Các rối loạn nước, điện giải và cân bằng kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders – A Case-Based Approach (C) 2024 Elsevier Inc
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên)

CHƯƠNG 1. HẠ NATRI MÁU

Hyponatremia
Farahnak Assadi, MD
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders, Chapter 1, 1-24

Tình huống lâm sàng 1

Câu trả lời đúng là A và C

Bình luận: Bệnh nhân này bị viêm tuyến yên (hypophysitis), dẫn đến suy tuyến thượng thận (adrenal insufficiency). Nồng độ ACTH và cortisol thấp hỗ trợ cho kết luận này.

Các xét nghiệm của bệnh nhân này (áp lực thẩm thấu nước tiểu cao không thích hợp khi có giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh, chức năng thận bình thường và không có các đặc điểm lâm sàng của mất nước hoặc quá tải thể tích) rất gợi ý đến SIADH.

Hạ natri máu do SIADH thường gặp ở bệnh nhân ung thư đang điều trị bằng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, và hạ natri máu cấp tính thứ phát sau pembrolizumab đã được báo cáo. Bệnh nhân này cũng có nhiễm toan chuyển hóa với khoảng trống anion bình thường (normal anion gap metabolic acidosis) kèm khoảng trống anion nước tiểu dương và khoảng trống thẩm thấu nước tiểu dương thấp (<150 mOsm/kg), điều này rất gợi ý đến dRTA (nhiễm toan ống thận typ xa). Mặc dù dRTA thường liên quan đến hạ kali máu (hypokalemia), tình trạng suy tuyến thượng thận đồng thời có thể đã bù đắp cho dấu hiệu này.

Chẩn đoán nguyên nhân của hạ natri máu là cần thiết để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp. Các đánh giá xét nghiệm, bao gồm đo áp lực thẩm thấu huyết tương, áp lực thẩm thấu nước tiểu và natri niệu, cùng với đánh giá lâm sàng về tình trạng thể tích ngoại bào là rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt hạ natri máu.

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây SIADH ở bệnh nhân ung thư: đó có thể là kết quả của việc sản xuất vasopressin lạc chỗ bởi các tế bào khối u hoặc hậu quả của việc kích thích tiết vasopressin hoặc tăng cường tác dụng của vasopressin bởi các thuốc chống ung thư hoặc thuốc điều trị giảm nhẹ. Có nhiều phương pháp hóa trị truyền thống có thể gây hạ natri máu. Gần đây, các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch đã cách mạng hóa việc điều trị các khối u rắn khác nhau. Có những tác dụng phụ trên thận liên quan đến sự phát triển của hạ natri máu và có thể là SIADH.

dRTA là một bệnh lý ống thận (tubulopathy) đặc trưng bởi rối loạn chức năng toan hóa nước tiểu ở ống lượn xa, sau đó có thể dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm bệnh tự miễn, thuốc, bệnh di truyền và bệnh ống thận mô kẽ; tuy nhiên, trong nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhân.

Ở bệnh nhân này, dRTA có khả năng là thứ phát sau một biến cố bất lợi liên quan đến liệu pháp miễn dịch ở thận. Đã có nhiều tài liệu mô tả các bệnh lý nội tiết (endocrinopathies) khác nhau liên quan đến các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, bao gồm suy tuyến thượng thận nguyên phát, suy giáp (hypothyroidism), cường giáp (hyperthyroidism) và viêm tuyến yên. Mặc dù nguy cơ suy tuyến thượng thận liên quan đến chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch là dưới 1%, nó vẫn liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể.

Sự kết hợp của hạ natri máu, dRTA và suy tuyến thượng thận ở bệnh nhân này rất gợi ý rằng tình trạng hạ natri máu của bệnh nhân là thứ phát sau suy tuyến thượng thận, mà chúng tôi coi đó là một biến cố bất lợi liên quan đến liệu pháp miễn dịch.

Bệnh nhân được bắt đầu điều trị bằng hydrocortisone 40 mg mỗi ngày. Điều này đi kèm với sự cải thiện nồng độ natri và bicarbonate huyết thanh. Hai ngày sau, tình trạng hạ natri máu và nhiễm toan chuyển hóa của bệnh nhân đã được giải quyết. Cuối cùng, bệnh nhân được xuất viện với liều steroid giảm dần. Sự giải quyết nhanh chóng của cả hai tình trạng khi bắt đầu sử dụng steroid cho thấy rằng chúng đều là các tác dụng phụ qua trung gian miễn dịch liên quan đến pembrolizumab.

Tình huống lâm sàng 2

Câu trả lời đúng là D

Bình luận: Các nguyên nhân chính của hạ natri máu đẳng tích (euvolemic hyponatremia) là SIADH, suy giáp, thiếu hụt glucocorticoid và giảm bài tiết chất tan qua nước tiểu, như trong chứng nghiện bia (beer potomania) hoặc chế độ ăn rất ít protein. SIADH là nguyên nhân thường gặp nhất của hạ natri máu đẳng tích và có thể thấy trong các bệnh lý phổi, bệnh ác tính, bệnh lý hệ thần kinh trung ương và do một số loại thuốc.

Ở những bệnh nhân bị SIADH, sự tiết hormone chống bài niệu (ADH) phi sinh lý dẫn đến tăng tái hấp thu nước, gây ra hạ natri máu do pha loãng (dilutional hyponatremia) khi lượng nước tự do đưa vào vượt quá khả năng bài tiết của nó. Hạ natri máu trong suy giáp chủ yếu thấy ở các trường hợp nặng hoặc phù niêm (myxedema). Cơ chế gây hạ natri máu của suy giáp vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Người ta cho rằng đó là do giảm cung lượng tim dẫn đến giải phóng ADH thông qua các thụ thể áp lực (baroreceptor) tại xoang cảnh.

Phải loại trừ suy tuyến thượng thận trước khi chẩn đoán SIADH. Thiếu hụt glucocorticoid có thể gây hạ natri máu trong cả suy tuyến thượng thận nguyên phát và thứ phát. Lượng chất tan ăn vào có vai trò trung tâm quyết định việc bài tiết nước tự do. Lượng chất tan trong chế độ ăn không đủ làm giảm bài tiết chất tan qua nước tiểu, hạn chế khả năng bài tiết nước. Điều này tạo điều kiện cho hạ natri máu phát triển ngay cả khi chỉ uống một lượng nước khiêm tốn. Cơ chế tương tự này cũng chịu trách nhiệm cho tình trạng hạ natri máu thấy ở những người uống một lượng lớn bia (được gọi là chứng nghiện bia) vì bia có hàm lượng natri thấp và những người này thường có chế độ ăn uống tổng thể hạn chế. Rối loạn này cũng có thể được quan sát thấy ở những người có chế độ ăn hạn chế protein hoặc muối kết hợp với việc uống nhiều nước.

Bước đầu tiên trong việc đánh giá hạ natri máu đẳng tích là kiểm tra các bất thường của tuyến giáp hoặc tuyến thượng thận.

Bệnh nhân của chúng tôi không bị tăng huyết áp và nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) bình thường. Tuy nhiên, nồng độ cortisol ngẫu nhiên rất thấp ở mức 0.3 µg/dL (khoảng 8.3 nmol/L) đo lúc 6 giờ sáng (tham chiếu: 5 đến 24 µg/dL). Nồng độ corticotrophin tăng cao, và nghiệm pháp kích thích bằng cosyntropin đã xác nhận chẩn đoán suy tuyến thượng thận nguyên phát. Chụp cắt lớp vi tính bụng cho thấy tuyến thượng thận hai bên to, không ngấm thuốc cản quang, gợi ý hoại tử xuất huyết, có thể do huyết khối tĩnh mạch thượng thận từ hội chứng kháng phospholipid. Nồng độ natri của bệnh nhân đã điều chỉnh trong vòng 60 giờ sau khi truyền dung dịch muối ưu trương 3% cùng với liệu pháp steroid thay thế đường tĩnh mạch bằng hydrocortisone. Bệnh nhân được xuất viện với chế độ điều trị warfarin và aspirin liều thấp cùng với liệu pháp steroid thay thế đường uống, bao gồm hydrocortisone và fludrocortisone. Các xét nghiệm lặp lại sau 12 tuần đã xác nhận chẩn đoán hội chứng kháng thể kháng phospholipid. Nồng độ natri và các chất điện giải còn lại đều bình thường.

Hạ natri máu là rối loạn điện giải phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, xảy ra ở 30% bệnh nhân nhập viện. Suy tuyến thượng thận, một rối loạn nội tiết hiếm gặp nhưng quan trọng dẫn đến hạ natri máu, là do suy tuyến thượng thận nguyên phát (thường gặp nhất là do viêm tuyến thượng thận tự miễn) hoặc suy giảm trục dưới đồi-tuyến yên (chủ yếu là bệnh lý tuyến yên). Hạ natri máu trong suy tuyến thượng thận là do nhiều yếu tố. Thiếu hụt mineralocorticoid chỉ xuất hiện trong suy tuyến thượng thận nguyên phát và dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn (hypovolemia), huyết áp thấp, hạ huyết áp tư thế, và đôi khi là tổn thương thận cấp trước thận. Các đặc điểm chuyển hóa khác của suy tuyến thượng thận nguyên phát bao gồm hạ natri máu (90% bệnh nhân suy tuyến thượng thận nguyên phát), tăng kali máu (hyperkalemia) (65%), và thèm muối (15%). Ngoài ra, ADH huyết tương được kích thích bởi thể tích máu lưu thông giảm, sau đó kích hoạt giữ nước. Ngoài hạ natri máu và tăng kali máu, nhiễm toan tăng clo máu (hyperchloremic acidosis) nhẹ có thể xảy ra khi thiếu hụt mineralocorticoid. Tăng kali máu ức chế sản xuất amoniac (NH3) tại thận, dẫn đến giảm bài tiết ion amoni (NH4+) và do đó giảm bài tiết acid thực (net acid excretion). Mặc dù nguyên nhân chính của việc giảm sản xuất amoniac là do tăng kali máu, thiếu hụt hoặc đề kháng aldosterone cũng có thể góp phần vào việc giảm này. Hạ natri máu cũng có thể phát triển trong suy tuyến thượng thận thứ phát do không thể ức chế hoàn toàn bài tiết ADH để đáp ứng với tình trạng giảm thẩm thấu. ADH và hormone giải phóng corticotrophin (CRH) trong các neuron tế bào nhỏ (parvocellular) của nhân cạnh não thất (paraventricular nucleus) bị điều hòa âm tính bởi glucocorticoid. Khi tác động phản hồi âm tính của glucocorticoid bị loại bỏ, kết quả là sự điều hòa tăng (up-regulation) của CRH và biểu hiện gen ADH trong các neuron của nhân cạnh não thất. Các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy glucocorticoid cũng ức chế phiên mã gen ADH và làm giảm sự ổn định của RNA thông tin. Trong cả thiếu hụt glucocorticoid và mineralocorticoid, những thay đổi về huyết động cũng có vai trò gây hạ natri máu, độc lập với ADH, vì chúng hạn chế việc vận chuyển dịch ống thận đến đoạn pha loãng của nephron. Bệnh sinh của suy tuyến thượng thận trong hội chứng kháng phospholipid có liên quan đến các biến chứng mạch máu, bao gồm huyết khối tĩnh mạch thượng thận và phù tuyến thượng thận, dẫn đến tắc nghẽn nguồn cung cấp động mạch và nhồi máu xuất huyết. Cấu trúc mạch máu độc đáo của tuyến thượng thận, với nguồn cung cấp động mạch phong phú nhưng chỉ có một tĩnh mạch duy nhất với khả năng dẫn lưu hạn chế, khiến những bệnh nhân này dễ bị huyết khối.

Liệu pháp điều trị chính cho tất cả các loại suy tuyến thượng thận là glucocorticoid. Mặc dù có nhiều loại glucocorticoid, hydrocortisone được ưu tiên vì thời gian bán hủy ngắn của nó tương tự nhất với nhịp sinh học (circadian) bình thường của cortisol. Bệnh nhân suy tuyến thượngận nguyên phát cũng cần điều trị mineralocorticoid (fludrocortisone). Liều mineralocorticoid có thể được điều chỉnh dựa trên nồng độ kali huyết thanh và hoạt độ renin huyết tương (plasma renin activity – PRA) và các triệu chứng mà bệnh nhân gặp phải, chẳng hạn như chóng mặt khi đứng dậy hoặc thèm muối. Hoạt độ renin huyết tương bị ức chế có thể là một chỉ số hữu ích về việc sử dụng quá liều fludrocortisone, việc quá liều này có thể gây giữ dịch, phù và tăng huyết áp.

Tình huống lâm sàng 3

Câu trả lời đúng là A, B, C và D

Bình luận: Tất cả các yếu tố này đều góp phần gây hạ natri máu. Hydrochlorothiazide gây giảm thể tích (dấu hiệu thực thể cộng với nồng độ natri niệu thấp), làm tăng giải phóng hormone chống bài niệu (ADH) (áp lực thẩm thấu nước tiểu cao 540 mOsm/kg), dẫn đến ứ nước và hạ natri máu. Mất kali cũng đóng một vai trò góp phần thông qua trao đổi K⁺-Na⁺ xuyên màng tế bào.

Điều trị nên bao gồm việc cung cấp natri và kali trong dung dịch ưu trương, chẳng hạn như thêm 40 mmol KCl vào mỗi lít dung dịch muối đẳng trương (0.9%). Có rất ít lý do để hạn chế nước, vì bệnh nhân đang bị giảm thể tích. Do tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa, KCl được chỉ định, không phải kali citrat (vì citrat được chuyển hóa thành bicarbonate). Cũng nên tránh dùng dung dịch muối 0.45% (half-isotonic saline) vì đây là dung dịch nhược trương sẽ làm giảm thêm nồng độ natri huyết tương.

Tình huống lâm sàng 4

Câu trả lời đúng là B

Bình luận: Hạ natri máu ở bệnh nhân này là do giảm thể tích, có thể do điều trị bằng thuốc lợi tiểu cho bệnh tăng huyết áp. Các dấu hiệu thực thể gợi ý giảm thể tích, hạ kali máu và nồng độ bicarbonate huyết tương cao đều tương thích với chẩn đoán này. Hạ natri máu giả (Pseudohyponatremia) do mannitol không hiện diện vì áp lực thẩm thấu huyết tương đo được là thấp và tương tự với giá trị tính toán [áp lực thẩm thấu huyết tương tính toán = ]. SIADH do đột quỵ cũng không thể giải thích cho tình trạng hạ natri máu. Hạ natri máu phải có trước cơn đột quỵ, vì bệnh nhân sau đó chỉ nhận được 100 mL nước, một lượng không đủ để làm giảm nồng độ natri huyết tương.

Tình huống lâm sàng 5

Câu trả lời đúng là D

Bình luận: Chẩn đoán có khả năng nhất là SIADH. Nên truyền dung dịch muối ưu trương ban đầu do tình trạng hạ natri máu rõ rệt và các triệu chứng thần kinh.

Lượng natri thiếu hụt (sodium deficit) gần đúng cần được điều chỉnh để nâng nồng độ natri huyết tương lên mức an toàn 120 mmol/L có thể được ước tính từ công thức: Thiếu hụt Na⁺ = 0.6 × 70 (120 – 105) hay 630 mmol.

Điều này đòi hỏi khoảng 1200 mL dung dịch muối ưu trương 3%, nên được truyền với tốc độ 40 mL/giờ trong 30 giờ để nâng nồng độ natri huyết tương lên 0.5 mmol/L/giờ. Furosemide sẽ tăng cường hiệu quả của chế độ này bằng cách làm giảm áp lực thẩm thấu nước tiểu, do đó làm tăng bài tiết nước tự do.

Tình huống lâm sàng 6

Câu trả lời đúng là A

Bình luận: Hạ natri máu nhược trương (hypotonic hyponatremia) ở bệnh nhân này là kết quả của việc giữ nước (sử dụng dung dịch nhược trương) gây ra bởi suy giảm bài tiết nước do SIADH sau phẫu thuật, biểu hiện bằng hạ natri máu nhược trương và nước tiểu cô đặc ở bệnh nhân có thể tích bình thường, không có tiền sử sử dụng thuốc lợi tiểu và không có bằng chứng lâm sàng về suy giáp hoặc suy tuyến thượng thận (hypoadrenalism).

Mục tiêu điều trị ở đây là tăng nhanh nồng độ natri huyết thanh đến mức cải thiện tình trạng tâm thần và giảm nguy cơ co giật thêm một cách đầy đủ. Việc truyền dung dịch muối 3%, sử dụng thuốc lợi tiểu và hạn chế dịch là các công cụ quản lý cho phép đạt được các mục tiêu này.

Ảnh hưởng của 1 L dung dịch muối ưu trương 3% đối với sự thay đổi natri huyết thanh được ước tính bằng công thức sau:

Thay đổi Na (mmol/L) = ([Na dung dịch truyền (mmol/L)] – [Na huyết thanh (mmol/L)]) / (Tổng lượng nước cơ thể (lít) + 1)

Theo công thức, việc truyền 1 L dung dịch muối 3% sẽ làm tăng nồng độ natri huyết thanh thêm 14.4 mmol/L ([513 – 110] / [27 + 1] = 14.4).

Do tính chất nghiêm trọng của các triệu chứng của bệnh nhân, mục tiêu ban đầu là nâng nồng độ natri huyết thanh thêm 4 mmol/L trong 2 giờ tới; do đó, cần 139 mL dung dịch muối ưu trương 3% (2 14.4), hoặc 70 mL/giờ.

Vào cuối 2 giờ, tình trạng tâm thần của bệnh nhân được cải thiện đáng kể và nồng độ natri huyết thanh của cô là 114 mmol/L. Mục tiêu điều trị bây giờ là nâng natri huyết thanh lên từ từ thêm 3 mmol/L trong 3 giờ tới, do đó tốc độ truyền dung dịch muối 3% được giảm xuống còn 35 mL/giờ. Năm giờ sau khi điều trị bằng dịch, nồng độ natri huyết thanh là 117 mmol/L. Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và định hướng tốt. Mục tiêu điều trị mới là tăng từ từ nồng độ natri huyết thanh thêm 8 mmol/L trong 24 giờ tới. Dung dịch muối ưu trương 3% được dừng lại và bắt đầu điều trị bằng dung dịch muối 0.9%; do đó, cần 1.32 L dung dịch muối 0.9% ([154 – 117] / [27 + 1] 1 L = 1.32 L) hoặc 55 mL/giờ.

Tình huống lâm sàng 7

Câu trả lời đúng là B

Bình luận: Hạ natri máu nhược trương ở bệnh nhân đẳng tích này là do ứ nước trong khi dự trữ natri bình thường do SIADH. Về mặt sinh lý, ở bệnh nhân SIADH, tổng lượng natri cơ thể (TBNa) là bình thường, nhưng tổng lượng nước cơ thể (TBW) tăng tương ứng với sự sụt giảm nồng độ natri huyết tương (PNa⁺), do sản xuất quá mức ADH. Kế hoạch điều trị là loại bỏ lượng nước dư thừa. Vì TBNa⁺ là tích số của TBW và nồng độ PNa⁺, lượng nước tăng thêm ở bệnh nhân SIADH có thể được ước tính bằng phương trình sau:

TBNa⁺ lúc khỏe mạnh = TBNa⁺ khi bị SIADH hay (50 kg × 0.6) × 135 mmol/L = (TBW × 127 mmol/L) hay TBW của bệnh nhân = [30 L] × 135 mmol/L ÷ 127 mEq/L hay 31.9 L. Lượng nước ứ đọng ước tính của bệnh nhân là 1.9 L (31.9 – 30), tức 1900 mL.

Bệnh nhân này tỉnh táo và không có triệu chứng. Kế hoạch điều trị bao gồm hạn chế nước và/hoặc tiêm tĩnh mạch furosemide cùng với dung dịch muối đẳng trương. Cần theo dõi chặt chẽ lượng nước tiểu, cân nặng và nồng độ natri huyết thanh của bệnh nhân.

Tình huống lâm sàng 8

Câu trả lời đúng là C

Bình luận: Ở bệnh nhân này, hạ natri máu nhược trương là do mất natri và nước gây ra bởi thuốc lợi tiểu thiazide, chế độ ăn ít muối, và đợt tiêu chảy mới khởi phát. Lượng natri mất nhiều hơn lượng nước mất và đó là lý do tại sao bệnh nhân bị hạ natri máu. Mục tiêu điều trị là phục hồi tình trạng giảm thể tích ngoại bào. Ngừng sử dụng hydrochlorothiazide và ngừng uống nước, và bắt đầu truyền dung dịch dung dịch muối 0.9% chứa 30 mmol KCl/L.

Ảnh hưởng của 1 L dung dịch dung dịch muối 0.9% đối với sự thay đổi natri huyết thanh có thể được ước tính bằng công thức sau:

Thay đổi Na = [(Na mmol/L + K mmol/L) dịch truyền] – (Na huyết thanh mmol/L) / (TBW lít + 1)

Theo công thức, việc truyền 1 L dung dịch dung dịch muối 0.9% chứa 30 mEq KCl sẽ làm tăng nồng độ Na⁺ huyết thanh thêm 2.25 mmol/L: ([154 + 30] – [121]) / ([45 0.6] + 1) = (184 – 121) / (27 + 1) = 63 / 28 = 2.25. 

Mục tiêu điều trị ban đầu là nâng nồng độ natri huyết thanh thêm 2.0 mmol/L trong 2 giờ tới. Do đó, cần 888 mL dung dịch dung dịch muối 0.9% (2 2.25 1000 mL) hoặc 444 mL/giờ. Dung dịch muối đẳng trương có hiệu quả trong việc điều chỉnh hạ natri máu do giảm thể tích vì việc loại bỏ kích thích thể tích đối với bài tiết vasopressin dẫn đến lợi tiểu nước, do đó giúp cải thiện tình trạng hạ natri máu.

Hai giờ sau, huyết áp là 128/72 mmHg, natri huyết thanh là 123 mmol/L, và kali là 3.9 mmol/L. Tình trạng tâm thần của bệnh nhân được cải thiện đáng kể. Tại thời điểm này, mục tiêu điều trị là nâng natri huyết thanh lên từ từ thêm 5 mmol/L trong 12 giờ tới; do đó 2.17 L dung dịch dung dịch muối 0.9% (5 2.25 1000 mL 2.22 L) hoặc 230 mL/giờ sẽ thúc đẩy việc điều chỉnh hạ natri máu.

Cần theo dõi thường xuyên nồng độ natri huyết thanh, mỗi 6 đến 8 giờ, để thực hiện các điều chỉnh thêm về lượng dịch truyền.

Tình huống lâm sàng 9

Câu trả lời đúng là D

Bình luận: Ở bệnh nhân này, hạ natri máu nhược trương là kết quả của việc giữ nước trong khi dự trữ Na⁺ bình thường do suy giảm bài tiết nước liên quan đến hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH). Mục tiêu điều trị nên là nâng nồng độ natri huyết thanh lên khoảng 120 mmol/L trong 12 giờ đầu tiên.

Ảnh hưởng của 1 L dung dịch muối ưu trương 3% đối với sự thay đổi Na⁺ huyết thanh có thể được ước tính bằng công thức sau:

Thay đổi Na = (Na dung dịch truyền (mmol/L)) – [Na huyết thanh (mmol/L)] / (TBW lít + 1)

Theo công thức này, việc truyền 1 L dung dịch muối 3% sẽ làm tăng nồng độ natri huyết thanh thêm 28.7 mmol/L: (513 – 111) / (TBW + 1). Giả sử cân nặng của trẻ 7 tuổi là 22kg, TBW = 220.6 = 13.2L.* (513 – 111) / (13.2 + 1) = 402 / 14.2 = 28.3 mmol/L. 

Do tính chất nghiêm trọng của các triệu chứng của bệnh nhân, mục tiêu ban đầu là nâng nồng độ natri huyết thanh thêm 4 mEq/L trong 2 giờ tới; do đó cần 70 mL dung dịch muối ưu trương 3% (4 28.7 1000 mL 140 mL) hoặc 35 mL/giờ. Furosemide sẽ tăng cường hiệu quả này bằng cách làm cho nước tiểu tương đối đẳng trương với huyết tương, do đó làm giảm tạo nước tự do bởi thận. Cần theo dõi thường xuyên nồng độ natri huyết thanh, ban đầu mỗi 2 đến 3 giờ, để thực hiện các điều chỉnh thêm về lượng dịch truyền. Sau khi tình trạng tâm thần của bệnh nhân được cải thiện và/hoặc nồng độ natri huyết thanh tăng lên 120 mmol/L, mục tiêu điều trị là nâng natri huyết thanh lên từ từ thêm 5 mEq/L trong 12 giờ tới; do đó cần 2.39 L dung dịch dung dịch muối 0.9% ([154 – 120] / [13.2 + 1] 1L 2.39 L) hoặc 199 mL/giờ sẽ thúc đẩy việc điều chỉnh hạ natri máu. Furosemide sẽ tăng cường hiệu quả này bằng cách làm cho nước tiểu tương đối nhược trương với huyết tương, do đó làm giảm tạo nước tự do bởi thận.

Tình huống lâm sàng 10

Câu trả lời đúng là C

Bình luận: Sự kết hợp chết người của việc đang trong phẫu thuật (giải phóng vasopressin quá mức) và sử dụng dung dịch nhược trương sau phẫu thuật đã dẫn đến hạ natri máu nghiêm trọng, phù não và phù phổi do căn nguyên thần kinh. Phù phổi có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh não do hạ natri máu (hyponatremic encephalopathy).

Tình huống lâm sàng 11

Câu trả lời đúng là A

Bình luận: Ở một bệnh nhân bị hạ natri máu đẳng tích (normovolemic hyponatremia), chẩn đoán tái thiết lập điểm điều hòa (reset osmostat) nên được xem xét sau khi loại trừ chẩn đoán SIADH và các rối loạn nội tiết khác. Trong loại hạ natri máu này, khả năng pha loãng của thận là bình thường, nhưng sự điều hòa bình thường của trương lực huyết thanh (serum tonicity) diễn ra ở ngưỡng áp lực thẩm thấu huyết thanh thấp hơn. Chẩn đoán tái thiết lập điểm điều hòa có thể được xác nhận bằng cách thử thách những bệnh nhân này với một nghiệm pháp tải nước và đo khả năng pha loãng tối đa áp lực thẩm thấu nước tiểu. Cơ chế chịu trách nhiệm cho việc tái thiết lập điểm điều hòa vẫn chưa được hiểu rõ. Việc phân biệt giữa những bệnh nhân bị hạ natri máu do tái thiết lập điểm điều hòa và những người bị thay đổi tổng lượng natri và nước trong cơ thể là quan trọng, vì cách quản lý khác nhau tùy theo chẩn đoán. Hạ natri máu ở những bệnh nhân bị tái thiết lập điểm điều hòa là không có triệu chứng và không cần điều trị đặc hiệu.

Tình huống lâm sàng 12

Câu trả lời đúng là D

Bình luận: Bệnh nhân này đột ngột phát triển đa niệu, giảm thể tích (hypovolemia) và hạ natri máu có triệu chứng 5 ngày sau phẫu thuật nội sọ. Kiểm tra áp lực thẩm thấu nước tiểu có thể thu hẹp chẩn đoán phân biệt về chứng đa niệu của anh ấy. Áp lực thẩm thấu nước tiểu dưới 100 mmol/kg cho thấy thiếu hụt hoặc đề kháng với vasopressin, trong khi nước tiểu ưu trương cho thấy lợi niệu thẩm thấu (solute diuresis). Áp lực thẩm thấu nước tiểu của bệnh nhân này vượt quá 500 mmol/L, chứng tỏ desmopressin đủ hiệu quả để tạo ra tốc độ tái hấp thu nước tự do cao (lưu lượng nước tiểu cao vào những ngày sau phẫu thuật) mà chắc chắn đã góp phần vào tình trạng hạ natri máu của anh ấy. Đái tháo nhạt dường như không phải là yếu tố chính trong sự mất bù của bệnh nhân này. Trường hợp này cũng có thể là do hạ natri máu do mất muối liên quan đến việc mở rộng ECF quá mức bằng nước muối sinh lý trong bối cảnh có tác dụng của ADH (áp lực thẩm thấu nước tiểu cao, Na⁺, và K⁺) hoặc SIADH. Nguyên nhân của lợi niệu thẩm thấu có thể được xác định bằng cách đo nồng độ điện giải trong nước tiểu. Tổng nồng độ natri và clo trong nước tiểu của bệnh nhân này xấp xỉ áp lực thẩm thấu nước tiểu của anh ấy. Do đó, anh ấy đang trải qua tình trạng lợi niệu muối (saline diuresis), trong bối cảnh giảm thể tích và hạ natri máu, phản ánh tình trạng mất muối qua thận (renal salt wasting) không thích hợp. Sự phát triển của thải natri qua nước tiểu quá mức và hạ natri máu ngay sau phẫu thuật não phù hợp với hội chứng mất muối do não. Rối loạn này có thể được phân biệt với hội chứng tiết ADH không thích hợp bởi sự hiện diện của cân bằng nước và natri âm rõ rệt, tốc độ dòng nước tiểu và bài tiết natri cao hơn, cũng như nồng độ acid uric huyết thanh bình thường. Điều trị bao gồm bù muối tích cực và, có thể, dùng mineralocorticoid liều dược lý.

Tình huống lâm sàng 13

Câu trả lời đúng là C

Bình luận: Ở một bệnh nhân bị hạ natri máu đẳng tích, chẩn đoán tái thiết lập điểm điều hòa (reset osmostat) nên được xem xét sau khi loại trừ chẩn đoán SIADH và các rối loạn nội tiết khác. Chẩn đoán SIADH bị loại trừ bởi việc sản xuất nước tiểu pha loãng tối đa khi bù đủ dịch. Hạ natri máu ở những bệnh nhân bị tái thiết lập điểm điều hòa là không có triệu chứng và không cần điều trị đặc hiệu.

Tình huống lâm sàng 14

Câu trả lời đúng là A

Bình luận: Bệnh nhân này đột ngột phát triển đa niệu, giảm thể tích (hypovolemia) và hạ natri máu có triệu chứng ngay sau phẫu thuật nội sọ. Sự gia tăng đột ngột lượng nước tiểu cùng với sự mất natri và clo tăng lên mà không được bù bằng truyền dung dịch muối đẳng trương đã gây ra giảm thể tích mà không thể đánh giá được bằng các tiêu chí lâm sàng thông thường. Nguyên nhân của lợi niệu thẩm thấu có thể được xác định bằng cách đo nồng độ điện giải trong nước tiểu. Tổng nồng độ natri và clo trong nước tiểu của bệnh nhân này gần xấp xỉ áp lực thẩm thấu nước tiểu của anh ấy. Do đó, anh ấy đang trải qua tình trạng lợi niệu muối, trong bối cảnh giảm thể tích và hạ natri máu, phản ánh tình trạng mất muối qua thận/não (Cerebral/Renal Salt Wasting – C/RSW) không thích hợp. Sự phát triển của thải natri qua nước tiểu quá mức và hạ natri máu ngay sau phẫu thuật não phù hợp với hội chứng C/RSW. Rối loạn này có thể được phân biệt với SIADH bởi sự hiện diện của cân bằng natri âm rõ rệt, tốc độ dòng nước tiểu và bài tiết natri cao hơn. FEurate cũng tăng cao ở những bệnh nhân bị C/RSW (> 10%) và vẫn tăng dai dẳng ngay cả sau khi điều chỉnh hạ natri máu. Điều trị bao gồm bù muối tích cực.

Tình huống lâm sàng 15

Câu trả lời đúng là C

Bình luận: Bệnh nhân của chúng tôi có biểu hiện mất muối nghiêm trọng với các dấu hiệu và triệu chứng mất nước, bú khó, và chậm tăng trưởng trong giai đoạn sơ sinh. Biểu hiện lâm sàng cùng với hồ sơ sinh hóa điển hình bao gồm hạ natri máu, tăng kali máu, cortisol và steroid sinh dục bình thường, và nồng độ aldosterone bình thường một cách không thích hợp đã gợi ý đến Thiếu hụt Aldosterone synthase (ASD), sau đó được xác nhận bằng phân tích phân tử gen CYP11B2. Huyết áp bình thường và hoạt độ renin huyết tương bình thường của bệnh nhân có thể liên quan đến sự hiện diện của hoạt động aldosterone synthase một phần.

Các nguyên nhân tiêu hóa bao gồm bệnh trào ngược dạ dày-thực quản, không dung nạp protein sữa, và xơ nang đã bị loại trừ dựa trên các phát hiện bình thường trên nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng và các loại thuốc chống trào ngược không cải thiện tình trạng nôn. Kết quả của xét nghiệm mồ hôi (sweat test) cũng không có gì đặc biệt.

Tình trạng hạ natri máu và tăng kali máu nhẹ đang diễn ra đã khiến chúng tôi xem xét các vấn đề nội tiết, đặc biệt là suy tuyến thượng thận. Suy tuyến thượng thận có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Sự phá hủy hoặc rối loạn chức năng của vỏ thượng thận là nguyên nhân của suy tuyến thượng thận nguyên phát, trong khi suy tuyến thượng thận thứ phát liên quan đến các bệnh lý tuyến yên hoặc dưới đồi do thiếu hụt hormone vỏ thượng thận (ACTH) hoặc hormone giải phóng corticotropin (CRH). Sự hiện diện của tăng kali máu trong trường hợp này gợi ý thiếu hụt mineralocorticoid, đây là đặc điểm của suy tuyến thượng thận nguyên phát chứ không phải thứ phát. Nguyên nhân phổ biến nhất của suy tuyến thượng thận nguyên phát ở trẻ em là tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (Congenital adrenal hyperplasia – CAH) do thiếu hụt 21-a hydroxylase. Bộ phận sinh dục không rõ ràng biểu hiện như một dấu hiệu quan trọng của thiếu hụt 21-a hydroxylase ở trẻ sơ sinh 46,XX. Tăng sắc tố da (Hyperpigmentation) là một biểu hiện phổ biến trong suy tuyến thượng thận nguyên phát do nồng độ ACTH và hormone kích thích tế bào hắc tố (MSH) trong huyết thanh cao. Cả bộ phận sinh dục không rõ ràng và tăng sắc tố da đều không tồn tại trong trường hợp của chúng tôi. Các nguyên nhân nội tiết khác của hạ natri máu và tăng kali máu bao gồm thiếu hụt aldosterone đơn độc, do thiếu hụt aldosterone synthase (ASD) và giảm aldosteron giả (pseudo-hypoaldosteronism), là kết quả của việc aldosterone không thể phát huy tác dụng trên các mô đích của nó. Thiếu hụt Aldosterone synthase là cực kỳ hiếm. Nó liên quan đến các đột biến trong gen CYP11B2. Thiếu hụt cortisol và bộ phận sinh dục không rõ ràng không xuất hiện trong những trường hợp này.

Vì bệnh nhân của chúng tôi là một bé gái có bộ phận sinh dục ngoài không có gì đặc biệt, chẩn đoán tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (CAH) do thiếu hụt 21-a hydroxylase đã bị loại trừ về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, việc đánh giá trục tuyến yên-thượng thận bằng cách đo nồng độ cortisol và ACTH huyết thanh là cần thiết để loại trừ các nguyên nhân khác của suy tuyến thượng thận nguyên phát, chẳng hạn như các nguyên nhân hiếm gặp của suy giảm sinh tổng hợp steroid tuyến thượng thận, thiểu sản tuyến thượng thận, và các nguyên nhân di truyền hoặc mắc phải của phá hủy tuyến thượng thận. Chẩn đoán suy tuyến thượng thận nguyên phát có thể bị loại trừ dựa trên nồng độ cortisol và ACTH huyết thanh bình thường. Nồng độ aldosterone huyết thanh bình thường một cách không thích hợp trong bối cảnh nồng độ natri huyết thanh thấp gợi ý một khiếm khuyết trong tổng hợp aldosterone. Thiếu hụt aldosterone đơn độc trong trường hợp không có suy giảm sinh tổng hợp cortisol có liên quan đến thiếu hụt aldosterone synthase (CYP11B2), đây là một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường đặc trưng bởi mất muối nghiêm trọng ở giai đoạn sơ sinh. Chậm tăng trưởng và không tăng cân là những biểu hiện quan trọng nhất. Chẩn đoán ASD có thể được thiết lập bằng cách đo các tiền chất mineralocorticoid và mineralocorticoid thích hợp, chẳng hạn như 11-deoxycorticosterone (DOC), corticosterone, 18-hydroxycorticosterone, và 18-hydroxy-DOC và nồng độ aldosterone trong huyết tương.

Steroid huyết tương cho thấy nồng độ 17-OH progesterone và cortisol bình thường (lần lượt là 0.075 và 45.1 ng/mL), do đó loại trừ thiếu hụt cortisol, thiếu hụt 21-a hydroxylase, và CAH. Cuối cùng, bé được chẩn đoán ASD dựa trên nồng độ corticosterone huyết thanh tăng (20.1 ng/mL) và nồng độ aldosterone huyết thanh thấp (0.035 ng/mL).

Chẩn đoán ASD được xác nhận thêm bằng xét nghiệm di truyền, cho thấy hai biến thể gây bệnh, c.763G > T (p. Glu255Ter) và c.554C > T (Thr185Ile), trong gen CYP11B2. Phân tích phân ly của bố mẹ xác nhận các biến thể ở vị trí trans. Do đó, chẩn đoán thiếu hụt aldosterone synthase typ 2 đã được xác nhận bằng phân tích phân tử gen CYP11B2.

Thông thường, bệnh nhân ASD đáp ứng tốt với liệu pháp fludrocortisone và cũng có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung muối, đặc biệt là trong giai đoạn sơ sinh. Mặc dù có những báo cáo lẻ tẻ về các trường hợp nhi khoa trong đó fludrocortisone không còn cần thiết nữa, nhưng không có khuyến nghị chắc chắn về thời điểm có thể kết thúc điều trị. Trong trường hợp của chúng tôi, một loại sữa công thức thủy phân hoàn toàn đã được sử dụng qua ống thông dạ dày bắt đầu từ 80 kcal/kg và tăng dần hàng ngày. Mặc dù đã bổ sung muối, tình trạng hạ natri máu nhẹ (129 đến 132 mmol/L) và tăng kali máu (5.6 đến 6.6 mmol/L) vẫn tồn tại. Khi chẩn đoán ASD được đưa ra, điều trị bằng fludrocortisone đã được bắt đầu với liều 0.1 mg/ngày. Một tháng sau khi bắt đầu điều trị bằng fludrocortisone, việc bổ sung muối đã được ngừng lại khi nồng độ natri và kali huyết thanh trở nên bình thường. Tại lần tái khám lúc 1 tuổi, cân nặng của bé là 8.3 kg (phân vị thứ 10) và chiều cao là 71 cm (phân vị thứ 17), cho thấy sự tăng trưởng bắt kịp (catch-up growth) với đáp ứng lâm sàng thuận lợi dưới liệu pháp mineralocorticoid bằng fludrocortisone ở liều ổn định 0.1 mg.

Tình huống lâm sàng 16

Câu trả lời đúng là A

Bình luận: Bệnh nhân báo cáo rằng trong 24 giờ trước cơn co giật, cô đã tiêu thụ khoảng 3 L nước lạnh và rất nhiều đá viên để giảm đau răng. Do đó, nguyên nhân của hạ natri máu được coi là do pha loãng (dilutional) do uống nhiều nước và cũng có thể là do tiết hormone chống bài niệu (ADH) không thích hợp, gây ra bởi đau răng kéo dài trong trường hợp này. Ngoài ra, etodolac (một loại thuốc chống viêm không steroid [NSAID]) được bệnh nhân sử dụng để giảm đau có thể đã góp phần gây hạ natri máu bằng cách làm giảm bài tiết nước tự do. NSAID chặn quá trình tổng hợp prostaglandin, chất ức chế hoạt động của ADH trên ống góp.

Hạ natri máu nhược trương có thể xảy ra với giảm thể tích, tăng thể tích, hoặc đẳng tích:

1. Hạ natri máu giảm thể tích chủ yếu là do mất dịch ngoại bào như viêm dạ dày ruột (gastroenteritis). Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng của mất nước với FENa⁺ thấp để bảo tồn natri. Mặt khác, các trạng thái mất muối qua thận như sử dụng thuốc lợi tiểu, thiếu hụt mineralocorticoid, hoặc các bệnh lý ống thận gây mất muối có thể gây hạ natri máu giảm thể tích với FENa⁺ tăng.
2. Hạ natri máu tăng thể tích có thể thấy ở những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư, xơ gan (cirrhosis), và suy tim (heart failure). Những rối loạn này liên quan đến thể tích nội mạch thấp dẫn đến tăng giữ nước liên quan đến ADH, gây hạ natri máu với FENa⁺ thấp (<0.5%). Hạ natri máu tăng thể tích và tăng FENa⁺ (>0.5%) có thể phát triển ở những bệnh nhân mắc bệnh thận cấp tính hoặc mạn tính với rối loạn chức năng ống thận.
3. Hạ natri máu đẳng tích (pha loãng) là đặc trưng của hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH). Trong hội chứng này, sự tiết ADH tăng bất thường gây ra mở rộng thể tích dẫn đến thải natri qua nước tiểu sau đó. FENa⁺ cao hơn (>0.5%) là đặc trưng của SIADH. Hạ natri máu đẳng tích cũng có thể phát triển nếu lượng nước uống vào vượt quá khả năng sản xuất nước tiểu dẫn đến ngộ độc nước (water intoxication).

Hạ natri máu do pha loãng có thể phát triển do điều trị y tế khi truyền dịch nhược trương đường tĩnh mạch sau phẫu thuật hoặc sau chấn thương, cả hai đều liên quan đến nồng độ ADH lưu hành cao. Uống dịch đường miệng cũng có thể liên quan đến hạ natri máu như thấy ở trẻ em bị viêm dạ dày ruột uống quá nhiều nước thay thế. Về cơ bản, bất kỳ tình huống nào liên quan đến việc uống nước nhiều hơn yêu cầu được xác định bởi cơ chế khát đều có thể gây hạ natri máu do pha loãng. Chẩn đoán sớm và điều trị hạ natri máu do pha loãng gặp nhiều vấn đề vì các triệu chứng của hạ natri máu cấp tính là không đặc hiệu.

Trường hợp này thú vị vì việc cố ý tiêu thụ một lượng lớn nước dẫn đến hạ natri máu do pha loãng và ngộ độc nước cấp tính. Viêm tủy răng cấp (acute pulpitis) là một tình trạng đau đớn dữ dội đòi hỏi sự can thiệp kịp thời của các chuyên gia nha khoa để điều trị thích hợp. Bệnh nhân đã sử dụng tác dụng giảm đau (analgesic effect) của nước lạnh để giảm đau. Tuy nhiên, việc uống quá nhiều nước lạnh để kiểm soát cơn đau đã dẫn đến bệnh não do hạ natri máu (hyponatremic encephalopathy) và co giật. Mặt khác, áp lực thẩm thấu nước tiểu cao hơn áp lực thẩm thấu huyết tương mặc dù có tình trạng nhược trương. Hơn nữa, natri niệu đã tăng (>20 mmol/L) trong bối cảnh hạ natri máu nghiêm trọng. Những phát hiện này chỉ ra rằng cũng có những kích thích phi thẩm thấu đối với sự tiết ADH ở bệnh nhân của chúng tôi, bao gồm gây mê toàn thân, căng thẳng, đau, bệnh lý phổi, bệnh lý thần kinh, thuốc bao gồm NSAID, và một số bệnh ác tính. Trong trường hợp này, nguyên nhân của SIADH là đau dữ dội do nhiễm trùng răng. Việc giải phóng ADH không thích hợp liên quan đến đau răng và uống nước lạnh để giảm đau là một nguyên nhân được công nhận rõ ràng của hạ natri máu và do đó được gọi là hạ natri máu do răng (dental hyponatremia).

Prostaglandin trong thận ức chế hoạt tính adenylcyclase được kích hoạt bởi ADH trong các tế bào ống góp, dẫn đến làm giảm sự di chuyển nước qua ống thận phụ thuộc vào ADH, và việc loại bỏ tác dụng ức chế của prostaglandin đối với hoạt động của ADH bởi NSAID có thể làm giảm bài tiết nước tự do. Trong các điều kiện liên quan đến nồng độ ADH cao và tương đối không thể ức chế được, chẳng hạn như SIADH hoặc giảm thể tích hiệu dụng, như ở bệnh nhân suy tim nặng, NSAID gây giữ nước có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng hạ natri máu. Do đó, việc sử dụng NSAID có thể đã góp phần vào sự phát triển của hạ natri máu và các dấu hiệu lâm sàng liên quan ở bệnh nhân của chúng tôi.

Truyền dung dịch muối ưu trương đã được sử dụng để điều trị ban đầu vì bệnh nhân bị co giật và natri huyết thanh của cô dưới 125 mmol/L. Mức độ ý thức của cô cải thiện nhanh chóng mà không có bất kỳ biến chứng nào cùng với nồng độ natri huyết thanh trở lại bình thường. Sau đó, truyền dung dịch muối sinh lý đã được bắt đầu. Tốc độ điều chỉnh lớn hơn đáng kể so với tốc độ phục hồi tối ưu được xác định cho hạ natri máu (10 đến 12 mmol/24 giờ). Tuy nhiên, vì tình trạng lâm sàng của cô đang cải thiện, chúng tôi không ngắt truyền dung dịch muối sinh lý cho đến khi natri huyết thanh của cô đạt mức bình thường.

Tình huống lâm sàng 17

Chẩn đoán đúng là A

Bình luận: Bệnh nhân của chúng tôi bị hẹp động mạch thận một bên (unilateral renal artery stenosis) thứ phát sau viêm động mạch Takayasu với hạ natri máu, hạ kali máu, uống nhiều, đa niệu, sụt cân, và nồng độ renin và aldosterone cao, tất cả các đặc điểm đều tương thích với chẩn đoán hội chứng tăng huyết áp hạ natri máu (Hyponatremic hypertensive syndrome – HHS). Tăng huyết áp động mạch, mất muối, và nhiễm kiềm hạ kali máu do thiếu máu cục bộ động mạch thận một bên đặc trưng cho hội chứng này. Bệnh sinh của tăng huyết áp là thứ phát sau thiếu máu cục bộ thận nghiêm trọng dẫn đến tăng tiết renin, gây ra nồng độ angiotensin II (AII) lưu hành cao. AII lần lượt gây tăng huyết áp động mạch và gây ra lợi niệu và thải natri do áp lực (pressure diuresis and natriuresis) qua thận bình thường và chịu trách nhiệm cho đa niệu và hạ natri máu. AII cũng kích thích tiết aldosterone, một tác dụng cũng bị làm nặng thêm bởi tình trạng cạn kiệt natri. Cường aldosteron (Hyperaldosteronism) và AII tác động trực tiếp lên thận gây mất kali qua thận và hạ kali máu. Hạ kali máu có thể kích thích thêm tiết renin. Sự kích thích khát và giải phóng hormone chống bài niệu (ADH) để đáp ứng với các kích thích kép của AII và giảm thể tích sẽ làm nặng thêm tình trạng hạ natri máu. Cơ chế sinh lý bệnh này giả định sự hiện diện của một quả thận đối bên bình thường để khởi phát HHS.

Phần lớn bệnh nhân được báo cáo mắc tình trạng này là người lớn, chỉ có một vài báo cáo trường hợp ở trẻ em. Ở hầu hết bệnh nhân người lớn mắc HHS, bệnh lý thận tiềm ẩn là xơ vữa động mạch (atherosclerosis). Ở trẻ em, HHS đã được mô tả với thiếu máu cục bộ thận do loạn sản xơ cơ (fibromuscular dysplasia), u Wilms (Wilms tumor), bệnh u xơ thần kinh typ 1 (neurofibromatosis type 1), và tổn thương thận thứ phát sau rối loạn chức năng bàng quang.

Bệnh nhân của chúng tôi bị tăng canxi niệu thoáng qua và protein niệu ngưỡng thận hư, đã giải quyết sau khi kiểm soát huyết áp. Protein niệu đã được quy cho là do tăng lọc cầu thận (glomerular hyperfiltration) ở thận không bị hẹp do tăng renin máu (hyperreninemia) và tăng huyết áp động mạch. Các rối loạn chuyển hóa canxi ở bệnh nhân tăng huyết áp, bao gồm tốc độ bài tiết canxi cao hơn, cũng đã được báo cáo.

Việc điều chỉnh tình trạng mất nước hạ natri máu và giảm huyết áp an toàn là rất cần thiết trong giai đoạn cấp cứu của HHS. Liệu pháp dựa trên thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và/hoặc thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB) là liệu pháp chống tăng huyết áp hiệu quả nhất cho những người bị rối loạn nhu mô thận do thiếu máu cục bộ. Tái thông mạch máu (Revascularization) bằng cách nong mạch qua da (percutaneous transluminal angioplasty) được khuyến nghị cho trẻ em bị hẹp động mạch thận và nên được xem xét khi chức năng thận ở thận bị ảnh hưởng có thể được bảo tồn. Cắt thận là cần thiết nếu thận bị ảnh hưởng đóng góp dưới 10% chức năng thận toàn cầu, nếu nong mạch qua da thất bại, nếu nguy cơ phẫu thuật quá cao, hoặc trong trường hợp tổn thương dạng khối u lan rộng.

Ở bệnh nhân của chúng tôi, cắt thận phải là lựa chọn duy nhất vì chức năng thận ở quả thận đó kém, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đo huyết áp và phát hiện sớm tăng huyết áp ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là ở trẻ em có biểu hiện đa niệu và uống nhiều không giải thích được.

Tình huống lâm sàng 18

Câu trả lời đúng là C

Bình luận: Tình trạng hạ natri máu được quan sát thấy ở những bệnh nhân ung thư thường là kết quả của việc giải phóng vasopressin phi thẩm thấu với hậu quả là hạ natri máu giảm thẩm thấu (hypoosmolar hyponatremia). Buồn nôn, đau, và giải phóng vasopressin qua trung gian thụ thể áp lực (baroreceptor) (còn được gọi là hormone chống bài niệu [ADH]) là những nguyên nhân phổ biến của việc giải phóng ADH quá mức, trong khi sản xuất ADH lạc chỗ từ các khối u như ung thư phổi tế bào nhỏ (small cell lung cancer) là tương đối hiếm. Các bệnh lý paraprotein (Paraproteinemias), tăng lipid máu (hyperlipidemia), và lipoprotein X là những nguyên nhân của hạ natri máu giả (pseudohyponatremia) đã bị loại trừ ở đây vì tình trạng giảm thẩm thấu đã được ghi nhận. Hạ natri máu giảm thẩm thấu có thể là kết quả của suy giảm bài tiết nước tự do liên quan đến giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng (effective arteriolar blood volume), như thấy ở bệnh nhân này với tình trạng hạ huyết áp tương đối. Các nguyên nhân phổ biến khác của hạ natri máu cũng nên được xem xét, chẳng hạn như sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide hoặc các loại thuốc khác. Một số tác nhân hóa trị liệu, bao gồm vincristine, vinblastine, cyclophosphamide, cisplatin, và các liệu pháp nhắm trúng đích mới, đã được liên kết với việc tăng cường giải phóng ADH, nhưng bệnh nhân không nhận bất kỳ tác nhân nào trong số này. Cuối cùng, suy tuyến thượng thận do viêm tuyến thượng thận (adrenalitis) hoặc viêm tuyến yên (hypophysitis) do các liệu pháp ức chế kháng nguyên 4 liên quan đến tế bào lympho T độc (CTLA-4) và protein gây chết tế bào theo chương trình 1 (PD-1) có thể được quan sát thấy.

Tình huống lâm sàng 19

Câu trả lời đúng là A, B, C, và D

Bình luận: Một xét nghiệm cortisol huyết tương vào buổi sáng sớm được thực hiện 48 giờ sau đó tại bệnh viện rất thấp, đặc biệt là trong bối cảnh hạ huyết áp. Corticotropin (ACTH), thyroxin tự do, và nồng độ hormone kích thích tuyến giáp đều thấp, gợi ý một nguyên nhân trung ương. Nồng độ hormone kích thích nang trứng và hormone tạo hoàng thể không bị ảnh hưởng. Chụp cộng hưởng từ não tập trung vào tuyến yên và chụp cắt lớp vi tính tuyến thượng thận không có gì đặc biệt. Dưới ánh sáng của những phát hiện này, chẩn đoán giả định là hạ natri máu do suy tuyến thượng thận trung ương (central adrenal insufficiency) do suy giảm tổng hợp ACTH. Tình trạng suy giáp của bệnh nhân được cho là một yếu tố góp phần nhỏ. Bệnh nhân được điều trị bằng hydrocortisone, fludrocortisone, và levothyroxine, với sự cải thiện nồng độ natri huyết thanh lên 133 mmol/L trong 5 ngày. Một năm sau, bệnh ung thư đã thuyên giảm trong bối cảnh tiếp tục điều trị bằng pembrolizumab và bệnh nhân vẫn tiếp tục điều trị bằng hydrocortisone và levothyroxine thay thế. Tình trạng hạ natri máu giảm thẩm thấu ở bệnh nhân này có thể một phần là do giải phóng hormone chống bài niệu (ADH) qua trung gian thụ thể áp lực do tình trạng hạ huyết áp của cô, nhưng nồng độ aldosterone và hoạt độ renin huyết tương thấp cho thấy đây không phải là yếu tố chiếm ưu thế. Hơn nữa, truyền dung dịch muối đẳng trương làm giảm nồng độ natri huyết thanh thêm, ngụ ý rằng tác dụng ADH nguyên phát đang ngăn cản bài tiết nước. Sự cải thiện nhanh chóng trong việc pha loãng nước tiểu và điều chỉnh hạ natri máu sau khi dùng hydrocortisone được cho là do tác dụng ức chế giải phóng ADH của nó. Cortisol không chỉ ức chế tiết ACTH mà còn ức chế tiết hormone giải phóng corticotrophin (CRH). CRH kích thích giải phóng ADH; do đó, thiếu hụt glucocorticoid liên quan đến giải phóng CRH và ADH dư thừa, điều này bị đảo ngược bằng cách dùng cortisol. Thiếu hụt cortisol cũng có thể làm tăng giải phóng ADH một cách trực tiếp hơn.

Các tác dụng phụ trên thận liên quan đến các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch được mô tả rõ ràng, cũng như hạ natri máu liên quan đến việc sử dụng cả chất ức chế PD-1 và CTLA-4. Cả hai tác nhân này đều có thể thúc đẩy các biến cố bất lợi liên quan đến miễn dịch nội tiết, như quan sát thấy ở bệnh nhân của chúng tôi, chúng thay đổi về mức độ nghiêm trọng và có thể liên quan đến tổn thương tế bào tuyến yên, tuyến thượng thận, tuyến giáp và tế bào beta tuyến tụy. Trường hợp này không bình thường ở chỗ các chất ức chế PD-1 chưa được liên kết với hạ natri máu và ít gây viêm tuyến yên hơn so với nhóm thuốc kháng CTLA-4. Trong số các chất ức chế PD-1 khác nhau, nivolumab đã được báo cáo thường xuyên nhất là có tác dụng phụ nội tiết và đã được liên kết với viêm tuyến yên và suy tuyến thượng thận lần lượt ở 1% và 2% bệnh nhân. Các nguyên nhân tiềm ẩn của hạ natri máu ở những bệnh nhân đang điều trị bằng các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch bao gồm giảm thể tích, suy tuyến thượng thận, viêm tuyến yên, thiếu hụt ACTH đơn độc, và các rối loạn tuyến giáp. Mức độ suy tuyến thượng thận có thể được điều chỉnh bằng liều lượng glucocorticoid thích hợp. Do tác dụng mineralocorticoid đáng kể, hydrocortisone có thể không cần bổ sung fludrocortisone. Các chất ức chế PD-1 nói chung có thể được tiếp tục như một phần của liệu pháp chống khối u với việc thay thế hormone thích hợp đồng thời, mà có thể cần phải tiếp tục ngay cả sau khi điều trị ung thư đã hoàn tất. Kiến thức về các nguyên nhân liên quan đến nội tiết của hạ natri máu là quan trọng đối với các bác sĩ quản lý bệnh nhân đang điều trị bằng các chất ức chế điểm kiểm soát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. El Bitar S, Weerasinghe C, El-Charabaty E, et al. Renal tubular acidosis an adverse effect of PD-1 inhibitor immunotherapy. Case Rep Oncol Med. 2018. https://doi.org/10.1155/2018/8408015.
2. Herrmann SM, Alexander MP, Romero MF, et al. Renal tubular acidosis and immune checkpoint inhibitor therapy: an immune-related adverse event of PD-1 inhibitor a report of 3 cases. Kidney Med. 2020;2:657-662.
3. Charmetant X, Teuma C, Lake J, et al. A new expression of immune checkpoint inhibitors’ renal toxicity: when distal tubular acidosis precedes creatinine elevation. Clin Kidney J. 2019;13:42-45.
4. Atiq SO, Gokhale T, Atiq Z, et al. A case of pembrolizumab induced distal renal tubular acidosis. J OncoNephrol. 2021;5:23-26.
5. Barroso-Sousa R, Barry WT, Garrido-Castro AC, et al. Incidence of endocrine dysfunction following the use of different immune checkpoint inhibitor regimens: a systematic review and meta-analysis. JAMA Oncol. 2018;4:173-182.
6. Desikan SP, Varghese R, Kamoga R, et al. Acute hyponatremia from immune checkpoint inhibitor therapy for non-small cell lung cancer. Postgrad Med J. 2020;96:570-571.
7. Seethapathy H, Rusibamayila N, Chute DF, et al. Hyponatremia and other electrolyte abnormalities in patients receiving immune checkpoint inhibitors. Nephrol Dial Transplant. 2020. https://www.google.com/search?q=https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa2721.
8. Ellison DH, Berl T. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Eng J Med. 2007;356(20):2064-2072.
9. Hanna FW, Scanlon MF. Hyponatraemia, hypothyroidism, and role of arginine-vasopressin. Lancet. 1997;350(9080):755-756.
10. Skowsky WR, Kikuchi TA. The role of vasopressin in the impaired water excretion of myxedema. Am J Med. 1978;64(4):613-621.
11. Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med. 1967;42(5):790-806.
12. Berl T. Impact of solute intake on urine flow and water excretion. J Am Soc Nephrol. 2008;19(6):1076-1078.
13. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and prevalence of hyponatremia. Am J Med. 2006;119(7 suppl 1):530-535.
14. Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet. 2003;61(9372):1881-1893.
15. Spital A. Hyponatremia in adrenal insufficiency: review of pathogenetic mechanisms. South Med J. 1982;75(5):581-585.
16. DuBose Jr TD. Hyperkalemic hyperchloremic metabolic acidosis: pathophysiologic insights. Kidney Int. 1997;51(2):591-602.
17. Rodríguez Soriano J. Renal tubular acidosis: the clinical entity. J Am Soc Nephrol. 2002;13(8):2160-2170.
18. Kuwahara S, Arima H, Banno R, et al. Regulation of vasopressin gene expression by cAMP and glucocorticoids in parvocellular neurons of the paraventricular nucleus in rat hypothalamicorganotypic cultures. J Neurosci. 2003;23(32):10231-10237.
19. Fox B. Venous infarction of the adrenal gland. J Pathol. 1976;119(2):65-89.
20. Espinosa G, Cervera R, Font J, et al. Adrenal involvement in the antiphospholipid syndrome. Lupus. 2003;12(7):569-572.
21. Salvatori R. Adrenal insufficiency. JAMA. 2005;294(19):2481-2488.
22. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill, Inc.; 2001. [chap 18, 551-571].
23. Assadi F. Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem-Solving Approach to Clinical Cases. New York: Springer; 2008. [chap 2, 69-98].
24. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill, Inc.; 2001. [chap 18, 551-571].
25. Assadi F. Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem-Solving Approach to Clinical Cases. New York: Springer; 2008. [chap 2, 69-98].
26. Ellison DH, Berl T. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Eng J Med. 2007;356(20):2064-2072.
27. Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med. 1967;42(5):790-806.
28. Martinez-Valles MA, Palafox-Cazarez A, Paredes-Avina JA. Severe hypokalemia, metabolic alkalosis and hypertension in a 54 year old male with ectopic ACTH syndrome: a case report. Cases J. 2009;2:6174.
29. Adroque HJ, Madias NE. Hyponatremia. New Engl. J Med. 2000;342:1581-1589.
30. Adroque HJ, Madias NE. Aiding fluid prescription for the dysnatremia. Intensive Care Med. 2000;23:309-316.
31. Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The treatment of hyponatremia. Semin Nephrol. 2009;29:282-299.
32. Adroque HJ, Madias NE. Hyponatremia. New Engl. J Med. 2000;342:1581-1589.
33. Adroque HJ, Madias NE. Aiding fluid prescription for the dysnatremia. Intensive Care Med. 2000;23:309-316.
34. Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The treatment of hyponatremia. Semin Nephrol. 2009;29:282-299.
35. Adroque HJ, Madias NE. Hyponatremia. New Engl. J Med. 2000;342:1581-1589.
36. Adroque HJ, Madias NE. Aiding fluid prescription for the dysnatremia. Intensive Care Med. 2000;23:309-316.
37. Adroque HJ, Madias NE. Aiding fluid prescription for the dysnatremia. Intensive Care Med. 2000;23:309-316.
38. Adroque HJ, Madias NE. Hyponatremia. New Engl. J Med. 2000;342:1581-1589.
39. Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The treatment of hyponatremia. Semin Nephrol. 2009;29:282-299.
40. Assadi F. Hyponatremia: a problem-solving approach to clinical cases. J Nephrol. 2012;25(4):473-480. https://doi.org/10.5301/jn.5000060.
41. Ellison DH, Berl T. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med. 2007;356(20). 2064-2072.8.
42. Assadi FK, John EG. Hypouricemia in neonates with syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Pediatr Res. 1985;19(5):424-427.
43. Moritz ML, Ayus JC. Hospital-acquired hyponatremia why are hypotonic parenteral fluids still being used? Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3(7). 374-382.29.
44. Palmer BF. Hyponatremia in the intensive care unit. Semin Nephrol. 2009;29(3):257-270.
45. Assadi F, Mazaheri M. Differentiating syndrome of inappropriate ADH, reset osmostat, cerebral/renal salt wasting using fractional urate excretion. J Pediatr Endocrinol Metab. 2020;34(1):137-140. https://doi.org/10.1515/jpem-2020-0379.
46. Assadi FK, Agrawal R, Jocher C, et al. Hyponatremia secondary to reset osmostat. J Pediatr. 1986;108(2):262-264. https://doi.org/10.1016/s0022-3476(86)81000-9.
47. Assadi F. Hyponatremia: a problem-solving approach to clinical cases. J Nephrol. 2012;25(4):473-480. https://doi.org/10.5301/jn.5000060.
48. Moritz ML, Ayus JC. Hospital-acquired hyponatremia-why are hypotonic parenteral fluids still being used? Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3(7). 374-382.29.
49. Palmer BF. Hyponatremia in the intensive care unit. Semin Nephrol. 2009;29(3):257-270.
50. Assadi F, Mazaheri M. Differentiating syndrome of inappropriate ADH, reset osmostat, cerebral/renal salt wasting using fractional urate excretion. J Pediatr Endocrinol Metab. 2020;34(1):137-140. https://doi.org/10.1515/jpem-2020-0379.
51. Assadi FK, Agrawal R, Jocher C, et al. Hyponatremia secondary to reset osmostat. J Pediatr. 1986;108(2):262-264. https://doi.org/10.1016/s0022-3476(86)81000-9.
52. Assadi F, Mazaheri M. Differentiating syndrome of inappropriate ADH, reset osmostat, cerebral/renal salt wasting using fractional urate excretion. J Pediatr Endocrinol Metab. 2020;34(1):137-140. https://doi.org/10.1515/jpem-2020-0379.
53. Assadi FK. Clinical quiz. Hyponatremia Pediatr Nephrol. 1993;7(4):503-505. https://www.google.com/search?q=https://doi.org/10.1007/BF00857585. Erratum in: Pediatr Nephrol. 1994;8(2):256.
54. Assadi FK, Agrawal R, Jocher C, et al. Hyponatremia secondary to reset osmostat. J Pediatr. 1986;108(2):262-264. https://doi.org/10.1016/s0022-3476(86)81000-9.
55. Assadi F, Mazaheri M. Differentiating syndrome of inappropriate ADH, reset osmostat, cerebral/renal salt wasting using fractional urate excretion. J Pediatr Endocrinol Metab. 12;34(1):137-140. https://doi.org/10.1515/jpem-2020-0379.
56. Assadi FK, Agrawal R, Jocher C, et al. Hyponatremia secondary to reset osmostat. J Pediatr. 1986;108(2):262-264. https://doi.org/10.1016/s0022-3476(86)81000-9. Feb.
57. Assadi F, Mazaheri M. Differentiating syndrome of inappropriate ADH, reset osmostat, cerebral/renal salt wasting using fractional urate excretion. J Pediatr Endocrinol Metab. 12;34(1):137-140. https://doi.org/10.1515/jpem-2020-0379.
58. Assadi F, John EG. Hypouricemia in neonates with syndrome ofinappropriate secretion of antidiuretic hormone. Pediatr Res. 1985;19:424-427.
59. Assadi F. Hyponatremia: a problem-solving approach to clinical cases. J Neprol. 2012;25:473-480.
60. Patti G, Guzzeti C, Di Iorgi N, et al. Central adrenal insufficiency in children and adolescents. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018;32:425-444. https://doi.org/10.1016/j.beem.2018.03.012.
61. El-Maouche D, Arlt W, Merke DP. Congenital adrenal hyperplasia. Lancet. 2017;390:2194-2210. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31431-9.
62. Jessen CL, Christensen JH, Birkebaek NH, et al. Homozygosity for a mutation in the CYP11B2 gene in an infant with congenital corticosterone methyl oxidase deficiency type II. Acta Paediatr. 2012;101:e519-e525. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2012.02823.x.
63. White PC. Aldosterone synthase deficiency and related disorders. Mol Cell Endocrinol. 2004;217:81-87. https://doi.org/10.1016/j.mce.2003.10.013.
64. Mutlu GY, Taşdemir M, Kızılkan NU, et al. A rare cause of chronic hyponatremia in an infant: answers. Pediatr Nephrol. 2020;35:243-245. https://doi.org/10.1007/s00467-019-04337-0.
65. Zieg J. Pathophysiology of hyponatremia in children. Front Pediatr. 2017;5:213.
66. Jones DP. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone and hyponatremia. Pediatr Rev. 2018;39:27-35.
67. Yildiz G, Bayram MT, Soylu A, et al. An adolescent patient presenting with hyponatremic seizure: answers. Pediatr Nephrol. 2019;34:1371-1372. https://doi.org/10.1007/s00467-019-04214-w.
68. Ashida A, Matsumura H, Inoue N, et al. Two cases of hyponatremic-hypertensive syndrome in childhood with renovascular hypertension. Eur J Pediatr. 2006;165:336-339.
69. Peco-Antić A, Dimitrijević N, Jovanović O, et al. Hyponatremic hypertensive syndrome. Pediatr Nephrol. 2000;15:286-289.
70. Kovalski Y, Cleper R, Krause I, et al. Hyponatremic hypertensive syndrome in pediatric patients: is it really so rare? Pediatr Nephrol. 2012;27:1037-1040.
71. Friedman TC, Yanovski JA, Nieman LK, et al. Inferior petrosal venous sampling in healthy subjects reveals a unilateral corticotrophin releasing hormone-induced arginine vasopressin release associated with ipsilateral adrenocorticotropin secretion. Clin Invest. 1996;97(9):2045-2050.
72. Wanchoo R, Karam S, Uppal NN, et al. Adverse renal effects of immune checkpoint inhibitors: a narrative review. Am J Nephrol? 2017;45(2):160-169.
73. Rahman O, El Halawani H, Fouad M. Risk of endocrine complications in cancer patients treated with immune checkpoint inhibitors: a metaanalysis. Future Oncol. 2016;12(3):413-425.
74. Byun DJ, Wolchok JD, Rosenberg LM, et al. Cancer immunotherapy-immune checkpoint blockade and associated endocrinopathies. Nat Rev Endocrinol. 2017;13(4):195-207.
75. Barroso-Sousa R, Barry WT, Garrido-Castro AC, et al. Incidence of endocrine dysfunction following the use of different immune checkpoint inhibitor regimens: a systematic review and meta-analysis. JAMA Oncol. 2018;4(2):173-182.
76. Caturegli P, Di Dalmazi G, Lombardi M, et al. Hypophysitis secondary to cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 blockade: insights into pathogenesis from an autopsy series. Am J Pathol. 2016;186(12):3225-3235.
77. Friedman TC, Yanovski JA, Nieman LK, et al. Inferior petrosal venous sampling in healthy subjects reveals a unilateral corticotrophin releasing hormone-induced arginine vasopressin release associated with ipsilateral adrenocorticotropin secretion. Clin Invest. 1996;97(9):2045-2050.
78. Wanchoo R, Karam S, Uppal NN, et al. Adverse renal effects of immune checkpoint inhibitors: a narrative review. Am J Nephrol? 2017;45(2):160-169.
79. Rahman O, El Halawani H, Fouad M. Risk of endocrine complications in cancer patients treated with immune checkpoint inhibitors: a metaanalysis. Future Oncol. 2016;12(3):413-425.
80. Byun DJ, Wolchok JD, Rosenberg LM, et al. Cancer immunotherapy-immune checkpoint blockade and associated endocrinopathies. Nat Rev Endocrinol. 2017;13(4):195-207.
81. Barroso-Sousa R, Barry WT, Garrido-Castro AC, et al. Incidence of endocrine dysfunction following the use of different immune checkpoint inhibitor regimens: a systematic review and meta-analysis. JAMA Oncol. 2018;4(2):173-182.
82. Caturegli P, Di Dalmazi G, Lombardi M, et al. Hypophysitis secondary to cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 blockade: insights into pathogenesis from an autopsy series. Am J Pathol. 2016;186(12):3225-3235.