[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Phụ lục A. Các nguyên tắc Chăm sóc Chu phẫu

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

PHẦN PHỤ LỤC
A. Các nguyên tắc Chăm sóc Chu phẫu
Principles of perioperative care
Stergios K. Doumouchtsis
Essential Obstetrics and Gynaecology, Appendix A, 367-374

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Chăm sóc tiền phẫu

Tư vấn và chấp thuận của bệnh nhân (xem thêm Phụ lục C)

Việc lựa chọn thủ thuật phù hợp cho bệnh nhân phù hợp nên bao gồm tư vấn chi tiết và sự chấp thuận sau khi đã được thông tin đầy đủ (informed consent). Bệnh nhân cần được thông báo về thủ thuật được đề xuất cùng các nguy cơ và lợi ích, các biến cố bất lợi và các thủ thuật khác có thể trở nên cần thiết; thời gian nằm viện; phương pháp vô cảm; quá trình hồi phục; xét nghiệm, lưu trữ và xử lý mô; việc sử dụng đa phương tiện trong hồ sơ bệnh án; việc giảng dạy; và các liệu pháp thay thế hiện có, bao gồm cả việc không điều trị. Nếu có bất kỳ thủ thuật nào mà bệnh nhân đặc biệt không muốn thực hiện, điều này cần được ghi nhận lại.

Các nguy cơ nên được trình bày dưới dạng tần suất hoặc tỷ lệ phần trăm và được ước tính dựa trên các yếu tố nguy cơ cá nhân. Việc chấp thuận nên được thực hiện bởi người có khả năng thực hiện thủ thuật hoặc có kinh nghiệm về thủ thuật đó và được xác nhận bởi phẫu thuật viên chính hoặc phẫu thuật viên giám sát.

Đánh giá tiền phẫu

Bệnh sử

Bệnh sử cần bao gồm tiền sử nội khoa và ngoại khoa, các loại thuốc đang sử dụng và dị ứng, cũng như thông tin liên quan đến tình trạng bệnh lý mà thủ thuật được lên kế hoạch thực hiện; các bệnh đi kèm và các yếu tố liên quan đến nguy cơ biến chứng; tiền sử cá nhân hoặc gia đình hoặc các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối; và tiền sử cá nhân hoặc gia đình về các biến chứng liên quan đến gây mê.

Đánh giá nội khoa tiền phẫu cũng nên bao gồm các câu hỏi về đau ngực hoặc khó thở, tiền sử đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim, đột quỵ, động kinh, các vấn đề về cổ hoặc hàm, bệnh thận, gan hoặc tuyến giáp, hen suyễn, đái tháo đường, viêm phế quản và các tình trạng hô hấp khác.

Khám lâm sàng

Việc sàng lọc tiền phẫu các tình trạng bệnh lý hoặc yếu tố nguy cơ cần được theo sau bởi khám lâm sàng, bao gồm khám tim mạch và hô hấp để đánh giá sự phù hợp cho việc gây mê. Cần thực hiện khám vùng chậu toàn diện trước phẫu thuật. Việc khám vùng chậu thường được lặp lại dưới gây mê để xác nhận các phát hiện trước đó.

Các xét nghiệm

Các xét nghiệm máu tiền phẫu bao gồm công thức máu toàn phần; urê và điện giải để sàng lọc bệnh thận ở những bệnh nhân tăng huyết áp hoặc đái tháo đường và ở phụ nữ đang dùng thuốc lợi tiểu; xét nghiệm chức năng gan cho những bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu hoặc bệnh gan; và định nhóm máu và sàng lọc kháng thể (group and screen) trước các thủ thuật có nguy cơ chảy máu và làm phản ứng chéo (cross-match) nếu dự đoán có chảy máu nhiều. Cần cân nhắc sự sẵn có của máy thu hồi máu tự thân (cell saver) nếu dự đoán có chảy máu đáng kể.

Xét nghiệm đường huyết và HbA1C được chỉ định để sàng lọc đái tháo đường và đánh giá việc kiểm soát đái tháo đường. Sàng lọc đông máu thường quy là không cần thiết trừ khi bệnh nhân có rối loạn chảy máu đã biết hoặc đã dùng thuốc gây chống đông. Chụp X-quang ngực được chỉ định cho những bệnh nhân có bệnh lý ở ngực. Cần thực hiện xét nghiệm thử thai ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Điện tâm đồ (ECG) là bắt buộc trước phẫu thuật ở những bệnh nhân có bệnh tim, tăng huyết áp và tuổi cao.

Thuốc

Nên ngưng sử dụng Aspirin 7-10 ngày trước phẫu thuật, vì nó ức chế cyclooxygenase của tiểu cầu một cách không hồi phục, do đó các xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu có thể bất thường trong tối đa 10 ngày. Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) gây ức chế cyclooxygenase có hồi phục.

Clopidogrel bisulphate, một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đường uống, gây ức chế ngưng tập tiểu cầu phụ thuộc vào liều lượng và mất khoảng 5 ngày sau khi ngưng thuốc để thời gian chảy máu trở lại bình thường. Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống cần được chuyển sang heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Việc quản lý những bệnh nhân này nên được thực hiện bởi một đội ngũ đa chuyên khoa bao gồm các nhà huyết học.

Phụ nữ có các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) nên được dự phòng huyết khối bằng LMWH. Thuốc tránh thai kết hợp đường uống nên được ngưng 4-6 tuần trước các cuộc phẫu thuật lớn để giảm thiểu nguy cơ VTE, và nên đề nghị một phương pháp tránh thai thay thế. Thuốc tránh thai chỉ chứa progestogen không được biết là làm tăng nguy cơ VTE. Mặc dù liệu pháp thay thế hormone là một yếu tố nguy cơ cho VTE sau phẫu thuật, nguy cơ này nhỏ và không cần thiết phải ngưng thuốc trước phẫu thuật. Vào ngày phẫu thuật, bệnh nhân nên được tư vấn về những loại thuốc nào họ nên dùng.

Chuẩn bị tiền phẫu

Xử trí thiếu máu

Thiếu máu do thiếu sắt nên được điều trị bằng liệu pháp sắt trước phẫu thuật. Erythropoietin tái tổ hợp (Epo) có thể được sử dụng để tăng nồng độ hemoglobin. Để có hiệu quả, lượng sắt dự trữ phải đủ, và sắt nên được cung cấp trước hoặc đồng thời với Epo. Khi dự đoán mất máu đáng kể ở những phụ nữ không chấp nhận các chế phẩm máu, Epo có thể được sử dụng để tăng nồng độ hemoglobin trước phẫu thuật.

Các chất đồng vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH agonists) có thể được sử dụng trước phẫu thuật để ngăn chặn chảy máu tử cung bất thường và tăng nồng độ hemoglobin.

Hiến máu tự thân giúp tránh được các nguy cơ nhiễm HIV hoặc viêm gan và các phản ứng truyền máu.

Kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng nên được dùng qua đường tĩnh mạch trước khi bắt đầu thủ thuật. Trong các thủ thuật kéo dài hoặc khi lượng máu mất ước tính quá nhiều, nên dùng thêm các liều bổ sung. Co-amoxiclav hoặc các cephalosporin kết hợp với metronidazole là những kháng sinh thường được sử dụng. Đối với những bệnh nhân có tiền sử quá mẫn, các thuốc phổ rộng thay thế bao gồm sự kết hợp của clindamycin với gentamicin, ciprofloxacin hoặc aztreonam; metronidazole với gentamicin; hoặc metronidazole với ciprofloxacin. Ở những bệnh nhân có tiền sử nhiễm hoặc mang Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA), nên bổ sung vancomycin. Sàng lọc tiền phẫu được khuyến nghị ở những phụ nữ có nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, và nên dùng kháng sinh bao phủ Chlamydia với doxycycline hoặc azithromycin.

Chuẩn bị da bằng chất sát khuẩn và kỹ thuật vô trùng làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. Các thủ thuật nhỏ không yêu cầu kháng sinh dự phòng.

Xử trí đái tháo đường

Kiểm soát đường huyết tốt trong giai đoạn chu phẫu là quan trọng để phòng ngừa nhiễm toan ceton do đái tháo đường và các biến chứng về lành vết thương và nhiễm khuẩn. Các thuốc hạ đường huyết đường uống nên được ngưng vào ngày phẫu thuật và thay thế bằng thang insulin trượt (insulin sliding scale), ngoại trừ các thủ thuật nhỏ ở bệnh nhân được kiểm soát tốt. Những người mắc đái tháo đường type 1 nên bắt đầu sử dụng thang insulin trượt vào ngày phẫu thuật.

An toàn phẫu thuật trong phòng mổ

Cần có các hệ thống tiêu chuẩn tại phòng mổ để ngăn chặn và xác định các sai sót và thất bại tiềm tàng có thể dẫn đến các biến cố bất lợi. Các biện pháp phổ biến để giảm thiểu rủi ro bao gồm việc giới thiệu tất cả các thành viên trong ê-kíp, xem xét lại sự chấp thuận của bệnh nhân, sử dụng bảng kiểm và các cuộc họp giao ban của ê-kíp trước và sau phẫu thuật. Việc đảm bảo đúng thủ thuật trên đúng vị trí, sử dụng kháng sinh dự phòng phù hợp, các vấn đề về xử lý bệnh nhân, sự sẵn có của dụng cụ và các thiết bị khác, và việc sử dụng hình ảnh học khi cần thiết là những phần thiết yếu của một bảng kiểm.

Một bảng kiểm tiêu chuẩn nên được hoàn thành trước khi bắt đầu mỗi thủ thuật để đảm bảo rằng tất cả các biện pháp an toàn được tuân thủ. Một ví dụ là Bảng kiểm An toàn Phẫu thuật của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (Hình A1.1), cung cấp một bộ các kiểm tra được thực hiện tại ba giai đoạn của một thủ thuật phẫu thuật (sign in, time out và sign out).

Hình A1.1 Bảng kiểm An toàn Phẫu thuật của WHO. (Tái bản với sự cho phép của Tổ chức Y tế Thế giới.)

Bảng kiểm An toàn Phẫu thuật của WHO được phát triển với mục đích giảm thiểu sai sót và các biến cố bất lợi, đồng thời tăng cường tinh thần đồng đội và giao tiếp trong phẫu thuật. Việc sử dụng bảng kiểm này đã được chứng minh là có liên quan đến việc giảm đáng kể cả tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, cũng như các biến chứng sau phẫu thuật, và hiện đang được sử dụng bởi phần lớn các cơ sở phẫu thuật trên toàn thế giới.

Trước phẫu thuật, nên thực hiện một cuộc họp giao ban tiền phẫu của ê-kíp, hay còn gọi là ‘huddle’.

Toàn bộ ê-kíp tham gia, bao gồm phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, điều dưỡng vòng ngoài và điều dưỡng dụng cụ. Một cuộc họp giao ban tiền phẫu nên bao gồm các yếu tố sau:

• Giới thiệu các thành viên trong ê-kíp theo tên và vai trò
• Xác nhận danh tính bệnh nhân và sự chấp thuận; thủ thuật phẫu thuật đã lên kế hoạch; và vị trí, bên hoặc mức độ phẫu thuật
• Xác định tình trạng sức khỏe và kết quả xét nghiệm của bệnh nhân, với kế hoạch xử trí cho các bệnh lý đi kèm
• Thảo luận về việc sử dụng kháng sinh
• Xác nhận đánh giá nguy cơ VTE và dự phòng
• Đảm bảo có sẵn nhóm máu và lưu máu hoặc các chế phẩm máu
• Xác định việc theo dõi tình trạng bệnh nhân lý tưởng và sự sẵn có của thiết bị
• Xác minh sự sẵn có và hoạt động bình thường của tất cả các thiết bị và dụng cụ phẫu thuật cần thiết và xác định bất kỳ mối quan tâm nào
• Thảo luận về tư thế bệnh nhân, đệm lót và chuẩn bị da phù hợp
• Đảm bảo ê-kíp dự đoán được các bước quan trọng hoặc không thường quy
• Thảo luận về kế hoạch hậu phẫu (ví dụ: đơn vị chăm sóc tăng cường hoặc đơn vị chăm sóc tích cực nếu phù hợp)
• Mời tất cả các thành viên trong ê-kíp đặt câu hỏi và lên tiếng về bất kỳ mối quan tâm nào

Một cuộc họp tổng kết sau phẫu thuật (debriefing) nhằm mục đích xác định rằng tất cả các bước đã được hoàn thành, cũng như xác định bất kỳ vấn đề hoặc mối nguy nào và đề xuất các cải tiến. Một bảng kiểm tổng kết bao gồm:

• Hoàn thành tất cả các tài liệu
• Kiểm tra bệnh phẩm và phiếu xét nghiệm bệnh phẩm cho khoa giải phẫu bệnh
• Thảo luận về bất kỳ vấn đề thiết bị nào có thể đã gặp phải
• Xác định bất kỳ sai sót và vấn đề nào về an toàn hoặc hiệu quả
• Thảo luận về việc chuyển bệnh nhân và hướng dẫn bệnh nhân sau phẫu thuật

Các sai sót và suýt soát (near-misses) được xác định trong quá trình tổng kết là rất cần thiết để sử dụng trong các quy trình quản trị lâm sàng và cải tiến chất lượng.

Các biến chứng trong mổ

Vô cảm vùng và vô cảm toàn thân

Các biến chứng liên quan đến vô cảm vùng và vô cảm toàn thân bao gồm quá tải dịch, rối loạn điện giải và thuyên tắc khí.

Gây tê tại chỗ

Các phản ứng bất lợi nghiêm trọng không phổ biến, nhưng chúng là hậu quả của việc tiêm vào mạch máu ngoài ý muốn, liều lượng quá mức và thanh thải chậm. Các tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương bao gồm ngứa ran ở miệng, run, chóng mặt, nhìn mờ, co giật, suy hô hấp và ngưng thở. Các tác dụng phụ trên tim mạch là những tác dụng của ức chế cơ tim (nhịp tim chậm và trụy tim mạch).

Các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc tê tại chỗ dạng tiêm được giảm thiểu bằng cách chú ý đến tổng liều lượng và tránh tiêm vào mạch máu ngoài ý muốn. Các thuốc dùng tại chỗ cũng có thể liên quan đến các biến cố bất lợi thứ phát do hấp thu toàn thân.

Các biến chứng thứ phát do tư thế bệnh nhân

Hội chứng chèn ép khoang cấp tính

Hội chứng chèn ép khoang ở chân có thể xảy ra do tư thế sản khoa (lithotomy position) khi áp lực trong cơ của một khoang xương-mạc tăng lên, gây thiếu máu cục bộ sau đó là tái tưới máu, rò rỉ mao mạch từ mô thiếu máu cục bộ và tăng thêm phù nề mô dẫn đến tổn thương thần kinh-cơ và tiêu cơ vân. Dụng cụ đỡ chân, vớ nén khí nén, chỉ số khối cơ thể cao và thời gian phẫu thuật kéo dài là những yếu tố nguy cơ. Các kỹ thuật giải nén và vật lý trị liệu sớm có thể làm giảm các di chứng lâu dài.

Tổn thương thần kinh

Tổn thương các dây thần kinh vận động phát sinh từ đám rối thắt lưng-cùng (thần kinh đùi, thần kinh bịt và thần kinh tọa) và các dây thần kinh cảm giác (thần kinh chậu hạ vị, thần kinh chậu bẹn, thần kinh sinh dục-đùi, thần kinh thẹn, thần kinh đùi, thần kinh tọa và thần kinh bì đùi ngoài) có thể xảy ra với tư thế sản khoa và thời gian phẫu thuật kéo dài.

Bệnh lý thần kinh đùi có thể xảy ra thứ phát do gập, dạng và xoay ngoài khớp háng quá mức, góp phần gây chèn ép dây thần kinh. Các dây thần kinh tọa và thần kinh mác được cố định tương ứng tại khuyết ngồi và cổ xương mác. Gập khớp háng với đầu gối thẳng và xoay ngoài đùi quá mức gây căng tại các điểm này. Dây thần kinh tọa có thể bị chấn thương do gập khớp háng quá mức. Dây thần kinh mác chung cũng dễ bị tổn thương do chèn ép.

Tư thế sản khoa lý tưởng đòi hỏi gập vừa phải ở đầu gối và khớp háng, với việc dạng và xoay ngoài có giới hạn. Các phẫu thuật viên và trợ lý nên tránh tựa vào đùi của bệnh nhân.

Xuất huyết

Xuất huyết trong mổ là mất máu hơn 1000 mL hoặc mất máu cần truyền máu. Xuất huyết ồ ạt được định nghĩa là mất cấp tính hơn 25% thể tích máu của bệnh nhân hoặc mất máu cần can thiệp cứu mạng.

Mất 30-40% thể tích máu của bệnh nhân có thể dẫn đến bất ổn tim mạch. Mất máu hơn 40% đe dọa tính mạng. Xuất huyết nặng có thể dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong trừ khi việc hồi sức diễn ra trong vòng một giờ.

Bước đầu tiên là đè ép lên vùng chảy máu. Trong phẫu thuật nội soi, có thể đè ép bằng kẹp nội soi không sang chấn. Trong trường hợp chảy máu mạch máu lớn, thường cần phải mở bụng.

Dao điện, khâu hoặc kẹp phẫu thuật có thể được sử dụng để kiểm soát chảy máu mạch máu nhỏ. Các mạch máu nên được tách khỏi các cấu trúc xung quanh trước khi thắt để tránh tổn thương ngoài ý muốn.

Nếu các nỗ lực ban đầu để cầm máu thất bại, nên cân nhắc thắt động mạch chậu trong hai bên nhưng chỉ được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm với thủ thuật này.

Các chất cầm máu tại chỗ để kiểm soát chảy máu tĩnh mạch lan tỏa, thể tích thấp bao gồm Gelfoam/thrombin (Pfizer), một chất nền gelatin có thể hấp thụ; Surgicel (Ethicon), làm từ cellulose tái tạo đã oxy hóa; FloSeal (Baxter), một chất cầm máu làm từ huyết tương người và được cấu thành bằng cách trộn gelatin và thrombin; và Tisseel (Baxter), một hỗn hợp của thrombin và fibrinogen người nồng độ cao.

Tình trạng huyết động của bệnh nhân cần được theo dõi liên tục. Cần cân nhắc việc thay thế dịch và truyền máu cũng như các chế phẩm máu. Có thể cần sự trợ giúp của một bác sĩ phụ khoa và bác sĩ gây mê cấp cao thứ hai, nhân viên điều dưỡng và phòng mổ bổ sung và một phẫu thuật viên bổ sung có chuyên môn về phẫu thuật mạch máu. Máu cần được làm phản ứng chéo. Cần kiểm tra hemoglobin, số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin (PTT) và thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT). Nếu PTT và aPTT vượt quá 1.5 lần giá trị chứng, cũng nên cho huyết tương tươi đông lạnh. Tỷ lệ hồng cầu khối (RBCs) so với huyết tương tươi đông lạnh nên là <2:1, vì các nghiên cứu về chấn thương cho thấy tỷ lệ 1-1.5:1 có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong. Nếu fibrinogen thấp, nên cho tủa lạnh và cần có sự tham gia của một nhà huyết học.

Truyền tiểu cầu được chỉ định nếu số lượng tiểu cầu dưới 50.000/mL. Cần theo dõi cân bằng kiềm-toan và nồng độ canxi và kali huyết tương.

Huyết áp tâm thu <70 mmHg, nhiễm toan và hạ thân nhiệt ức chế các enzyme đông máu và làm tăng nguy cơ bệnh lý đông máu. Lượng lớn dịch và truyền hồng cầu khối làm loãng các yếu tố đông máu và tiểu cầu và dẫn đến bệnh lý đông máu. Liệu pháp thành phần được sử dụng khi có bằng chứng lâm sàng về bệnh lý đông máu hoặc chảy máu vi mạch lan tỏa.

Nếu các biện pháp khác không kiểm soát được chảy máu, có thể để lại một miếng gạc chèn ép trong khung chậu trong 48-72 giờ. Một ống dẫn lưu vùng chậu sẽ cho phép theo dõi tình trạng chảy máu tiếp diễn. Một ống thông tiểu lưu cho phép theo dõi lượng nước tiểu.

Tổn thương niệu quản và bàng quang

Tỷ lệ tổn thương niệu quản và bàng quang trong các cuộc phẫu thuật phụ khoa lớn lần lượt là 2-6 trên 1000 ca và 3-12 trên 1000 ca.

Các yếu tố nguy cơ tổn thương bàng quang bao gồm lạc nội mạc tử cung, nhiễm trùng, bàng quang căng quá mức và dính. Trong các trường hợp có dính, điều quan trọng là sử dụng phẫu tích sắc để bóc tách bàng quang trong quá trình cắt tử cung, vì phẫu tích tù có thể dẫn đến tổn thương. Trong phẫu thuật nội soi, bàng quang nên được làm rỗng để tránh tổn thương do trocar. Đặt trocar ở bên thay vì trên xương mu sẽ làm giảm nguy cơ tổn thương bàng quang. Tổn thương nhiệt ở bàng quang có thể xuất hiện muộn và biểu hiện lâm sàng vài ngày sau phẫu thuật.

Các khuyết tật nhỏ dưới 1 cm sẽ tự lành và không cần phải sửa chữa. Một tổn thương lớn hơn được khâu bằng hai lớp bằng chỉ tan khâu vắt. Tính toàn vẹn của bàng quang có thể được đánh giá bằng cách bơm đầy bàng quang bằng thuốc nhuộm indigo carmine hoặc xanh methylene. Sự thông suốt của niệu quản được đánh giá bằng cách sử dụng indigo carmine tiêm tĩnh mạch để chứng minh sự thoát thuốc nhuộm từ cả hai niệu quản hoặc bằng cách đặt stent niệu quản. Nên đặt một ống thông tiểu lưu trong 7-14 ngày.

Chấn thương niệu quản có thể do cắt ngang, tổn thương do đè ép, mất mạch máu nuôi hoặc tổn thương do nhiệt. Nếu nghi ngờ tổn thương niệu quản, sự thông suốt có thể được đánh giá bằng soi bàng quang trong mổ với thuốc nhuộm hoặc đặt stent niệu quản. Nếu có nghi ngờ, nên hội chẩn với một bác sĩ tiết niệu và, trong trường hợp xác nhận có tổn thương, có thể thực hiện nối tận-tận hoặc tái cắm niệu quản.

Nên thực hiện soi bàng quang trong mổ nếu có thể sau tất cả các phẫu thuật sa sinh dục hoặc không tự chủ để loại trừ tổn thương bàng quang hoặc niệu quản. Trong các trường hợp tổn thương niệu quản không được chẩn đoán, bệnh nhân có các triệu chứng đau bụng, sốt, tiểu máu, đau hông và viêm phúc mạc.

Tổn thương đường tiêu hóa

Tổn thương đường tiêu hóa (GI) trong phẫu thuật phụ khoa xảy ra trong khoảng 0.05% đến 0.33% các trường hợp. Tổn thương GI trong mổ có tỷ lệ tử vong cao tới 3.6%. Tổn thương có thể xảy ra trong quá trình đưa kim Veress hoặc trocar, gỡ dính, phẫu tích mô, mất mạch máu nuôi và phẫu thuật điện. Phẫu thuật bụng trước đó làm tăng nguy cơ dính. Trong những trường hợp này, phẫu thuật nội soi nên được thực hiện bằng kỹ thuật mở (Hassan) hoặc vào từ góc phần tư trên bên trái (điểm Palmer).

Nếu nghi ngờ có tổn thương, ruột cần được kiểm tra và nên tìm ý kiến của một phẫu thuật viên nếu không chắc chắn. Các tổn thương không được nhận biết sẽ biểu hiện sau 2-4 ngày phẫu thuật với các triệu chứng buồn nôn, nôn, đau bụng và sốt.

Các tổn thương do kim Veress thường không cần phải sửa chữa nếu không có chảy máu hoặc vết rách. Đối với các vết thủng ở ruột già không có rách, việc rửa sạch khoang phúc mạc và điều trị kháng sinh là rất quan trọng, vì các chất chứa trong ruột già có lượng vi khuẩn cao. Tổn thương ruột nên được sửa chữa bằng hai lớp. Trong các vết rách rộng, nên cắt bỏ một đoạn. Các tổn thương do nhiệt đòi hỏi phải cắt bỏ rộng do nguy cơ hoại tử mô, có thể mất nhiều ngày để biểu hiện lâm sàng.

Tổn thương đại tràng sigma-trực tràng có thể được phát hiện bằng nội soi trực tràng-sigma.

Hậu môn nhân tạo chuyển dòng được chỉ định trong các tổn thương đại tràng rộng hoặc tổn thương liên quan đến mạc treo.

Thủng dạ dày trong phẫu thuật nội soi có thể xảy ra trong các trường hợp có phẫu thuật bụng trên trước đó và dạ dày bị căng khí ngoài ý muốn sau khi khởi mê. Các vết thủng nhỏ do kim Veress không có chảy máu có thể được điều trị bằng cách rửa sạch. Các khuyết tật lớn hơn như tổn thương do trocar cần được sửa chữa bằng hai lớp bởi một phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật dạ dày. Khoang bụng cần được rửa sạch để loại bỏ bất kỳ chất chứa nào từ dạ dày. Hút dịch qua sonde mũi-dạ dày thường được duy trì sau phẫu thuật cho đến khi chức năng ruột trở lại bình thường.

Chăm sóc hậu phẫu

Giảm đau

Việc giảm đau nên được lên kế hoạch trước phẫu thuật. Phẫu thuật bụng lớn có khả năng cần gây tê ngoài màng cứng hoặc giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA). Sau đó, có thể chuyển dần sang paracetamol và NSAID thường xuyên, có hoặc không có opioid cho cơn đau đột ngột. Thuốc chống nôn và thuốc làm mềm phân nên được kê đơn cùng với opioid.

Cân bằng dịch và điện giải

Trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức, điều quan trọng là phải duy trì cân bằng dịch và theo dõi nồng độ điện giải trong huyết thanh trong khi bệnh nhân đang truyền dịch tĩnh mạch. Lượng dịch bình thường đưa vào khoảng 2.5 L/24 giờ đòi hỏi phải bù thêm lượng dịch thiếu hụt do mất máu trong mổ và mất nước không nhận biết. Trong các trường hợp tăng kali máu, cần làm ECG để đánh giá nhịp tim, cũng như dùng canxi gluconat để phòng ngừa và xử trí rối loạn nhịp tim và truyền insulin-dextrose để giảm nồng độ kali. Hạ kali máu được điều trị bằng cách bổ sung kali vào dịch truyền tĩnh mạch. Hạ natri máu thường do uống quá nhiều dịch, và tăng natri máu do mất nước. Lượng nước tiểu giảm xuống dưới 0.5 mL/kg/giờ có thể cho thấy việc bù dịch không đủ. Điều này có thể được xác nhận bằng một thử thách truyền dịch (fluid challenge) với một dung dịch keo. Thử thách truyền dịch nên được thực hiện một cách thận trọng ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người có bệnh tim, vì điều này có thể làm trầm trọng thêm phù phổi. Nếu không thấy cải thiện về lượng nước tiểu, cần đánh giá chức năng tim và thận.

Ổn định tim mạch

Gây tê ngoài màng cứng, mất nước và chảy máu là những nguyên nhân phổ biến gây hạ huyết áp sau phẫu thuật. Điều này có thể dẫn đến giảm tưới máu mô và suy giảm khả năng lành vết thương, nhồi máu não, suy thận và suy đa cơ quan. Trừ khi bệnh nhân ổn định, tỉnh táo, với mạch 50-100 lần/phút, chi ấm, thời gian làm đầy mao mạch <2 giây và lượng nước tiểu tốt, cần phải thực hiện các xét nghiệm sâu hơn để xác định nguyên nhân.

Chăm sóc bàng quang

Ống thông tiểu lưu trong giai đoạn hậu phẫu cho phép đo lường chính xác lượng nước tiểu và ngăn ngừa bí tiểu thứ phát do gây mê toàn thân hoặc đau. Ống thông nên được rút ra khi bệnh nhân có thể vận động. Thử nghiệm rút thông tiểu (trial of void) bao gồm đo thể tích nước tiểu đi được và ước tính thể tích nước tiểu tồn dư sau đi tiểu bằng máy siêu âm bàng quang cầm tay. Nếu lớn hơn 150 mL, chỉ định đặt lại ống thông trong 24-72 giờ. Với tình trạng khó đi tiểu kéo dài, bệnh nhân có thể cần về nhà với một ống thông tiểu lưu và quay lại sau 7-10 ngày để thử rút thông hoặc được hướng dẫn tự thông tiểu ngắt quãng cho đến khi chức năng bàng quang trở lại bình thường, tức là cô ấy có thể kiểm soát được việc đi tiểu.

Chế độ ăn uống

Việc cho uống nước và ăn sớm sau phẫu thuật có thể làm giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân mà không làm tăng nguy cơ liệt ruột. Nếu có nôn, nên trì hoãn việc cho ăn. Với tình trạng nôn kéo dài, cần loại trừ tắc ruột. Các triệu chứng khác bao gồm đau bụng và không trung tiện hoặc đại tiện được. Các dấu hiệu bao gồm bụng chướng và đau khi sờ nắn với nhu động ruột tăng. Chụp X-quang bụng sẽ cho thấy các quai ruột giãn. Xử trí bao gồm nhịn ăn uống qua đường miệng, truyền dịch tĩnh mạch và đặt sonde mũi-dạ dày. Nếu không có cải thiện, cần thực hiện các chẩn đoán hình ảnh có cản quang sâu hơn để xác định vị trí tắc nghẽn để can thiệp phẫu thuật. Trong các trường hợp có nguy cơ cao bị liệt ruột cơ năng (thao tác ruột quá mức hoặc tổn thương ruột), nên đặt sonde mũi-dạ dày và cho ăn lại với chế độ ăn chậm hơn.

Các biến chứng hậu phẫu

Xuất huyết hậu phẫu

Các dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng bao gồm nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, bụng chướng, thiểu niệu, lú lẫn, đổ mồ hôi và đau bụng. Chảy máu ở mức độ tối thiểu có thể được xử trí theo dõi với việc giám sát, đo hemoglobin hàng loạt và truyền máu nếu có chỉ định. Các khối máu tụ sau phúc mạc nhỏ cuối cùng có thể tự hấp thu. Bệnh nhân bị sốc và vòng bụng ngày càng tăng cần được phẫu thuật thám sát ngay lập tức.

Thuyên tắc động mạch vùng chậu có thể được xem xét cho những phụ nữ huyết động ổn định có chảy máu động mạch đang hoạt động.

Sốt

Một cơn sốt đơn độc >38°C trong vòng 24 giờ đầu tiên thường sẽ tự khỏi với các biện pháp bảo tồn, nhưng sốt kéo dài hoặc sốt sau 24 giờ có khả năng là biểu hiện của nhiễm trùng. Việc xác định nguồn gốc và điều trị sớm nhằm mục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh. Việc khám ngực, tim, bụng, vết mổ và chân nên được theo sau bởi các xét nghiệm máu, bao gồm công thức máu toàn phần, protein phản ứng C, urê và điện giải và xét nghiệm chức năng gan. Nên gửi một mẫu nước tiểu giữa dòng hoặc mẫu từ ống thông để soi, cấy và làm kháng sinh đồ cùng với cấy máu và cấy đàm.

Chụp X-quang ngực cho phép khảo sát viêm phổi hoặc xẹp phổi. Paracetamol thường xuyên sẽ làm giảm sốt, và cần truyền dịch để bù lại lượng dịch mất tăng lên.

Nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (SSIs) có thể do hệ vi sinh vật nội sinh của da hoặc âm đạo gây ra. Các sinh vật phổ biến trong SSIs của các vết mổ bụng là S. aureus, staphylococci không sinh coagulase, Enterococcus spp. và Escherichia coli. SSIs của các thủ thuật qua đường âm đạo bao gồm trực khuẩn Gram âm, enterococci, liên cầu khuẩn nhóm B và các vi khuẩn kỵ khí từ âm đạo và đáy chậu. Áp xe vùng chậu sau phẫu thuật thường liên quan đến vi khuẩn kỵ khí.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm đái tháo đường, hút thuốc, dùng thuốc steroid toàn thân, xạ trị, dinh dưỡng kém, béo phì, nằm viện kéo dài và truyền máu. Các yếu tố phẫu thuật liên quan đến SSIs bao gồm thời gian mổ kéo dài, mất máu quá nhiều, hạ thân nhiệt, tẩy lông bằng cách cạo và ống dẫn lưu phẫu thuật.

SSIs có thể là nhiễm khuẩn nông ở vết mổ, nhiễm khuẩn sâu ở vết mổ và liên quan đến cơ quan hoặc khoang, tức là viêm mô tế bào mỏm cắt âm đạo và áp xe vùng chậu.

Dạng nghiêm trọng nhất của SSI là viêm cân mạc hoại tử, thường do nhiễm đa vi khuẩn có thể nhanh chóng dẫn đến hoại tử mô xung quanh, nhiễm trùng huyết và tổn thương cơ quan đích.

Các xét nghiệm bao gồm công thức máu toàn phần và cấy dịch từ vết mổ hoặc dịch tiết áp xe. Khi nghi ngờ SSIs ở cơ quan hoặc khoang, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc siêu âm được chỉ định để xác định vị trí nhiễm trùng.

Điều trị

Bệnh nhân bị viêm mô tế bào vết mổ có thể được điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống. Nhập viện và điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch được chỉ định trong các trường hợp sốt, viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng hoặc vùng chậu; không dung nạp được kháng sinh đường uống; hoặc các dấu hiệu khác của nhiễm trùng huyết. Trong một nhiễm trùng vết mổ khu trú, chỉ định rạch và dẫn lưu. Trong trường hợp không có áp xe, viêm mô tế bào mỏm cắt có thể được điều trị bằng kháng sinh đường uống.

Trong trường hợp nhiễm trùng sâu ở vết mổ hoặc cơ quan/khoang, nên tiếp tục dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân hết sốt và tình trạng lâm sàng tốt trong ít nhất 24-48 giờ. Nếu bệnh nhân không cho thấy sự cải thiện toàn thân và nếu không hết sốt trong vòng 48 giờ, nên cân nhắc chụp hình ảnh lại và thay đổi kháng sinh sau khi hội chẩn với một nhà vi sinh học.

Viêm tắc tĩnh mạch huyết khối vùng chậu do nhiễm trùng nên được loại trừ ở những bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng trong trường hợp không có áp xe hoặc khối máu tụ. Điều trị bao gồm kháng sinh và heparin đường tĩnh mạch.

Các áp xe nông nên được mở và dẫn lưu. Sau khi cắt lọc mô hoại tử, quá trình lành vết thương có thể được hỗ trợ bằng cách chèn gạc, hút chân không vết thương hoặc đóng vết thương thì hai sau khi mô hạt tái tạo. Trong các nhiễm trùng sâu ở vết mổ và cơ quan/khoang, đôi khi cần phải cắt lọc và dẫn lưu.

Viêm cân mạc hoại tử là một tình trạng đe dọa tính mạng và đòi hỏi phải cắt lọc tại chỗ rộng rãi, ngay lập tức và dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch.

Biến chứng tim mạch và hô hấp

Phẫu thuật và gây mê toàn thân làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đặc biệt ở những người có yếu tố nguy cơ. Cần cân nhắc làm ECG và men tim ở bệnh nhân đau ngực. Trong các trường hợp rối loạn nhịp tim, chẩn đoán phân biệt bao gồm nhiễm trùng huyết, giảm thể tích máu, bất thường điện giải và ngộ độc thuốc.

Các biến chứng hô hấp bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp, xẹp phổi, phù phổi và thuyên tắc phổi. Cần làm khí máu động mạch khi thở khí trời để xác định mức độ nghiêm trọng và điều chỉnh liệu pháp oxy. Nên cân nhắc hỗ trợ thông khí và nhập viện tại đơn vị chăm sóc tích cực cho những bệnh nhân có độ bão hòa oxy <90% hoặc PO2​<8.0 kPa.

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Nếu có nghi ngờ lâm sàng về thuyên tắc phổi (PE), cần phải chẩn đoán hình ảnh. Nếu có sự chậm trễ trong việc thực hiện chẩn đoán hình ảnh, nên dùng một liều điều trị LMWH.

Nếu có khả năng lâm sàng cao về huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) nhưng siêu âm Doppler chân âm tính, có thể phù hợp để tiếp tục điều trị và lặp lại siêu âm sau 1 tuần.

Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA) và xạ hình tưới máu-thông khí phổi sau khi chụp X-quang ngực là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được khuyến nghị. Trong một chẩn đoán dương tính, nên bắt đầu một liều điều trị LMWH và chuyển sang thuốc chống đông đường uống khi bệnh nhân ổn định và nguy cơ chảy máu giảm. Bệnh nhân nên được giới thiệu đến một nhà huyết học và chuyên gia chống đông.

Xuất viện

Giấy ra viện nên cung cấp thông tin về các sự kiện chu phẫu, và bệnh nhân nên được cung cấp đủ thuốc giảm đau và các loại thuốc khác, cũng như thông tin liên lạc trong trường hợp có biến chứng hoặc lo ngại.

Chương trình phục hồi sớm (Enhanced Recovery)

Chương trình phục hồi sớm là một quy trình chăm sóc kết hợp các yếu tố chăm sóc dựa trên bằng chứng trước, trong và sau phẫu thuật để giảm căng thẳng sinh lý và rối loạn chức năng cơ quan, đồng thời cho phép bệnh nhân phục hồi và trở lại hoạt động sớm hơn và có thời gian nằm viện ngắn hơn. Các quy trình phục hồi sớm đã được chứng minh là có liên quan đến việc giảm đau và yêu cầu chăm sóc điều dưỡng, cũng như cải thiện sự hài lòng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các quy trình này nên được cá nhân hóa theo chỉ định.

Bệnh nhân trải qua phẫu thuật phụ khoa theo chương trình có lưu viện qua đêm là những ứng cử viên tiềm năng cho chương trình phục hồi sớm.

Chương trình phục hồi sớm tập trung vào việc tối ưu hóa giáo dục bệnh nhân và các kỳ vọng chu phẫu, giảm thời gian nhịn ăn chu phẫu, duy trì ổn định huyết động và thân nhiệt bình thường, tăng cường vận động, cung cấp giảm đau hiệu quả, dự phòng buồn nôn và nôn, và giảm việc sử dụng ống thông và dẫn lưu.

Các yếu tố của chương trình phục hồi sớm trước phẫu thuật bao gồm đánh giá sức khỏe và sự phù hợp của bệnh nhân cho một thủ thuật phẫu thuật và tối ưu hóa bất kỳ vấn đề nào được xác định và chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật, cũng như giáo dục bệnh nhân (hướng dẫn bằng lời nói và văn bản).

Các yếu tố trong mổ của chương trình phục hồi sớm liên quan đến cả bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên. Vào ngày thực hiện thủ thuật phẫu thuật, thời gian nhịn ăn được giảm xuống còn 2 giờ đối với chất lỏng trong trước khi gây mê để tránh mất nước. Các can thiệp nhằm mục đích kiểm soát đau chu phẫu. Việc tránh dùng thuốc tiền mê có tác dụng kéo dài có liên quan đến việc vận động sau phẫu thuật sớm hơn. Các thuốc gây mê tác dụng ngắn, các biện pháp thông khí, dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật và tránh (hoặc rút sớm) sonde mũi-dạ dày là các biện pháp trong mổ thường được áp dụng trong các quy trình phục hồi sớm. Việc sử dụng các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu được khuyến khích mạnh mẽ.

Các biện pháp phục hồi sớm sau phẫu thuật tập trung vào việc cho ăn sớm, giảm truyền dịch tĩnh mạch, quản lý đau, chức năng ruột và vận động. Sau các thủ thuật phụ khoa, bệnh nhân thường được xuất viện trong vòng 1-2 ngày.

Các tiêu chí xuất viện bao gồm khả năng ăn uống, đi lại và quản lý đau bằng thuốc giảm đau đường uống. Bệnh nhân nên được cung cấp lời khuyên bằng văn bản về quá trình phục hồi và thời gian dự kiến trở lại chức năng bình thường, cũng như thông tin liên lạc khẩn cấp.

Bảng chú giải thuật ngữ Anh-Việt