Các rối loạn nước, điện giải và kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống. Chương 10. Tăng Phosphate máu

Các rối loạn nước, điện giải và cân bằng kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders – A Case-Based Approach (C) 2024 Elsevier Inc
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên)

CHƯƠNG 10: TĂNG PHOSPHATE MÁU

Hyperphosphatemia
Farahnak Assadi, MD
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders, Chapter 10, 177-188

Tình huống lâm sàng 1

Đáp án đúng là B

Bình luận: Nồng độ phosphate huyết thanh chủ yếu bị ảnh hưởng bởi lượng phosphate nhập vào qua chế độ ăn và sự bài tiết phosphate qua thận. Sự cân bằng nội môi phosphate được điều hòa bởi các hormone thải phosphate qua nước tiểu (phosphaturic hormones) là yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi-23 (FGF23) và hormone tuyến cận giáp (parathyroid hormone), cũng như bởi hormone tăng trưởng và vitamin D. Các nguồn phosphate khác bao gồm sự rò rỉ phosphate nội bào trong quá trình ly giải khối u (tumor lysis), tiêu cơ vân (rhabdomyolysis), hoặc tan máu (hemolysis), hoặc sự dịch chuyển phosphate xuyên tế bào trong tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường (diabetic ketoacidosis) hoặc nhiễm toan lactic (lactate acidosis).

Chẩn đoán phân biệt (differential diagnosis) của tăng phosphate máu có thể được chia thành bốn nhóm chính: (1) tăng nhập phosphate, (2) dịch chuyển phosphate xuyên tế bào, (3) giảm bài tiết phosphate, và (4) tăng phosphate máu giả (pseudohyperphosphatemia). Bệnh nhân trong tình huống này không nhận được bất kỳ sự bổ sung phosphate nào qua chế độ ăn hoặc thuốc nhuận tràng chứa phosphate. Bệnh lý ác tính nền đang trong giai đoạn thuyên giảm và không có dấu hiệu tiêu cơ vân hay tan máu. Cũng không có sự dịch chuyển phosphate xuyên tế bào do nhiễm toan ceton do đái tháo đường hoặc nhiễm toan lactic.

Các xét nghiệm đã loại trừ suy thận, và khả năng tái hấp thu phosphate ở ống thận là bình thường (87%). Tình trạng suy tuyến cận giáp (hypoparathyroidism) dẫn đến tăng tái hấp thu phosphate ở ống thận cũng đã được loại trừ. Phân tích tăng trưởng không cho thấy dấu hiệu nào của việc dư thừa hormone tăng trưởng, mặc dù nồng độ hormone tăng trưởng không được đo lường.

Sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân in vivo (trong cơ thể), tình trạng tăng phosphate máu giả, tức là một sai số trong quá trình đo lường phosphate, đã được xem xét. Hiện tượng in vitro (ngoài cơ thể) này đã được báo cáo đối với các trường hợp tăng globulin miễn dịch, tăng lipid máu và tăng bilirubin máu. Mặc dù vẫn còn tranh luận về mức độ liên quan lâm sàng của một số yếu tố gây nhiễu này, ảnh hưởng của nồng độ paraprotein tăng cao trong bệnh Waldenstrom macroglobulinemia và đa u tủy (multiple myeloma) đã được xác lập rõ ràng. Ngoài ra, tình trạng tan máu của mẫu bệnh phẩm cũng được biết là gây nhiễu cho xét nghiệm phosphate.

Trong trường hợp này, nồng độ triglyceride và bilirubin đều bình thường, globulin miễn dịch cũng vậy. Các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân này không bị tan máu. Do đó, phân tích đã được mở rộng sang các loại thuốc được biết là gây tăng phosphate máu giả, chẳng hạn như heparin và chất kích hoạt plasminogen mô. Một loại thuốc khác có liên quan đến sự can thiệp vào xét nghiệm phosphate là amphotericin B dạng liposome (liposomal amphotericin B), một loại kháng sinh chống nấm. Ở bệnh nhân của chúng ta, tình trạng tăng phosphate máu lần đầu tiên được ghi nhận 2 ngày sau khi amphotericin B dạng liposome được kê đơn để điều trị bệnh nấm aspergillus phổi. Do đó, loại thuốc này được coi là thủ phạm có khả năng nhất gây ra tăng phosphate máu.

Tình huống lâm sàng 2

Các đáp án đúng là A, B, và D

Bình luận: Nồng độ phospho huyết thanh bình thường là từ 3 đến 4,5 mg/dL (0,97 đến 1,45 mmol/L). Bệnh nhân đang bị tăng phosphate máu. Các nguyên nhân tiềm ẩn có thể bao gồm suy thận, suy tuyến cận giáp và hội chứng ly giải khối u. Suy dinh dưỡng và cường tuyến cận giáp là những nguyên nhân gây hạ phosphate máu (hypophosphatemia).

Tình huống lâm sàng 3

Đáp án đúng là B

Bình luận: Phospho được tìm thấy trong xương và được sử dụng để kích hoạt các vitamin/khoáng chất. Trong tình trạng suy thận, thận không thể bài tiết phospho và nó tiếp tục tích tụ trong máu. Cá, các loại hạt, bí ngô, thịt lợn, thịt bò, thịt gà và các loại bí (squash) đều giàu phospho.

Tình huống lâm sàng 4

Các đáp án đúng là A, B, và E

Bình luận: Các biểu hiện lâm sàng bạn có thể thấy khi nồng độ phospho cao là nhịp tim chậm (bradycardia), hạ huyết áp (hypotension), mạch ngoại vi yếu, nguy cơ chảy máu cao, cơ xương bị kích thích, tăng phản xạ gân sâu, khoảng QT kéo dài và khoảng ST kéo dài. Chúng ta sẽ không thấy dấu Trousseau âm tính, dấu Chvostek âm tính và khoảng ST ngắn lại.

Tình huống lâm sàng 5

Các đáp án đúng là A, B, và C

Bình luận: Calci và phospho có mối quan hệ nghịch đảo (inverse relationship). Nếu phospho cao, calci sẽ thấp. Bệnh nhân sẽ cần giảm lượng phospho ăn vào và tăng lượng calci ăn vào. Việc ngưng sử dụng thuốc nhuận tràng và thuốc xổ cũng rất quan trọng vì các loại thuốc này gây dư thừa phospho. Việc ngưng các loại thuốc gắn phosphate (phosphate-binding medications) có thể gây tăng phospho.

Tình huống lâm sàng 6

Các đáp án đúng là A và D

Bình luận: Phospho cũng có mối quan hệ nghịch đảo với calci và kali. Nếu phospho cao, calci và kali sẽ thấp.

(Lời Người dịch: Câu trả lời A (Hạ kali máu) và lời bình luận “Nếu phospho cao, calci và kali sẽ thấp” có thể gây nhầm lẫn. Mối quan hệ nghịch đảo chính và rõ ràng nhất là giữa phosphate và calci (do lắng đọng). Tăng phosphate máu thường gặp trong các bối cảnh lâm sàng (như suy thận, ly giải tế bào) vốn gây tăng kali máu, không phải hạ kali máu. Mối quan hệ nghịch đảo với kali không phải là một quy luật sinh lý phổ biến.)

Nồng độ phosphate vô cơ (Pi) huyết tương bình thường ở người lớn là 2,5 đến 4,5 mg/dL (0,81 đến 1,45 mmol/L) và nam giới có nồng độ cao hơn một chút so với nữ giới. Ở trẻ em, khoảng bình thường là 4 đến 7 mg/dL (1,29 đến 2,26 mmol/L). Nồng độ phosphate huyết tương cao hơn 4,5 mg/dL (1,45 mmol/L) là tăng phosphate máu. Phosphate đóng một vai trò thiết yếu trong nhiều chức năng sinh học như hình thành adenosine triphosphate (ATP), adenosine monophosphate vòng (cAMP), phosphoryl hóa protein, v.v. Phosphate cũng có mặt trong các axit nucleic và hoạt động như một hệ đệm nội bào quan trọng.

Chế độ ăn của người lớn bình thường cung cấp khoảng 1000 mg phosphate/ngày. Chín mươi phần trăm lượng này được hấp thu chủ yếu ở hỗng tràng. Trong ruột non, phosphate được hấp thu cả chủ động và thụ động qua con đường cạnh tế bào. Sự hấp thu chủ động diễn ra thông qua kênh đồng vận chuyển natri-phosphate týp IIb (NPT2b).

Thận bài tiết 90% lượng phosphate hàng ngày trong khi đường tiêu hóa bài tiết phần còn lại. Vì phospho không gắn đáng kể với albumin, hầu hết nó được lọc qua cầu thận. Do đó, số lượng nephron chức năng đóng một vai trò quan trọng trong cân bằng nội môi phospho; 75% phospho được lọc sẽ được tái hấp thu ở ống lượn gần (proximal tubule), khoảng 10% ở ống lượn xa và 15% bị mất qua nước tiểu. Ở phía lòng ống của ống lượn gần, kênh vận chuyển phospho chính là kênh đồng vận chuyển Na/Pi týp II (NPT2a). Hoạt động của kênh vận chuyển này được tăng cường khi phospho huyết thanh thấp và bởi 1,25(OH)2 vitamin D, làm tăng tái hấp thu phospho. Tái hấp thu phospho ở ống thận cũng tăng lên do giảm thể tích, hạ calci máu mạn tính, nhiễm kiềm chuyển hóa, insulin, estrogen, hormone tuyến giáp và hormone tăng trưởng. Tái hấp thu phospho ở ống thận giảm đi bởi hormone tuyến cận giáp (PTH), các phosphatonin, nhiễm toan, tăng phosphate máu, tăng calci máu mạn tính và tăng thể tích.

Phospho được vận chuyển ra khỏi tế bào thận bởi một kênh trao đổi phosphate-anion nằm ở màng đáy-bên. Cân bằng nội môi phosphate chịu ảnh hưởng nội tiết trực tiếp của calcitriol, PTH và các phosphatonin, bao gồm yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF-23). Các thụ thể của vitamin D, FGF-23, PTH và thụ thể cảm ứng calci (CaSR) cũng đóng một vai trò quan trọng trong cân bằng nội môi phosphate. Nồng độ phosphate huyết thanh được duy trì thông qua một tương tác phức tạp giữa sự hấp thu phosphate ở ruột, sự xử lý phosphate ở thận và sự di chuyển phosphate xuyên tế bào xảy ra giữa dịch nội bào và kho dự trữ ở xương. Sự dịch chuyển nhất thời của phosphate vào trong tế bào cũng được kích thích bởi insulin và nhiễm kiềm hô hấp.

PTH là một hormone quan trọng kiểm soát nồng độ calci và phosphate thông qua việc kích thích tái hấp thu calci ở ống thận và tiêu xương. PTH cũng kích thích chuyển đổi 25-hydroxy vitamin D thành 1,25 dihydroxy vitamin D trong tế bào ống thận, thúc đẩy hấp thu calci ở ruột cũng như chu chuyển xương. Bất kỳ thay đổi nào về nồng độ calci ion hóa đều được CaSR trên bề mặt tế bào tuyến cận giáp cảm nhận, Sự gia tăng calci kích hoạt các thụ thể này, ức chế tiết hormone tuyến cận giáp và giảm tái hấp thu calci ở ống thận thông qua các chất truyền tin thứ hai.

Hạ calci máu, gây ra bởi nồng độ phosphate tăng, cũng có thể tạo ra những tác động này. Tuy nhiên, sự thay đổi nồng độ phosphate phải đủ lớn để tạo ra những thay đổi đáng kể trong calci huyết thanh. Tăng phosphate máu cũng có thể kích thích trực tiếp quá trình tổng hợp hormone tuyến cận giáp cũng như sự tăng sinh của tế bào tuyến cận giáp. Một số loại thuốc, chẳng hạn như penicillin, corticosteroid, một số thuốc lợi tiểu, furosemide và thiazide, có thể gây tăng phosphate máu như một phản ứng có hại.

1,25 dihydroxycholecalciferol (DHCC) là dạng hoạt động của vitamin D. Nó làm tăng hấp thu phosphate ở ruột bằng cách tăng cường biểu hiện của kênh vận chuyển NPT2b và kích thích tái hấp thu phosphate ở thận bằng cách tăng biểu hiện của NPT2a và NPT2c ở ống lượn gần. 1,25 DHCC cũng tăng cường sản xuất FGF23. 1,25(OH)2D cũng ức chế tổng hợp PTH và tăng cường sản xuất FGF23.

FGF23 là một phosphatonin được sản xuất chủ yếu bởi các tế bào xương (osteocytes) và ở mức độ thấp hơn là bởi các nguyên bào xương (osteoblasts). Nó là một hormone bao gồm 251 gốc axit amin, bao gồm một peptide tín hiệu gồm 24 axit amin.

Nó ức chế tái hấp thu phosphate ở ống thận. FGF23 phát huy tác dụng bằng cách liên kết với phức hợp FGFR1-Klotho. Alpha Klotho đóng vai trò là một đồng thụ thể (coreceptor). FGF23 ức chế biểu hiện NPT2a và NPT2c tại ống lượn gần của thận, qua đó ức chế tái hấp thu phosphate ở thận. FGF23 cũng làm giảm nồng độ 1,25(OH)2D trong tuần hoàn bằng cách giảm biểu hiện của men 1-alpha-hydroxylase và tăng biểu hiện của men 24-hydroxylase.

Suy thận là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng phosphate máu. Mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate) dưới 30 mL/phút làm giảm đáng kể khả năng lọc Pi, làm tăng nồng độ của nó trong huyết thanh.

Các nguyên nhân ít phổ biến khác bao gồm lượng phospho ăn vào cao hoặc tăng tái hấp thu ở thận. Lượng phosphate nhập vào cao có thể là kết quả của việc sử dụng quá nhiều thuốc nhuận tràng hoặc thuốc xổ chứa phosphate, và ngộ độc vitamin D. Vitamin D làm tăng hấp thu phosphate ở ruột.

Suy tuyến cận giáp, bệnh to đầu chi (acromegaly) và nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) làm tăng tái hấp thu phosphate ở thận dẫn đến tăng phosphate máu.

Tăng phosphate máu cũng có thể do nguyên nhân di truyền. Một số thiếu hụt di truyền có thể dẫn đến suy tuyến cận giáp, suy tuyến cận giáp giả và giảm hoạt động của FGF-23.

Tăng phosphate máu giả là một sai số xét nghiệm đôi khi thấy ở những bệnh nhân có tăng globulin máu, tăng lipid máu và tăng bilirubin máu. Sai số này là do sự can thiệp vào phương pháp xét nghiệm phosphate.

Tình huống lâm sàng 7

Đáp án đúng là A

Bình luận: Hầu hết các bệnh nhân tăng phosphate máu đều không có triệu chứng. Tuy nhiên, một số người có thể gặp các triệu chứng hạ calci máu, bao gồm chuột rút, cơn tetany (co cứng cơ), và tê hoặc ngứa ran quanh miệng (perioral numbness). Các triệu chứng khác có thể bao gồm đau xương và khớp, ngứa (pruritus) và phát ban. Thông thường hơn, bệnh nhân báo cáo các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân cơ bản gây ra tăng phosphate máu.

Tình huống lâm sàng 8

Đáp án đúng là D

Bình luận: Nồng độ calci huyết thanh thấp cùng với nồng độ phosphate cao được quan sát thấy trong suy thận, suy tuyến cận giáp và suy tuyến cận giáp giả. Giá trị Nitơ urê máu (BUN) và creatinine cũng có thể giúp xác định liệu suy thận có phải là nguyên nhân gây tăng phosphate máu hay không.

Nồng độ PTH còn nguyên vẹn tương đối thấp cùng với chức năng thận bình thường có thể được tìm thấy ở những bệnh nhân bị suy tuyến cận giáp nguyên phát hoặc mắc phải. Nồng độ calci huyết thanh cao và nồng độ phosphate tăng được quan sát thấy khi ngộ độc vitamin D và hội chứng sữa-kiềm (milk-alkali syndrome). Nồng độ PTH và vitamin D thấp được thấy trong hội chứng sữa-kiềm.

Tình huống lâm sàng 9

Đáp án đúng là A

Bình luận: Ở bệnh nhân CKD, sự phát triển của bệnh xương do chuyển hóa (metabolic bone disease) liên quan đến một tương tác phức tạp của phosphate, calci và hormone tuyến cận giáp (PTH). Do đó, việc đánh giá hàng loạt cả ba thông số này được khuyến nghị ở những bệnh nhân CKD giai đoạn G3a-G5D để hướng dẫn điều trị. Theo hướng dẫn của Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), khoảng thời gian theo dõi hợp lý như sau:

• CKD G3a-G3b – Phosphate và calci huyết thanh, mỗi 6 đến 12 tháng; PTH, dựa trên mức cơ bản và sự tiến triển của CKD
• CKD G4 – Phosphate và calci huyết thanh, mỗi 3 đến 6 tháng; PTH, mỗi 6 đến 12 tháng
• CKD G5, bao gồm G5D (lọc máu) – Phosphate và calci huyết thanh, mỗi 1 đến 3 tháng; PTH, mỗi 3 đến 6 tháng

Tình huống lâm sàng 10

Đáp án đúng là C

Bình luận: Trong các bản phát hành trước đây của hướng dẫn KDIGO, các bác sĩ lâm sàng được khuyên nên duy trì phosphate trong giới hạn bình thường ở bệnh nhân CKD. Tuy nhiên, trong khi thừa nhận rằng việc ngăn ngừa, thay vì điều trị, tăng phosphate máu có thể có lợi ở những bệnh nhân CKD tiến triển, nhóm làm việc tin rằng cần có thêm dữ liệu để xác định tỷ lệ rủi ro/lợi ích. Do đó, các khuyến nghị hiện tại đề nghị các liệu pháp hạ phosphate chỉ nên được sử dụng cho những bệnh nhân bị tăng phosphate máu tiến triển hoặc dai dẳng (progressive or persistent hyperphosphatemia).

Tình huống lâm sàng 11

Đáp án đúng là B

Bình luận: Hạn chế phosphate trong chế độ ăn là một thực hành quan trọng đối với bệnh nhân CKD tiến triển và là một trong những chiến lược để điều chỉnh tăng phosphate máu. Tuy nhiên, đây là một nhiệm vụ phức tạp và đầy thách thức, và chỉ riêng chế độ ăn thường không đủ và không đáng tin cậy để giữ nồng độ phosphate trong phạm vi khuyến nghị. Do đó, nhiều bệnh nhân được khuyên nên hạn chế lượng phosphate ăn vào ngoài việc lọc máu đầy đủ và các liệu pháp hạ phosphate.

Suy thận là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng phosphate máu. Mức lọc cầu thận dưới 30 mL/phút làm giảm đáng kể khả năng lọc phosphate vô cơ, làm tăng nồng độ của nó trong huyết thanh.

Các nguyên nhân ít phổ biến khác bao gồm lượng phospho ăn vào cao hoặc tăng tái hấp thu ở thận. Lượng phosphate nhập vào cao có thể là kết quả của việc sử dụng quá nhiều thuốc nhuận tràng hoặc thuốc xổ chứa phosphate, và ngộ độc vitamin D. Vitamin D làm tăng hấp thu phosphate ở ruột.

Suy tuyến cận giáp, bệnh to đầu chi và nhiễm độc giáp làm tăng tái hấp thu phosphate ở thận dẫn đến tăng phosphate máu. Tăng phosphate máu cũng có thể do nguyên nhân di truyền. Một số thiếu hụt di truyền có thể dẫn đến suy tuyến cận giáp, suy tuyến cận giáp giả và giảm hoạt động của yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF-23).

Tăng phosphate máu giả là một sai số xét nghiệm đôi khi thấy ở những bệnh nhân có tăng globulin máu, tăng lipid máu và tăng bilirubin máu. Sai số này là do sự can thiệp vào phương pháp xét nghiệm phosphate.

Sự gia tăng đột ngột tải lượng phosphate có thể do nguyên nhân ngoại sinh hoặc nội sinh. Phosphate là anion nội bào chính, sự phá hủy mô lớn do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể dẫn đến giải phóng phosphate nội bào vào dịch ngoại bào. Phá hủy mô lớn có thể là kết quả của tiêu cơ vân, hội chứng ly giải khối u, hoặc tan máu nghiêm trọng.

Khoảng, thận bài tiết 90% lượng phosphate hàng ngày; sự suy giảm chức năng thận gây giảm bài tiết và tăng giữ phosphate. Nồng độ phosphate huyết thanh cao chỉ thấy ở các giai đoạn muộn của bệnh thận mạn. Việc kích hoạt các cơ chế bù trừ, bao gồm tăng tiết FGF23 và hormone tuyến cận giáp (PTH), ngăn ngừa sự gia tăng phosphate huyết thanh trong giai đoạn đầu của CKD. Cả FGF 23 và PTH đều làm tăng phân suất bài tiết phosphate trên mỗi nephron hoạt động, bù đắp cho sự mất dần khối lượng nephron chức năng. Khi CKD tiến triển, các cơ chế này không thể khắc phục được lượng phosphate nhập vào từ chế độ ăn, dẫn đến tăng phosphate máu.

Suy thận cũng dẫn đến giảm tổng hợp calcitriol và cường cận giáp thứ phát (secondary hyperparathyroidism), gây tăng tiêu xương do hủy cốt bào và giải phóng calci và phosphate vào tuần hoàn. Nhiễm toan chuyển hóa trong suy thận cũng có thể góp phần gây tăng phosphate máu do sự dịch chuyển phosphate từ tế bào ra ngoài. Nhiễm toan lactic và nhiễm toan ceton do đái tháo đường hiếm khi có thể gây ra sự dịch chuyển lớn phosphate ra khỏi tế bào.

Suy tuyến cận giáp giả (Pseudohypoparathyroidism – PHP) là một tình trạng hiếm gặp đặc trưng bởi sự đề kháng với PTH tại thụ thể của nó. Các biểu hiện của nó bao gồm calci huyết thanh thấp, phosphate huyết thanh cao và nồng độ PTH cao một cách không phù hợp. Đề kháng PTH có thể là kết quả của việc suy giảm tạo ra adenosine monophosphate vòng (cAMP), tăng cường phân hủy cAMP, hoặc suy giảm kích hoạt protein kinase phụ thuộc cAMP. Suy giảm sản xuất cAMP và các khiếm khuyết trong protein Gsα, vốn liên kết thụ thể PTH1 với adenylyl cyclase, là phổ biến nhất. Vì con đường truyền tín hiệu này được sử dụng bởi nhiều thụ thể kết hợp với protein G (GPCRs), nên cũng thấy giảm đáp ứng với nhiều hormone khác, bao gồm hormone kích thích tuyến giáp (TSH).

Suy tuyến cận giáp cũng là một bệnh hiếm gặp dẫn đến hạ calci máu. Nguyên nhân phổ biến nhất là chấn thương hoặc cắt bỏ tuyến cận giáp trong phẫu thuật vùng cổ trước. Các triệu chứng bao gồm dị cảm, chuột rút, co giật và co thắt thanh quản. Nó cũng có thể là kết quả của đột biến gen điều hòa tự miễn (AIRE) dẫn đến suy tuyến cận giáp, nhiễm nấm candida niêm mạc da, suy thượng thận và kém hấp thu. AIRE đóng một vai trò trong việc hình thành sự dung nạp miễn dịch trung ương bằng cách xây dựng vi kiến trúc tuyến ức, tạo điều kiện cho sự chọn lọc âm tính của tế bào T trong tuyến ức và cảm ứng một tập hợp con cụ thể của các tế bào T điều hòa. Đột biến gen này dẫn đến một dạng suy tuyến cận giáp được gọi là suy tuyến đa nội tiết tự miễn týp 1 (APS1), còn được gọi là bệnh lý đa nội tiết tự miễn – nấm candida – loạn dưỡng ngoại bì (APECED). Trong bệnh này, suy tuyến cận giáp thường là rối loạn nội tiết tự miễn đầu tiên trong số nhiều rối loạn xuất hiện.

Các phát hiện của loạn dưỡng xương di truyền Albright (AHO) bao gồm tầm vóc thấp, xương bàn tay thứ tư và các xương khác của bàn tay và bàn chân ngắn, mặt tròn, béo phì, thiểu sản răng, và vôi hóa/cốt hóa mô mềm và suy giảm nhận thức. Bệnh nhân bị suy tuyến cận giáp giả có kiểu hình AHO và đề kháng PTH dẫn đến hạ calci máu và tăng phosphate máu. Bệnh nhân bị suy tuyến cận giáp giả giả (pseudo-pseudohypoparathyroidism – pseudo PHP) có kiểu hình AHO nhưng không bị suy giảm chuyển hóa khoáng chất, nghĩa là nồng độ calci và phosphate bình thường.

Hướng dẫn của KDIGO về quản lý tăng phosphate máu đề nghị rằng, ở bệnh nhân lọc máu, nồng độ phosphate cần được hạ xuống gần mức bình thường; tuy nhiên, không có mức mục tiêu cụ thể nào được đưa ra. Ở những bệnh nhân bệnh thận mạn không lọc máu, nồng độ phosphate huyết thanh cần được duy trì trong giới hạn bình thường (tức là dưới 4,5 mg/dL [1,45 mmol/L]). Có một số chiến lược để kiểm soát nồng độ phosphate.

Nếu chức năng thận tốt, bài tiết phosphate qua thận có thể tăng lên thông qua việc mở rộng thể tích ngoại bào bằng truyền dung dịch muối và thuốc lợi tiểu. Hạn chế phosphate trong chế độ ăn có hiệu quả ở cả bệnh nhân tiền lọc máu và bệnh nhân lọc máu.

(Lời Người dịch: Văn bản gốc ghi ‘1000mg/dL’, đây rõ ràng là lỗi đánh máy. Đơn vị chính xác phải là ‘1000 mg/ngày’ (mg/day).)

KDIGO khuyến nghị lượng phosphate ăn vào hàng ngày từ 800 đến 1000 mg/ngày với lượng protein hàng ngày là 1,2 g/kg trọng lượng cơ thể. Ngoài ra, cần xem xét các nguồn phosphate (ví dụ: động vật, thực vật, phụ gia) khi đưa ra các khuyến nghị về chế độ ăn uống. Hạn chế protein nghiêm trọng có thể gây suy dinh dưỡng và cuối cùng dẫn đến kết cục xấu hơn. Nếu chức năng thận bị suy giảm, đó là chỉ định cho chạy thận nhân tạo.

Ở những bệnh nhân có nồng độ phosphate tăng dai dẳng hoặc tiến triển mặc dù đã hạn chế phosphate trong chế độ ăn, thuốc gắn phosphate (phosphate binders) là tác nhân được lựa chọn. Chúng cũng được sử dụng, đồng thời với hạn chế chế độ ăn, khi nồng độ phosphate lúc nhập viện rất cao (>6 mg/dL).

Thuốc gắn phosphate làm giảm sự hấp thu phosphate trong chế độ ăn ở đường tiêu hóa, bằng cách trao đổi anion phosphate với một cation hoạt động (carbonate, acetate, oxyhydroxide, và citrate) để tạo thành một hợp chất không hấp thu được, bài tiết qua phân. Các tác nhân gốc nhôm là một trong những loại hiệu quả nhất và được dung nạp tốt nhất. Nhưng những nghi ngờ về khả năng gây ngộ độc nhôm, biểu hiện bằng bệnh não (encephalopathy), nhuyễn xương (osteomalacia), thiếu máu hồng cầu nhỏ (microcytic anemia) và tử vong sớm, đã khiến việc sử dụng kéo dài của chúng không được khuyến khích. Các thuốc gắn phosphate gốc calci (ví dụ: calcium carbonate và calcium acetate) có hiệu quả và không có tác dụng phụ liên quan đến các tác nhân gốc nhôm. Tuy nhiên, chúng có thể dẫn đến cân bằng calci dương, có thể làm nặng thêm sự phát triển của vôi hóa lạc chỗ (ectopic calcification) ở lớp giữa và lớp nội mạc của mạch máu động mạch, một yếu tố góp phần chính gây ra tỷ lệ tử vong tim mạch quá mức được quan sát thấy ở bệnh nhân CKD. Magnesium carbonate làm giảm hiệu quả nồng độ phosphate huyết thanh và cho thấy khả năng dung nạp đường tiêu hóa tốt. Nó cũng làm giảm vôi hóa mạch máu bằng cách can thiệp vào sự hình thành hydroxyapatite.

Sevelamer là một polymer liên kết chéo trao đổi phosphate với hydrochloride (HCl) hoặc carbonate trong đường tiêu hóa. Polymer mang phosphate được bài tiết qua phân. Cả sevelamer HCl và sevelamer carbonate đều là các lựa chọn. Bên cạnh việc kiểm soát tăng phosphate máu, sevelamer còn cải thiện chức năng nội mô, gắn kết với muối mật, dẫn đến giảm đáng kể cholesterol toàn phần và cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) trong huyết thanh. Tuy nhiên, tác động này có thể cản trở sự hấp thu chất béo và các vitamin tan trong chất béo.

Lanthanum carbonate là một loại thuốc gắn phosphate dạng nhai, không chứa calci, sử dụng kim loại lanthanum để tạo phức chelat với phosphate. Lanthanum carbonate gắn với phosphate để tạo thành hợp chất không hấp thu được là lanthanum phosphate.

Sắt citrate (Ferric citrate) trao đổi citrate với phosphate trong đường tiêu hóa để tạo thành sắt phosphate, không hòa tan và được bài tiết qua phân. Một ưu điểm nữa của sắt citrate là nó làm tăng ferritin huyết thanh, giảm nhu cầu sử dụng sắt đường tĩnh mạch và các thuốc kích thích tạo hồng cầu (erythropoietin stimulating agents) trong bệnh thận mạn.

Sucroferric oxyhydroxide là một loại thuốc gắn phosphate gốc sắt, dạng nhai. Liều lượng thấp hơn giúp tuân thủ tốt hơn. Vì sắt được bài tiết như một phần của phức hợp phosphate, nó không gây quá tải sắt.

Axit nicotinic (Nicotinic acid) và nicotinamide là những loại thuốc được sử dụng để giảm hấp thu phosphate ở ruột phụ thuộc natri thông qua việc giảm biểu hiện NaPi-IIb. Mức độ giảm là khiêm tốn. Các tác dụng phụ bao gồm đỏ bừng mặt, buồn nôn, tiêu chảy, giảm tiểu cầu và tích tụ các chất chuyển hóa có khả năng gây độc.

Tenapanor ức chế chất trao đổi natri/hydro ion isoform 3 (NHE3), đóng vai trò trong hấp thu phosphate chủ động thứ cấp. Do đó, nó làm giảm hấp thu natri và phosphate ở ruột.

Cả lọc màng bụng (peritoneal dialysis) và chạy thận nhân tạo (hemodialysis) đều loại bỏ phosphate, nhưng lượng phosphate hấp thụ từ một chế độ ăn bình thường nhiều hơn lượng được loại bỏ bởi bất kỳ phương pháp lọc máu nào trong số này. Các khuyến nghị là lọc máu tích cực hơn để cải thiện việc loại bỏ phosphate.

Để kiểm soát tốt hơn tình trạng tăng phosphate máu, việc kiểm soát cường cận giáp thứ phát là điều cần thiết, bằng cách sử dụng các chất chuyển hóa của vitamin D và các chất chủ vận thụ thể cảm ứng calci (calcium-sensing receptor agonists). Calcitriol hoặc các chất tương tự vitamin D tổng hợp không nên được sử dụng trừ khi nồng độ phosphate huyết thanh dưới 5,5 mg/dL và calci huyết thanh dưới 9,5 mg/dL, vì các tác nhân này có thể làm tăng calci và phosphate huyết thanh, dẫn đến vôi hóa di căn (metastatic calcification) và vôi hóa mạch máu (vascular calcification) ở những bệnh nhân bị tăng phosphate máu trước khi điều trị.

Đối với tất cả bệnh nhân lọc máu, mức phosphate huyết thanh mục tiêu nên ở trong khoảng 3,5 đến 5,5 mg/dL (1,13 đến 1,78 mmol/L). Nồng độ calci toàn phần hiệu chỉnh trong huyết thanh nên được duy trì dưới 9,5 mg/dL (<2,37 mmol/L). Các giá trị của hormone tuyến cận giáp (PTH) nên duy trì ở mức gấp hai đến chín lần giới hạn trên của xét nghiệm PTH.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Case Study 1

1. Lane JW, Rehak NN, Hortin GL, et al. Pseudohyperphosphatemia associated with high-dose liposomal amphotericin B therapy. Clin Chim Acta. 2008;387:145-149.
2. Larner AJ. Pseudohyperphosphatemia. Clin Biochem. 1995;28:391-393.
3. Liamis G, Liberopoulos E, Barkas F, et al. Spurious electrolyte disorders: a diagnostic challenge for clinicians. Am J Nephrol. 2013;38:50-57.
4. Albersen M, Bökenkamp A, Schotman H, et al. Hyperphosphatemia in an 11-year-old girl with acute myeloid leukemia: answers. Pediatr Nephrol. 2019;34:627-629.

Case Study 2

1. Broman M, Wilsson AMJ, Hansson F, et al. Analysis of hypo- and hyperphosphatemia in an intensive care unit cohort. Anesth Analg. 2017;124(6):1897-1905.
2. Martin KJ, González EA. Prevention and control of phosphate retention/hyperphosphatemia in CKD-MBD: what is normal, when to start, and how to treat? Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(2):440-446.
3. Leaf DE, Wolf M. A physiologic-based approach to the evaluation of a patient with hyperphosphatemia. Am J Kidney Dis. 2013;61(2):330-336.
4. Knoderer CA, Knoderer HM. Hyperphosphatemia in pediatric oncology patients receiving liposomal amphotericin B. J Pediatr Pharmacol Ther. 2011;16(2):87-91.
5. Leung J, Crook M. Disorders of phosphate metabolism. J Clin Pathol. 2019;72(11):741-747.

Case Study 3

1. Broman M, Wilsson AMJ, Hansson F, Klarin B. Analysis of hypo- and hyperphosphatemia in an intensive care unit cohort. Anesth Analg. 2017;124(6):1897-1905.
2. Martin KJ, González EA. Prevention and control of phosphate retention/hyperphosphatemia in CKD-MBD: what is normal, when to start, and how to treat? Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(2):440-446.
3. Leaf DE, Wolf M. A physiologic-based approach to the evaluation of a patient with hyperphosphatemia. Am J Kidney Dis. 2013;61(2):330-336.
4. Knoderer CA, Knoderer HM. Hyperphosphatemia in pediatric oncology patients receiving liposomal amphotericin B. J Pediatr Pharmacol Ther. 2011;16(2):87-91.
5. Leung J, Crook M. Disorders of phosphate metabolism. J Clin Pathol. 2019;72(11):741-747.

Case Study 4

1. Broman M, Wilsson AMJ, Hansson F, et al. Analysis of hypo- and hyperphosphatemia in an intensive care unit cohort. Anesth Analg. 2017;124(6):1897-1905.
2. Martin KJ, González EA. Prevention and control of phosphate retention/hyperphosphatemia in CKD-MBD: what is normal, when to start, and how to treat? Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(2):440-446.
3. Leaf DE, Wolf M. A physiologic-based approach to the evaluation of a patient with hyperphosphatemia. Am J Kidney Dis. 2013;61(2):330-336.
4. Knoderer CA, Knoderer HM. Hyperphosphatemia in pediatric oncology patients receiving liposomal amphotericin B. J Pediatr Pharmacol Ther: 2011;16(2):87-91.
5. Leung J, Crook M. Disorders of phosphate metabolism. J Clin Pathol. 2019;72(11):741-747.

Case Study 5

1. Broman M, Wilsson AMJ, Hansson F, et al. Analysis of hypo- and hyperphosphatemia in an intensive care unit cohort. Anesth Analg. 2017;124(6):1897-1905.
2. Martin KJ, González EA. Prevention and control of phosphate retention/hyperphosphatemia in CKD-MBD: what is normal, when to start, and how to treat? Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(2):440-446.
3. Leaf DE, Wolf M. A physiologic-based approach to the evaluation of a patient with hyperphosphatemia. Am J Kidney Dis. 2013;61(2):330-336.
4. Knoderer CA, Knoderer HM. Hyperphosphatemia in pediatric oncology patients receiving liposomal amphotericin B. J Pediatr Pharmacol Ther. 2011;16(2):87-91.
5. Leung J, Crook M. Disorders of phosphate metabolism. J Clin Pathol. 2019;72(11):741-747.

Case Study 6

1. Broman M, Wilson AMJ, Hansson F, et al. Analysis of hypo- and hyperphosphatemia in an intensive care unit cohort. Anesth Analg. 2017;124(6):1897-1905.
2. Martin KJ, González EA. Prevention and control of phosphate retention/hyperphosphatemia in CKD-MBD: what is normal, when to start, and how to treat? Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(2). 440-336.
3. Leaf DE, Wolf M. A physiologic-based approach to the evaluation of a patient with hyperphosphatemia. Am J Kidney Dis. 2013;61(2):330-336.
4. Knoderer CA, Knoderer HM. Hyperphosphatemia in pediatric oncology patients receiving liposomal amphotericin B. J Pediatr Pharmacol Ther 2011;16(2):87-91.
5. Leung J, Crook M. Disorders of phosphate metabolism. J Clin Pathol. 2019;72(11):741-747.

Case Study 7

1. Martin KJ, González EA. Prevention and control of phosphate retention/hyperphosphatemia in CKD-MBD: what is normal, when to start, and how to treat? Clin J Am Soc Nephrol. 201;6(2):440-446.
2. Fathi I, Sakr M. Review of tumoral calcinosis: a rare clinico-pathological entity. World J Clin Cases. 2014;16;2(9):409-414.
3. Linglart A, Levine MA, Jüppner H. Pseudohypoparathyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(4):865-888.
4. Bruserud Ø, Oftedal BE, Wolff AB, et al. AIRE-mutations and autoimmune disease. Curr Opin Immunol. 2016;43:8-15.
5. Gafni RI, Collins MT. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2019;380(18):1738-1747.
6. Beto J, Bhatt N, Gerbeling T, et al. Overview of the 2017 KDIGO CKD-MBD update: practice implications for adult hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2019;29(1):2-15.
7. Barreto FC, Barreto DV, Massy ZA, et al. Strategies for phosphate control in patients with CKD. Kidney Int Rep. 2019;4(8):1043-1056.
8. Monge M, Shahapuni I, Oprisiu R, et al. Reappraisal of 2003 NKF-K/DOQI guidelines for management of hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients. Nat Clin Pract Nephrol. 2006;2(6):326-336.

Case Study 8

1. Martin KJ, González EA. Prevention and control of phosphate retention/hyperphosphatemia in CKD-MBD: what is normal, when to start, and how to treat? Clin J Am Soc Nephrol. 201;6(2):440-446.
2. Fathi I, Sakr M. Review of tumoral calcinosis: a rare clinico-pathological entity. World J Clin Cases. 2014;16;2(9):409-414.
3. Linglart A, Levine MA, Jüppner H. Pseudohypoparathyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(4):865-888.
4. Bruserud Ø, Oftedal BE, Wolff AB, et al. AIRE-mutations and autoimmune disease. Curr Opin Immunol. 2016;43:8-15.
5. Gafni RI, Collins MT. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2019;380(18):1738-1747.
6. Beto J, Bhatt N, Gerbeling T, et al. Overview of the 2017 KDIGO CKD-MBD update: practice implications for adult hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2019;29(1):2-15.
7. Barreto FC, Barreto DV, Massy ZA, et al. Strategies for phosphate control in patients with CKD. Kidney Int Rep. 2019;4(8):1043-1056.
8. Monge M, Shahapuni I, Oprisiu R, et al. Reappraisal of 2003 NKF-K/DOQI guidelines for management of hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients. Nat Clin Pract Nephrol. 2006;2(6):326-336.

Case Study 9

1. Martin KJ, González EA. Prevention and control of phosphate retention/hyperphosphatemia in CKD-MBD: what is normal, when to start, and how to treat? Clin J Am Soc Nephrol. 201;6(2):440-446.
2. Fathi I, Sakr M. Review of tumoral calcinosis: a rare clinico-pathological entity. World J Clin Cases. 2014;16;2(9):409-414.
3. Linglart A, Levine MA, Jüppner H. Pseudohypoparathyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(4):865-888.
4. Bruserud Ø, Oftedal BE, Wolff AB, et al. AIRE-mutations and autoimmune disease. Curr Opin Immunol. 2016;43:8-15.
5. Gafni RI, Collins MT. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2019;380(18):1738-1747.
6. Beto J, Bhatt N, Gerbeling T, et al. Overview of the 2017 KDIGO CKD-MBD update: practice implications for adult hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2019;29(1):2-15.
7. Barreto FC, Barreto DV, Massy ZA, et al. Strategies for phosphate control in patients with CKD. Kidney Int Rep. 2019;4(8):1043-1056.
8. Monge M, Shahapuni I, Oprisiu R, et al. Reappraisal of 2003 NKF-K/DOQI guidelines for management of hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients. Nat Clin Pract Nephrol. 2006;2(6):326-336.

Case Study 10

1. Martin KJ, González EA. Prevention and control of phosphate retention/hyperphosphatemia in CKD-MBD: what is normal, when to start, and how to treat? Clin J Am Soc Nephrol. 201;6(2):440-446.
2. Fathi I, Sakr M. Review of tumoral calcinosis: a rare clinico-pathological entity. World J Clin Cases. 2014;16;2(9):409-414.
3. Linglart A, Levine MA, Jüppner H. Pseudohypoparathyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(4):865-888.
4. Bruserud Ø, Oftedal BE, Wolff AB, et al. AIRE-mutations and autoimmune disease. Curr Opin Immunol. 2016;43:8-15.
5. Gafni RI, Collins MT. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2019;380(18):1738-1747.
6. Beto J, Bhatt N, Gerbeling T, et al. Overview of the 2017 KDIGO CKD-MBD update: practice implications for adult hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2019;29(1):2-15.
7. Barreto FC, Barreto DV, Massy ZA, et al. Strategies for phosphate control in patients with CKD. Kidney Int Rep. 2019;4(8):1043-1056.
8. Monge M, Shahapuni I, Oprisiu R, et al. Reappraisal of 2003 NKF-K/DOQI guidelines for management of hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients. Nat Clin Pract Nephrol. 2006;2(6):326-336.

Case Study 11

1. Martin KJ, González EA. Prevention and control of phosphate retention/hyperphosphatemia in CKD-MBD: what is normal, when to start, and how to treat? Clin J Am Soc Nephrol. 201;6(2):440-446.
2. Fathi I, Sakr M. Review of tumoral calcinosis: a rare clinico-pathological entity. World J Clin Cases. 2014;16;2(9):409-414.
3. Linglart A, Levine MA, Jüppner H. Pseudohypoparathyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(4):865-888.
4. Bruserud Ø, Oftedal BE, Wolff AB, et al. AIRE-mutations and autoimmune disease. Curr Opin Immunol. 2016;43:8-15.
5. Gafni RI, Collins MT. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2019;380(18):1738-1747.
6. Beto J, Bhatt N, Gerbeling T, et al. Overview of the 2017 KDIGO CKD-MBD update: practice implications for adult hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2019;29(1):2-15.
7. Barreto FC, Barreto DV, Massy ZA, et al. Strategies for phosphate control in patients with CKD. Kidney Int Rep. 2019;4(8):1043-1056.
8. Monge M, Shahapuni I, Oprisiu R, et al. Reappraisal of 2003 NKF-K/DOQI guidelines for management of hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients. Nat Clin Pract Nephrol. 2006;2(6):326-336.