Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026). Chương 38. Các rối loạn Sàn chậu

Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026)
Nhà xuất bản: ELSEVIER, 2026
Tác giả: David Cifu, Henry L. Lew – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
(C) Bản dịch tiếng Việt bởi THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

Chương 38. Các rối loạn Sàn chậu

Pelvic floor disorders
Clarice N. Sinn
Braddom’s Rehabilitation Care: A Clinical Handbook, 38, 375-380.e4

Hướng dẫn nhanh

Sàn chậu bao gồm các cơ, mạc và dây chằng nâng đỡ các cơ quan trong khung chậu và cung cấp sự kiểm soát cho các chức năng của cơ thể. Các rối loạn của sàn chậu bao gồm các tình trạng có khả năng gây tàn tật và thường gây đau đớn, dẫn đến sự phát triển của đau vùng chậu, đau khi giao hợp và rối loạn chức năng tiểu tiện, bao gồm tiểu không tự chủ hoặc tiểu gấp, đại tiện không tự chủ và sa cơ quan vùng chậu. Phụ nữ có nhiều khả năng phát triển các rối loạn sàn chậu do giải phẫu, cơ sinh học và nguy cơ chấn thương sàn chậu do mang thai và sinh con. Cơ sinh học bất thường của các cơ sàn chậu (PFM) có thể dẫn đến những thay đổi trong sự co, giãn, sức mạnh cơ và đau cân cơ. Một phương pháp tiếp cận liên chuyên ngành để cải thiện chức năng và giảm đau thường có lợi cho những người bị rối loạn sàn chậu. Bác sĩ phục hồi chức năng có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và quản lý các rối loạn sàn chậu. Giải phẫu và khám thực thể sàn chậu, định nghĩa và dịch tễ học của các rối loạn sàn chậu, và phương pháp tiếp cận phục hồi chức năng để điều trị các rối loạn này được tóm tắt trong chương này.

GIẢI PHẪU CƠ XƯƠNG KHỚP THẦN KINH SÀN CHẬU (HÌNH 38.1)

Các xương cùng, chậu, ngồi và mu tạo thành vòng chậu, và sàn chậu bao gồm các cơ, dây chằng và mạc hoạt động như một cái võng để nâng đỡ bàng quang, các cơ quan sinh sản và trực tràng. Các dây chằng cùng-chậu trước ổn định khớp bằng cách chống lại sự di chuyển lên trên của xương cùng và sự di chuyển sang bên của xương chậu, trong khi các dây chằng cùng-chậu sau chống lại sự di chuyển xuống và lên của xương cùng và chuyển động vào trong của xương chậu. Khớp mu chống lại sự căng, cắt và nén, và nó chịu áp lực cơ học lớn khi nó giãn rộng trong thai kỳ. Các PFM nông là cơ hành hang, cơ ngồi hang, và các cơ ngang đáy chậu nông và sâu, trong khi các PFM sâu là cơ nâng hậu môn và cơ cụt. Các cơ quan vùng chậu được nâng đỡ bởi sự co và giãn phối hợp của các PFM. Cơ sinh học bất thường của các PFM có thể dẫn đến những thay đổi trong sự co, giãn, sức mạnh cơ và đau cân cơ.

Các đường dẫn truyền thân thể, nội tạng và trung ương chi phối các PFM. Thần kinh thẹn bắt nguồn từ các nhánh bụng của S2 đến S4 của đám rối cùng và nó chi phối dương vật/âm vật, các cơ hành hang và ngồi hang, các phần trước của cơ nâng hậu môn, đáy chậu, hậu môn, cơ thắt hậu môn ngoài và cơ thắt niệu đạo. Nó góp phần vào cảm giác sinh dục ngoài, sự tự chủ, cực khoái và xuất tinh.

Hình 38.1 Giải phẫu Cơ xương khớp Thần kinh Sàn chậu Các cơ của (A) sàn chậu nông và (B) sàn chậu sâu.

THUẬT NGỮ

Co cơ tự ý xảy ra khi một cá nhân có thể co các PFM theo yêu cầu, và giãn cơ tự ý xảy ra khi một cá nhân có thể giãn chúng theo yêu cầu sau khi co.

Co cơ không tự ý của các PFM xảy ra khi có sự gia tăng áp lực trong ổ bụng để ngăn ngừa tiểu không tự chủ, như trong khi ho.

Giãn cơ không tự ý xảy ra trong khi rặn (nghiệm pháp Valsalva) để cho phép đi tiểu hoặc đại tiện bình thường.

Các PFM bình thường có thể co tự ý và không tự ý với sức mạnh bình thường và giãn hoàn toàn.

Các PFM tăng hoạt không thể giãn và có thể co nghịch thường khi cần giãn, chẳng hạn như trong khi đi tiểu hoặc đại tiện.

Các PFM giảm hoạt không thể co tự ý khi muốn, và các PFM không hoạt động không có hoạt động PFM có thể sờ thấy.

KHÁM THỰC THỂ SÀN CHẬU

Một cuộc khám cơ xương khớp kỹ lưỡng bao gồm đánh giá cột sống thắt lưng, háng, đai chậu, chi dưới và các PFM, và một cuộc khám âm đạo và trực tràng về chức năng PFM và một cuộc khám thần kinh của các đoạn cùng dưới. Cuộc khám nên bắt đầu bằng việc quan sát bên ngoài để tìm sưng, nang, sẹo và tổn thương, sau đó tiến hành quan sát sự nâng lên của thân đáy chậu khi co tự ý (co Kegel) và co không tự ý (ho), cũng như sự hạ xuống bình thường của thân đáy chậu khi giãn tự ý và sau đó là giãn không tự ý (nghiệm pháp Valsalva). Nên thực hiện một cuộc khám cảm giác bên ngoài của các khoanh da cùng S2 đến S5. Kiểm tra phản xạ nháy hậu môn kiểm tra cung phản xạ cùng.

CÁC LOẠI RỐI LOẠN CHỨC NĂNG SÀN CHẬU

Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây rối loạn chức năng sàn chậu được liệt kê trong Bảng 38.2.

Bảng 38.2 Nguyên nhân Rối loạn chức năng Sàn chậu Các nguyên nhân có thể gây Đau hoặc Rối loạn chức năng Sàn chậu theo Chuyên khoa

Tiểu không tự chủ (Bảng 38.3 và 38.4)

Tiểu không tự chủ là sự rò rỉ nước tiểu không tự ý; nó có thể được chia thành ba loại: tiểu không tự chủ do gắng sức (SUI), tiểu không tự chủ do thôi thúc (UUI), và tiểu không tự chủ hỗn hợp (MUI). SUI là sự mất nước tiểu khi tăng áp lực trong ổ bụng như trong khi ho, cười, hắt hơi hoặc gắng sức thể chất; nó là do mang thai, sinh ngả âm đạo, phẫu thuật vùng chậu, sa cơ quan vùng chậu, các nguyên nhân thần kinh, lối sống năng động, béo phì và lão hóa. UUI, hoặc bàng quang tăng hoạt, là sự rò rỉ không tự ý đi kèm hoặc ngay trước bởi sự khởi phát đột ngột của một sự thôi thúc đi tiểu không thể trì hoãn dễ dàng. Nguyên nhân của UUI thường là do thần kinh, bao gồm tổn thương tủy sống, hẹp ống sống, xơ cứng rải rác, bệnh Parkinson hoặc đột quỵ. MUI xảy ra khi một cá nhân trải qua các triệu chứng của cả SUI và UUI. Tiểu không tự chủ thường được phát hiện trong quá trình đánh giá sàng lọc định kỳ cho đau lưng hoặc trong quá trình xem xét các hệ thống và xảy ra phổ biến hơn ở phụ nữ.

Bảng 38.3 Tiểu không tự chủ

Tiểu không tự chủ xảy ra phổ biến hơn ở phụ nữ, với tỷ lệ hiện mắc tăng theo tuổi, hút thuốc, chỉ số khối cơ thể (BMI) và số lần sinh.

Tiểu không tự chủ xảy ra phổ biến hơn ở phụ nữ, và tỷ lệ hiện mắc đã được chứng minh là tăng theo tuổi, hút thuốc, chỉ số khối cơ thể và tăng số lần sinh.

Quản lý tiểu không tự chủ bao gồm các phương pháp điều trị dược lý, phẫu thuật, hành vi và/hoặc dựa trên bài tập. Thay đổi hành vi và lối sống bao gồm thay đổi chế độ ăn uống, cai thuốc lá, điều chỉnh lượng chất lỏng và rèn luyện bàng quang. Các bài tập Kegel có thể được sử dụng để tăng cường sức mạnh của các PFM để tăng cường hỗ trợ cho bàng quang và niệu đạo và giảm các đợt SUI. Mặc dù các lựa chọn điều trị khác nhau cho các loại tiểu không tự chủ khác nhau, tất cả chúng đều đáp ứng với các can thiệp hành vi và phục hồi chức năng.

Bảng 38.4 Quản lý Tiểu không tự chủ

Quản lý dược lý của UUI bao gồm các loại thuốc kháng cholinergic để giảm sự khẩn cấp và mất ổn định của cơ niêm bàng quang bằng cách ngăn chặn các dây thần kinh phó giao cảm của bàng quang. Tiêm độc tố botulinum vào cơ niêm bàng quang hoặc sử dụng điều biến thần kinh bằng cách kích thích rễ thần kinh cùng S3 cũng có thể được sử dụng để giảm khả năng co bóp của cơ niêm bàng quang. Các liệu pháp cho SUI bao gồm các tác nhân làm đầy niệu đạo và phẫu thuật như dây treo giữa niệu đạo.

Tiểu gấp và Tiểu nhiều lần (Bảng 38.5)

Tiểu gấp là phàn nàn về một ham muốn đột ngột, thôi thúc phải đi tiểu, khó trì hoãn, và thường là do tăng hoạt động của cơ niêm bàng quang. Tần suất đi tiểu được coi là bất thường khi nó xảy ra nhiều hơn mỗi 2 đến 3 giờ. Các triệu chứng tiểu gấp và tiểu nhiều lần giống như của UUI và có thể liên quan đến hoặc không có tiểu không tự chủ, tiểu nhiều lần ban ngày và tiểu đêm. Các nguyên nhân thần kinh bao gồm đột quỵ, bệnh Alzheimer, bệnh Parkinson và xơ cứng rải rác. Nhiễm trùng đường tiết niệu và thiếu hụt estrogen cũng có thể là nguyên nhân gây ra tiểu gấp.

Những người có PFM tăng hoạt có thể cảm thấy họ có nhu cầu liên tục hoặc một sự thôi thúc đi tiểu quá mức do tăng áp lực bên ngoài xung quanh niệu đạo, và họ có thể gặp khó khăn với việc giãn cơ tự ý. Các PFM tăng hoạt có thể được điều trị bảo tồn bằng vật lý trị liệu sàn chậu, phản hồi sinh học, các kỹ thuật ức chế sự thôi thúc và rèn luyện bàng quang.

Bảng 38.5 Tiểu gấp và Tiểu nhiều lần

Đại tiện không tự chủ (Bảng 38.6)

Đại tiện không tự chủ (FI) là sự mất phân lỏng hoặc rắn không tự ý, là một vấn đề xã hội hoặc vệ sinh. Khám thực thể nên bao gồm một cuộc khám thần kinh, cột sống và trực tràng kỹ lưỡng để đánh giá trương lực cơ thắt và các PFM.

Điều trị bao gồm các biện pháp bảo tồn như sửa đổi chế độ ăn uống, thuốc và phục hồi chức năng sàn chậu, cũng như các phương pháp tiếp cận xâm lấn hơn như tiêm các chất làm đầy quanh hậu môn, kích thích thần kinh cùng hoặc phẫu thuật. Các kỹ thuật phục hồi chức năng sàn chậu hữu ích trong điều trị FI và có thể tạo ra những lợi ích đáng kể về chức năng và chất lượng cuộc sống. Các lựa chọn điều trị trị liệu khác bao gồm giáo dục lối sống như lượng chất lỏng tối ưu và điều chỉnh chế độ ăn uống.

Bảng 38.6 Đại tiện không tự chủ

Táo bón chức năng (Bảng 38.7)

Táo bón chức năng bao gồm hai hoặc nhiều hơn các yếu tố sau: rặn trong ít nhất 25% các lần đại tiện, phân vón cục hoặc cứng trong ít nhất 25% các lần đại tiện, cảm giác đại tiện không hết trong ít nhất 25% các lần đại tiện, cảm giác tắc nghẽn/chặn hậu môn-trực tràng trong ít nhất 25% các lần đại tiện, các thao tác bằng tay để tạo điều kiện cho ít nhất 25% các lần đại tiện, và/hoặc ít hơn ba lần đại tiện mỗi tuần. Khám thực thể nên bao gồm khám bụng và khám trực tràng để đánh giá trương lực cơ thắt và các PFM. Xét nghiệm chẩn đoán cho táo bón chức năng bao gồm đo áp lực hậu môn-trực tràng để đánh giá rối loạn đồng vận và chụp X-quang đại tiện để giúp phân biệt giữa nhiều nguyên nhân gây táo bón do rối loạn chức năng đầu ra.

Bảng 38.7 Táo bón chức năng

Điều trị táo bón chức năng phụ thuộc vào nguyên nhân. Táo bón vận chuyển chậm có thể được hưởng lợi từ việc tăng lượng chất lỏng, bổ sung chất xơ, bổ sung magiê và sử dụng thuốc làm mềm phân hoặc thuốc nhuận tràng. Phẫu thuật được dành riêng cho các trường hợp nghiêm trọng hơn và có thể bao gồm cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ đại tràng với nối hồi tràng-hậu môn hoặc mở thông đại tràng. Rối loạn đồng vận được điều trị lý tưởng bằng vật lý trị liệu sàn chậu với phản hồi sinh học và rèn luyện thư giãn sàn chậu; tuy nhiên, các trường hợp nặng có thể cần tiêm độc tố botulinum vào cơ mu-trực tràng hoặc phẫu thuật (mở thông đại tràng).

Đau cân cơ Sàn chậu (Bảng 38.8)

Rối loạn chức năng cân cơ sàn chậu đề cập đến các kiểu kích hoạt cơ bất thường của các PFM và có thể dẫn đến đau. Đau PFM có thể là kết quả của sự yếu cơ tiềm ẩn, lạm dụng, chấn thương hoặc chấn thương bù trừ và được đặc trưng bởi các điểm đau, các dải căng và các điểm kích hoạt trong các PFM. Các cá nhân sẽ báo cáo cơn đau sâu và bên trong, và các triệu chứng liên quan bao gồm khó tiểu, khó đại tiện, đau bụng kinh hoặc đau khi giao hợp.

Bảng 38.8 Đau cân cơ Sàn chậu

Chú thích:
NSAID = thuốc chống viêm không steroid
TCA = thuốc chống trầm cảm ba vòng
SNRI = thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine

Vật lý trị liệu sàn chậu là một trụ cột của điều trị phục hồi chức năng cho đau cân cơ sàn chậu để phục hồi sự mất cân bằng cơ, cải thiện chức năng và giảm đau. Các loại thuốc như acetaminophen, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA; ví dụ, nortriptyline), thuốc chống động kinh (ví dụ, gabapentin hoặc pregabalin), các chất ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (SNRI; ví dụ, duloxetine hoặc venlafaxine), hoặc thuốc giãn cơ (ví dụ, cyclobenzaprine) có thể hữu ích trong việc giảm đau, điều trị lo âu và phục hồi giấc ngủ yên tĩnh. Tiêm điểm kích hoạt, độc tố botulinum, tiêm corticosteroid và châm cứu khô cũng có thể được xem xét.

Rối loạn chức năng Sàn chậu khi mang thai và sau sinh (Bảng 38.9 và 38.10)

Trong thai kỳ, có sự gia tăng khối lượng cơ thể khi thai nhi phát triển. Khi các cơ bụng dài ra, có sự gia tăng đường cong ưỡn thắt lưng, nghiêng chậu ra trước và chiều rộng của khung chậu. Những thay đổi nội tiết tố cũng làm tăng sự lỏng lẻo của khớp. Tất cả những thay đổi này dẫn đến nhu cầu tăng lên đối với các cơ duỗi háng, cơ dạng háng, cơ gập lòng bàn chân và các PFM, tất cả đều có thể dẫn đến đau.

Bảng 38.9 Rối loạn chức năng Sàn chậu khi mang thai và sau sinh

Trụ cột của điều trị là vật lý trị liệu cá nhân hóa bao gồm đánh giá cơ học, điều chỉnh tư thế và các bài tập ổn định. Nắn chỉnh vùng chậu hoặc điều trị nắn xương, châm cứu, chườm đá, acetaminophen, miếng dán Lidoderm và cyclobenzaprine có thể được sử dụng để giảm triệu chứng. NSAID không được khuyến nghị trong thai kỳ nhưng có thể được tiếp tục lại trong giai đoạn sau sinh.

Bảng 38.10 Các lựa chọn điều trị Rối loạn chức năng Sàn chậu khi mang thai và sau sinh

Các chấn thương Thần kinh Vùng chậu (Bảng 38.11 và 38.12)

Tổn thương thần kinh có thể là một nguồn gây đau vùng chậu mạn tính và có thể cùng tồn tại với rối loạn chức năng sàn chậu và đau cân cơ. Các dây thần kinh chậu-hạ vị, chậu-bẹn, sinh dục-đùi và thẹn thường góp phần nhiều nhất vào các triệu chứng đau vùng chậu. Chấn thương thần kinh thẹn có thể xảy ra trong khi sinh ngả âm đạo, các phẫu thuật vùng chậu, chấn thương vùng chậu, đổ mồ hôi lặp đi lặp lại và rặn mạn tính để đại tiện, và trong khi giao hợp qua đường hậu môn. Bệnh lý thần kinh thẹn có thể là một yếu tố góp phần gây ra tiểu hoặc đại tiện không tự chủ mới khởi phát sau sinh.

Bảng 38.11 Các chấn thương Thần kinh Vùng chậu

Chỉ số nghi ngờ cao là chìa khóa để chẩn đoán với bệnh sử đóng một vai trò quan trọng. Các nghiên cứu điện chẩn đoán cho các dây thần kinh này về mặt kỹ thuật rất khó nghiên cứu, do đó các nghiên cứu này không được sử dụng thường quy. Phong bế thần kinh chẩn đoán thường được coi là cách tốt nhất để chẩn đoán đau vùng chậu do thần kinh, mặc dù chúng ít hữu ích hơn đối với các bệnh lý thần kinh thẹn. Chụp cộng hưởng từ thần kinh của đám rối thắt lưng-cùng cũng có thể được sử dụng để chứng minh tổn thương các dây thần kinh chậu-hạ vị, chậu-bẹn, sinh dục-đùi và thẹn.

Bảng 38.12 Các lựa chọn điều trị Chấn thương Thần kinh Vùng chậu

Các lựa chọn điều trị cho các chấn thương thần kinh vùng chậu bao gồm vật lý trị liệu sàn chậu và thuốc. Các loại thuốc điều trị đau thần kinh (ví dụ, gabapentin, pregabalin, SNRI, TCA) có thể có lợi. Tiêm corticosteroid, đốt sóng cao tần và các phương pháp điều trị bằng sóng cao tần xung cũng đã được phát hiện là hữu ích. Cắt bỏ thần kinh là lựa chọn phẫu thuật được ưu tiên cho các dây thần kinh chậu-hạ vị, chậu-bẹn và sinh dục-đùi; tuy nhiên, phẫu thuật giải nén thần kinh thẹn đã ít thành công hơn.

SỰ CHỒNG CHÉO CỦA CÁC RỐI LOẠN SÀN CHẬU VÀ ĐAU VÙNG CHẬU MẠN TÍNH

Đau vùng chậu mạn tính (CPP), có nhiều phân nhóm, được định nghĩa là cơn đau không theo chu kỳ kéo dài từ 6 tháng trở lên, khu trú ở khung chậu giải phẫu, thành bụng trước ở hoặc dưới rốn, lưng thắt lưng-cùng, hoặc mông, đủ nghiêm trọng để gây ra một số khuyết tật. Thật không may, nhiều cá nhân trải qua các can thiệp phẫu thuật cho các nguyên nhân nội tạng được cho là trước khi các nguyên nhân cơ xương khớp được xem xét, điều này làm chậm trễ việc chẩn đoán và điều trị đau vùng chậu cơ xương khớp.

Viêm bàng quang kẽ/Hội chứng Đau bàng quang (Bảng 38.13)

Viêm bàng quang kẽ/hội chứng đau bàng quang (IC/BPS) là một chẩn đoán tiết niệu được đặc trưng bởi đau trên mu và tiểu gấp và tiểu nhiều lần và có nhiều khả năng xảy ra hơn nếu có tiền sử lạm dụng tình dục. Khi khám vùng chậu, thường thấy đau thành trước âm đạo, đáy bàng quang và PFM với đau trên mu là một dấu hiệu đặc trưng.

Lạc nội mạc tử cung (Bảng 38.13)

Lạc nội mạc tử cung được định nghĩa là sự hiện diện của các tuyến và mô đệm nội mạc tử cung bên ngoài khoang nội mạc tử cung và cơ tử cung, được đặc trưng bởi đau bụng kinh gây tàn tật, CPP hoặc đau lưng dưới, đau trong hoặc sau khi giao hợp, và đi tiêu đau. Tiêu chuẩn chẩn đoán chăm sóc là cắt bỏ các khối lạc nội mạc tử cung qua nội soi ổ bụng với xác nhận mô học.

Bảng 38.13 Sự chồng chéo của các Rối loạn Sàn chậu và Đau vùng chậu mạn tính

Hội chứng ruột kích thích (Bảng 38.14)

Hội chứng ruột kích thích được định nghĩa là ít nhất 3 tháng có các triệu chứng liên tục hoặc tái phát, bao gồm đau giảm sau khi đi tiêu và/hoặc liên quan đến sự thay đổi tần suất đi tiêu hoặc độ đặc của phân. Khám thực thể thường bình thường; tuy nhiên, khám sàn chậu có thể bất thường. Điều trị bao gồm giáo dục, thay đổi lối sống và tối ưu hóa các tác nhân uống không gây kích ứng.

Đau âm hộ (Vulvodynia) (Bảng 38.14)

Đau âm hộ được định nghĩa là cơn đau âm hộ đã có mặt ít nhất 3 tháng mà không có nguyên nhân có thể xác định rõ ràng và được mô tả theo vị trí, sự kích thích, khởi phát và các kiểu tạm thời. Điều trị bao gồm vật lý trị liệu sàn chậu, liệu pháp y tế và liệu pháp tâm lý. Đối với các trường hợp nghiêm trọng hơn, có thể cần phải cắt bỏ tiền đình hoặc cắt bỏ phẫu thuật.

Bảng 38.14 Sự chồng chéo của các Rối loạn Sàn chậu và Đau vùng chậu mạn tính

KẾT LUẬN

Các rối loạn sàn chậu, mặc dù thường không đe dọa đến tính mạng, nhưng có thể ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Tỷ lệ hiện mắc của các rối loạn này có khả năng cao hơn so với báo cáo vì nhiều cá nhân xấu hổ về các triệu chứng của họ và không báo cáo chúng cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Chẩn đoán các rối loạn sàn chậu thường có thể được thực hiện bằng bệnh sử và khám thực thể. Điều trị nên bao gồm một thử nghiệm các liệu pháp bảo tồn thường mang lại sự giảm triệu chứng đáng kể và cải thiện chất lượng cuộc sống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Prather H, Dugan S, Fitzgerald C, et al.: Review of anatomy, evaluation, and treatment of musculoskeletal pelvic floor pain in women, PMR 1:346-358, 2009.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH – VIỆT (CHƯƠNG 38)