[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG CUỐI (36). CÁC KHỐI U ĐƯỜNG MẬT

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 36 [CHƯƠNG CUỐI]. CÁC KHỐI U ĐƯỜNG MẬT
Tumors of the Biliary Tract
Michael G. House MD, FACS and Keith D. Lillemoe MD, FACS
Handbook of Liver Disease, Chapter 36, 499-512

CÁC ĐIỂM CHÍNH

U LÀNH TÍNH TÚI MẬT

POLYP GIẢ (POLYP CHOLESTEROL)

1. Là tổn thương dạng polyp thường gặp nhất của túi mật; chiếm khoảng 50% các tổn thương loại này.
2. Không phải là khối u thật sự, mà là các cấu trúc nhô ra chứa đầy cholesterol của niêm mạc túi mật vào lòng túi.
3. Thường có kích thước <1 cm; được quan sát trên các chẩn đoán hình ảnh túi mật (siêu âm, chụp túi mật cản quang đường uống) dưới dạng khuyết thuốc không di động.
4. Thường không có triệu chứng trừ khi liên quan đến sỏi mật hoặc viêm túi mật mạn tính (ví dụ: túi mật sứ [xem phần sau và Chương 35]).
5. Không có khả năng ác tính.

BỆNH CƠ TUYẾN TÚI MẬT (ADENOMYOMATOSIS)

1. Bao gồm một lớp cơ túi mật dày lên với các xoang Rokitansky-Aschoff.
2. Ba loại: Đáy túi (phổ biến nhất), biểu hiện dưới dạng một tổn thương hình bán cầu với một chỗ lõm ở trung tâm; thể đoạn, bao gồm một cấu trúc hẹp dạng vòng; hoặc thể lan tỏa, liên quan đến toàn bộ túi mật.
3. Có thể biểu hiện như phì đại cơ thứ phát sau rối loạn vận động túi mật; do đó, các triệu chứng được giảm bớt bằng phẫu thuật cắt túi mật.
4. Có thể liên quan đến ung thư biểu mô túi mật.

U TUYẾN (ADENOMAS)

1. Là các khối u biểu mô tân sinh thực sự của niêm mạc túi mật.
2. Thường biểu hiện dưới dạng các khuyết thuốc đơn độc, không di động được thấy trên siêu âm túi mật.
3. Là tổn thương tiền ác tính, với ung thư biểu mô tại chỗ được tìm thấy trong các polyp lớn hơn.
4. Không có khả năng đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của hầu hết các bệnh ung thư túi mật.

ĐIỀU TRỊ

1. Vì mô học của các tổn thương dạng polyp của túi mật không thể được xác định không phẫu thuật bằng các phương pháp hiện tại, ngay cả siêu âm chất lượng cao, bệnh nhân có polyp >8 mm nên được phẫu thuật cắt túi mật.
2. Các polyp có kích thước lên đến 8 mm, bất kể tổng số lượng, nên được theo dõi bằng các chẩn đoán hình ảnh lặp lại mỗi 3 đến 6 tháng. Những thay đổi về kích thước hoặc đặc điểm trên siêu âm (ví dụ: xâm lấn thành túi mật) là chỉ định cho phẫu thuật cắt túi mật.
3. Bất kỳ bệnh nhân nào có triệu chứng đường mật và polyp túi mật đều nên được phẫu thuật cắt túi mật.

U LÀNH TÍNH ĐƯỜNG MẬT (xem thêm Chương 35)

1. Ít phổ biến hơn nhiều so với các khối u lành tính của túi mật.
2. Các loại mô học
   • U nhú (Papillomas)
   • U tuyến (Adenomas)
   • U nang tuyến (Cystadenomas): Các khối u có lớp trong là biểu mô tiết nhầy, lớp đệm trung mô và lớp ngoài là mô sợi hyalin hóa.
   • Các tổn thương khác có thể giống như một khối u ác tính
     • U lành tính: Sarcoma mô mềm, u thần kinh nội tiết và u thần kinh (neuromas).
     • Các tình trạng viêm: Nhiễm virus viêm gan, bệnh đường mật do bệnh liên quan đến globulin miễn dịch (Ig)G4, xơ hóa đường mật, bệnh đường mật do tia xạ, bệnh đường mật liên quan đến virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) (xem Chương 27), và các tổn thương do thầy thuốc sau phẫu thuật cắt túi mật của đường mật ngoài gan.
3. Chúng có thể là đơn độc hoặc đa ổ.
4. Các triệu chứng thường do tắc nghẽn đường mật, dẫn đến vàng da không liên tục hoặc viêm đường mật.
5. Chẩn đoán thường có thể được thực hiện bằng chụp cộng hưởng từ, nội soi mật tụy ngược dòng hoặc chụp đường mật qua da xuyên gan.
6. Điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ đường mật, phổ biến nhất là tái tạo bằng phẫu thuật nối hỗng tràng – gan.
7. Cả u nang tuyến lành tính và bệnh u nhú đa ổ của đường mật đều có thể có tỷ lệ tái phát tại chỗ cao nếu không thực hiện cắt bỏ hoàn toàn.

UNG THƯ BIỂU MÔ TÚI MẬT

DỊCH TỄ HỌC

1. Ung thư biểu mô túi mật là bệnh ác tính đường mật phổ biến nhất và là ung thư đường tiêu hóa phổ biến thứ năm (3% đến 4% các khối u đường tiêu hóa).
2. Tỷ lệ mắc bệnh đã tăng lên khi dân số già đi. Khoảng 7000 ca mới được chẩn đoán mỗi năm (ba ca trên 100.000 dân).
3. Tỷ lệ nữ so với nam là 3/1 do tỷ lệ mắc sỏi mật ở phụ nữ cao hơn.
4. Tuổi khởi phát thông thường là ở thập niên thứ sáu hoặc thứ bảy của cuộc đời.
5. Tỷ lệ mắc bệnh tăng cao được thấy ở người Mỹ bản địa vùng Tây Nam, người bản địa Alaska, người Mexico và người gốc Tây Ban Nha sống ở Hoa Kỳ và ở cư dân phía bắc Nhật Bản, Israel và Chile.
6. Tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn nhiều được thấy ở người Mỹ gốc Phi và cư dân của Ấn Độ, Nigeria và Singapore.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ (Hộp 36.1)

1. Sỏi mật và viêm túi mật mạn tính
   • Sỏi mật có mặt ở >90% bệnh nhân bị ung thư biểu mô túi mật; ngược lại, chỉ 1% bệnh nhân bị sỏi mật có ung thư biểu mô túi mật.
   • Sỏi lớn hơn (>3 cm) có nguy cơ ung thư túi mật cao hơn 10 lần so với sỏi nhỏ hơn.
   • Vai trò của sỏi mật trong sự phát triển của ung thư túi mật có khả năng liên quan đến viêm mạn tính.
   • Thành phần của sỏi mật dường như không ảnh hưởng đến cơ chế bệnh sinh.
2. Nang ống mật chủ (xem thêm Chương 35)
   • Nang ống mật chủ có liên quan đến ung thư biểu mô trên khắp đường mật, bao gồm cả túi mật.
   • Nguy cơ ung thư biểu mô đường mật tăng theo tuổi.
   • Nguy cơ có thể liên quan đến một ngã ba tụy mật bất thường, thường thấy với nang ống mật chủ.
   • Phẫu thuật cắt bỏ nang ống mật chủ (và túi mật) được khuyến nghị để ngăn chặn sự trào ngược thêm của dịch mật và ứ đọng và để loại bỏ nguy cơ ung thư.
3. Ngã ba tụy mật bất thường (xem thêm Chương 35)
   • Kênh chung dài của ống tụy và ống mật chủ (bất thường loại 3B) dường như có liên quan đến nguy cơ ung thư túi mật tăng đáng kể.
   • Trào ngược dịch tụy vào đường mật với ứ mật là cơ chế được đề xuất.
4. Các chất gây ung thư
   • Phơi nhiễm công nghiệp: Ngành công nghiệp cao su.
   • Chất Thorotrast: Được sử dụng trong chẩn đoán hình ảnh y tế cho đến năm 1960; thời gian tiềm ẩn dài để phát triển ung thư từ 20 đến 40 năm.
   • Nghiên cứu trên động vật: Azotoluene, nitrosamines.
5. Estrogen: Mối liên quan dịch tễ học này có thể chỉ đơn giản là liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc sỏi mật.
6. Nhiễm Salmonella typhi: Điều này có khả năng liên quan đến sự kích thích và viêm mạn tính của túi mật.
7. Vôi hóa thành túi mật: Vôi hóa lan tỏa của thành túi mật (túi mật sứ) trước đây là một chỉ định cho phẫu thuật cắt túi mật vì nguy cơ ung thư ngay cả ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Các nghiên cứu sau đó đã cho thấy rằng nguy cơ này đã được đánh giá quá cao và có thể là <5%. Vôi hóa niêm mạc túi mật thường là một dấu hiệu của viêm túi mật mạn tính và có liên quan đến tần suất ung thư túi mật tăng lên.
8. Polyp túi mật
   • U tuyến và bệnh cơ tuyến túi mật có khả năng tiền ác tính rõ ràng.
   • Phẫu thuật cắt túi mật được chỉ định cho bất kỳ polyp nào >8 mm (xem thảo luận ở phần đầu chương).

BỆNH HỌC

1. Loại mô học
   a. Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma): 90%
   * Thể xâm nhiễm (90%): Xơ hóa và tạo mô đệm xơ, làm tắc nghẽn lòng túi mật và xâm lấn gan; xâm lấn mạch bạch huyết và quanh thần kinh sớm.
   * Thể nhú (5%): Dạng polyp, phát triển chậm; di căn và xâm lấn cơ quan lân cận muộn.
   * Thể keo (5%): Các khối u mềm, dạng gelatin, chứa nhầy lấp đầy túi mật.
   b. Không biệt hóa (Anaplastic): 5%
   c. Vảy hoặc tuyến-vảy (Squamous or adenosquamous): 2%
   d. Các loại khác (sarcoma, ung thư biểu mô thần kinh nội tiết): 3%
2. Các con đường lan rộng
   a. Lan rộng tại chỗ vào các cơ quan lân cận (tức là gan, mạc nối, đại tràng, tá tràng), điển hình cho các khối u ở đáy túi mật. Xâm lấn trực tiếp các cấu trúc lân cận bao gồm ống gan chung và tá tràng xảy ra, đặc biệt đối với các bệnh ung thư liên quan đến phễu túi mật.
   b. Dẫn lưu bạch huyết đến các bể hạch lân cận trước tiên: Hạch ống túi mật, quanh ống mật chủ và hạch gan-tá tràng (N1). Các bể thứ cấp bao gồm hạch sau tụy, trục tạng, chủ-tĩnh mạch chủ và quanh động mạch chủ (N2).
   c. Các tĩnh mạch của túi mật đổ trực tiếp vào nhu mô gan và các nhánh của tĩnh mạch cửa của các phân thùy V và IVB của gan dẫn đến di căn gan.
   d. Lan rộng toàn thân xảy ra đến các bề mặt phúc mạc của các tạng rỗng và tạng đặc trong ổ bụng.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

1. Triệu chứng (tần suất)
   • Đau bụng (80%): Thường kéo dài <1 tháng và khó phân biệt với các triệu chứng của viêm túi mật cấp hoặc đau do đường mật.
   • Buồn nôn và nôn (50%)
   • Sụt cân (40%)
   • Vàng da (30% đến 40%): Thường là một dấu hiệu tiên lượng xấu đối với các bệnh ung thư ở đáy túi mật.
   • Phát hiện tình cờ khi cắt túi mật do sỏi mật (10% đến 20% tất cả các bệnh ung thư túi mật được phát hiện tình cờ; ung thư tình cờ được tìm thấy trong 1% các ca cắt túi mật do sỏi mật có triệu chứng).
2. Các dấu hiệu thực thể: Thường cho thấy bệnh đã ở giai đoạn tiến triển
   • Khối ở hạ sườn phải
   • Gan to
   • Vàng da
   • Cổ trướng

CHẨN ĐOÁN

1. Xét nghiệm
   • Bất thường các chỉ số sinh hóa gan khi khối u hoặc hạch quanh cửa có liên quan đến tắc mật.
   • Không có chất chỉ điểm khối u đáng tin cậy, bao gồm kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) và kháng nguyên carbohydrate 19-9 (CA19-9).
2. Chẩn đoán hình ảnh
   a. Siêu âm
   * Độ nhạy từ 75% đến 80%
   * Các dấu hiệu
   * Khối phức hợp lấp đầy lòng túi mật
   * Thành túi mật dày không đối xứng
   * Khối dạng polyp trong túi mật
   * Xâm lấn thành túi mật
   * Sỏi mật
   * Bình thường ở tối đa 10% bệnh nhân
   b. Chụp cắt lớp vi tính (CT)
   * Các dấu hiệu tương tự như siêu âm về sự dày lên của thành túi mật hoặc khối u.
   * CT xác định mức độ lan rộng của bệnh tốt hơn siêu âm; nó cho thấy sự xâm lấn gan hoặc các cơ quan lân cận, di căn gan, hạch bạch huyết, xâm lấn mạch máu và tắc mật.
   c. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
   * Chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (MRCP) cung cấp một phương thức hình ảnh không xâm lấn duy nhất cho phép đánh giá toàn diện nhu mô gan, đường mật, mạch máu và hạch bạch huyết.
   d. Siêu âm nội soi (EUS) giúp xác định mức độ xâm lấn tại chỗ và tổn thương hạch.
   e. Chụp đường mật
   * Chụp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc chụp đường mật qua da xuyên gan (THC) được chỉ định ở những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng về tắc mật.
   * Hình ảnh chụp đường mật điển hình là một cấu trúc hẹp dài của đoạn giữa của ống mật chủ thường nằm dưới ngã ba ống gan.
   * Có thể đặt stent nội soi hoặc qua da để giải áp đường mật trước phẫu thuật, hỗ trợ trong quản lý phẫu thuật hoặc để giảm nhẹ lâu dài.
   f. Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) thiếu độ nhạy và không phải là một phần của đánh giá thường quy cho ung thư túi mật. PET có thể hữu ích để đánh giá các hạch nghi ngờ ở các bể N2 (trục tạng, sau phúc mạc).
3. Sinh thiết và xét nghiệm tế bào học trước phẫu thuật
   • Không có chỉ định để theo đuổi chẩn đoán mô học trước phẫu thuật ở những bệnh nhân được coi là ứng cử viên cho phẫu thuật cắt bỏ.
   • Nên tránh sinh thiết kim nhỏ qua da hoặc dưới hướng dẫn của EUS để phân tích mô học hoặc tế bào học. Sinh thiết để chẩn đoán mô học chỉ nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị ung thư túi mật không thể cắt bỏ hoặc di căn.
   • Các mẫu tế bào học hoặc chải rửa dịch mật hoặc mật, ngay cả với xét nghiệm di truyền tế bào (ví dụ: lai tại chỗ phát huỳnh quang [FISH]), có hiệu suất chẩn đoán thấp.

PHÂN GIAI ĐOẠN

Vui lòng tham khảo Bảng 36.1 để biết phân giai đoạn ung thư biểu mô túi mật.

BẢNG 36.1 Phân loại giai đoạn Ung thư biểu mô túi mật của Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (Khối u, Hạch, Di căn)

Nguồn: Dựa theo Zhu AX, Pawlik TM, Kooby DA, et al. Gallbladder. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual, 8th ed. New York: Springer Nature; 2017:303-309.

ĐIỀU TRỊ

1. Chăm sóc giảm nhẹ không phẫu thuật
   • Chăm sóc giảm nhẹ không phẫu thuật được chỉ định ở những bệnh nhân mà đánh giá trước phẫu thuật cho thấy bệnh lan rộng tại chỗ hoặc di căn không thể cắt bỏ (bệnh giai đoạn IVA hoặc IVB).
   • Vàng da tắc mật có thể được giảm nhẹ bằng stent nội soi bằng Silastic hoặc kim loại hoặc stent Silastic qua gan trong-ngoài; stent Silastic trong hoặc trong-ngoài phải được thay đổi sau mỗi 2 đến 3 tháng.
   • Đau, nếu đáng kể, có thể được quản lý bằng thuốc giảm đau opioid đường uống hoặc phong bế trục tạng qua da hoặc dưới hướng dẫn của EUS.
   • Hóa trị toàn thân giảm nhẹ (gemcitabine cộng với cisplatin) có thể được xem xét cho những bệnh nhân có thể trạng được bảo tồn và tuổi thọ dự kiến >6 tháng.
2. Quản lý phẫu thuật
   a. Phát hiện tình cờ ung thư biểu mô túi mật khi cắt túi mật nội soi
   * Với việc sử dụng rộng rãi phẫu thuật cắt túi mật nội soi cho sỏi mật có triệu chứng, nhiều bệnh ung thư túi mật được phát hiện lần đầu trong bối cảnh này.
   * Phẫu thuật cắt túi mật nội soi bị chống chỉ định nếu nghi ngờ ung thư biểu mô túi mật trước phẫu thuật.
   * Nếu ung thư biểu mô túi mật được nhận ra tại thời điểm cắt túi mật nội soi, phẫu thuật nên được chuyển sang phẫu thuật cắt bỏ mở.
   * Nếu ung thư biểu mô túi mật được nhận ra trên bệnh học sau khi cắt túi mật nội soi, việc quản lý được quyết định bởi các kết quả mô học.
   * Nếu ung thư biểu mô giới hạn ở lớp đệm của thành túi mật và có rìa ống túi mật âm tính (giai đoạn bệnh học T1a), cắt túi mật là đủ.
   * Nếu ung thư biểu mô xâm nhập vào lớp cơ (giai đoạn bệnh học T1b), nên xem xét phẫu thuật cắt túi mật mở rộng (tương tự như đối với giai đoạn bệnh học T2).
   * Nếu ung thư biểu mô xâm nhập vào mô liên kết quanh cơ (giai đoạn bệnh học T2), bệnh nhân nên được phẫu thuật lại và cắt gan trung tâm một phần, bao gồm các phân thùy gan IVB và V, cộng với nạo vét hạch vùng quanh cửa (để phân giai đoạn đầy đủ) và cắt bỏ mỏm ống túi mật.
   * Cắt bỏ vị trí trocar nội soi không còn được khuyến khích vì bệnh ở vị trí trocar thường cho thấy sự gieo rắc phúc mạc lan tỏa.
   b. Quản lý phẫu thuật ung thư biểu mô túi mật nghi ngờ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng hoặc hình ảnh
   * Tỷ lệ có thể cắt bỏ đối với ung thư biểu mô túi mật dao động từ 15% đến 30%.
   * Nếu khối u giới hạn ở lớp đệm hoặc lớp cơ (giai đoạn bệnh học T1), cắt túi mật đơn giản là đủ trong hầu hết các trường hợp.
   * Nếu khối u xuyên qua thành túi mật, phẫu thuật cắt bỏ bao gồm túi mật, phân thùy V và phần trước của phân thùy IV của gan cùng với nạo vét hạch bạch huyết, bao gồm các hạch gan-tá tràng, quanh ống mật chủ và sau tụy.
   * Các nhà điều tra Nhật Bản đã ủng hộ phẫu thuật cắt bỏ tích cực hơn, bao gồm cắt gan kết hợp và phẫu thuật cắt khối tá tụy.
   * Tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau phẫu thuật liên quan trực tiếp đến mức độ cắt bỏ (Bảng 36.2).

BẢNG 36.2 Tỷ lệ bệnh tật và tử vong khi phẫu thuật cắt bỏ Ung thư biểu mô túi mật

3. Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật
   • Tần suất tái phát xa cao ủng hộ sự cần thiết của liệu pháp bổ trợ toàn thân.
   • Số lượng các thử nghiệm tiền cứu ngẫu nhiên có liên quan còn hạn chế.
   • Một thử nghiệm tiền cứu ngẫu nhiên giai đoạn III về hóa trị bổ trợ với 5-fluorouracil và mitomycin C so với chỉ phẫu thuật cho thấy tỷ lệ sống còn 5 năm tốt hơn đáng kể ở nhóm điều trị bổ trợ (26%) so với nhóm đối chứng (14%). Tỷ lệ sống còn không bệnh 5 năm lần lượt là 20,3% và 11,6%.
4. Điều trị bệnh không thể cắt bỏ
   • Hóa trị hiện đại (gemcitabine và các tác nhân dựa trên platinum) có liên quan đến tỷ lệ đáp ứng khoảng 20% và cải thiện thời gian sống còn không tiến triển thêm 8 tuần.
   • Xạ trị, bao gồm xạ trị chùm tia ngoài và xạ trị trong phẫu thuật và xạ trị áp sát, chưa được chứng minh một cách nhất quán là cải thiện sự sống còn và không đóng vai trò chính trong chăm sóc giảm nhẹ.

TIÊN LƯỢNG

1. Do giai đoạn biểu hiện muộn, tỷ lệ sống còn 5 năm chung là <10%, với thời gian sống trung vị là 6 tháng.
2. Sống còn phụ thuộc vào giai đoạn của khối u (xem Bảng 36.1).
   • Bệnh nhân có khối u giai đoạn I có tỷ lệ sống còn 5 năm gần 100% sau khi cắt túi mật đơn giản hoặc mở rộng.
   • Bệnh nhân có khối u giai đoạn II được điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật mở rộng có thể có tỷ lệ sống còn 5 năm từ 60% đến 80%.
   • Bệnh nhân có khối u giai đoạn IIIa được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ mở rộng có tỷ lệ sống còn 3 và 5 năm lần lượt là 60% và 25%. Ung thư túi mật giai đoạn IIIb có liên quan đến tỷ lệ sống còn 5 năm <20%.
   • Thời gian sống trung vị cho bệnh nhân có bệnh giai đoạn IV không thể cắt bỏ chỉ là 3 đến 4 tháng.
   • Sống còn lâu dài sau phẫu thuật chữa khỏi như một thủ thuật thứ hai (sau một phẫu thuật đầu tiên không đầy đủ) không khác so với sau một thủ thuật duy nhất.

UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT (CHOLANGIOCARCINOMA)

BA LOẠI (Bảng 36.3)

• Ung thư đường mật trong gan
• Ung thư đường mật vùng rốn gan
• Ung thư đường mật đoạn xa

BẢNG 36.3 Tần suất ung thư đường mật tại các vị trí khác nhau (%)

DỊCH TỄ HỌC

• Khác biệt so với ung thư túi mật
• Tỷ lệ mắc ung thư đường mật ở Hoa Kỳ là 0,8 trên 100.000 dân mỗi năm.
• 3000 đến 4000 ca mới mỗi năm ở Hoa Kỳ
• Tỷ lệ nam so với nữ là 1,3/1
• Độ tuổi từ 50 đến 70 tuổi

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ (Bảng 36.4)

1. Bệnh Caroli và nang ống mật chủ (xem thêm Chương 35)
   a. Tần suất ung thư đường mật được báo cáo ở những bệnh nhân có bất thường dạng nang của đường mật dao động từ 6% đến 30%.
   b. Bệnh nhân có tổn thương dạng nang của đường mật có xu hướng phát triển ung thư đường mật ở độ tuổi sớm hơn hai đến ba thập kỷ so với bệnh nhân bị ung thư đường mật không có yếu tố nguy cơ.
   c. Ở hơn 75% bệnh nhân bị ung thư đường mật liên quan đến nang ống mật chủ, các triệu chứng xuất hiện lần đầu ở tuổi trưởng thành.
   d. Các yếu tố có thể giải thích cho sự phát triển của ung thư đường mật ở những bệnh nhân bị bệnh nang đường mật bao gồm:
   * Trào ngược dịch tiết ngoại tiết của tụy do ngã ba tụy mật bất thường
   * Ứ mật
   * Viêm mạn tính và nhiễm khuẩn trong nang
   * Hình thành sỏi trong nang
2. Nhiễm ký sinh trùng (xem thêm Chương 31)
   • C. sinensis phổ biến ở châu Á, đặc biệt là Trung Quốc, Hồng Kông và Hàn Quốc, và có liên quan đến việc ăn cá sống.
   • Sán trưởng thành cư trú trong các ống mật trong gan và ít phổ biến hơn là ngoài gan, có thể gây tắc nghẽn dòng chảy của mật và có thể gây xơ hóa quanh ống mật, tăng sản, hẹp và hình thành sỏi.
   • O. viverrini là một loại sán lá gan khác liên quan đến ung thư đường mật và được tìm thấy chủ yếu ở Thái Lan. Ấu trùng metacercariae có trong thịt và da của cá nước ngọt.
3. Sỏi gan (viêm đường mật sinh mủ tái phát) (xem thêm Chương 35)
   • Ung thư đường mật phát triển ở 5% đến 10% bệnh nhân bị sỏi gan.
   • Ứ mật, nhiễm khuẩn đường mật (bactibilia), và giãn dạng nang đều có thể liên quan đến nguy cơ gia tăng này.
   • Sỏi túi mật được thấy ở một phần ba bệnh nhân có và không có ung thư đường mật; do đó, sỏi túi mật không được coi là một yếu tố nguy cơ cho ung thư đường mật trong bối cảnh này.
4. Viêm xơ đường mật nguyên phát (xem thêm Chương 17)
   • Tuổi trung bình tại thời điểm chẩn đoán: 45 đến 50 tuổi.
   • Ung thư đường mật không được nhận ra được tìm thấy ở 25% các ca tử thiết ở những bệnh nhân tử vong vì, và 15% bệnh nhân trải qua ghép gan vì, viêm xơ đường mật nguyên phát.
   • Bệnh nhân bị viêm xơ đường mật nguyên phát có nguy cơ suốt đời bị ung thư đường mật từ 6% đến 36%.
   • Ung thư đường mật ở bệnh nhân bị viêm xơ đường mật nguyên phát thường biểu hiện với sự suy giảm lâm sàng nhanh chóng và vàng da tiến triển.
   • Có nhiều tranh cãi về mối quan hệ giữa thời gian mắc viêm xơ đường mật nguyên phát và nguy cơ ung thư đường mật.
   • Các nghiên cứu đoàn hệ báo cáo chẩn đoán ung thư đường mật trong vòng 1 đến 2 năm kể từ khi chẩn đoán viêm xơ đường mật nguyên phát.
   • Hầu hết các nghiên cứu không cho thấy mối liên quan giữa sự hiện diện hoặc thời gian của bệnh viêm ruột và ung thư đường mật liên quan đến viêm xơ đường mật nguyên phát.
   • Tiên lượng ở những bệnh nhân bị ung thư đường mật được phát hiện trên lâm sàng và viêm xơ đường mật nguyên phát là xấu, với thời gian sống trung vị <1 năm.
5. Viêm loét đại tràng
   • Tần suất ung thư đường mật ở bệnh nhân viêm loét đại tràng dao động từ 0,14% đến 0,9%, >100 lần so với dân số chung.
   • Ung thư đường mật phát triển sớm hơn 20 năm ở những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng so với những người khác.
   • Bệnh nhân bị ung thư đường mật và viêm loét đại tràng có xu hướng bị tổn thương toàn bộ đại tràng và thời gian bệnh kéo dài.
   • Nguy cơ ung thư đường mật dường như không bị ảnh hưởng bởi phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng và trực tràng.
6. Thorotrast (thorium dioxide)
   • Chất cản quang phóng xạ này được sử dụng trước năm 1960 phát ra các hạt alpha và, khi được tiêm tĩnh mạch, được giữ lại trong hệ thống võng nội mô suốt đời.
   • Ung thư đường mật có thể phát triển sau một thời gian tiềm ẩn trung bình là 35 năm.

BẢNG 36.4 Các yếu tố nguy cơ của Ung thư đường mật

BỆNH HỌC

1. Loại mô học
   • Ung thư biểu mô tuyến chiếm hơn 95% các trường hợp.
   • Các loại mô học hiếm gặp bao gồm ung thư biểu mô tế bào vảy và nhầy-biểu bì, ung thư nang tuyến, u carcinoid, và u cơ trơn ác tính.
   • Các loại mô học của ung thư biểu mô tuyến bao gồm thể xơ hóa (phổ biến nhất), thể chai cứng, thể xâm nhập lan tỏa và thể nhú (đơn ổ hoặc đa ổ).
2. Vị trí (xem Bảng 36.3)
3. Con đường lan rộng
   • Lan rộng xảy ra phổ biến nhất (70%) bằng cách xâm lấn trực tiếp vào gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan, tụy hoặc tá tràng lân cận.
   • Di căn gan và phúc mạc xảy ra ở 25% bệnh nhân, với tần suất thậm chí còn cao hơn ở những bệnh nhân bị ung thư đường mật trong gan.
   • Các hạch bạch huyết vùng có liên quan ở 60% đến 75% bệnh nhân.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

1. Triệu chứng
   • Vàng da: Triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất; có mặt ở >90% bệnh nhân
   • Ngứa
   • Sụt cân
   • Đau bụng: Mơ hồ, không đặc hiệu và nhẹ; đôi khi là triệu chứng duy nhất ở những bệnh nhân có khối u ở gần nằm trên ngã ba ống gan
   • Viêm đường mật (không phổ biến)
2. Dấu hiệu thực thể
   • Vàng da
   • Gan to
   • Sờ thấy túi mật: Chỉ với các khối u ở đoạn xa
   • Cổ trướng

CHẨN ĐOÁN

1. Xét nghiệm
   • Nồng độ bilirubin và phosphatase kiềm trong huyết thanh tăng.
   • Thời gian prothrombin kéo dài ở những bệnh nhân bị tắc mật lâu ngày.
2. Chất chỉ điểm khối u
   • Nồng độ CA19-9 trong huyết thanh thường tăng cao, đặc biệt ở những bệnh nhân bị vàng da.
3. Chẩn đoán hình ảnh
   a. Siêu âm và CT
   * Các dấu hiệu ở bệnh nhân có khối u ở rốn gan là đường mật trong gan giãn, túi mật co lại và đường mật ngoài gan và tụy có đường kính bình thường.
   * Các dấu hiệu ở bệnh nhân có khối u ở đoạn xa là đường mật trong và ngoài gan giãn và túi mật căng to.
   * Hạch rốn gan và tình trạng thông suốt của tĩnh mạch cửa nên được đánh giá.
   * Sự liên quan của các nhánh động mạch gan được đánh giá chính xác nhất bằng chụp CT mạch máu hoặc siêu âm cẩn thận.
   * Các hạch bạch huyết tạng, chủ-tĩnh mạch chủ và sau phúc mạc (tất cả đều cho thấy bệnh N2) nên được đánh giá. b. MRI và MRCP
   * Các kỹ thuật này thường có thể xác định được khối u nguyên phát, mức độ liên quan của các phân thùy hoặc hạ phân thùy đường mật, tình trạng thông suốt của các cấu trúc mạch máu ở rốn gan, di căn hạch hoặc di căn xa và teo gan phân thùy.
   * MRI với MRCP có giá trị hơn so với chụp đường mật xâm lấn để phát hiện các ống mật bị tắc và bị cô lập và tránh việc can thiệp vào đường mật sớm với nguy cơ viêm đường mật.
   c. Chụp đường mật
   * ERCP hoặc THC qua da nên được thực hiện để xác định vị trí và mức độ của khối u.
   * THC được ưa thích ở một số trung tâm vì độ chính xác cao hơn trong việc xác định mức độ lan rộng về phía gần của khối u (tức là sự liên quan đến ống mật hạ phân thùy).
   * Hình ảnh chụp đường mật có thể dự đoán khả năng cắt bỏ (liên quan đến sự liên quan đến ống mật) trong ung thư đường mật vùng rốn gan (giá trị dự đoán dương tính là 60%).
   * Việc đặt ống thông đường mật qua da hoặc nội soi nên được lên kế hoạch để cho phép dẫn lưu đầy đủ phần gan còn lại trong tương lai sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vùng rốn gan.
   * ERCP phù hợp nhất cho các bệnh ung thư đường mật đoạn xa.
   d. PET có thể phát hiện các khối u nhỏ (ví dụ: ung thư đường mật trong gan ở bệnh nhân bị viêm xơ đường mật nguyên phát), tổn thương hạch bạch huyết vùng tiến triển hoặc di căn xa.
   e. Sinh thiết và xét nghiệm tế bào học trước phẫu thuật
   * Chẩn đoán mô học để loại trừ bệnh ác tính là cần thiết ở những bệnh nhân đang được xem xét điều trị không phẫu thuật cho một chỗ hẹp được cho là lành tính hoặc ở những người bị viêm xơ đường mật nguyên phát đang được đánh giá để ghép gan.
   * Tế bào học dịch mật cho thấy các tế bào ác tính chỉ trong 30% các trường hợp ung thư đường mật.
   * Chải rửa tế bào học được thực hiện qua da hoặc nội soi cho kết quả dương tính ở <50% bệnh nhân; kết quả cải thiện với nhiều lần thử; các dấu hiệu phân tử di truyền tế bào (ví dụ: phân tích FISH) có thể làm tăng tỷ lệ phát hiện.
   * Hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của EUS hoặc sinh thiết qua nội soi đường mật có định hướng ERCP cho các khối u vùng rốn gan có thể làm tăng hiệu suất chẩn đoán lên 60%.

PHÂN GIAI ĐOẠN

Vui lòng tham khảo Bảng 36.5 để biết phân giai đoạn ung thư đường mật ngoài gan (vùng rốn gan).

BẢNG 36.5 Phân loại giai đoạn Ung thư đường mật ngoài gan (vùng rốn gan) của Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (Khối u, Hạch, Di căn [TMN])

Nguồn: Dựa theo Nagorney DM, Pawlik TM, Chun YS, et al. Perihilar bile ducts. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual, 8th ed. New York: Springer Nature: 2017:311-316.

ĐIỀU TRỊ

1. Chăm sóc giảm nhẹ không phẫu thuật
   • Được chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh lan rộng tại chỗ hoặc di căn không thể cắt bỏ (nếu được xác định trước phẫu thuật).
   • Vàng da tắc mật có thể được giảm nhẹ bằng stent nội soi bằng Silastic hoặc kim loại hoặc stent Silastic trong-ngoài; stent Silastic phải được thay đổi sau mỗi 3 tháng.
   • Ở những bệnh nhân bị ung thư đường mật vùng rốn gan, có thể cần tiếp cận hai bên qua da nếu không thể đặt stent nội soi bằng ERCP.
   • Tử vong thường là kết quả của nhiễm trùng huyết đường mật tái phát và suy gan.
2. Chăm sóc giảm nhẹ phẫu thuật
   a. Chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân trải qua phẫu thuật thăm dò với khả năng chữa khỏi (tức là những bệnh nhân có nguy cơ thấp không được xác định là có bệnh không thể cắt bỏ hoặc di căn bằng phân giai đoạn trước phẫu thuật)
   b. Cách tiếp cận phẫu thuật để giảm nhẹ một khối ung thư đường mật không thể cắt bỏ tại chỗ được xác định tại thời điểm thăm dò.
   * Đối với các khối u vùng rốn gan: Cắt túi mật với việc đặt stent Silastic và phẫu thuật nối hỗng tràng – ống mật chủ hoặc hỗng tràng – gan theo kiểu Roux-en-Y hoặc phẫu thuật bắc cầu đường mật phân thùy III đến ống gan trái bằng một quai hỗng tràng Roux-en-Y.
3. Phẫu thuật cắt bỏ
   a. Cách tiếp cận đối với ung thư đường mật trong gan tương tự như đối với ung thư biểu mô tế bào gan, với phẫu thuật cắt gan tiêu chuẩn để loại bỏ hoàn toàn khối u.
   b. Ung thư đường mật vùng rốn gan đòi hỏi phải cắt bỏ tại chỗ ống gan lên phía đầu đến mức ngã ba ống gan để đạt được rìa diện cắt vi thể âm tính, bao gồm cả cắt gan theo chỉ định, với việc tái tạo bằng một quai hỗng tràng Roux-en-Y; nên thực hiện nạo vét hạch gan-tá tràng.
   c. Nhiều bác sĩ phẫu thuật ủng hộ việc cắt bỏ thường quy thùy đuôi (phân thùy I) của gan đối với các bệnh ung thư liên quan đến ngã ba ống mật hoặc ống gan trái.
   d. Việc bổ sung một phẫu thuật cắt gan lớn làm tăng đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong quanh phẫu thuật (Bảng 36.6).
   e. Ghép gan mang lại lợi thế là cắt bỏ tất cả các cấu trúc có khả năng bị khối u xâm lấn ngay cả trong bệnh tiến triển tại chỗ. Ghép gan chỉ nên được thực hiện tại các trung tâm có các quy trình lựa chọn cẩn thận bao gồm điều trị tân bổ trợ sau khi phân giai đoạn tỉ mỉ.
   f. Ung thư đường mật đoạn xa đòi hỏi phẫu thuật cắt khối tá tụy, với tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật <4% và tỷ lệ bệnh tật từ 30% đến 40%.
4. Liệu pháp bổ trợ sau phẫu thuật
   • Chưa có thử nghiệm tiền cứu, ngẫu nhiên có liên quan nào được báo cáo.
   • Cho đến nay, chưa có tác nhân hóa trị liệu đơn lẻ hoặc sự kết hợp của các tác nhân, có hoặc không có xạ trị, được chứng minh là có lợi ích rõ ràng trong việc giảm tái phát tại chỗ-vùng.
   • Trong trường hợp không có dữ liệu tiền cứu, hầu hết các nhóm ủng hộ hóa trị và/hoặc xạ trị bổ trợ cho các bệnh ung thư đường mật đoạn xa đã được cắt bỏ dựa trên kết quả của các thử nghiệm tiền cứu cho ung thư tụy có thể cắt bỏ.
5. Điều trị bệnh không thể cắt bỏ: Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy lợi ích sống còn toàn bộ từ 2 đến 4 tháng với hóa trị kết hợp (gemcitabine cộng với cisplatin).

BẢNG 36.6 Tỷ lệ bệnh tật và tử vong khi phẫu thuật cắt bỏ Ung thư đường mật

TIÊN LƯỢNG

1. Ung thư đường mật trong gan
   • Ung thư đường mật trong gan thường biểu hiện ở giai đoạn tiến triển (chỉ có 25% tỷ lệ có thể cắt bỏ). a. Có thể cắt bỏ: tỷ lệ sống còn 3 năm là 45%; thời gian sống trung vị từ 18 đến 30 tháng b. Không thể cắt bỏ: thời gian sống trung vị là 9 tháng c. Di căn: thời gian sống trung vị từ 3 đến 6 tháng
2. Ung thư đường mật vùng rốn gan (Bảng 36.7)
   • Các yếu tố ảnh hưởng xấu đến sự sống còn bao gồm rìa phẫu thuật dương tính, nồng độ albumin huyết thanh trước phẫu thuật thấp và nhiễm trùng huyết sau phẫu thuật. a. Không thể cắt bỏ (xác định tại thời điểm phẫu thuật)
     • Thời gian sống trung vị là 9 tháng
     • Tỷ lệ sống còn 1 năm là 27%
     • Tỷ lệ sống còn 2 năm là 6% b. Không thể cắt bỏ (xác định trước phẫu thuật)
     • Thời gian sống trung vị là 6 tháng
     • Tỷ lệ sống còn 1 năm là 25%
     • Tỷ lệ sống còn 2 năm là 5%

BẢNG 36.7 Quản lý và kết quả điều trị Ung thư đường mật vùng rốn gan

3. Ung thư đường mật đoạn xa a. Có thể cắt bỏ * Thời gian sống trung vị là 24 tháng * Tỷ lệ sống còn chung ở 1, 3 và 5 năm lần lượt là 70%, 40% và 25% * Các yếu tố ảnh hưởng xấu đến sự sống còn sau phẫu thuật là tình trạng hạch bạch huyết dương tính và khối u biệt hóa kém. b. Không thể cắt bỏ: thời gian sống trung vị là 15 tháng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Aljiffry M, Walsh M, Molinari M, et al. Advances in diagnosis, treatment and palliation of cholangiocarcinoma: 1990-2009. World J Gastroenterol. 2009;15:4240-4262.
2. Burke ED, Jarnigan WR, Hochwald SN, et al. Hilar cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging system. Ann Surg. 1998;228:385-394.
3. Cho C, Ito F, Rikkers L, et al. Hilar cholangiocarcinoma: current management. Ann Surg. 2009;250:210-218.
4. Endo I, House MG, Endo I, et al. Clinical significance of intraoperative bile duct margin assessment for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg Onc. 2008;15:2104-2112.
5. Fong Y, Jarnigan W, Blumgart L. Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially for definitive operation with those presenting after prior noncurative intervention. Ann Surg. 2000;232:557-569.
6. House MG, Chauhan A, Nakeeb A, et al. Postoperative morbidity results in decreased survival after resection for hilar cholangiocarcinoma. HPB. 2011;13:139-147.
7. Ito F, Agni R, Rettammel RJ, et al. Resection of hilar cholangiocarcinoma: concomitant liver resection decreases hepatic recurrence. Ann Surg. 2008;248:273-279.
8. Jarnigan WR, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Staging, respectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2001;234:239-251.
9. Loehrer AP, House MG, Nakeeb A, et al. Cholangiocarcinoma: are North American outcomes optimal? J Am Coll Surgeons. 2013;216:192-200.
10. Mohamadnejad M, Dewitt JM, Sherman S, et al. Role of EUS for preoperative evaluation of cholangiocarcinoma: a large single-center experience. Gastrointest Endosc. 2011;73:71-78.
11. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, et al. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2005;242:451-458.
12. Rea DJ, Munoz-Juarez M, Farnell MB, et al. Major hepatic resection for hilar cholangiocarcinoma: analysis of 46 patients. Arch Surg. 2004;139:514-523.
13. Shih SP, Schulick RD, Cameron JL, et al. Gallbladder cancer: the role of laparoscopy and radical resection. Ann Surg. 2007;245:893-901.
14. Takada T, Amano H, Yasuda H, et al. Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer. 2002;95:1685-1695.
15. Vauthey JN, Pawlik TM, Abdalla EK, et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified? Ann Surg. 2004;239:722-730.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT