[Sách Dịch] Sổ tay Thận học Lâm sàng. CHƯƠNG 11: Bệnh thận mạn

Sổ tay Thận học Lâm sàng – Clinical Handbook of Nephrology
Tác giả: Brown, Robert Stephen, MD. Bản quyền © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 11: Bệnh thận mạn
Chronic kidney disease
Robert Stephen Brown; Alexander Goldfarb-Rumyantzev; Jeffrey H. William
Clinical Handbook of Nephrology, CHAPTER 11, 132-151

11.1 Các giai đoạn Bệnh thận mạn theo KDIGO¹

Hướng dẫn của Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) năm 2012 cung cấp các cập nhật quan trọng so với hướng dẫn ban đầu của Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) năm 2002² nhằm bổ sung nguy cơ đã được công nhận của albumin niệu vào mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) trong việc phân giai đoạn mức độ nghiêm trọng của bệnh thận mạn (CKD).

11.1.1 DANH PHÁP CKD HIỆN HÀNH ĐƯỢC SỬ DỤNG BỞI KDIGO

“CKD được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, hiện diện trong > 3 tháng, có ý nghĩa đối với sức khỏe, và CKD được phân loại dựa trên nguyên nhân, phân loại GFR, và phân loại albumin niệu” như được trình bày dưới đây.

Tiên lượng của CKD theo phân loại GFR và albumin niệu: KDIGO 2012

KDIGO “khuyến nghị chuyển đến các dịch vụ chăm sóc thận chuyên khoa cho những người bị CKD” trong các trường hợp sau:

• Tổn thương thận cấp (AKI) hoặc sụt giảm GFR đột ngột kéo dài
• GFR < 30 mL/phút/1.73 m² hoặc các phân loại GFR từ G4 đến G5
• Phát hiện albumin niệu đáng kể một cách nhất quán (tỷ lệ albumin/creatinine [ACR] > 300 mg/g [> 30 mg/mmol] hoặc tốc độ bài tiết albumin [AER] > 300 mg/24 giờ, tương đương gần đúng với tỷ lệ protein/creatinine [PCR] > 500 mg/g [> 50 mg/mmol] hoặc tốc độ bài tiết protein [PER] > 500 mg/24 giờ)
• Tiến triển của CKD, được định nghĩa dựa trên một hoặc cả hai điều sau:
  • Giảm một phân loại GFR (ví dụ, từ G1 xuống G2) kèm theo sụt giảm eGFR từ 25% trở lên so với mức nền
  • Sụt giảm eGFR kéo dài hơn 5 mL/phút/1.73 m²
• Trụ hồng cầu trong nước tiểu, RBC > 20/hpf kéo dài và không giải thích được rõ ràng
• CKD và tăng huyết áp (HTN) kháng trị với điều trị bằng bốn hoặc nhiều thuốc hạ áp
• Bất thường kali huyết thanh dai dẳng
• Sỏi thận tái phát hoặc lan rộng
• Bệnh thận di truyền

KDIGO “khuyến nghị chuyển gửi kịp thời để lập kế hoạch liệu pháp thay thế thận (RRT) ở những người bị CKD tiến triển mà nguy cơ suy thận trong vòng 1 năm là từ 10% đến 20% hoặc cao hơn, được xác định bằng các công cụ dự đoán nguy cơ đã được xác thực” như trình bày dưới đây.

11.2 Các công thức tính eGFR dựa trên Creatinine huyết thanh³,⁴

Trong hơn 50 năm, công thức Cockcroft-Gault đã được sử dụng để ước tính độ thanh thải creatinine (CrCl) như một chỉ số thay thế cho GFR.

Công thức Cockcroft-Gault (để tính độ thanh thải creatinine ước tính)⁵:

trong đó tuổi được tính bằng năm, SCr bằng mg/dL, và cân nặng bằng kg. Công thức ban đầu sử dụng cân nặng thực tế. Ngày nay, cân nặng lý tưởng (IBW) thường được sử dụng vì kết quả cao sai lệch ở người béo phì.

Công thức Cockcroft-Gault vẫn được sử dụng cho một số mục đích định liều dược lý, nhưng phần lớn đã được thay thế bằng một trong các công thức eGFR của nghiên cứu Điều chỉnh Chế độ ăn trong Bệnh thận (MDRD) hoặc dạng cập nhật của nó, công thức CKD-EPI, chính xác hơn và không yêu cầu cân nặng.

Công thức eGFR MDRD⁶:

trong đó tuổi được tính bằng năm, SCr bằng mg/dL, và cân nặng bằng kg.

GFR MDRD là một ước tính của GFR sử dụng creatinine huyết thanh (SCr) và các yếu tố nhân khẩu học. Nó chưa được nghiên cứu rộng rãi ở các quần thể không phải là người da trắng hoặc da đen, trong khi dựa vào một Cr ổn định. Ước tính này có thể kém chính xác hơn đối với các giá trị GFR trên 60.

Công thức Hợp tác Dịch tễ học Bệnh thận mạn

trong đó SCr là creatinine huyết thanh, κ là 0.7 cho nữ và 0.9 cho nam, α là –0.329 cho nữ và –0.411 cho nam, min chỉ giá trị nhỏ nhất của SCr/κ hoặc 1, và max chỉ giá trị lớn nhất của SCr/κ hoặc 1.

11.3 Các công thức bổ sung để tính eGFR (Dựa trên Cystatin C huyết thanh đơn độc hoặc Creatinine + Cystatin C)⁸

Vì các nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ cystatin C huyết thanh có thể cung cấp một ước tính tốt hơn về eGFR và các kết quả bất lợi so với Cr, một công thức CKD-EPI-cystatin C đã được phát triển và như sau:

trong đó Scys là cystatin C huyết thanh, min chỉ giá trị nhỏ nhất của SCr/0.8 hoặc 1, và max chỉ giá trị lớn nhất của Scys/0.8 hoặc 1.

Việc kết hợp cả hai dấu ấn huyết thanh, Cr và cystatin C, vào một công thức CKD-EPI creatinine-cystatin C duy nhất như trình bày dưới đây, dường như mang lại độ chính xác tốt hơn nữa:

trong đó SCr là creatinine huyết thanh, Scys là cystatin C huyết thanh, κ là 0.7 cho nữ và 0.9 cho nam, α là –0.248 cho nữ và –0.207 cho nam, min chỉ giá trị nhỏ nhất của SCr/κ hoặc 1, và max chỉ giá trị lớn nhất của SCr/κ hoặc 1.

Lưu ý: Vì các công thức trên không dễ sử dụng trong thực tế, các công cụ tính toán có sẵn trực tuyến (ví dụ, https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator) và dưới dạng ứng dụng trên thiết bị di động. Hơn nữa, thực hành gần đây thường loại bỏ việc sử dụng “hệ số điều chỉnh chủng tộc da đen” và các tác giả khuyên nên sử dụng các phương trình “điều chỉnh lại” cập nhật không có biến chủng tộc như được mô tả dưới đây trong mục “11.6 Tranh cãi về việc sử dụng ‘chủng tộc’ trong ước tính GFR”.

11.4 Các vấn đề khi sử dụng eGFR

1. Creatinine, một sản phẩm của quá trình chuyển hóa creatine và phosphocreatine trong cơ xương, không đặc hiệu cho chức năng thận. Creatinine huyết thanh sẽ tăng do sản xuất cao hơn ở những người trẻ tuổi có khối lượng cơ nhiều hơn, và ở nam giới so với nữ giới, và sẽ phụ thuộc vào chế độ ăn uống (ví dụ, thấp hơn ở người ăn chay).
2. Ngoài việc lọc qua cầu thận, creatinine còn được bài tiết một phần ở ống thận. Một số loại thuốc có thể làm giảm bài tiết ở ống thận và làm tăng creatinine huyết thanh (ví dụ, trimethoprim, cimetidine). Một số loại thuốc khác có thể làm tăng kết quả đo creatinine (ví dụ, flucytosine, cephalosporin, và có thể là tenofovir), trong khi những loại khác có thể làm giảm nó (ví dụ, methyldopa, ethamsylate).
3. Xét nghiệm creatinine không nhất quán giữa các phòng thí nghiệm khác nhau và cần được hiệu chuẩn.
4. Các phương trình ước tính hoạt động kém ở nhiều nhóm bệnh nhân, bao gồm người rất già và rất trẻ, chức năng thận bình thường và rất thấp, người rất lớn và rất nhỏ, và nhiều người nhận ghép thận.

11.5 So sánh các phương pháp đo hoặc ước tính GFR

11.6 Tranh cãi về việc sử dụng chủng tộc trong ước tính GFR¹⁰

Trong khi lĩnh vực thận học đã sử dụng các phương trình ước tính GFR này trong vài thập kỷ qua, việc sử dụng “hệ số điều chỉnh chủng tộc da đen” trong các công thức này ngày càng bị xem xét kỹ lưỡng. Một lực lượng đặc nhiệm đặc biệt đã được thành lập vào năm 2020 bởi các đại diện từ Quỹ Thận Quốc gia và Hiệp hội Thận học Hoa Kỳ để giải quyết các bằng chứng ngày càng tăng về sự chênh lệch trong sức khỏe và cung cấp dịch vụ y tế trong cộng đồng người da đen. Nhiều người đã ủng hộ việc loại bỏ hệ số điều chỉnh này vì nó có thể ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng tiếp cận chăm sóc và ghép thận trong các cộng đồng này. Các hệ thống bệnh viện lớn trên cả nước đã loại bỏ nó khỏi các báo cáo xét nghiệm của họ, nhưng thực hành này không nhất quán hoặc được tiêu chuẩn hóa trên tất cả các phòng thí nghiệm của Hoa Kỳ.

Trong khi nghiên cứu các dấu ấn sinh học mới đang diễn ra, lực lượng đặc nhiệm đã đưa ra hai khuyến nghị sau: “1) …thực hiện ngay lập tức phương trình creatinine CKD-EPI được điều chỉnh lại (CKD-EPIcr_R) không có biến chủng tộc trong tất cả các phòng thí nghiệm tại Hoa Kỳ vì nó không bao gồm chủng tộc trong tính toán và báo cáo, và …có các đặc tính hoạt động chấp nhận được và các hậu quả tiềm tàng không ảnh hưởng không cân xứng đến bất kỳ nhóm cá nhân nào. 2) tăng cường, thường xuyên, và kịp thời sử dụng cystatin C, đặc biệt để xác nhận eGFR ở người lớn có nguy cơ hoặc đã mắc bệnh thận mạn, vì việc kết hợp các dấu ấn lọc (creatinine và cystatin C, tức là CKD-EPIcr-cys_R) chính xác hơn và sẽ hỗ trợ các quyết định lâm sàng tốt hơn so với chỉ một dấu ấn đơn lẻ.”¹¹

Hai công thức “điều chỉnh lại” không dựa trên chủng tộc này như sau:

1. CKD−EPIcr_R​=142×min(SCr​/κ,1)α×max(SCr​/κ,1)−1.200×0.9938tuổi×1.012 [ne^ˊu nữ]
   trong đó SCr là creatinine huyết thanh tính bằng mg/dL, κ là 0.7 cho nữ và 0.9 cho nam, α là –0.241 cho nữ và –0.302 cho nam, tuổi tính bằng năm, min chỉ giá trị nhỏ nhất của SCr/κ hoặc 1, và max chỉ giá trị lớn nhất của SCr/κ hoặc 1¹¹
2. CKD−EPIcr−cys_R​=135×min(SCr​/κ,1)α×max(SCr​/κ,1)−0.544×min(Scys​/0.8,1)−0.323×max(Scys​/0.8,1)−0.788×0.995tuổi×0.963 [ne^ˊu nữ]
   trong đó SCr là creatinine huyết thanh tính bằng mg/dL, Scys là cystatin C huyết thanh tính bằng mg/L, κ là 0.7 cho nữ và 0.9 cho nam, α là –0.219 cho nữ và –0.144 cho nam, tuổi tính bằng năm, min chỉ giá trị nhỏ nhất của SCr/κ hoặc 1, và max chỉ giá trị lớn nhất của SCr/κ hoặc 1¹²

Chúng tôi khuyên nên sử dụng thường quy công thức 1 ở trên, vì nó chính xác hơn cho tất cả các chủng tộc so với phương trình CKD-EPI ban đầu, và sử dụng công thức 2 với cả Cr và cystatin C để có độ chính xác cao hơn trong một số tình huống nhất định. Chúng có thể được sử dụng dễ dàng với các công cụ tính toán trực tuyến (https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator)

11.7 Thận lão hóa¹³⁻¹⁹

Các thay đổi sinh lý khi lão hóa

• Tăng nhạy cảm với các kích thích co mạch và giảm khả năng giãn mạch
• Hệ renin-angiotensin hệ thống bị ức chế nhưng hệ renin-angiotensin trong thận thì không
• Nồng độ renin và aldosterone thấp kéo dài → đáp ứng thận quá mức với hệ renin-angiotensin
• Giảm NO → tăng co mạch thận, giữ natri, sản xuất chất nền, và xơ hóa gian mạch
• Giảm cung lượng tim, tăng huyết áp hệ thống → ↓ tưới máu thận (giảm lưu lượng huyết tương qua thận ∼10% mỗi thập kỷ) và ↓ lọc cầu thận
• Tăng stress oxy hóa tế bào → rối loạn chức năng tế bào nội mô và thay đổi các chất trung gian vận mạch → tăng xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, và xơ hóa cầu thận
• Lão hóa tế bào trong thận lão hóa

Các thay đổi hình thái do tuổi già

• Cầu thận: Xơ hóa cầu thận; Giãn rộng gian mạch; Gấp nếp và dày màng đáy cầu thận (GBM); GBM cô đặc thành vật liệu hyalin với sự sụp đổ của búi cầu thận
• Thay đổi mạch máu: Xơ vữa động mạch; Rối loạn tự chủ mạch máu; Lắng đọng hyalin và collagen dưới nội mô tiểu động mạch, và dày lớp nội mạc; Tuần hoàn không qua cầu thận (dòng chảy trực tiếp giữa tiểu động mạch đến và đi)
• Thay đổi ống kẽ: Túi thừa ống thận; Teo ống thận; Thoái hóa mỡ ống thận; Xơ hóa kẽ

Các thay đổi chức năng

• Giảm GFR (từ khoảng 30 tuổi, GFR giảm khoảng 8 mL/phút/1.73 m² mỗi thập kỷ) đi kèm với giảm sản xuất creatinine từ cơ dẫn đến Cr huyết thanh tương đối ổn định
• Giảm trương lực tủy thận → không có khả năng cô đặc nước tiểu tối đa
• Giảm khả năng pha loãng nước tiểu
• Giảm renin và aldosterone huyết tương → giảm tái hấp thu natri (tăng phân suất thải Na) và bài tiết kali

Giảm khối lượng thận, chủ yếu là vỏ thận, với sự bảo tồn tương đối của tủy thận

11.7.1 SỰ KHÁC BIỆT GIỮA THẬN LÃO HÓA BÌNH THƯỜNG VÀ THẬN BỊ BỆNH THẬN MẠN

Dựa trên eGFR liên quan đến tuổi dưới 60 mL/phút/1.73 m² sử dụng một công thức eGFR, nhiều người cao tuổi khỏe mạnh được chẩn đoán mắc CKD, nhưng thực tế chỉ là sự lão hóa bình thường của thận và không được dự kiến sẽ tiến đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) trong suốt cuộc đời của họ.¹⁷⁻¹⁹ Sau đây là các yếu tố đáng chú ý cho thấy nhóm người lớn tuổi này có chức năng thận bình thường:

• Chức năng ống lượn gần được bảo tồn;
• Nồng độ erythropoietin và hemoglobin huyết thanh bình thường;
• Tái hấp thu urê giảm và nồng độ urê huyết thanh bình thường, trong khi nó tăng trong CKD;
• Nồng độ canxi, magie, phosphat, hormone cận giáp (PTH), và vitamin D bình thường;
• Phân tích nước tiểu bình thường (không có tiểu máu hoặc protein niệu, tuy nhiên ↓ bài tiết Cr qua nước tiểu ở người cao tuổi dẫn đến tăng tỷ lệ albumin/creatinine [ACR] nước tiểu); và
• Dự trữ chức năng thận được bảo tồn (khả năng của thận tăng GFR cơ bản ít nhất 20% sau một kích thích thích hợp như một bữa ăn giàu protein), mặc dù mức độ có giảm.

11.8 Quản lý Bệnh nhân CKD/ESKD

• Điều trị bệnh nền (tức là, kiểm soát đái tháo đường, ức chế miễn dịch trong lupus ban đỏ hệ thống [SLE]).
• Kiểm soát tăng huyết áp (HTN). Mục tiêu còn gây tranh cãi trong CKD/ESKD, vì một phân nhóm trong thử nghiệm SPRINT không cho thấy nhiều lợi ích với huyết áp (HA) < 120/80. Tuy nhiên, bằng chứng hiện tại và KDIGO khuyên rằng mục tiêu HA tâm thu đo tại phòng khám là < 120 mmHg.²⁰,²¹
• Sử dụng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin cho những người có protein niệu (xem Chương 14).
• Sử dụng thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT-2i), đã được chứng minh là làm giảm protein niệu, làm chậm tiến triển của CKD, và giảm nguy cơ ESKD và tử vong do nguyên nhân thận ở bệnh nhân có hoặc không có đái tháo đường type 2 (đây có thể được coi là điều trị đầu tay ở bệnh nhân bị bệnh thận đái tháo đường và đái tháo đường type 2).²²,²³
• Điều trị bệnh nhân CKD và đái tháo đường type 2 bằng finerenone (một thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid chọn lọc không steroid). Điều trị như vậy đã dẫn đến nguy cơ tiến triển CKD và các biến cố tim mạch thấp hơn.²⁴
• Ở bệnh nhân thiếu máu, giải quyết nhu cầu về các tác nhân kích thích tạo hồng cầu (EPO) như epoetin, sắt, và các xét nghiệm bổ sung.
• Điều trị bệnh xương chuyển hóa bằng cách kiểm soát nồng độ canxi, phosphat, PTH, và vitamin D. Trong tương lai, việc đo FGF-23 và Klotho cũng có thể trở nên phù hợp trên lâm sàng.
• Đánh giá dinh dưỡng (albumin, prealbumin, vitamin). Cân nhắc hạn chế protein ở mức 0.8 mg/kg/ngày.
• Đo lường tình trạng thể tích: hạn chế natri ± sử dụng lợi tiểu để tránh tăng thể tích.²⁵
• Đánh giá tình trạng kiềm-toan (tức là, bổ sung bicarbonate cho toan chuyển hóa).
• Hạn chế kali khi cần thiết để tránh tăng kali máu.
• Kiểm soát lipid để ngăn ngừa tăng nguy cơ bệnh tim mạch.
• Điều chỉnh thuốc cho GFR giảm (ví dụ, cân nhắc ngừng metformin) và tránh các chất có khả năng gây độc cho thận (ví dụ, thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs]).
• Theo dõi khả năng ghép thận phòng ngừa. Chuyển gửi khi GFR < 20 mL/phút/1.73 m².
• Cung cấp tư vấn các lựa chọn về phương thức thay thế thận (tức là, các phương thức tại nhà so với lọc máu tại trung tâm).
• Cung cấp đường vào mạch máu khi chọn lọc máu. Thiết lập đường vào khi GFR < 20 mL/phút/1.73 m², hoặc Cr huyết thanh > 4 mg/dL, hoặc dự kiến cần lọc máu trong vòng 6 tháng.

Quản lý lọc máu và ghép thận được thảo luận trong Chương 12 và 13.

11.9 Thiếu máu trong Bệnh thận mạn²⁶,²⁷

11.9.1 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Bắt đầu chẩn đoán thiếu máu:

• Hemoglobin (Hb) < 11 g/dL hoặc hematocrit (Hct) < 33% ở phụ nữ tiền mãn kinh và bệnh nhân trước tuổi dậy thì
• Hb < 12 g/dL hoặc Hct < 37% ở nam giới trưởng thành và phụ nữ sau mãn kinh

Chẩn đoán thiếu máu ban đầu trong CKD:

• Hb/Hct.
• Các chỉ số hồng cầu (RBC), đặc biệt là thể tích trung bình hồng cầu (MCV).
• Số lượng hồng cầu lưới và hồng cầu lưới hiệu chỉnh (tức là, % hồng cầu lưới sẽ là bao nhiêu nếu bệnh nhân không bị thiếu máu) = (% số lượng hồng cầu lưới) x (Hct / 45).
• Các xét nghiệm sắt:
  • Sắt huyết thanh (phản ánh sắt có sẵn ngay lập tức để tổng hợp Hb); sắt huyết thanh đo được = sắt gắn với transferrin
  • Transferrin = khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC), một trong hai có thể được đo trực tiếp hoặc tính toán từ cái kia
  • Độ bão hòa transferrin phần trăm (TSAT; phản ánh sắt có sẵn ngay lập tức để tổng hợp Hb)
  • Tính TSAT = (Sắt/TIBC) x 100. TSAT cho biết có bao nhiêu vị trí gắn transferrin bị chiếm bởi sắt. TSAT < 20% gợi ý thiếu sắt:
  • Ferritin huyết thanh (phản ánh dự trữ sắt: bình thường là 40–200 ng/mL; < 15 ng/mL làm cho thiếu sắt có khả năng cao nhất; sự gia tăng lên > 100 ng/mL gợi ý đáp ứng với việc bổ sung sắt)
  • Hepcidin (không được đo trên lâm sàng) tăng trong các trạng thái viêm như CKD, cản trở sự hấp thu và sử dụng sắt ở ruột
• Xét nghiệm máu ẩn trong phân.
• Vitamin B12 và folate.
• Nếu không tìm thấy nguyên nhân nào khác cho thiếu máu và SCr > 2 mg/dL, thiếu máu có nhiều khả năng là thứ phát sau CKD và thiếu EPO tương đối.

11.9.2 NGUYÊN NHÂN CỦA THIẾU MÁU

Sơ đồ sau đây cho thấy các nguyên nhân tiềm tàng của thiếu máu. Nó không chỉ áp dụng cho bệnh nhân bị CKD, mà còn cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Điều quan trọng cần nhớ là bệnh nhân CKD có thể bị thiếu máu do các yếu tố không liên quan đến chính CKD, chẳng hạn như mất máu hoặc tan máu (như đã đề cập ở trên). Mặc dù thiếu EPO là một nguyên nhân chính của thiếu máu ở bệnh nhân ESKD, rất nhiều yếu tố sinh lý khác có thể cản trở EPO, chẳng hạn như thiếu sắt, viêm và nhiễm trùng, nồng độ hepcidin tăng, thiếu vitamin, suy dinh dưỡng protein, cường cận giáp, các bệnh ác tính, và các rối loạn huyết học.

11.9.3 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA THIẾU MÁU

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân phổ biến của thiếu máu trong CKD bao gồm thiếu sắt, thiếu EPO, và thiếu máu do bệnh mạn tính dựa trên các xét nghiệm sắt.

EPO, Erythropoietin; NL, bình thường; TIBC, khả năng gắn sắt toàn phần; TSAT, độ bão hòa transferrin.

11.9.4 ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU DO CKD²⁸⁻³¹

Liệu pháp Sắt

Liệu pháp sắt đường tĩnh mạch (IV) và theo dõi đáp ứng

11.9.5 CÁC TÁC NHÂN KÍCH THÍCH TẠO HỒNG CẦU (ESA) VÀ CÁC LIỆU PHÁP KHÁC²⁹,³⁰

11.9.5.1 Chỉ định cho ESA (tức là, liệu pháp EPO)

• Thiếu máu liên quan đến CKD không tìm thấy nguyên nhân nào khác và khi tình trạng thiếu sắt đã được điều chỉnh bằng điều trị sắt
• Cũng để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân được điều trị bằng zidovudine cho nhiễm HIV và những người dự kiến sẽ trải qua phẫu thuật tự chọn để giảm nhu cầu truyền máu Bệnh nhân ung thư đang hóa trị cần đánh giá rủi ro–lợi ích trong việc sử dụng EPO do các phát hiện về tăng tử vong ở những người bị ung thư.

11.9.5.2 Các loại ESA

• Tác dụng ngắn:
  • EPO
  • Epoetin alfa
  • Epoetin beta
  • Epoetin zeta
• Tác dụng dài:
  • Darbepoetin alfa
  • Methoxy polyethylene glycol-epoetin beta
• Thuốc ức chế prolyl hydroxylase của yếu tố cảm ứng thiếu oxy (HIF-PHIs)

11.9.5.3 Đường dùng ESA

• Dưới da (SC) cho bệnh nhân tiền lọc máu và lọc màng bụng/lọc máu tại nhà (PD/HHD)
• IV cho bệnh nhân HD để thoải mái (hoặc SC để có đáp ứng liều tốt hơn)
• Đường uống cho HIF-PHIs (xem Mục 11.9.5.7 bên dưới)

11.9.5.4 Nếu chuyển từ đường dùng IV sang SC ở bệnh nhân HD

• Nếu chưa đạt mục tiêu Hb: liều SC = liều IV
• Nếu đã đạt mục tiêu Hb: liều SC = 2/3 liều IV
• Nếu chuyển sang IV: liều IV = 1.5 liều SC

11.9.5.5 Liều lượng ESA

• Epoetin (alfa ở Hoa Kỳ) SC ở người lớn 80 đến 120 U/kg/tuần (< 6000 U/tuần) chia 2–3 liều
• Epoetin (alfa ở Hoa Kỳ) IV trong HD 120 đến 180 U/kg/tuần (< 9000 U/tuần) chia 3 liều
• Nếu không ↑ Hb được 0.5 đến 1.0 g/dL trong 2 đến 4 tuần, tăng liều EPO thêm 50%.
• Nếu Hb ↑ > 1.5 g/dL mỗi tháng hoặc nếu Hb vượt mục tiêu, giảm liều hàng tuần 25% (nếu đáp ứng nhanh, ngừng và bắt đầu lại sau 1–2 tuần với 75% liều ban đầu).
• Hướng tới đạt mục tiêu Hb trong vòng 2 đến 4 tháng.

11.9.5.6 Tranh cãi về ESA³¹⁻³⁴

• Không có lợi ích (nghiên cứu CREATE) và có thể gây hại cho tim mạch (nghiên cứu CHOIR) với mục tiêu Hb > 12 g/dL (kết cục: tử vong gộp và các biến cố tim mạch)
• Không có lợi ích về sống còn không biến cố khi có mức Hb 12.5 g/dL so với 10.6 g/dL, nhưng nhiều đột quỵ hơn và nhiều ca tử vong do ung thư hơn trong một phân nhóm bệnh nhân có tiền sử bệnh ác tính, và nhiều huyết khối tĩnh mạch và động mạch hơn (nghiên cứu TREAT)
• Nguy cơ tử vong là như nhau đối với mức Hb từ 10.0 g/dL đến 12.0 g/dL (nghiên cứu DOPPS)

11.9.5.7 HIF-PHIs: Một liệu pháp mới cho thiếu máu do CKD³⁵⁻³⁷

Thuốc ức chế prolyl hydroxylase của yếu tố cảm ứng thiếu oxy (HIF-PHIs) là các tác nhân đường uống mới nhất được nghiên cứu ở cả quần thể CKD và lọc máu để điều trị thiếu máu do CKD. Những người đoạt giải Nobel Sinh lý học hoặc Y học năm 2019 đã chứng minh các nền tảng sinh học của con đường yếu tố cảm ứng thiếu oxy (HIF-1), chịu trách nhiệm điều hòa gen để đáp ứng với nồng độ oxy lưu thông thấp. HIF-PHIs ổn định HIF, sau đó kích thích sản xuất erythropoietin nội sinh, làm tăng nồng độ hemoglobin ở bệnh nhân CKD. Với những tranh cãi về các liệu pháp ESA được mô tả ở trên, các ứng cử viên HIF-PHI đã thu hút được nhiều sự chú ý hơn như một liệu pháp thay thế tiềm năng cho thiếu máu trong CKD.

Roxadustat và vadadustat đã thu hút được nhiều sự chú ý nhất do việc công bố các nghiên cứu gần đây nhất, đáp ứng các tiêu chí không thua kém được xác định trước về việc tăng nồng độ hemoglobin (so với giả dược hoặc darbepoetin), với những thay đổi thuận lợi về hồ sơ sắt và nồng độ hepcidin. Hồ sơ an toàn tim mạch của chúng sẽ cần được nghiên cứu thêm, vì đã có một số tín hiệu về tác hại. Trong khi nhiều HIF-PHI đã được phê duyệt quy định ở châu Âu và Nhật Bản, daprodustat là HIF-PHI duy nhất đạt được sự chấp thuận của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), mặc dù tại thời điểm này chỉ để sử dụng ở những bệnh nhân phụ thuộc lọc máu.³⁷A,³⁷B,³⁷C

11.10 Bệnh khoáng và xương trong CKD³⁸

Bệnh khoáng và xương trong CKD thường đề cập đến rối loạn đa hệ thống phức tạp liên quan đến sự mất cân bằng canxi và phosphat, toan chuyển hóa, rối loạn chức năng cận giáp, thiếu vitamin D, loạn dưỡng xương do thận, và vôi hóa mạch máu. Ở đây, chúng tôi tập trung vào ba khía cạnh nhận được nhiều sự chú ý nhất trong thực hành lâm sàng của thận học và phần lớn chồng chéo lên nhau: kiểm soát tăng phosphat máu, cường cận giáp, và loạn dưỡng xương do thận.

11.10.1 CÁC THÀNH PHẦN TẾ BÀO CỦA XƯƠNG VÀ SỰ ĐIỀU HÒA CỦA CHÚNG

Tạo cốt bào (Osteoblasts)

• Chức năng: Bắt nguồn từ các tế bào gốc trung mô, tạo cốt bào sản xuất collagen và các protein không phải collagen trên bề mặt xương để tạo ra một cấu trúc cho quá trình khoáng hóa (chất nền). Một số tạo cốt bào bị vùi trong chất nền và trở thành tế bào xương (osteocytes), và một số trở thành các tế bào lót lót hầu hết các bề mặt xương bè và tách xương khỏi khoang tủy.
• Điều hòa: Các thụ thể của tạo cốt bào: Dành cho PTH, calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D), glucocorticoid, hormone sinh dục, hormone tăng trưởng (GH) và hormone tuyến giáp, IL-1, yếu tố hoại tử khối u (TNF)-alpha, prostaglandin, các yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF), yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF)-beta, các protein hình thái xương, các yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, và yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu. Các yếu tố do tạo cốt bào sản xuất có lẽ hoạt động tại chỗ bao gồm prostaglandin, IL-6, IGF và các protein gắn kết của chúng (IGF-BP), TGF-beta, các protein hình thái xương, các yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu, và yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu.

Hủy cốt bào (Osteoclasts)

• Chức năng: Liên quan đến các tế bào mono/đại thực bào, hủy cốt bào tiêu xương bằng cách hòa tan khoáng chất và phân hủy chất nền. Sự tiêu xương quá mức của hủy cốt bào xảy ra trong loãng xương, bệnh Paget, cường cận giáp, và mất xương do viêm. Sự tiêu xương không đủ gây ra bệnh xương hóa đá (osteopetrosis).
• Điều hòa: Nhiều hormone và các yếu tố tại chỗ cũng có thể tác động lên tạo cốt bào để thúc đẩy hoặc ức chế sự hình thành hủy cốt bào. Các chất kích thích: Calcitriol, PTH, TNF-alpha, prostaglandin E2, IL-1, IL-11, và IL-6. Các chất ức chế là IL-4, IL-13, interferon (IFN)-gamma, và denosumab, một loại thuốc kháng thể đơn dòng IgG2 của người gắn vào và chặn phối tử của yếu tố hoạt hóa thụ thể của NF-κβ (RANKL), do đó gây ức chế sự hình thành, tồn tại, và hoạt động của hủy cốt bào.

11.10.2 CHUYỂN HÓA CANXI–PHOSPHAT TRONG CKD

11.10.3 VAI TRÒ CỦA TĂNG PHOSPHAT MÁU TRONG BỆNH XƯƠNG DO CKD, TIẾN TRIỂN, VÀ CÁC BỆNH ĐI KÈM³⁹,⁴⁰

11.10.4 VAI TRÒ CỦA FGF-23 VÀ KLOTHO

11.10.4.1 FGF-23

FGF-23 là một hormone có nguồn gốc từ xương chịu trách nhiệm điều hòa cân bằng phosphat thông qua việc tăng bài tiết phosphat qua nước tiểu và ức chế tổng hợp 1,25 dihydroxy-vitamin D. Nồng độ FGF-23 tăng sớm trong CKD và tăng đáng kể trong suốt quá trình tiến triển của CKD. Trong khi giúp cải thiện tình trạng tăng phosphat máu ở giai đoạn đầu CKD, sự đóng góp của FGF-23 vào việc giảm nồng độ 1,25 dihydroxy-vitamin D có thể liên quan đến hormone này như một yếu tố gây bệnh chính trong sự phát triển của cường cận giáp thứ phát.⁴¹

Các nghiên cứu gần đây hơn cũng đã chỉ ra rằng nồng độ FGF-23 tăng có liên quan độc lập với các biến cố bệnh tim mạch (CVD), bao gồm phì đại thất trái. Điều này có thể được trung gian bởi cả tín hiệu canxi bất thường trong các tế bào cơ tim và sự điều hòa tăng của hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS).⁴²,⁴³

11.10.4.2 Klotho

Klotho là một protein xuyên màng có chức năng như một đồng thụ thể cho FGF-23 và trực tiếp thúc đẩy sự phân hủy của các đồng vận chuyển natri-phosphat (NaPi2a) ở ống lượn gần, dẫn đến tăng bài tiết phosphat qua nước tiểu. Các nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu Klotho là AKI và CKD. Các ứng dụng lâm sàng tiềm năng bao gồm chẩn đoán sớm AKI/CKD và tiên lượng hồi phục AKI hoặc tiến triển CKD, nhưng các dấu ấn sinh học đáng tin cậy vẫn chưa có sẵn.⁴⁴

11.10.5 NGUYÊN NHÂN CỦA NỒNG ĐỘ PTH CAO

• Hạ canxi máu
• Giảm hoạt tính calcitriol
• Giảm nhạy cảm với Ca++ bởi thụ thể cảm nhận Ca của tuyến cận giáp
• Tăng phosphat máu
• Kháng xương với tác dụng tăng canxi của PTH
• Toan chuyển hóa
• Có thể phát triển cường cận giáp tam phát tự chủ

11.10.6 CÁC DẠNG CƯỜNG CẬN GIÁP

PTH, Hormone cận giáp.

11.10.7 CÁC LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ CHO CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT⁴⁵⁻⁴⁷

11.10.7.1 Thuốc gắn Phosphat

• Khi eGFR < 25 mL/phút, hầu hết bệnh nhân cần hạn chế lượng phosphat ăn vào và thuốc gắn phosphat đường uống để duy trì phosphat huyết thanh dưới mức bình thường là 4.5 mg/dL hoặc ≤ 5.5 mg/dL ở bệnh nhân CKD nặng hoặc ESKD.
• Muối canxi (rẻ hơn, nhưng có nguy cơ tăng canxi máu, calciphylaxis, và vôi hóa mạch máu; ví dụ, canxi carbonat [acetat, carbonat, citrat]): Bắt đầu với một hoặc hai viên 500 mg với mỗi bữa ăn; thường cần 5–15 g/ngày). Tăng canxi máu (Ca huyết thanh > 10.2 mg/dL) là một tác dụng phụ, có thể được điều chỉnh bằng cách hạ Ca dịch lọc xuống 2.5 mEq/L hoặc thấp hơn.
• Thuốc gắn không chứa canxi (sevelamer, lanthanum carbonat) làm giảm phosphat mà không làm tăng nồng độ Ca, nhưng không làm giảm PTH đáng kể.
• Các hợp chất chứa nhôm: Gây tích tụ trong não và xương, nhưng có thể sử dụng trong các đợt ngắn (ví dụ, < 1 tháng) nếu tích số hòa tan canxi nhân phosphat (Ca x phos) > 65.
• Thuốc kháng axit chứa Mg: Có thể gây tăng magie máu và gây tiêu chảy
• Thuốc gắn gốc sắt⁴⁸:
  • Sắt citrat: Cung cấp thêm sắt cho những người bị thiếu máu do CKD, citrat có thể tạo điều kiện tăng hấp thu nhôm
  • Sucroferric oxyhydroxide: Hiệu quả tương tự sevelamer, nhưng số lượng viên thuốc ít hơn

11.10.7.2 Vitamin D và các chất tương tự Vitamin D (Kích hoạt Thụ thể Vitamin D của Tuyến cận giáp)

• Calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol, alfacalcidol, 22-oxacalcitriol
• Nguy cơ: Tăng canxi máu, tăng phosphat máu, ức chế PTH quá mức
• Không nên sử dụng trong tăng canxi máu hoặc tăng phosphat máu (khi tổng tích số hòa tan Ca x phos > 70); sẽ làm tăng hấp thu Ca và phos ở ruột, làm trầm trọng thêm tích số hòa tan Ca x phos và có thể dẫn đến vôi hóa ngoài xương hoặc calciphylaxis (bệnh động mạch nhỏ do urê huyết vôi hóa)
• Để ức chế PTH: Mục tiêu là giảm PTH xuống 2 đến 3 lần mức bình thường (khoảng 150–300 pg/mL ở CKD giai đoạn 5) để giảm nguy cơ viêm xương xơ hóa, nhưng không gây ra loạn dưỡng xương adynamic
• Các chất tương tự vitamin D (ví dụ, paricalcitol), chọn lọc cho các thụ thể PTH, có thể ảnh hưởng đến các thụ thể ở ruột và sự hấp thu Ca/phos ở mức độ thấp hơn so với calcitriol, làm giảm sự gia tăng Ca và phos huyết thanh

11.10.7.3 Calcimimetic

• Kích hoạt/điều hòa tăng thụ thể cảm nhận Ca của tuyến cận giáp (ví dụ, cinacalcet đường uống hoặc etelcalcetide đường IV)
• Có thể ức chế tăng sản tuyến cận giáp
• Tác dụng phụ: Hạ canxi máu (được quản lý bằng cách điều chỉnh liều hoặc dùng vitamin D)

11.10.7.4 Bisphosphonate

• Hạn chế tốc độ tiêu xương cao như một cầu nối đến điều trị xác định hơn của cường cận giáp thứ phát hoặc như một phương pháp điều trị loãng xương. Nên được sử dụng một cách chọn lọc và thận trọng khi eGFR < 30 mL/phút.

11.10.7.5 Cắt bỏ tuyến cận giáp

• Được chỉ định cho cường cận giáp nặng, khi điều trị nội khoa đã thất bại.

11.11.7.6 Các phương pháp khác cần xem xét

• Tiêm cồn qua da vào tuyến cận giáp để ↓ PTH
• Điều chỉnh toan chuyển hóa để giảm tiêu xương
• Bổ sung estrogen cho loãng xương (có nguy cơ tăng huyết khối)
• Denosumab được phát hiện có hiệu quả trong việc tăng mật độ khoáng xương ở bệnh nhân lọc máu và không lọc máu⁴⁹

11.10.8 CHỈ ĐỊNH CẮT BỎ TUYẾN CẬN GIÁP

Nồng độ PTH không kiểm soát được + tăng canxi máu + các biến chứng:

• Viêm xương xơ hóa
• Vôi hóa ngoài xương
• Calciphylaxis (bệnh động mạch nhỏ do urê huyết vôi hóa)
• Ca huyết thanh dai dẳng > 11.5 mg/dL
• Tăng phosphat máu dai dẳng không kiểm soát được
• Đau xương hoặc gãy xương
• Ngứa khó chữa

Tác dụng của việc cắt bỏ tuyến cận giáp:

• Hạ PTH
• Hạ Ca huyết thanh
• Cải thiện bệnh xương viêm
• Hấp thu các vôi hóa ngoài xương
• Cải thiện thiếu máu
• Cải thiện kiểm soát HA
• Có thể cải thiện ngứa khó chữa

11.10.9 LOẠN DƯỠNG XƯƠNG DO THẬN

11.10.10 QUẢN LÝ LOÃNG XƯƠNG TRONG CKD

Chẩn đoán Mất xương trong loãng xương so với nhóm cùng tuổi (Z-score) và nhóm trẻ (T-score):

• 0 đến 1 độ lệch chuẩn so với trung bình: bình thường
• 1 đến 2.5 độ lệch chuẩn dưới trung bình: thiếu xương

• 2.5 độ lệch chuẩn dưới trung bình: loãng xương

Điều trị Điều trị không đặc hiệu cho loãng xương trong CKD

• Thay thế estrogen
• Calcitonin
• Bisphosphonate (alendronate); sử dụng một cách chọn lọc và thận trọng ở bệnh nhân CKD
• Denosumab (kháng thể đơn dòng của người để giảm hoạt động của hủy cốt bào)

Điều trị đặc hiệu cho loãng xương trong CKD

• Điều trị cường cận giáp và tăng phosphat máu
• Điều chỉnh toan chuyển hóa
• Khuyến khích tập thể dục, đặc biệt là các bài tập giữ thăng bằng và chịu trọng lượng

11.11 Rối loạn đông máu do Urê huyết⁵⁰,⁵¹

Là một phần của các biến chứng urê huyết của suy thận nặng, bệnh nhân có thể bị chảy máu. Rối loạn đông máu có liên quan đến sự giảm kết dính và kết tập tiểu cầu, có thể biểu hiện bằng thời gian chảy máu kéo dài. Nhiều cơ chế liên quan đến các độc tố urê lưu hành, thiếu máu, các bất thường chuyển hóa của axit arachidonic ở mạch máu và tiểu cầu, và các khiếm khuyết trong phức hợp Yếu tố VIII và hoạt động của yếu tố von Willebrand có thể đóng một vai trò trong việc giảm kết tập tiểu cầu, fibrinogen, và liên kết nội mô mạch máu. Vì lọc máu chỉ đảo ngược các khiếm khuyết này một cách chậm chạp, DDAVP hoặc tủa lạnh, làm tăng Yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand, là phương pháp điều trị chính khi chảy máu ở bệnh nhân urê huyết đang hoạt động hoặc được dự đoán.

11.11.1 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU DO URÊ HUYẾT

EPO, Erythropoietin; Hct, hematocrit; SC, dưới da.

11.12 Dinh dưỡng trong CKD

11.12.1 VAI TRÒ CỦA CHẾ ĐỘ ĂN ÍT PROTEIN⁵²

Vai trò của việc hạn chế protein trong sự tiến triển của CKD vẫn còn gây tranh cãi và bằng chứng về việc sử dụng hạn chế protein là không kết luận. Tuy nhiên, nếu không có lo ngại về an toàn liên quan đến suy dinh dưỡng tiềm tàng, biện pháp này có thể được thực hiện, thường cải thiện các triệu chứng urê huyết sớm như chán ăn. Việc tránh ăn nhiều protein dường như có lợi.⁵³⁻⁵⁶ Mặc dù bản thân urê không phải là một hợp chất độc hại, nó là một dấu hiệu của các sản phẩm phụ khác của quá trình chuyển hóa protein có thể dẫn đến tiến triển CKD (ví dụ, asymmetric dimethylarginine [ADMA]).

11.12.2 NHU CẦU DINH DƯỠNG

ESKD, Bệnh thận giai đoạn cuối; HD, lọc máu chu kỳ; PD, lọc màng bụng.

Khi CKD tiến triển, việc hạn chế natri (< 1.5–2 g/ngày) để ngăn ngừa quá tải thể tích và phù,²⁵ kali (< 2 g/ngày) để ngăn ngừa tăng kali máu (thảo luận đầy đủ hơn trong Chương 3 và Chương 4), và phosphat (< 800 mg/ngày) thường được mong muốn để ngăn ngừa phù/quá tải thể tích, tăng kali máu, tăng phosphat máu, cường cận giáp, và loạn dưỡng xương do thận (thảo luận ở trên), tương ứng.

11.12.3 LIỆU PHÁP BICARBONATE⁵⁷⁻⁶¹

Điều chỉnh toan chuyển hóa để HCO3 huyết thanh > 23 mEq/L bằng natri bicarbonate uống 0.5 đến 1.0 mEq/kg/ngày (thường là 2.6–5.2 g/ngày) hoặc natri citrat 1 mEq/mL (30–60 mL/ngày, nhưng citrat có thể tăng cường hấp thu nhôm ở đường tiêu hóa [GI], làm cho nó ít được mong muốn hơn trong CKD nặng) giúp làm chậm tiến triển CKD, ngăn ngừa đệm xương, cải thiện tình trạng dinh dưỡng, và giảm tỷ lệ tử vong.

11.12.4 HẠN CHẾ KALI⁶²,⁶³

Tăng kali máu là phổ biến ở những người bị CKD, do khả năng bài tiết lượng kali được lọc trong chế độ ăn giảm. Ngoài ra, các loại thuốc có thể dẫn đến tăng kali máu thường được kê đơn trong quần thể CKD, bao gồm thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone hoặc thuốc ức chế aldosterone. Việc điều trị tăng kali máu được thảo luận trong Chương 4.

Chế độ ăn ít kali ngày càng ít được ưa chuộng, do những tác động tích cực đến sức khỏe của một chế độ ăn bao gồm kali ít nhất cho đến khi chức năng thận đã giảm đến mức có nguy cơ tăng kali máu (eGFR khoảng < 30 mL/phút/m²). Chế độ ăn uống lành mạnh, cân bằng, thường có lượng kali cao hơn, đã được liên kết với cả việc cải thiện HA và giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch nói chung ở những người bị tăng huyết áp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Levin A, Stevens PE, Bilous RW, et al.: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD work group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease . Kidney Int Suppl 2013; 3 (1): pp. 1-150. doi:10.1038/KISUP.2012.73. .

2.National Kidney Foundation : K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification . Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 suppl 1): pp. S1-S266.

3.Botev R, Mallié J-P, Wetzels JFM, Couchoud C, Schück O: The clinician and estimation of glomerular filtration rate by creatinine-based formulas: current limitations and quo vadis . Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6 (4): pp. 937-950. doi:10.2215/CJN.09241010. .

4.Traynor J, Mactier R, Geddes CC, Fox JG: How to measure renal function in clinical practice . BMJ 2006; 333 (7571): pp. 733-737. doi:10.1136/bmj.38975.390370.7C. .

5.Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine . Nephron 1976; 16 (1): pp. 31-41. doi:10.1159/000180580. .

6.Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of diet in renal disease study group . Ann Intern Med 1999; 130 (6): pp. 461-470. doi:10.7326/0003-4819-130-6-199903160-00002. .

7.Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al.: A new equation to estimate glomerular filtration rate . Ann Intern Med 2009; 150 (9): pp. 604-612. doi:10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006. .

8.Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al.: Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C . N Engl J Med 2012; 367 (1): pp. 20-29. doi:10.1056/NEJMoa1114248. .

9.Perrone RD, Steinman TI, Beck GJ, et al.: Utility of radioisotopic filtration markers in chronic renal insufficiency: simultaneous comparison of 125I-iothalamate, 169Yb-DTPA, 99mTc-DTPA, and inulin. The modification of diet in renal disease study . Am J Kidney Dis 1990; 16 (3): pp. 224-235. doi:10.1016/s0272-6386(12)81022-5. .

10.Delgado C, Baweja M, Burrows NR, et al.: Reassessing the inclusion of race in diagnosing kidney diseases: an interim report from the NKF-ASN Task Force . J Am Soc Nephrol 2021; 32 (6): pp. 1305-1317. doi:10.1681/ASN.2021010039. .

11.Delgado C, Baweja M, Crews D, et al.: A unifying approach for GFR estimation: recommendations of the NKF-ASN Task Force on Reassessing the Inclusion of Race in Diagnosing Kidney Disease . J Am Soc Nephrol 2021; 32 (12): pp. 2994-3015. doi:10.1681/asn.2021070988. .

12.Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al.: New creatinine- and cystatin C–based equations to estimate GFR without race . N Engl J Med 2021; 385 (19): pp. 1737-1749. doi:10.1056/nejmoa2102953. .

Cross Reference

13.Weinstein JR, Anderson S: The aging kidney: physiological changes . Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17 (4): pp. 302-307. doi:10.1053/j.ackd.2010.05.002. .

14.Musso CG, Oreopoulos DG: Aging and physiological changes of the kidneys including changes in glomerular filtration rate . Nephron Physiol 2011; 119 (suppl 1): pp. p1-5. doi:10.1159/000328010. .

15.Yang H, Fogo AB: Cell senescence in the aging kidney . J Am Soc Nephrol 2010; 21 (9): pp. 1436-1439. doi:10.1681/ASN.2010020205. .

16.O’Sullivan ED, Hughes J, Ferenbach DA: Renal aging: causes and consequences . J Am Soc Nephrol 2017; 28 (2): pp. 407-420. doi:10.1681/ASN.2015121308. .

17.Delanaye P, Jager KJ, Bökenkamp A, et al.: CKD: a call for an age-adapted definition . J Am Soc Nephrol 2019; 30 (10): pp. 1785-1805. doi:10.1681/ASN.2019030238. .

18.Liu P, Quinn RR, Lam NN, et al.: Accounting for age in the definition of chronic kidney disease . JAMA Intern Med 2021; 181 (10): pp. 1359-1366. doi:10.1001/JAMAINTERNMED.2021.4813. .

19.O’Hare AM, Rodriguez RA, Rule AD: Overdiagnosis of chronic kidney disease in older adults—an inconvenient truth . JAMA Intern Med 2021; 181 (10): pp. 1366-1368. doi:10.1001/JAMAINTERNMED.2021.4823. .

20.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group : KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease . Kidney Int 2021; 99 (3S): pp. S1-S87. doi:10.1016/J.KINT.2020.11.003. .

21.Zhuo M, Yang D, Goldfarb-Rumyantzev A, Brown RS: The association of SBP with mortality in patients with stage 1–4 chronic kidney disease . J Hypertens 2021; 39 (11): pp. 2250-2257. doi:10.1097/hjh.0000000000002927. .

22.Wright EM: SGLT2 inhibitors: physiology and pharmacology . Kidney360 2021; 2 (12): pp. 2027-2037. doi:10.34067/KID.0002772021. .

23.Brown E, Heerspink HJL, Cuthbertson DJ, Wilding JPH: SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists: established and emerging indications . Lancet 2021; 398 (10296): pp. 262-276. doi:10.1016/S0140-6736(21)00536-5. .

24.Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al.: Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes . N Engl J Med 2020; 383 (23): pp. 2219-2229. doi:10.1056/NEJMOA2025845. .

25.Mills KT, Chen J, Yang W, et al.: Sodium excretion and the risk of cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease . JAMA 2016; 315 (20): pp. 2200-2210. doi:10.1001/jama.2016.4447. .

26.McMurray JJV, Parfrey PS, Adamson JW, et al.: Kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO) anemia work group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease . Kidney International Supplements 2012; 2 (4): pp. 279-335. doi:10.1038/kisup.2012.37. .

27.Babitt JL, Eisenga MF, Haase VH, et al., Conference Participants : Controversies in optimal anemia management: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Conference . Kidney Int. 2021; 99 (6): pp. 1280-1295. doi: 10.1016/j.kint.2021.03.020. .

28.Macdougall IC, Bircher AJ, Eckardt K-U, et al.: Iron management in chronic kidney disease: conclusions from a “Kidney Disease: Improving Global Outcomes” (KDIGO) Controversies Conference . Kidney Int 2016; 89 (1): pp. 28-39. doi:10.1016/J.KINT.2015.10.002. .

29.Drüeke TB, Parfrey PS: Summary of the KDIGO guideline on anemia and comment: reading between the (guide)line(s) . Kidney Int 2012; 82 (9): pp. 952-960. doi:10.1038/ki.2012.270. .

30.Portolés J, Martín L, Broseta JJ, Cases A: Anemia in chronic kidney disease: from pathophysiology and current treatments, to future agents . Front Med (Lausanne) 2021; 8: pp. 642296. doi:10.3389/FMED.2021.642296. .

31.Babitt JL, Eisenga MF, Haase VH, et al.: Controversies in optimal anemia management: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Conference . Kidney Int 2021; 99 (6): pp. 1280-1295. doi:10.1016/J.KINT.2021.03.020. .

32.Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, et al.: Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia . N Engl J Med 2006; 355 (20): pp. 2071-2084. doi:10.1056/NEJMoa062276. .

33.Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al.: Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease . N Engl J Med 2006; 355 (20): pp. 2085-2098. doi:10.1056/NEJMoa065485. .

34.Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen C-Y, et al.: A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease . N Engl J Med 2009; 361 (21): pp. 2019-2032. doi:10.1056/NEJMoa0907845. .

35.Chertow GM, Pergola PE, Farag YMK, et al.: Vadadustat in patients with anemia and non–dialysis-dependent CKD . N Engl J Med 2021; 384 (17): pp. 1589-1600. doi:10.1056/NEJMOA2035938. .

36.Fishbane S, El-Shahawy MA, Pecoits-Filho R, et al.: Roxadustat for treating anemia in patients with CKD not on dialysis: results from a randomized phase 3 study . J Am Soc Nephrol 2021; 32 (3): pp. 737-755. doi:10.1681/ASN.2020081150. .

37.Wish JB: Treatment of anemia in kidney disease: beyond erythropoietin . Kidney Int Rep 2021; 6 (10): pp. 2540-2553. doi:10.1016/J.EKIR.2021.05.028. .

37A. Singh AK, Carroll K, Perkovic V, et al.: Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Undergoing Dialysis . N Engl J Med. 2021; 385 (25): pp. 2325-2335. doi:10.1056/NEJMoa2113379. .

Cross Reference

37B. Singh AK, Carroll K, McMurray JJV, et al. Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Not Undergoing Dialysis. https://doi/.org/101056/NEJMoa2113380 . November 2021. doi:10.1056/NEJMOA2113380

37C. Parfrey P: Hypoxia-Inducible Factor Prolyl Hydroxylase Inhibitors for Anemia in CKD . N Engl J Med. 2021; 385 (25): pp. 2390-2391. doi:10.1056/NEJMe2117100. .

Cross Reference

38.KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). 2017. www.kisupplements.org . Accessed September 6, 2021.

39.Kuro-O M: Phosphate and klotho . Kidney Int Suppl 2011; 79 (121): pp. S20-S23. doi:10.1038/ki.2011.26. .

40.Jüppner H: Phosphate and FGF-23 . Kidney Int Suppl 2011; 79 (121): pp. S24-S27. doi:10.1038/ki.2011.27. .

41.Gutiérrez OM: Fibroblast growth factor 23 and the last mile . Clin J Am Soc Nephrol 2020; 15 (9): pp. 1355-1357. doi:10.2215/CJN.13631119. .

42.Marthi A, Donovan K, Haynes R, et al.: Fibroblast growth factor-23 and risks of cardiovascular and noncardiovascular diseases: a meta-analysis . J Am Soc Nephrol 2018; 29 (7): pp. 2015-2027. doi:10.1681/ASN.2017121334. .

43.Faul C: Cardiac actions of fibroblast growth factor 23 . Bone 2017; 100: pp. 69-79. doi:10.1016/J.BONE.2016.10.001. .

44.Neyra JA, Hu MC, Moe OW: Klotho in clinical nephrology . Clin J Am Soc Nephrol 2020; 16 (1): pp. 162-176. doi:10.2215/CJN.02840320. .

45.Cunningham J, Locatelli F, Rodriguez M: Secondary hyperparathyroidism: pathogenesis, disease progression, and therapeutic options . Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6 (4): pp. 913-921. doi:10.2215/CJN.06040710. .

46.Negri AL, Ureña Torres PA: Iron-based phosphate binders: do they offer advantages over currently available phosphate binders? . Clin Kidney J 2015; 8 (2): pp. 161-167. doi:10.1093/ckj/sfu139. .

47.Scialla JJ, Kendrick J, Uribarri J, et al.: State-of-the-art management of hyperphosphatemia in patients with CKD: an NKF-KDOQI controversies perspective . Am J Kidney Dis 2021; 77 (1): pp. 132-141. doi:10.1053/j.ajkd.2020.05.025. .

48.Negri AL, Spivacow FR, Del Valle EE, Forrester M, Rosende G, Pinduli I: Role of overweight and obesity on the urinary excretion of promoters and inhibitors of stone formation in stone formers . Urol Res 2008; 36 (6): pp. 303-307. doi:10.1007/s00240-008-0161-5. .

49.Kunizawa K, Hiramatsu R, Hoshino J, et al.: Denosumab for dialysis patients with osteoporosis: A cohort study . Sci Rep. 2020; 10: pp. 2496. doi:10.1038/s41598-020-59143-8. .

50.Jubelirer SJ: Hemostatic abnormalities in renal disease . Am J Kidney Dis 1985; 5 (5): pp. 219-225. doi:10.1016/s0272-6386(85)80112-8. .

51.Molino D, De Lucia D, Gaspare De Santo N: Coagulation disorders in uremia . Semin Nephrol 2006; 26 (1): pp. 46-51. doi:10.1016/j.semnephrol.2005.06.011. .

52.Kalantar-Zadeh K, Jafar TH, Nitsch D, Neuen BL, Perkovic V: Chronic kidney disease . Lancet 2021; 398 (10302): pp. 786-802. doi:10.1016/S0140-6736(21)00519-5. .

53.Molina P, Gavela E, Vizcaíno B, Huarte E, Carrero JJ: Optimizing diet to slow CKD progression . Front Med (Lausanne) 2021; 8: pp. 654250. doi:10.3389/FMED.2021.654250. .

54.Hahn D, Hodson EM, Fouque D: Low protein diets for non-diabetic adults with chronic kidney disease . Cochrane Database Syst Rev 2020; 10 (10): pp. CD001892. doi:10.1002/14651858.CD001892.pub5. .

55.Rhee CM, Ahmadi SF, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K: Low-protein diet for conservative management of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of controlled trials . J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018; 9 (2): pp. 235-245. doi:10.1002/JCSM.12264. .

56.Yan B, Su X, Xu B, Qiao X, Wang L: Effect of diet protein restriction on progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis . PLoS One 2018; 13 (11): doi:10.1371/JOURNAL.PONE.0206134 .

57.Goraya N, Simoni J, Jo C-H, Wesson DE: Treatment of metabolic acidosis in patients with stage 3 chronic kidney disease with fruits and vegetables or oral bicarbonate reduces urine angiotensinogen and preserves glomerular filtration rate . Kidney Int 2014; 86 (5): pp. 1031-1038. doi:10.1038/ki.2014.83. .

58.de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM: Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status . J Am Soc Nephrol 2009; 20 (9): pp. 2075-2084. doi:10.1681/ASN.2008111205. .

59.Kittiskulnam P, Srijaruneruang S, Chulakadabba A, et al.: Impact of serum bicarbonate levels on muscle mass and kidney function in pre-dialysis chronic kidney disease patients . Am J Nephrol 2020; 51 (1): pp. 24-34. doi:10.1159/000504557. .

60.Raphael KL: Metabolic acidosis in CKD: core curriculum 2019 . Am J Kidney Dis 2019; 74 (2): pp. 263-275. doi:10.1053/J.AJKD.2019.01.036. .

61.Madias NE: Metabolic acidosis and CKD progression . Clin J Am Soc Nephrol 2021; 16 (2): pp. 310-312. doi:10.2215/CJN.07990520. .

62.Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, Hooper L, Elliott P, Cappuccio FP: Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses . BMJ 2013; 346: pp. f1378. doi:10.1136/bmj.f1378. .

63.Lemann JJ, Pleuss JA, Gray RW, Hoffmann RG: Potassium administration reduces and potassium deprivation increases urinary calcium excretion in healthy adults [corrected] . Kidney Int 1991; 39 (5): pp. 973-983. doi:10.1038/ki.1991.123.