[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG 24: GAN TRONG BỆNH LÝ HỆ THỐNG

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 24: GAN TRONG BỆNH LÝ HỆ THỐNG
The Liver in Systemic Disease
Jeremy F.L. Cobbold PhD, MRCP and John A. Summerfield MD, FRCP, FAASLD
Handbook of Liver Disease, Chapter 24, 324-334

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Bệnh Tim Mạch (xem Chương 22)

SUY TIM

Gan có thể bị xung huyết thứ phát sau suy tim phải; các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bệnh học liên quan đến gan có thể bao gồm:

1. Đau âm ỉ ở hạ sườn phải.
2. Gan to được ghi nhận trong 50% trường hợp và đi kèm với lách to hoặc cổ trướng trong 10% đến 20% trường hợp. Các dấu hiệu khác của suy tim phải bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch cảnh và phù ngoại biên (Bảng 24.2).
3. Kết quả xét nghiệm sinh hóa gan bất thường bao gồm tăng nồng độ bilirubin trong 25% đến 75% bệnh nhân và nồng độ aminotransferase huyết thanh bình thường hoặc tăng nhẹ. Nồng độ phosphatase kiềm (ALP) huyết thanh thường (nhưng không phải luôn luôn) bình thường. Có tới 75% bệnh nhân có thời gian prothrombin (PT) kéo dài.
4. Khám nghiệm mô bệnh học cho thấy gan to, màu tím sẫm, với bề mặt cắt có các mảng xen kẽ của vùng trung tâm tiểu thùy bị xung huyết và các vùng nhạt màu, ít bị ảnh hưởng hơn, gọi là hình ảnh gan hạt cau.
5. Trên vi thể, các tĩnh mạch trung tâm và xoang mạch trung tâm tiểu thùy bị giãn và ứ máu; không quan sát thấy tình trạng viêm. Tình trạng xung huyết gan kéo dài có thể dẫn đến xơ hóa lan tỏa, được gọi là xơ gan tim. Điều trị suy tim nền thường dẫn đến cải thiện cả các thông số lâm sàng và cận lâm sàng của chức năng gan.

VIÊM GAN DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ SUY TIM TRÁI

Tổn thương gan liên quan đến suy thất trái cấp tính thường được gọi là viêm gan do thiếu máu cục bộ (hoặc thiếu oxy). Bệnh thường xảy ra trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp hoặc sốc tim nhưng có thể là kết quả của sự sụt giảm đột ngột, nghiêm trọng cung lượng tim do bất kỳ nguyên nhân nào, thuốc co mạch (ví dụ: quá liều cocain, ergotamine), hoặc thiếu oxy máu nặng.

1. Các biểu hiện chính là về mặt sinh hóa: Nồng độ aspartate và alanine aminotransferase (AST, ALT) và lactate dehydrogenase (LDH) huyết thanh (chủ yếu là phần từ gan) tăng đến 25 lần hoặc hơn giới hạn trên. Các giá trị này đạt đỉnh trong vòng 1 đến 3 ngày sau biến cố khởi phát và nhanh chóng trở lại gần mức bình thường, thường trong vòng 7 đến 10 ngày. Nồng độ bilirubin và ALP huyết thanh thường bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Suy gan và bệnh não gan có thể xảy ra.
2. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm gan do thiếu máu cục bộ cao (40% đến 50% trong một số chuỗi nghiên cứu) nhưng không tương quan với mức độ bất thường của các xét nghiệm sinh hóa gan. Nguyên nhân tử vong liên quan đến nguyên nhân gây tổn thương thiếu máu cục bộ cho gan chứ không phải do suy gan. Việc điều trị nên tập trung vào việc khắc phục quá trình bệnh lý nền.

Bệnh Tự Miễn Hệ Thống

BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN IMMUNOGLOBULIN G4

1. Bệnh liên quan đến Immunoglobulin G4 (IgG4-RD) là một tình trạng xơ viêm đa hệ thống liên quan đến viêm tụy tự miễn týp 1, ảnh hưởng đến 60% bệnh nhân mắc IgG4-RD và cũng liên quan đến viêm tuyến nước bọt, viêm thận ống kẽ, viêm tuyến lệ, và viêm quanh động mạch chủ.
2. Viêm đường mật xơ cứng xảy ra ở 13% bệnh nhân mắc IgG4-RD, thường kết hợp với viêm tụy tự miễn, và thường biểu hiện bằng vàng da tắc mật.
3. Hình ảnh trên chẩn đoán hình ảnh giống với các bệnh lý tụy-mật khác như viêm đường mật xơ cứng tiên phát (PSC), ung thư đường mật, hoặc ung thư tụy. Nồng độ IgG4 huyết thanh tăng (hoặc tỷ lệ IgG4/IgG1 > 0,24) có thể phân biệt IgG4-RD với các bệnh lý tụy-mật khác.
4. Rối loạn này thường đáp ứng với glucocorticoid đường uống liều cao. Tái phát có thể được điều trị bằng các thuốc điều hòa miễn dịch và cân nhắc sử dụng kháng thể đơn dòng kháng CD20 rituximab.

ĐAU ĐA CƠ DẠNG THẤP VÀ VIÊM ĐỘNG MẠCH TẾ BÀO KHỔNG LỒ

1. Các bất thường trong xét nghiệm sinh hóa gan có thể thấy trong cả bệnh đau đa cơ dạng thấp và viêm động mạch tế bào khổng lồ. Tăng nồng độ ALP huyết thanh xảy ra ở khoảng 30% bệnh nhân; tăng nồng độ aminotransferase huyết thanh cũng có thể được quan sát.
2. Sinh thiết gan cho thấy hoại tử tế bào gan khu trú, viêm tại khoảng cửa và các u hạt dạng biểu mô nhỏ rải rác.
3. Các bất thường ở gan thường không gây ra các vấn đề lâm sàng và sẽ khỏi trong vòng vài tuần sau khi bắt đầu liệu pháp glucocorticoid.

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1. Bệnh gan trong viêm khớp dạng thấp (RA) thường thấy nhất ở những bệnh nhân mắc hội chứng Felty (lách to và giảm bạch cầu trung tính trong bối cảnh RA). Những bệnh nhân này thường bị gan to, và khoảng 25% có nồng độ aminotransferase và ALP huyết thanh tăng. Kết quả sinh thiết gan thường không đặc hiệu: thâm nhiễm vùng cửa bởi các tế bào lympho và tương bào và xơ hóa khoảng cửa nhẹ.
2. Một số bệnh nhân RA phát triển tăng sản nốt tái tạo với teo và hình thành các nốt tái tạo có thể dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng, và xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch (xem Chương 22). Cơ chế bệnh sinh của tăng sản nốt tái tạo được cho là do thuốc hoặc do phức hợp miễn dịch gây tắc nghẽn các tiểu tĩnh mạch cửa.
3. Độc tính gan có thể liên quan đến salicylate, vàng và methotrexate.

BỆNH STILL Ở NGƯỜI LỚN

1. Đây là một rối loạn viêm đa hệ thống không rõ nguyên nhân, đặc trưng bởi sốt cao đột ngột, phát ban thoáng qua, viêm khớp, và tổn thương đa cơ quan.
2. Các bất thường ở gan, bao gồm gan to và tăng nồng độ men gan, được thấy ở 50% đến 75% bệnh nhân; việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid có thể là một yếu tố đồng mắc.
3. Sau khi xem xét sự đóng góp có thể có của thuốc đối với rối loạn chức năng gan, việc điều trị rối loạn nền bằng thuốc chống viêm, thuốc ức chế miễn dịch, hoặc các tác nhân sinh học được chỉ định.

LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

1. Bất thường xét nghiệm sinh hóa gan phổ biến trong lupus ban đỏ hệ thống (SLE), nhưng bệnh gan có ý nghĩa lâm sàng thì không phổ biến.
2. Các bất thường thường gặp bao gồm tăng nồng độ ALT và ALP, thường dưới bốn lần giới hạn trên của mức bình thường. Ở một số ít bệnh nhân (khoảng 5%), vàng da phát triển.
3. Nguyên nhân của các bất thường sinh hóa gan trong SLE như sau:
   • Nhiễm mỡ (phát hiện phổ biến nhất trên sinh thiết gan)
   • Viêm gan tự miễn, do bản thân SLE hoặc do viêm gan tự miễn kinh điển cùng tồn tại (xem Chương 7)
   • Bệnh đường mật tự miễn, với sự gia tăng nồng độ ALP nhiều hơn ALT
   • Tăng sản nốt tái tạo (có thể thấy trong tất cả các bệnh mô liên kết)
   • Viêm gan siêu vi cùng tồn tại (Trong một nghiên cứu, 11% bệnh nhân SLE dương tính với RNA virus viêm gan C.)
   • Hội chứng Budd-Chiari, đặc biệt ở những bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid (xem Chương 21)
   • Thuốc, đặc biệt là methotrexate và salicylate
4. Các loại thuốc bị nghi ngờ gây ra mức độ xét nghiệm sinh hóa gan bất thường, đặc biệt là salicylate, nên được ngưng sử dụng. Nếu không, việc điều trị rối loạn chức năng gan trong SLE phụ thuộc vào nguyên nhân. Hầu hết các kết quả xét nghiệm sinh hóa gan bất thường không đại diện cho bệnh gan có ý nghĩa lâm sàng.

XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG (SCLERODERMA)

1. Từ 8% đến 15% bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống có kháng thể kháng ty thể; những bệnh nhân này thường có bằng chứng về viêm đường mật tiên phát (PBC, trước đây gọi là xơ gan mật tiên phát) trên sinh thiết gan (xem Chương 16). Những thay đổi này thường gặp hơn ở những bệnh nhân có dạng giới hạn hơn là dạng lan tỏa của xơ cứng bì hệ thống.
2. Gần 5% bệnh nhân PBC có các triệu chứng của xơ cứng bì hệ thống, có thể có trước chẩn đoán PBC nhiều năm.

HỘI CHỨNG SJÖGREN

1. Từ 5% đến 10% bệnh nhân mắc hội chứng Sjögren và khoảng 40% những người mắc cả hội chứng Sjögren và RA có kháng thể kháng ty thể; hầu hết những bệnh nhân này cũng có nồng độ ALP huyết thanh tăng.
2. Sinh thiết gan ở những bệnh nhân này thường cho thấy những thay đổi của PBC giai đoạn 1, ngay cả khi không có bất thường trong xét nghiệm sinh hóa gan.
3. Nguy cơ mắc PBC trên lâm sàng ở những bệnh nhân này là không chắc chắn. Việc can thiệp điều trị sớm có giá trị hay không cũng chưa rõ ràng.

CÁC NGUYÊN NHÂN VIÊM MẠCH MÁU KHÁC

1. Những người mắc bệnh viêm đa động mạch nút thường bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính (xem Chương 4).
2. Những người mắc bệnh cryoglobulin máu thường bị nhiễm virus viêm gan C mạn tính (xem Chương 5).

Rối Loạn Nội Tiết và Chuyển Hóa

CƯỜNG GIÁP

1. Cường giáp không được điều trị có liên quan đến các bất thường về giá trị sinh hóa gan, thường với hình ảnh ứ mật. Trong những trường hợp nặng, có thể quan sát thấy hậu quả thiếu máu cục bộ của suy tim cung lượng cao (xem thảo luận ở phần trước của chương).
2. Điều trị bằng propylthiouracil cũng có thể dẫn đến độc tính gan (xem Chương 10).

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 VÀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

1. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) có thể được coi là biểu hiện tại gan của hội chứng chuyển hóa gồm béo phì, kháng insulin, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu (xem Chương 9). Khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bằng chứng của NAFLD và tần suất này tăng lên hơn 90% ở những người béo phì mắc đái tháo đường týp 2.
2. Một nhóm nhỏ bệnh nhân sẽ phát triển bệnh tiến triển, với nguy cơ gia tăng các biến chứng của xơ gan, bao gồm cả ung thư biểu mô tế bào gan.
3. Nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở những bệnh nhân này vẫn là bệnh tim mạch.

Bệnh U Hạt và Bệnh Sarcoidosis (xem Chương 28)

1. Bệnh u hạt ở gan có nhiều nguyên nhân.
   • Nhiễm trùng hệ thống (ví dụ: bệnh lao [TB])
   • Bệnh ác tính (ví dụ: u lympho Hodgkin)
   • Thuốc
   • Rối loạn tự miễn (ví dụ: viêm gan tự miễn)
   • Tình trạng vô căn (ví dụ: bệnh sarcoidosis)
2. Bất thường về giá trị sinh hóa gan là phổ biến trong bệnh sarcoidosis nhưng hiếm khi cần điều trị. Thông thường, thấy có sự tăng nhẹ của cả men gan aminotransferases và nồng độ ALP.
3. Các biểu hiện lâm sàng hiếm gặp hơn bao gồm ứ mật mạn tính trong gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng Budd-Chiari.
4. Sinh thiết gan cho thấy các u hạt ở vùng cửa và quanh cửa; các đặc điểm ứ mật và viêm hoại tử cũng có thể được thấy.
5. Không cần điều trị cho những bệnh nhân mắc bệnh không có triệu chứng; axit ursodeoxycholic, glucocorticoid hoặc methotrexate có thể được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng.

U Lympho và Bệnh Huyết Học

U LYMPHO

1. Gan có thể bị liên quan ở 5% bệnh nhân u lympho Hodgkin tại thời điểm trình bày nhưng ở tới 50% bệnh nhân khi khám nghiệm tử thi. Ngoài ra, các thâm nhiễm viêm không đặc hiệu hoặc u hạt không hoại tử được thấy khi không có sự liên quan trực tiếp của gan với u lympho.
   • Tăng nồng độ ALP huyết thanh lên đến hai lần giới hạn trên của mức bình thường là phổ biến ngay cả khi không có sự liên quan trực tiếp đến gan.
   • Vàng da không phổ biến trong u lympho Hodgkin và thường phản ánh sự thâm nhiễm của u lympho vào gan, chứ không phải tắc mật ngoài gan.
2. Sự liên quan của gan được quan sát thấy ở 25% đến 50% bệnh nhân u lympho không Hodgkin; hiếm khi, gan có thể là vị trí liên quan chính. Thông thường, u lympho tạo ra một thâm nhiễm dạng nốt ở các vùng cửa. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tương tự như u lympho Hodgkin, ngoại trừ tắc mật ngoài gan, thường ở mức rốn gan, phổ biến hơn nhiều.

CÁC TÌNH TRẠNG HUYẾT HỌC ÁC TÍNH

1. Bệnh tế bào mast hệ thống có thể biểu hiện bằng gan lách to cũng như hạch to và tổn thương da. Sinh thiết gan cho thấy các tế bào đa giác chứa các hạt ưa eosin, chủ yếu ở các khoảng cửa. Nhuộm Giemsa và xanh toluidine cho phép phát hiện các hạt trong bào tương biến sắc đặc trưng. Xơ hóa quanh cửa cũng có thể có mặt. Xơ gan phát triển ở khoảng 5% bệnh nhân.
2. Gan to là phổ biến trong bệnh bạch cầu cấp dòng lympho và bệnh bạch cầu cấp dòng tủy khi chẩn đoán và có mặt ở 95% và 75% các trường hợp sau khi chết, tương ứng. Sinh thiết gan hiếm khi được thực hiện do nguy cơ xuất huyết cao.
3. Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu mạn tính (ví dụ, bệnh bạch cầu lymphocytic mạn tính, bệnh bạch cầu tế bào tóc) cũng cho thấy bằng chứng về sự thâm nhiễm của gan khi khám nghiệm tử thi.
4. Đa u tủy hiếm khi liên quan đến bệnh gan có ý nghĩa lâm sàng; các biểu hiện tại gan có thể bao gồm thâm nhiễm xoang hoặc cửa lan tỏa, tăng sản nốt tái tạo, vàng da và các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Đa u tủy cũng liên quan đến bệnh amyloidosis (xem thảo luận sau trong chương này).
5. Gan to lớn được thấy trong bệnh xơ tủy nguyên phát và các rối loạn tăng sinh tủy khác và liên quan đến tạo máu ngoài tủy và tăng lưu lượng máu qua gan. Bất thường sinh hóa phổ biến nhất là tăng nồng độ ALP huyết thanh, có thể liên quan đến mức độ nghiêm trọng của sự giãn xoang.

BỆNH HỒNG CẦU HÌNH LIỀM

1. Mặc dù các bất thường về xét nghiệm sinh hóa gan là phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm, những giá trị bất thường này thường do các yếu tố khác gây ra như viêm gan siêu vi mạn tính hoặc suy tim.
2. Cơn gan thường xảy ra trong bối cảnh cơn hồng cầu hình liềm và được đánh dấu bằng đau hạ sườn phải, vàng da và gan to đau.
   • Nồng độ bilirubin huyết thanh thường cao tới 10 đến 15 mg/dL và có thể cao tới 40 đến 50 mg/dL.
   • Nồng độ AST và ALT huyết thanh cũng tăng, thường lên đến 10 lần mức bình thường.
   • Nồng độ LDH có thể tăng rõ rệt, phản ánh cả rối loạn chức năng gan và tan máu.
   • Tan máu có thể góp phần làm tăng nồng độ bilirubin và aminotransferase, trong khi tăng nồng độ ALP thường có nguồn gốc từ xương.
   • Sinh thiết gan trong cơn gan cho thấy giãn xoang, hồng cầu hình liềm và sự thực bào hồng cầu bởi các tế bào Kupffer.
   • Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm túi mật cấp và viêm đường mật.
   • Điều trị là hỗ trợ và thường dẫn đến cải thiện lâm sàng trong vài ngày, mặc dù suy gan gây tử vong đã được mô tả.
3. Sỏi mật sắc tố đã được báo cáo ở 40% đến 80% bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm; sỏi ống mật chủ đã được mô tả ở 20% đến 65% bệnh nhân tại thời điểm cắt túi mật.
   • Siêu âm bụng hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể hữu ích trong việc xác định chẩn đoán viêm túi mật.
   • Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có thể cần thiết để xác định và điều trị sỏi trong ống mật.

Nhiễm Trùng (xem Chương 31)

Nhiều bệnh nhiễm trùng hệ thống có thể gây ra bất thường trong kết quả xét nghiệm sinh hóa gan, trực tiếp hoặc gián tiếp. Các bất thường thường tự khỏi khi nhiễm trùng nền được giải quyết. Viêm phổi thường đi kèm với tăng men gan. Đặc biệt, nhiễm trùng Legionella pneumophila (gây bệnh Legionnaires), Mycoplasma pneumoniae và các loài Pneumococcus có thể liên quan đến việc tăng đáng kể nồng độ aminotransferase huyết thanh và ứ mật.

NHIỄM TRÙNG HỆ THỐNG, NHIỄM KHUẨN HUYẾT, VÀ BỆNH NHÂN NẶNG

Tăng men gan thường thấy ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hệ thống. Nguyên nhân và cơ chế có thể có là đa dạng; trong hầu hết các trường hợp, tác động là đa yếu tố.

1. Ứ mật trong gan là phổ biến trong nhiễm khuẩn huyết, không phụ thuộc vào vi sinh vật gây bệnh. Sự bài tiết bilirubin liên hợp qua tiểu quản mật được cho là bị ức chế bởi nồng độ cao của các cytokine tiền viêm, như yếu tố hoại tử khối u alpha và interleukin-6. Thông thường, không có bằng chứng về viêm đường mật trên sinh thiết gan.
2. Các phát hiện sinh hóa bao gồm tăng nhẹ nồng độ ALP huyết thanh (gấp một đến ba lần giới hạn trên của mức bình thường) và tăng nồng độ bilirubin huyết thanh, mặc dù các mức này có thể không tương xứng.
3. Các kháng sinh như amoxicillin-clavulanic acid và flucloxacillin có liên quan đến phản ứng thuốc gây ứ mật (xem Chương 10).
4. Viêm gan do thiếu máu cục bộ (xem thảo luận ở phần trước của chương) có thể xảy ra ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do mất ổn định huyết động.
5. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch có liên quan đến độc tính gan và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (xem Chương 9 và 10), có thể được cải thiện bằng cách bổ sung choline vào công thức.

NHIỄM VIRUS SUY GIẢM MIỄN DỊCH Ở NGƯỜI (xem Chương 27)

1. Khoảng 70% bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) có gan to trên lâm sàng, thường với các mức xét nghiệm sinh hóa gan bất thường.
2. Hình ảnh thường là viêm gan, với sự tăng chủ yếu của aminotransferase huyết thanh, thường liên quan đến đồng nhiễm virus viêm gan B (HBV) hoặc virus viêm gan C (HCV).

BỆNH LAO (xem Chương 28 và 31)

1. Lao kê có thể ảnh hưởng đến gan và có thể gây viêm gan và hiếm khi vàng da. Sinh thiết gan cho thấy nhiều u hạt hoại tử bã đậu.
2. Liệu pháp dùng thuốc, đặc biệt là với isoniazid và rifampin, có thể gây viêm gan với tăng nồng độ aminotransferase huyết thanh và vàng da.
3. Đồng nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) hoặc HCV được cho là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự phát triển của viêm gan do thuốc kháng lao.

Rối Loạn Tiêu Hóa và Dinh Dưỡng

BỆNH CELIAC

1. Nồng độ aminotransferase huyết thanh tăng (dưới năm lần giới hạn trên của mức bình thường) ở 40% người lớn mắc bệnh celiac tại thời điểm chẩn đoán. Các phát hiện mô học ở gan được thấy ở 66% những bệnh nhân này nhưng thường nhẹ và không đặc hiệu.
2. Tuân thủ chế độ ăn không gluten dẫn đến bình thường hóa nồng độ aminotransferase huyết thanh ở 75% đến 95% bệnh nhân mắc bệnh celiac, thường trong vòng 1 năm.
3. Các bệnh gan tự miễn phổ biến hơn ở bệnh nhân mắc bệnh celiac so với dân số chung, bao gồm PBC, viêm gan tự miễn và PSC. Cơ chế bệnh sinh của các mối liên quan này chưa rõ ràng, nhưng một số mối liên quan với kháng nguyên bạch cầu người (HLA) đã được giả định. Tuân thủ chế độ ăn không gluten thường không được chứng minh là mang lại lợi ích.
4. Các bệnh gan khác liên quan đến bệnh celiac được liệt kê trong Hộp 24.1.
5. Bệnh celiac có thể liên quan đến nguy cơ tử vong do xơ gan cao hơn.

BỆNH VIÊM RUỘT

1. Bất thường ở gan
   • Các giá trị sinh hóa gan bất thường (tăng nhẹ nồng độ aminotransferase huyết thanh và ALP) là phổ biến ở bệnh nhân IBD, với tần suất khoảng 30%.
   • Trong một chuỗi nghiên cứu lớn, các giá trị sinh hóa gan bất thường có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng, nhưng không liên quan đến hoạt động của IBD, mặc dù lý do cho tỷ lệ tử vong tăng không rõ ràng.
   • Nhiễm mỡ là bất thường được quan sát phổ biến nhất trên sinh thiết gan. Ngoài ra, có thể tìm thấy viêm gan mạn tính đặc trưng bởi sự thâm nhiễm của các tế bào viêm đơn nhân ở khoảng cửa hoặc tiểu thùy. Không rõ liệu viêm gan là hậu quả trực tiếp của IBD hay là biểu hiện của PSC hoặc một nguyên nhân khác của bệnh gan như viêm gan C hoặc do thuốc. Tần suất viêm gan tự miễn tăng ở bệnh nhân IBD.
   • Bệnh nhân mắc bệnh Crohn hiếm khi phát triển u hạt ở gan hoặc bệnh amyloidosis.
2. Bất thường ở đường mật
   • PSC là biến chứng gan mật quan trọng nhất của IBD; nó xảy ra ở 5% đến 10% bệnh nhân viêm loét đại tràng nhưng ở dưới 1% những người mắc bệnh Crohn (xem Chương 17 và 35).
   • Dấu hiệu duy nhất của PSC giai đoạn đầu có thể là tăng nồng độ ALP huyết thanh. Bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn tiến triển hơn có thể có ngứa hoặc vàng da.
   • Sự tiến triển rất khác nhau giữa những người bị ảnh hưởng, có thể liên quan đến tình trạng HLA của từng cá nhân.
   • Hầu hết bệnh nhân cuối cùng đều phát triển xơ gan mật với nồng độ bilirubin và ALP huyết thanh tăng và tăng áp lực tĩnh mạch cửa với cổ trướng và chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch. Viêm đường mật do vi khuẩn cũng có thể được quan sát, đặc biệt ở những bệnh nhân đã trải qua can thiệp phẫu thuật hoặc nội soi ống mật.
   • Có tới 20% bệnh nhân PSC phát triển ung thư đường mật.
   • Chẩn đoán PSC được thực hiện bằng cách hình dung cây đường mật bằng chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) hoặc ERCP. Mô hình điển hình là nhiều chỗ hẹp ống mật với các vùng giãn dạng chuỗi hạt. Việc phân biệt các chỗ hẹp lành tính với ung thư đường mật bằng các tiêu chí X-quang thường khó khăn. Tế bào học bàn chải và sinh thiết lấy được tại ERCP có thể hữu ích (xem Chương 35 và 36).
   • Cả điều trị nội khoa và ngoại khoa của IBD nền đều không làm thay đổi diễn biến của PSC. Điều trị bằng axit ursodeoxycholic có thể dẫn đến một số cải thiện về triệu chứng và giá trị xét nghiệm sinh hóa gan. Bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển thứ phát sau PSC có thể là ứng cử viên cho ghép gan nếu họ chưa phát triển ung thư đường mật, mặc dù PSC có thể tái phát trong mảnh ghép.

BÉO PHÌ

1. Tỷ lệ béo phì trên toàn thế giới tiếp tục tăng và có liên quan chặt chẽ với kháng insulin và NAFLD (xem Chương 9).
2. Phương pháp điều trị chính là giảm cân bằng cách hạn chế chế độ ăn. Phẫu thuật giảm béo (nối tắt dạ dày hoặc thắt đai dạ dày) làm giảm mức độ nghiêm trọng của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu ở bệnh nhân béo phì.

CHÁN ĂN TÂM THẦN

1. Bệnh nhân chán ăn tâm thần có thể có mức độ xét nghiệm sinh hóa gan tăng, chủ yếu là men gan aminotransferases.
2. Có tới 30% bệnh nhân bị chán ăn tâm thần mức độ trung bình (chỉ số khối cơ thể 12 đến 16) và 75% những người bị nặng (chỉ số khối cơ thể <12) có nồng độ aminotransferase tăng; sự gia tăng rõ rệt thường là một dấu hiệu của suy đa tạng sắp xảy ra.
3. Sự gia tăng tạm thời nồng độ men gan có thể xảy ra trong quá trình nuôi ăn lại ở những bệnh nhân chán ăn tâm thần và các nguyên nhân khác gây đói; nói chung, các bất thường sẽ khỏi hoàn toàn khi quá trình nuôi ăn lại hoàn tất.

Bệnh Amyloidosis

Bệnh amyloidosis hệ thống được đặc trưng bởi sự lắng đọng ngoại bào của protein dạng sợi ở nhiều mô. Nó có thể được phân loại thành AL (amyloid nguyên phát) và AA (amyloid thứ phát), chiếm khoảng 90% các trường hợp. Protein amyloid được nhìn thấy dưới dạng vật chất ngoại bào lưỡng chiết màu xanh lục khi được nhuộm bằng thuốc nhuộm đỏ Congo và quan sát dưới ánh sáng phân cực.

• Trong bệnh amyloidosis nguyên phát (khoảng 80% tất cả các trường hợp), amyloid bao gồm các chuỗi nhẹ immunoglobulin kappa hoặc lambda được sản xuất bởi một dòng tương bào đơn dòng. Protein niệu Bence Jones cũng có thể xuất hiện, và khoảng một phần ba bệnh nhân bị đa u tủy.
• Trong bệnh amyloidosis thứ phát, amyloid có nguồn gốc từ amyloid A huyết thanh, do gan tiết ra như một chất phản ứng pha cấp tính để đáp ứng với các bệnh nhiễm trùng mạn tính hoặc các quá trình viêm như lao, bệnh phong thể lepromatous, viêm tủy xương, RA, bệnh Crohn hoặc u lympho.
• Biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, và bệnh nhân có thể có các triệu chứng liên quan đến sự lắng đọng amyloid ở các cơ quan khác: suy tim, hội chứng thận hư, kém hấp thu ở ruột, bệnh thần kinh ngoại biên hoặc tự chủ, và hội chứng ống cổ tay.
• Nên nghi ngờ bệnh amyloidosis gan ở những bệnh nhân gan to trong bối cảnh một quá trình nhiễm trùng hoặc viêm mạn tính, đặc biệt nếu nó đi kèm với protein niệu hoặc bệnh gammopathy đơn dòng.
• Gan to (do xung huyết thụ động hoặc thâm nhiễm) được tìm thấy ở tới 60% bệnh nhân bị ảnh hưởng; lách to ít phổ biến hơn nhiều (khoảng 5%).
• Các bất thường về giá trị xét nghiệm sinh hóa gan bao gồm sự gia tăng rõ rệt nồng độ ALP huyết thanh, với men gan aminotransferases dưới hai lần mức bình thường. Nồng độ albumin huyết thanh có thể thấp, thường là thứ phát sau protein niệu, có thể ở mức hội chứng thận hư ở 30% bệnh nhân.
• Nên tránh sinh thiết gan vì nguy cơ chảy máu sau sinh thiết tăng.
• Tiên lượng của bệnh nhân mắc bệnh amyloidosis hệ thống nói chung là xấu, với thời gian sống trung bình <2 năm. Tỷ lệ tử vong thường là kết quả của bệnh tim hoặc thận và hiếm khi do liên quan đến gan. Điều trị các tình trạng viêm mạn tính có sẵn có thể cải thiện kết quả.

BẢNG 24.1: Gan trong Bệnh Hệ thống

Chú thích:

• ALT: Alanine aminotransferase
• ALP: Alkaline phosphatase
• Bili: Bilirubin
• GGTP: Gamma-glutamyltranspeptidase
• PT: Thời gian prothrombin

BẢNG 24.2: Triệu chứng và Dấu hiệu Ứ máu Gan ở 175 Bệnh nhân Suy tim Phải Cấp hoặc Mãn tính

Nguồn: Richman SM, Delman AJ, Grob D. Alterations in indices of liver function in congestive heart failure with particular reference to serum enzymes. Am J Med. 1961;30:211–225.

Hộp 24.1: Các Bệnh Gan Liên Quan đến Bệnh Celiac

Nguồn: Chuyển thể từ Rubio-Tapia A, Murray JA. The liver in celiac disease. Hepatology. 2007;46:1650-1165.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Berry PA, Cross TJ, Thein SL, et al. Hepatic dysfunction in sickle cell disease: a new system of classification based on global assessment. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1469-1476.
2. Chowdhary VR, Crowson CS, Poterucha JJ, et al. Liver involvement in systemic lupus erythematosus: case review of 40 patients. J Rheumatol. 2008;35:2159-2164.
3. Csepregi A, Szodoray P, Zeher M. Do autoantibodies predict autoimmune liver disease in primary Sjögren’s syndrome? Data of 180 patients upon a 5-year follow-up. Scand J Immunol. 2002;56:623-629.
4. Ebert EC, Hagspiel KD. Gastrointestinal and hepatic manifestations of systemic lupus erythematosus. J Clin Gastroenterol. 2011;45:436-441.
5. Ebert EC, Kierson M, Hagspiel KD. Gastrointestinal and hepatic manifestations of sarcoidosis. Am J Gastroenterol. 2008;103:3184-3192.
6. Ebert EC, Nagar M. Gastrointestinal manifestations of amyloidosis. Am J Gastroenterol. 2008;103:776-787.
7. Gertz MA, Kyle RA. Hepatic amyloidosis: clinical appraisal in 77 patients. Hepatology. 1997;25:118-121.
8. Giallourakis CC, Rosenberg PM, Friedman LS. The liver in heart failure. Clin Liver Dis. 2002;6:947-967.
9. Kyle V. Laboratory investigations including liver in polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Baillieres Clin Rheum. 1991;5:475-484.
10. Mendes FD, Levy C, Enders FB, et al. Abnormal hepatic biochemistries in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2007;102:344-350.
11. Pope JE, Thompson A. Antimitochondrial antibodies and their significance in diffuse and limited scleroderma. J Clin Rheumatol. 1999;5:206-209.
12. Rubio-Tapia A, Murray JA. The liver in celiac disease. Hepatology. 2007;46:1650-1658.
13. Smit WL, Culver EL, Chapman RW. New thoughts on immunoglobulin G4-related sclerosing cholangitis. Clin Liver Dis. 2016;20:47-65.
14. Walker NJ, Zurier RB. Liver abnormalities in rheumatic diseases. Clin Liver Dis. 2002;6:933-946.
15. Youssef WI, Tavill AS. Connective tissue diseases and the liver. J Clin Gastroenterol. 2002;35:345-349.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT