[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 15. Bệnh não gan

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 15. BỆNH NÃO GAN
Hepatic Encephalopathy
Sanath Allampati MD and Kevin D. Mullen MD, FRCPI, FAASLD
Handbook of Liver Disease, Chapter 15, 207-216

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Định nghĩa và Phân loại

1. BNG thể biểu hiện rõ (Overt HE): Một phổ rộng các bất thường về thần kinh và tâm thần kinh ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng gan mạn tính tiến triển.
2. BNG thể ẩn (Covert HE): Một rối loạn trong đó bệnh nhân xơ gan có tình trạng tâm thần và thần kinh bình thường khi khám lâm sàng thông thường nhưng biểu hiện các bất thường về tâm lý thần kinh và/hoặc tâm thần có thể định lượng và hồi phục được.

Bảng 15.1 trình bày phân loại BNG của nhóm công tác.

Cơ chế bệnh sinh

1. Suy giảm chức năng giải độc của gan đối với các hợp chất có hoạt tính thần kinh từ ruột; các thí nghiệm tuần hoàn chéo trên mô hình động vật ủng hộ giả thuyết này.
2. Các giả thuyết cụ thể về cơ chế bệnh sinh của BNG:
   a. Amoniac
   * Chủ yếu có nguồn gốc từ các sản phẩm chứa nitơ trong chế độ ăn, quá trình chuyển hóa urê của vi khuẩn và quá trình khử amin của glutamine bởi enzyme glutaminase. Amoniac đi vào tuần hoàn cửa từ ruột và được chuyển hóa thành urê ở gan.
   * Khi có shunt cửa-chủ đáng kể, có hoặc không có rối loạn chức năng tế bào gan, nồng độ amoniac trong máu tăng lên và vượt qua hàng rào máu-não.
   * Việc tiếp xúc với nồng độ amoniac trong não tăng cao dẫn đến những thay đổi cấu trúc ở tế bào hình sao (astrocytes), gây phù và phù não mức độ nhẹ. Sau một thời gian dài tiếp xúc với nồng độ amoniac cao, các tế bào não phát triển những thay đổi cấu trúc, bao gồm cả tế bào hình sao Alzheimer type II.
   b. Viêm
   * Các chất trung gian gây viêm và cytokine đóng một vai trò quan trọng cùng với tăng amoniac máu trong cơ chế bệnh sinh của BNG.
   * Các cơ chế có thể bao gồm những thay đổi do cytokine gây ra đối với tính thấm của hàng rào máu-não, sự hoạt hóa vi bào đệm (microglia) và sản xuất các steroid thần kinh sau đó, và sự thay đổi hoạt động của các vị trí gắn kết benzodiazepine ngoại biên, nay được gọi là thụ thể protein vận chuyển (translocator protein receptor).
   c. Tăng các hợp chất giống benzodiazepine trong não
   d. Tích tụ mangan ở hạch nền: Điều này có liên quan đến sự thay đổi dẫn truyền thần kinh dopaminergic và các triệu chứng ngoại tháp.
   e. Những thay đổi trong các chất chuyển hóa tryptophan của hệ thần kinh trung ương (CNS) (ví dụ: serotonin): Những thay đổi này có thể là nguyên nhân của chu kỳ ngủ-thức bị thay đổi thấy ở giai đoạn đầu của bệnh não.

Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của BNG được phân loại như sau:

1. Type A, liên quan đến suy gan cấp tính (xem Chương 2).
2. Type B, liên quan đến shunt cửa-chủ.
3. Type C, liên quan đến xơ gan và bệnh gan mạn tính. Type C là loại BNG phổ biến nhất và có thể được chia thành các đợt BNG đơn lẻ hoặc tái phát (2 đợt BNG trong vòng 1 năm).
4. BNG dai dẳng (Persistent HE), được định nghĩa là những thay đổi về trạng thái tâm thần kéo dài >2 tuần.
   • BNG mức độ thấp (minimal HE + grade I HE): Những thay đổi về trạng thái tâm thần không có mất định hướng, mà thuật ngữ BNG thể ẩn đã được chấp nhận.
   • BNG mức độ cao (stages II to IV): Những thay đổi về trạng thái tâm thần có mất định hướng.
5. Thoái hóa gan-não mắc phải (Acquired hepatocerebral degeneration)
6. Liệt cứng hai chi dưới (Spastic paraparesis)

Hai biểu hiện cuối cùng này rất hiếm và là ngoại lệ của quy tắc BNG thường có thể hồi phục; chúng thường xảy ra trên nền BNG dao động và các shunt cửa-chủ lớn tồn tại lâu dài.

Bảng 15.1 Phân loại Bệnh não gan đề xuất bởi Nhóm công tác năm 1998

Chẩn đoán

1. Chẩn đoán BNG cần được xem xét ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thần kinh và đã biết hoặc nghi ngờ có rối loạn chức năng gan. Bằng chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm về rối loạn chức năng tế bào gan và/hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường rõ ràng. Tuy nhiên, ở một số ít bệnh nhân, bằng chứng về bệnh gan nặng có thể rất tinh vi, như trong các tình huống sau:
   a. Xơ gan còn bù tốt (ví dụ: viêm gan C mạn tính, tiền sử lạm dụng rượu đã lâu).
   b. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan. * Huyết khối tĩnh mạch tạng * Bệnh sán máng (Schistosomiasis) * Xơ hóa cửa không do xơ gan (Noncirrhotic portal fibrosis) * Tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn (Idiopathic portal hypertension)
   c. Xơ gan bẩm sinh (Congenital hepatic fibrosis).
   d. Shunt cửa-chủ bẩm sinh trong và ngoài gan.
2. Dấu hiệu gợi ý bệnh gan tiềm ẩn và/hoặc shunt cửa-chủ:
   a. Tiền sử tiêm chích ma túy.
   b. Tiền sử gia đình bị xơ gan (ví dụ: bệnh thừa sắt mô – hemochromatosis).
   c. Cư trú ở các vùng lưu hành bệnh sán máng.
   d. Tiền sử nhiễm trùng rốn (huyết khối tĩnh mạch tạng).
   e. Tiền sử viêm tụy (huyết khối tĩnh mạch lách).
   f. Tiền sử viêm gan (viêm gan B hoặc C, viêm gan do rượu).
   g. Tiền sử sử dụng các thuốc độc cho gan (ví dụ: methotrexate, nitrofurantoin).
3. Các dấu hiệu thực thể gợi ý bệnh gan nặng tiềm ẩn (xem thêm Chương 11):
   a. Chi trên:
   * Ngón tay dùi trống, móng tay trắng (leukonychia)
   * Co cứng Dupuytren, lòng bàn tay son
   * Sao mạch, hình xăm, dấu kim tiêm, dấu run vẫy (asterixis)
   * Vết gãi, tăng sắc tố, vết bầm máu
   * Teo cơ
   b. Mắt và mặt:
   * Vàng da kết mạc, tím tái, phì đại tuyến mang tai
   * Vòng Kayser-Fleischer
   c. Ngực:
   * Sao mạch, rụng lông nách, nữ hóa tuyến vú
   d. Bụng:
   * Lách to (thường <5 cm dưới bờ sườn trái)
   * Gan to
   * Tuần hoàn bàng hệ (Caput medusae)
   * Cổ trướng
   e. Teo tinh hoàn.
   f. Mất kiểu phân bố lông mu của nam giới (escutcheon).
   g. Rụng lông ở cẳng chân.
   h. Phù bàn chân.
4. Bất thường trong xét nghiệm:
   a. Rối loạn chức năng tổng hợp của gan: Thời gian prothrombin kéo dài, albumin huyết thanh thấp.
   b. Nồng độ amoniac tăng (không khuyến cáo thường quy; xem thảo luận sau trong chương).
   c. Tăng gammaglobulin máu.
   d. Giảm ba dòng tế bào máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.
   e. Nồng độ glutamine trong dịch não tủy tăng (hiếm khi cần thiết).
   f. Giảm tỷ lệ axit amin chuỗi nhánh/axit amin thơm trong huyết tương.

Tiền sử, các dấu hiệu thực thể và xét nghiệm có thể đơn lẻ hoặc kết hợp chỉ ra sự hiện diện của bệnh gan tiềm ẩn ngay cả khi kết quả của các xét nghiệm chức năng gan tiêu chuẩn, như albumin huyết thanh và thời gian prothrombin, là bình thường. Bệnh nhân có chức năng tổng hợp của gan được bảo tồn tốt không thường xuyên phát triển BNG thể biểu hiện rõ; cần có một yếu tố thúc đẩy chính để gây ra một đợt bệnh.

BỆNH NÃO GAN THỂ ẨN (COVERT HEPATIC ENCEPHALOPATHY)

1. BNG thể ẩn được định nghĩa là kết quả bất thường trong các bài kiểm tra tâm lý khi khám thần kinh tiêu chuẩn hoàn toàn bình thường.
2. Nó hiện diện ở 30% đến 50% bệnh nhân xơ gan.
3. BNG thể ẩn có tác động tiêu cực đáng kể đến chất lượng cuộc sống và liên quan đến kỹ năng lái xe kém, suy giảm kỹ năng định vị, và tăng các vi phạm giao thông và tai nạn.
4. Nó có thể làm tăng nguy cơ tiến triển thành BNG thể biểu hiện rõ.
5. Hiệp hội Quốc tế về Bệnh não gan khuyến nghị Thang điểm Bệnh não gan Tâm lý (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score – PHES) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BNG thể ẩn; suy giảm >2 độ lệch chuẩn trong hai hoặc nhiều bài kiểm tra sau đây là cần thiết để chẩn đoán BNG thể ẩn.
   • Test Nối số A (Number Connection Test A – NCT A): Đo lường sự tập trung, theo dõi tâm thần và tốc độ thị giác-vận động.
   • Test Nối số B (Number Connection Test B – NCT B): Đo lường sự tập trung, theo dõi tâm thần và tốc độ thị giác-vận động.
   • Test Ký hiệu số (Digit Symbol Test – DST): Đánh giá tốc độ tâm thần vận động và thị giác-vận động.
   • Test Vạch đường (Line Tracing Test – LTT): Đo lường cả tốc độ và độ chính xác và có các thành phần thị giác-vận động và thị giác-không gian.
   • Test Chấm điểm tuần tự (Serial Dotting Test – SDT): Đánh giá tốc độ tâm thần vận động.

   PHES đã không được phổ biến rộng rãi do thiếu tài liệu kiểm tra và dữ liệu chuẩn để so sánh ở Hoa Kỳ.

6. Nhược điểm của các bài kiểm tra trên giấy và bút:
   • Khó khăn trong việc giải thích và chấm điểm.
   • Phụ thuộc quá nhiều vào kỹ năng vận động tinh.
   • Kiểm tra trí nhớ kém.
7. Các bài kiểm tra vi tính hóa sau đây đang được đánh giá để chẩn đoán BNG thể ẩn:
   • Test kiểm soát ức chế (Inhibitory control test – ICT)
   • Thang điểm Yếu tố Nghiên cứu Thuốc Nhận thức (Cognitive Drug Research Factor Score)
   • Test Tần số nhấp nháy tới hạn (Critical Flicker/Fusion Frequency – CFF) (xem thảo luận sau trong chương)
   • Test ứng dụng Stroop trên điện thoại thông minh (EncephalApp)

Bệnh não gan thể biểu hiện rõ (Overt Hepatic Encephalopathy)

1. Chẩn đoán BNG thể biểu hiện rõ nên được nghi ngờ khi có những thay đổi về ý thức xảy ra ở một bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ có rối loạn chức năng gan đáng kể.
2. Tiêu chuẩn West Haven để Phân loại Bệnh não gan là một công cụ chẩn đoán.
3. Các xét nghiệm được khuyến nghị cho phép phân biệt tốt hơn giữa các cấp độ khác nhau của BNG được trình bày trong Bảng 15.2.
4. Các rối loạn vận động liên quan:
   • Giọng nói chậm, đơn điệu.
   • Mất kỹ năng vận động tinh.
   • Rối loạn vận động kiểu ngoại tháp.
   • Tăng phản xạ, đáp ứng duỗi của gan bàn chân (dấu Babinski), rung giật (clonus).
   • Run vẫy (Asterixis).
   • Tăng thông khí.
   • Co giật.
   • Lú lẫn, hôn mê.
   • Tư thế mất não/mất vỏ.

Bảng 15.2 Tiêu chuẩn West Haven để phân loại Bệnh não gan

CFF, Tần số nhấp nháy tới hạn; BNG, bệnh não gan; ICT, test kiểm soát ức chế; PHES, Thang điểm Bệnh não gan Tâm lý; SD, độ lệch chuẩn.

Chẩn đoán BNG thể biểu hiện rõ vẫn là một chẩn đoán loại trừ. Cần xem xét các nguyên nhân có thể khác của rối loạn tri giác.

Các xét nghiệm

1. Amoniac máu: Không khuyến cáo đo lường thường quy vì nó không làm thay đổi cách tiếp cận chẩn đoán hoặc điều trị bệnh nhân nghi ngờ BNG.
   a. Amoniac tĩnh mạch có tương quan với mức độ nặng của BNG tương tự như amoniac động mạch.
   b. Các biện pháp cần được sử dụng khi lấy máu để xét nghiệm amoniac:
   * Máu phải được lấy từ tĩnh mạch không bị ứ trệ; việc nắm chặt tay hoặc buộc garô có thể làm tăng giả tạo nồng độ amoniac do giải phóng amoniac từ cơ xương.
   * Cần cẩn thận để tránh dòng chảy rối hoặc tan máu.
   * Máu phải được lấy vào ống Vacutainer thủy tinh nắp xanh có chứa lithium hoặc natri heparin; heparin ức chế sự giải phóng amoniac từ hồng cầu.
   * Máu phải được bảo quản trong bể đá và vận chuyển ngay lập tức để xét nghiệm trong vòng 20 phút sau khi lấy.
   c. Phân tích bằng phương pháp enzyme được các phòng xét nghiệm sử dụng phổ biến nhất để kiểm tra amoniac trong một phạm vi rộng từ thấp đến $12\mu mol/L$ đến cao đến $1mmol/L$.
   d. Năm nguồn lỗi xét nghiệm phổ biến nhất là:
   * Kỹ thuật lấy mẫu không đúng cách.
   * Chậm trễ trong vận chuyển.
   * Tan máu hoặc sử dụng khóa heparin trong khi lấy máu tĩnh mạch.
   * Bệnh nhân hút thuốc.
   * Ô nhiễm môi trường phòng xét nghiệm hoặc dụng cụ thủy tinh trong phòng xét nghiệm bằng các chất tẩy rửa chứa amoni.
2. Điện não đồ (EEG)
   a. EEG hiếm khi được sử dụng trên lâm sàng để chẩn đoán BNG nhưng có thể hữu ích để loại trừ các nguyên nhân gây rối loạn tri giác, chẳng hạn như trạng thái sau cơn co giật (postictal state).
   b. Tiêu chí EEG chính cho BNG là sự chậm lại của tần số trung bình.
   c. Độ nhạy được báo cáo thay đổi từ 43% đến 100%.
   d. Những tiến bộ trong đo lường EEG tự động cần được xác nhận thêm.
   * Phần mềm hệ thống chuyên gia mạng nơ-ron nhân tạo (ANNESS).
   * Phân tích cụm hoạt động ưu thế, đoạn ngắn, phân rã không-thời gian (SEDACA).
3. Test Tần số nhấp nháy tới hạn (CFF)
   • CFF dựa trên giả thuyết rằng bệnh lý tế bào đệm võng mạc (bệnh võng mạc do gan) có thể đóng vai trò là một dấu hiệu của bệnh lý tế bào đệm não trong BNG.
   • Nó tương quan tốt với các bài kiểm tra tâm lý trên giấy và bút được sử dụng để chẩn đoán BNG thể ẩn.
   • Nó cho phép phân biệt BNG độ 0 với BNG thể ẩn và BNG thể biểu hiện rõ ở tần số ngưỡng 39 Hz, với độ nhạy 55% và độ đặc hiệu 100%.
   • Nó cho phép định lượng BNG và không bị ảnh hưởng đáng kể bởi việc luyện tập.
   • Nó hữu ích để theo dõi sự biến động về mức độ nghiêm trọng của BNG đáp ứng với các yếu tố thúc đẩy hoặc các can thiệp điều trị.
4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
   a. MRI có thể cho thấy bằng chứng teo vỏ não, rõ rệt nhất ở những bệnh nhân bị bệnh gan do rượu.
   b. Tăng tín hiệu của hạch nền được thấy trên hình ảnh T1-weighted.
   * Những bất thường về tín hiệu có thể phản ánh sự lắng đọng mangan ở hạch nền.
   * Những bất thường này sẽ hết sau khi ghép gan.
   c. Quang phổ cộng hưởng từ proton (Proton MR spectroscopy) phát hiện sự gia tăng nhất quán tín hiệu glutamine/glutamate cùng với sự suy giảm myo-inositol trong não, bình thường hóa sau khi ghép gan.
   d. Các kỹ thuật mới hơn để đánh giá phù não trong BNG:
   * Tỷ lệ truyền từ hóa (Magnetization transfer ratio – MTR).
   * Hình ảnh T2-weighted phục hồi đảo ngược suy giảm tín hiệu dịch nhanh (Fast fluid attenuated inversion recovery – FLAIR).
   * Hình ảnh khuếch tán trọng số (Diffusion weighted imaging – DWI). Các kỹ thuật MTR và T2/FLAIR cung cấp một thước đo gián tiếp về tổng lượng nước trong não.
   * Những kỹ thuật này hữu ích trong việc chứng minh rằng các mức độ khác nhau của phù tế bào hình sao xảy ra trong bệnh gan mạn tính và có thể chịu một phần trách nhiệm cho BNG; tình trạng phù này có phần tương quan với mức độ nghiêm trọng của suy giảm tâm thần kinh.
   * Lượng nước trong não quá mức sẽ giảm khi điều trị bằng lactulose hoặc ghép gan (xem thảo luận sau trong chương).
   * Hình ảnh T2/FLAIR đã cho thấy cường độ tín hiệu cao hơn ở chất trắng trong và xung quanh bó vỏ-gai, và đảo ngược sau khi ghép gan.
   * DWI có thể phân biệt giữa phù nội bào và ngoại bào; một số nghiên cứu đã cho thấy sự gia tăng phù kẽ trong não.
   

Điều trị

1. Đáp ứng với điều trị xác nhận chẩn đoán BNG một cách hồi cứu.
2. Chiến lược bốn hướng để điều trị cấp tính:
   • Chăm sóc hỗ trợ chung cho bệnh nhân bất tỉnh.
   • Loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh não và điều trị bất kỳ nguyên nhân nào được phát hiện.
   • Xác định và điều trị các yếu tố thúc đẩy có thể điều chỉnh.
   • Bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm cho BNG.
3. Loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh não:
   a. Bệnh nhân có rối loạn chức năng gan đáng kể dễ bị nhiều nguyên nhân gây bệnh não khác ngoài BNG.
   * Nhiễm trùng huyết
   * Thiếu oxy
   * Tăng CO2 máu
   * Nhiễm toan
   * Urê huyết cao
   * Nhạy cảm với các thuốc tác động lên TKTW
   * Rối loạn điện giải nặng
   * Lú lẫn sau cơn co giật
   * Sảng rượu (Delirium tremens)
   * Hội chứng Wernicke-Korsakoff
   * Xuất huyết nội sọ
   * Nhiễm trùng TKTW
   * Bệnh não do tụy
   * Ngộ độc thuốc
   * Phù não/tăng áp lực nội sọ (thường thấy trong suy gan cấp)
   * Hạ đường huyết (thường thấy trong suy gan cấp)
   b. Nhiều bệnh nhân có các nguyên nhân khác của bệnh não cũng như BNG, một tình huống góp phần gây khó khăn trong việc chẩn đoán BNG.
4. Xác định các yếu tố thúc đẩy:
   a. Hầu hết các bệnh nhân mắc bệnh gan nặng (ngoại trừ BNG type A) đều có một yếu tố thúc đẩy chịu trách nhiệm gây ra sự khởi phát của một đợt BNG. Một số yếu tố thúc đẩy có thể dễ dàng hình dung là làm tăng sản xuất và/hoặc hấp thu các hợp chất có nguồn gốc từ ruột (ví dụ, amoniac). Việc điều chỉnh các tình trạng này là một khía cạnh quan trọng trong điều trị BNG.
   b. Các yếu tố thúc đẩy khác ít rõ ràng hơn nhưng có thể hoạt động bằng cách làm giảm chức năng gan. Nhiễm trùng huyết và các thuốc tác động lên TKTW có thể gây bệnh não một cách độc lập hoặc thúc đẩy BNG. Các yếu tố thúc đẩy bao gồm:
   * Nhiễm trùng huyết
   * Xuất huyết tiêu hóa
   * Táo bón
   * Quá tải protein trong chế độ ăn
   * Mất nước
   * Các thuốc tác động lên TKTW
   * Hạ kali máu/nhiễm kiềm
   * Không tuân thủ điều trị lactulose
   * Sau gây mê
   * Sau thủ thuật giải áp cửa
   * Tắc ruột hoặc liệt ruột
   * Urê huyết cao
   * Tổn thương gan chồng chất
   * Phát triển ung thư biểu mô tế bào gan
5. Điều trị theo kinh nghiệm:
   a. Làm sạch ruột bằng thụt tháo và hút dịch dạ dày hoặc rửa dạ dày.
   b. Chế độ ăn ít protein hoặc không protein.
   c. Lactulose 15 mL uống hoặc qua sonde mũi-dạ dày mỗi 2 giờ cho đến khi đi ngoài phân lỏng và sau đó 30 mL uống hai đến ba lần mỗi ngày, điều chỉnh liều để có hai đến ba lần đi ngoài mỗi ngày. Liều thấp hơn có thể đủ nếu bệnh nhân không hôn mê; liều cao hơn không hiệu quả hơn, và điều trị quá mức có thể gây mất nước và rối loạn điện giải có thể làm nặng thêm BNG.
   d. Điều trị theo kinh nghiệm có thể hiệu quả bằng cách điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy; tuy nhiên, vì không thể dự đoán được đáp ứng với việc điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy, tất cả bệnh nhân nên được điều trị theo kinh nghiệm đầy đủ.
6. Đáp ứng với điều trị:
   a. Trong hầu hết các trường hợp BNG thể biểu hiện rõ ở bệnh gan mạn tính, bệnh não phải có khả năng hồi phục. Việc không hồi phục BNG sau 72 giờ điều trị và dùng thuốc nhuận tràng có thể cho thấy:
   * Một nguyên nhân khác của bệnh não đã bị bỏ sót hoặc điều trị không đầy đủ.
   * Một yếu tố thúc đẩy đã bị bỏ sót hoặc điều trị không đầy đủ hoặc vẫn chưa được điều chỉnh.
   * Điều trị theo kinh nghiệm hiệu quả chưa được thực hiện.
   * Điều trị lactulose quá mức đã gây mất nước.
   b. Lý do phổ biến nhất cho việc điều trị không hiệu quả là lactulose không được đưa vào ruột non hoặc đại tràng phải. Chỉ có tắc ruột hoặc liệt ruột mới ngăn cản việc đưa thuốc đầy đủ. Sự do dự trong việc sử dụng sonde mũi-dạ dày để đưa lactulose cho bệnh nhân hôn mê vì sợ thúc đẩy chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là không có cơ sở.
7. Điều trị hàng thứ hai, nếu cần:
   a. Rifaximin: 550 mg uống hai lần mỗi ngày.
   b. Metronidazole: 250 mg uống bốn lần mỗi ngày (chỉ khuyến cáo dùng ngắn hạn).
   c. Neomycin: 500 mg uống bốn lần mỗi ngày (thận trọng khi dùng liều cao hơn).
   d. Vancomycin: 250 mg uống bốn lần mỗi ngày.
   e. Natri benzoat (chưa được chấp thuận sử dụng tại Hoa Kỳ).
   f. Flumazenil (có thể hiệu quả nhưng thời gian tác dụng rất ngắn).
   g. Các tác nhân khác như axit amin chuỗi nhánh, ornithine aspartate, và các thuốc nhuận tràng như polyethylene glycol đã được chứng minh là có lợi trong điều trị BNG thể biểu hiện rõ nhưng chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận.
8. BNG Type A (xem Chương 2):
   a. Type A chiếm một phần nhỏ các trường hợp BNG mỗi năm.
   b. Điều trị theo các nguyên tắc tương tự như trong bệnh gan mạn tính, ngoại trừ những điểm sau:
   * Các yếu tố thúc đẩy thường không rõ ràng, và ngay cả khi có các yếu tố này, việc điều chỉnh thường không hiệu quả.
   * Đáp ứng chung với điều trị theo kinh nghiệm là kém.
   * Nếu hôn mê sâu xảy ra, tiên lượng xấu nếu không ghép gan.
   * Phù não và tăng áp lực nội sọ là phổ biến và thường gây tử vong.
   * Các nguyên nhân gây bệnh não đồng thời khác là phổ biến (ví dụ: hạ đường huyết, nhiễm toan, nhiễm trùng huyết).
   * Khoảng 20% bệnh nhân có giai đoạn mê sảng kích động hoặc co giật.
   * Các thuốc nhuận tràng không hiệu quả.
9. Điều trị lâu dài:
   a. Lactulose
   b. Rifaximin
   c. Chế độ ăn protein từ thực vật.
   d. Chế độ ăn giàu axit amin chuỗi nhánh.
   e. Bromocriptine
   f. Bổ sung kẽm.
   g. Natri benzoat
   h. Ornithine aspartate
10. Nếu một phương pháp điều trị thất bại, cần xác nhận sự tuân thủ của bệnh nhân và thêm một tác nhân khác. Chế độ ăn ít protein lâu dài không lý tưởng vì việc hạn chế protein để tránh BNG không cho phép duy trì cân bằng nitơ đầy đủ.
11. Các lựa chọn cho BNG khó chữa hoặc tái phát:
    a. Ghép gan
    * Điều trị cho BNG khó chữa.
    * Điều trị cho BNG tái phát hoặc BNG chỉ đáp ứng với chế độ ăn ít protein.
    * Khi một bệnh nhân đã có một đợt BNG thể biểu hiện rõ, họ nên được giới thiệu để đánh giá ghép gan.
    b. Điều chỉnh shunt cửa-chủ hiện có
    * Shunt cửa-chủ phẫu thuật hoặc shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) có thể được đóng lại hoặc giảm đường kính shunt, có thể kết hợp với các biện pháp khác để ngăn ngừa chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch tái phát.
    * Shunt cửa-chủ tự phát mắc phải thường có thể được nút lại (bằng phương pháp thuyên tắc mạch) hoặc giảm lưu lượng (ví dụ: thuyên tắc động mạch lách). Kết quả của các can thiệp như vậy có thể rất ấn tượng và có thể trì hoãn nhu cầu ghép gan trong nhiều năm.
    * Shunt cửa-chủ bẩm sinh có thể được đóng lại trong một số trường hợp.
    c. Các lựa chọn khác
    * Loại trừ đại tràng: Hầu như đã bị loại bỏ.
    * Động mạch hóa hoặc mỏm tĩnh mạch cửa: Đã bị loại bỏ.
    * Làm tan huyết khối tĩnh mạch cửa bằng phương pháp X-quang cộng với TIPS.
    * TIPS trong hội chứng Budd-Chiari.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Allampati S, Duarte-Rojo A, Thacker LR, et al. Diagnosis of minimal hepatic encephalopathy using Stroop EncephalApp: a multicenter US-based norm-based study. Am J Gastroenterol. 2016;111:78-86.
2. Atluri DK, Asgeri M, Mullen KD. Reversibility of hepatic encephalopathy after liver transplantation. Metab Brain Dis. 2010;25:111-113.
3. Bajaj JS. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:537-547.
4. Bajaj JS, Hafeezullah M, Franco J, et al. Inhibitory control test for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. Gastroenterology. 2008;135:1591-1600.
5. Bajaj JS, Saeian K, Schubert CM, et al. Minimal hepatic encephalopathy is associated with motor vehicle crashes: the reality beyond the driving test. Hepatology. 2009;50:1175-1183.
6. Bajaj JS, Schubert CM, Heuman DM, et al. Persistence of cognitive impairment after resolution of overt hepatic encephalopathy. Gastroenterology. 2010;138:2332-2340.
7. Bajaj JS, Wade JB, Sanyal AJ. Spectrum of neurocognitive impairment in cirrhosis: implications for the assessment of hepatic encephalopathy. Hepatology. 2009;50:2014-2021.
8. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2010;362:1071-1081.
9. Ferenci P, Lockwood A, Mullen KD, et al. Hepatic encephalopathy: definition, nomenclature, diagnosis and quantification: final report on the Working Party at the 11th World Congress of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology. 2002;35:716-721.
10. Haussinger D, Schliess F. Pathogenetic mechanisms of hepatic encephalopathy. Gut. 2008;57:1156-1165.
11. Mardini H, Saxby BK. Record CO. Computerized psychometric testing in minimal hepatic encephalopathy and modulation by nitrogen challenge and liver transplant. Gastroenterology. 2008;135:1582-1590.
12. Mullen KD, Amodio P, Morgan MY. Therapeutic studies in hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis. 2007;22:407-423.
13. Prasad S, Dhiman RK, Duseja A, et al. Lactulose improves cognitive functions and health-related quality of life in patients with cirrhosis who have minimal hepatic encephalopathy. Hepatology. 2007;45:549-559.
14. Rahimi RS, Singal AG, Cuthbert JA, et al. Lactulose vs polyethylene glycol 3350 electrolyte solution for treatment of overt hepatic encephalopathy: the HELP randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014;174:1727-1733.
15. Rovira A, Alonso J, Córdoba J. MR findings in hepatic encephalopathy. Am J Neuroradiol. 2008;29:1612-1621.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT