[Sách Dịch] Sổ tay Thận học Lâm sàng. CHƯƠNG 10: Rối loạn Thận trong các Bệnh lý Khác

Sổ tay Thận học Lâm sàng – Clinical Handbook of Nephrology
Tác giả: Brown, Robert Stephen, MD. Bản quyền © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 10: Rối loạn Thận trong các Bệnh lý Khác
Kidney disorders in other diseases
Robert Stephen Brown; Alexander Goldfarb-Rumyantzev; Periklis Kyriazis; Stewart H. Lecker
Clinical Handbook of Nephrology, CHAPTER 10, 116-131

10.1 Bệnh thận đái tháo đường

Bệnh thận đái tháo đường (DKD) là một chẩn đoán lâm sàng được đặc trưng bởi albumin niệu, giảm mức lọc cầu thận ước tính (eGFR), hoặc cả hai ở bệnh nhân đái tháo đường, và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận mạn (CKD) và bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) tại Hoa Kỳ và trên toàn thế giới. Mặc dù DKD chịu trách nhiệm cho 30% đến 50% các trường hợp ESKD tại Hoa Kỳ, chỉ có 20% đến 40% bệnh nhân đái tháo đường phát triển DKD. Trong DKD, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và do tim mạch cao hơn từ 20 đến 30 lần so với dân số chung. Tăng albumin niệu và eGFR thấp là các yếu tố nguy cơ độc lập cho các biến cố tim mạch và thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, nhấn mạnh tầm quan trọng của bệnh thận như một yếu tố tiên lượng các kết quả lâm sàng.¹⁻⁶

10.1.1 Các giai đoạn của Bệnh thận đái tháo đường

CKD, Bệnh thận mạn; eGFR, mức lọc cầu thận ước tính; ESKD, bệnh thận giai đoạn cuối; GBM, màng đáy cầu thận; GFR, mức lọc cầu thận.

10.1.2 Các yếu tố nguy cơ⁸,⁹

CV, Tim mạch; HTN, tăng huyết áp.

10.1.3 Quản lý Bệnh thận đái tháo đường với CKD¹²,¹³

• Quản lý chung như trong Chương 11, với sự chú ý thêm đến việc kiểm soát HA tối ưu bằng ACEi hoặc ARB, dinh dưỡng, tăng cholesterol máu, cân bằng natri để kiểm soát HA tốt hơn, và tránh tăng kali máu (bệnh thận đái tháo đường là một nguyên nhân phổ biến của toan ống thận [RTA] type 4 với tăng kali máu).
• Thuốc ức chế SGLT2 ở bệnh nhân CKD làm chậm tiến triển CKD độc lập với sự hiện diện của đái tháo đường.
• Thuốc ức chế SGLT2 cũng làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong do nguyên nhân thận hoặc tim mạch.²²,²³
• Finerenone đã được chứng minh là làm giảm tiến triển của CKD, giảm các biến cố tim mạch nghiêm trọng, và giảm số lần nhập viện vì suy tim ngay cả khi đang dùng thuốc chẹn RAS và thuốc ức chế SGLT2 nhưng có sự gia tăng tăng kali máu¹⁷⁻²¹.
• Kiểm soát các biến chứng chung của CKD: thiếu máu, tăng phosphat máu, cường cận giáp, và bệnh xương.

10.2 Tổn thương thận liên quan đến Bệnh ác tính

10.2.1 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN²⁴,²⁵

Cơ học:

• Tắc nghẽn ngoài thận: ung thư tuyến tiền liệt, bàng quang, sau phúc mạc, hoặc vùng chậu
• Tắc nghẽn ống thận trong thận: bệnh thận do acid uric cấp, bệnh thận do đa u tủy (bệnh thận trụ)
• Thâm nhiễm khối u: u lympho hoặc bệnh bạch cầu phổ biến nhất
• Thiếu máu cục bộ thận: tắc tĩnh mạch thận do ung thư biểu mô tế bào thận

Thay đổi huyết động:

• Giảm thể tích
• Độc tính tim

Bệnh lý cầu thận:

• Bệnh cầu thận màng (các khối u đặc)
• Bệnh thận thay đổi tối thiểu/xơ hóa cầu thận ổ-đoạn (FSGS) (u lympho và bệnh bạch cầu)
• Bệnh amyloidosis (đa u tủy, u lympho; hiếm khi bệnh bạch cầu hoặc ung thư biểu mô tế bào thận)
• Viêm cầu thận màng tăng sinh hoặc tiến triển nhanh (các khối u đặc, u lympho)
• Bệnh vi mạch huyết khối: một số ung thư biểu mô tuyến (tụy, dạ dày)

Bệnh ống kẽ thận:

• Tăng canxi máu: suy thận cấp, đái tháo nhạt do thận
• Đa u tủy: rối loạn chức năng ống thận (xem bên dưới 10.2.4)

10.2.2 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ BỆNH ÁC TÍNH²⁶⁻²⁹

Viêm thận hoặc viêm bàng quang do xạ trị

Các biến chứng của hóa trị—suy thận

• Tăng acid uric máu với bệnh thận do urat: hội chứng ly giải khối u (TLS)
• Suy thận cấp do cisplatin-, carboplatin-, và ifosfamide-
• Suy thận cấp do Interferon-
• Hội chứng tan máu urê huyết/ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (HUS/TTP) hoặc bệnh vi mạch huyết khối: liệu pháp chống khối u (ví dụ, mitomycin, bleomycin, cisplatin, gemcitabine, xạ trị + cyclophosphamide [CYC], thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu)
• Độc tính thận do methotrexate liều cao
• Suy thận cấp hoặc bệnh cầu thận thể sụp do bisphosphonate liều cao

Các biến chứng của hóa trị—rối loạn ống thận, rối loạn chức năng bàng quang

• Rối loạn chức năng ống thận: hạ kali máu, toan chuyển hóa do toan ống thận (RTA) do thuốc—ifosfamide, cisplatin
• Hạ magie máu: cisplatin
• Viêm bàng quang xuất huyết: cyclophosphamide, ifosfamide
• Bí tiểu: vincristine

Các biến chứng của liệu pháp miễn dịch ung thư

• Interleukin-2: protein niệu do FSGS/bệnh thận thay đổi tối thiểu (MCD), hội chứng giải phóng cytokine (24–48 giờ)
• Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch: viêm thận ống kẽ cấp, viêm cầu thận³⁰,³¹

10.2.3 CÁC BẤT THƯỜNG ĐIỆN GIẢI LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ÁC TÍNH³¹

• Nôn và tiêu chảy: hạ kali máu, hạ natri máu, toan hoặc kiềm chuyển hóa
• Hạ natri máu/hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH): khối u tiết hormone chống bài niệu (ADH), cyclophosphamide liều cao, vincristine, vinblastine
• Tăng canxi máu: khối u tiết peptide liên quan đến hormone cận giáp (PTH-RP), di căn xương, sản xuất quá mức 1,25-dihydroxyvitamin D, cytokine
• Tăng phosphat máu, tăng kali máu, hạ canxi máu với TLS và suy thận cấp (ARF)
• Hạ kali máu: lysozym niệu với một số bệnh bạch cầu gây mất kali qua thận
• Hạ phosphat máu và nhuyễn xương do khối u: một hội chứng hiếm gặp được đặc trưng bởi mất phosphat qua nước tiểu, giảm nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D, và nhuyễn xương do tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23) bởi một khối u trung mô³¹.

10.2.4 BỆNH THẬN TRONG ĐA U TỦY³²,³³

• Độc tính chuỗi nhẹ:
  • Bệnh thận do đa u tủy (AKI hoặc CKD do lọc cầu thận các chuỗi nhẹ độc hại với tổn thương và tắc nghẽn ống thận—“bệnh thận trụ”)
  • Rối loạn chức năng ống thận (tích tụ chuỗi nhẹ trong các tế bào ống lượn gần gây RTA type 2 hoặc hội chứng Fanconi—chuỗi kappa phổ biến hơn)
• Bệnh amyloidosis: protein niệu hoặc hội chứng thận hư, CKD (chuỗi lambda phổ biến hơn)
• Cryoglobulinemia type 1: dạng viêm cầu thận màng tăng sinh—lắng đọng globulin miễn dịch đơn dòng, thường là IgG hoặc IgM
• Tăng canxi máu
• Tăng acid uric máu
• Tăng nguy cơ độc tính thận do thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc thuốc cản quang
• Thâm nhiễm tế bào plasma ở thận

10.2.5 BỆNH GAMMOPATHY ĐƠN DÒNG CÓ Ý NGHĨA THẬN³⁴,³⁵

• Bệnh gammopathy đơn dòng có ý nghĩa thận (MGRS) là một rối loạn tăng sinh lympho tiền ác tính của tế bào B hoặc tương bào được định nghĩa bởi sự hiện diện của globulin miễn dịch đơn dòng trong huyết thanh < 30 g/L với sự lắng đọng trong thận có thể gây bệnh thận và < 10% tương bào đơn dòng trong tủy xương.
• Ba loại lâm sàng riêng biệt: gammopathy đơn dòng không-IgM, IgM, và chuỗi nhẹ.
• Nguy cơ nhỏ tiến triển thành một bệnh lý tương bào ác tính.
• Nhìn chung, không cần điều trị cụ thể, nhưng ở những người có tổn thương thận, khuyến nghị điều trị để bảo vệ chức năng thận bằng cách giảm các protein đơn dòng độc hại. Khi không được điều trị, cần đánh giá lâm sàng các “dấu hiệu cảnh báo” và đánh giá xét nghiệm bằng điện di protein huyết thanh (SPEP), chuỗi nhẹ tự do, công thức máu toàn phần (CBC), creatinine (Cr), và canxi huyết thanh mỗi 3 đến 6 tháng.³⁴

10.3 Bệnh thận trong Viêm gan C³⁶,³⁷

Viêm gan C là bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường máu phổ biến nhất trên thế giới và có liên quan đến bệnh lý cầu thận. Các dạng bệnh thận được công nhận bao gồm cryoglobulinemia hỗn hợp, viêm cầu thận màng tăng sinh, và bệnh thận màng. Tỷ lệ mắc virus viêm gan C (HCV) ở bệnh nhân CKD và ESKD cao hơn so với dân số chung. Nhìn chung, trong số các bệnh nhân lọc máu chu kỳ hiện hành, tỷ lệ mắc HCV gần 10%. Tuy nhiên, sự ra đời của các thuốc kháng virus tác động trực tiếp (DAA) đã giúp loại bỏ virus ở 90% đến 100% các trường hợp. Tất cả các kiểu gen HCV hiện nay đều có thể chữa khỏi với các liệu trình DAA kéo dài từ 8 đến 24 tuần, được dung nạp rất tốt. Đáp ứng đáng tin cậy với DAA cũng đã giúp tăng tỷ lệ ghép tạng bằng cách cho phép phân bổ các mảnh ghép thận HCV cho những người nhận âm tính với HCV.³⁸,³⁹

10.3.1.1 Sàng lọc và Chẩn đoán Viêm gan C

• Xét nghiệm sàng lọc ban đầu là xét nghiệm huyết thanh học phát hiện kháng thể HCV.
• Xác nhận bằng xét nghiệm axit nucleic (NAT) cho RNA của HCV và tải lượng virus.
• Đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch, NAT là xét nghiệm ban đầu thích hợp do lo ngại về việc chuyển đổi huyết thanh chậm trong nhiễm HCV cấp.
• Sàng lọc HCV được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân bắt đầu lọc máu tại trung tâm hoặc chuyển từ cơ sở khác.

10.3.1.2 Điều trị Bệnh thận liên quan đến Viêm gan C⁴⁰

• DAA hiện là liệu pháp đầu tay ở bệnh nhân CKD với đáp ứng virus bền vững (SVR) từ 90% đến 100%. Lựa chọn phác đồ thay đổi theo kiểu gen, eGFR, và các yếu tố khác của bệnh nhân.
• Steroid toàn thân cộng với rituximab cho hội chứng cryoglobulinemia hỗn hợp trung bình đến nặng.
• Thay huyết tương + thuốc gây độc tế bào cho viêm cầu thận màng tăng sinh do cryoglobulin.

Cryoglobulinemia (có thể biểu hiện với viêm mạch/ban xuất huyết sờ thấy được, đau khớp, hạch to, bệnh thần kinh, gan lách to, giảm bổ thể, hoặc bệnh thận do cryoglobulin)

• Type 1: Globulin miễn dịch đơn dòng: (đa u tủy hoặc bệnh macroglobulin huyết Waldenström)
• Type 2: Cryoglobulinemia hỗn hợp thiết yếu: Globulin miễn dịch đa dòng và một yếu tố dạng thấp IgM hoặc IgG đơn dòng (thường nhiễm HCV hoặc virus Epstein-Barr [EBV])
• Type 3: Cryoglobulinemia hỗn hợp: Globulin miễn dịch đa dòng và IgM đa dòng (các rối loạn viêm và tự miễn mạn tính như lupus ban đỏ hệ thống [SLE], các bệnh mô liên kết khác, các bệnh ác tính tăng sinh lympho, hoặc HCV)

10.4 Nhiễm HIV

Nhiễm HIV có thể gây ra nhiều tổn thương thận, bao gồm các bệnh lý cầu thận, kẽ, và/hoặc ống thận. Hơn nữa, các loại thuốc kháng virus được sử dụng trong điều trị nhiễm HIV có thể có các tác dụng phụ đối với thận.⁴¹,⁴²

10.4.1 BỆNH THẬN Ở BỆNH NHÂN HIV

Bệnh lý cầu thận:

• Viêm cầu thận phức hợp miễn dịch với lắng đọng IgA (kháng thể IgA chống HIV)
• Viêm cầu thận màng tăng sinh (liên quan đến viêm gan C hoặc cryoglobulinemia hỗn hợp do HCV hoặc chính HIV)
• FSGS (bệnh cầu thận thể sụp với tổn thương ống kẽ nặng)
• Viêm cầu thận sau nhiễm trùng
• Bệnh thận màng, do nhiễm đồng thời virus viêm gan B hoặc C hoặc giang mai
• Các bệnh thận phức hợp miễn dịch khác (viêm cầu thận dạng sợi [GN], GN dạng immunotactoid)
• Bệnh vi mạch huyết khối (HUS/TTP)
• GN hình liềm: GN giống lupus

Bệnh kẽ:

• Virus: EBV, cytomegalovirus (CMV), virus BK, nhiễm trực tiếp bởi HIV, hội chứng viêm phục hồi miễn dịch sau khi bắt đầu liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (HAART)
• Viêm thận kẽ cấp: kháng sinh beta-lactam, quinolone, trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX) rifampin
• Tinh thể niệu indinavir

Hoại tử ống thận cấp (ATN):

• Thuốc gây độc cho thận: pentamidine, foscarnet, cidofovir, adefovir, amphotericin B, aminoglycoside, TMP/SMX
• Tắc nghẽn trong ống thận (acyclovir hoặc sulfadiazine liều cao IV)
• Nhiễm trùng/nhiễm khuẩn huyết
• Hạ huyết áp
• Tiêu cơ vân (chủ yếu do độc tính thuốc)

10.4.2 THUỐC KHÁNG HIV VÀ CÁC RỐI LOẠN THẬN DO THUỐC

• ATN (pentamidine, foscarnet, cidofovir, adefovir, amphotericin B, aminoglycoside, vancomycin, tenofovir, indinavir)
• Viêm thận kẽ (TMP/SMX, NSAIDs, rifampin, kháng sinh beta-lactam, ciprofloxacin và các quinolone khác, tenofovir, indinavir)
• Tiêu cơ vân (pentamidine, TMP/SMX, zidovudine, statin, tenofovir)
• Tăng Cr (trimethoprim-giảm bài tiết Cr ở ống thận)
• Tăng kali máu (trimethoprim- hoặc pentamidine-giảm bài tiết kali ở ống thận)
• Hạ kali máu (amphotericin B, didanosine, tenofovir)
• Hạ canxi máu (pentamidine, foscarnet, didanosine)
• Hạ magie máu (pentamidine, amphotericin B)
• Toan chuyển hóa (amphotericin B, tenofovir)
• Đái tháo nhạt, do thận (foscarnet, tenofovir)
• Hội chứng Fanconi (tenofovir; tenofovir disoproxil fumarate [TDF] có ít tác dụng phụ hơn so với tenofovir alafenamide [TAF])
• Sỏi thận và bệnh thận do tinh thể niệu indinavir

10.4.2.1 Các yếu tố nguy cơ của Suy thận cấp

Nguy cơ trọn đời ước tính liên quan đến việc mang 2 alen nguy cơ APOL1 là 4% cho FSGS khi không có nhiễm HIV, và cao tới 50% cho bệnh thận liên quan đến HIV.

10.5 Lupus ban đỏ hệ thống⁴⁴,⁴⁵

SLE là một bệnh tự miễn liên quan đến việc mất dung nạp miễn dịch đối với vật liệu hạt nhân nội sinh dẫn đến viêm mạn tính và tổn thương đa cơ quan. Tổn thương thận xảy ra ở 25% đến 50% bệnh nhân SLE, và 5% đến 20% bệnh nhân viêm thận lupus phát triển ESKD trong vòng 10 năm kể từ khi chẩn đoán ban đầu. Các biểu hiện bệnh lý của viêm thận SLE được tóm tắt trong phân loại viêm thận lupus của Hiệp hội Thận học Quốc tế/Hiệp hội Bệnh học Thận (ISN/RPS) năm 2003.⁴⁶

10.5.1.1 Phân loại Viêm thận Lupus của Hiệp hội Thận học Quốc tế/Hiệp hội Bệnh học Thận năm 2003

AKI, Tổn thương thận cấp; AZA, azathioprine; CKD, bệnh thận mạn; CNI, thuốc ức chế calcineurin; CYC, cyclophosphamide; KHV điện tử, Kính hiển vi điện tử; FSGS, xơ hóa cầu thận ổ-đoạn; GN, viêm cầu thận; MD huỳnh quang, Miễn dịch huỳnh quang; KHV quang học, Kính hiển vi quang học; LN, viêm thận lupus; MMF, mycophenolate mofetil; RAAS, hệ renin-angiotensin-aldosterone; TMA, bệnh vi mạch huyết khối.

Quản lý SLE⁴⁸⁻⁵⁰:

• Bệnh nhân SLE nên dùng thuốc chống sốt rét (hydroxychloroquine) trừ khi có chống chỉ định.
• Bắt đầu chẹn hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) ở bệnh nhân có protein niệu.
• Đối với viêm thận lupus lớp IV và V, ức chế miễn dịch như mô tả ở trên được chỉ định để gây thuyên giảm. Giai đoạn tấn công kéo dài 3 đến 6 tháng sau đó là giai đoạn duy trì với điều trị kéo dài nhưng ít tích cực hơn.
• Trong thai kỳ, hydroxychloroquine, aspirin, và các thuốc ức chế miễn dịch như azathioprine, cyclosporine, hoặc tacrolimus có thể được tiếp tục trong khi methotrexate, MMF, thuốc ức chế RAAS, warfarin, và cyclophosphamide bị chống chỉ định.
• Đối với những người không đáp ứng, khuyến nghị sinh thiết lại sau 6 tháng kể từ khi bắt đầu ức chế miễn dịch để tìm kiếm khả năng tiến triển sang một lớp khác và điều chỉnh liều.

10.6 Bệnh vi mạch huyết khối

10.6.1 CÁC LOẠI BỆNH VI MẠCH HUYẾT KHỐI (TMA)⁵¹⁻⁵³

• TMA nguyên phát (HUS/TTP di truyền hoặc mắc phải và TTP không điển hình)
• TMA thứ phát (liên quan đến một bệnh lý tiềm ẩn khác hoặc thuốc, ví dụ, SLE, gemcitabine)
• TMA liên quan đến nhiễm trùng (một dạng TMA thứ phát, ví dụ, do độc tố Shiga)

10.6.2 NGUYÊN NHÂN CỦA TMA

Bệnh vi mạch huyết khối là do:

• Các yếu tố cơ địa tiềm ẩn (ví dụ, giảm nồng độ C3, giảm yếu tố H, hoạt động của protease cắt yếu tố von Willebrand [VWF] bất thường hoặc đột biến gen VWF); và
• Các sự kiện khởi phát (ví dụ, virus, độc tố Shiga của vi khuẩn/nội độc tố, thuốc, kháng thể và phức hợp miễn dịch). Sự kết hợp của 2 yếu tố trên dẫn đến mất khả năng chống huyết khối của nội mô, kết dính bạch cầu, stress cắt mạch máu, tiêu thụ bổ thể, và phân mảnh VWF bất thường.⁵⁴

10.6.3 ĐIỀU TRỊ TMA⁵⁵

FFP, huyết tương tươi đông lạnh; TMA, Bệnh vi mạch huyết khối; tPA, chất hoạt hóa plasminogen mô.

10.7 Xơ cứng bì hệ thống

Sinh bệnh học của xơ cứng bì hệ thống (SSc) bao gồm các quá trình mạch máu, miễn dịch, và xơ hóa. Nó được đặc trưng bởi xơ hóa da và các cơ quan nội tạng, và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong số các bệnh mô liên kết (tỷ lệ sống 10 năm là 55%).⁵⁶⁻⁵⁸

Tổn thương mạch máu (virus, tự kháng thể, granzyme, các sản phẩm oxy hóa) ↓ Kích hoạt và chết theo chương trình của tế bào nội mô ↓ Viêm, kích hoạt tế bào T, tế bào B, đại thực bào, sản xuất TGF-beta, các yếu tố tăng trưởng ↓ Kích hoạt nguyên bào sợi, tổng hợp collagen, phát triển xơ hóa

Sinh bệnh học của SSc

10.7.1 CÁC LOẠI SSc

GI, Tiêu hóa; PAH, tăng áp động mạch phổi; SSc, xơ cứng bì hệ thống.

10.7.2 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TĂNG TỬ VONG

• Tổn thương da ở thân mình
• Bất thường điện tâm đồ (ECG)
• Giảm khả năng khuếch tán của phổi
• Tăng tốc độ lắng hồng cầu (ESR)
• Sự hiện diện của kháng thể kháng topoisomerase I (không chắc chắn)

10.7.3 CƠN KHỦNG HOẢNG THẬN DO XƠ CỨNG BÌ

Cơn khủng hoảng thận do xơ cứng bì xảy ra ở 5% đến 10% bệnh nhân SSc (15% ở những người bị SSc thể da lan tỏa), là do tổn thương các động mạch cỡ trung bình trong thận, và là một cấp cứu y tế.⁵⁹

Biểu hiện:

• Tăng huyết áp ác tính (HTN) với bệnh võng mạc
• Bệnh não và co giật
• Tăng renin máu
• Suy thận cấp/viêm cầu thận tiến triển nhanh (RPGN)
• Protein niệu
• Phù phổi
• Đau đầu, sốt, khó chịu
• Cơn khủng hoảng thận do xơ cứng bì không tăng huyết áp có liên quan đến kết quả xấu hơn

Bệnh nhân có nguy cơ cao nhất đối với các hậu quả nghiêm trọng:

• Các dạng SSc thể da lan tỏa hoặc tiến triển nhanh
• Co rút khớp lớn và tiếng cọ xát gân
• Thiếu máu
• Các biến cố tim mới
• Điều trị gần đây bằng corticosteroid liều cao (≥ 15 mg prednisone/ngày)
• Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính với dạng lốm đốm
• Kháng thể kháng RNA polymerase III
• Không có kháng thể kháng tâm động

Xét nghiệm:

• Tăng Cr, protein niệu/viêm cầu thận, thiếu máu tan máu vi mạch, giảm tiểu cầu, tăng renin máu

Điều trị:

• Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEi, đặc biệt là captopril)
• Thêm thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine để kiểm soát HA, nếu cần
• Vai trò của thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) chưa rõ (chỉ sử dụng nếu không dung nạp ACEi)
• Endothelin có thể là một mục tiêu tiềm năng cho việc chẹn thụ thể endothelin
• 40% có thể cần lọc máu

10.8 Thai kỳ

Tư vấn cho bệnh nhân mang thai có thể là một phần quan trọng trong thực hành của một số bác sĩ thận học. Ba vấn đề phổ biến gây ra các cuộc tư vấn là suy giảm chức năng thận, protein niệu, và tăng huyết áp (HTN) như là các dấu hiệu của một tình trạng không liên quan đến thai kỳ hoặc tiền sản giật. Khi đo chức năng thận, điều quan trọng là phải nhận ra rằng các công thức được sử dụng để ước tính GFR (tức là, CKD-EPI, công thức Điều chỉnh Chế độ ăn trong Bệnh thận [MDRD]) là không chính xác, và độ thanh thải creatinine (CrCl) đo được dựa trên việc thu thập nước tiểu theo thời gian (thường là 24 giờ) vẫn là phương pháp thực tế nhất. Tương tự, để định lượng protein niệu, tỷ lệ protein/creatinine có thể được sử dụng để theo dõi những thay đổi về lượng protein niệu theo thời gian, nhưng để xác định giá trị tuyệt đối của protein niệu trong 24 giờ, tốt nhất là đo trong một mẫu thu thập 24 giờ.

10.8.1 Nguyên nhân của Huyết áp cao trong Thai kỳ

• Tăng huyết áp vô căn mạn tính
• Tăng huyết áp thứ phát
• Tiền sản giật
• Tiền sản giật chồng lên tăng huyết áp mạn tính
• Tăng huyết áp thai kỳ (HA > 140/90 mm Hg sau khi HA bình thường < 20 tuần và không có protein niệu)

10.8.2 Protein niệu trong Thai kỳ⁶⁰⁻⁶⁴

ALT, Alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase; Cr, creatinine; GFR, mức lọc cầu thận; HTN, tăng huyết áp.

10.8.3 NGUYÊN NHÂN CỦA SUY THẬN CẤP TRONG THAI KỲ

Trước thận (rối loạn huyết động):

• Xuất huyết, ví dụ, nhau bong non hoặc tử cung
• Suy tim
• Nôn nghén nặng

Tại thận:

• Hoại tử ống thận cấp (ATN)
• Bệnh nội mô do tiền sản giật
• Viêm thận kẽ cấp (AIN)
• Bệnh vi mạch huyết khối (tiền sản giật, hội chứng HELLP [Tan máu, Tăng men gan, Giảm tiểu cầu], gan nhiễm mỡ cấp của thai kỳ [AFLP], TTP⁶⁵)
• Thuyên tắc ối
• Đợt cấp viêm thận lupus
• Nhiễm khuẩn huyết hậu sản

Sau thận:

• Ứ nước thận do tử cung chèn ép/tắc nghẽn ở đường ra bàng quang
• Sỏi thận
• Do điều trị (ví dụ, tổn thương niệu quản hoặc bàng quang trong mổ lấy thai)

10.8.4 ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT

Trong tiền sản giật có các đặc điểm nặng/hội chứng HELLP,⁶⁶ AFLP, suy thận:

• Chấm dứt thai kỳ (sau khi dùng corticosteroid để trưởng thành phổi thai nhi, nếu cần)
• Magie IV (MgSO₄)—nồng độ điều trị trong huyết thanh 4 đến 6 mg/dL (theo dõi tăng phản xạ) để ngăn ngừa co giật (sản giật)
• Kiểm soát HA như mô tả dưới đây

Ở phụ nữ có thai non tháng và tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật không có các đặc điểm nặng, không có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, nhưng dữ liệu hồi cứu cho thấy rằng nếu không có các đặc điểm nặng, sự cân bằng nên nghiêng về việc tiếp tục theo dõi cho đến khi sinh ở 37 tuần thai.

10.8.5 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ

• Nếu HA < 140/90 và protein < 500 mg/24 giờ: bệnh nhẹ ⇒ theo dõi chặt chẽ, giảm hoạt động, đánh giá thai nhi
• Nếu HA ≥ 140/95, chức năng thận giảm, acid uric tăng, và protein niệu > 500 mg/24 giờ: nhập viện và chấm dứt thai kỳ nếu > 32 đến 34 tuần thai. Nếu có thể, hạ HA xuống 140/90 trước khi sinh bằng các thuốc hạ áp dung nạp được trong thai kỳ (ví dụ, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta, hydralazine, methyldopa). Nếu < 32 tuần, theo dõi chặt chẽ với việc theo dõi mẹ và thai, kiểm soát HA, phòng ngừa co giật (sản giật) (MgSO₄ IV), và corticosteroid để trưởng thành phổi thai nhi nhằm cố gắng giữ cho bệnh nhân ổn định để cải thiện khả năng sống của thai nhi, nhưng nếu các triệu chứng/dấu hiệu xấu đi, có thể cần phải chấm dứt thai kỳ.
• Nếu HA > 160/100—điều trị đường tiêm (labetalol, hydralazine, nicardipine) ⇒ chấm dứt thai kỳ khẩn cấp nếu co giật (sản giật), suy thận nặng, hoặc hội chứng HELLP phát triển.

10.9 Các Rối loạn Di truyền Quan trọng⁶⁷⁻⁶⁹

ADTKD, Bệnh thận ống kẽ di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường; CKD, bệnh thận mạn; KHV điện tử, Kính hiển vi điện tử; GBM, màng đáy cầu thận; HTN, tăng huyết áp; LAM, bệnh u cơ trơn bạch huyết; NPHP, bệnh thận-tủy nang. Lưu ý: Bệnh thận đa nang được bao gồm trong Chương 9.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Zelnick LR, Weiss NS, Kestenbaum BR, et al.: Diabetes and CKD in the United States population, 2009–2014 . Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12 (12): pp. 1984-1990. doi:10.2215/CJN.03700417. .

2.Tong L, Adler SG: Diabetic kidney disease . Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13 (2): pp. 335-338. doi:10.2215/CJN.04650417. .

3.Umanath K, Lewis JB: Update on diabetic nephropathy: core curriculum 2018 . Am J Kidney Dis 2018; 71 (6): pp. 884-895. doi:10.1053/j.ajkd.2017.10.026. .

4.Hahr AJ, Molitch ME: Management of diabetes mellitus in patients with CKD: core curriculum 2022 . Am J Kidney Dis 2022; 79 (5): pp. 728-736. doi:10.1053/j.ajkd.2021.05.023. .

5.Fox CS, Matsushita K, Woodward M, et al.: Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without diabetes: a meta-analysis . Lancet 2012; 380 (9854): pp. 1662-1673. doi:10.1016/S0140-6736(12)61350-6. .

6.Ninomiya T, Perkovic V, de Galan BE, et al.: Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes . J Am Soc Nephrol 2009; 20 (8): pp. 1813-1821. doi:10.1681/ASN.2008121270. .

7.Molitch ME, Gao X, Bebu I, et al.: Early glomerular hyperfiltration and long-term kidney outcomes in type 1 diabetes: the DCCT/EDIC experience . Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14 (6): pp. 854-861. doi:10.2215/CJN.14831218. .

8.Radcliffe NJ, Seah J-M, Clarke M, MacIsaac RJ, Jerums G, Ekinci EI: Clinical predictive factors in diabetic kidney disease progression . J Diabetes Investig 2017; 8 (1): pp. 6-18. doi:10.1111/jdi.12533. .

9.Maqbool M, Cooper ME, Jandeleit-Dahm KAM: Cardiovascular disease and diabetic kidney disease . Semin Nephrol 2018; 38 (3): pp. 217-232. doi:10.1016/j.semnephrol.2018.02.003. .

10.Anyanwagu U, Donnelly R, Idris I: Albuminuria regression and all-cause mortality among insulin-treated patients with type 2 diabetes: analysis of a large UK primary care cohort . Am J Nephrol 2019; 49 (2): pp. 146-155. doi:10.1159/000496276. .

11.Fangel MV, Nielsen PB, Kristensen JK, et al.: Albuminuria and risk of cardiovascular events and mortality in a general population of patients with type 2 diabetes without cardiovascular disease: a Danish cohort study . Am J Med 2020; 133 (6): pp. e269-e279. doi:10.1016/j.amjmed.2019.10.042. .

12.Barrera-Chimal J, Lima-Posada I, Bakris GL, Jaisser F: Mineralocorticoid receptor antagonists in diabetic kidney disease—mechanistic and therapeutic effects . Nat Rev Nephrol 2022; 18 (1): pp. 56-70. doi:10.1038/s41581-021-00490-8. .

13.Sugahara M, Pak WLW, Tanaka T, Tang SCW, Nangaku M: Update on diagnosis, pathophysiology, and management of diabetic kidney disease . Nephrology (Carlton) 2021; 26 (6): pp. 491-500. doi:10.1111/nep.13860. .

14.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group : KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease . Kidney Int 2021; 99 (3S): pp. S1-S87. doi:10.1016/j.kint.2020.11.003. .

Cross Reference

15.Zhuo M, Yang D, Goldfarb-Rumyantzev A, Brown RS: The association of SBP with mortality in patients with stage 1–4 chronic kidney disease . J Hypertens 2021; 39 (11): pp. 2250-2257. doi:10.1097/HJH.0000000000002927. .

Cross Reference

16.Li J, Somers VK, Gao X, et al.: Evaluation of optimal diastolic blood pressure range among adults with treated systolic blood pressure less than 130 mm Hg . JAMA Netw Open 2021; 4 (2): pp. e2037554. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.37554. .

17.Fioretto P, Pontremoli R: Expanding the therapy options for diabetic kidney disease . Nat Rev Nephrol 2022; 18 (2): pp. 78-79. doi:10.1038/s41581-021-00522-3. .

18.Tuttle KR, Brosius FC, Cavender MA, et al.: SGLT2 inhibition for CKD and cardiovascular disease in type 2 diabetes: report of a scientific workshop sponsored by the National Kidney Foundation . Am J Kidney Dis 2021; 77 (1): pp. 94-109. doi:10.1053/j.ajkd.2020.08.003. .

19.Brown E, Heerspink HJL, Cuthbertson DJ, Wilding JPH: SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists: established and emerging indications . Lancet 2021; 398 (10296): pp. 262-276. doi:10.1016/S0140-6736(21)00536-5. .

20.Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al.: Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes . N Engl J Med 2020; 383 (23): pp. 2219-2229. doi:10.1056/NEJMoa2025845. .

21.Barrera-Chimal J, Lima-Posada I, Bakris GL, Jaisser F: Mineralocorticoid receptor antagonists in diabetic kidney disease—mechanistic and therapeutic effects . Nat Rev Nephrol 2022; 18 (1): pp. 56-70. doi:10.1038/s41581-021-00490-8. .

22.Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al.: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease . N Engl J Med 2020; 383 (15): pp. 1436-1446. doi:10.1056/NEJMoa2024816. .

23.Li J, Albajrami O, Zhuo M, Hawley CE, Paik JM: Decision algorithm for prescribing SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists for diabetic kidney disease . Clin J Am Soc Nephrol 2020; 15 (11): pp. 1678-1688. doi:10.2215/CJN.02690320. .

24.Cosmai L, Porta C, Foramitti M, Rizzo M, Gallieni M: The basics of onco-nephrology in the renal clinic . J Nephrol 2020; 33 (6): pp. 1143-1149. doi:10.1007/s40620-020-00922-x. .

25.Porta C, Bamias A, Danesh FR, et al.: KDIGO Controversies Conference on onco-nephrology: understanding kidney impairment and solid-organ malignancies, and managing kidney cancer . Kidney Int 2020; 98 (5): pp. 1108-1119. doi:10.1016/j.kint.2020.06.046. .

26.Schanz M, Schricker S, Pfister F, Alscher MD, Kimmel M: Renal complications of cancer therapies . Drugs Today (Barc) 2018; 54 (9): pp. 561-575. doi:10.1358/dot.2018.54.9.2874064. .

27.Piscitani L, Sirolli V, Di Liberato L, Morroni M, Bonomini M: Nephrotoxicity associated with novel anticancer agents (aflibercept, dasatinib, nivolumab): case series and nephrological considerations . Int J Mol Sci 2020; 21 (14): pp. 4878. doi:10.3390/ijms21144878. .

28.Wanchoo R, Karam S, Uppal NN, et al.: Adverse renal effects of immune checkpoint inhibitors: a narrative review . Am J Nephrol 2017; 45 (2): pp. 160-169. doi:10.1159/000455014. .

29.Majeed H, Gupta V. Adverse effects of radiation therapy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.

30.Gupta S, Cortazar FB, Riella LV, Leaf DE: Immune checkpoint inhibitor nephrotoxicity: update 2020 . Kidney360 2020; 1 (2): pp. 130-140. doi:10.34067/KID.0000852019. .

31.Rosner MH, Jhaveri KD, McMahon BA, Perazella MA: Onconephrology: the intersections between the kidney and cancer . CA Cancer J Clin 2021; 71 (1): pp. 47-77. doi:10.3322/caac.21636. .

32.Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, et al.: International Myeloma Working Group recommendations for the diagnosis and management of myeloma-related renal impairment . J Clin Oncol 2016; 34 (13): pp. 1544-1557. doi:10.1200/JCO.2015.65.0044. .

33.Vakiti A, Padala SA, Mewawalla P. Myeloma kidney. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.

34.Leung N, Bridoux F, Nasr SH: Monoclonal gammopathy of renal significance . N Engl J Med 2021; 384 (20): pp. 1931-1941. doi:10.1056/NEJMra1810907. .

35.Jain A, Haynes R, Kothari J, Khera A, Soares M, Ramasamy K: Pathophysiology and management of monoclonal gammopathy of renal significance . Blood Adv 2019; 3 (15): pp. 2409-2423. doi:10.1182/bloodadvances.2019031914. .

36.Awan AA, Jadoul M, Martin P: Hepatitis C in chronic kidney disease: an overview of the KDIGO guideline . Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18 (10): pp. 2158-2167. doi:10.1016/j.cgh.2019.07.050. .

37.Sise ME: Hepatitis C virus infection and the kidney . Nephrol Dial Transplant 2018; 34 (3): pp. 415-418. doi:10.1093/ndt/gfy230. .

38.Jalota A, Lindner BK, Thomas B, Lerma EV: Hepatitis C and treatment in patients with chronic kidney disease . Dis Mon 2021; 67 (2): pp. 101017. doi:10.1016/j.disamonth.2020.101017. .

39.Weinfurtner K, Reddy KR: Hepatitis C viraemic organs in solid organ transplantation . J Hepatol 2021; 74 (3): pp. 716-733. doi:10.1016/j.jhep.2020.11.014. .

40.Almeida PH, Matielo CEL, Curvelo LA, et al.: Update on the management and treatment of viral hepatitis . World J Gastroenterol 2021; 27 (23): pp. 3249-3261. doi:10.3748/wjg.v27.i23.3249. .

41.Palau L, Menez S, Rodriguez-Sanchez J, et al.: HIV-associated nephropathy: links, risks and management . HIV AIDS (Auckl) 2018; 10: pp. 73-81. doi:10.2147/HIV.S141978. .

42.Kopp JB, Nelson GW, Sampath K, et al.: APOL1 genetic variants in focal segmental glomerulosclerosis and HIV-associated nephropathy . J Am Soc Nephrol 2011; 22 (11): pp. 2129-2137. doi:10.1681/ASN.2011040388. .

43.Friedman DJ, Pollak MR: APOL1 nephropathy: from genetics to clinical applications . Clin J Am Soc Nephrol 2021; 16 (2): pp. 294-303. doi:10.2215/CJN.15161219. .

44.Parikh SV, Almaani S, Brodsky S, Rovin BH: Update on lupus nephritis: core curriculum 2020 . Am J Kidney Dis 2020; 76 (2): pp. 265-281. doi:10.1053/j.ajkd.2019.10.017. .

45.Tsokos GC: Systemic lupus erythematosus . N Engl J Med 2011; 365 (22): pp. 2110-2121. doi:10.1056/NEJMra1100359. .

46.Anders H-J, Saxena R, Zhao M-H, Parodis I, Salmon JE, Mohan C: Lupus nephritis . Nat Rev Dis Primers 2020; 6 (1): pp. 7. doi:10.1038/s41572-019-0141-9. .

47.Oliva-Damaso N, Payan J, Oliva-Damaso E, Pereda T, Bomback AS: Lupus podocytopathy: an overview . Adv Chronic Kidney Dis 2019; 26 (5): pp. 369-375. doi:10.1053/j.ackd.2019.08.011. .

48.Basta F, Fasola F, Triantafyllias K, Schwarting A: Systemic lupus erythematosus (SLE) therapy: the old and the new . Rheumatol Ther 2020; 7 (3): pp. 433-446. doi:10.1007/s40744-020-00212-9. .

49.Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al.: Immunosuppressive treatment for proliferative lupus nephritis . Cochrane Database Syst Rev 2018; 6 (6): pp. CD002922. doi:10.1002/14651858.CD002922.pub4. .

50.Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al.: 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA–EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis . Ann Rheum Dis 2020; 79 (6): pp. 713-723. doi:10.1136/annrheumdis-2020-216924. .

51.Bayer G, von Tokarski F, Thoreau B, et al.: Etiology and outcomes of thrombotic microangiopathies . Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14 (4): pp. 557-566. doi:10.2215/CJN.11470918. .

52.Raina R, Grewal MK, Radhakrishnan Y, et al.: Optimal management of atypical hemolytic uremic disease: challenges and solutions . Int J Nephrol Renovasc Dis 2019; 12: pp. 183-204. doi:10.2147/IJNRD.S215370. .

53.Joly BS, Coppo P, Veyradier A: An update on pathogenesis and diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura . Expert Rev Hematol 2019; 12 (6): pp. 383-395. doi:10.1080/17474086.2019.1611423. .

54.Brocklebank V, Wood KM, Kavanagh D: Thrombotic microangiopathy and the kidney . Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13 (2): pp. 300-317. doi:10.2215/CJN.00620117. .

55.Fox LC, Cohney SJ, Kausman JY, et al.: Consensus opinion on diagnosis and management of thrombotic microangiopathy in Australia and New Zealand . Intern Med J 2018; 48 (6): pp. 624-636. doi:10.1111/imj.13804. .

56.Chrabaszcz M, Małyszko J, Sikora M, et al.: Renal involvement in systemic sclerosis: an update . Kidney Blood Press Res 2020; 45 (4): pp. 532-548. doi:10.1159/000507886. .

57.Hughes M, Herrick AL: Systemic sclerosis . Br J Hosp Med (Lond) 2019; 80 (9): pp. 530-536. doi:10.12968/hmed.2019.80.9.530. .

58.Denton CP: Advances in pathogenesis and treatment of systemic sclerosis . Clin Med (Lond) 2015; 15 (Suppl 6): pp. s58-s63. doi:10.7861/clinmedicine.15-6-s58. .

59.Nagaraja V: Management of scleroderma renal crisis . Curr Opin Rheumatol 2019; 31 (3): pp. 223-230. doi:10.1097/BOR.0000000000000604. .

60.Chappell LC, Cluver CA, Kingdom J, Tong S: Pre-eclampsia . Lancet 2021; 398 (10297): pp. 341-354. doi:10.1016/S0140-6736(20)32335-7. .

61.Rana S, Lemoine E, Granger JP, Karumanchi SA: Preeclampsia: pathophysiology, challenges, and perspectives . Circ Res 2019; 124 (7): pp. 1094-1112. doi:10.1161/CIRCRESAHA.118.313276. .

62.Tomimatsu T, Mimura K, Matsuzaki S, Endo M, Kumasawa K, Kimura T: Preeclampsia: maternal systemic vascular disorder caused by generalized endothelial dysfunction due to placental antiangiogenic factors . Int J Mol Sci 2019; 20 (17): pp. 4246. doi:10.3390/ijms20174246. .

63.Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222 . Obstet Gynecol 2020; 135 (6): pp. e237-e260. doi:10.1097/AOG.0000000000003891 .

64.Phipps EA, Thadhani R, Benzing T, Karumanchi SA: Pre-eclampsia: pathogenesis, novel diagnostics and therapies . Nat Rev Nephrol 2019; 15 (5): pp. 275-289. doi:10.1038/s41581-019-0119-6. .

65.Gupta M, Feinberg BB, Burwick RM: Thrombotic microangiopathies of pregnancy: differential diagnosis . Pregnancy Hypertens 2018; 12: pp. 29-34. doi:10.1016/j.preghy.2018.02.007. .

66.Fakhouri F, Scully M, Provôt F, et al.: Management of thrombotic microangiopathy in pregnancy and postpartum: report from an international working group . Blood 2020; 136 (19): pp. 2103-2117. doi:10.1182/blood.2020005221. .

67.Leung JC: Inherited renal diseases . Curr Pediatr Rev 2014; 10 (2): pp. 95-100. doi:10.2174/157339631002140513101755. .

68.Cramer MT, Guay-Woodford LM: Cystic kidney disease: a primer . Adv Chronic Kidney Dis 2015; 22 (4): pp. 297-305. doi:10.1053/j.ackd.2015.04.001. .

69.Mehta L, Jim B: Hereditary renal diseases . Semin Nephrol 2017; 37 (4): pp. 354-361. doi:10.1016/j.semnephrol.2017.05.007. .

70.Kashtan CE: Alport syndrome: achieving early diagnosis and treatment . Am J Kidney Dis 2021; 77 (2): pp. 272-279. doi:10.1053/j.ajkd.2020.03.026. .

71.Warady BA, Agarwal R, Bangalore S, et al.: Alport syndrome classification and management . Kidney Med 2020; 2 (5): pp. 639-649. doi:10.1016/j.xkme.2020.05.014. .

72.Eckardt K-U, Alper SL, Antignac C, et al.: Autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease: diagnosis, classification, and management—a KDIGO consensus report . Kidney Int 2015; 88 (4): pp. 676-683. doi:10.1038/ki.2015.28. .

73.Olinger E, Hofmann P, Kidd K, et al.: Clinical and genetic spectra of autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease due to mutations in UMOD and MUC1 . Kidney Int 2020; 98 (3): pp. 717-731. doi:10.1016/j.kint.2020.04.038. .

74.Aronow ME, Wiley HE, Gaudric A, et al.: Von Hippel-Lindau disease: update on pathogenesis and systemic aspects . Retina 2019; 39 (12): pp. 2243-2253. doi:10.1097/IAE.0000000000002555. .

75.Adamiok-Ostrowska A, Piekiełko-Witkowska A: Ciliary genes in renal cystic diseases . Cells 2020; 9 (4): pp. 907. doi:10.3390/cells9040907. .

76.Nair N, Chakraborty R, Mahajan Z, Sharma A, Sethi SK, Raina R: Renal manifestations of tuberous sclerosis complex . J Kidney Cancer VHL 2020; 7 (3): pp. 5-19. doi:10.15586/jkcvhl.2020.131. .

77.Wang KH, Kupa J, Duffy KA, Kalish JM: Diagnosis and management of Beckwith-Wiedemann syndrome . Front Pediatr 2020; 7: pp. 562. doi:10.3389/fped.2019.00562. .

78.Srivastava S, Molinari E, Raman S, Sayer JA: Many genes—one disease? Genetics of hephronophthisis (NPHP) and NPHP-associated disorders . Front Pediatr 2018; 5: pp. 287. doi:10.3389/fped.2017.00287. .

79.McConnachie DJ, Stow JL, Mallett AJ: Ciliopathies and the kidney: a review . Am J Kidney Dis 2021; 77 (3): pp. 410-419. doi:10.1053/j.ajkd.2020.08.012. .

80.Michaud M, Mauhin W, Belmatoug N, et al.: When and how to diagnose Fabry disease in clinical practice . Am J Med Sci 2020; 360 (6): pp. 641-649. doi:10.1016/j.amjms.2020.07.011. .

81.Miller JJ, Kanack AJ, Dahms NM: Progress in the understanding and treatment of Fabry disease . Biochim Biophys Acta Gen Subj 2020; 1864 (1): pp. 129437. doi:10.1016/j.bbagen.2019.129437. .

82.van der Veen SJ, Hollak CEM, van Kuilenburg ABP, Langeveld M: Developments in the treatment of Fabry disease . J Inherit Metab Dis 2020; 43 (5): pp. 908-921. doi:10.1002/jimd.12228.