[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 18: Chăm sóc thai kỳ giai đoạn sớm

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Chương 18: Chăm sóc thai kỳ giai đoạn sớm
Early pregnancy care
Ian Symonds
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 18, 287-300

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Chảy máu trong thai kỳ giai đoạn sớm

Chảy máu âm đạo xảy ra ở khoảng 25% các trường hợp mang thai trước 20 tuần. Đây là một nguyên nhân chính gây lo lắng cho tất cả phụ nữ, đặc biệt là những người đã từng bị mất thai trước đó, và có thể là triệu chứng khởi phát của các tình trạng đe dọa tính mạng như thai ngoài tử cung. Chảy máu trong thai kỳ luôn phải được coi là bất thường và cần được thăm dò một cách thích hợp.

Một lượng máu nhỏ có thể xuất hiện khi phôi nang làm tổ trong nội mạc tử cung từ 5-7 ngày sau khi thụ tinh (máu báo thai). Nếu điều này xảy ra vào thời điểm dự kiến có kinh nguyệt, nó có thể bị nhầm lẫn với một kỳ kinh và do đó ảnh hưởng đến việc tính tuổi thai dựa trên ngày kinh cuối cùng.

Các nguyên nhân phổ biến gây chảy máu trong giai đoạn sớm của thai kỳ là sẩy thai, thai ngoài tử cung và các tổn thương lành tính ở đường sinh dục dưới. Ít phổ biến hơn, đây có thể là triệu chứng khởi phát của thai trứng hoặc ung thư cổ tử cung.

Sẩy thai

Thuật ngữ y khoa được khuyến nghị cho việc mất thai dưới 24 tuần là sẩy thai (miscarriage). Ở một số quốc gia, chẳng hạn như Hoa Kỳ, thuật ngữ này được sử dụng để mô tả việc mất thai trước khi thai có khả năng sống hoặc thai nặng dưới 500g. Ở một số tiểu bang ở Úc, thuật ngữ này được sử dụng cho bất kỳ trường hợp mất thai nào dưới 20 tuần. Hầu hết các ca sẩy thai xảy ra trong tháng thứ hai hoặc thứ ba và chiếm 10-20% các trường hợp mang thai trên lâm sàng. Người ta cho rằng một tỷ lệ cao hơn nhiều các trường hợp mang thai bị sẩy ở giai đoạn sớm nếu chẩn đoán dựa trên sự hiện diện của nồng độ beta-subunit human chorionic gonadotrophin (hCG) trong huyết tương ở mức có ý nghĩa.

Nguyên nhân của sẩy thai

Trong nhiều trường hợp, không thể tìm thấy nguyên nhân rõ ràng cho sẩy thai. Điều quan trọng là phải xác định được nhóm này, vì tiên lượng cho lần mang thai sau thường tốt hơn mức trung bình.

Yếu tố dịch tễ học

Tuổi mẹ và số lần sẩy thai trước đó là các yếu tố nguy cơ độc lập cho việc sẩy thai tiếp theo. Nguy cơ sẩy thai tăng từ 11% ở phụ nữ tuổi 20-24 lên hơn 50% ở phụ nữ thụ thai trên 45 tuổi. Điều này một phần liên quan đến nguy cơ gia tăng các bất thường nhiễm sắc thể (xem phần sau) trong hợp tử và một phần do sự suy giảm số lượng và chất lượng của các noãn bào còn lại của người phụ nữ. Nguy cơ sẩy thai cũng cao hơn ở các cặp vợ chồng mà người chồng trên 40 tuổi.

Bất thường di truyền

Bất thường nhiễm sắc thể là một nguyên nhân phổ biến của sẩy thai sớm và có thể dẫn đến thất bại trong sự phát triển của phôi, với sự hình thành túi thai mà không có sự phát triển của phôi hoặc với sự tống xuất một thai nhi bất thường sau đó. Trong bất kỳ hình thức sẩy thai nào, có tới 57% sản phẩm thụ thai sẽ có kiểu nhân (karyotype) bất thường. Các khuyết tật nhiễm sắc thể phổ biến nhất là tam nhiễm sắc thể thường (autosomal trisomies), chiếm một nửa số bất thường, trong khi đa bội (polyploidy) và đơn nhiễm X (monosomy X) mỗi loại chiếm thêm 20%. Mặc dù bất thường nhiễm sắc thể phổ biến trong sẩy thai đơn lẻ, bất thường nhiễm sắc thể của cha mẹ chỉ hiện diện ở 2-5% các cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp. Đây thường là các chuyển đoạn tương hỗ cân bằng (balance reciprocal translocation), chuyển đoạn Robertsonian (Robertsonian translocation) hoặc thể khảm (mosaicism).

Yếu tố nội tiết

Sự sản xuất progesterone chủ yếu phụ thuộc vào hoàng thể trong 8 tuần đầu của thai kỳ, và chức năng này sau đó được nhau thai đảm nhận. Progesterone rất cần thiết để duy trì thai kỳ, và sự suy yếu sớm của hoàng thể có thể dẫn đến sẩy thai. Tuy nhiên, rất khó để chắc chắn khi nào nồng độ progesterone trong huyết tương giảm là nguyên nhân chính gây sẩy thai và khi nào chúng là chỉ số của một thai kỳ đang suy yếu. Tỷ lệ mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) cao hơn đáng kể ở phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp so với dân số chung. Phụ nữ bị đái tháo đường kiểm soát kém và bệnh tuyến giáp không được điều trị có nguy cơ sẩy thai và dị tật thai nhi cao hơn.

Bệnh tật và nhiễm trùng của mẹ

Bất kỳ bệnh sốt nặng nào của mẹ liên quan đến nhiễm trùng, như cúm, viêm bể thận và sốt rét, đều có thể dẫn đến sẩy thai. Các bệnh nhiễm trùng cụ thể như giang mai, Listeria monocytogenes, mycoplasma và Toxoplasma gondii cũng có thể liên quan đến sẩy thai đơn lẻ, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy các sinh vật này gây ra sẩy thai liên tiếp, đặc biệt là trong ba tháng giữa của thai kỳ. Sự hiện diện của viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) đã được báo cáo là một yếu tố nguy cơ cho sinh non và sẩy thai trong ba tháng giữa của thai kỳ, nhưng không phải trong ba tháng đầu của thai kỳ. Các bệnh nặng khác liên quan đến hệ tim mạch, gan và thận cũng có thể dẫn đến sẩy thai.

Lối sống và tiền sử dùng thuốc của mẹ

Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm và các loại thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) quanh thời điểm thụ thai có liên quan đến sẩy thai. Hút thuốc, uống rượu (hơn 5 đơn vị mỗi tuần), caffeine (hơn 3 tách mỗi ngày), cocaine và cần sa có liên quan đến việc tăng nguy cơ sẩy thai, mặc dù bằng chứng hiện tại không đủ để xác nhận một mối liên hệ nhân quả. Có một số bằng chứng cho thấy béo phì cũng có thể liên quan đến mất thai.

Bất thường của tử cung

Sự đóng góp chính xác của các bất thường bẩm sinh của buồng tử cung, như tử cung hai sừng hoặc tử cung có vách ngăn, vào việc gây sẩy thai vẫn còn gây tranh cãi. Tỷ lệ được báo cáo về các dị tật tử cung ở phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp dao động từ dưới 2% đến 38%. Tác động của bất thường phụ thuộc vào bản chất của dị tật, và tỷ lệ này dường như cao hơn ở phụ nữ bị sẩy thai trong ba tháng giữa của thai kỳ. Tỷ lệ sống sót của thai nhi tốt nhất khi tử cung có vách ngăn và tệ nhất khi tử cung một sừng. Cũng cần nhớ rằng hơn 20% tất cả phụ nữ có dị tật tử cung bẩm sinh cũng có dị tật đường tiết niệu. Sau khi nội mạc tử cung và thành trong tử cung bị tổn thương, các bề mặt có thể dính lại với nhau, do đó làm hẹp một phần buồng tử cung (hội chứng Asherman). Sự hiện diện của các dính này có thể dẫn đến sẩy thai liên tiếp.

Hở eo tử cung

Hở eo tử cung thường dẫn đến sẩy thai trong ba tháng giữa của thai kỳ hoặc sinh non sớm. Sẩy thai có xu hướng nhanh, không đau và không chảy máu. Chẩn đoán được xác định bằng cách đưa que nong Hegar số 8 qua cổ tử cung một cách dễ dàng ở phụ nữ không mang thai hoặc bằng siêu âm hoặc chụp buồng tử cung-vòi trứng trước kỳ kinh. Hở eo tử cung có thể là bẩm sinh và liên quan đến các dị tật tử cung bẩm sinh khác nhưng phổ biến nhất là do tổn thương vật lý gây ra bởi nong cơ học hoặc phẫu thuật cổ tử cung hoặc do tổn thương trong quá trình sinh nở.

Yếu tố tự miễn

Kháng thể kháng phospholipid, chất chống đông lupus (LA) và kháng thể kháng cardiolipin (aCL) có mặt ở 15% phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp nhưng chỉ có 2% phụ nữ có tiền sử sinh sản bình thường. Nếu không điều trị, tỷ lệ sinh sống ở phụ nữ mắc hội chứng kháng phospholipid nguyên phát có thể thấp tới 10%. Mất thai được cho là do huyết khối của mạch máu tử cung-nhau thai và suy giảm chức năng của nguyên bào nuôi. Ngoài sẩy thai, còn có nguy cơ gia tăng về thai chậm tăng trưởng trong tử cung, tiền sản giật và huyết khối tĩnh mạch.

Khiếm khuyết tăng đông

Khiếm khuyết trong các chất ức chế đông máu tự nhiên – antithrombin III, protein C và protein S – phổ biến hơn ở phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp. Phần lớn các trường hợp thiếu hụt protein C hoạt hóa là thứ phát sau đột biến gen yếu tố V (Leiden).

Yếu tố đồng miễn dịch

Nghiên cứu về khả năng có cơ sở miễn dịch của sẩy thai liên tiếp thường khám phá khả năng thất bại trong việc tạo ra phản ứng miễn dịch bảo vệ bình thường hoặc liệu sự biểu hiện của các kháng nguyên tương đối không gây miễn dịch của tế bào nuôi có thể dẫn đến sự thải ghép của thai nhi (allograft). Có bằng chứng cho thấy sẩy thai tự phát không giải thích được có liên quan đến các cặp vợ chồng chia sẻ một số lượng bất thường các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) của các locus A, B, C và DR. Điều trị bằng tế bào lympho của cha và globulin miễn dịch đã được chứng minh là không hiệu quả và có khả năng nguy hiểm.

Các loại sẩy thai trên lâm sàng

Dọa sẩy thai

Dấu hiệu đầu tiên của một ca sẩy thai sắp xảy ra là sự xuất hiện của chảy máu âm đạo trong giai đoạn sớm của thai kỳ (Hình 18.1). Tử cung được phát hiện to ra và lỗ cổ tử cung đóng kín. Đau bụng dưới ở mức tối thiểu hoặc không có. Hầu hết phụ nữ có biểu hiện dọa sẩy thai sẽ tiếp tục thai kỳ bất kể phương pháp xử trí nào.

Hình 18.1 Dọa sẩy thai: mất máu trong giai đoạn sớm của thai kỳ.

Sẩy thai khó tránh/Sẩy thai không hoàn toàn

Bệnh nhân bị đau bụng thường đi kèm với chảy máu âm đạo ngày càng tăng. Cổ tử cung mở ra, và cuối cùng các sản phẩm thụ thai được tống ra ngoài âm đạo. Tuy nhiên, nếu một phần sản phẩm thụ thai còn sót lại, sẩy thai vẫn chưa hoàn toàn (Hình 18.2).

Hình 18.2 Sẩy thai không hoàn toàn: tiến triển đến việc tống xuất một phần của hợp tử đi kèm với đau và chảy máu.

Sẩy thai hoàn toàn

Một ca sẩy thai không hoàn toàn có thể tiến triển đến hoàn toàn một cách tự nhiên, khi đó cơn đau sẽ chấm dứt và chảy máu âm đạo sẽ giảm dần cùng với sự co hồi của tử cung. Sẩy thai hoàn toàn tự nhiên có nhiều khả năng xảy ra ở các ca sẩy thai trên 16 tuần tuổi thai hơn là ở những ca từ 8 đến 16 tuần, khi mà việc sót các mảnh nhau thai là phổ biến.

Sẩy thai có nhiễm trùng (nhiễm khuẩn)

Trong quá trình sẩy thai hoặc sau khi chấm dứt thai kỳ điều trị, nhiễm trùng có thể xâm nhập vào buồng tử cung. Các dấu hiệu lâm sàng của sẩy thai nhiễm khuẩn tương tự như sẩy thai không hoàn toàn với thêm các triệu chứng đau tử cung và phần phụ. Dịch tiết âm đạo có thể trở nên có mủ và bệnh nhân có thể sốt. Trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm độc tố có thể phát triển với hạ huyết áp sâu và đôi khi gây tử vong. Các biểu hiện khác bao gồm suy thận, đông máu nội mạch lan tỏa và xuất huyết dạng chấm nhiều nơi. Các sinh vật thường xâm nhập vào buồng tử cung là Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Staphylococcus albus và aureus, Klebsiella và Clostridium welchii và perfringens.

Thai lưu (túi thai trống, thai ngừng phát triển, thai chết sớm và muộn)

Trong túi thai trống (thai không phôi hoặc trứng rỗng), một túi thai $\ge 25$ mm được nhìn thấy trên siêu âm (Hình 18.3), nhưng không có bằng chứng về cực phôi hoặc túi noãn hoàng hoặc không có sự thay đổi kích thước của túi thai khi siêu âm lại sau 7 ngày. Thai ngừng phát triển được chẩn đoán khi có phôi $\ge 7$ mm mà không có hoạt động tim hoặc khi không có sự thay đổi kích thước của phôi sau 7 ngày trên siêu âm. Thai chết sớm trong tử cung xảy ra khi một thai kỳ được xác định trong tử cung trên siêu âm tương ứng với kích thước 8-12 tuần nhưng không thấy tim thai. Những trường hợp này có thể đi kèm với một số triệu chứng chảy máu và đau bụng hoặc không có triệu chứng và được chẩn đoán qua siêu âm. Kiểu mất thai trên lâm sàng có thể chỉ ra nguyên nhân cơ bản; ví dụ, hội chứng kháng phospholipid có xu hướng biểu hiện bằng thai chết lưu liên tiếp.

Hình 18.3 Túi thai trống của thai không phôi nhìn thấy trên siêu âm.

Sẩy thai tự phát trong ba tháng giữa của thai kỳ

Mất thai xảy ra từ 12 đến 24 tuần, liên quan đến vỡ ối tự phát hoặc giãn nở cổ tử cung mặc dù vẫn có hoạt động tim thai.

Sẩy thai liên tiếp

Sẩy thai liên tiếp được định nghĩa là ba hoặc nhiều lần mất thai liên tiếp trước khi thai có khả năng sống. Vấn đề này ảnh hưởng đến 1% tất cả phụ nữ, xấp xỉ ba lần số lượng dự kiến theo xác suất ngẫu nhiên. Hầu hết phụ nữ đã có hai hoặc nhiều lần sẩy thai liên tiếp đều lo lắng muốn được thăm dò và trấn an rằng không có nguyên nhân cơ bản nào. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhớ là sau ba lần sẩy thai liên tiếp, vẫn còn 55-75% cơ hội thành công. Điều này ngụ ý rằng sẩy thai liên tiếp không có khả năng là một sự kiện ngẫu nhiên và cần phải tìm kiếm nguyên nhân.

Xử trí

Việc khám bệnh nhân nên bao gồm khám âm đạo và khám bằng mỏ vịt một cách nhẹ nhàng để xác định độ giãn của cổ tử cung. Nếu có sốt, nên lấy dịch âm đạo để cấy vi khuẩn.

Một số phụ nữ có thể không muốn được khám vì lo ngại rằng việc khám có thể thúc đẩy sẩy thai, và mong muốn của họ nên được tôn trọng. Việc xử trí tại các đơn vị đánh giá thai kỳ sớm chuyên biệt (EPAUs) giúp giảm nhu cầu nhập viện và thời gian nằm viện. Siêu âm có giá trị trong việc quyết định thai nhi còn sống và bình thường hay không. Một tác động của việc sử dụng siêu âm thường quy trong giai đoạn sớm của thai kỳ là chẩn đoán sẩy thai có thể được xác định trước khi có bất kỳ dấu hiệu nào cho thấy thai kỳ bất thường. Đôi khi, việc lặp lại siêu âm một tuần sau đó sẽ tốt hơn là tiến hành hút thai bằng thuốc hoặc phẫu thuật ngay lập tức, để người mẹ có thời gian chấp nhận chẩn đoán.

Phụ nữ có nhóm máu Rhesus (Rh) âm tính chưa bị nhạy cảm nên được tiêm globulin miễn dịch anti-D cho tất cả các trường hợp sẩy thai và thai ngoài tử cung được xử trí bằng phẫu thuật.

Globulin miễn dịch anti-D không cần thiết phải tiêm cho những phụ nữ chỉ điều trị sẩy thai hoặc thai ngoài tử cung bằng thuốc hoặc theo dõi chờ đợi, những người bị dọa sẩy thai hoặc những người có thai không rõ vị trí.

Dọa sẩy thai

Phụ nữ bị chảy máu trong giai đoạn sớm của thai kỳ và có thai trong tử cung được xác nhận với tim thai nên được khuyên quay lại nếu chảy máu trở nên tồi tệ hơn hoặc kéo dài hơn 14 ngày, nếu không thì tiếp tục chăm sóc tiền sản định kỳ.

Thai lưu hoặc sẩy thai không hoàn toàn

Sẩy thai có thể phức tạp do xuất huyết và đau dữ dội, và có thể cần truyền máu và giảm đau bằng thuốc phiện. Nếu có bằng chứng nhiễm trùng, nên bắt đầu điều trị kháng sinh ngay lập tức và điều chỉnh sau đó nếu sinh vật được xác định trong cấy cấy không nhạy cảm với kháng sinh đã kê đơn.

Điều trị chờ đợi

Đây là lựa chọn được ưu tiên trong 7-14 ngày đầu tiên đối với những phụ nữ được xác nhận sẩy thai trừ khi người phụ nữ có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ: cuối ba tháng đầu của thai kỳ) hoặc cô ấy có nguy cơ cao về tác động của chảy máu hoặc có bằng chứng nhiễm trùng. Điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa có thể là một lựa chọn dễ chấp nhận hơn đối với một số phụ nữ và nên được đề xuất như một phương án thay thế. Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào các yếu tố tương tự như điều trị nội khoa, nhưng bệnh nhân nên được cảnh báo rằng có thể mất 1-2 tuần để sẩy thai hoàn toàn. Nếu đau và chảy máu giảm trong vòng 7-14 ngày, người phụ nữ nên được khuyên làm lại xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu và quay lại khám nếu kết quả vẫn dương tính. Nên sắp xếp siêu âm lại nếu chảy máu chưa bắt đầu hoặc kéo dài sau 14 ngày điều trị chờ đợi.

Điều trị nội khoa

Khi các thành phần trong tử cung chưa bắt đầu được tống ra một cách tự nhiên, quá trình này có thể được thúc đẩy bằng cách sử dụng một chất tương tự prostaglandin như misoprostol. Việc tống xuất các sản phẩm thường sẽ hoàn thành trong khoảng 48-72 giờ, nhưng chảy máu có thể tiếp tục đến 3 tuần. Tỷ lệ thành công của điều trị nội khoa dao động từ 13% đến 96% tùy thuộc vào loại sẩy thai, kích thước túi thai và liều prostaglandin. Tỷ lệ thành công cao hơn xảy ra ở sẩy thai không hoàn toàn được điều trị bằng prostaglandin liều cao đặt âm đạo. Ưu điểm của điều trị nội khoa là tránh được gây mê toàn thân, cũng như các biến chứng tiềm tàng của việc hút thai. Bệnh nhân trải qua điều trị nội khoa nên có quyền truy cập trực tiếp 24 giờ vào các dịch vụ bệnh viện để được tư vấn hoặc nhập viện và nên được khuyên làm xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu 3 tuần sau điều trị và quay lại khám nếu kết quả vẫn dương tính để loại trừ thai trứng hoặc thai ngoài tử cung.

Điều trị ngoại khoa

Hút thai sót bằng phẫu thuật bao gồm nong cổ tử cung và hút nạo để loại bỏ các sản phẩm thụ thai (Hình 18.4). Đây là phương thức lựa chọn khi có chảy máu nhiều hoặc chảy máu kéo dài, nếu các dấu hiệu sinh tồn không ổn định hoặc có sự hiện diện của mô sót bị nhiễm trùng. Các biến chứng nghiêm trọng của điều trị phẫu thuật xảy ra trong 2% các trường hợp và bao gồm thủng tử cung, rách cổ tử cung, chấn thương trong ổ bụng, dính buồng tử cung và xuất huyết. Nhiễm trùng trong tử cung có thể dẫn đến nhiễm trùng vòi trứng và tắc vòi trứng với hậu quả là vô sinh. Nên cân nhắc sàng lọc nhiễm trùng, bao gồm Chlamydia trachomatis, và dự phòng kháng sinh nếu có chỉ định lâm sàng. Nếu nghi ngờ thủng tử cung và có bằng chứng xuất huyết trong phúc mạc hoặc tổn thương ruột, nên thực hiện nội soi ổ bụng hoặc mở bụng.

Hình 18.4 Hút thai sót.

Dù chọn phương pháp nào, các sản phẩm thụ thai nên được gửi đi xét nghiệm mô học nếu có thể, vì một số ít sẽ được chẩn đoán là bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén (GTD).

Xử lý mô thai một cách nhạy cảm

Một phụ nữ hoặc cặp vợ chồng nên được biết rằng thông tin về các lựa chọn xử lý có sẵn nếu họ muốn tiếp cận. Các quy định về hỏa táng không áp dụng cho thai nhi dưới 24 tuần tuổi thai, nhưng các cơ quan hỏa táng có thể hỏa táng chúng theo quyết định của họ. Không có nghĩa vụ pháp lý theo luật chôn cất để chôn (hoặc hỏa táng) những đứa trẻ sinh ra đã chết trước 24 tuần tuổi thai, nhưng không có gì ngăn cản cả hai lựa chọn. Việc chôn cất tập thể được cho phép đối với mô thai.

Cũng có lựa chọn cho phụ nữ hoặc các cặp vợ chồng chôn cất tại nhà, miễn là một số tiêu chí nhất định đã được đáp ứng. Bất kỳ em bé nào, không phân biệt tuổi thai, sinh ra còn sống và sau đó chết ngay lập tức đều là một ca sinh sống và tử vong sơ sinh và nên được xử lý như vậy về mặt đăng ký và xử lý.

Sẩy thai liên tiếp

Phụ nữ có tiền sử sẩy thai liên tiếp nên được giới thiệu đến một phòng khám chuyên khoa. Nên xét nghiệm kiểu nhân của cả cha và mẹ và, nếu có thể, bất kỳ sản phẩm thai nào. Máu mẹ nên được xét nghiệm LA và aCL ít nhất hai lần cách nhau 12 tuần. Phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp trong ba tháng giữa của thai kỳ nên được sàng lọc các bệnh tăng đông, bao gồm yếu tố V Leiden, đột biến gen yếu tố II và protein S. Nên sắp xếp siêu âm để đánh giá hình thái buồng trứng cho PCOS và buồng tử cung. Các dị tật tử cung nghi ngờ (Hình 18.5) có thể cần thăm dò thêm như nội soi buồng tử cung hoặc nội soi ổ bụng. Phụ nữ có LA và aCL dai dẳng nên được xem xét điều trị bằng aspirin liều thấp và heparin trong các lần mang thai tiếp theo. Điều trị bằng heparin liều thấp cũng có thể cải thiện kết quả thai kỳ ở những phụ nữ mắc các bệnh tăng đông di truyền khi chúng liên quan đến sẩy thai trong ba tháng giữa của thai kỳ. Các cặp vợ chồng có bất thường kiểu nhân nên được giới thiệu đến một nhà di truyền học lâm sàng. Khâu vòng cổ tử cung được thực hiện ở tuần 14-16 trong các trường hợp hở eo tử cung làm giảm tỷ lệ sinh non nhưng chưa được chứng minh là cải thiện khả năng sống của thai nhi. Một phương pháp thay thế cho việc sử dụng khâu vòng dự phòng là đo chiều dài kênh cổ tử cung bằng siêu âm hàng loạt và chỉ điều trị nếu chiều dài này giảm xuống dưới 25 mm. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy progesterone (có đặc tính chống viêm) có hiệu quả trong việc kéo dài các thai kỳ có nguy cơ cao. Viêm âm đạo do vi khuẩn có liên quan đến sẩy thai trong ba tháng giữa của thai kỳ và sinh non. Điều trị tình trạng này bằng clindamycin (không phải metronidazole) dường như làm giảm nguy cơ sinh non, nhưng không có bằng chứng nào hỗ trợ việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ở phụ nữ bị sẩy thai trong ba tháng giữa của thai kỳ hoặc cho các bệnh nhiễm trùng khác. Điều quan trọng cần nhớ là không có nguyên nhân nào được xác định ở một tỷ lệ đáng kể phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp. Tiên lượng chỉ với sự chăm sóc hỗ trợ ở những phụ nữ này nói chung là tốt, và không có bằng chứng nào cho thấy việc điều trị theo kinh nghiệm bằng nội tiết tố, aspirin, heparin hoặc liệu pháp miễn dịch cải thiện kết quả.

Hình 18.5 Các dị tật của đường sinh dục. Từ trên xuống dưới, từ trái sang phải: Tử cung hai sừng hai cổ, Tử cung hai sừng một cổ, Tử cung phẳng, Tử cung có vách ngăn.

Các khía cạnh tâm lý của sẩy thai

Ở Tây Âu, hầu hết phụ nữ xác nhận mang thai sớm hơn đáng kể so với các thế hệ trước. Một ca sẩy thai tự phát thường được y học coi là không nghiêm trọng và hiếm khi được thăm dò khi nó xảy ra lần đầu tiên. Việc theo dõi thường được giao cho chăm sóc ban đầu, và ít phụ nữ nhận được sự chăm sóc phụ khoa hoặc giải thích về sự mất mát của họ. Mặc dù không có bằng chứng nào liên kết sẩy thai với nguy cơ gia tăng chung về bệnh tâm thần, gần một nửa số phụ nữ cảm thấy rất đau khổ sau 6 tuần kể từ khi sẩy thai và thường cảm thấy tức giận, cô đơn và tội lỗi. Phụ nữ đã từng sẩy thai trước đó và chưa có con sống, phụ nữ đã từng phá thai và những người có tiền sử bệnh tâm thần trước đó có nguy cơ cao nhất bị trầm cảm trong những tháng sau khi sẩy thai. Phụ nữ đã từng sẩy thai nhiều lần đặc biệt dễ bị tổn thương và có lẽ nên nhận được sự hỗ trợ và tư vấn phụ khoa.

Thai ngoài tử cung

Thuật ngữ thai ngoài tử cung dùng để chỉ bất kỳ thai kỳ nào xảy ra bên ngoài buồng tử cung.

Vị trí phổ biến nhất của thai làm tổ ngoài tử cung là vòi trứng, nhưng nó có thể xảy ra ở buồng trứng (thai buồng trứng), trong khoang bụng (thai trong ổ bụng), trong kênh cổ tử cung (thai cổ tử cung) hoặc tại vị trí của một vết mổ lấy thai trước đó (thai tại vết mổ cũ) (Hình 18.6).

Thai ở vòi trứng có thể xảy ra ở đoạn bóng, đoạn eo và đoạn kẽ của vòi trứng, và kết quả sẽ phụ thuộc vào vị trí làm tổ.

Hình 18.6 Các vị trí làm tổ của thai ngoài tử cung. Từ trái sang phải: Tua vòi, Đoạn bóng, Đoạn eo, Đoạn kẽ, Buồng trứng, Cổ tử cung, Trong ổ bụng, Dây chằng rộng.

Các yếu tố nguy cơ (Bảng 18.1)

Phần lớn các trường hợp thai ngoài tử cung không có yếu tố nguy cơ nào có thể xác định được, nhưng tiền sử thai ngoài tử cung trước đó, triệt sản, bệnh viêm vùng chậu và/hoặc hiếm muộn làm tăng khả năng có thai ngoài tử cung. Nguy cơ gia tăng đối với dụng cụ tử cung (IUD) chỉ áp dụng cho các trường hợp mang thai xảy ra mặc dù có IUD. Do hiệu quả tránh thai của chúng, tỷ lệ thai ngoài tử cung mỗi năm ở người dùng IUD thấp hơn so với phụ nữ không sử dụng biện pháp tránh thai.

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện cấp tính

Các triệu chứng kinh điển bao gồm vô kinh, đau bụng dưới và chảy máu tử cung. Cơn đau bụng thường xuất hiện trước khi bắt đầu chảy máu âm đạo và có thể bắt đầu ở một bên bụng dưới nhưng nhanh chóng lan rộng khi máu chảy vào khoang phúc mạc. Sự kích thích dưới cơ hoành do máu gây ra đau vai quy chiếu, và có thể xảy ra các cơn ngất.

Bảng 18.1Các yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung

IUD, Dụng cụ tử cung; PID, Bệnh viêm vùng chậu.

Thời gian vô kinh thường là 6-8 tuần nhưng có thể dài hơn nếu thai làm tổ ở đoạn kẽ của vòi trứng hoặc thai trong ổ bụng. Khám lâm sàng cho thấy một phụ nữ bị sốc với hạ huyết áp, nhịp tim nhanh và các dấu hiệu viêm phúc mạc, bao gồm chướng bụng, co cứng thành bụng và phản ứng dội. Khám vùng chậu thường không quan trọng do đau và khó chịu cấp tính và nên được thực hiện một cách thận trọng. Loại biểu hiện cấp tính này xảy ra không quá 25% các trường hợp.

Biểu hiện bán cấp

Sau một thời gian ngắn vô kinh, bệnh nhân trải qua các đợt chảy máu âm đạo và đau bụng tái phát. Bệnh nhân có thể có các triệu chứng không thuộc phụ khoa như căng tức vú, các triệu chứng tiêu hóa (đau khi đại tiện), các triệu chứng tiết niệu, chóng mặt hoặc ngất. Bất kỳ phụ nữ nào bị đau bụng dưới sau một khoảng thời gian vô kinh nên được xem xét là có khả năng bị thai ngoài tử cung. Trong giai đoạn bán cấp, có thể phát hiện đau hoặc sờ thấy một khối ở một túi cùng. Các dấu hiệu khác khi khám có thể bao gồm tử cung to với cổ tử cung di động đau, xanh xao hoặc đau bụng dưới.

Bệnh học

Thai có thể làm tổ ở nhiều vị trí khác nhau, và kết quả của thai kỳ sẽ phụ thuộc vào vị trí làm tổ. Thai trong ổ bụng có thể là kết quả của việc hợp tử làm tổ trực tiếp trong khoang bụng hoặc trên buồng trứng, trong trường hợp này được gọi là thai trong ổ bụng nguyên phát, hoặc có thể là kết quả của việc tống xuất một khối thai từ vòi trứng với sự làm tổ thứ phát trong khoang phúc mạc, được gọi là thai trong ổ bụng thứ phát. Thai có thể làm tổ tại vị trí phẫu thuật tử cung trước đó, phổ biến nhất là vết mổ lấy thai cũ, hoặc ở đoạn kẽ của vòi trứng (thai ở sừng tử cung). Việc hợp tử làm tổ bên ngoài tử cung vẫn gây ra những thay đổi nội tiết tố bắt chước một thai kỳ bình thường. Tử cung to ra, và nội mạc tử cung trải qua sự thay đổi màng rụng. Việc làm tổ ở loa vòi hoặc đoạn bóng của vòi trứng cho phép sự giãn nở lớn hơn trước khi vỡ, trong khi việc làm tổ ở đoạn kẽ hoặc đoạn eo của vòi trứng có biểu hiện sớm với các dấu hiệu xuất huyết hoặc đau (Hình 18.7).

Hình 18.7 Mô nguyên bào nuôi xâm nhập vào thành vòi trứng.

Các tế bào nguyên bào nuôi xâm nhập vào thành vòi trứng và ăn mòn vào các mạch máu. Quá trình này sẽ tiếp tục cho đến khi khối thai vỡ vào khoang bụng hoặc vào dây chằng rộng hoặc phôi thai chết, dẫn đến hình thành một khối thai trứng ở vòi (tubal mole). Trong những trường hợp này, có thể xảy ra sự hấp thụ hoặc sẩy thai qua loa vòi. Việc tống xuất phôi vào khoang phúc mạc hoặc sẩy thai một phần cũng có thể xảy ra với các đợt chảy máu liên tục từ vòi trứng.

Chẩn đoán

Thai ngoài tử cung luôn phải được nghi ngờ khi thai kỳ giai đoạn sớm có biến chứng đau và chảy máu.

Trong khi chẩn đoán thai ngoài tử cung cấp tính hiếm khi gặp vấn đề, chẩn đoán ở giai đoạn bán cấp có thể khó khăn hơn nhiều. Nó có thể bị nhầm lẫn với dọa sẩy thai hoặc sẩy thai không hoàn toàn. Nó cũng có thể bị nhầm lẫn với viêm vòi trứng cấp hoặc viêm ruột thừa với viêm phúc mạc chậu. Đôi khi nó có thể bị nhầm lẫn với vỡ hoặc xuất huyết của một u nang buồng trứng.

Nếu đã có đủ lượng máu mất vào khoang phúc mạc, nồng độ hemoglobin sẽ thấp và số lượng bạch cầu thường sẽ bình thường hoặc tăng nhẹ. Xét nghiệm hCG huyết thanh sẽ loại trừ thai ngoài tử cung nếu âm tính với độ đặc hiệu lớn hơn 99%, và xét nghiệm hCG nước tiểu với các bộ kit hiện đại có thể sử dụng tại giường bệnh sẽ phát hiện 97% các trường hợp mang thai. Khi có một thai kỳ trong tử cung khả thi, hCG huyết thanh sẽ tăng gấp đôi sau mỗi 48 giờ ở 85% các trường hợp (so với 15% các trường hợp thai ngoài tử cung). Một thai kỳ trong tử cung bình thường thường sẽ được nhìn thấy trên siêu âm khi nồng độ hCG huyết thanh lớn hơn $1000IU/L$ (vùng phân định). Việc đo lường hàng loạt nồng độ hCG huyết thanh kết hợp với chẩn đoán siêu âm có thể phân biệt thai kỳ sớm trong tử cung với sẩy thai hoặc thai ngoài tử cung trong tới 85% các trường hợp. Siêu âm vùng chậu có thể cho thấy thai ngoài tử cung trong 2% các trường hợp (Hình 18.8) hoặc gợi ý nó bằng các đặc điểm khác, chẳng hạn như có dịch tự do trong khoang phúc mạc, nhưng chủ yếu hữu ích trong việc loại trừ thai trong tử cung (Bảng 18.2). Thai trong tử cung thường có thể được xác định bằng siêu âm qua thành bụng ở tuần thứ 6 của thai kỳ và sớm hơn một chút bằng siêu âm qua ngả âm đạo ở tuần thứ 5-6. Đôi khi, có thể không có dấu hiệu lâm sàng nào của thai ngoài tử cung, nhưng nếu mẫu nạo gửi đi xét nghiệm mô bệnh học cho thấy bằng chứng về phản ứng màng rụng và hiện tượng Arias-Stella, thì nên xem xét nội soi ổ bụng.

Hình 18.8 Hình ảnh siêu âm của một thai ngoài tử cung. Tử cung và khoang nội mạc tử cung có thể được nhìn thấy ở trung tâm. Một cực phôi có thể được nhìn thấy trong khoang bên trái tử cung.

Bảng 18.2 Các đặc điểm của thai trong tử cung và thai ngoài tử cung trên siêu âm qua ngả âm đạo

Xử trí

Lý tưởng nhất, việc xử trí những bệnh nhân huyết động ổn định nghi ngờ thai ngoài tử cung nên được thực hiện tại một đơn vị đánh giá thai kỳ sớm chuyên biệt (EPAU) hoặc tương đương có khả năng siêu âm tại chỗ. Những bệnh nhân có huyết động không ổn định nên được chuyển khẩn cấp đến khoa cấp cứu và lấy máu để xét nghiệm chéo và truyền máu khẩn cấp. Phẫu thuật nên được thực hiện càng sớm càng tốt với việc cắt bỏ vòi trứng bị tổn thương.

Phụ nữ Rh âm tính chưa bị nhạy cảm nên được tiêm globulin miễn dịch anti-D trong bất kỳ trường hợp thai ngoài tử cung nào, bất kể phương pháp điều trị.

Hình 18.9 Hóa miễn dịch của xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu

Điều trị ngoại khoa

Khi chẩn đoán được xác nhận, các lựa chọn điều trị là:

1. Cắt vòi trứng (Salpingectomy) – Nếu vòi trứng bị tổn thương nặng hoặc vòi trứng đối bên có vẻ khỏe mạnh, phương pháp điều trị đúng đắn là cắt bỏ vòi trứng bị ảnh hưởng. Nếu thai đã làm tổ ở đoạn kẽ của vòi trứng, có thể cần phải cắt bỏ một phần sừng tử cung cùng với việc cắt bỏ vòi trứng.
2. Mở vòi trứng (Salpingotomy) – Khi thai ngoài tử cung nằm gọn trong vòi trứng, có thể bảo tồn vòi trứng bằng cách lấy khối thai ra và tái tạo lại vòi trứng. Điều này đặc biệt quan trọng khi vòi trứng đối bên đã bị mất. Nhược điểm là sự tồn tại của mô nguyên bào nuôi đòi hỏi phải phẫu thuật thêm hoặc điều trị nội khoa trong tới 6% các trường hợp.

Tỷ lệ có thai trong tử cung sau đó là tương tự sau cả hai loại điều trị, mặc dù nguy cơ thai ngoài tử cung tái phát cao hơn sau khi mở vòi trứng. Cả hai đều có thể được thực hiện bằng phương pháp mổ mở hoặc nội soi. Phương pháp nội soi có liên quan đến thời gian hồi phục nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và ít hình thành dính hơn, và là phương pháp lựa chọn nếu bệnh nhân ổn định và hiện là tiêu chuẩn chăm sóc được mong đợi.

Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa thai ngoài tử cung bao gồm việc sử dụng methotrexate, có thể dùng toàn thân hoặc tiêm vào khối thai ngoài tử cung dưới sự quan sát nội soi hoặc hướng dẫn của siêu âm. Điều trị nội khoa không phù hợp cho tất cả các trường hợp thai ngoài tử cung. Nó có thể được đề xuất như là phương pháp điều trị đầu tay khi không có đau đáng kể, khối thai ngoài tử cung nhỏ hơn 35 mm, không có tim thai và không có bằng chứng về thai trong tử cung khả thi. Lý tưởng nhất là nồng độ hCG nên dưới $1500IU/L$, mặc dù điều trị có thể được đề xuất như một giải pháp thay thế cho phẫu thuật với nồng độ lên tới $5000IU/L$ miễn là các điều kiện khác được đáp ứng và người phụ nữ hiểu rằng khả năng cần can thiệp thêm sẽ tăng lên và cần phải quay lại khẩn cấp nếu tình trạng của cô ấy xấu đi. Sau khi điều trị, hCG huyết thanh nên được kiểm tra lại sau 4 và 7 ngày và sau đó hàng tuần cho đến khi có kết quả âm tính. Tác dụng phụ toàn thân xảy ra ở 20% các trường hợp và đau bụng ở 75%. Vỡ vòi trứng cần phẫu thuật xảy ra ở 5-10% các trường hợp.

Thai không rõ vị trí

Đây được định nghĩa là một xét nghiệm thử thai dương tính khi không có dấu hiệu nào trên siêu âm về thai trong tử cung, thai ngoài tử cung hoặc sản phẩm thụ thai còn sót lại, và nó xảy ra ở 10% các trường hợp mang thai. Đây có thể là một thai kỳ trong tử cung quá nhỏ để nhìn thấy trên siêu âm nhưng cần theo dõi để loại trừ thai ngoài tử cung. Điều trị bảo tồn với việc đo hCG hàng loạt và siêu âm lặp lại là an toàn cho những phụ nữ không có triệu chứng. Nồng độ progesterone huyết thanh dưới $20nmol/L$ dự báo thai kỳ thất bại nhưng không giúp dự đoán vị trí thai.

Xử trí các dạng thai ngoài tử cung khác

Thai trong ổ bụng

Thai trong ổ bụng là một mối nguy hiểm đe dọa tính mạng cho người mẹ. Nhau thai làm tổ bên ngoài tử cung và vắt qua ruột và phúc mạc chậu. Bất kỳ nỗ lực nào để loại bỏ nó sẽ dẫn đến xuất huyết ồ ạt, cực kỳ khó kiểm soát. Thai nhi nên được lấy ra bằng phẫu thuật mở bụng và để lại nhau thai tại chỗ để tự hấp thụ hoặc tống xuất tự nhiên.

Thai cổ tử cung

Thai cổ tử cung thường biểu hiện như giai đoạn cổ tử cung của một ca sẩy thai tự phát. Đôi khi, có thể lấy hợp tử ra bằng cách nạo, nhưng xuất huyết có thể nghiêm trọng, và trong 50% các trường hợp, cần phải tiến hành cắt tử cung để cầm máu đầy đủ.

Thai ở sừng (đoạn kẽ) tử cung

Điều này xảy ra khi thai làm tổ ở đoạn kẽ của vòi trứng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm cắt vòi trứng trước đó, sừng tử cung chột và dính trong lòng ống đoạn gần.

Vỡ có thể đi kèm với chảy máu đáng kể, và chẩn đoán có thể khó khăn, nhưng nếu được nhận biết trước khi vỡ, điều trị nội khoa bằng methotrexate là một lựa chọn. Đối với các thai kỳ đã vỡ hoặc có kích thước $>5$ cm, điều trị truyền thống là cắt góc sừng tử cung qua phẫu thuật mở bụng hoặc thậm chí cắt tử cung, nhưng phẫu thuật mở sừng qua nội soi ngày càng được sử dụng nhiều hơn.

Thai tại vết mổ cũ

Điều này xảy ra khi thai làm tổ trong mô sẹo xơ tại vị trí của một vết mổ lấy thai trước đó. Đây là một tình trạng hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa tính mạng, chiếm 6% tất cả các trường hợp thai ngoài tử cung và ảnh hưởng đến 0.15% phụ nữ có tiền sử mổ lấy thai. Chẩn đoán thường được thực hiện dựa trên siêu âm phát hiện sự to ra của vết mổ lấy thai với một túi thai hoặc khối hỗn hợp dính vào. Điều trị có thể là nội khoa nếu bệnh nhân ổn định với methotrexate tại chỗ hoặc toàn thân, hoặc phẫu thuật với việc cắt góc khối thai.

Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén

Bất thường của nguyên bào nuôi sớm có thể phát sinh như một dị tật phát triển của mô nhau thai và dẫn đến sự hình thành một khối các gai nhau phù nề và vô mạch. Nhau thai được thay thế bằng một khối các túi giống như chùm nho được gọi là thai trứng (Hình 18.10). Thai trứng có thể được phân loại là hoàn toàn hoặc bán phần. Loại sau thường chứa vật liệu phôi hoặc thai.

Các loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén (GTD) khác bao gồm GTD tồn tại, u nguyên bào nuôi tại vị trí nhau bám và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô.

Hình 18.10 Các túi của một khối thai trứng.

Tỷ lệ mắc

Tỷ lệ mắc chung của tình trạng này là khoảng 1.5 trên 1000 ca mang thai ở Anh nhưng cao hơn nhiều ở châu Á và Đông Nam Á. Nó phổ biến hơn ở các độ tuổi sinh sản cực đoan.

Bệnh học

Thai trứng được cho là phát sinh từ sự thụ tinh bởi hai tinh trùng và có thể là lưỡng bội không có vật liệu di truyền của nữ (thai trứng hoàn toàn) hoặc có thể biểu hiện tam bội (thai trứng bán phần). Thai trứng lành tính vẫn giới hạn trong buồng tử cung và màng rụng. Mô bệnh học cho thấy một mẫu dạng gai nhau (xem Hình 18.11). Ung thư nguyên bào nuôi bao gồm các cột dạng đám rối của các tế bào nguyên bào nuôi không có mẫu gai nhau. Di căn lan rộng theo đường máu là một đặc điểm của bệnh này, mà cho đến gần đây, có tỷ lệ tử vong rất cao. Di căn có thể xảy ra tại chỗ ở âm đạo nhưng phổ biến nhất là xuất hiện ở phổi. U nang hoàng tuyến xảy ra ở khoảng một phần ba tất cả các trường hợp do nồng độ hCG lưu hành cao. Chúng tự thoái triển khi mô thai trứng được loại bỏ. Năm mươi phần trăm các trường hợp ung thư nguyên bào nuôi không liên quan đến thai trứng.

Biểu hiện lâm sàng

Thai trứng thường biểu hiện phổ biến nhất là chảy máu trong nửa đầu của thai kỳ, và sẩy thai tự phát thường xảy ra vào khoảng tuần thứ 20 của thai kỳ. Đôi khi, việc ra một gai nhau giống như chùm nho báo hiệu sự hiện diện của một khối thai trứng. Tử cung lớn hơn so với tuổi thai trong khoảng một nửa các trường hợp, nhưng đây không phải là một dấu hiệu đáng tin cậy, vì đôi khi nó có thể nhỏ hơn so với tuổi thai. Nôn nghén nặng, tiền sản giật và thiếu máu không giải thích được đều là những yếu tố gợi ý của rối loạn này. Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng siêu âm và bằng sự hiện diện của nồng độ hCG rất cao trong máu hoặc nước tiểu.

Hình 18.11 Thai trứng. Hình ảnh bão tuyết điển hình của mô thai trứng là rõ ràng.

Xử trí

Khi chẩn đoán được xác định, thai kỳ được chấm dứt bằng phương pháp hút nạo. Việc bù lại lượng máu mất một cách đầy đủ là rất cần thiết. Mặc dù có nguy cơ mất máu tăng lên, có một mối lo ngại lý thuyết về việc sử dụng thường quy các chất co hồi tử cung vì khả năng phát tán mô nguyên bào nuôi qua hệ thống tĩnh mạch. Nếu có thể, chúng nên được bắt đầu sau khi việc hút thai đã hoàn tất. Đôi khi có thể cần hút lại nếu có chảy máu dai dẳng hoặc hCG huyết thanh tăng, nhưng việc hút lần hai thường quy không hữu ích. Tất cả các trường hợp thai trứng ở Anh nên được đăng ký với một trong các trung tâm sàng lọc bệnh nguyên bào nuôi, nơi sẽ sắp xếp việc theo dõi. Tất cả bệnh nhân được theo dõi bằng các phép đo hCG hàng loạt (chi tiết thay đổi giữa các quốc gia) trong ít nhất 6 tháng.

Nếu bằng chứng mô học cho thấy sự thay đổi ác tính, hóa trị liệu với methotrexate và actinomycin D được sử dụng và cho kết quả tốt. Ở Anh, việc xử trí các trường hợp này được tập trung tại các trung tâm chuyên khoa. Một số tiểu bang ở Úc và New Zealand có các cơ quan đăng ký.

Việc mang thai bị chống chỉ định cho đến 6 tháng sau khi nồng độ hCG huyết thanh giảm xuống mức bình thường. Thuốc tránh thai uống chứa Oestrogen và liệu pháp thay thế hormone (HRT) có thể được sử dụng ngay khi nồng độ hCG bình thường. Nguy cơ tái phát trong các lần mang thai tiếp theo là 1 trên 70, và nồng độ hCG huyết thanh nên được kiểm tra 6 tuần sau bất kỳ thai kỳ nào tiếp theo.

Nôn trong thai kỳ giai đoạn sớm

Buồn nôn và nôn là các triệu chứng phổ biến trong giai đoạn sớm của thai kỳ (ảnh hưởng lần lượt đến 80% và 50% phụ nữ), thường bắt đầu từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 10 của thai kỳ và hết trước tuần 20. Các triệu chứng kéo dài sau tuần 20 ở 13% các trường hợp, nhưng các triệu chứng mới xuất hiện sau tuần thứ mười hai không nên được quy cho nôn nghén nặng. Nôn nghén nặng (Hyperemesis gravidarum) được định nghĩa là tình trạng nôn mửa liên quan đến thai kỳ kéo dài, đi kèm với sụt cân hơn 5% khối lượng cơ thể và nhiễm ceton. Ảnh hưởng đến 0.3-3% tất cả phụ nữ mang thai, tình trạng này liên quan đến mất nước, mất cân bằng điện giải và thiếu thiamine.

Nguyên nhân

Nguyên nhân của nôn nghén nặng là không chắc chắn, với các nguyên nhân đa yếu tố như nội tiết, tiêu hóa và tâm lý được đề xuất. Nôn nghén nặng xảy ra thường xuyên hơn trong đa thai và thai trứng, cho thấy có mối liên quan với nồng độ hCG. Mặc dù các bất thường thoáng qua của chức năng tuyến giáp là phổ biến, điều này không cần điều trị nếu không có các đặc điểm lâm sàng khác của cường giáp. Nhiễm Helicobacter pylori, sinh vật liên quan đến loét dạ dày, cũng có thể góp phần. Phụ nữ có tiền sử nôn nghén nặng có khả năng sẽ gặp lại trong các lần mang thai tiếp theo.

Chẩn đoán

Điều quan trọng là phải hỏi về tần suất nôn, các yếu tố khởi phát và liệu có thành viên nào khác trong gia đình bị ảnh hưởng hay không. Cần tìm kiếm tiền sử nôn trong thai kỳ trước hoặc ngoài thai kỳ. Hút thuốc và uống rượu đều có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng và cần được hỏi đến. Nếu thai kỳ này là kết quả của điều trị vô sinh hoặc có tiền sử gia đình gần có người sinh đôi, khả năng đa thai sẽ cao hơn. Chảy máu sớm trong thai kỳ hoặc tiền sử bệnh nguyên bào nuôi có thể chỉ ra một khối thai trứng.

Các đặc điểm lâm sàng của mất nước bao gồm nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và mất độ đàn hồi của da. Cần loại trừ các nguyên nhân gây nôn không do thai kỳ, chẳng hạn như các vấn đề về tuyến giáp, nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc viêm dạ dày ruột, vì vậy bụng nên được sờ nắn để tìm các vùng đau, đặc biệt là ở góc phần tư trên phải, hạ vị và các góc thận. Nên thực hiện phân tích nước tiểu bằng que thử để tìm ceton, máu hoặc protein.

Các xét nghiệm thường quy nên bao gồm công thức máu toàn phần, điện giải đồ và xét nghiệm chức năng gan và tuyến giáp. Hematocrit tăng, thay đổi nồng độ điện giải và ceton niệu có liên quan đến mất nước. Nước tiểu nên được gửi đi cấy để loại trừ nhiễm trùng và nên sắp xếp siêu âm để tìm đa thai hoặc GTD.

Xử trí

Nếu nôn ở mức độ nhẹ đến trung bình và không gây ra các dấu hiệu mất nước, thường chỉ cần trấn an và tư vấn là đủ.

• Các biện pháp đơn giản bao gồm:
  • Ăn các bữa nhỏ chứa carbohydrate và tránh thức ăn béo
  • Bột rễ gừng hoặc pyridoxine (vitamin B6​)
  • Tránh uống các loại đồ uống có thể tích lớn, đặc biệt là sữa và đồ uống có ga
  • Nâng cao đầu giường nếu có vấn đề về trào ngược

Tiền sử nôn mửa dai dẳng, nghiêm trọng với bằng chứng mất nước cần phải nhập viện để đánh giá và xử trí các triệu chứng.

Tình trạng giảm thể tích máu và mất cân bằng điện giải nên được điều chỉnh bằng dịch truyền tĩnh mạch. Đây nên là các dung dịch điện giải cân bằng hoặc nước muối sinh lý.

Dự phòng huyết khối bằng vớ nén và heparin trọng lượng phân tử thấp nên được xem xét. Hầu hết phụ nữ sẽ ổn định trong 24-48 giờ với các biện pháp hỗ trợ này. Khi nôn đã ngừng, có thể bắt đầu lại với một lượng nhỏ chất lỏng, và cuối cùng là thức ăn.

Liệu pháp chống nôn được dành cho những phụ nữ không ổn định với các biện pháp hỗ trợ hoặc những người liên tục tái phát. Việc sử dụng thuốc chống nôn trong thai kỳ đã nhận được sự chú ý rộng rãi khi tìm thấy mối liên hệ giữa thalidomide và các dị tật nặng của trẻ em sinh ra từ những bà mẹ đã dùng thuốc này để trị ốm nghén. Hiện tại, các thuốc kháng histamine như cyclizine là phương pháp điều trị dược lý đầu tay được khuyến nghị cho buồn nôn và nôn, không có thuốc chống nôn nào được phê duyệt để điều trị. Các chất đối kháng dopamine (metoclopramide) và phenothiazine (prochlorperazine) chưa được chứng minh là gây quái thai ở người (mặc dù metoclopramide có gây quái thai ở động vật). Các chất đối kháng serotonin chọn lọc 5HT, chẳng hạn như ondansetron, đã được sử dụng, mặc dù dữ liệu an toàn cho bệnh nhân còn hạn chế, vì nó có thể được dùng dưới dạng viên ngậm và cung cấp một giải pháp thay thế cho việc dùng thuốc qua đường tiêm ở những bệnh nhân không dung nạp được các liệu pháp uống khác.

Nên bổ sung vitamin, bao gồm thiamine, đặc biệt khi tình trạng nôn nghén nặng đã kéo dài. Nếu nôn tiếp tục và tiền sử gợi ý bệnh trào ngược hoặc loét nặng, nội soi có thể rất có giá trị. Đây là một kỹ thuật an toàn trong thai kỳ. Nếu viêm thực quản nặng được xác nhận, có thể điều trị thích hợp bằng alginate và metoclopramide. Bệnh loét sẽ cần điều trị bằng thuốc đối kháng H2 (ranitidine) hoặc, nếu rất nặng, omeprazole, mặc dù kinh nghiệm sử dụng thuốc này trong thai kỳ còn hạn chế.

Rất hiếm khi, phụ nữ không ổn định với sự kết hợp của các biện pháp này. Một số phụ nữ trong số này có thể cải thiện với liệu pháp steroid, mặc dù các thử nghiệm vẫn đang được tiến hành. Phụ nữ có rối loạn chức năng gan có thể đặc biệt được hưởng lợi. Thuốc đối kháng H2 phải được dùng kết hợp với điều trị steroid. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là cần thiết cho một số người bị suy dinh dưỡng protein-calo nặng. Các đơn vị dinh dưỡng chuyên khoa có thể rất hữu ích trong bối cảnh này.

Nếu nôn nghén nặng không được điều trị, tình trạng của người mẹ sẽ xấu đi. Bệnh não Wernicke là một biến chứng liên quan đến việc thiếu vitamin B1​ (thiamine). Hôn mê và tử vong đã được báo cáo do liên quan đến gan và thận. Chấm dứt thai kỳ có thể đảo ngược tình trạng này và có vai trò trong việc ngăn ngừa tử vong mẹ. Nôn nghén nặng kéo dài đến ba tháng cuối của thai kỳ nên được thăm dò thêm, vì nó có thể là triệu chứng của bệnh nghiêm trọng như gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ.

TÓM TẮT Ý CHÍNH

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt