Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026). Chương 20. Rối Loạn Chức Năng Đường Tiết Niệu Dưới Do Nguyên Nhân Thần Kinh

Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026)
Nhà xuất bản: ELSEVIER, 2026
Tác giả: David Cifu, Henry L. Lew – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
(C) Bản dịch tiếng Việt bởi THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

CHƯƠNG 20. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DƯỚI DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH

Neurogenic lower urinary tract dysfunction
Ajit Kumar Varma; Sarika Mishra
Braddom’s Rehabilitation Care: A Clinical Handbook, 20, 189-200.e8

Hướng dẫn nhanh

Chức năng chính của bàng quang là lưu trữ nước tiểu và tống xuất nước tiểu một cách phối hợp. Tiểu không tự chủ và bí tiểu là những triệu chứng thường gặp của rối loạn chức năng bàng quang trong các bệnh lý thần kinh. Chương này trình bày về giải phẫu thần kinh, sinh lý học và phân loại rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới do nguyên nhân thần kinh (NLUTD). Việc đánh giá lâm sàng và quản lý cá nhân hóa, bao gồm các kỹ thuật hành vi, dược lý và phẫu thuật được mô tả, và các biến chứng thường gặp được tóm tắt.

GIẢI PHẪU THẦN KINH VÀ SINH LÝ HỌC

Các thụ thể và chất dẫn truyền thần kinh của đường tiết niệu dưới (Hình 20.1)

Các thụ thể cholinergic muscarinic (M2 và M3) được phân bố rộng rãi trong thân bàng quang, tam giác bàng quang, cổ bàng quang và niệu đạo. Các thụ thể cholinergic nicotinic chủ yếu nằm ở cơ thắt vân. Các thụ thể adrenergic alpha-1 tập trung ở tam giác bàng quang, cổ bàng quang và niệu đạo. Các thụ thể adrenergic beta-2 và beta-3 được tìm thấy ở cổ bàng quang và thân bàng quang.

Phân bố thần kinh của đường tiết niệu dưới (Hình 20.2)

Phân bố thần kinh ngoại biên bao gồm các đường hướng tâm và ly tâm, bao gồm các sợi tự chủ trong các dây thần kinh chậu (phó giao cảm) và hạ vị (giao cảm), và các sợi thân thể (dây thần kinh thẹn) (Hộp 20.3). Thông tin cảm giác về việc đổ đầy bàng quang được truyền về hệ thần kinh trung ương qua các sợi hướng tâm Aδ trong dây thần kinh chậu. Các sợi hướng tâm C trung gian cho rối loạn chức năng bàng quang trong các trạng thái bệnh lý và viêm, được kích hoạt bởi nhiệt độ gây hại và thay đổi pH, và chịu trách nhiệm cho hoạt động quá mức của cơ bàng quang trong rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới do nguyên nhân thần kinh trên mức cùng (suprasacral NLUTD).

Phản xạ tiểu tiện

Trung tâm tiểu tiện ở cầu não (Pontine micturition centre – PMC) điều phối hoạt động của bàng quang và cơ thắt trong quá trình tiểu tiện. Sự gián đoạn của các đường dẫn truyền giữa PMC và luồng ra ở đốt sống cùng đến bàng quang dẫn đến rối loạn phối hợp cơ bàng quang-cơ thắt. Các sợi trục hướng tâm từ bàng quang tạo synap với nhân Onuf (nhân dây thần kinh thẹn ở bờ bên của sừng trước S2, S3 và S4), cho phép ức chế hoạt động của sàn chậu trong khi đi tiểu. Sự kiểm soát tự chủ của sàn chậu đạt được thông qua các đường hướng tâm đi lên vỏ não cảm giác và synap của các sợi đi xuống từ vỏ não vận động với nhân thẹn.

Chức năng đường tiết niệu dưới

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có phản xạ tiểu tiện không tự chủ, nhưng khoảng 90% trẻ em có khả năng kiểm soát tiểu tiện theo ý muốn khi 5 tuổi. Đối với người lớn khỏe mạnh, chỉ có sự gia tăng tối thiểu áp lực trong bàng quang nhưng với sự gia tăng hoạt động của sàn chậu và cơ thắt tự chủ trong giai đoạn đổ đầy bàng quang. Tiểu tiện được bắt đầu bằng sự giãn cơ tự chủ của sàn chậu với sự giải phóng sau đó của sự ức chế phản xạ cơ bàng quang ở cấp độ cầu não. Tần suất, tiểu gấp và tiểu không tự chủ kèm theo việc tống xuất không hoàn toàn là phổ biến ở người lớn tuổi. Điều này có thể là kết quả của suy giảm hoạt động cơ bàng quang, tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, suy giảm hoạt động cơ thắt, mất ức chế của não do đột quỵ nhỏ, lắng đọng collagen trong thành bàng quang, đa niệu thứ phát do tiết không đủ hormone chống bài niệu vào ban đêm, giảm khả năng cô đặc của thận, và sự huy động của phù chi dưới trong khi ngủ.

Đặc điểm của cơ bàng quang và cơ thắt

Sự co bóp của cơ bàng quang được bắt đầu bằng sự gia tăng canxi nội bào, và sự giãn cơ bàng quang có liên quan đến dòng kali vào các tế bào cơ trơn của cơ bàng quang. Collagen chiếm gần 50% thành bàng quang ở những người khỏe mạnh. Phần lớn các cơ thắt xa là các sợi vân co giật chậm, và các cơ sàn chậu là sự kết hợp của các sợi vân co giật nhanh và chậm.

PHÂN LOẠI RỐI LOẠN CHỨC NĂNG BÀNG QUANG DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH (HỘP 20.4)

Rối loạn chức năng bàng quang do nguyên nhân thần kinh có thể được phân loại theo giải phẫu (tổn thương trên tủy, dưới cùng, thần kinh tự chủ ngoại biên và cơ) hoặc chức năng (khả năng lưu trữ và hoạt động và sự phối hợp của cơ bàng quang và cơ thắt).

Đánh giá Rối loạn chức năng Bàng quang do Thần kinh

Cần có bệnh sử và khám thực thể cẩn thận. Khai thác bệnh sử bao gồm lượng dịch uống vào, lượng nước tiểu ra và các đợt tiểu không tự chủ (ghi trong nhật ký đi tiểu); tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) tái phát; các tình trạng bệnh lý có từ trước (tiểu đường, đột quỵ, phẫu thuật tiết niệu hoặc vùng chậu trước đó); và động lực, lối sống, thể trạng của bệnh nhân, và các khiếm khuyết thể chất bao gồm các chức năng của chi trên, chi dưới và tầm vận động cột sống.

Khám thực thể bao gồm chẩn đoán thần kinh (mức độ tổn thương và mức độ hoàn toàn của nó) và đánh giá trạng thái tinh thần, mức độ thiếu hụt thần kinh, da và cảm giác vùng đáy chậu, cơ sàn chậu, trương lực trực tràng và các phản xạ (hành hang, bìu và hậu môn). Ở phụ nữ, khám phụ khoa được thực hiện để đánh giá sự cung cấp đủ estrogen và các khuyết tật hỗ trợ thành âm đạo (được chỉ định bởi các phát hiện về sa bàng quang hoặc sa cơ quan vùng chậu). Tuyến tiền liệt cần được kiểm tra về kích thước, độ đặc và nghiên cứu niệu động học áp lực dòng chảy.

Các xét nghiệm chẩn đoán Rối loạn chức năng Bàng quang do Thần kinh (Hộp 20.5)

Mức độ xét nghiệm đường tiết niệu trên và dưới dựa trên từng cá nhân và tình trạng thần kinh. Chỉ định đánh giá đường tiết niệu trên bao gồm các triệu chứng gợi ý viêm bể thận, tiền sử bệnh thận, đột quỵ, bệnh Parkinson và xơ cứng rải rác. Một xét nghiệm sàng lọc cơ bản đơn giản, chẳng hạn như siêu âm thận, là phù hợp cho bệnh đột quỵ, bệnh Parkinson và xơ cứng rải rác. Trong các trường hợp tổn thương tủy sống và loạn sản tủy, cần phải theo dõi đường tiết niệu trên một cách rộng rãi và thường xuyên hơn bằng cách sử dụng cả các xét nghiệm cấu trúc và chức năng.

Các xét nghiệm đường tiết niệu trên

Siêu âm được sử dụng để đánh giá thường quy đường tiết niệu trên với những ưu điểm là nguy cơ thấp, chi phí thấp và dễ dàng cho bệnh nhân, nhưng nó không đủ nhạy để đánh giá tắc nghẽn niệu quản cấp tính, mà thay vào đó là chụp cắt lớp vi tính không cản quang (NCCT). Chụp siêu âm là đủ cho tắc nghẽn và giãn mạn tính, sẹo, khối u thận và sỏi thận. Sự kết hợp giữa siêu âm và X-quang bụng không sửa soạn (KUB) được thực hiện để xác định sỏi trong niệu quản và bàng quang. NCCT đã thay thế KUB/siêu âm/chụp niệu đồ bài tiết để đánh giá đường tiết niệu trên khi có khả năng tắc nghẽn cấp tính do sỏi ở những bệnh nhân có ống thông lưu và bàng quang bị xẹp.

CT niệu đồ (CTU) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh nhân tiểu máu không triệu chứng (>3 hồng cầu trên một vi trường công suất cao mà không có nguyên nhân xác định được). Độ thanh thải creatinin là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng thận vì nó xấp xỉ mức lọc cầu thận (GFR), với hạn chế là việc thu thập nước tiểu tỉ mỉ. Các dấu ấn nội sinh, chẳng hạn như Sr cystatin C, không bị ảnh hưởng bởi khối lượng cơ. Các nghiên cứu đồng vị phóng xạ, chẳng hạn như quét axit technetium 99m dimercaptosuccinic (Tc99DMSA), là tốt nhất cho cả chức năng vi sai và đánh giá các khu vực chức năng của vỏ thận. Chế độ technetium-99m mertiatide (MAG-3) cung cấp thông tin về sự thoát nước của đường tiết niệu và cung cấp đánh giá tốt về chức năng vi sai. Iothalamate được sử dụng làm chất cản quang có trọng lượng phân tử thấp với độ thanh thải qua thận tương tự như inulin.

Các xét nghiệm đường tiết niệu dưới (Hộp 20.6)

Tổng phân tích nước tiểu và cấy/kháng sinh đồ (UA với CS) được thực hiện thường quy cho tất cả các bệnh nhân bị NLUTD, các triệu chứng đường tiết niệu dưới mới (chẳng hạn như tiểu không tự chủ/tần suất/tiểu khó), và trước các thủ thuật xâm lấn trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu. Co cứng và rối loạn phản xạ tự chủ là các triệu chứng UTI ở bệnh nhân tổn thương tủy sống không có cảm giác. UA với CS nên được lặp lại khi cần thiết, hoặc ít nhất là cần theo dõi thường quy hàng năm. Trước khi thực hiện bất kỳ thủ thuật hoặc xét nghiệm tiết niệu xâm lấn nào, cần dùng một liều kháng sinh dự phòng duy nhất để điều trị nhiễm khuẩn niệu. Nguy cơ nhiễm trùng huyết cao hơn nhiều khi tiêm độc tố botulinum vào bàng quang.

Lượng nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu (PVR) có ích lợi lâm sàng, đặc biệt khi kết hợp với áp lực bàng quang, các triệu chứng lâm sàng và hình dạng của thành bàng quang.

Chụp bàng quang được sử dụng để phát hiện trào ngược niệu quản và đánh giá đường viền và hình dạng của bàng quang, và các phát hiện gợi ý tăng áp lực bàng quang là các túi thừa hoặc đường viền bàng quang không đều do sự hình thành bè. Theo dõi huyết áp là cần thiết ở bệnh nhân tổn thương tủy sống (SCI) có nguy cơ bị rối loạn phản xạ tự chủ (AD).

Các nghiên cứu niệu động học và video-niệu động học (Hình 20.7, Hộp 20.8, và Hình 20.9) là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng đường tiết niệu dưới. Chỉ định cho các nghiên cứu video-niệu động học bao gồm: bệnh nhân có tổn thương tủy sống không hoàn toàn bị tiểu không tự chủ nhưng đi tiểu không hết; những người bị tắc nghẽn cơ học kèm theo bệnh thần kinh; đánh giá sự co bóp của cơ bàng quang, tắc nghẽn cổ bàng quang và rối loạn phối hợp cơ thắt vân; trước khi cắt cơ thắt; bệnh nhân đã thất bại với liệu pháp dược lý; trước khi mở rộng bàng quang, chuyển lưu có kiểm soát hoặc đặt cơ thắt nhân tạo hoặc ống thông trên xương mu và để đánh giá sự suy giảm của đường tiết niệu trên và các đợt tái phát thường xuyên của nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng. Độ giãn nở bình thường của bàng quang phải lớn hơn 30 mL/cm H2O, và nhỏ hơn 10 mL/cm H2O được coi là độ giãn nở kém.

Điện cơ cơ thắt (EMG) có thể được kết hợp với đo áp lực bàng quang (CMG) hoặc với các nghiên cứu video-niệu động học đa kênh. EMG cơ thắt bình thường tăng dần khi dung tích bàng quang đạt đến trong giai đoạn đổ đầy và trở nên im lặng ngay trước khi đi tiểu. Với rối loạn phối hợp cơ bàng quang-cơ thắt, hoạt động EMG cơ thắt tăng lên khi xảy ra co bóp phản xạ của cơ bàng quang. Chỉ định thường quy duy nhất cho soi bàng quang là sự hiện diện của ống thông lưu trên xương mu hoặc niệu đạo do có nguy cơ liên quan đến sự phát triển của khối u bàng quang. Các khuyến nghị cho các thủ thuật này là sau 5 năm ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như người hút thuốc lá và sau 10 năm nếu không có yếu tố nguy cơ nào.

Soi bàng quang cũng được chỉ định ở những bệnh nhân có tiểu máu đại thể hoặc vi thể không thể quy cho UTI/sỏi hoặc chấn thương. Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới lặp đi lặp lại là một chỉ định khác cho soi bàng quang, có thể phát hiện các dị vật đơn độc không cản quang (lông) đã được đưa vào do đặt ống thông.

Điều trị Rối loạn chức năng Bàng quang do Thần kinh không dùng thuốc (Hộp 20.10 và 20.11)

Các nguyên tắc chung trong quản lý bàng quang bao gồm làm rỗng bàng quang không quá 3 đến 4 giờ một lần, để duy trì sự kiểm soát, ngủ không bị gián đoạn do tiểu không tự chủ hoặc hệ thống dẫn lưu nước tiểu, và tránh các biến chứng bao gồm UTI tái phát. Đi tiểu theo giờ, kích thích bàng quang, nghiệm pháp Valsalva và Crede, tiểu tiện bằng cách kéo dãn hậu môn và các bài tập sàn chậu bao gồm quản lý hành vi.

Đi tiểu theo giờ rất hữu ích cho bệnh nhân bị tăng hoạt cơ bàng quang dẫn đến tiểu gấp hoặc rò rỉ không tự chủ do yếu cơ thắt (bằng cách giảm lượng nước tiểu rò rỉ). Sự kết hợp giữa đi tiểu theo giờ cùng với theo dõi lượng dịch uống vào và giáo dục bệnh nhân là tương tự nhau. Các kỹ thuật kích thích bàng quang như vỗ hoặc chọc vào vùng trên xương mu tạo ra sự kéo căng cơ học của thành bàng quang sau đó là co bóp. Các kỹ thuật hiệu quả nhất ở bệnh nhân liệt hai chi dưới có chức năng chi trên tốt là ấn sâu hơn vào bàng quang kết hợp với kỹ thuật chọc và sử dụng bao cao su thông tiểu. Nghiệm pháp Valsalva hiệu quả nhất ở bệnh nhân nữ bị mất phản xạ và tổn thương dưới cùng (một số tổn thương thần kinh của sàn chậu). Nghiệm pháp Crede cũng có thể hiệu quả ở bệnh nhân liệt tứ chi, trong đó người chăm sóc đẩy nước tiểu ra khỏi bàng quang một cách cơ học, yêu cầu trước đó là thành bụng phải được thư giãn. Tiểu tiện bằng cách kéo dãn hậu môn có thể giúp đạt được hiệu quả đi tiểu ở bệnh nhân liệt hai chi dưới có sàn chậu co cứng. Các yêu cầu trước đó đối với kỹ thuật này là có thể di chuyển lên bồn cầu, không có cảm giác đau ở hậu môn và có khả năng tạo ra áp lực trong ổ bụng đủ.

Các bài tập sàn chậu (Kegel) chỉ có hiệu quả ở phụ nữ bị tiểu không tự chủ do gắng sức do sa sàn chậu. Phẫu thuật là cần thiết để đạt được sự kiểm soát ở bệnh thần kinh dưới cùng. Các thiết bị thu gom nước tiểu như ống thông ngoài (bao cao su) là những phương pháp quản lý thuận tiện và được chấp nhận cho nam giới bị liệt tứ chi không thể tự đặt ống thông ngay cả sau khi điều trị bất kỳ tắc nghẽn đường ra nào. Các thiết bị thu gom nước tiểu khác bao gồm ống thông lưu (niệu đạo hoặc trên xương mu), tã người lớn, quần áo bảo vệ và thông tiểu ngắt quãng sạch (CIC). Cắt cơ thắt cùng với dẫn lưu bằng bao cao su được coi là lựa chọn điều trị cho nam giới bị liệt tứ chi thường thất bại trong dài hạn do co bóp cơ bàng quang không đủ hoặc các vấn đề về da dương vật. Ống thông lưu thường được dành làm lựa chọn cuối cùng sau khi các chương trình điều trị khác thất bại hoặc để thuận tiện cho bệnh nhân. Với điều này, việc chăm sóc ống thông tốt là rất quan trọng, bao gồm thay ống thông hàng tháng, uống ≥ 2 lít dịch, kiểm soát tăng hoạt động bằng thuốc, khử trùng các thiết bị thu gom nước tiểu và tránh kéo căng ống thông. Kéo căng hoặc lỗ tiểu thấp do chấn thương (do kéo căng liên quan đến ống thông) là một tác dụng phụ được thấy ở trên, có thể được ngăn ngừa bằng cách sử dụng các thiết bị cố định ống thông và đặt trên xương mu. Tã người lớn thường được sử dụng ở những bệnh nhân tiểu không tự chủ bị sa sút trí tuệ có khả năng làm rỗng bàng quang đầy đủ và ở những người có sức cản đường ra thấp. CIC được sử dụng trong bệnh bàng quang thần kinh đòi hỏi bàng quang áp lực thấp > 300 mL và đủ sức cản đường ra để duy trì sự kiểm soát trong các hoạt động hàng ngày bình thường. Những người bị tổn thương SCI ở C6 trở xuống thường có thể tự đặt ống thông.

Điều trị Rối loạn chức năng Bàng quang do Thần kinh bằng thuốc (Hộp 20.12)

Các thuốc kháng muscarinic như propantheline bromide, hyoscyamine và oxybutynin có thể hỗ trợ giãn cơ bàng quang. Oxybutynin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất, với liều lượng 5 mg bốn lần một ngày hoặc 15 mg SR một lần một ngày hoặc hai lần một ngày được sử dụng phổ biến nhất. Oxybutynin trong dung dịch (ví dụ, viên nén được nghiền và hòa tan trong nước vô trùng) cũng có hiệu quả và có thể được dùng dưới dạng bơm vào bàng quang ở những người cần thông tiểu ngắt quãng. Khô miệng và táo bón là các tác dụng phụ phổ biến của oxybutynin, và chúng sẽ giảm bớt khi dùng dưới dạng dung dịch. Tolterodine (4 mg mỗi ngày) và fesoterodine là các thuốc đối kháng thụ thể muscarinic tác dụng kéo dài. Đối với tất cả các thuốc này, liều lượng nên được điều chỉnh ở những bệnh nhân suy thận hoặc suy gan nặng hoặc khi dùng đồng thời với ketoconazole. Các thuốc đối kháng thụ thể muscarinic mới hơn như darifenacin, solifenacin và trospium (20 mg hai lần một ngày hoặc SR 60 mg mỗi ngày) đang ngày càng được sử dụng để ức chế hoạt động của cơ bàng quang. Trospium là một lựa chọn thuận lợi cho người lớn tuổi hoặc những người bị suy giảm nhận thức vì cấu trúc amin bậc bốn của nó ngăn không cho nó đi qua hàng rào máu não. Darifenacin, dưới dạng viên nén giải phóng kéo dài (7,5-15 mg mỗi ngày), chặn các thụ thể M3 (chọn lọc trên bàng quang) mà không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận và dung nạp tốt hơn ở bệnh nhân suy gan và khi sử dụng đồng thời với ketoconazole. Solifenacin (5-10 mg mỗi ngày) cải thiện các thông số niệu động học ở những người bị SCI. Các thuốc chủ vận cholinergic như bethanechol cũng có thể hữu ích trong tình trạng giảm co bóp cơ bàng quang bằng cách tăng hoạt động của cơ bàng quang. Các thuốc đối kháng adrenergic đặc hiệu, chẳng hạn như prazosin, terazosin, doxazosin (chọn lọc alpha) và các thuốc đối kháng chọn lọc alpha-1a (tamsulosin [0,4-0,8 mg mỗi ngày] và sildosin [4-8 mg mỗi ngày]) có thể được sử dụng để giảm các triệu chứng do tăng sản lành tính tuyến tiền liệt và tăng cường khả năng làm rỗng bàng quang. Tamsulosin cũng có thể làm giảm các triệu chứng rối loạn phản xạ tự chủ ở bệnh nhân SCI. Các thuốc chủ vận adrenergic, chẳng hạn như ephedrine (25-75 mg mỗi ngày), làm tăng sức cản niệu đạo ở những người bị tiểu không tự chủ do gắng sức nhẹ. Duloxetine là một chất ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine tác động lên nhân Onuf trong tủy sống cùng, dẫn đến kéo dài tác dụng adrenergic alpha trên cơ thắt niệu đạo ngoài. Mặt khác, Mirabegron được chấp thuận để điều trị bàng quang tăng hoạt và tác động lên các thụ thể adrenergic beta3 trong cơ bàng quang. Estrogen có thể được sử dụng ở phụ nữ sau mãn kinh và ở phụ nữ bị tổn thương thần kinh một phần sàn chậu và tiểu không tự chủ do gắng sức. Hiệu quả của các thuốc giãn cơ đường uống hoặc baclofen tiêm nội tủy còn nhiều nghi vấn. Đối với tăng hoạt bàng quang kháng trị với thuốc uống hoặc thuốc tiêm truyền, liệu pháp nội bàng quang với onabotulinumtoxin A hoặc BTX type A được tiêm qua nội soi bàng quang dưới dạng 100 đến 200 đơn vị được phân bố ở khoảng 30 vị trí trong thành bàng quang có thể làm giảm các triệu chứng trong 3 tháng.

Điều trị phẫu thuật Rối loạn chức năng Bàng quang do Thần kinh (Hình 20.13)

Mục tiêu của các can thiệp phẫu thuật đối với bàng quang thần kinh là tăng dung tích bàng quang, tăng khả năng co bóp, tăng sức cản đường ra hoặc giảm sức cản đường ra. Các lựa chọn có sẵn bao gồm mở rộng bàng quang, mở rộng bàng quang với một ống thông có kiểm soát, lỗ mở thông tiểu có thể đặt ống thông, chuyển lưu nước tiểu và các thủ thuật cắt bỏ thần kinh. Bệnh nhân bị tăng hoạt cơ bàng quang, giảm độ giãn nở và giảm dung tích chứa chức năng đã thất bại trong việc đáp ứng với liệu pháp y tế được khuyến nghị cho phẫu thuật mở rộng bàng quang. Thủ thuật bao gồm việc mở rộng bàng quang và khâu vào một đoạn ruột đã được khử ống và tái cấu hình. Một đoạn hồi tràng xa 20 đến 30 cm thường được sử dụng và dự định tạo ra một hồ chứa áp suất thấp 600 mL mà không cần sử dụng bất kỳ loại thuốc nào. Mở rộng bàng quang với một lỗ mở thông tiểu có thể đặt ống thông có kiểm soát trong thành bụng đặc biệt hữu ích ở những phụ nữ gặp khó khăn với việc tự đặt ống thông ngắt quãng qua niệu đạo, trào ngược niệu quản hoặc AD khó chữa. Các thủ thuật cắt bỏ thần kinh bao gồm cắt rễ thần kinh cùng hoặc làm gián đoạn nguồn cung cấp thần kinh ngoại biên gần bàng quang. Kích thích điện, thường được kết hợp với cắt rễ lưng S2, S3, S4 hai bên, cũng được sử dụng để tăng khả năng co bóp của cơ bàng quang bằng cách đặt các điện cực trên thành bàng quang, dây thần kinh chậu, rễ cùng và nón tủy có thể được đặt ngoài màng cứng hoặc trong màng cứng. Các chất làm đầy niệu đạo có thể được tiêm để tăng sức cản đường ra, và vai trò của tế bào gốc tự thân đang được nghiên cứu cho mục đích tương tự. Các thủ thuật chèn ép bên ngoài cũng có thể được sử dụng và bao gồm các thủ thuật treo bằng lưới tự thân hoặc tổng hợp (tiêu chuẩn vàng). Cắt cơ thắt (cắt bỏ cơ thắt vân qua vết mổ) và đặt stent niệu đạo là các lựa chọn để giảm sức cản đường ra.

Chẩn đoán phân biệt Rối loạn chức năng Bàng quang do Thần kinh

Tần suất, tiểu gấp, tiểu không tự chủ do tiểu gấp và khó đi tiểu là những triệu chứng bàng quang phổ biến ở bệnh Parkinson. Sự kết hợp giữa tiểu không tự chủ và bí tiểu gây khó khăn trong điều trị, với việc quản lý bao gồm thông tiểu ngắt quãng và ức chế cơ bàng quang. Sa sút trí tuệ, khối u não và chấn thương có thể gây tăng hoạt cơ bàng quang với tiểu không tự chủ do phản xạ hoặc tiểu gấp dẫn đến đi tiểu hoàn toàn, đối với trường hợp này các thiết bị thu gom là phù hợp. Các triệu chứng bàng quang được thấy trong xơ cứng rải rác (MS) thường liên quan đến tổn thương tủy sống không hoàn toàn với tăng hoạt động và giảm co bóp. Mất phản xạ bàng quang là một đặc điểm nổi bật trong MS, và các loại thuốc ức chế hoạt động của cơ bàng quang làm trầm trọng thêm tình trạng đi tiểu không hết. Do đó, thông tiểu ngắt quãng được chỉ định ở hầu hết các bệnh nhân MS. Các vấn đề về bàng quang thần kinh trên cùng thường thấy hơn với các chấn thương do tai nạn, khối u và các tổn thương mạch máu của tủy sống. Trong SCI do chấn thương, một ống thông lưu được duy trì cho đến khi đạt được sự ổn định về mặt y tế và lượng dịch uống vào có thể được điều chỉnh để đạt được lượng nước tiểu từ 1500 đến 2000 mL/ngày. Việc quản lý sau đó đòi hỏi thông tiểu vô trùng ngắt quãng trong bệnh viện và kỹ thuật sạch tại nhà. Phản xạ cơ bàng quang thường trở lại trong vòng 6 tháng sau SCI, nhưng sự hiện diện của phản xạ nên được xác nhận bằng niệu động học. Lựa chọn thay thế tốt nhất cho bệnh nhân nam không thể tự đặt ống thông hoặc sau khi từ chối mở rộng là cắt cơ thắt sau đó sử dụng ống thông ngoài. Chấn thương, bệnh đĩa đệm, hẹp ống sống thắt lưng, viêm màng nhện và khối u là những tổn thương cơ học dẫn đến bàng quang mất phản xạ, không co bóp và mất cảm giác. Loạn sản tủy là bệnh phổ biến nhất tạo ra một dạng hỗn hợp của rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới.

Biến chứng của Rối loạn tiểu tiện do Thần kinh (Hộp 20.14)

Nhiễm khuẩn niệu (UTI) là nhiễm trùng phổ biến nhất xảy ra sau SCI và chủ yếu là UTI liên quan đến ống thông. UTI phức tạp cũng phổ biến, khó điều trị và liên quan đến việc sử dụng kháng sinh thường xuyên. Chẩn đoán chậm hoặc bỏ sót là một khả năng trong các rối loạn thần kinh vì cảm giác bàng quang bị giảm hoặc mất. Sốt, khởi phát tiểu không tự chủ, tăng co cứng, AD, tăng tiết mồ hôi, nước tiểu đục và có mùi hôi, khó chịu, lơ mơ và bồn chồn là các đặc điểm lâm sàng. Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng rất phổ biến với bàng quang thần kinh, đặc biệt khi sử dụng thông tiểu ngắt quãng và lưu. Escherichia coli là một sinh vật gây bệnh cho hầu hết các UTI không biến chứng. Các sinh vật liên quan đến UTI liên quan đến ống thông bao gồm E. coli, proteus, klebsiella, serratia, providencia, enterococci và staphylococci. Fluoroquinolones đường uống như ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc gatifloxacin và trimethoprim sulfamethoxazole cung cấp phổ kháng khuẩn rộng và phù hợp trong các bệnh từ nhẹ đến trung bình. Các phối hợp piperacillin cộng với tazobactam, ampicillin cộng với gentamicin và impinem-cilastatin cung cấp phổ kháng khuẩn rộng và thường được sử dụng cho các bệnh nhân bị bệnh nặng hơn và nhập viện. Một CT-KUB, chụp bàng quang hoặc đánh giá niệu động học có thể được chỉ định sau khi điều trị thành công UTI với sốt cao hoặc thay đổi huyết động gợi ý nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng UTI tái phát.

Rối loạn phản xạ tự chủ

Tăng huyết áp, đổ mồ hôi, dựng lông, đau đầu và nhịp tim chậm phản xạ là các triệu chứng của AD, do thiếu sự ức chế trên tủy dẫn đến luồng ra giao cảm phản xạ quá mức. Các nguồn gây đau, chẳng hạn như bàng quang căng, khởi phát kích thích hướng tâm vào tủy sống, gây ra AD. Ngăn chặn các kích thích này là cách điều trị tốt nhất. Bôi nitroglycerine tại chỗ trên da trong 0,5 đến 1 phút được thực hiện nếu các triệu chứng vẫn còn ngay cả sau khi làm rỗng bàng quang hoặc nếu huyết áp vẫn cao. Prazosin và captopril nên được xem xét khi sử dụng sildenafil nếu AD là một mối lo ngại. Quản lý lâu dài AD bằng phenoxybenzamine nên được xem xét sau khi loại bỏ tất cả các nguyên nhân có thể phát hiện khác.

Tăng calci niệu và Sỏi (Hình 20.15)

Trong SCI, canxi niệu tăng khoảng 4 tuần sau chấn thương, đạt mức tối đa sau 16 tuần và tồn tại trong 12 đến 18 tháng. Tăng calci niệu có thể gây ra sỏi thận trong 9 tháng đầu, và trong 10 năm tiếp theo sỏi đường tiết niệu trên được tìm thấy thứ phát sau nhiễm trùng. Sỏi bàng quang cũng được thấy khi thông tiểu ngắt quãng. Soi bàng quang và tán sỏi bằng laser được sử dụng để điều trị sỏi bàng quang. Rửa bàng quang hàng ngày bằng hemiacidrin (Renacidin), 30 mL dung dịch 10% để trong bàng quang trong 30 phút, có thể được sử dụng để điều trị sỏi nhỏ; tuy nhiên, cần thận trọng với trào ngược niệu quản do có khả năng gây độc cho thận và hấp thu magie. Sỏi đài thận nhỏ không triệu chứng (<1 cm) có thể được quản lý bằng cách theo dõi chờ đợi. Điều trị tiêu chuẩn cho sỏi đang phát triển trong bể thận bao gồm tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích (ESWL). Đáng chú ý, phương pháp tiếp cận qua da được ưu tiên cho các sỏi lớn (>3 cm đường kính), và tắc nghẽn nghiêm trọng tiếp diễn có thể không được chú ý nếu bệnh nhân bị giảm hoặc mất cảm giác, điều này làm tăng nguy cơ tổn thương thận. Một thủ thuật dẫn lưu khẩn cấp bằng mở thận qua da hoặc đặt stent ngược dòng là cần thiết nếu có sự kết hợp của cả tắc nghẽn và nhiễm trùng, và sau đó nên được tán sỏi nội soi, lấy sỏi hoặc ESWL.

Sự hình thành bè trong bàng quang là một thay đổi ở đường tiết niệu dưới được thấy ở phần lớn bệnh nhân sau SCI. Nhiễm trùng mạn tính của các ống tuyến tiền liệt bị giãn có thể là nguyên nhân gây ra UTI tái phát ở nam giới. Giãn đường tiết niệu trên là do trào ngược niệu quản hoặc áp lực bàng quang cao trong trường hợp không có trào ngược.

HÌNH 20.1 Phân bố các thụ thể trong bàng quang

A. Các thụ thể α-Adrenergic phân bố chủ yếu ở đáy bàng quang và tuyến tiền liệt, với số lượng ít ở vòm bàng quang. B. Các thụ thể β phân bố phần lớn ở vòm. C. Các thụ thể Cholinergic được phân bố rộng rãi khắp vòm và đáy bàng quang và niệu đạo.

HÌNH 20.2 Phân bố thần kinh ngoại biên và trung ương của đường tiết niệu dưới

A. Phân bố thần kinh ngoại biên của đường tiết niệu dưới. Các phản xạ tiểu tiện ở đốt sống cùng được kiểm soát và điều phối từ trung tâm cao hơn. B. Các kết nối trung ương của bàng quang. Các đường hướng tâm đi lên trong các dải lưới-tủy hoặc cột sau đến trung tâm tiểu tiện ở cầu não (PMC) và các đường ly tâm đến luồng ra ở đốt sống cùng trong các dải lưới-tủy. PMC bị ảnh hưởng lớn bởi vỏ não, hạch nền và tiểu não.

HỘP 20.3 Các đường hướng tâm của bàng quang

HỘP 20.4 Phân loại rối loạn chức năng bàng quang do nguyên nhân thần kinh

Bảng bên trái: Phân loại theo giải phẫu. Bảng bên phải: Phân loại theo chức năng.

HỘP 20.5 Các xét nghiệm chẩn đoán Rối loạn chức năng Bàng quang do Thần kinh

HỘP 20.6 Theo dõi đường tiết niệu thường quy sau tổn thương tủy sống

HỘP 20.8 Định nghĩa về Niệu động học

HỘP 20.10 Quản lý Bàng quang không dùng thuốc – Thất bại trong việc lưu trữ

HỘP 20.11 Quản lý Bàng quang không dùng thuốc – Thất bại trong việc tống xuất

HỘP 20.12 Điều trị Rối loạn chức năng Bàng quang bằng thuốc

HÌNH 20.13 Phẫu thuật mở rộng bàng quang Một đoạn ruột non 30 cm được mở ra và tái tạo thành một miếng vá hình chữ U và sau đó được khâu vào bàng quang đã được mở hai mảnh. Nó nhằm mục đích tạo ra một hồ chứa áp suất thấp 600 mL mà không cần sử dụng bất kỳ loại thuốc nào.

HỘP 20.14 Biến chứng của Rối loạn tiểu tiện do Thần kinh

HÌNH 20.15 Hình ảnh sỏi và giãn đường tiết niệu trên

A. Chụp cắt lớp vi tính – quét thận, niệu quản, bàng quang cho thấy sỏi thận (mũi tên trắng) ở bệnh nhân liệt tứ chi B. Chụp bể thận xuôi dòng tư thế nằm sấp cho thấy thận ứ nước bên phải với niệu quản giãn (mũi tên đen) xuống đến chỗ nối niệu quản-hồi tràng

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt