất chính xác của các cuộc phẫu thuật của họ. Mức độ chi tiết cần thiết về các lần mang thai trước đây sẽ phụ thuộc vào vấn đề hiện tại. Trong hầu hết các trường hợp, số lần mang thai trước đây và kết quả của chúng (sẩy thai, thai ngoài tử cung hoặc sinh sau 20 tuần, sinh mổ) là tất cả những gì cần thiết. Nếu đã từng sinh con, điều quan trọng là phải biết phương thức sinh, tức là sinh thường qua ngả âm đạo, sinh mổ hoặc sinh có hỗ trợ bằng dụng cụ qua forceps hoặc giác hút. Hơn nữa, bất kỳ tổn thương nào ở tầng sinh môn do rách hoặc cắt tầng sinh môn cũng cần được ghi nhận.

Đối với tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có quan hệ tình dục, điều cần thiết là phải hỏi về biện pháp tránh thai và bất kỳ xét nghiệm sàng lọc nào đối với các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Điều này quan trọng không chỉ để xác định khả năng mang thai mà còn vì phương pháp tránh thai được sử dụng có thể liên quan đến triệu chứng cơ năng hiện tại (ví dụ: chảy máu không đều có thể xảy ra khi dùng thuốc tránh thai hoặc khi có vòng tránh thai). Đối với phụ nữ trên 25 tuổi, hãy hỏi về ngày và kết quả của lần xét nghiệm tầm soát cổ tử cung gần nhất. Những thay đổi gần đây trong tầm soát cổ tử cung ở Úc có nghĩa là phụ nữ hiện bắt đầu xét nghiệm ở tuổi 25 và 5 năm một lần thay vì khoảng cách 2 năm trước đây. Xét nghiệm tầm soát cổ tử cung mới kết hợp xét nghiệm kiểu gen vi-rút u nhú ở người (HPV) và tế bào học dựa trên chất lỏng (LBC) khi thích hợp.

Tiền sử nội khoa và ngoại khoa

Một bệnh sử nội khoa và ngoại khoa toàn diện là rất quan trọng đối với bất kỳ bệnh sử y khoa nào, và phụ khoa cũng không ngoại lệ. Điều này cần đặc biệt lưu ý đến bất kỳ tiền sử bệnh phổi mãn tính, rối loạn hệ tim mạch và các cuộc phẫu thuật và gây mê trước đây, vì chúng rất liên quan khi bất kỳ thủ thuật phẫu thuật nào có thể cần thiết. Cần ghi lại tất cả các loại thuốc hiện đang dùng (bao gồm cả các phương pháp điều trị không kê đơn và không cần toa) và bất kỳ dị ứng thuốc nào đã biết. Nếu cô ấy đang có kế hoạch mang thai trong tương lai gần, hãy kiểm tra xem cô ấy có đang bổ sung axit folic không.

Tiền sử tâm lý xã hội

Tiền sử tâm lý xã hội rất quan trọng với tất cả các biểu hiện y tế nhưng đặc biệt liên quan khi những khó khăn hiện tại liên quan đến phá thai hoặc triệt sản. Ví dụ, một cô gái 15 tuổi yêu cầu chấm dứt thai kỳ có thể bị cha mẹ gây áp lực đáng kể để phá thai nhưng thực sự có thể không vui khi theo hướng này. Hỏi về hút thuốc, rượu và sử dụng các loại thuốc giải trí khác. Điều quan trọng là phải hỏi về tiền sử sức khỏe tâm thần, bao gồm lo âu, trầm cảm và liệu họ có đang được điều trị hoặc được chuyên gia sức khỏe tâm thần theo dõi hay không. Bạo lực gia đình là một vấn đề quan trọng của xã hội và đặc biệt quan trọng trong chăm sóc sức khỏe phụ nữ và cần được lưu ý khi khám cho phụ nữ tại phòng khám. Ở Úc, sàng lọc bạo lực gia đình và lạm dụng tình dục trong thai kỳ hiện là một yêu cầu của Medicare. Có tới 40% phụ nữ đến khám sức khỏe định kỳ sẽ có tiền sử bạo lực gia đình, mặc dù con số này thấp hơn ở các phòng khám phụ khoa.

Thăm khám

Nên thực hiện khám tổng quát trong lần tư vấn đầu tiên, bao gồm đánh giá mạch, huyết áp và nhiệt độ. Cần lưu ý cẩn thận bất kỳ dấu hiệu thiếu máu nào. Sự phân bố của lông mặt và cơ thể thường quan trọng, vì chứng rậm lông (hirsutism) có thể là một triệu chứng của các rối loạn nội tiết khác nhau. Cân nặng và chiều cao cơ thể cũng nên được ghi lại để tính chỉ số khối cơ thể (BMI).

Bản chất riêng tư của việc khám phụ khoa làm cho việc đảm bảo sự riêng tư trở nên đặc biệt quan trọng và việc thăm khám không bị gián đoạn bởi các cuộc gọi điện thoại, máy nhắn tin hoặc tin nhắn về các bệnh nhân khác. Việc thăm khám lý tưởng nên diễn ra ở một khu vực riêng biệt với khu vực tư vấn. Bệnh nhân nên được phép thay đồ trong sự riêng tư và, nếu cần, đi tiểu trước (trừ khi vấn đề hiện tại là tiểu không tự chủ, trong trường hợp đó bàng quang rỗng có thể che giấu các dấu hiệu tiểu không tự chủ do gắng sức). Luôn cung cấp một tấm chăn để bệnh nhân che mình sau khi thay đồ để khám. Sau khi thay đồ, không nên có sự chậm trễ không đáng có trước khi khám. Trước khi bắt đầu khám và trong khi người phụ nữ vẫn mặc quần áo đầy đủ, hãy giải thích những gì sẽ liên quan đến việc khám âm đạo, và cần có sự đồng ý bằng lời nói và ghi lại. Người phụ nữ nên được thông báo rằng cô ấy có thể yêu cầu dừng việc khám bất cứ lúc nào và cô ấy đang kiểm soát tình hình. Một người chứng kiến thường nên có mặt, bất kể giới tính của bác sĩ phụ khoa.

Khám vú

Khám vú nên được thực hiện nếu có các triệu chứng hoặc trong lần tư vấn đầu tiên ở phụ nữ trên 45 tuổi. Sự hiện diện của tiết sữa vào những thời điểm không liên quan đến thai kỳ, được gọi là chứng tiết sữa (galactorrhoea), có thể cho thấy tình trạng nội tiết bất thường hoặc việc sử dụng thuốc đối kháng dopamine như thuốc hướng thần. Nên thực hiện sờ nắn có hệ thống bằng mặt phẳng của bàn tay để loại trừ sự hiện diện của bất kỳ khối u nào ở vú hoặc nách (Hình 15.1).

Hình 15.1. Khám vú có hệ thống theo bốn góc phần tư.

Khám bụng

Kiểm tra bụng có thể phát hiện sự hiện diện của một khối u. Cần lưu ý sự phân bố của lông trên cơ thể, và sự hiện diện của sẹo, vết rạn và thoát vị. Sờ nắn bụng cần lưu ý đến bất kỳ sự co cứng và phản ứng dội nào. Điều quan trọng là yêu cầu bệnh nhân phác thảo vị trí và hướng lan của bất kỳ cơn đau nào trong bụng, và nên thực hiện sờ nắn để tìm gan, lách và thận to. Nếu có khối u, hãy cố gắng xác định xem nó có cố định hay di động, trơn láng hay đều, và liệu nó có xuất phát từ vùng chậu hay không (bạn không nên sờ được bờ dưới của nó trên xương mu). Kiểm tra các lỗ thoát vị và sờ tìm bất kỳ hạch bạch huyết nào to ở bẹn. Gõ bụng có thể được sử dụng để phác thảo giới hạn của một khối u, để phát hiện sự hiện diện của bàng quang đầy hoặc để nhận ra sự hiện diện của các quai ruột chứa đầy khí. Dịch tự do trong khoang phúc mạc sẽ được nhận ra bởi sự hiện diện của tiếng đục khi gõ ở hai bên sườn và tiếng vang ở vùng trung tâm bụng (Hình 15.2).

Hình 15.2. (A) Gõ bụng trên một khối u nang buồng trứng lớn – gõ đục ở trung tâm và gõ vang ở hai bên hông. (B) Gõ bụng khi có cổ trướng – gõ đục ở hai bên hông và gõ vang ở trung tâm.

Nghe tiếng ruột được chỉ định ở những bệnh nhân bị chướng bụng sau phẫu thuật hoặc đau bụng cấp tính nghi ngờ tắc ruột hoặc liệt ruột.

Khám vùng chậu

Khám vùng chậu không nên được coi là một phần tự động hoặc không thể tránh khỏi của mọi buổi tư vấn phụ khoa. Bạn nên xem xét thông tin nào sẽ thu được từ việc thăm khám, liệu đây là một thủ thuật sàng lọc hay chẩn đoán và liệu nó có cần thiết vào thời điểm này hay không.

Bệnh nhân nên được khám ở tư thế nằm ngửa, đầu gối co và tách ra hoặc đặt chân lên giá đỡ ở tư thế phụ khoa, đặc biệt đối với phụ nữ lớn tuổi có cơ gập hông yếu hoặc đau khớp do viêm khớp (Hình 15.3). Nên đeo găng tay ở cả hai tay trong khi khám âm đạo và khám bằng mỏ vịt.

Hình 15.3. Quan sát bộ phận sinh dục ngoài. 

Tách môi bé bằng tay trái, nhìn vào lỗ niệu đạo ngoài và kiểm tra âm hộ để tìm bất kỳ dịch tiết, vết đỏ, loét và sẹo cũ nào. Khám bằng mỏ vịt nên được thực hiện trước khi khám bằng ngón tay để tránh nhiễm bẩn từ chất bôi trơn. Mỏ vịt hai van/mỏ vịt hay mỏ vịt Cusco thường được sử dụng nhất và cho phép nhìn rõ cổ tử cung, với nhiều kích cỡ khác nhau.

Giữ môi bé mở bằng tay trái, đưa mỏ vịt vào ngõ vào âm đạo với kích thước rộng nhất của dụng cụ ở vị trí ngang, vì âm đạo rộng nhất theo hướng này. Khi mỏ vịt đến đỉnh âm đạo, nhẹ nhàng mở các lưỡi mỏ vịt và quan sát cổ tử cung (Hình 15.4). Ghi nhận sự hiện diện của bất kỳ dịch tiết hoặc chảy máu nào từ cổ tử cung và bất kỳ polyp hoặc vùng loét nào. Hãy nhớ rằng hình dạng của cổ tử cung thay đổi sau khi sinh con, với lỗ ngoài cổ tử cung không đều hơn với một khe ngang. Phát hiện phổ biến nhất là cái gọi là lộ tuyến (erosion) hoặc lộn tuyến (ectropion). Đây là một vùng biểu mô cổ tử cung xung quanh lỗ cổ tử cung có màu đỏ sẫm hơn so với màu hồng mịn của phần còn lại của cổ tử cung. Nó hoàn toàn không phải là một vết trợt mà là biểu mô trụ bình thường kéo dài từ kênh nội mạc cổ tử cung ra ngoài cổ tử cung. Nếu bệnh sử lâm sàng cho thấy có khả năng nhiễm trùng, hãy lấy dịch phết từ túi cùng sau âm đạo và lỗ cổ tử cung và đặt vào môi trường vận chuyển để tìm Candida và Trichomonas và một que phết riêng không có môi trường nuôi cấy từ nội mạc cổ tử cung để xét nghiệm khuếch đại axit nucleic bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR NAAT) cho Chlamydia/Gonorrhoea. Xét nghiệm PCR cho Chlamydia và Neisseria cũng có thể được thực hiện trên cùng một mẫu được sử dụng để tầm soát cổ tử cung nếu mẫu này được thu thập bằng bàn chải tế bào (cytobrush) cho tế bào học dựa trên chất lỏng.

Khi nghi ngờ sa thành âm đạo, có thể cần đến mỏ vịt Sims, vì nó thường cung cấp một cái nhìn rõ ràng hơn về thành âm đạo. Khi sử dụng mỏ vịt Sims, tốt hơn là nên khám bệnh nhân ở tư thế bán nằm nghiêng hoặc tư thế Sims (Hình 15.5).

Hình 15.4. Hình ảnh cổ tử cung bình thường khi khám bằng mỏ vịt.

Hình 15.5. Khám ở tư thế bán nằm nghiêng với mỏ vịt Sims giúp quan sát được các thành âm đạo.

Khám bằng hai tay (Bimanual examination)

Khám bằng hai tay là một phần quan trọng của chuỗi các cuộc khám phụ khoa nhưng không nhất thiết phải là thường quy hoặc được chỉ định cho mọi bệnh nhân. Nó được thực hiện bằng cách đưa ngón giữa của bàn tay khám vào ngõ vào âm đạo và tạo áp lực về phía trực tràng (Hình 15.7). Khi ngõ vào mở ra, ngón trỏ cũng được đưa vào. Cổ tử cung được sờ nắn và có độ chắc như sụn đầu mũi. Đánh giá cổ tử cung để tìm cảm giác đau khi di chuyển/cọ xát được gọi là dấu hiệu lắc cổ tử cung (cervical excitation) và gợi ý bệnh lý vùng chậu có thể xảy ra, đặc biệt là viêm do nhiễm trùng hoặc máu xung quanh.

Hình 15.7. (A) Khám vùng chậu bằng hai tay. (B) Thăm khám túi cùng bên.

Cần phải nhớ rằng bàn tay trên bụng được sử dụng để ép các cơ quan vùng chậu lên bàn tay khám trong âm đạo. Kích thước, hình dạng, độ chắc và vị trí của tử cung phải được ghi nhận. Tử cung thường ngả trước hoặc gập trước nhưng sẽ ngả sau hoặc gập sau ở khoảng 10% phụ nữ. Miễn là tử cung ngả sau có thể di động, vị trí này hiếm khi có ý nghĩa. Điều quan trọng là phải sờ vào túi cùng Douglas để tìm sự hiện diện của dày lên hoặc các nốt sần và sau đó sờ nắn sang hai bên ở cả hai túi cùng để tìm sự hiện diện của bất kỳ khối u buồng trứng hoặc vòi trứng nào. Cần cố gắng phân biệt giữa các khối u phần phụ và khối u tử cung, mặc dù điều này thường không thể thực hiện được. Ví dụ, một khối u xơ có cuống có thể giống như một khối u buồng trứng, trong khi một khối u buồng trứng đặc, nếu dính vào tử cung, có thể không thể phân biệt được với một khối u xơ tử cung. Buồng trứng có thể sờ thấy được trong khung chậu bình thường nếu bệnh nhân gầy, nhưng vòi trứng chỉ có thể sờ thấy được nếu chúng to lên đáng kể.

Ở trẻ em hoặc ở phụ nữ có màng trinh còn nguyên vẹn, khám bằng mỏ vịt và khám vùng chậu thường không được thực hiện trừ khi là một phần của việc khám dưới gây mê. Luôn phải nhớ rằng một cuộc khám thô bạo hoặc đau đớn hiếm khi mang lại thông tin hữu ích và có thể dẫn đến việc từ chối khám trong tương lai, cũng như trong một số tình huống nhất định, chẳng hạn như thai ngoài tử cung ở vòi trứng, có thể gây nguy hiểm. Trong suốt quá trình khám, hãy luôn cảnh giác với các dấu hiệu đau khổ bằng lời nói và không lời từ bệnh nhân. Bất kỳ yêu cầu nào về việc ngừng khám nên được tôn trọng. Vì những lý do này và những lý do đã nêu trước đó, việc luôn có một người chứng kiến trong bất kỳ cuộc khám vùng chậu hoặc phụ khoa nào là điều thận trọng (Hộp 15.1).

Các trường hợp đặc biệt

Ngoại trừ trường hợp khẩn cấp, không nên thực hiện khám vùng chậu cho những bệnh nhân không nói tiếng Anh mà không có thông dịch viên. Bạn nên nhận thức và nhạy cảm với các yếu tố có thể làm cho việc khám trở nên khó khăn hơn đối với người phụ nữ có những kỳ vọng văn hóa hoặc tôn giáo đặc biệt. Hơn nữa, một số phụ nữ đã trải qua cắt bỏ bộ phận sinh dục nữ hoặc cắt âm vật, điều này có thể hạn chế việc mở ngõ vào âm đạo, làm cho việc khám bằng mỏ vịt và khám bằng hai tay trở nên khó khăn và đau đớn.

Những phụ nữ gặp khó khăn khi khám âm đạo nên được tạo mọi cơ hội để tiết lộ bất kỳ tiền sử lạm dụng tình dục thời thơ ấu, lạm dụng tình dục như hiếp dâm hoặc những khó khăn tình dục và/hoặc hôn nhân hiện tại. Tuy nhiên, không được cho rằng tất cả những phụ nữ gặp khó khăn khi khám vùng chậu đều có tiền sử lạm dụng tình dục, bạo lực gia đình hoặc khó khăn tình dục.

Các nguyên tắc cơ bản về tôn trọng, riêng tư, giải thích và đồng ý áp dụng cho việc thực hiện các cuộc khám phụ khoa nói chung cũng áp dụng tương tự cho việc thực hiện các cuộc khám như vậy ở những phụ nữ bị khuyết tật học tập hoặc bệnh tâm thần tạm thời hoặc vĩnh viễn.

Khi khám cho những bệnh nhân được gây mê, tất cả nhân viên nên đối xử với người phụ nữ với cùng mức độ nhạy cảm và tôn trọng như khi cô ấy còn tỉnh.

Cần thể hiện sự nhẹ nhàng đặc biệt trong việc khám các nạn nhân bị cáo buộc tấn công tình dục. Người phụ nữ nên được lựa chọn về giới tính của bác sĩ và được phép kiểm soát tốc độ và tư thế của mình cho cuộc khám. Trong trường hợp khám sau khi bị cáo buộc tấn công tình dục, việc thảo luận với trung tâm hiếp dâm và tấn công tình dục gần đó là rất quan trọng để tránh làm gián đoạn và ô nhiễm bằng chứng pháp y. Hơn nữa, có thể thu thập các mẫu sớm, chẳng hạn như nước tiểu đầu tiên, đồ lót đã mặc và nước súc miệng, để giúp bảo quản bằng chứng pháp y cho đến khi một chuyên gia y tế được đào tạo phù hợp có thể đến. Ở một số khu vực, có các bác sĩ pháp y trực được đào tạo về loại khám này.

Khám trực tràng

Khám trực tràng có thể được chỉ định nếu có các triệu chứng như thay đổi thói quen đi tiêu hoặc chảy máu trực tràng, có thể gợi ý bệnh lý ruột hoặc lạc nội mạc tử cung nặng với bệnh lý trực tràng liên quan. Đôi khi nó được sử dụng như một phương tiện để đánh giá một khối u vùng chậu và, kết hợp với khám âm đạo, có thể cung cấp thông tin bổ sung về bệnh lý ở vách ngăn trực tràng-âm đạo.

Trình bày kết quả thăm khám

Bắt đầu bằng cách giới thiệu bệnh nhân theo tên và tuổi, và nêu lý do chính của việc trình bày và nhập viện.

Nếu có nhiều vấn đề, hãy giải quyết từng vấn đề một. Nếu bệnh sử bao gồm một câu chuyện dài về các sự kiện, hãy cố gắng tóm tắt chúng thay vì kể lại từng sự kiện. Trình bày phần còn lại của bệnh sử một cách có cấu trúc logic, không nhảy qua lại giữa các mục. Cuối bệnh sử của bạn, hãy đưa ra một bản tóm tắt không quá một hoặc hai câu.

Trừ khi bạn chỉ được yêu cầu thảo luận về một phần cụ thể của cuộc khám, hãy luôn bắt đầu bằng cách nhận xét về tình trạng chung của bệnh nhân, bao gồm mạch và huyết áp. Đối với khám bụng, hãy liệt kê các phát hiện khi quan sát trước, sau đó là các phát hiện khi sờ nắn và gõ (nếu có chướng bụng hoặc khối u). Nếu có một khối u xuất phát từ vùng chậu, hãy mô tả nó theo thuật ngữ của tử cung mang thai (ví dụ: một khối u đến rốn sẽ là một khối u vùng chậu kích thước 20 tuần). Nếu có các vùng đau, hãy xác định xem chúng có liên quan đến các dấu hiệu phúc mạc (co cứng và phản ứng dội) hay không. Khi khám vùng chậu, hãy mô tả các phát hiện khi quan sát âm hộ và sau đó là cổ tử cung (nếu đã thực hiện khám bằng mỏ vịt). Mô tả kích thước, vị trí và khả năng di động của tử cung và bất kỳ cảm giác đau nào. Cuối cùng, hãy cho biết có bất kỳ khối u nào có thể sờ thấy hoặc đau ở phần phụ hay không.

TÓM TẮT Ý CHÍNH

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt