[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 23: Gan trong Thai kỳ

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 23: Gan trong Thai kỳ
The Liver in Pregnancy
Michelle Lai MD, MPH and Jacqueline L. Wolf MD
Handbook of Liver Disease, Chapter 23, 308-323

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Tổng quan

1. Các bệnh lý gan trong thai kỳ bao gồm:
   • Những bệnh chỉ xảy ra trong thai kỳ
   • Những bệnh xảy ra ngẫu nhiên trong thai kỳ hoặc đã có từ trước khi mang thai
2. Cách tiếp cận bệnh nhân mang thai có kết quả xét nghiệm sinh hóa gan bất thường nên bao gồm khai thác bệnh sử kỹ lưỡng và khám thực thể.
3. Các rối loạn gan đặc trưng của thai kỳ bao gồm:
   • Nôn nghén nặng (Hyperemesis gravidarum)
   • Ứ mật trong gan khi mang thai (Intrahepatic cholestasis of pregnancy – IHCP)
   • Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ (Acute fatty liver of pregnancy – AFLP)
   • Tiền sản giật/Sản giật (Preeclampsia/eclampsia)
   • Hội chứng HELLP
   • Vỡ gan
4. Các rối loạn gan xảy ra ngẫu nhiên trong thai kỳ bao gồm viêm gan siêu vi, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD), hội chứng Budd-Chiari, sỏi mật, viêm túi mật, bệnh Wilson và viêm gan tự miễn (AIH).

Bảng 23.1 Thay đổi các xét nghiệm sinh hóa gan trong thai kỳ bình thường

Ghi chú: ALT, Alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase.

Nguồn: Olans LB, Wolf JL. Liver disease in pregnancy. In: Carlson KJ, Eisenstat SA, eds. The Primary Care of Women 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 2003:531-539.

Tiếp cận bệnh nhân mang thai

BỆNH SỬ

1. Liên quan đến tuổi thai (Bảng 23.2)
2. Ngứa (Pruritus)
   • Đặc trưng của Ứ mật trong gan khi mang thai (IHCP)
   • Ảnh hưởng đến lòng bàn tay và lòng bàn chân ban đầu, sau đó lan ra nơi khác
3. Buồn nôn và nôn
   • Xảy ra ở 50% đến 90% các trường hợp mang thai (“ốm nghén”)
   • Là đặc điểm chính của nôn nghén nặng
   • Khi kết hợp với đau đầu và phù ngoại biên có thể là dấu hiệu của tiền sản giật
   • Khi kết hợp vào cuối thai kỳ với đau bụng, có hoặc không có hạ huyết áp, có thể là dấu hiệu của vỡ gan
4. Đau bụng
   • Vị trí, tính chất, thời gian và các yếu tố gây ra hoặc làm giảm đau cần được ghi nhận.
   • Đau hạ sườn phải hoặc giữa bụng vào cuối thai kỳ có thể có những hàm ý đáng ngại. Cân nhắc sỏi mật, gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ (AFLP), vỡ gan và tiền sản giật.
5. Vàng da
   • Ghi nhận mối liên quan của vàng da với thời điểm khởi phát các triệu chứng khác.
   • Vàng da xuất hiện sau ngứa trong IHCP.
6. Các triệu chứng toàn thân
   • Đau đầu, phù ngoại biên, nước tiểu có bọt, thiểu niệu và các triệu chứng thần kinh có thể xảy ra trong tiền sản giật.
   • Sốt, khó chịu và thay đổi phân có thể cho thấy nhiễm trùng như viêm gan.
   • Dễ bầm tím có thể xảy ra trong hội chứng HELLP.
   • Sụt cân, tăng cân hoặc chóng mặt có thể xảy ra với bệnh gan trong thai kỳ.
7. Tiền sử mang thai và sử dụng thuốc tránh thai trong quá khứ
   • Ghi nhận thời điểm khởi phát các triệu chứng trong các lần mang thai trước.
   • Ghi nhận kết quả của các lần mang thai trước.
   • Tiền sử vàng da khi sử dụng thuốc tránh thai trước đây là một yếu tố nguy cơ của IHCP.

Bảng 23.2 Chẩn đoán phân biệt tăng men gan và/hoặc vàng da theo tam cá nguyệt của thai kỳ

Ghi chú: ªÍt gặp trong tam cá nguyệt này. HELLP, Tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu. Nguồn: Olans LB, Wolf J. Liver disease in pregnancy. In: Carlson KJ, Eisenstat SA, eds. The Primary Care of Women 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 2003:531-539.

8. Các yếu tố liên quan đến thai kỳ
   • Đa thai so với đơn thai (Bảng 23.3)
   • Con so so với con rạ
   • Các loại thuốc sử dụng
9. Tiền sử sống hoặc đi du lịch đến các khu vực lưu hành viêm gan siêu vi

KHÁM THỰC THỂ

• Các dấu hiệu bình thường xảy ra trong thai kỳ bao gồm sao mạch và lòng bàn tay son.
• Các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra với bệnh gan trong thai kỳ là vàng da, gan to, ấn đau gan, tiếng cọ hoặc tiếng thổi ở gan, lách to, dấu hiệu Murphy và các vết trầy xước lan tỏa.
• Các dấu hiệu toàn thân có thể xảy ra với bệnh gan trong thai kỳ là tăng huyết áp, hạ huyết áp tư thế đứng, phù ngoại biên, dấu run vẫy (asterixis), tăng phản xạ hoặc các dấu hiệu thần kinh khác, vết bầm máu và chấm xuất huyết.

Bảng 23.3 Tỷ lệ tái phát bệnh gan liên quan đến thai kỳ trong các lần mang thai tiếp theo

Ghi chú: HELLP, Tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu; LCHAD, long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase.

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

• Các hạn chế chính duy nhất trong xét nghiệm chẩn đoán so với trạng thái không mang thai là phơi nhiễm với bức xạ hoặc gadolinium.
• Các xét nghiệm hóa sinh máu thường quy và công thức máu rất hữu ích. Nồng độ acid uric thường tăng trong gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ (AFLP) và có thể tăng trong tiền sản giật.
• Tan máu và số lượng tiểu cầu thấp xảy ra trong hội chứng HELLP. Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) với nồng độ fibrinogen thấp, tăng sản phẩm giáng hóa fibrin và thời gian thromboplastin một phần kéo dài cũng có thể xảy ra trong hội chứng HELLP.
• Tăng nồng độ acid mật huyết thanh xảy ra trước hoặc đồng thời với sự khởi phát của IHCP.
• Nồng độ amylase và lipase huyết thanh nên được kiểm tra ở bệnh nhân bị đau bụng.
• Nếu nghi ngờ viêm gan siêu vi, nên kiểm tra các xét nghiệm huyết thanh học cho các bệnh sau: Viêm gan A (kháng thể IgM và IgG kháng virus viêm gan A [anti-HAV]); viêm gan B (kháng nguyên bề mặt [HBsAg] và kháng thể, kháng thể lõi, và nếu HBsAg dương tính, kháng nguyên e và kháng thể); viêm gan C (kháng thể kháng virus viêm gan C [anti-HCV] và có thể là HCV RNA). Nếu bệnh nhân đã đi du lịch đến một khu vực lưu hành, hãy cân nhắc xét nghiệm viêm gan E (xem Chương 3).
• Lợi ích của nội soi, bao gồm nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), cần được cân nhắc với các nguy cơ trong thai kỳ. Các nguy cơ bao gồm thiếu oxy cho thai nhi do thuốc an thần hoặc tư thế. Nên giảm thiểu thuốc an thần và phơi nhiễm bức xạ.
• Siêu âm bụng an toàn và hữu ích.
• Mặc dù chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng nhạy hơn siêu âm bụng đối với vỡ gan và có thể cung cấp nhiều thông tin hơn, nhưng phơi nhiễm bức xạ và sự ổn định của bệnh nhân cần được xem xét khi quyết định lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
• Chụp động mạch hiếm khi cần thiết trong các trường hợp vỡ gan.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) có lẽ an toàn, mặc dù điều này chưa được chứng minh một cách kết luận. Không nên sử dụng Gadolinium trong thai kỳ.

Các rối loạn gan đặc trưng của thai kỳ

Bảng 23.4 cho thấy các kết quả xét nghiệm điển hình liên quan đến các rối loạn này.

Bảng 23.4 Kết quả xét nghiệm trong bệnh gan liên quan đến thai kỳ

	Aminotransferaseª	Acid mật	Phosphatase kiềm	Bilirubin	Acid Uric	Tiểu cầu	PT/ PTT	Protein niệu
Nôn nghén nặng	↑ 1-20x	Bình thường	↑ 1x	$<5mg/dL$	Bình thường	Bình thường	Bình thường	Bình thường
Ứ mật trong gan khi mang thai	↑ 1-20x	↑ 30-100x	↑ 1-3x	$<5mg/dL$	Bình thường	Bình thường	Bình thường	Bình thường
Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ	↑ 5-10x	↑	↑ 1-3x	$\le 10mg/dL$	↑	↓	↑	+
Tiền sản giật/Sản giật	↑ 5-100x	Bình thường	↑ 1-3x	$\le 5mg/dL$	Bình thường ± ↑	↓	Bình thường	+
Hội chứng HELLP	↑ 1-100x	Bình thường	↑ 1-3x	$<5mg/dL$	↑	↓	↑	+
Vỡ gan	↑ 2-100x	Bình thường	Bình thường	Bình thường	Bình thường ± ↑	↓	↑	Bình thường

Ghi chú: ªKết quả được biểu thị bằng số lần vượt giới hạn trên của mức bình thường. PT, Thời gian prothrombin; PTT, thời gian thromboplastin một phần.

NÔN NGHÉN NẶNG (HYPEREMESIS GRAVIDARUM)

1. Định nghĩa: Nôn không kiểm soát được trong thai kỳ dẫn đến mất nước, rối loạn điện giải, sụt cân từ 5% trở lên và thiếu hụt dinh dưỡng.
2. Dịch tễ học
   • Phổ biến nhất trong tam cá nguyệt đầu tiên.
   • Tỷ lệ mắc: 0.3% đến 1% ở phụ nữ Bắc Âu, Canada và Mỹ nhưng lên đến 3.9% ở phụ nữ châu Á.
   • Yếu tố nguy cơ: Tuổi <25, đái tháo đường từ trước, cường giáp, thừa cân, con so, đa thai, tiền sử nôn nghén nặng, tiền sử mẹ hoặc chị em gái bị nôn nghén nặng, và thai trứng.
3. Nguyên nhân: Được cho là do nhiều yếu tố bao gồm miễn dịch, nội tiết tố và tâm lý.
4. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm
   • Bất thường xét nghiệm sinh hóa gan ở 50% bệnh nhân.
   • Nồng độ alanine aminotransferase (ALT) huyết thanh thường tăng 1 đến 3 lần nhưng có thể lên tới 20 lần giới hạn trên của mức bình thường.
   • Thỉnh thoảng có tăng phosphatase kiềm và bilirubin huyết thanh.
   • Cường giáp đồng thời ở 50% trường hợp.
5. Chẩn đoán: Dựa trên lâm sàng.
6. Điều trị: Hỗ trợ bằng cách bù nước, bổ sung vitamin, ăn các bữa ăn nhỏ, thường xuyên, ít chất béo và dùng thuốc chống nôn (ví dụ: metoclopramide 10 mg uống bốn lần mỗi ngày hoặc 10 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 4 đến 6 giờ hoặc ondansetron 4 đến 8 mg uống mỗi 8 giờ hoặc 8 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 đến 8 giờ); nuôi ăn qua ống thông mũi-ruột non hoặc dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa có thể cần thiết trong các trường hợp nặng.
7. Kết cục: Quan sát thấy tỷ lệ sẩy thai tự nhiên thấp hơn, nhưng cân nặng khi sinh cũng thấp hơn và tăng tỷ lệ loạn sản khớp háng bẩm sinh ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ tái phát là 15.2% trong lần mang thai thứ hai (so với tỷ lệ 0.7% nếu không có nôn nghén nặng trong lần mang thai đầu tiên).

Ứ MẬT TRONG GAN KHI MANG THAI (INTRAHEPATIC CHOLESTASIS OF PREGNANCY)

1. Định nghĩa: Một dạng ứ mật có thể hồi phục, đặc trưng bởi ngứa dữ dội trong thai kỳ, tăng ALT huyết thanh và nồng độ acid mật huyết thanh lúc đói, và tự khỏi các triệu chứng và dấu hiệu trong vòng 4 đến 6 tuần sau khi sinh.
2. Dịch tễ học
   • Phổ biến hơn vào cuối tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba, nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ tam cá nguyệt nào.
   • Tỷ lệ mắc: 0.1% đến 2%, với tỷ lệ cao hơn ở các quần thể Nam Á, Nam Mỹ và Scandinavia; tỷ lệ cao nhất (lên đến 27%) ở người da đỏ Araucanian Chile.
   • Yếu tố nguy cơ: Sử dụng progesterone trong thai kỳ; tiền sử y tế hoặc gia đình có người bị IHCP; tiền sử cá nhân bị ứ mật trong gan do uống thuốc tránh thai hoặc estrogen; tiền sử cá nhân bị sỏi mật, viêm gan C mạn tính hoặc các loại viêm gan mạn tính khác.
3. Nguyên nhân: Đa yếu tố, bao gồm di truyền, nội tiết tố và môi trường. Các giả thuyết bao gồm:
   • Các biến thể gen của protein vận chuyển ở màng tiểu quản mật (protein vận chuyển cassette liên kết ATP [ABC] B4 = phosphatidylcholine floppase, protein vận chuyển ABC B11 = bơm xuất khẩu muối mật, protein vận chuyển ABC C2 = protein vận chuyển anion hữu cơ liên hợp, ATP8B1 = FIC1, protein kháng đa thuốc [MDR]3 [protein vận chuyển phospholipid của tế bào gan ABCB4]) và các chất điều hòa của chúng (ví dụ: thụ thể farnesoid X [FXR] cảm biến acid mật) được tìm thấy ở một số bệnh nhân; tỷ lệ IHCP tăng ở các bà mẹ có con bị ứ mật trong gan tiến triển gia đình (PFIC) loại 3.
   • Đột biến gen ABCB4/MDR3 được tìm thấy ở 16% phụ nữ bị ICP.
   • Nhạy cảm di truyền với estrogen.
   • Liên quan đến nồng độ selen huyết thanh thấp; tỷ lệ mắc bệnh giảm ở dân số Chile liên quan đến việc tăng nồng độ selen huyết thanh.
4. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm
   • Vàng da ở 25% bệnh nhân sau khi khởi phát ngứa.
   • Tăng nồng độ aminotransferase huyết thanh (lên đến 4 lần), nồng độ acid mật huyết thanh (30 đến 100 lần), nồng độ các chất chuyển hóa progesterone monosulfat hoặc disulfat (đặc biệt là các đồng phân 3- và 5-alpha), và đôi khi tăng nồng độ cholesterol và triglyceride huyết thanh.
   • Mẫu sinh thiết gan (thường không được chỉ định) cho thấy ứ mật với hoại tử tế bào gan tối thiểu.
5. Chẩn đoán: Dựa trên lâm sàng.
6. Điều trị
   • Quản lý triệu chứng: Ngủ trong phòng lạnh, dùng cồn và kem long não menthol tại chỗ, cholestyramine, và acid ursodeoxycholic (UDCA) 10 đến 15 mg/kg trọng lượng cơ thể.
   • Theo dõi chặt chẽ và sinh sớm cho thai nhi.
7. Kết cục
   • Ở người mẹ, tăng nguy cơ (<8%) mắc bệnh sỏi mật, viêm gan C mạn tính, xơ gan và các bệnh gan mật khác trong tương lai.
   • Tăng nguy cơ sinh non (19% đến 60%); nước ối nhuốm phân su (9% đến 24%); nhịp tim thai chậm (14%); suy thai (22% đến 33%); thai chết lưu (trung bình 0.4%, 4.1% trong các trường hợp nặng), đặc biệt khi nồng độ acid mật huyết thanh lúc đói > 40 µmol/L.

GAN NHIỄM MỠ CẤP TÍNH CỦA THAI KỲ (ACUTE FATTY LIVER OF PREGNANCY)

1. Định nghĩa: Một biến chứng hiếm gặp, đe dọa tính mạng của thai kỳ, biểu hiện bằng sự thâm nhiễm mỡ vi thể của gan và suy gan tiến triển.
2. Dịch tễ học
   • Khởi phát ở tam cá nguyệt thứ ba (thường sau 35 tuần nhưng có thể sớm nhất là 26 tuần; có thể xảy ra trong giai đoạn ngay sau sinh).
   • Tỷ lệ mắc: 1/10.000 đến 1/15.000 ca sinh.
   • Yếu tố nguy cơ: Con so, đa thai, và thai nhi nam.
3. Nguyên nhân: Các khiếm khuyết trong quá trình beta-oxy hóa acid béo ty thể ở người mẹ: Phổ biến nhất là do thai nhi thiếu hụt enzyme long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase (LCHAD). LCHAD là một phần của protein ba chức năng ty thể (MTP) và xúc tác cho bước thứ ba trong quá trình β-oxy hóa các acid béo chuỗi dài. Lên đến 70% các trường hợp là do thiếu hụt LCHAD đồng hợp tử ở thai nhi, với người mẹ dị hợp tử.
   • Nồng độ bất thường của các acid béo chuỗi dài của thai nhi đi vào tuần hoàn mẹ và gây độc cho người mẹ.
   • Đột biến G1528C (E474Q) trong MTP gây ra thiếu hụt LCHAD.
   • Các khiếm khuyết khác gây ra AFLP: thiếu hụt carnitine palmitoyl transferase I ở gan thai nhi, thiếu hụt acyl-CoA dehydrogenase chuỗi ngắn ở thai nhi, khiếm khuyết oxy hóa acid béo ở mẹ hoặc thai nhi trong acyl-CoA dehydrogenase chuỗi trung bình.
   • Các yếu tố dinh dưỡng, thay đổi trong tổng hợp lipoprotein, và thiếu hụt enzyme trong chu trình urê ty thể là các yếu tố bệnh sinh khác được đề xuất.
   • Stress oxy hóa trong ty thể và peroxisome của nhau thai ở những bà mẹ bị AFLP.
4. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm
   • Các triệu chứng bao gồm đau đầu, mệt mỏi, khó chịu, buồn nôn, nôn và đau bụng.
   • Vàng da có thể xuất hiện sau một giai đoạn tiền triệu.
   • Suy gan tiến triển, với bệnh đông máu, bệnh não, hoặc suy thận có thể xảy ra.
   • 20% đến 40% bệnh nhân có dấu hiệu tiền sản giật.
   • Nồng độ aminotransferase huyết thanh tăng (thường <500 U/L).
   • Nồng độ phosphatase kiềm và bilirubin huyết thanh tăng nhẹ đến trung bình.
   • Tăng acid uric máu xảy ra ở 80% trường hợp.
5. Chẩn đoán
   • Siêu âm bụng và CT không nhất quán trong việc phát hiện thâm nhiễm mỡ.
   • Tiêu chuẩn Swansea (Hộp 23.1): giá trị dự báo dương tính 85% và giá trị dự báo âm tính 100%.
   • Nếu nghi ngờ lâm sàng về rối loạn này và có nguy cơ sinh non, thì nên thực hiện sinh thiết gan khẩn cấp. Mẫu sinh thiết gan đông lạnh cho thấy thâm nhiễm mỡ vi thể của gan có thể phát hiện bằng nhuộm Oil-Red-O.

Hộp 23.1 Tiêu chuẩn Swansea để chẩn đoán Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ

6. Điều trị
   • Chấm dứt thai kỳ nhanh chóng là rất quan trọng. Hầu hết phụ nữ sẽ cải thiện, nhưng suy gan tối cấp có thể xảy ra và điều trị bằng ghép gan đã được báo cáo.
   • Sàng lọc khiếm khuyết oxy hóa acid béo được chỉ định ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng.
7. Kết cục
   • Tỷ lệ tử vong mẹ: 8% đến 18%
   • Tỷ lệ tử vong thai nhi: 9% đến 23%
   • Tái phát ở mẹ: 20% đến 70% nếu mẹ là người mang đột biến LCHAD.

TIỀN SẢN GIẬT/SẢN GIẬT (PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA)

1. Định nghĩa: Tiền sản giật là bộ ba triệu chứng tăng huyết áp, protein niệu và phù. Tiền sản giật là một bệnh đa hệ thống với sự tham gia của thận, huyết học, gan, hệ thần kinh trung ương và thai-nhau thai. Sản giật là sự hiện diện của co giật hoặc hôn mê ngoài các triệu chứng và dấu hiệu của tiền sản giật.
2. Dịch tễ học
   • Phổ biến hơn vào cuối tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba, nhưng có thể xảy ra sau sinh.
   • Tỷ lệ mắc: Tiền sản giật ở 2% đến 8% các trường hợp mang thai, sản giật ở 0.1% đến 0.2%.
   • Yếu tố nguy cơ: Kháng insulin, béo phì, tuổi mẹ ở hai thái cực (tuổi <20 hoặc >45), con so, nhiễm trùng, tiền sử gia đình bị tiền sản giật/sản giật, đa thai, thai trứng, thai phù, đa ối và chăm sóc tiền sản không đầy đủ.
3. Nguyên nhân: Không rõ. Được cho là một mô hình hai giai đoạn với sự làm tổ bất thường của nhau thai sau đó là kích hoạt nội mô trong tam cá nguyệt thứ ba. Các cơ chế được đề xuất bao gồm co thắt mạch máu, phát triển nhau thai bất thường, phản ứng nội mô bất thường, kích hoạt đông máu và giảm tổng hợp nitric oxide. Nồng độ fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1, còn được gọi là yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu hòa tan) cao, và có sự tăng biểu hiện của endoglin nhau thai. Tăng endoglin hòa tan trong tuần hoàn bắt đầu từ 2 đến 3 tháng trước khi có tiền sản giật. Một đột biến trong gen mã hóa yếu tố phiên mã STOX1 đã được đề xuất là nguyên nhân gây ra tính nhạy cảm, nhưng dữ liệu vẫn chưa rõ ràng.
4. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm a. Tăng huyết áp
   • Tiền sản giật nhẹ: Huyết áp ≥140/90 mmHg nhưng <160/110 mmHg.
   • Tiền sản giật nặng: Huyết áp ≥160/110 mmHg. b. Co giật hoặc hôn mê trong sản giật c. Đau đầu, thay đổi thị giác, đau bụng, suy tim, suy hô hấp và thiểu niệu có thể xảy ra trong bệnh nặng.
5. Chẩn đoán
   • Các đặc điểm lâm sàng gợi ý chẩn đoán.
   • Nồng độ aminotransferase huyết thanh tăng ở 90% bệnh nhân sản giật, 50% ở bệnh nhân tiền sản giật nặng và 24% ở bệnh nhân tiền sản giật nhẹ.
   • Nồng độ aminotransferase huyết thanh tăng 5 đến 100 lần, với sự tăng khiêm tốn của nồng độ bilirubin huyết thanh (lên đến 5 mg/dL).
   • Giảm tiểu cầu và thiếu máu tan máu vi mạch có thể xảy ra.
   • Mẫu sinh thiết gan, nếu có, có thể cho thấy sự lắng đọng fibrin và fibrinogen quanh khoảng cửa liên quan đến xuất huyết, có hoặc không có hoại tử. Trong một số trường hợp, có thể thấy thâm nhiễm mỡ vi thể, gợi ý sự chồng chéo với AFLP.
6. Điều trị
   • Chấm dứt thai kỳ là phương pháp điều trị được ưu tiên cho sản giật và tiền sản giật gần đủ tháng. Việc quản lý khi thai còn non tháng vẫn còn gây tranh cãi nhưng có thể bao gồm nghỉ ngơi tại giường, điều trị hạ huyết áp và magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch.
   • Tỷ lệ mắc tiền sản giật không giảm khi bổ sung dinh dưỡng, bao gồm canxi, hoặc với aspirin liều thấp.
7. Kết cục
   • Tỷ lệ bệnh tật và tử vong tương quan với mức độ nặng của bệnh.
   • Nguyên nhân tử vong phổ biến nhất là tổn thương não.
   • Nguy cơ vỡ gan và hội chứng HELLP tăng lên.
   • Các nguy cơ đối với thai nhi bao gồm sinh non, chậm tăng trưởng thai, nhau bong non và cân nặng khi sinh thấp.
   • Tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong chu sinh ở mẹ và thai nhi tương quan với mức độ nặng của tiền sản giật, sinh non, đa thai và các bệnh lý sẵn có của mẹ.
   • Các bất thường về xét nghiệm sinh hóa gan sau sinh thường sẽ hồi phục.
   • Phụ nữ sau đó có nguy cơ cao bị tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2 và đột quỵ.
   • Con cái của họ có nguy cơ cao bị tăng huyết áp và nguy cơ đột quỵ cao gấp đôi trong cuộc sống sau này.

HỘI CHỨNG HELLP

1. Định nghĩa: Tan máu (Hemolysis), tăng men gan (Elevated Liver tests), và giảm tiểu cầu (Low Platelets).
2. Dịch tễ học
   • Phổ biến hơn trong tam cá nguyệt thứ ba (thường ở hoặc sau 32 tuần nhưng có thể sớm nhất là 25 tuần); 15% đến 25% các trường hợp xảy ra sau sinh (hầu hết trong vòng 2 ngày sau sinh) nhưng có thể muộn hơn.
   • Tỷ lệ mắc: 0.2% đến 0.6% trong tất cả các trường hợp mang thai; 4% đến 15% ở phụ nữ bị tiền sản giật/sản giật.
   • Có thể xảy ra ở bệnh nhân bị AFLP hoặc khởi phát mới (de novo).
   • Yếu tố nguy cơ: Người da trắng, con rạ, tuổi >25.
3. Nguyên nhân: Không rõ. Các yếu tố bệnh sinh có thể bao gồm trương lực mạch máu bất thường, co thắt mạch máu, kích hoạt đông máu, tăng nồng độ endoglin hòa tan, và thiếu hụt LCHAD ở trẻ sơ sinh.
4. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm
   a. Đau thượng vị (65%), buồn nôn hoặc nôn (30%), đau đầu (31%), tăng huyết áp (85%), thay đổi thị giác, tăng cân, phù.
   b. Thiếu máu tan máu vi mạch với tăng lactate dehydrogenase huyết thanh và bilirubin gián tiếp, và giảm haptoglobin.
   c. Tăng nồng độ aminotransferase huyết thanh (từ nhẹ đến 10 đến 100 lần).
   d. Giảm số lượng tiểu cầu (có thể <10.000/mm³).
   e. Protein niệu.
   f. Xét nghiệm D-dimer dương tính có thể dự đoán hội chứng HELLP ở bệnh nhân tiền sản giật.
   g. Sự hồi phục sau sinh của các tình trạng sau:
   * Giảm tiểu cầu, thường trong vòng 5 ngày đầu.
   * Tăng huyết áp hoặc protein niệu, nếu có, trong vòng 3 tháng.
5. Chẩn đoán: Sự hiện diện của thiếu máu tan máu, tăng nồng độ aminotransferase huyết thanh, và giảm tiểu cầu.
6. Điều trị
   • Chấm dứt thai kỳ được chỉ định khi có suy mẹ hoặc suy thai hoặc số lượng tiểu cầu giảm nhanh. Tiền sản giật hoặc AFLP cùng tồn tại có thể quyết định việc sinh sớm.
   • Nhập viện được chỉ định để điều trị tăng huyết áp, ổn định đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), dự phòng co giật và theo dõi thai nhi.
   • Glucocorticoid được khuyến cáo nếu tuổi thai <34 tuần, để cải thiện sự trưởng thành phổi của thai nhi, nhưng việc sử dụng glucocorticoid để cải thiện kết cục của mẹ sau sinh vẫn còn đang trong giai đoạn thử nghiệm.
7. Kết cục
   • Tỷ lệ tử vong mẹ: 1%.
   • Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh chu sinh: 7% đến 22%.
   • Biến chứng: DIC ở mẹ, nhau bong non, sản giật, cổ trướng, tụ máu dưới bao gan, tụ máu vết mổ, và suy thận, tim phổi hoặc gan.
   • Tăng nguy cơ sinh non ở trẻ sơ sinh, chậm tăng trưởng trong tử cung, DIC, và giảm tiểu cầu.
   • Tỷ lệ tái phát ở mẹ: Lên đến 27%.

VỠ GAN

1. Định nghĩa: Vỡ bao gan.
2. Dịch tễ học
   • Xảy ra ở 1/45.000 đến 1/250.000 ca sinh.
   • Tỷ lệ mắc: 0.9% đến 2% ở bệnh nhân bị hội chứng HELLP.
   • Hầu hết các trường hợp liên quan đến tiền sản giật, sản giật, AFLP hoặc HELLP.
   • Cũng xảy ra với ung thư biểu mô tế bào gan, u tuyến, u mạch máu và áp xe gan.
   • Tái phát hiếm gặp.
3. Nguyên nhân: Trong HELLP và tiền sản giật/sản giật, vỡ gan thường đi trước bởi xuất huyết gan trong nhu mô nghiêm trọng, tiến triển thành tụ máu dưới bao gan ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu nặng.
4. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm
   • Thường xảy ra ở tam cá nguyệt thứ ba hoặc thỉnh thoảng trong vòng 24 giờ sau sinh.
   • Triệu chứng điển hình: Khởi phát đột ngột đau bụng, buồn nôn và nôn, sau đó là chướng bụng và sốc giảm thể tích.
   • Thường liên quan đến thùy phải của gan nhưng có thể xảy ra ở một hoặc cả hai thùy.
   • Nồng độ aminotransferase huyết thanh tăng 2 đến 100 lần và liên quan đến thiếu máu và giảm tiểu cầu do tiêu thụ, có hoặc không có DIC.
5. Chẩn đoán: Siêu âm bụng, CT, MRI và chụp động mạch rất hữu ích.
6. Điều trị
   • Nhận biết sớm dẫn đến việc chấm dứt thai kỳ kịp thời và can thiệp phẫu thuật hoặc X-quang.
   • Các liệu pháp phẫu thuật bao gồm đè ép trực tiếp, dẫn lưu, chèn gạc hoặc băng cầm máu, sử dụng các chất cầm máu tại chỗ, khâu vết rách, thắt động mạch gan, cắt gan một phần và ghép gan.
   • Thuyên tắc mạch qua chụp động mạch là một lựa chọn thay thế.
7. Kết cục
   • Tỷ lệ tử vong mẹ: 10% đến 30% (do sốc xuất huyết, suy gan, xuất huyết não).
   • Tỷ lệ tử vong thai nhi: 10% đến 80% (do vỡ nhau thai, sinh non, ngạt trong tử cung).

Thai kỳ ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính

TỔNG QUAN

• Bệnh nhân gặp nhiều khó khăn hơn trong việc thụ thai.
• Thai kỳ không có tác động tiêu cực đến sự tiến triển của bệnh gan.

XƠ GAN (xem thêm Chương 11 và 12)

1. Nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tăng lên (phổ biến hơn trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba).
   a. Nguyên nhân: Thể tích máu mẹ tăng và thai nhi chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và hệ mạch bàng hệ của mẹ.
   b. Nguy cơ xuất huyết thực quản ở bệnh nhân có:
   * Xơ gan: 18% đến 32%
   * Tăng áp lực tĩnh mạch cửa đã biết: 50%
   * Giãn tĩnh mạch từ trước: 78%
   c. Điều trị
   * Điều trị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch tương tự như ở bệnh nhân không mang thai và bao gồm thắt vòng hoặc tiêm xơ, và nếu cần, đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) hoặc phẫu thuật shunt cửa chủ.
   * Nội soi sàng lọc được khuyến nghị ở bệnh nhân xơ gan trước khi mang thai hoặc sớm trong tam cá nguyệt thứ hai.
   * Các lĩnh vực còn gây tranh cãi bao gồm phương pháp sinh (mổ lấy thai chủ động để tránh nghiệm pháp Valsalva khi sinh ngả âm đạo) và có nên bắt đầu dự phòng tiên phát để ngăn ngừa xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch bằng thắt vòng hoặc thuốc chẹn thụ thể beta hay không.
   d. Kết cục: Tỷ lệ tử vong mẹ từ 18% đến 50%.
2. Các biến chứng khác xảy ra ở bệnh nhân xơ gan mang thai là mất bù gan (24%), vỡ phình động mạch lách (2.6%), xuất huyết tử cung sau sinh (7% đến 10%), sẩy thai tự nhiên (30% đến 40%), sinh non (25%), thai chết lưu (13%) và tử vong sơ sinh (4.8%).
3. Các loại thuốc được kê đơn để quản lý các biến chứng của xơ gan cần được xem xét cẩn thận về tính an toàn trong thai kỳ (ví dụ: furosemide, spironolactone, thuốc chẹn thụ thể beta, fluoroquinolone và rifaximin là thuốc loại C trong thai kỳ theo Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ [FDA]; octreotide và lactulose là thuốc loại B của FDA [phân loại cũ]).

BỆNH WILSON (xem thêm Chương 19)

1. Tác động lên thai kỳ: Bệnh có thể làm giảm khả năng sinh sản và tăng tỷ lệ sẩy thai tự nhiên tái phát.
2. Điều trị: Bệnh nhân mang thai nên tiếp tục điều trị thải đồng (penicillamine, trientine, kẽm) trong suốt thai kỳ vì các kết cục bất lợi nghiêm trọng cho mẹ, bao gồm tử vong, có thể xảy ra nếu ngừng điều trị thải đồng.
   • Dữ liệu trong thai kỳ còn hạn chế đối với cả ba loại thuốc thải đồng.
   • Penicillamine có khả năng gây quái thai ở động vật và người. Trientine gây quái thai ở động vật.
   • Penicillamine được coi là an toàn trong thai kỳ ở liều tương đối thấp (0.25 đến 0.5 g/ngày). Trientine có vẻ an toàn và hiệu quả dựa trên dữ liệu hạn chế; tuy nhiên, do các vấn đề về suy giảm lành vết thương, liều lượng nên được giảm càng sớm càng tốt trong thai kỳ. Do khả năng gây quái thai của penicillamine và trientine, một số chuyên gia khuyến nghị sử dụng kẽm trong thai kỳ.
3. Lưu ý đặc biệt: Nên tư vấn di truyền.

VIÊM GAN TỰ MIỄN (xem thêm Chương 7)

1. Tác động lên thai kỳ
   • Diễn biến tự nhiên của viêm gan tự miễn (AIH) thay đổi trong thai kỳ.
   • Các thai kỳ thành công có thể xảy ra ở những phụ nữ có AIH được kiểm soát tốt.
   • Tỷ lệ thai chết lưu là 19% đến 24% (không khác so với các bệnh mạn tính khác).
2. Điều trị
   • Ngừng điều trị trong thai kỳ có liên quan đến tái phát bệnh.
   • Việc sử dụng azathioprine còn gây tranh cãi, nhưng các báo cáo kinh nghiệm ở những bệnh nhân dùng azathioprine sau ghép tạng hoặc do bệnh viêm ruột đã mô tả các kết quả tốt cho mẹ và trẻ sơ sinh.
   • Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ các đợt bùng phát của AIH trong thai kỳ và giai đoạn đầu sau sinh.
3. Lưu ý đặc biệt: Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ mắc AIH nên được tư vấn chỉ xem xét mang thai khi bệnh được kiểm soát tốt.

VIÊM ĐƯỜNG MẬT TIÊN PHÁT (PRIMARY BILIARY CHOLANGITIS) (xem thêm Chương 16)

1. Tác động lên thai kỳ
   • Một số dữ liệu cho thấy phụ nữ bị viêm đường mật tiên phát có thể có thai kỳ bình thường.
   • Hiệu giá kháng thể kháng ty thể và nồng độ phosphatase kiềm, ALT, acid mật, bilirubin, IgG và IgM trong huyết thanh cải thiện trong thai kỳ.
   • Có nguy cơ bùng phát bệnh sau sinh.
2. Điều trị: Tiếp tục dùng UDCA, vốn an toàn trong thai kỳ.

VIÊM XƠ ĐƯỜNG MẬT TIÊN PHÁT (PRIMARY SCLEROSING CHOLANGITIS) (xem thêm Chương 17)

1. Tác động lên thai kỳ: Diễn biến tự nhiên trong thai kỳ chưa được biết rõ.
2. Điều trị: Tiếp tục dùng UDCA, vốn an toàn trong thai kỳ, có thể cải thiện các triệu chứng của mẹ và dường như làm giảm nguy cơ biến chứng cho thai nhi.

BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU (NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE) (xem thêm Chương 9)

1. Tác động lên thai kỳ: Liên quan đến nguy cơ cao hơn về đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, mổ lấy thai, sinh non và cân nặng khi sinh thấp.
2. Điều trị: Theo dõi chặt chẽ cân nặng và các biến chứng của hội chứng chuyển hóa.

Nhiễm Viêm gan siêu vi và Herpes Simplex Virus ở Phụ nữ mang thai (xem thêm Chương 3-6)

TỔNG QUAN

• Trong số tất cả các loại viêm gan siêu vi, chỉ có diễn biến của viêm gan E bị ảnh hưởng bởi thai kỳ (xem Chương 3).
• Viêm gan siêu vi có thể xảy ra trong suốt thai kỳ.

VIÊM GAN A (xem thêm Chương 3)

1. Dịch tễ học
   • Chỉ nhiễm trùng cấp tính (không có bệnh mạn tính).
   • Nhiễm trùng cấp tính trong thai kỳ ở Hoa Kỳ là hiếm gặp.
   • Lây truyền chu sinh hiếm gặp.
2. Điều trị
   • Diễn biến và quản lý không bị ảnh hưởng bởi thai kỳ.
   • Dự phòng bằng immunoglobulin ở người mẹ bị phơi nhiễm là an toàn cho mẹ và thai nhi.
   • Nhiễm trùng trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba đã được báo cáo là có liên quan đến chuyển dạ sinh non.
   • Đối với trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm bệnh tại hoặc ngay sau khi sinh, liều immunoglobulin là 0.02 mL/kg tiêm bắp (có thể cân nhắc tiêm vắc-xin phòng HAV khi trẻ được 2 tuổi).

Bảng 23.5 Điều trị cho trẻ sơ sinh có mẹ bị Viêm gan B

Ghi chú: IM, tiêm bắp. Chuyển thể từ: American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 86: viral hepatitis in pregnancy. Obstet Gynecol. 2007;110:941-956.

VIÊM GAN B (xem thêm Chương 4)

1. Dịch tễ học
   • Tỷ lệ hiện mắc từ 0.7% đến 0.9% ở phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ.
2. Lây truyền sang trẻ sơ sinh có thể xảy ra nếu không có dự phòng miễn dịch.
   • Khi mẹ dương tính với HBsAg và HBeAg, tỷ lệ nhiễm trùng mạn tính là 90%.
   • Khi mẹ dương tính với HBsAg và âm tính với HBeAg, tỷ lệ nhiễm trùng mạn tính là 40%.
   • Nguy cơ lây truyền sang trẻ sơ sinh tương quan với nồng độ HBV DNA trong huyết thanh của mẹ.
   • Sau khi mẹ bị nhiễm trùng trong tam cá nguyệt đầu tiên, 10% trẻ sơ sinh trở nên dương tính với HBsAg.
   • Sau khi mẹ bị nhiễm trùng trong tam cá nguyệt thứ ba, 80% đến 90% trẻ sơ sinh trở nên dương tính với HBsAg.
   • Lây truyền sang trẻ sơ sinh thường là chu sinh.
3. Điều trị: Sự kết hợp giữa miễn dịch chủ động (vắc-xin HBV) và thụ động (immunoglobulin viêm gan B) cho trẻ sơ sinh có hiệu quả 85% đến 95% trong việc giảm lây truyền chu sinh xuống <10% (Bảng 23.5). Nên kê đơn điều trị kháng virus cho mẹ trong tam cá nguyệt thứ ba nếu nồng độ HBV DNA của mẹ >6 đến 8 log10 copies/mL.

VIÊM GAN C (xem thêm Chương 5)

1. Dịch tễ học
   • Tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con nói chung là thấp (2.4%). Các yếu tố nguy cơ lây truyền dọc là nồng độ virus trong huyết thanh mẹ, các thủ thuật xâm lấn trong khi sinh và đồng nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người.
   • Nhiễm HCV không ảnh hưởng xấu đến thai kỳ.
   • Diễn biến của nhiễm HCV không bị ảnh hưởng bởi thai kỳ.
2. Điều trị
   • Không có biện pháp phòng ngừa hiệu quả nào cho trẻ sơ sinh.
   • Điều trị viêm gan C mạn tính bằng các phác đồ chứa ribavirin bị chống chỉ định trong thai kỳ vì ribavirin gây quái thai. Không có dữ liệu an toàn cho các liệu pháp kháng virus tác động trực tiếp mới trong thai kỳ. Hoãn điều trị cho đến sau khi sinh và cho con bú.

VIÊM GAN D (xem thêm Chương 4)

• Các trường hợp lây truyền dọc hiếm gặp đã được báo cáo.
• Nhiễm HBV cần được kiểm soát để ngăn ngừa sự lây lan của virus viêm gan D.

VIÊM GAN E (xem thêm Chương 3)

• Vàng da phổ biến hơn gấp chín lần ở phụ nữ mang thai bị viêm gan E so với phụ nữ không mang thai.
• Viêm gan E là nguyên nhân hàng đầu gây suy gan tối cấp trong thai kỳ.
• Bệnh nặng hơn trong tam cá nguyệt thứ ba so với các thời điểm khác, với tỷ lệ tử vong mẹ lên đến 27%, so với 0.5% đến 4% ở bệnh nhân không mang thai. Ở những bệnh nhân bị suy gan cấp (xem Chương 2), tỷ lệ tử vong là 65% ở phụ nữ mang thai so với 23% ở phụ nữ không mang thai.
• Nguy cơ sẩy thai và thai chết trong tử cung là 12%.
• Lây truyền dọc xảy ra ở 33% các trường hợp tại bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ.
• Không có liệu pháp cụ thể nào trong thai kỳ.
• Không có vắc-xin nào được FDA chấp thuận. Hai loại vắc-xin có sẵn ở các quốc gia khác nhưng chưa được nghiên cứu kỹ ở phụ nữ mang thai.

NHIỄM HERPES SIMPLEX VIRUS (xem Chương 6)

• Nhiễm herpes simplex virus (HSV) lan tỏa trong thai kỳ là hiếm gặp, nhưng đã được báo cáo, thường là vào cuối tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba.
• Biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm viêm gan cấp tính (xem Chương 2).
• Sốt, buồn nôn, nôn, đau bụng, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, bệnh đông máu và nồng độ aminotransferase huyết thanh tăng rõ rệt thường xuất hiện.
• Mẫu sinh thiết gan cho thấy hoại tử lan rộng, thường là xuất huyết, với các hạt thể vùi virus trong nhân điển hình.
• Hoại tử gan, DIC, hạ huyết áp và tử vong có thể xảy ra nhanh chóng nếu không bắt đầu điều trị kháng virus kịp thời.

Hội chứng Budd-Chiari (xem thêm Chương 21)

1. Định nghĩa: Huyết khối một hoặc nhiều trong ba tĩnh mạch gan.
2. Dịch tễ học
   • 20% các trường hợp liên quan đến thai kỳ và sử dụng thuốc tránh thai đường uống.
   • Khởi phát sau sinh hiếm gặp và liên quan đến tiên lượng xấu.
3. Nguyên nhân
   • Tình trạng tăng đông (ví dụ, đột biến yếu tố V Leiden) có thể đóng một vai trò.
   • Nó có thể liên quan đến kháng thể kháng phospholipid, tiền sản giật và việc uống trà thảo dược.
4. Đặc điểm lâm sàng
   • Các triệu chứng thường cấp tính trong thai kỳ.
   • Các đặc điểm bao gồm đau bụng, gan to và cổ trướng.
5. Chẩn đoán
   • Sử dụng MRI, siêu âm và sinh thiết gan.
   • Nếu có thể, nên tránh chụp tĩnh mạch hoặc chụp động mạch cho đến sau khi mang thai.
6. Điều trị: Tương tự như ở bệnh nhân không mang thai.
7. Kết cục: Với khởi phát cấp tính trong thai kỳ, tỷ lệ tử vong mẹ cao tới 70%.

Sỏi mật và Viêm túi mật ở phụ nữ mang thai (xem thêm Chương 34)

1. Dịch tễ học
   • Khởi phát có triệu chứng phổ biến nhất trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba.
   • Tần suất trong thai kỳ là 18% đến 19% ở phụ nữ sinh nhiều lần và 7% đến 8% ở phụ nữ sinh lần đầu. Sỏi mật có triệu chứng chỉ xảy ra ở 0.1% đến 0.3% các trường hợp mang thai.
   • Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tăng, tần suất và số lần mang thai tăng, béo phì, nồng độ leptin huyết thanh cao, kháng insulin và nồng độ lipoprotein mật độ cao thấp.
   • Tần suất bùn mật và sỏi mật mới trong thai kỳ lần lượt là 3.2% và 1.9%, với 2% tiến triển từ bùn thành sỏi, vào cuối tam cá nguyệt thứ hai và tương tự, bùn mật mới 5.1%, sỏi mật mới 2.8%, và tiến triển của bùn thành sỏi 2.3%, tương ứng, 2 đến 4 tuần sau sinh.
   • Bùn mật biến mất ở 96% trường hợp sau 12 tháng kể từ khi sinh; sỏi túi mật biến mất ở 20% phụ nữ sau 1 năm. Phẫu thuật cắt túi mật xảy ra ở 0.8% phụ nữ trong vòng 1 năm sau khi mang thai.
2. Nguyên nhân
   • Nồng độ estrogen tăng dẫn đến tăng tính sinh sỏi của mật trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba (tăng bài tiết cholesterol và bão hòa mật).
   • Nồng độ progesterone tăng dẫn đến thể tích túi mật lớn hơn và thời gian làm rỗng giảm.
3. Đặc điểm lâm sàng
   • Nôn xảy ra ở 32%, khó tiêu ở 28%, và ngứa ở 10%.
   • Đau quặn mật xảy ra ở 29% người có sỏi từ trước và ở 4.7% người có bùn mật nhưng thường không xảy ra ở bệnh nhân có bùn hoặc sỏi mới.
4. Điều trị
   a. Quản lý nội khoa bảo tồn với dịch truyền tĩnh mạch, điều chỉnh điện giải, nghỉ ngơi đường ruột và kháng sinh phổ rộng được coi là an toàn trong thai kỳ.
   b. Cắt túi mật nội soi nên được thực hiện trong tam cá nguyệt thứ hai nếu quản lý nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân tái phát. Nên tránh phẫu thuật trong tam cá nguyệt đầu tiên nếu có thể.
   * Có sự gia tăng đáng ngờ về sẩy thai tự nhiên khi phẫu thuật được thực hiện trong tam cá nguyệt đầu tiên.
   * Phẫu thuật trong tam cá nguyệt thứ ba có liên quan đến chuyển dạ sinh non ở 40% các trường hợp.
   c. ERCP nên được thực hiện đối với sỏi ống mật chủ; nó có thể được thực hiện an toàn bằng cách che chắn thai nhi khỏi phơi nhiễm bức xạ và giảm thiểu thời gian chiếu X-quang.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Aggarwal R, Naik S. Epidemiology of hepatitis E: current status. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:1484-1493.
2. Badizadegan K, Wolf JL. Liver pathology in pregnancy. In: Odze RD, Goldblum JR, eds. Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015:1462-1474.
3. Date RS, Kaushal M, Ramesh A. A review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancy. Am J Surg. 2008;196:599-608.
4. Floreani A, Gervasi MT. New insights on intrahepatic cholestasis of pregnancy. Clin Liver Dis. 2016;20:177-189.
5. Garcia-Tejedor A, Maiques-Montesinos V, Diago-Almela VJ, et al. Risk factors for vertical transmission of hepatitis C virus: a single center experience with 710 HCV-infected mothers. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;194:173-177.
6. Hagström H, Höijer J, Ludvigsson JF, et al. Adverse outcomes of pregnancy in women with non-alcoholic fatty liver disease. Liver Int. 2016;36:268-274.
7. Knight M, Nelson-Piercy C, Kurinczuk JJ, et al. A prospective national study of acute fatty liver of pregnancy in the UK. Gut. 2008;57:951-956.
8. Ko CW, Beresford SA, Schulte SJ, et al. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy. Hepatology. 2005;41:359-365.
9. Marschall HU, Wikström Shemer E, Ludvigsson JF, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated hepatobiliary disease: a population-based cohort study. Hepatology. 2013;58:1385-1391.
10. Rac MW, Sheffield JS. Prevention and management of viral hepatitis in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2014;41:573-592.
11. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Hepatitis B in pregnancy screening, treatment, and prevention of vertical transmission. Am J Obstet Gynecol. 2016;214:6-14.
12. Tan J, Surti B, Saab S. Pregnancy and cirrhosis. Liver Transpl. 2008;14:1081-1091.
13. United States Preventive Services Task Force. Screening for hepatitis B virus infection in pregnancy: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150:869-873.
14. Westbrook RH, Yeoman AD, Kriese S, et al. Outcome of pregnancy in women with autoimmune hepatitis. J Autoimmun. 2012;38:J239-J244.
15. Wilson SG, White AD, Young AL, et al. The management of the surgical complications of HELLP syndrome. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96:512-516.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh Việt