Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 14. Rối loạn Calci trong Suy thận, bao gồm cả bệnh nhân Lọc máu

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 14: Rối loạn Calci trong Suy thận, bao gồm cả bệnh nhân Lọc máu

Aysegul Bulut và Alan Ona Malabanan
Calcium Disorders in Renal Failure Including Those on Dialysis

Chuyển hóa Calci trong Bệnh thận mạn (BTM) được đặc trưng bởi những bất thường trong thanh thải Calci và Phosphat, giảm hoạt động của 1-α-hydroxylase dẫn đến giảm hấp thu Calci, và đề kháng Hormone cận giáp.

Nồng độ calci huyết thanh được điều hòa bởi sự tương tác giữa xương, thận và ruột thông qua tác động của calci trong chế độ ăn, vitamin D và hormone cận giáp (PTH). Khi chức năng thận suy giảm, cuối cùng sẽ dẫn đến mất enzyme 1-alpha-hydroxylase, làm giảm sản xuất 1,25-dihydroxyvitamin D và suy giảm hấp thu calci ở đường tiêu hóa. Tuy nhiên, những bất thường trong chuyển hóa calci xảy ra trước khi có sự mất mát đáng kể khối lượng thận và hoạt động của 1-alpha-hydroxylase. Thận cũng chịu trách nhiệm thanh thải phosphat, điều này rất quan trọng vì sự hấp thu phosphat ở đường tiêu hóa rất hiệu quả và phosphat có mặt khắp nơi trong chế độ ăn của chúng ta. Khi nồng độ phosphat tăng, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (fibroblast growth factor 23 – FGF-23) tăng lên do vai trò của nó như một yếu tố bài tiết phosphat qua nước tiểu. FGF-23 ức chế 1-alpha-hydroxylase ở thận (vì 1,25-dihydroxyvitamin D làm tăng hấp thu phosphat) và làm giảm nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D. Hormone cận giáp (PTH) tăng lên như một cơ chế bù trừ, làm tăng chu chuyển xương và giải phóng calci từ xương để duy trì cân bằng nội môi calci. Ngoài ra, tăng phosphat máu có thể trực tiếp kích thích tiết PTH, vì PTH cũng là một yếu tố bài tiết phosphat qua nước tiểu. Tình trạng urê huyết (azotemia) ngày càng nặng cũng dẫn đến đề kháng PTH (PTH resistance), đòi hỏi nồng độ PTH cao hơn nữa để duy trì cân bằng nội môi calci.

Tình trạng Calci ở bệnh nhân BTM giai đoạn 3–5 nên được đánh giá bằng cách ước tính nồng độ Calci ion hóa (tức là, Calci huyết thanh toàn phần đã điều chỉnh theo Albumin), Phosphat huyết thanh, Hormone cận giáp huyết thanh, và Phosphatase kiềm đặc hiệu cho xương trong huyết thanh.

Hạ albumin máu trong hội chứng thận hư có thể làm giảm nồng độ calci huyết thanh toàn phần, vì vậy nồng độ calci huyết thanh nên luôn được đánh giá cùng với albumin huyết thanh đồng thời. Nồng độ calci toàn phần nên được điều chỉnh cho hạ albumin máu (calci huyết thanh điều chỉnh = calci huyết thanh toàn phần + ((4.0 – Albumin) × 0.8)). Những bất thường trong tình trạng kiềm toan có thể đòi hỏi phải đo trực tiếp nồng độ calci ion hóa vì tình trạng nhiễm toan làm tăng nồng độ calci ion hóa. Cường cận giáp có liên quan đến bệnh xương và bệnh mạch máu và cần được theo dõi. Các khoảng PTH phù hợp thường cao hơn khoảng tham chiếu bình thường do đề kháng PTH và có nguy cơ mắc bệnh xương bất động (adynamic bone disease) với nồng độ PTH thấp hơn mức tối ưu. Khoảng PTH tối ưu cho những người không lọc máu bị BTM giai đoạn 3a đến 5 vẫn chưa được biết. PTH có độ nhạy và độ đặc hiệu kém trong việc xác định chu chuyển xương cao và thấp. Ngoài ra, PTH có sự biến thiên rõ rệt liên quan đến chế độ ăn và những thay đổi trong ngày. Hướng dẫn của Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) đã tập trung vào việc theo dõi xu hướng của PTH thay vì các giá trị riêng lẻ và điều chỉnh tình trạng thiếu vitamin D, tăng phosphat máu, chế độ ăn nhiều phosphat và hạ calci máu. Đối với những người bị BTM giai đoạn 5D (lọc máu), phạm vi mục tiêu PTH đã được khuyến nghị ở mức gấp 2 đến 9 lần giới hạn trên của mức bình thường vì nồng độ PTH cao hoặc đang tăng có liên quan đến tăng bệnh xương chuyển hóa, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Phosphatase kiềm đặc hiệu cho xương (Bone-specific alkaline phosphatase – BSAP) phản ánh tác động của PTH lên xương và có thể giúp cá nhân hóa các mục tiêu PTH.

Rối loạn Calci trong BTM nên được quản lý với sự phối hợp chặt chẽ với Bác sĩ chuyên khoa Thận chính của bệnh nhân, đối chiếu cẩn thận các loại thuốc đang dùng ở ngoại trú và được cho trong quá trình lọc máu.

Thường thì những bệnh nhân đang được lọc máu được theo dõi tại các trung tâm lọc máu ngoại trú, và họ được xét nghiệm thường xuyên cũng như dùng các loại thuốc tác dụng kéo dài trong quá trình lọc máu. Việc lấy các hồ sơ này và đối chiếu danh sách thuốc để lập kế hoạch quản lý phù hợp là rất quan trọng. Giao tiếp trực tiếp với bác sĩ chuyên khoa thận ngoại trú chính của bệnh nhân là điều tối quan trọng cả khi nhập viện và khi xuất viện.

Hạ calci máu nên được quản lý nhưng phải đặc biệt thận trọng để tránh Tăng calci máu, Tích số Calci-Phosphat tăng cao, và ức chế Hormone cận giáp/Phosphatase kiềm xương.

Hạ calci máu được quản lý bằng cách loại trừ tình trạng hạ calci máu giả liên quan đến hạ albumin máu. Tiếp theo, cần tìm kiếm nguyên nhân là thiếu vitamin D hoặc hạ magnesi máu. Điều trị tập trung vào việc điều chỉnh tình trạng thiếu vitamin D, đảm bảo lượng calci ăn vào đầy đủ, và sau đó xem xét các chất tương tự vitamin D hoạt hóa. Bởi vì thận bị suy yếu có thể không thể thanh thải lượng calci hoặc phosphat dư thừa, cần chú ý để tránh tăng calci máu và tích số calci-phosphat tăng cao. Tích số calci-phosphat tăng cao làm tăng nguy cơ vôi hóa di căn ở các mô mềm và, như đã đề cập trong chương về hạ calci máu, nên được duy trì ở mức <55 mg²/dL². Do sự tích tụ của các mảnh PTH 7–84 khi suy thận nặng hơn, vốn có tác dụng đối kháng trên thụ thể PTH-1, tình trạng đề kháng PTH có thể phát triển. Phosphatase kiềm đặc hiệu cho xương (BSAP) phản ánh tác động của PTH lên xương và mục tiêu là duy trì BSAP trong khoảng giữa của dải tham chiếu.

Cường cận giáp thứ phát có thể được quản lý bằng cách hạn chế Phosphat trong chế độ ăn hoặc dùng chất gắn Phosphat, cung cấp đủ Calci, dùng Vitamin D hoạt hóa, hoặc Cinacalcet.

Hạ calci máu và tăng phosphat máu có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và bệnh mạch máu, cũng như cường cận giáp thứ phát. Hướng dẫn của KDIGO đề nghị hạn chế phosphat trong chế độ ăn trong bối cảnh tăng phosphat máu, đảm bảo rằng việc hấp thu các chất dinh dưỡng khác không bị ảnh hưởng. Hướng dẫn và giảng dạy từ một chuyên gia dinh dưỡng sẽ rất hữu ích. Không rõ mục tiêu PTH nào nên được xem xét cho bệnh nhân BTM không lọc máu. KDIGO khuyến nghị các mục tiêu PTH từ hai lần giới hạn trên của mức bình thường đến chín lần giới hạn trên cho những người đang lọc máu. Đối với những người bị BTM giai đoạn G3a-G5 và nồng độ PTH đang tăng, việc giải quyết các nguyên nhân có thể thay đổi như thiếu vitamin D, hạ calci máu và tăng phosphat máu là cần thiết. Nếu PTH vẫn tăng mặc dù đã giải quyết các nguyên nhân có thể thay đổi, có thể bắt đầu dùng calcitriol hoặc các chất tương tự vitamin D khác với sự theo dõi cẩn thận nồng độ phosphat và calci. Nếu việc hạn chế phosphat trong chế độ ăn không đủ để kiểm soát nồng độ phosphat (mục tiêu <5.5 mg/dL), khuyến nghị sử dụng các chất gắn phosphat không chứa nhôm, với các chất gắn phosphat không chứa calci như sevelamer có một số lợi thế hơn các chất gắn phosphat chứa calci. Liệu pháp vitamin D hoạt hóa và các chất gắn phosphat gốc calci không nên được sử dụng ở bệnh nhân tăng calci máu. Nếu nồng độ calci huyết thanh ở mức cao-bình thường, paricalcitol và doxercalciferol có thể được ưu tiên hơn calcitriol do xu hướng làm tăng nồng độ calci huyết thanh thấp hơn. Các thuốc calcimimetic như cinacalcet hoặc etelcacetide có thể giúp giảm nồng độ PTH nếu các biện pháp trên không thành công. Khó chịu ở đường tiêu hóa là một tác dụng phụ. Các thuốc này không nên được sử dụng ở bệnh nhân hạ calci máu. Việc sử dụng cinacalcet có thể làm giảm nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân lọc máu lớn tuổi bằng cách giảm nồng độ FGF-23. Nên tránh việc bình thường hóa PTH và ức chế phosphatase kiềm đặc hiệu cho xương để giảm thiểu nguy cơ bệnh xương bất động.

Cường cận giáp tam phát có thể được quản lý bằng cách uống đủ nước, giảm lượng Calci và Vitamin D hoạt hóa, sử dụng Cinacalcet, hoặc phẫu thuật tuyến cận giáp.

Đôi khi cường cận giáp thứ phát dẫn đến tăng sản và tự chủ của tuyến cận giáp ngày càng nặng, cuối cùng gây ra tăng calci máu, thường xảy ra nhất sau khi ghép thận. Duy trì lượng nước uống đầy đủ và giảm hoặc ngừng calci và vitamin D hoạt hóa có thể kiểm soát được tăng calci máu. Cinacalcet thường được bắt đầu với liều 30 mg uống mỗi ngày với xét nghiệm ít nhất 12 giờ sau khi dùng thuốc. Etelcalcetide TM có thể được xem xét trong trường hợp cinacalcet thất bại hoặc bệnh nhân không thể dung nạp đường uống. Nếu điều trị nội khoa không đủ để kiểm soát nồng độ calci huyết thanh hoặc có sự tham gia đáng kể của xương, chỉ định phẫu thuật để giảm khối lượng tuyến cận giáp. Phẫu thuật tuyến cận giáp thường bao gồm cắt bỏ bốn tuyến và cấy lại một nửa tuyến.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Block GA, Bushinsky DA, Cheng S, et al. Effect of etelcalcetide vs cinacalcet on serum parathyroid hormone in patients receiving hemodialysis with secondary hyperparathyroidism: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;317:156–64.
2. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7:1–59.
3. Moe SM, Chertow GM, Parfrey PS, et al. Cinacalcet, fibroblast growth factor-23, and cardiovascular disease in hemodialysis. Circulation. 2015;132:27–39.
4. Parfrey PS, Drüeke TB, Block GA, et al. The effects of cinacalcet in older and younger patients on hemodialysis: The Evaluation of Cinacalcet HCl Therapy to Lower Cardiovascular Events (EVOLVE) trial. Clin J Am Soc Nephrol CJASN. 2015;10:791–9.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt. Chương 14