Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 15. Các rối loạn nồng độ Natri huyết thanh

Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 15: Các rối loạn nồng độ Natri huyết thanh

Julian L. Seifter
Disorders of the Serum Sodium Concentration

Sinh lý cơ bản về cân bằng Natri và Nước

Tổng lượng nước cơ thể và nồng độ của Na+, cation chính trong dịch ngoại bào (extracellular fluid – ECF), và K+, cation chính trong nội bào, quyết định áp lực thẩm thấu (osmolality) của tổng lượng nước cơ thể. Hơn 90% tổng hàm lượng thẩm thấu của ECF được quyết định bởi Na+ và các anion đi kèm, chủ yếu là Cl⁻ và HCO₃⁻.

Áp lực thẩm thấu huyết tương có thể được xem như áp lực thẩm thấu của tổng lượng nước cơ thể vì áp lực thẩm thấu của hầu hết các khoang trong cơ thể là như nhau; từ đó ta có phương trình sau:

Do đó,

Phương trình này cần làm rõ sự khác biệt giữa lượng (khối lượng) chất tan và nồng độ của chất tan trong nước cơ thể. Lượng chất tan và lượng nước đều là các thuộc tính khuếch tán (extensive properties), tương quan với sự thay đổi kích thước của khoang dịch. Tỷ lệ của các thuộc tính khuếch tán, trong ví dụ này là mol trên thể tích, trở thành nồng độ, một thuộc tính không khuếch tán (intensive property) độc lập với lượng.

Hàm lượng Na+ được quyết định bởi lượng ăn vào và sự bài tiết được điều hòa độc lập với các cơ chế điều hòa nước nhằm duy trì huyết áp và thể tích huyết tương đầy đủ để tưới máu cho các mô. Tình trạng kali toàn cơ thể cũng phản ánh chế độ ăn và sự bài tiết được điều hòa quyết định thể tích tế bào. Vì hầu hết các màng tế bào đều có tính thấm cao với nước, việc điều hòa áp lực thẩm thấu thường phụ thuộc vào cân bằng nước.

Nồng độ Na+ huyết tương được giữ trong một khoảng hẹp từ 135–145 mmol/L; sự chênh lệch ở một cá nhân thậm chí còn hẹp hơn, chỉ khoảng 2%. Mặc dù lượng muối và nước ăn vào thay đổi liên tục, sự kiểm soát cân bằng nội môi tinh vi này là nhờ vào cơ chế khát quan trọng và sự điều hòa của thận thông qua việc giải phóng nhanh chóng hormone peptide của thùy sau tuyến yên, arginine vasopressin (AVP), khi cần giữ nước và sự phân hủy nhanh chóng AVP trong tình trạng thừa nước. Đổi lại, khả năng cô đặc nước tiểu đến mức tối đa ở người (~1200 mOsm/kg) đòi hỏi chức năng ống thận nguyên vẹn, chế độ ăn đủ muối và protein để cho phép khả năng cô đặc nước tiểu, và một hệ thống phức tạp của trao đổi và nhân lên ngược dòng.

Các hệ thống điều hòa áp lực thẩm thấu và thể tích ngoại bào (và do đó là huyết áp) hầu như khác nhau, nhưng chúng giao nhau trong bối cảnh thay đổi về sự giãn nở hoặc suy giảm thể tích (Hình 15.1).

Hình 15.1 Các hệ thống điều hòa áp lực thẩm thấu và thể tích hầu như khác nhau nhưng tương tác với nhau trong bối cảnh có sự thay đổi thể tích dịch ngoại bào (ECF). Sự tiết ADH được kích thích khi áp lực thẩm thấu toàn thân tăng trên ngưỡng ~285 mOsm/kg. Trong phạm vi sinh lý của thể tích tuần hoàn hiệu dụng, nồng độ ADH gần như hoàn toàn được quyết định bởi áp lực thẩm thấu huyết tương. Tuy nhiên, sự suy giảm thể tích ngoại bào khoảng 10% hoặc lớn hơn cũng ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ ADH. Cả việc tăng áp lực thẩm thấu huyết tương và giảm thể tích ngoại bào đều kích thích “trung tâm khát”. Mặt khác, hệ thần kinh giao cảm (SNS) và hệ renin-angiotensin (RAS) đáp ứng với những thay đổi giảm nhỏ hơn của thể tích ngoại bào. Trong trường hợp mất dịch quá mức, các thụ thể áp suất (baroreceptors) sẽ kích thích hoạt động giao cảm đến thận, gây tăng sức cản ở các tiểu động mạch ra để duy trì GFR cũng như tiết renin và tái hấp thu Na+ dọc theo nephron.

Điều hòa thẩm thấu của ADH

Sự có mặt hay vắng mặt của hormone chống bài niệu (antidiuretic hormone – ADH) là yếu tố sinh lý chính quyết định sự bài tiết hoặc giữ lại nước qua nước tiểu. Sự tiết ADH được kích thích khi áp lực thẩm thấu toàn thân tăng trên ngưỡng ~285 mOsm/kg. Giảm huyết áp và thể tích dịch nội mạch cũng kích thích giải phóng ADH và cảm giác khát nhưng với độ nhạy thấp hơn. Ngoài ra, còn có các kích thích phi thẩm thấu khác kích hoạt giải phóng ADH, bao gồm thiếu oxy, buồn nôn, căng thẳng (đau, cảm xúc, tập thể dục), rượu, serotonin và nhiều loại thuốc. ADH tác động lên các thụ thể V2 ở thận để tăng tính thấm nước ở ống góp, tăng tính thấm urê ở ống góp tủy trong, và giảm tái hấp thu NaCl ở nhánh lên dày, ống lượn xa và ống góp.

Tăng áp lực thẩm thấu huyết tương hoặc giảm thể tích sẽ kích thích “trung tâm khát”, nằm ở cùng vùng dưới đồi liên quan đến sự tiết ADH. Các thụ thể khát khác nằm ở hầu họng. Ngưỡng thẩm thấu để kích hoạt cảm giác khát cao hơn ngưỡng để tiết ADH (295 so với 285 mOsm/kg), cho phép có những khoảng thời gian dài bài tiết nước tiểu tối thiểu ở dạng cô đặc khi không uống nước, trước khi cảm giác khát khó chịu xuất hiện. Điều này không gây hại cho thận.

ADH sẽ bị ức chế bởi tình trạng nhược trương một khi đạt đến ngưỡng ADH. Sự tiết ADH làm giảm mất nước qua nước tiểu trong bối cảnh thiếu nước, và ngưỡng ADH thấp hơn ngưỡng khát giúp ngăn chặn một chu trình liên tục của tiểu nhiều và uống nhiều. AVP nội sinh có thể được đánh giá bằng cách đo nồng độ copeptin, giống như C-peptide trong sự tiết insulin, là một đoạn polypeptide tách ra từ tiền chất ADH cùng với sự tiết hormone theo tỷ lệ mol bằng nhau với ADH. ADH ngoại sinh không có các đoạn copeptin.

Trong đái tháo nhạt (diabetes insipidus), nồng độ ADH không đủ hoặc không có. Dấu hiệu chính là khả năng sản xuất nước tiểu loãng ồ ạt, điều này trở nên nghiêm trọng nếu không có sẵn nước để uống. Mặt khác, trong hội chứng tiết ADH không thích hợp (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion – SIADH), việc uống nước không đủ để ức chế ADH, và nước tiểu vẫn cô đặc hơn dự kiến.

Mối quan hệ giữa Áp lực thẩm thấu huyết tương và Nồng độ Natri

Áp lực thẩm thấu là thước đo số lượng các hạt có trong dung dịch và không phụ thuộc vào kích thước hay trọng lượng của các hạt. Áp lực thẩm thấu huyết tương (Posm) có thể được ước tính bằng công thức sau:

Hệ số 2 cho nồng độ natri huyết tương tính đến sự đóng góp thẩm thấu của các anion đi kèm trong dịch ngoại bào. Việc chia nồng độ glucose và nitơ urê máu (BUN) cho 18 và 2.8 là để chuyển đổi các đơn vị thường được đo từ mg/dL sang mmol/L.

Ở người khỏe mạnh, glucose và urê đều có nồng độ thấp và là các chất thẩm thấu không hiệu quả vì chúng có thể đi qua màng tế bào. Do đó, natri đóng vai trò là chất thẩm thấu hiệu quả chính trong huyết tương, và phương trình có thể được đơn giản hóa thành .

Hạ natri máu (Hyponatremia) có thể do mất Na+ và K+ hoặc do tăng tổng lượng nước cơ thể do giữ lại nước uống hoặc dịch truyền. Mất dịch do nôn mửa hoặc tiêu chảy thường là dịch đẳng trương so với huyết tương, không làm thay đổi nồng độ Na+ huyết tương. Chỉ khi các dịch này được thay thế bằng nước uống thì hạ natri máu mới xảy ra vì sự suy giảm ECF dẫn đến giải phóng ADH phi thẩm thấu. Do đó, nguyên nhân của gần như tất cả các trường hợp hạ natri máu là sự giữ nước bất thường dẫn đến thừa nước so với chất tan. Mặt khác, mất nước liên tục, và đôi khi quá tải natri, là nguyên nhân gây ra tăng natri máu (hypernatremia).

Mối quan hệ giữa Áp lực thẩm thấu và Trương lực

Trương lực (Tonicity) huyết tương, còn gọi là áp lực thẩm thấu hiệu quả của huyết tương, bằng tổng nồng độ của các chất tan có khả năng tạo ra một lực thẩm thấu qua màng. Nó phản ánh nồng độ của các chất tan không dễ dàng đi qua màng tế bào và do đó quyết định sự phân bố nước xuyên tế bào giữa các tế bào và ECF.

Sự giãn nở và suy giảm thể tích dịch góp phần vào các rối loạn nồng độ natri huyết thanh được tóm tắt trong Bảng 15.1. Hạ natri máu xảy ra khi có một khiếm khuyết trong khả năng pha loãng nước tiểu kết hợp với lượng nước uống vào vượt quá khả năng bài tiết đủ nước, trong khi tăng natri máu phát triển khi có sự mất nước nhiều hơn natri mà không uống đủ nước hoặc do giãn nở với các dịch ưu trương. Lưu ý rằng cả hạ natri máu và tăng natri máu đều có thể liên quan đến thể tích ECF tăng, giảm hoặc bình thường.

Bảng 15.1. Các hội chứng giãn nở và suy giảm thể tích dịch

Tình trạng	Hematocrit	[Protein] huyết tương	[Na⁺] huyết tương	Thể tích ECF	Thể tích ICF	Ví dụ lâm sàng
Giãn nở
Na⁺ > H₂O (giãn nở ưu trương)	↓	↓	↑	↑	↓	Truyền NaHCO₃ hoặc NaCl ưu trương
Na⁺ = H₂O (giãn nở đẳng trương)	↓	↓	–	↑	–	Truyền NaCl 0,9% (nước muối sinh lý)
Na⁺ < H₂O (giãn nở nhược trương)	↓	↓	↓	↑	↑	Truyền NaCl 0,45% (½ NS)
Suy giảm
Na⁺ > H₂O (suy giảm ưu trương)	↑	↑	↑	↓	↓	Đái tháo nhạt (mất nước tự do)
Na⁺ = H₂O (suy giảm đẳng trương)	↑	↑	–	↓	–	Mất dịch đẳng trương: đổ mồ hôi, nôn mửa, chảy máu
Na⁺ < H₂O (suy giảm nhược trương)	↑	↑	↓	↓	↓	Mất muối (thận, tiêu hóa, Addison)

Tiếp cận ban đầu với Rối loạn Natri máu

Bệnh sử và thăm khám thực thể ban đầu thường cung cấp thông tin hữu ích và định hướng cho cách tiếp cận chẩn đoán tiếp theo. Ví dụ, tiền sử mất dịch do nôn mửa, tiêu chảy, và điều trị lợi tiểu, hoặc các dấu hiệu suy giảm thể tích dịch ngoại bào như giảm độ đàn hồi của da và hạ huyết áp tư thế hoặc dai dẳng, có thể gợi ý tình trạng giảm thể tích. Lượng dịch uống vào không đủ hoặc chế độ ăn kém, có hoặc không có cảm giác khát và tiểu nhiều, tiền sử bệnh lý phù hợp với bệnh ác tính, suy tim, phẫu thuật gần đây, và việc sử dụng một số loại thuốc bao gồm thuốc chống động kinh và thuốc chống loạn thần đều có thể định hướng xác định nguyên nhân của rối loạn natri máu và quản lý thêm. Các xét nghiệm hóa sinh thường quy có thể cung cấp một số thông tin: ví dụ, rối loạn chức năng thận và tăng kali máu gợi ý suy aldosteron. Điều tra thêm nên bao gồm các xét nghiệm hóa sinh nước tiểu. Chẩn đoán hình ảnh có thể cần thiết để phát hiện hoặc xác nhận nguyên nhân liên quan. Lưu ý rằng rối loạn natri máu thường do nhiều yếu tố và đánh giá lâm sàng nên xem xét tất cả các nguyên nhân có thể.

Đặc điểm lâm sàng của Rối loạn Natri máu và Sự thích ứng của Tế bào

Các triệu chứng của rối loạn natri máu chủ yếu là thần kinh do ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương. Trong hạ natri máu, sự giảm trương lực huyết tương dẫn đến sự di chuyển nước theo cơ chế thẩm thấu từ ECF vào trong tế bào, bao gồm cả tế bào não, và dẫn đến rối loạn chức năng thần kinh. Trong tăng natri máu, có sự di chuyển nước theo cơ chế thẩm thấu ra khỏi tế bào não do tăng trương lực huyết tương. Các triệu chứng của rối loạn natri máu có liên quan đến tốc độ thay đổi nồng độ natri huyết tương. Buồn nôn và khó chịu là phổ biến trong giai đoạn đầu, trong khi các triệu chứng nặng bao gồm co giật, thoát vị thân não và hôn mê có thể phát triển khi rối loạn natri máu diễn ra cấp tính hoặc nếu một tình trạng mạn tính được điều chỉnh quá nhanh.

Khi gặp những thay đổi về trương lực huyết tương, não cố gắng thích ứng với hạ natri máu bằng cách mất các chất tan nội bào (kali và các chất hữu cơ: ví dụ, amin, polyol, axit amin, glycerophosphocholine) và với tăng natri máu bằng cách tăng các chất tan nội bào. Quá trình thích ứng của tế bào có thể hoàn tất trong 1–2 ngày với những tác động lớn đối với việc điều trị. Phù não thường đi kèm với tăng thông khí, một chất co mạch não. Do đó, một biện pháp khắc phục ngắn hạn là gây ra nhiễm kiềm hô hấp cấp tính, nhưng tổn thương thiếu máu cục bộ tiềm tàng có thể có hại vì nó sẽ gây nhiễm kiềm não, tăng đường phân, sản xuất lactate, và dịch chuyển mối quan hệ bão hòa hemoglobin-O₂ sang trái, làm suy giảm việc cung cấp oxy. Thể tích tế bào não có thể bình thường hóa trong vòng 1–2 ngày mặc dù sự thay đổi áp lực thẩm thấu vẫn tiếp diễn và có thể thay đổi đột ngột nếu áp lực thẩm thấu được điều chỉnh ngay lập tức.

Điều này có thể giải thích tại sao bệnh nhân bị rối loạn natri máu mạn tính ít có khả năng phát triển các thiếu sót thần kinh nặng khi nhập viện nhưng lại dễ bị phù não và co giật nếu gặp phải việc điều chỉnh quá nhanh nồng độ natri huyết tương (> 8–10 mmol/ngày).

Tiếp cận chẩn đoán Hạ natri máu

Hạ natri máu là “thật” hay “giả”?

Hạ natri máu được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh dưới 135 mmol/L. Giảm natri huyết thanh thường phản ánh một trạng thái nhược trương; tuy nhiên, hạ natri máu cũng có thể xảy ra với huyết tương đẳng trương hoặc ưu trương. Điều kiện tiên quyết là phải xác nhận tình trạng nhược trương và loại trừ hạ natri máu không nhược trương (Hình 15.2).

Hạ natri máu đẳng trương là do tăng protein máu và tăng lipid máu gây ra một cách giả tạo, vì các chất rắn có thể chiếm một thể tích huyết tương lớn hơn bình thường (>10%) và nếu phép đo được thực hiện bằng điện thế gián tiếp, một phương pháp pha loãng huyết thanh.
- Sai số xét nghiệm này được gọi là hạ natri máu giả (pseudohyponatremia). Việc loại trừ hạ natri máu giả đòi hỏi phải đo áp lực thẩm thấu huyết thanh hoặc nồng độ Na+ bằng điện thế trực tiếp (mẫu không pha loãng) thường trên máy phân tích khí máu.

Hình 15.2 Xác định loại hạ natri máu bằng cách đo áp lực thẩm thấu huyết tương trước, và lấy áp lực thẩm thấu nước tiểu để đánh giá hoạt động của ADH ở những bệnh nhân hạ natri máu nhược trương. Lưu ý rằng sự sụt giảm nhanh chóng của natri huyết tương trong 24–48 giờ là một cấp cứu nội khoa và cần can thiệp cấp tính.

Hạ natri máu có liên quan đến Giảm áp lực thẩm thấu không?

Sự hiện diện của các chất tan không thấm qua màng tế bào, chẳng hạn như glucose (khi không có insulin) và mannitol, làm giảm natri huyết tương bằng cách chuyển nước từ nội bào ra ngoại bào. Nồng độ natri huyết thanh giảm 2.4 mmol/L cho mỗi 100 mg/dL (5.6 mmol/L) tăng glucose huyết tương, đặc biệt khi glucose lớn hơn 400 mg/dL (22.2 mmol/L). Có thể ước tính nồng độ natri huyết thanh đã điều chỉnh cho sự hiện diện của tăng đường huyết từ các phương trình:

Áp lực thẩm thấu huyết tương cũng có thể tăng do một số chất tan bao gồm urê, ethanol, methanol và ethylene glycol. Các chất tan này có thể thấm qua màng tế bào và không di chuyển nước vào hoặc ra khỏi khoang nội bào. Sự hiện diện của chúng không gây hạ natri máu nhưng có thể dẫn đến áp lực thẩm thấu huyết tương đo được bình thường hoặc cao ở một bệnh nhân bị hạ natri máu do nguyên nhân khác. Những bệnh nhân này nên được tiếp cận như là có một rối loạn nhược trương do trương lực huyết tương hiệu quả của họ đã giảm.

Hoạt động của ADH có bị ức chế một cách thích hợp không?

Lấy áp lực thẩm thấu nước tiểu để đánh giá hoạt động của ADH ở bệnh nhân hạ natri máu nhược trương. Để đánh giá hạ natri máu, áp lực thẩm thấu nước tiểu được sử dụng để đánh giá hoạt động của ADH. Sự phát triển của hạ natri máu cùng với giảm áp lực thẩm thấu thường do các rối loạn tiềm ẩn ảnh hưởng đến cơ chế pha loãng của thận. Những bệnh nhân như vậy có nước tiểu loãng hơn mức tối đa, tức là 50–100 mOsm/kg, trừ khi giảm áp lực thẩm thấu không thể ức chế hoàn toàn sự giải phóng ADH (ngưỡng thẩm thấu bị tái thiết lập). Khi áp lực thẩm thấu nước tiểu <100 mOsm/kg, cho thấy nước tiểu được pha loãng tối đa, hạ natri máu chủ yếu do uống quá nhiều nước hoặc ăn ít chất tan với sự mất chất tan bắt buộc. Chứng uống nhiều do tâm thần (Psychogenic polydipsia) và hội chứng người nghiện bia (beer potomania) là những ví dụ kinh điển.

Các thể loại chẩn đoán Hạ natri máu dựa trên Thể tích ngoại bào

Ở một người khỏe mạnh ăn chế độ bình thường, khoảng 600 mOsm chất tan được bài tiết mỗi ngày, chủ yếu bao gồm muối natri, kali và urê. Nếu áp lực thẩm thấu nước tiểu tối thiểu là 50 mOsmol/kg, lượng nước tiểu tối đa sẽ là 12 L/ngày. Ở những người nghiện bia (beer potomania) hoặc những người có chế độ ăn rất kém, có rất ít chất tan (natri, kali, hoặc protein thấp) trong chế độ ăn. Tải carbohydrate trong bia cũng có thể ức chế thêm sự phân hủy protein nội sinh. Do đó, lượng chất tan bài tiết hàng ngày có thể ít hơn 150 mOsm, và hạ natri máu xảy ra nếu lượng dịch uống vào hàng ngày vượt quá 3 L/ngày.

Chứng uống nhiều nguyên phát xảy ra khi lượng dịch nhược trương được tiêu thụ nhiều hơn lượng được bài tiết trong nước tiểu được pha loãng tối đa. Nó được đặc trưng bởi sự gia tăng cảm giác khát và thường thấy nhất ở những bệnh nhân bị bệnh tâm thần.

Xác định tình trạng thể tích của bệnh nhân và lấy nồng độ natri nước tiểu. Ở bệnh nhân hạ natri máu nhược trương mà nước tiểu không loãng (>100 mOsm/L), việc đánh giá thể tích ECF đã được đề xuất để giúp phân biệt thêm các nguyên nhân cơ bản (Hình 15.3). Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, một quá trình hỗn hợp có thể xảy ra, hoặc tình trạng giảm thể tích thường biểu hiện như thể tích bình thường trên lâm sàng, làm cho việc phân loại như vậy gây tranh cãi. Do đó, việc đo nồng độ Na+ và K+ trong nước tiểu luôn cần thiết.

Hình 15.3 Xác định tình trạng thể tích của bệnh nhân và lấy nồng độ natri nước tiểu để chẩn đoán thêm.

Hạ natri máu tăng thể tích

Khi hạ natri máu xảy ra với thể tích ECF dư thừa, cả tổng lượng natri và tổng lượng nước cơ thể đều tăng, với tổng lượng nước cơ thể tăng ở mức độ lớn hơn. Trong bối cảnh này, tình trạng phù có thể do suy tim sung huyết (CHF), xơ gan, hội chứng thận hư, hoặc bệnh thận tiến triển. Trong CHF, xơ gan và hội chứng thận hư, thể tích động mạch tuần hoàn hiệu dụng giảm dẫn đến tăng tiết ADH.

Hạ natri máu giảm thể tích

Mất natri và có thể cả kali có thể góp phần gây hạ natri máu, nếu những mất mát này không đi kèm với sự sụt giảm song song của tổng lượng nước cơ thể. Khi có sự mất dịch đáng kể, từ các nguồn thận hoặc ngoài thận, sự co rút thể tích sẽ kích thích sự tiết ADH. Nếu những mất mát này được bù lại bằng nước hoặc các dịch nhược trương, hạ natri máu sẽ xảy ra. Nồng độ natri nước tiểu dưới 20 mEq/L cho thấy một phản ứng bình thường của thận đối với sự suy giảm thể tích bằng cách bảo tồn natri, và một sự mất mát ngoài thận được gợi ý.

Hạ natri máu đẳng tích

Hạ natri máu đẳng tích là loại hạ natri máu không đồng nhất và thường gặp nhất ở bệnh nhân nhập viện. Bệnh nhân có thể có thể tích hơi dư thừa mà không có phù, và có thể khó phân biệt với tình trạng giảm thể tích. Hóa sinh nước tiểu một lần nữa là rất quan trọng để phân biệt, và natri dự kiến sẽ >20 mEq/L. Hạ natri máu đẳng tích có thể xảy ra trong bất kỳ bối cảnh nào đã đề cập ở trên và được thấy trong các tình huống khác. Trong suy thượng thận thứ phát do bệnh tuyến yên, hạ natri máu đẳng tích có thể xảy ra, trong khi giảm aldosterone trong suy thượng thận nguyên phát gây hạ natri máu giảm thể tích.

Trong bệnh suy giáp, cung lượng tim thường giảm và có thể là kích thích phi thẩm thấu để giải phóng ADH, trong khi sự giảm GFR đồng thời dẫn đến giảm bài tiết nước tự do. Hạ natri máu trong trường hợp này có thể được đảo ngược bằng cách điều trị bằng levothyroxine.

Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) là một nguyên nhân phổ biến của hạ natri máu đẳng tích ở bệnh nhân nhập viện. Chẩn đoán chủ yếu được thực hiện bằng cách loại trừ các nguyên nhân khác và có thể được tóm tắt trong Bảng 15.2.

Bảng 15.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán SIADH

Tiêu chuẩn
Giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh (<275 mOsm/kg)
Tăng áp lực thẩm thấu nước tiểu (>100 mOsm/kg)
Tình trạng thể tích lâm sàng: đẳng tích
Nồng độ natri niệu tăng (>40 mmol/L) khi chế độ ăn muối và nước bình thường
Không có: suy thượng thận, suy giáp, suy tuyến yên, suy thận, hoặc dùng lợi tiểu gần đây

Ngưỡng thẩm thấu bị tái thiết lập (Reset osmostat) đôi khi được coi là một biến thể của SIADH, trong đó ngưỡng tiết ADH được thiết lập lại xuống thấp hơn. Việc chẩn đoán ngưỡng thẩm thấu bị tái thiết lập là một chẩn đoán loại trừ.

Quản lý Hạ natri máu

Các cân nhắc chính trong việc quản lý hạ natri máu là:

Sự hiện diện hay vắng mặt, cũng như mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng
Thời gian của rối loạn
Nhận biết nguyên nhân cơ bản

Điều trị tích cực để nhanh chóng nâng natri huyết thanh bằng dung dịch muối ưu trương được chỉ định khi bệnh nhân có các triệu chứng nặng như co giật hoặc lơ mơ hoặc hạ natri máu cấp tính ngay cả với các triệu chứng nhẹ. Mục tiêu của liệu pháp này là nhanh chóng tăng natri huyết thanh thêm 4–6 mEq/L trong vài giờ. Lưu ý rằng mức tăng natri huyết thanh không nên vượt quá 8 mEq/L trong bất kỳ khoảng thời gian 24 giờ nào.

Tiếp cận chẩn đoán Tăng natri máu

Tăng natri máu được định nghĩa là sự gia tăng nồng độ Na+ huyết tương >145 mmol/L, phản ánh sự mất nước qua cả đường thận và ngoài thận nhiều hơn natri và kali. Mất nước ròng chiếm phần lớn các trường hợp. Để tăng natri máu xảy ra, hoặc chức năng ADH hoặc cơ chế khát phải bị suy giảm, và thường liên quan đến việc hạn chế tiếp cận với nước.

Một bệnh sử và khám thực thể chi tiết thường tiết lộ các nguyên nhân cơ bản của tăng natri máu. Ở người cao tuổi, nó thường do mất nước mà không được bù đắp đầy đủ do thay đổi trạng thái tinh thần hoặc hạn chế tiếp cận. Tuy nhiên, có thể cần điều tra thêm khi nguyên nhân không rõ ràng (Bảng 15.3).

Bảng 15.3. Các nguyên nhân phổ biến của tăng natri máu

Nguyên nhân chính	Ví dụ / cơ chế
Mất nước (mất ngoài thận)
• Mất nước không nhận biết	Mồ hôi, hô hấp, sốt cao, bỏng
• Mất qua đường tiêu hóa	Tiêu chảy, nôn ói
• Giảm khát nguyên phát	Người già, tổn thương vùng dưới đồi
Tăng natri (do nạp hoặc giữ Na⁺)
• Tải natri ưu trương	Truyền NaCl ưu trương, NaHCO₃
• Cường aldosteron	Giữ Na⁺ quá mức
• Hội chứng Cushing	Cortisol ↑ → giữ Na⁺, mất K⁺
Lợi tiểu thẩm thấu
• Đường niệu (glucosuria)	Đái tháo đường không kiểm soát
• Dinh dưỡng giàu protein (ure niệu ↑)	Ống sonde nhiều protein → urê ↑
• Mannitol	Dùng mannitol trong điều trị phù não
Lợi tiểu do nước
• Đái tháo nhạt trung ương	Thiếu ADH
• Đái tháo nhạt do thận	Ống thận không đáp ứng với ADH

Quản lý Tăng natri máu

Lượng nước thiếu hụt ở bệnh nhân tăng natri máu có thể được ước tính từ công thức sau:

Thiếu hụt nước tự do = Tổng lượng nước cơ thể hiện tại × (([Na+] huyết thanh /140) – 1)

Tổng lượng nước cơ thể được ước tính bằng cách nhân trọng lượng tính bằng kilogam với 0.6 cho nam và 0.5 cho nữ. Tăng natri máu mạn tính (>48 giờ) hoặc không rõ thời gian nên được điều chỉnh với tốc độ an toàn, trong đó nồng độ natri huyết thanh không nên giảm quá 10 mEq/L mỗi ngày để tránh phù não do giảm quá mức [Na+] huyết thanh. Đối với tăng natri máu cấp tính, nồng độ natri huyết thanh nên được điều chỉnh trong vòng 24 giờ tiếp theo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000;342(20):1493–9.
Ashraf N, Locksley R, Arieff AI. Thiazide-induced hyponatremia associated with death or neurologic damage in outpatients. Am J Med. 1981;70(6):1163–8.
Ayus JC, Caputo D, Bazerque F, Heguilen R, Gonzalez CD, Moritz ML. Treatment of hyponatremic encephalopathy with a 3% sodium chloride protocol: a case series. Am J Kidney Dis. 2015;65(3):435–42.
Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Am J Med. 1987;83(5):905–8.
Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. Am J Med. 1999;106(4):399–403.
Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46–59.
List AF, Hainsworth JD, Davis BW, Hande KR, Greco FA, Johnson DH. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) in small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 1986;4(8):1191–8.
Sahay M, Sahay R. Hyponatremia: a practical approach. Indian J Endocrinol Metab. 2014;18(6):760–71.
Sanghvi SR, Kellerman PS, Nanovic L. Beer potomania: an unusual cause of hyponatremia at high risk of complications from rapid correction. Am J Kidney Dis. 2007;50(4):673–80.
Sterns RH. Formulas for fixing serum sodium: curb your enthusiasm. Clin Kidney J. 2016;9(4):527–9.
Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective. J Am Soc Nephrol. 1994;4(8):1522–30.
Sterns RH, Hix JK, Silver S. Treatment of hyponatremia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2010;19(5):493–8.
Szatalowicz VL, Miller PD, Lacher JW, Gordon JA, Schrier RW. Comparative effect of diuretics on renal water excretion in hyponatraemic oedematous disorders. Clin Sci (London: 1979). 1982;62(2):235–8.
Verbalis JG, Adler S, Schrier RW, Berl T, Zhao Q, Czerwiec FS. Efficacy and safety of oral tolvaptan therapy in patients with the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Eur J Endocrinol. 2011;164(5):725–32.
Weisberg LS. Pseudohyponatremia: a reappraisal. Am J Med. 1989;86(3):315–8.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt. Chương 15

STT	Thuật ngữ tiếng Anh	Phiên âm IPA	Nghĩa tiếng Việt
1	Serum Sodium Concentration	/ˈsɪərəm ˈsoʊdiəm ˌkɒnsənˈtreɪʃən/	Nồng độ Natri huyết thanh
2	Sodium and Water Balance	/ˈsoʊdiəm ænd ˈwɔːtər ˈbæləns/	Cân bằng Natri và Nước
3	Osmoregulation	/ˌɒzmoʊˌrɛɡjʊˈleɪʃən/	Điều hòa thẩm thấu
4	Antidiuretic Hormone (ADH)	/ˌæntidaɪjʊˈrɛtɪk ˈhɔːrmoʊn/	Hormone chống bài niệu
5	Plasma Osmolality	/ˈplæzmə ˌɒzməˈlælɪti/	Áp lực thẩm thấu huyết tương
6	Tonicity	/toʊˈnɪsɪti/	Trương lực
7	Dysnatremia	/dɪsˈneɪtriːmiə/	Rối loạn Natri máu
8	Hyponatremia	/ˌhaɪpoʊnəˈtriːmiə/	Hạ natri máu
9	Hypernatremia	/ˌhaɪpərnəˈtriːmiə/	Tăng natri máu
10	Cell Adaptation	/sɛl ˌædæpˈteɪʃən/	Sự thích ứng của tế bào
11	Extracellular Fluid (ECF)	/ˌɛkstrəˈsɛljələr ˈfluːɪd/	Dịch ngoại bào
12	Intracellular Fluid (ICF)	/ˌɪntrəˈsɛljələr ˈfluːɪd/	Dịch nội bào
13	Arginine Vasopressin (AVP)	/ˈɑːrdʒɪniːn ˌveɪsoʊˈprɛsɪn/	Arginine Vasopressin
14	Thirst mechanism	/θɜːrst ˈmɛkənɪzəm/	Cơ chế khát
15	Countercurrent exchange and multiplication	/ˈkaʊntərˌkʌrənt ɪksˈʧeɪndʒ ænd ˌmʌltɪplɪˈkeɪʃən/	Trao đổi và nhân lên ngược dòng
16	Baroreceptors	/ˌbæroʊrɪˈsɛptərz/	Thụ thể áp suất
17	Renin-Angiotensin System (RAS)	/ˈriːnɪn ˌændʒioʊˈtɛnsɪn ˈsɪstəm/	Hệ Renin-Angiotensin
18	Copeptin	/koʊˈpɛptɪn/	Copeptin
19	Diabetes Insipidus (DI)	/ˌdaɪəˈbiːtiːz ɪnˈsɪpɪdəs/	Đái tháo nhạt
20	Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH)	/ˈsɪndroʊm əv ˌɪnəˈproʊpriət ˌæntidaɪjʊˈrɛtɪk ˈhɔːrmoʊn/	Hội chứng tiết ADH không thích hợp
21	Pseudohyponatremia	/ˌsuːdoʊˌhaɪpoʊnəˈtriːmiə/	Hạ natri máu giả
22	Psychogenic polydipsia	/ˌsaɪkoʊˈdʒɛnɪk ˌpɒlɪˈdɪpsiə/	Chứng uống nhiều do tâm thần
23	Beer potomania	/bɪər ˌpoʊtoʊˈmeɪniə/	Hội chứng người nghiện bia
24	Osmotic Demyelination Syndrome (ODS)	/ɒzˈmɒtɪk diːˌmaɪəlɪˈneɪʃən ˈsɪndroʊm/	Hội chứng hủy myelin do thẩm thấu
25	Hypervolemic	/ˌhaɪpərvoʊˈliːmɪk/	Tăng thể tích
26	Hypovolemic	/ˌhaɪpoʊvoʊˈliːmɪk/	Giảm thể tích
27	Euvolemic	/juːvoʊˈliːmɪk/	Đẳng tích
28	Aquaporin 2 (AQP2)	/ˌækwəˈpɔːrɪn tuː/	Kênh nước Aquaporin 2
29	Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)	/ˈriːnɪn ˌændʒioʊˈtɛnsɪn ælˈdɒstəroʊn ˈsɪstəm/	Hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone
30	B-type natriuretic peptide (BNP)	/biː taɪp ˌneɪtriːjʊəˈrɛtɪk ˈpɛptaɪd/	Peptide lợi niệu natri type B
31	Adrenal insufficiency	/əˈdriːnəl ˌɪnsəˈfɪʃənsi/	Suy thượng thận
32	Hypothyroidism	/ˌhaɪpoʊˈθaɪrɔɪˌdɪzəm/	Suy giáp
33	Reset osmostat	/ˈriːsɛt ˈɒzmoʊstæt/	Ngưỡng thẩm thấu bị tái thiết lập
34	Hypertonic saline	/ˌhaɪpərˈtɒnɪk ˈseɪlaɪn/	Dung dịch muối ưu trương
35	Cerebral edema	/ˈsɛrɪbrəl ɪˈdiːmə/	Phù não
36	Hyperaldosteronism	/ˌhaɪpərælˈdɒstəroʊnɪzəm/	Cường aldosteron
37	Cushing’s syndrome	/ˈkʊʃɪŋz ˈsɪndroʊm/	Hội chứng Cushing
38	Osmotic diuresis	/ɒzˈmɒtɪk ˌdaɪjʊəˈriːsɪs/	Lợi tiểu thẩm thấu
39	Central diabetes insipidus	/ˈsɛntrəl ˌdaɪəˈbiːtiːz ɪnˈsɪpɪdəs/	Đái tháo nhạt trung ương
40	Nephrogenic diabetes insipidus	/ˌnɛfroʊˈdʒɛnɪk ˌdaɪəˈbiːtiːz ɪnˈsɪpɪdəs/	Đái tháo nhạt do thận
41	Free water deficit	/friː ˈwɔːtər ˈdɛfɪsɪt/	Thiếu hụt nước tự do
42	Extensive properties	/ɪkˈstɛnsɪv ˈprɒpərtiz/	Thuộc tính khuếch tán
43	Intensive properties	/ɪnˈtɛnsɪv ˈprɒpərtiz/	Thuộc tính không khuếch tán
44	Sympathetic Nervous System (SNS)	/ˌsɪmpəˈθɛtɪk ˈnɜːrvəs ˈsɪstəm/	Hệ thần kinh giao cảm
45	Glomerular Filtration Rate (GFR)	/ɡloʊˈmɛrʊlər fɪlˈtreɪʃən reɪt/	Tốc độ lọc cầu thận
46	Afferent arteriole	/ˈæfərənt ɑːrˈtɪərioʊl/	Tiểu động mạch đến
47	Efferent arteriole	/ˈɛfərənt ɑːrˈtɪərioʊl/	Tiểu động mạch ra
48	Glomerulo-tubular balance	/ɡloʊˌmɛrʊloʊ ˈtjuːbjələr ˈbæləns/	Cân bằng cầu-ống thận
49	Atrial natriuretic peptide (ANP)	/ˈeɪtriəl ˌneɪtriːjʊəˈrɛtɪk ˈpɛptaɪd/	Peptide lợi niệu natri nhĩ
50	Tolvaptan	/tɒlˈvæptæn/	Tolvaptan