Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026). Chương 26. Bỏng

Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026)
Nhà xuất bản: ELSEVIER, 2026
Tác giả: David Cifu, Henry L. Lew – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
(C) Bản dịch tiếng Việt bởi THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

Chương 26. BỎNG

Burns
Amaramalar Selvi Naicker; Li-Shun Chua
Braddom’s Rehabilitation Care: A Clinical Handbook, 26, 243-252.e11

Hướng dẫn nhanh

Bỏng ảnh hưởng đến hơn 1 triệu người trên toàn thế giới, với tỷ lệ tử vong cao hơn ở các quốc gia có nguồn lực thấp do khả năng tiếp cận các đơn vị bỏng chuyên biệt kém hơn. Những người sống sót thường bị bỏ lại với các tình trạng khuyết tật ở các mức độ nghiêm trọng khác nhau, tùy thuộc vào tuổi, tổng diện tích bề mặt cơ thể bị ảnh hưởng và các tổn thương do hít phải. Các nguyên nhân gây bỏng bao gồm lửa, bỏng nước sôi và các tổn thương do điện/hóa chất. Bác sĩ phục hồi chức năng bỏng sẽ cần quản lý các khía cạnh khác nhau của việc chăm sóc bỏng như một phần của đội ngũ đa ngành ngay từ khi nhập viện để ngăn ngừa và quản lý các biến chứng khác nhau. Phục hồi chức năng sau bỏng bao gồm việc quản lý các vấn đề y tế và tâm lý liên quan, cũng như tái hòa nhập cộng đồng.

Những tiến bộ đáng kể trong quản lý đã dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ sống sót sau các tổn thương do bỏng. Do đó, những người sống sót sau bỏng, thường là thanh niên, có những di chứng lâu dài ảnh hưởng đến việc học, trở lại làm việc và tái hòa nhập cộng đồng. Tương lai của việc chăm sóc bỏng sẽ bị thách thức bởi chi phí và sự phức tạp của việc điều trị, cũng như dân số già hóa. Ở Bắc Mỹ, có tới 1 triệu ca bỏng cần điều trị hàng năm, và số ca bỏng trên toàn thế giới nhiều hơn gấp 10 lần. Trong số những người bị bỏng, tỷ lệ tử vong cao hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.

DỊCH TỄ HỌC CỦA TỔN THƯƠNG DO BỎNG

Theo Hiệp hội Bỏng Hoa Kỳ (ABA), gần 95% bệnh nhân bị bỏng sống sót sau khi nhập viện. Hầu hết những người bị bỏng là nam giới, ở độ tuổi 30, và bị bỏng ảnh hưởng đến dưới 10% tổng diện tích bề mặt cơ thể (TBSA); nguyên nhân phổ biến nhất là lửa và bỏng nước sôi. Các yếu tố dự báo tử vong do bỏng bao gồm tuổi ngày càng tăng, TBSA bị ảnh hưởng cao hơn và sự hiện diện của tổn thương do hít phải (Hình 26.1).

Dịch tễ học trên toàn thế giới khác nhau, với 90% các ca tử vong do bỏng xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Các tổn thương do bỏng cố ý ít phổ biến hơn và chủ yếu liên quan đến phụ nữ trẻ Ấn Độ và nam giới trung niên châu Âu. Ở các nước có thu nhập thấp đến trung bình, các tổn thương do bỏng không chủ ý phổ biến hơn ở trẻ em gái so với trẻ em trai.

Sự thay đổi về tỷ lệ tử vong do bỏng trên toàn thế giới có thể đẩy trọng tâm điều trị sang tổn thương do hít phải và phòng ngừa bỏng ở người cao tuổi ở các nước có thu nhập cao và phòng ngừa thương tích, cải thiện cơ sở hạ tầng và tiếp cận chăm sóc y tế đầy đủ ở các nước có thu nhập thấp đến trung bình. Cũng có nhu cầu ngày càng tăng đối với các đơn vị bỏng chuyên biệt để quản lý các tình trạng da phức tạp khác như hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) và viêm cân mạc hoại tử.

ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CẤP TÍNH CHO NGƯỜI BỊ BỎNG

Trong môi trường nội trú, bác sĩ phục hồi chức năng bỏng có thể quản lý các khía cạnh y tế khác nhau của việc chăm sóc bỏng như một phần của một đội ngũ lớn hơn. Trong môi trường ngoại trú, bác sĩ phục hồi chức năng phải có năng lực quản lý các vết bỏng nhỏ, không cần phẫu thuật, nhưng cũng có thể nhận ra những cá nhân có thể được hưởng lợi từ việc nhập viện, cắt bỏ cấp tính và tái tạo vết thương hoặc sẹo của họ.

Kích thước, vị trí và độ sâu của tổn thương do bỏng là những yếu tố dự báo quan trọng về các biến chứng và tỷ lệ tử vong. TBSA có thể được tính bằng biểu đồ Lund và Browder hoặc theo quy tắc số chín (Hình 26.2). Bỏng nhiệt được phân loại là bỏng nông, bỏng dày một phần hoặc bỏng toàn bộ độ dày (Hình 26.3 và Hộp 26.4). Vết thương nông (ví dụ, cháy nắng) có màu đỏ và đau, ít dịch tiết. Chúng thường lành trong vòng 7 ngày và có nguy cơ để lại sẹo thấp. Bỏng dày một phần được phân loại thêm thành nông và sâu. Bỏng dày một phần nông gây đau và có dịch tiết từ nhẹ đến trung bình và các mụn nước chứa thanh dịch. Chúng thường lành trong vòng 7 đến 14 ngày và có nguy cơ để lại sẹo thấp nhưng có thể gây ra sắc tố da. Bỏng dày một phần sâu có ít mụn nước hơn và dịch tiết từ trung bình đến nhiều. Những vết bỏng này gây đau và thường lành trong vòng 14 đến 28 ngày, nhưng giai đoạn viêm kéo dài làm tăng nguy cơ để lại sẹo. Tổn thương bỏng toàn bộ độ dày làm tổn thương toàn bộ lớp biểu bì và hạ bì và lan đến các cấu trúc sâu hơn. Da bị bỏng có thể giảm cảm giác thân thể, nhưng cơn đau phát sinh từ mô hoại tử bên dưới, các vết bỏng xung quanh hoặc tổn thương các cấu trúc lân cận. Những vết thương này thường có màu nhợt nhạt với dịch tiết tối thiểu và có sẹo đáng kể, phát sinh từ chính các tổn thương toàn bộ độ dày hoặc từ việc điều trị bằng ghép da. Can thiệp cấp tính để cắt bỏ mô hoại tử và tái tạo vết thương được chỉ định. Việc kiểm tra vết bỏng có thể được bổ sung bằng hình ảnh (ví dụ, Doppler laser).

Tổn thương do điện khác với tổn thương do nhiệt. Tổn thương do điện áp cao (>1000 V) thường liên quan đến công việc, trong khi hầu hết các tổn thương do điện áp thấp (<1000 V) xảy ra ở nhà. Mức độ tổn thương mô mềm có thể lớn hơn dự kiến, vì dòng điện sẽ ảnh hưởng đến các mô có điện trở thấp nhất, dẫn đến tổn thương hệ thần kinh ngoại biên và trung ương. Hoại tử cơ tim và rối loạn nhịp tim có thể xảy ra; tuy nhiên, những người không bị rối loạn nhịp tim trong 24 giờ đầu tiên có nguy cơ phát triển rối loạn nhịp tim sau này thấp hơn. Tổn thương do điện áp cao chiếm một số lượng lớn các trường hợp cắt cụt và bệnh lý thần kinh liên quan đến bỏng. Các biến chứng về mắt, chẳng hạn như đục thủy tinh thể hoặc lỗ hoàng điểm, có thể xảy ra muộn sau chấn thương.

Các loại tổn thương bỏng cấp tính khác, chẳng hạn như tê cóng, có thể xảy ra do tiếp xúc với môi trường hoặc công nghiệp lạnh. Tê cóng có thể được điều trị bằng cách làm ấm lại có kiểm soát và giảm đau đầy đủ trong một môi trường phù hợp. Bỏng cũng có thể xảy ra liên quan đến việc sử dụng y tế của bức xạ ion hóa và có thể khó điều trị.

CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG CẤP TÍNH VÀ QUẢN LÝ ĐAU (HỘP 26.5 VÀ 26.6)

Loại bỏ vật liệu hoại tử và thiết lập một nền mô vết thương sạch, ẩm là mục tiêu chính của quản lý vết thương cấp tính. Trong số rất nhiều sản phẩm có sẵn trên thị trường, silver sulfadiazine vẫn là một trụ cột trong chăm sóc bỏng, vì nó không tốn kém. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy rằng các loại băng khác như băng sinh tổng hợp, băng chứa bạc hoặc băng hydrogel có thể có kết quả vượt trội so với silver sulfadiazine. Việc quản lý các mụn nước vẫn còn gây tranh cãi; tuy nhiên, các mụn nước căng có thể được dẫn lưu, cho phép lớp biểu bì bị tách ra hoạt động như một lớp băng sinh học tạm thời. Liệu pháp thủy trị liệu ngâm không còn được thực hành, vì các bồn tắm có thể làm giảm nhiệt độ cơ thể lõi hoặc nồng độ natri, là nguồn của vi khuẩn gram âm như Pseudomonas, và có thể gây nhiễm chéo các vết thương.

Đau do bỏng cấp tính được khuếch đại bởi cơn đau do thủ thuật liên quan đến việc thay băng, vận động, kéo giãn và phẫu thuật. Opioid vẫn là trụ cột của việc chăm sóc giảm đau, trong khi các liệu pháp bổ trợ (bao gồm đánh lạc hướng, thôi miên hoặc thuốc giải lo âu) có thể đặc biệt hữu ích ở trẻ em. Cần đánh giá lại thường xuyên để đảm bảo quản lý đau đầy đủ trong tất cả các sự kiện điều trị.

CÁC THỦ THUẬT PHẪU THUẬT CẤP TÍNH TRONG TỔN THƯƠNG BỎNG (HÌNH 26.7)

Phù nề vết thương, vảy cứng và chất lỏng cần thiết để hồi sức sau chấn thương bỏng có thể làm tăng nguy cơ phát triển hội chứng khoang, trong khi vảy trên thân mình có thể hạn chế hô hấp. Cắt vảy ở các chi và thân mình có thể ngăn ngừa những vấn đề này. Các vị trí phẫu thuật vẫn để hở và cần một thủ thuật thứ cấp để đóng lại sau đó. Sau khi cắt vảy, chi phải được nâng cao và nẹp ở tư thế trung tính trong 24 giờ trước khi bắt đầu vận động thụ động. Cắt bỏ sớm mô hoại tử và vảy, kết hợp với ghép da tự thân, mỏng, đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót sau chấn thương bỏng. Da của người cho được lấy bằng cách sử dụng một dao bào da có động cơ (xem Hình 26.7) và được đặt trên nền vết thương đã được chuẩn bị phẫu thuật, nơi nó được giữ cố định bằng ghim, chỉ khâu hoặc keo dán da. Sau đó, một băng nén sau phẫu thuật được áp dụng lên vùng ghép da. Để cải thiện sự bám dính của mảnh ghép da, vị trí được ghép thường được bất động trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật; tuy nhiên, các liệu pháp phục hồi chức năng có thể được bắt đầu vài ngày sau đó để cải thiện chức năng và giảm thời gian nằm viện. Vì chỉ có lớp biểu bì và lớp hạ bì nông được thu hoạch, nên vị trí cho da thường được mong đợi sẽ tự lành trong 2 tuần. Các sản phẩm tại vị trí cho da có thể là loại dạng lưới hoặc dạng tấm (không lưới).

Nếu các mô sâu hơn như xương bị lộ ra, có thể cần đến các vạt mô hỗn hợp tự do hoặc có cuống. Các chất thay thế da được nuôi cấy tự thân rất hữu ích cho các vết bỏng TBSA lớn; tuy nhiên, chúng dễ vỡ và đắt tiền. Mặc dù cứu sống, ghép da mỏng tự thân dẫn đến da bất thường, khô, ngứa và kém bền về mặt cơ học so với da bình thường.

CÁC TÌNH TRẠNG CẤP TÍNH KHÁC ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM BỎNG (HỘP 26.8)

Các trung tâm bỏng cũng quản lý các tình trạng không phải do bỏng như viêm cân mạc hoại tử và hoại thư Fournier, cũng như các tình trạng quá mẫn cấp tính như hội chứng Stevens-Johnson (<30% TBSA) và TEN (>30% TBSA), có thể cần điều trị đóng vết thương tự thân, bao gồm ghép da mỏng. Sự liên quan đến mắt của các phản ứng quá mẫn này có thể cần che phủ màng ối lên giác mạc bị ảnh hưởng để tránh tổn thương giác mạc. Việc sử dụng globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch hoặc steroid vẫn còn gây tranh cãi ở nhóm dân số này. Sẹo và các vấn đề về mắt là những biến chứng lâu dài phổ biến nhất.

SỰ HIỆN DIỆN CỦA TỔN THƯƠNG DO HÍT PHẢI VÀ ĐA CHẤN THƯƠNG (HỘP 26.9 VÀ 26.10)

Tổn thương do hít phải là một yếu tố nguy cơ đáng kể gây bệnh tật sau bỏng. Việc cung cấp oxy kém và các thành phần khói độc hại khiến người bị bỏng có nguy cơ bị tổn thương não do thiếu oxy. Tổn thương do hít phải cũng làm tăng nguy cơ bị viêm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn và suy đa cơ quan. Mở khí quản sớm có thể hỗ trợ duy trì vệ sinh răng miệng và điều trị bỏng mặt nhưng không cải thiện chức năng hô hấp.

Khoảng 5% bệnh nhân bị chấn thương có tổn thương bỏng kèm theo. Gãy xương ở xa vị trí bỏng được điều trị theo tiêu chuẩn chăm sóc, với cố định bên trong sớm nếu cần. Cần đánh giá kỹ lưỡng các bệnh nhân bị chấn thương để tránh chẩn đoán muộn các tổn thương đi kèm ngoài bỏng.

DỊ HÓA VÀ CÁC BẤT THƯỜNG CHUYỂN HÓA (HỘP 26.11)

Ở tất cả những người bị bỏng lớn hơn 30% TBSA, xảy ra các bất thường chuyển hóa đáng kể, dẫn đến mất mật độ khoáng của xương, giảm khối lượng cơ nạc và tăng kháng insulin. Nhu cầu calo và dinh dưỡng tăng lên của bệnh nhân bị bỏng cần được giải quyết bằng cách cho ăn sớm qua đường ruột và bổ sung dinh dưỡng. Mất dần khối lượng cơ nạc có liên quan đến việc mất chức năng ngày càng tăng và tăng nguy cơ viêm phổi và lành vết thương kém.

Việc quản lý tình trạng tăng chuyển hóa này đã được cải thiện với việc sử dụng các tác nhân đồng hóa và thuốc chẹn beta, cũng như tập thể dục. Oxandrolone là một steroid đồng hóa tổng hợp tinh khiết không có tác dụng của testosterone có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện. Chẹn beta rất hữu ích trong việc giảm ảnh hưởng của catecholamine và đã cho thấy những lợi ích trong việc cải thiện quá trình lành vết thương và ngăn ngừa rối loạn căng thẳng sau sang chấn (PTSD). Propranolol có thể giúp giảm nhịp tim lúc nghỉ khoảng 20%.

Theo dõi chặt chẽ đường huyết để đạt được tình trạng đường huyết bình thường là bắt buộc trong giai đoạn cấp tính. Rối loạn chức năng trong hoạt động của insulin có thể xảy ra, do đó cần có insulin ngoại sinh để hỗ trợ quản lý trạng thái chuyển hóa của người bị bỏng và giảm thiểu tổn thất khối lượng cơ nạc.

Vận động và tập thể dục nên được bắt đầu sớm trong các giai đoạn cấp tính để bao gồm các liệu pháp thụ động, nẹp và định vị để giảm nguy cơ co rút sẹo bỏng, cải thiện hô hấp và giảm nguy cơ viêm phổi liên quan đến máy thở. Các bài tập chủ động sẽ duy trì chức năng và giải quyết tình trạng tăng chuyển hóa. Tập thể dục cũng là một thành phần thiết yếu để tối đa hóa lợi ích của các hormone đồng hóa.

DINH DƯỠNG VÀ NUỐT TRONG BỎNG (HỘP 26.12)

Cho ăn sớm qua đường ruột, đặc biệt là giữa các cuộc phẫu thuật, duy trì sức khỏe đường ruột ngoài việc cung cấp calo và chất dinh dưỡng cần thiết để chống lại trạng thái dị hóa của các tổn thương do bỏng. Các bất thường được thấy trong chuyển hóa lipid, carbohydrate, protein và axit amin. Đánh giá dinh dưỡng có thể được thực hiện thông qua đo trọng lượng cơ thể, điều này có thể khó khăn do các thủ thuật phẫu thuật, băng bó và thay đổi chất lỏng. Nồng độ prealbumin huyết thanh có thể hướng dẫn các yêu cầu về protein trong chế độ ăn uống. Bổ sung glutamine có thể có lợi cho các vết bỏng TBSA lớn bằng cách cải thiện các chức năng miễn dịch tổng thể và tính toàn vẹn của ruột. Rối loạn nuốt có thể phát triển do tiếp xúc với các chất kích thích hít phải, các biến chứng cơ học của việc đặt ống hoặc tổn thương thần kinh và nó có thể là một rào cản để đạt được dinh dưỡng đầy đủ.

BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN (HỘP 26.13 VÀ 26.14)

Khoảng 10% người bị bỏng sẽ phát triển bệnh lý thần kinh ngoại biên do tổn thương nhiệt trực tiếp, dòng điện, chèn ép hoặc rối loạn chuyển hóa. Các vết bỏng sâu hơn và TBSA lớn hơn có nhiều khả năng liên quan đến bệnh lý thần kinh sợi trục hơn. Một số kiểu bệnh lý thần kinh được thấy. Bệnh đơn dây thần kinh được thấy với các tổn thương do điện và bỏng lửa, và bệnh đa dây thần kinh ngoại biên được thấy ở những người nằm viện chăm sóc đặc biệt kéo dài và tương tự như bệnh đa dây thần kinh do bệnh hiểm nghèo. Các xét nghiệm chẩn đoán điện có thể bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về da và thần kinh-cơ sau bỏng và phải được giải thích một cách thận trọng. Bệnh lý thần kinh liên quan đến bỏng đã được chứng minh là tự phục hồi mà không cần can thiệp phẫu thuật trong suốt 1 năm.

CỐT HÓA LẠC CHỖ (HÌNH 26.15)

Có nguy cơ phát triển cốt hóa lạc chỗ (HO) cao hơn sau các tổn thương do bỏng, đặc biệt nếu có sự chậm trễ trong việc đóng vết thương và phù nề. Vị trí phổ biến nhất là khuỷu tay. Việc điều trị và phòng ngừa HO vẫn còn gây tranh cãi, nhưng trọng tâm được đặt vào việc vận động sớm và thường xuyên và định vị phù hợp. Cắt bỏ phẫu thuật chỉ được xem xét khi có sự đóng vết thương thỏa đáng và nguy cơ tái phát giảm. Vai trò của bisphosphonate chưa được xác định rõ, nhưng các bisphosphonate chứa nitơ có thể có lợi ích thứ cấp là duy trì mật độ xương.

SẸO PHÌ ĐẠI, ĐÁNH GIÁ VÀ ĐO LƯỜNG (HÌNH 26.16, HỘP 26.17 VÀ 26.18)

Sẹo phì đại là biến chứng phổ biến nhất sau chấn thương bỏng. Nó bao gồm sẹo lồi, đỏ, đau, ngứa và co rút trong phạm vi của tổn thương ban đầu. Vài tháng sau chấn thương, sẹo sẽ tăng thể tích và ban đỏ nhưng sẽ thoái triển vài tháng sau đó. Sẹo lồi xâm lấn các mô xung quanh. Những người trẻ tuổi, bệnh nhân có sắc tố da sẫm màu hơn, các tổn thương có giai đoạn lành viêm kéo dài và các vết thương đã hở lâu hơn 3 tuần có xu hướng liên quan đến tỷ lệ mắc sẹo phì đại cao hơn. Các yếu tố tại chỗ và toàn thân gây mất cân bằng trong sự hình thành và tái tạo chất nền ngoại bào dẫn đến các rối loạn tăng sinh da này.

Phương pháp điều trị tốt nhất là ngăn ngừa sẹo thông qua chăm sóc vết thương đầy đủ. Sự thiếu hụt của các tuyến mồ hôi và tuyến bã nhờn gây ngứa. Điều trị bao gồm sử dụng thường xuyên kem dưỡng ẩm, tránh các tác động cơ học, giảm thiểu tiếp xúc trực tiếp với nhiệt và ánh nắng mặt trời, sử dụng quần áo áp lực, áp dụng tấm gel silicone và tiêm corticosteroid trong tổn thương. Các liệu pháp dựa trên ít bằng chứng như xoa bóp, laser nhuộm xung và interferon-α cũng đang được thử nghiệm.

Việc đo lường sẹo phì đại lý tưởng nên bao gồm thể tích, độ mềm mại và màu sắc của sẹo; tuy nhiên, không có một công cụ nào có thể định lượng khách quan các lĩnh vực này. Các công cụ có thể được sử dụng riêng biệt là Cutometer (độ mềm mại), Mexameter (sắc tố và mạch máu), và siêu âm xuyên da (độ dày). Thang điểm Sẹo Vancouver sửa đổi là một thước đo để đánh giá sẹo, chấm điểm trên các lĩnh vực như độ mềm mại, chiều cao, mạch máu và sắc tố. Nó có thể được thực hiện nhanh chóng nhưng có giá trị đáng ngờ do tính chất chủ quan của nó.

NGỨA SẸO BỎNG (HỘP 26.19)

Ngứa xảy ra khoảng 3 tháng sau bỏng và được cho là do tăng tế bào mast và histamine trong sẹo hoặc cũng do tăng các đầu dây thần kinh và chất P. Kem dưỡng ẩm tại chỗ là trụ cột của việc điều trị. Các tác nhân tại chỗ như bột yến mạch keo và các loại kem thuốc như diphenhydramine, doxepin và gabapentin có thể được bôi lên các vùng nhỏ hơn. Diphenhydramine, doxepin, hydroxyzine và gabapentin đường uống đã cho thấy một số hiệu quả trong việc giảm ngứa ở các vùng sẹo lớn do bỏng. Naltrexone đã cho thấy một số thành công, trong khi các phương pháp không dùng thuốc (ví dụ, laser, xoa bóp, kích thích thần kinh xuyên da) có thể được sử dụng như các liệu pháp bổ trợ. Chúng có hiệu quả thấp hơn các tác nhân dược lý.

CO RÚT (HÌNH 26.20)

Co rút thường xảy ra ở các khớp vai, khuỷu và gối. Điều trị đòi hỏi phải nẹp, định vị và các bài tập tầm vận động. Vị trí phù hợp cho người bị bỏng đã được mô tả để giảm thiểu sự phát triển co rút sẹo bỏng. Bằng chứng ủng hộ việc nẹp và trị liệu sớm cho các vết bỏng sâu ở nách để ngăn ngừa sự hình thành co rút. Vai có thể được định vị an toàn ở 90 độ gập với 10 độ hoặc ít hơn độ khép ngang để giảm bớt bất kỳ áp lực nào có thể có lên đám rối thần kinh cánh tay.

NHẬP VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NỘI TRÚ CHO NGƯỜI BỊ BỎNG (HỘP 26.21)

Bệnh nhân cần nhập viện tại một cơ sở phục hồi chức năng nội trú (IRF) thường lớn tuổi hơn và có các tổn thương bỏng TBSA lớn hơn. Nhập viện sớm vào IRF có thể giảm thời gian nằm viện, cải thiện hiệu quả của các nguồn lực và cải thiện chức năng. Mặc dù Thang đo Mức độ Độc lập Chức năng (FIM) được sử dụng để phân loại bệnh nhân nhập viện và xác định kết quả phục hồi chức năng, nó không tương quan tốt với kích thước của tổn thương bỏng cũng như không phản ánh những thay đổi về nhận thức. Các thước đo kết quả cho phục hồi chức năng bỏng vẫn đang được phát triển để đánh giá sự phục hồi liên quan đến bỏng hoặc đánh giá các can thiệp phục hồi chức năng.

ĐIỀU CHỈNH TÂM LÝ XÃ HỘI (HỘP 26.22 VÀ 26.23)

Điều trị phục hồi chức năng toàn diện, đa ngành nên tập trung vào cả các biến chứng thể chất và tâm lý, chẳng hạn như trầm cảm và các rối loạn lo âu, có thể có tác động tiêu cực đến sự phục hồi. Một số yếu tố nguy cơ dẫn đến sự phát triển của trầm cảm ở những người sống sót sau bỏng (Hộp 26.22). PTSD không phải là hiếm. Các yếu tố dự báo về hình ảnh cơ thể kém hơn bao gồm các đặc điểm của vết bỏng, các biến số xã hội và cảm xúc, và phong cách đối phó của cá nhân. Sàng lọc tâm lý cho các vấn đề về hình ảnh cơ thể nên được thực hiện thường xuyên trong quá trình nhập viện và xuất viện. Sự biểu hiện về tình dục của một cá nhân vẫn không thể tách rời khỏi hình ảnh cơ thể và lòng tự trọng. Bệnh sử sức khỏe tình dục nên được hoàn thành sau khi cá nhân ổn định về mặt sinh lý để bắt đầu giải quyết vấn đề này. Các can thiệp hữu ích bao gồm thúc đẩy sức khỏe tình dục, tư vấn đồng đẳng, các nhóm tự lực hoặc tự lực được hỗ trợ chuyên nghiệp qua thư.

TÁI HÒA NHẬP CỘNG ĐỒNG (HỘP 26.24 VÀ 26.25)

Tái hòa nhập cộng đồng là một khía cạnh quan trọng của mọi chương trình phục hồi chức năng bỏng vì mục tiêu cuối cùng là đưa cá nhân trở lại gần nhất có thể với cuộc sống trước khi bị thương, bao gồm công việc, trường học, gia đình, các hoạt động giải trí và cộng đồng. Việc xác định sớm những người có nguy cơ thất nghiệp kéo dài (Hộp 26.24) và giới thiệu sau đó đến các dịch vụ phục hồi chức năng toàn diện bao gồm chương trình làm quen lại với công việc, các chương trình đào tạo nghề và đánh giá nơi làm việc là những bước quan trọng trong việc tạo điều kiện cho việc trở lại làm việc nhanh chóng và thành công.

Những người sống sót sau bỏng thấy rằng việc hòa nhập cộng đồng đi kèm với lo âu xã hội và căng thẳng xã hội. Sự hướng nội xã hội thường liên quan đến cảm giác xấu hổ, khó khăn trong việc gặp gỡ người mới và phát triển các mối quan hệ thân mật. Sự điều chỉnh xã hội có thể được tạo điều kiện bằng cách đào tạo các kỹ năng xã hội bao gồm các kỹ năng sống cho trẻ em, thanh thiếu niên, người lớn và gia đình để cải thiện sự tự tin và lòng tự trọng của họ. Cũng nên khuyến nghị rằng tất cả các bệnh nhân bỏng tại IRF nên được sàng lọc trầm cảm và rối loạn căng thẳng cấp tính trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện, trước khi xuất viện và tại lần đánh giá tại phòng khám đầu tiên sau khi xuất viện để đảm bảo can thiệp kịp thời từ một bác sĩ sức khỏe tâm thần.

KẾT LUẬN

Những người sống sót sau bỏng có thể đạt được sự phục hồi chức năng tốt với một phương pháp tiếp cận đa ngành để quản lý; bao gồm đánh giá và điều trị kịp thời vết thương ban đầu, quản lý đầy đủ các tổn thương liên quan, phòng ngừa các biến chứng và áp dụng một chương trình phục hồi chức năng toàn diện vượt ra ngoài bệnh viện vào cộng đồng.

HÌNH 26.1 Ảnh hưởng của tuổi lên Tỷ lệ tử vong phần trăm ở ba kích thước bỏng riêng biệt

Hơn 95% cá nhân bị bỏng sống sót sau khi nhập viện. Tuổi ngày càng tăng, tổng diện tích bề mặt cơ thể cao hơn, và sự hiện diện của tổn thương do hít phải là những yếu tố dự báo tử vong. 90% các ca tử vong do bỏng xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, vì sự sống còn phụ thuộc vào khả năng tiếp cận chăm sóc sức khỏe và sự sẵn có của các nguồn lực.

HÌNH 26.2. Đánh giá Phục hồi chức năng cấp tính của Người bị bỏng

Kích thước, vị trí và độ sâu của tổn thương bỏng là những yếu tố dự báo quan trọng về các biến chứng và tỷ lệ tử vong. TBSA có thể được tính bằng biểu đồ Lund và Browder hoặc theo quy tắc số chín. Phương pháp Lund và Browder để tính kích thước bỏng là đáng tin cậy cho các tỷ lệ cơ thể khác nhau ở trẻ em.

HÌNH 26.3 Bỏng nông (độ một) chỉ liên quan đến lớp biểu bì. Bỏng dày một phần (độ hai) liên quan đến lớp hạ bì nông hoặc sâu, và bỏng toàn bộ độ dày (độ ba) lan đến các mô dưới da. Mặt cắt ngang của da bình thường, minh họa lớp biểu bì, hạ bì và các phần phụ của biểu bì.

Độ sâu của bỏng nhiệt được chia thành: Nông (chỉ liên quan đến biểu bì, gây đau), Dày một phần (Nông: liên quan đến hạ bì nông; Sâu: liên quan đến các lớp sâu của hạ bì), Toàn bộ độ dày (lan đến các cấu trúc sâu hơn dưới hạ bì, giảm cảm giác thân thể).

HỘP 26.4 Đánh giá Phục hồi chức năng cấp tính của Người bị bỏng

HỘP 26.5 Chăm sóc Vết thương cấp tính và Quản lý Đau

HỘP 26.6 Chăm sóc Vết thương cấp tính và Quản lý Đau

HÌNH 26.7 Các Thủ thuật Phẫu thuật cấp tính trong Tổn thương Bỏng

Cắt vảy có thể ngăn ngừa hội chứng khoang và các biến chứng hô hấp. Đóng vết thương bằng ghép da mỏng tự thân làm giảm tỷ lệ tử vong. Da của người cho được lấy bằng một dao bào da có động cơ. Nó được đặt trên nền vết thương đã được chuẩn bị phẫu thuật và được giữ cố định bằng ghim, chỉ khâu hoặc keo dán da. Một băng nén sau phẫu thuật được áp dụng. Vị trí được ghép sau đó được bất động. Phục hồi chức năng có thể được bắt đầu vài ngày sau đó. Vị trí cho da tự lành trong 2 tuần. Các hình thức đóng vết thương khác là các vạt mô hỗn hợp tự do/có cuống và các chất thay thế da được nuôi cấy tự thân. Da của người cho được lấy từ một vùng da không bị bỏng thông qua việc sử dụng một dao bào da có động cơ.

HỘP 26.8 Các Tình trạng cấp tính khác được điều trị tại Trung tâm Bỏng

HỘP 26.9 Sự hiện diện của Tổn thương do Hít phải và Đa chấn thương

HỘP 26.10 Sự hiện diện của Tổn thương do Hít phải và Đa chấn thương

HỘP 26.11 Dị hóa và các Bất thường Chuyển hóa

HỘP 26.12 Dinh dưỡng và Nuốt trong Bỏng

HỘP 26.13 Bệnh lý Thần kinh ngoại biên

HỘP 26.14 Bệnh lý Thần kinh ngoại biên

HÌNH 26.15 Cốt hóa lạc chỗ

Nguy cơ cốt hóa lạc chỗ tăng lên khi đóng vết thương chậm và phù nề. Vị trí phổ biến nhất là khuỷu tay. Các bisphosphonate chứa nitơ có thể có lợi ích thứ cấp là duy trì mật độ xương. Phẫu thuật có thể được thực hiện khi có sự đóng vết thương đầy đủ. Cốt hóa lạc chỗ ở phía sau khuỷu tay.

HÌNH 26.16 Sẹo phì đại, Đánh giá và Đo lường

Biến chứng phổ biến nhất. Sẹo lồi, đỏ, đau, ngứa và co rút trong phạm vi của tổn thương ban đầu. Các yếu tố nguy cơ: người trẻ tuổi, sắc tố da sẫm màu hơn, các tổn thương có giai đoạn viêm kéo dài, vết thương hở >3 tuần. Sẹo phì đại.

HỘP 26.17 Sẹo phì đại, Đánh giá và Đo lường

HỘP 26.18 Sẹo phì đại, Đánh giá và Đo lường

HỘP 26.19 Ngứa Sẹo bỏng

HÌNH 26.20 Co rút

Co rút xảy ra ở các khớp vai, khuỷu và gối. Các phương pháp điều trị bao gồm nẹp, định vị và các bài tập tầm vận động. Vị trí phù hợp để ngăn ngừa co rút đã được mô tả. Bằng chứng ủng hộ việc nẹp và trị liệu sớm cho các vết bỏng sâu ở nách để ngăn ngừa sự hình thành co rút. Vai có thể được định vị an toàn ở 90 độ gập với ≤10 độ khép ngang để giảm bớt bất kỳ áp lực nào có thể có lên đám rối thần kinh cánh tay. Các hướng dẫn định vị được đề xuất để ngăn ngừa co rút.

HỘP 26.21 Nhập viện Phục hồi chức năng nội trú cho Người bị bỏng

HỘP 26.22 Điều chỉnh Tâm lý xã hội

HỘP 26.23 Điều chỉnh Tâm lý xã hội

HỘP 26.24. Tái hòa nhập cộng đồng

HỘP 26.25 Tái hòa nhập cộng đồng

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt – Chương 26