Các rối loạn nước, điện giải và kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống. Chương 5. Nhiễm Kiềm Chuyển hóa

Các rối loạn nước, điện giải và cân bằng kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders – A Case-Based Approach (C) 2024 Elsevier Inc
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên)

CHƯƠNG 5: NHIỄM KIỀM CHUYỂN HÓA

Metabolic Alkalosis
Farahnak Assadi, MD
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders, Chapter 5, 75-94

Tình huống lâm sàng 1

Đáp án đúng là A

Bình luận: Tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa cấp (acute metabolic alkalosis) là do tải citrate từ truyền máu số lượng lớn. Acetazolamide là liệu pháp ưu tiên, vừa để thải dịch thừa vừa gây lợi tiểu thải HCO₃⁻ (preferential HCO₃⁻ diuresis) một cách chọn lọc. Truyền dịch muối (Saline loading) không được chỉ định vì sẽ làm tăng rõ rệt việc hình thành cổ trướng.

Tình huống lâm sàng 2

Đáp án đúng là C

Bình luận: Các xét nghiệm máu của bệnh nhân chỉ ra tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa đơn thuần (simple metabolic alkalosis) đặc trưng bởi ba đặc điểm lâm sàng: tăng pH huyết tương (> 7,40), tăng nồng độ bicarbonate huyết tương, và tăng PCO₂ do giảm thông khí thích ứng (adaptive hypovilation). Mặc dù chẩn đoán phân biệt (differential diagnosis) của nhiễm kiềm chuyển hóa rất rộng, các xét nghiệm máu và nước tiểu đơn giản kết hợp với khai thác bệnh sử chi tiết thường có thể dẫn đến chẩn đoán. pH nước tiểu là một bước khởi đầu quan trọng và thường bị bỏ qua trong quá trình này. pH nước tiểu tăng của bệnh nhân cho thấy tình trạng tải kiềm (alkali loading), nhiễm kiềm chuyển hóa đang hồi phục, hoặc nôn ói rất gần đây trước khi thiết lập trạng thái ổn định mới. Với pH nước tiểu kiềm, các xét nghiệm bổ sung thường không cần thiết vì tất cả các nguyên nhân khác của nhiễm kiềm chuyển hóa đều liên quan đến nước tiểu acid (aciduria). Cần lưu ý rằng mặc dù chloride niệu thường được coi là xét nghiệm chẩn đoán ban đầu, trong trường hợp tải kiềm, pH nước tiểu có thể tiết lộ chẩn đoán trước khi xét nghiệm chloride niệu. Cũng cần thận trọng khi diễn giải kết quả chloride niệu sau khi dùng thuốc lợi tiểu vì điều này sẽ che lấp sự hiện diện của nhiễm kiềm đáp ứng với chloride (chloride-dependent alkalosis). Ở bệnh nhân của chúng ta, nồng độ chloride niệu được phát hiện là tăng khi nhập viện.

Khai thác thêm bệnh sử của bệnh nhân cho thấy cô bé không chắc chắn về liều lượng sodium polystyrene mình đã uống sau khi dạng bào chế (formulation) của thuốc được thay đổi từ dạng lỏng sang dạng bột 1 tháng trước khi nhập viện. Gia đình bệnh nhân tin rằng cô bé có thể đã dùng liều cao hơn liều được kê. Sử dụng đồng thời (Coadministration) sodium polystyrene và thuốc kháng acid (antacids) (trong trường hợp này là calcium carbonate và magnesium oxide) đã được báo cáo là gây nhiễm kiềm chuyển hóa ở bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối và các giai đoạn tiến triển của CKD.

Khi không có sodium polystyrene, các thuốc kháng acid chứa calci và magie trước tiên phản ứng với hydrogen chloride được tiết ra trong dạ dày để tạo thành calcium chloride và magnesium chloride. Các thành phần này đi vào tá tràng, nơi chúng phản ứng với sodium bicarbonate được tiết ra, sau đó tạo thành các dạng carbonate của các cation này. Bởi vì có sự tiết ra và tiêu thụ cân bằng giữa hydrogen chloride và sodium bicarbonate, nên không có sự thay đổi trong cân bằng acid-base (acid-base balance) tổng thể.

Khi các thuốc kháng acid chứa calci, magie, hoặc thậm chí nhôm được dùng đồng thời với sodium polystyrene, cũng có sự tiết ra cân bằng tương tự của hydrogen chloride và sodium bicarbonate. Tuy nhiên, sodium bicarbonate được tiết ra ở tá tràng không bị tiêu thụ; thay vào đó, nó được tái hấp thu, dẫn đến tải muối và kiềm. Tải kiềm khi có chức năng thận suy giảm dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa mặc dù pH nước tiểu kiềm.

Hiện chưa rõ liệu các thuốc mới hơn để quản lý tăng kali máu (patiromer và sodium zirconium cyclosilicate) có thể gây ra biến chứng tương tự hay không. Patiromer được báo cáo là có khả năng liên kết cation không đặc hiệu tương tự như sodium polystyrene, trong khi sodium zirconium cyclosilicate liên kết chọn lọc với kali. Dựa trên cơ sở này, chúng ta có thể giả thuyết rằng tác dụng tương tự có thể được thấy khi sử dụng patiromer.

Hạ kali máu (Hypokalemia) có thể góp phần duy trì (maintenance) tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa thông qua một số cơ chế bao gồm tăng sinh amoniac (ammoniagenesis) và tăng tiết hydrogen tại tế bào biểu mô xen kẽ (intercalated epithelial cell) ở ống góp (collecting duct).

Trong trường hợp này, chúng tôi cho rằng hạ kali máu là do sự dịch chuyển kali vào nội bào (cellular shift) cùng với tăng mất qua đường tiêu hóa và thận. Khó có thể biết liệu hạ kali máu có góp phần duy trì nhiễm kiềm chuyển hóa thông qua tăng tiết hydrogen ở ống thận trong bối cảnh nước tiểu kiềm hay không.

Trong các báo cáo ca bệnh trước đây, người ta đã chỉ ra rằng việc ngừng sử dụng đồng thời sodium polystyrene và thuốc kháng acid đường uống sẽ giúp cải thiện tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa.

Điều này sẽ là đủ trừ khi pH huyết thanh cần được điều chỉnh nhanh chóng do các triệu chứng liên quan đến bất thường điện giải hoặc kiềm máu (alkalemia). Điều này có thể đạt được bằng cách dùng acetazolamide (theo dõi chặt chẽ nồng độ kali huyết thanh) hoặc hiếm khi dùng hydrochloric acid pha loãng.

Ở bệnh nhân của chúng ta, cả nhiễm kiềm chuyển hóa và hạ kali máu đều cải thiện sau khi ngưng sodium polystyrene và bổ sung kali cùng acetazolamide. Tình trạng kiềm hóa và hạ kali máu không tái phát khi dùng liều sodium polystyrene thích hợp (đổi lại dạng lỏng) và sử dụng calcium carbonate và magnesium oxide cách xa thời điểm dùng thuốc.

Tình huống lâm sàng 3

Đáp án đúng là B

Bình luận: Nhiễm kiềm chuyển hóa, với PCO₂ tăng phản ánh sự bù trừ hô hấp (respiratory compensation) thích hợp.

Ghi chú của người dịch: Có sự mâu thuẫn rõ ràng trong tài liệu gốc. Các giá trị khí máu (pH 7,8, Bicarbonate 36 mmol/L) rõ ràng chỉ ra tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa nặng. Bình luận cũng mô tả “Nhiễm kiềm chuyển hóa”. Tuy nhiên, đáp án được chọn trong văn bản gốc là “B. Nhiễm toan chuyển hóa”. Đây gần như chắc chắn là một lỗi in ấn trong sách; đáp án A mới là đáp án phù hợp với dữ liệu lâm sàng và bình luận.

Tình huống lâm sàng 4

Đáp án đúng là C

Bình luận: Bệnh nhân vừa bị nhiễm toan ceton do đái tháo đường (diabetic ketoacidosis) vừa bị nhiễm kiềm chuyển hóa chồng lên do nôn ói. Lưu ý rằng khoảng trống anion (anion gap) là 28 mmol/L (cao hơn bình thường 16 mmol/L), lẽ ra phải đi kèm với việc giảm nồng độ bicarbonate huyết tương xuống còn khoảng 10 mmol/L. Giá trị cao hơn đáng kể trong trường hợp này là dấu hiệu gợi ý tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa tiềm ẩn. Mất nước chắc chắn là nguyên nhân gây ra phần lớn sự suy giảm chức năng thận. Ngoài ra, acetoacetate bị đo lường nhầm thành creatinine trong xét nghiệm (đo creatinine) tiêu chuẩn, dẫn đến nồng độ creatinine huyết tương tăng cao một cách giả tạo.

Các vấn đề điện giải chính ở bệnh nhân này là hạ kali máu (hypokalemia) và giảm thể tích (volume depletion). Tăng đường huyết và nhiễm toan chuyển hóa tương đối nhẹ; việc điều chỉnh ngay lập tức các rối loạn này bằng insulin là không cần thiết và có thể có hại do đẩy kali vào trong tế bào, có khả năng gây rối loạn nhịp tim. Do đó, liệu pháp ban đầu nên bao gồm dung dịch muối đẳng trương (isotonic saline) hoặc nhược trương một nửa (half-isotonic saline) có thêm 40 mmol/L KCl. Phác đồ này sẽ điều chỉnh tình trạng hạ kali máu và giảm thể tích, đồng thời sẽ cải thiện từ từ tình trạng tăng đường huyết, cả bằng cách pha loãng và bằng cách cải thiện chức năng thận, do đó tăng cường bài tiết glucose. Bệnh nhân cũng nên được bắt đầu liệu pháp kháng sinh (antimicrobial therapy) cho tình trạng nghi ngờ viêm đài bể thận cấp. Tình trạng nhiễm trùng này có thể là nguyên nhân gây mất kiểm soát đường huyết.

Tình huống lâm sàng 5

Chẩn đoán đúng là D

Bình luận: Chẩn đoán phân biệt các rối loạn điện giải của bệnh nhân này nằm giữa suy thận không rõ nguyên nhân, dẫn đến tăng ure máu (uremia) và nôn ói, và nôn ói dẫn đến giảm thể tích nghiêm trọng và tăng nitơ máu trước thận (prerenal azotemia). Việc phát hiện natri niệu cao có thể hướng đến chẩn đoán suy thận. Natri niệu như một phương tiện để phân biệt giữa suy thận do bệnh lý nhu mô và suy thận do giảm tưới máu (under perfusion) là không hữu ích ở những bệnh nhân bị nhiễm kiềm chuyển hóa thứ phát do nôn ói. Sự gia tăng nồng độ bicarbonate trong rối loạn này dẫn đến việc một lượng bicarbonate bị tràn ra nước tiểu. Tình trạng bicarbonate niệu (bicarbonaturia) này bắt buộc phải bài tiết các cation, một trong số đó sẽ là natri. Xét nghiệm quan trọng ở bệnh nhân này là đo nồng độ chloride niệu. Ở bệnh nhân này, nồng độ là 1 mmol/L (1 mEq/L). Do đó, thận vẫn giữ được khả năng tái hấp thu toàn bộ chloride đã được lọc. Phát hiện này, cộng với tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa hạ kali máu nghiêm trọng của bệnh nhân, cho thấy nôn ói là rối loạn chính. BUN, thường tăng cao không tương xứng (elevated out of proportion) với sự gia tăng creatinine ở bệnh nhân tăng nitơ máu trước thận, sẽ không tăng theo cách này ở bệnh nhân nôn ói, do thiếu hụt nitơ đầu vào (từ thức ăn). Việc truyền một lượng lớn natri chloride và kali chloride không chỉ điều chỉnh tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa hạ kali máu ở bệnh nhân này mà còn giúp phục hồi chức năng thận về bình thường trong vòng 13 ngày.

Tình huống lâm sàng 6

Đáp án đúng là C

Bình luận: Bệnh nhân này có biểu hiện tăng huyết áp (hypertension) kết hợp với nhiễm kiềm chuyển hóa hạ kali máu (hypokalemic metabolic alkalosis), và nồng độ renin và aldosterone huyết tương thấp. Bệnh nhân của chúng ta cũng bị nhiễm calcanh tủy thận (medullary nephrocalcinosis).

Chẩn đoán phân biệt của tăng huyết áp nặng, hạ kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa bao gồm cường aldosteronism điều trị được bằng glucocorticoid (glucocorticoid remediable aldosteronism), hội chứng cường mineralocorticoid biểu kiến (syndrome of apparent mineralocorticoid excess), tăng sản thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia) (thiếu hụt 11 beta hydroxylase và 17 alpha hydroxylase), giả cường aldosteronism type 2 (pseudohypoaldosteronism type 2) (hội chứng Gordon), và hội chứng Liddle. Sự kết hợp của tăng huyết áp với hạ kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa cũng được thấy trong cường aldosteronism (hyperaldosteronism). Xét nghiệm di truyền xác nhận chẩn đoán chính xác.

Hội chứng Liddle được di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường (autosomal dominant) và đặc trưng bởi tăng huyết áp khởi phát sớm với nồng độ renin và aldosterone huyết tương thấp cùng với nhiễm kiềm chuyển hóa hạ kali máu. Kênh natri biểu mô thận (renal epithelial sodium channel – ENaC) bao gồm các tiểu đơn vị alpha, beta, và gamma. Đột biến ở kênh natri tại ống góp xa gây ra tăng tái hấp thu natri, dẫn đến tăng thể tích nội mạch (intravascular volume expansion) gây tăng huyết áp. Cùng với tái hấp thu natri, xảy ra tình trạng mất kali và ion hydrogen, giống như cường aldosteronism.

Khi chúng tôi đánh giá tính không đồng nhất về di truyền (genetic heterogeneity) của bệnh, có ba gen khác nhau liên quan: SCNN1A, SCNN1B, và SCNN1G. LS-1 là do đột biến dị hợp tử trong gen SCNN1B, mã hóa tiểu đơn vị beta của ENaC. LS-2 là do đột biến trong gen SCNN1G mã hóa tiểu đơn vị gamma của ENaC. Hơn 20 biến thể gây bệnh ở các tiểu đơn vị β và γ của ENaC đã được xác định. Một loại mới được phát hiện, LS-3, là do đột biến trong gen SCNN1A mã hóa tiểu đơn vị alpha của ENaC.

Ở bệnh nhân của chúng ta, chúng tôi chỉ có thể tầm soát đột biến di truyền ở gen SCNN1B, và chúng tôi không thể chứng minh bất kỳ đột biến nào. Tuy nhiên, người ta biết rằng ngoài gen SCNN1B, các gen SCNN1G và SCNN1A cũng có liên quan. Khi có nghi ngờ lâm sàng cao về LS, và khi có các thành viên gia đình bị tăng huyết áp như ở bệnh nhân của chúng ta, để xác nhận chẩn đoán di truyền, các gen khác như SCNN1G và SCNN1A cũng nên được tầm soát.

Hội chứng Liddle cần được nghi ngờ ở những bệnh nhân trẻ bị tăng huyết áp khi có tiền sử thành viên gia đình bị tăng huyết áp khởi phát sớm và kèm theo hạ kali máu. Cũng có thể có những trường hợp nhẹ hoặc không điển hình với các đặc điểm mơ hồ. Hội chứng Liddle cần luôn được nghĩ đến trong chẩn đoán tăng huyết áp khởi phát sớm (thường là giữa cuối thời thơ ấu và thanh thiếu niên) ngay cả khi không có tiền sử gia đình dương tính vì một số trường hợp không có thành viên gia đình bị tăng huyết áp đã được báo cáo trước đây.

Sự ức chế renin và aldosterone là dấu hiệu đặc trưng (hallmark) của bệnh. Do sự tái hấp thu natri liên tục từ ENaC, kali bị mất qua bơm Na⁺/K⁺-ATPase. Tăng tái hấp thu natri dẫn đến điện tích âm trong lòng ống thận, dẫn đến tăng bài tiết ion hydrogen từ kênh ROMK (renal outer medullary potassium) và bơm hydrogen-ATPase trên tế bào xen kẽ alpha (alpha-intercalated cells) dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa nhẹ. Nồng độ natri tăng và tăng thể tích liên quan dẫn đến ức chế renin. Ức chế aldosterone tương đối ít hơn khi so sánh với renin, dẫn đến tỷ lệ aldosterone/renin tăng (elevated aldosterone/renin ratio), cũng có thể được sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc.

Điều trị chủ yếu bao gồm chế độ ăn ít muối (low-salt diet) và sử dụng thuốc ức chế ENaC trực tiếp và lợi tiểu giữ kali (potassium-sparing diuretics) như amiloride hoặc triamterene để kiểm soát huyết áp. Tăng huyết áp của bệnh nhân chúng ta có thể được kiểm soát sau khi dùng triamterene. Các kênh ENaC bị đột biến không được điều hòa bởi mineralocorticoid; vì lý do này, spironolactone không có lợi. trong việc quản lý tăng huyết áp, chế độ ăn ít natri được khuyên dùng, điều này cũng hữu ích trong việc điều hòa ENaC bị đột biến.

Tình huống lâm sàng 7

Chẩn đoán đúng là D

Bình luận: Bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa khoảng trống anion bình thường (normal anion gap metabolic acidosis – NAGMA) kèm hạ kali máu. Điều này chủ yếu là do tăng mất bicarbonate từ thận hoặc ruột, hoặc suy giảm khả năng acid hóa (acidification) ở thận. Bệnh nhân không có tiền sử tiêu chảy, khiến việc mất bicarbonate từ ruột ít có khả năng xảy ra. Tập hợp các triệu chứng—đa niệu từ thời thơ ấu, hạ kali máu, và NAGMA—khi có mức lọc cầu thận ước tính bình thường đã hướng đến chẩn đoán toan hóa ống thận (renal tubular acidosis – RTA). Xem xét phân suất thải bicarbonate (4,1%), pH nước tiểu kiềm, và tỷ lệ calci:creatinine niệu tăng ở bệnh nhân của chúng ta, chẩn đoán toan hóa ống thận type xa (distal RTA – dRTA) là có khả năng cao hơn. Các nguyên nhân chính gây dRTA bao gồm các bệnh lý ống thận di truyền (do đột biến gen SLC4A1, ATP6V0A4, và ATP6V1B1) hoặc các rối loạn mắc phải như thuốc hoặc hội chứng Sjögren. Tuy nhiên, bệnh nhân có một số đặc điểm của rối loạn chức năng ống lượn gần (proximal tubular dysfunction) dưới dạng phosphat niệu và amino acid niệu. Do đó, các nguyên nhân chính gây rối loạn chức năng ống lượn gần—cụ thể là bệnh Wilson, bệnh cystinosis (cystinosis), và hội chứng Lowe (Lowe syndrome)—đã được loại trừ bằng các xét nghiệm và thăm khám lâm sàng thích hợp. Bệnh nhân của chúng ta còn bị đổi màu răng vàng nâu. Bất thường này trong bối cảnh dRTA làm dấy lên nghi ngờ về bất sản men răng (amelogenesis imperfecta – AI). Giải trình tự exome lâm sàng (Clinical exome sequencing) đã phát hiện một biến thể vô nghĩa (nonsense variation) đồng hợp tử gây bệnh ở exon 2 của gen WDR72 (chr15: g.54025259G > A; Độ sâu: 58x) dẫn đến codon dừng (stop codon) và cắt cụt protein sớm ở codon 30 (p. Arg30Ter; ENST00000396328.1), xác nhận chẩn đoán AI (loại giảm trưởng thành – hypomaturation type).

Đột biến WDR72 gần đây đã được cho là có liên quan đến nguyên nhân gây dRTA. Bệnh nhân chỉ điểm (index case), mặc dù bị dRTA, đã cho thấy một số đặc điểm của RTA type gần dưới dạng amino acid niệu và phosphat niệu. Cơ chế bệnh sinh chính xác về sự xuất hiện của rối loạn chức năng ống lượn gần bổ sung trong một số trường hợp dRTA vẫn chưa rõ ràng. Các giả thuyết phổ biến được đề xuất là khiếm khuyết bơm vacuolar-ATPase (V-ATPase) và bệnh thận do hạ kali máu (hypokalemic nephropathy) dẫn đến khiếm khuyết acid hóa endosome (endosome), điều này đến lượt nó chịu trách nhiệm cho rối loạn chức năng ống lượn gần. Tuy nhiên, các tế bào ống lượn gần của thận không biểu hiện tiểu đơn vị β1 của V-ATPase, và do đó, ở những bệnh nhân mang đột biến ATP6V1B1, RTA type gần không thể được quy cho là do V-ATPase bị khiếm khuyết. Hạ kali máu, về lâu dài, gây ra tổn thương ống kẽ thận (tubulointerstitial injury) có thể dẫn đến rối loạn chức năng của ống lượn gần. Emery và cộng sự đã chứng minh sự gia tăng bài tiết β2 microglobulin ở 45% bệnh nhân hạ kali máu, điều này đã được điều chỉnh sau khi bổ sung kali. Bệnh thận do hạ kali máu được đặc trưng bởi teo và phá hủy tế bào ống thận và không bào hóa (vacuolization) các tế bào ống lượn gần. Điều này dẫn đến giảm oxy trong thận (intrarenal hypoxia) do tổn thương vi mạch (microvascular injury), đến lượt nó chịu trách nhiệm cho tổn thương ống kẽ thận. Kênh chloride CLC-5 và hoạt động của V-ATPase là cần thiết cho sự acid hóa có trật tự của các endosome phân loại. V-H⁺ ATPase có mặt trên cả màng đỉnh của tế bào ống thận gần và xa. Rối loạn chức năng V-H⁺ ATPase dẫn đến nhiễm toan nội bào nghiêm trọng hơn ở các tế bào ống lượn gần khi đã có tình trạng toan máu từ trước, dẫn đến rối loạn chức năng endosome mà đỉnh điểm là rối loạn chức năng ống lượn gần. Toan máu cũng cản trở chức năng của CLC-5 do hậu quả của việc giảm lực đẩy trao đổi gây ra bởi chênh lệch pH. Điều này có thể góp phần vào rối loạn chức năng ống lượn gần ở bệnh nhân dRTA trước khi bắt đầu điều trị.

Việc quản lý bệnh nhân này có thể được tóm tắt thành hai khía cạnh: quản lý các biến chứng và quản lý bệnh lý nền. Bệnh nhân chỉ điểm của chúng ta nhập viện với tình trạng liệt do hạ kali máu (hypokalemic paralysis), đây là một biến chứng đe dọa tính mạng. Do đó, bệnh nhân ngay lập tức được bắt đầu bù kali ở nồng độ 40 mmol/L trong dịch truyền tĩnh mạch duy trì dưới sự theo dõi tim mạch nghiêm ngặt, cho đến khi kali trở lại bình thường và sau đó chuyển sang bổ sung kali đường uống. Các chi của bệnh nhân đã phục hồi sức cơ bình thường sau khi bù kali. Quản lý bệnh lý nền bao gồm điều chỉnh tình trạng toan máu và hạ kali máu. Điều chỉnh toan máu giúp phục hồi tốc độ tăng trưởng bình thường và giảm mất calci liên quan đến việc xương đệm (bone buffering) một phần acid bị giữ lại, do đó làm giảm nguy cơ loãng xương (osteopenia). Liệu pháp kiềm hóa (Alkali therapy) cũng đảo ngược tình trạng tăng calci niệu và giảm tỷ lệ sỏi thận và nhiễm calcanh thận. Ngoài ra, nó làm giảm mất kali qua nước tiểu, điều chỉnh tình trạng hạ kali máu liên quan. Một phần của tình trạng suy kiệt kali cũng là do giảm tái hấp thu natri ở ống lượn gần do nhiễm toan chuyển hóa. Mục tiêu của liệu pháp kiềm hóa là đạt được nồng độ bicarbonate huyết thanh bình thường (22 đến 24 mmol/L). Bệnh nhân của chúng ta cần potassium citrate (4 mmol/kg/ngày) để trung hòa tình trạng toan máu và hạ kali máu. Bệnh nhân cũng bị hạ phosphat máu do phosphat niệu và cần điều trị bằng bổ sung phosphat trung tính (neutral phosphate) với liều 50 mg/kg/ngày ban đầu. Khi tái khám sau 2 tháng, bicarbonate huyết thanh là 22,5 mmol/L, kali huyết thanh là 3,7 mmol/L (3,7 mEq/L), và phospho huyết thanh là 1,13 mmol/L (3,5 mg/dL). Bệnh nhân dần dần không cần bổ sung phosphat trung tính khi theo dõi. Bệnh nhân được khuyên tái khám nha khoa để lập kế hoạch về mão răng hoặc cấy ghép răng cho tình trạng đổi màu răng.

Tình huống lâm sàng 8

Đáp án đúng là B

Bình luận: Hạ kali máu có thể do dịch chuyển kali vào nội bào (intracellular shift), giảm lượng kali đưa vào, hoặc tăng mất kali (qua đường tiêu hóa hoặc thận). Bệnh nhân không dùng các loại thuốc có thể gây dịch chuyển nội bào, chẳng hạn như thuốc chủ vận beta-adrenergic (beta-adrenergic agonist), thuốc chống loạn thần (antipsychotic medications), insulin, và catecholamine. Không có tiền sử gia đình gợi ý liệt chu kỳ do hạ kali máu có tính gia đình (FHPP), một bệnh gây hạ kali máu thoáng qua và yếu cơ, di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường, và ngoài ra, nhiễm toan chuyển hóa không phải là đặc điểm của FHPP. Bệnh nhân có chế độ ăn bình thường, khiến việc giảm hấp thu kali ít có khả năng xảy ra. Không có tiền sử nôn mửa hoặc tiêu chảy, khiến việc mất qua đường tiêu hóa ít có khả năng xảy ra. Các xét nghiệm nước tiểu xác nhận tình trạng mất K⁺ qua thận (renal K⁺ loss). Đa số các tình trạng gây mất K⁺ qua thận như sử dụng lợi tiểu, hội chứng Bartter, hội chứng Gitelman, hội chứng Liddle, hoặc cường aldosteronism tiên phát đều đi kèm với nhiễm kiềm chuyển hóa chứ không phải nhiễm toan chuyển hóa.

Quá trình tìm kiếm nguyên nhân gây hạ kali máu và nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion đã được bắt đầu. Tính toán gradient kali xuyên ống thận (transtubular potassium gradient – TTKG = 8) và phân suất thải kali (fractional excretion of potassium) (28,4%) cho thấy tình trạng mất kali qua thận. Toan hóa ống thận (Renal tubular acidosis – RTA) đã bị nghi ngờ do pH nước tiểu cao một cách không tương xứng (inappropriately high) so với tình trạng nhiễm toan chuyển hóa. Nồng độ K⁺ huyết thanh thấp đã loại trừ RTA type 4. Tình trạng mất bicarbonate từ ống lượn gần (RTA type 2) như một phần của Hội chứng Fanconi (Fanconi syndrome) đã được xem xét, đặc biệt là vì nồng độ phospho huyết thanh ban đầu thấp; tuy nhiên, không có glucose niệu (glucosuria) hoặc bằng chứng về mất phosphat qua thận (renal phosphate wasting) (phosphat nước tiểu < 10), và các nồng độ PO₄ huyết thanh sau đó đều bình thường. Toan hóa ống thận type 1 (type 1 distal RTA) được xác nhận do khoảng trống anion niệu (urine anion gap) dương tính, sự hiện diện của tăng calci niệu (hypercalciuria) với tỷ lệ calci creatinine niệu là 0,47, và siêu âm thận cho thấy một sỏi không gây tắc nghẽn 6 mm ở cực dưới (lower pole calculus) thận trái.

RTA ở trẻ em thường do bất thường di truyền hoặc bất thường bẩm sinh đường tiết niệu. Chúng tôi nghi ngờ đây là một trường hợp RTA mắc phải (acquired RTA) do không có tình trạng tầm vóc thấp (short stature), vốn thường thấy trong nhiễm toan chuyển hóa kéo dài không được điều trị, và chúng tôi có bằng chứng xét nghiệm cho thấy bệnh nhân có nồng độ K⁺ huyết thanh và tổng CO₂ bình thường 8 và 10 tháng trước khi nhập viện.

Điều tra thêm cho thấy, 8 tháng trước khi nhập viện, do tốc độ máu lắng (ESR) và hiệu giá ANA tăng cao, bác sĩ dị ứng điều trị bệnh mày đay tái phát cho bệnh nhân đã giới thiệu bệnh nhân đến một bác sĩ cơ xương khớp nhi tại một cơ sở y tế khác. Một đánh giá sâu rộng hơn về bệnh tự miễn đã được bắt đầu, bao gồm công thức máu (CBC) lặp lại không có gì đặc biệt, phân tích nước tiểu cho thấy tỷ trọng 1,028, pH 6,0, âm tính với máu hoặc protein, ESR lặp lại là 22 (bệnh nhân đang dùng prednisone 10 mg hai lần mỗi ngày), hiệu giá ANA tăng 1280, anti-dsDNA âm tính, bổ thể C3 và C4 bình thường, xét nghiệm gắn C1Q (C1Q binding assay) bình thường, kháng thể SM IgG âm tính, TSH bình thường, kháng thể thyroperoxidase âm tính, kháng thể thyroglobulin âm tính, RNP IgG âm tính, kháng thể SM IgG âm tính, SCL 70 IgG âm tính, và SSA IgG dương tính. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng Sjogren tiên phát. Do ESR cải thiện, mặc dù bệnh nhân đang dùng prednisone vào thời điểm đó, và không có các triệu chứng khô (sicca symptoms), bác sĩ cơ xương khớp đã quyết định không điều trị cho bệnh nhân, với ghi chú rằng hydroxychloroquine sẽ được xem xét nếu bệnh nhân có triệu chứng. Với thông tin mới này, chúng tôi đã lặp lại SS-A/Ro IgG và kết quả trở lại tăng ở mức lớn hơn 8,0; SS-B/La IgG cũng trở lại tăng ở mức 2,1. ANA lặp lại vẫn dương tính ở 1:1280, anti-dsDNA âm tính, và bổ thể C3 và C4 bình thường. Các xét nghiệm bổ sung đã được tiến hành để hỗ trợ chẩn đoán hội chứng Sjogren, bao gồm yếu tố dạng thấp (rheumatoid factor) dương tính, tăng gammaglobulin máu (hyperimmunoglobulinemia) (tăng nồng độ IgG và IgA). Mặc dù không có các triệu chứng khô miệng và khô mắt, chúng tôi đã thực hiện xét nghiệm Schirmer (Schirmer test) để đánh giá khả năng sản xuất nước mắt đầy đủ, và kết quả là dương tính với sản xuất nước mắt chỉ 3 và 5 mm (bình thường phải ≥ 10 mm) lần lượt ở mắt phải và mắt trái của bệnh nhân.

Tình huống lâm sàng 9

Đáp án đúng là A

Bình luận: Mất thính lực thần kinh giác quan (Sensorineural hearing loss) được thấy trong hội chứng Pendred (Pendred syndrome), hội chứng Jervell và Lange-Nielsen (Jervell and Lange-Nielsen syndrome), hội chứng Waardenburg (Waardenburg syndrome), hội chứng Usher (Usher syndrome), hội chứng CHARGE (Coloboma, Dị tật tim, Tịt cửa mũi sau, Chậm phát triển, Bất thường sinh dục, và Bất thường tai), và hội chứng Alport (Alport syndrome), và trong các hội chứng hiếm gặp khác như hội chứng CINCA (Hội chứng Thần kinh-Da-Khớp mạn tính ở trẻ sơ sinh), hội chứng Bartter type 4, và hội chứng Donnai-Barrow. Chẩn đoán các hội chứng hiếm gặp này có thể khó khăn ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng nhẹ. Bệnh nhân trong trường hợp này không có triệu chứng và hạ kali máu được phát hiện trong xét nghiệm thường quy trước phẫu thuật.

Ở đứa trẻ này, tình trạng mất thính lực thần kinh giác quan đi kèm với đa niệu, mất muối qua thận (renal salt wasting), nhiễm kiềm chuyển hóa hạ kali máu, và cường renin-cường aldosteron huyết áp bình thường (normotensive hyperreninemic hyperaldosteronism), điều này chỉ ra chẩn đoán hội chứng Bartter type 4.

Có một số báo cáo về các đột biến SLC12A1, KCNJ1, BSND, CLCNKA, CLCNKB, và CASR gây ra hội chứng Bartter. Đột biến BSND và CLCNKA, CLCNKB gây ra BS (Hội chứng Bartter) kèm mất thính lực thần kinh giác quan (lần lượt là BS type 4a và 4b). Gen BSND nằm ở locus nhiễm sắc thể 1p31, và nó mã hóa protein barttin, là một tiểu đơn vị của các kênh chloride CLC-Ka và CIC-Kb. Barttin được biểu hiện ở các đoạn ống thận bắt đầu từ nhánh lên dày (thick ascending limb) đến ống góp vỏ (cortical collecting tubules). Ở tai trong, barttin cũng được biểu hiện ở các tế bào biểu mô tiết kali, và đây là lý do tại sao bệnh nhân đột biến BSND bị mất thính lực thần kinh giác quan. Có một số “đột biến gây bệnh” (disease-causing mutations) trong gen BSND, ảnh hưởng đến chức năng của các kênh CIC-K. Một số trong số đó là R8L, R8W, G10S, Q32X, G47R, và G10S. Ba trong số chúng (R8L, R8W, G10S) làm rối loạn chức năng của các kênh CIC-K; tuy nhiên, việc chèn kênh vào màng bề mặt (insertion of channel-to-surface membrane) không bị ảnh hưởng. Mặt khác, đột biến G47R gây ra kiểu hình thận (renal phenotype) nhẹ, và trong loại đột biến này, sự gắn kết của barttin đột biến với kênh CIC-K kém hiệu quả hơn.

Ở bệnh nhân của chúng ta, phân tích trình tự của tất cả các exon mã hóa và ranh giới exon-intron đã phát hiện đột biến “NM_057176.2:c.139G > C (p. Gly47Arg) (p. G47R) (đồng hợp tử)” (homozygote) mutation” ở exon 1 trong số 4 exon của gen BSND, trong khi cha mẹ của bệnh nhân là dị hợp tử. Đây là một biến thể (variant) đã biết (rs74315289/ HGMD (Cơ sở dữ liệu đột biến gen người)-Public-CM035675) và liên quan chặt chẽ với BS type 4a nhưng chủ yếu biểu hiện kiểu hình lâm sàng nhẹ. Biến thể này cũng được đưa ra trong cơ sở dữ liệu OMIM (Di truyền Mendel ở người trực tuyến). Do các xác nhận lâm sàng và sự phân ly (segregations) đã được ghi nhận trước đó, biến thể này được phân loại là “biến thể gây bệnh” (pathogenic variant) theo tiêu chí của ACMG (Hiệp hội Di truyền Y học và Genomics Hoa Kỳ).

Trong hội chứng Bartter, điều trị kịp thời bằng truyền dịch tĩnh mạch là cần thiết. Indomethacin có tác dụng hạn chế trong hội chứng Bartter type 4. Bổ sung natri và kali đường uống là đủ để bình thường hóa điện giải huyết thanh của bệnh nhân.

Tình huống lâm sàng 10

Chẩn đoán đúng là A

Bình luận: Bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến nhiều cơ quan một cách tuần tự: yếu cơ chi dưới lúc 3 tuổi 5 tháng, mất thính lực thần kinh giác quan lúc 6 tuổi, và bệnh lý ống thận giống Bartter (Bartter-like renal tubulopathy) và suy tuyến cận giáp (hypoparathyroidism) lúc 7 tuổi. Chẩn đoán lâm sàng ban đầu được đưa ra lúc 7 tuổi là hội chứng Bartter không rõ kiểu gen. Sự hiện diện của các đặc điểm giống hội chứng Gitelman (Gitelman syndrome-like features), tức là, mức bài tiết calci qua nước tiểu bình thường hoặc thấp và hạ magie máu (hypomagnesemia), gợi ý hội chứng Bartter type III do đột biến gen CLCNKB. Trong khi đó, mất thính lực thần kinh giác quan và suy tuyến cận giáp là những phát hiện điển hình của hội chứng Bartter type IV do đột biến gen BSND và hội chứng Bartter type V do đột biến tăng chức năng (gain-of-function mutations) ở gen CASR, tương ứng. Ban đầu, chúng tôi nghĩ rằng yếu cơ có liên quan đến hạ kali máu mạn tính và/hoặc hạ calci máu. Tuy nhiên, các nghiên cứu đột biến của cả năm gen (SLC12A1, KCNJ1, CLCNKB, BSND, và CASR) liên quan đến hội chứng Bartter đều không phát hiện đột biến gây bệnh.

Đáng chú ý, bệnh nhân cũng có các rối loạn chức năng ống lượn gần (proximal tubular dysfunctions) khác, bao gồm protein niệu trọng lượng phân tử thấp (low-molecular-weight proteinuria) và giảm acid uric máu (hypouricemia), không được phát hiện ở những bệnh nhân mắc các dạng cổ điển của hội chứng Bartter. Do đó, lúc 8 tuổi, sinh thiết cơ đùi trái đã được thực hiện để có thể chẩn đoán chính xác, với kết quả sinh thiết cho thấy những phát hiện điển hình của bệnh cơ ty thể (mitochondrial myopathy). Phân tích di truyền sử dụng mẫu máu ngoại vi sau đó đã phát hiện một mất đoạn đồng tương (homoplasmic deletion) 8932-bp (m.6130_15061del) trong DNA ty thể (mitochondrial DNA – mtDNA). Ngoài ra, điện tâm đồ được thực hiện trước khi sinh thiết cơ cho thấy lệch trục trái (left axis deviation), block nhánh trái (left bundle branch block), và mức độ borderline của phì đại thất trái và kéo dài khoảng QT. Một tháng sau khi sinh thiết cơ, tình trạng giảm thị lực (decrease in visual acuity) kèm sụp mi (ptosis) hai bên đã được ghi nhận trong khám sức khỏe học đường, và kết quả khám mắt cho thấy bệnh võng mạc sắc tố (pigmentary retinopathy). Với những phát hiện bổ sung về tim và mắt này, các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Kearns-Sayre (KSS) đã được đáp ứng.

Tình huống lâm sàng 11

Đáp án đúng là B

Bình luận: Tiêu chảy mạn tính và không có đa niệu và uống nhiều (polydipsia) không phải là đặc điểm điển hình của bệnh nhân mắc hội chứng Bartter. Tiêu chảy mất chloride bẩm sinh (CLD) là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường (autosomal recessive disease) hiếm gặp, xảy ra chủ yếu ở người dân các nước Ả Rập, Phần Lan, và Ba Lan. Bệnh được đặc trưng bởi tiêu chảy nước (watery diarrhea) không ngừng với lượng chloride mất qua phân cao, chậm phát triển thể chất, và suy thận ở trẻ lớn và người lớn nếu bệnh không được điều trị. Các triệu chứng trước sinh bao gồm đa ối và các quai ruột giãn; sinh thường non tháng, và tỷ lệ tử vong sau sinh cao do mất nước nghiêm trọng và mất cân bằng điện giải. Bệnh là do khiếm khuyết protein trao đổi anion (anion exchange protein), một chất trao đổi chloride/bicarbonate biểu mô (epithelial chloride/bicarbonate exchanger) nằm ở bờ bàn chải (brush border) của hồi tràng và đại tràng, dẫn đến khiếm khuyết hấp thu chloride ở ruột và bài tiết bicarbonate, kèm theo khiếm khuyết thứ phát trong vận chuyển natri/hydrogen (Na⁺/H⁺), tất cả dẫn đến mất natri và nước qua ruột, hạ chloride máu, hạ natri máu, và nhiễm kiềm chuyển hóa.

Một số đặc điểm lâm sàng có thể giống với hội chứng Bartter, vốn đã bị nghi ngờ trong trường hợp này, cụ thể là, đa ối, chậm phát triển thể chất, và nhiễm kiềm chuyển hóa hạ chloride máu. Tuy nhiên, tất cả các dạng của hội chứng Bartter đều được đặc trưng bởi mất Na⁺, K⁺, và Cl⁻ qua nước tiểu ở mức độ cao do khiếm khuyết tái hấp thu ở ống thận. Do đó, một phép đo nước tiểu tại chỗ đơn giản có thể loại trừ hội chứng Bartter, như trong trường hợp này. Nồng độ Na⁺ và Cl⁻ trong nước tiểu lần lượt là 14 mmol/L và 15 mmol/L. Tuy nhiên, việc chẩn đoán nhầm hội chứng Bartter ở bệnh nhân CLD đã được mô tả trong một số trường hợp. Chẩn đoán phân biệt thêm bao gồm bệnh xơ nang (cystic fibrosis), (đặc biệt là ở vùng khí hậu nóng) có thể dẫn đến mất Cl⁻ cao, nhiễm kiềm chuyển hóa hạ chloride máu, các triệu chứng tiêu hóa, và chậm phát triển thể chất và cần được loại trừ bằng xét nghiệm mồ hôi (sweat chloride test) (bình thường trong trường hợp này).

Đo chloride trong phân là một xét nghiệm lâm sàng đơn giản để xác nhận chẩn đoán lâm sàng của CLD. Nồng độ chloride lớn hơn 90 mmol/L được báo cáo là có giá trị chẩn đoán cho bệnh. Trong trường hợp này, giá trị là 89 mmol/L (sau khi bù nước và thay thế chloride). Tuy nhiên, xét nghiệm di truyền hiện có sẵn ở các phòng thí nghiệm chuyên biệt để thiết lập chẩn đoán xác định.

Bệnh nhân CLD mang đột biến ở cả hai bản sao của gen SLC26A3 (họ chất vận chuyển solute 26, thành viên 3, hoặc DRA) trên nhiễm sắc thể 7q31. Tổng cộng, 36 đột biến khác nhau phân bố trong các exon 3 đến 19 của gen đã được xác định ở những bệnh nhân CLD. Tuy nhiên, một số đột biến sáng lập (founder mutations) đặc biệt thường gặp ở những bệnh nhân ở các nước Ả Rập, Phần Lan, và Ba Lan, và chiếm phần lớn các trường hợp CLD. Không có mối tương quan kiểu gen-kiểu hình (genotype-phenotype correlation) nào được phát hiện. Phân tích trình tự trực tiếp của gen SLC26A3 phát hiện các đột biến điểm, đột biến vị trí cắt nối (splice-site mutations) và các đoạn chèn và mất nhỏ, với tỷ lệ phát hiện đột biến tổng thể lớn hơn 95%. Trong trường hợp này, cả cha và mẹ đều được phát hiện mang đột biến dị hợp tử c.559G>T (p. G187X), dẫn đến đột biến đồng hợp tử của bệnh nhân tại locus này. Đột biến này dẫn đến hoặc là cắt cụt protein nghiêm trọng hoặc là phân rã RNA qua trung gian vô nghĩa (nonsense-mediated RNA decay), hoàn toàn không tạo ra protein.

Tình huống lâm sàng 12

Đáp án đúng là C

Bình luận: Bệnh nhân của chúng tôi có biểu hiện tăng huyết áp, nhiễm kiềm chuyển hóa hạ kali máu với hoạt độ renin huyết tương (PRA) và nồng độ aldosterone tăng cao.

Hội chứng Liddle, tăng sản thượng thận bẩm sinh, cường mineralocorticoid biểu kiến, cường aldosteronism tiên phát, cường aldosteronism điều trị được bằng glucocorticoid, u tủy thượng thận, và bệnh lý mạch máu thận (renovascular disease) đã bị loại trừ vì không có tình trạng nào trong số này liên quan đến việc tăng cả PRA và nồng độ aldosterone huyết thanh. Chẩn đoán khối u tiết renin (reninoma) đã được xem xét vì trong tình trạng này, tăng huyết áp và nhiễm kiềm chuyển hóa hạ kali máu có liên quan đến nồng độ aldosterone và PRA huyết thanh cao. Chẩn đoán này được hỗ trợ bởi các phát hiện trên siêu âm thận và các nghiên cứu hình ảnh MRI.

Reninoma là một khối u của bộ máy cạnh cầu thận (juxtaglomerular apparatus tumor – JGA) của thận, sản xuất ra lượng renin quá mức, dẫn đến cường aldosteronism thứ phát (secondary hyperaldosteronism), liên quan đến hạ kali máu và tăng huyết áp. Các khối u tiết renin khác, chẳng hạn như u Wilms (Wilms tumor) hoặc u rhabdoid (rhabdoid tumor) của thận, cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt.

Cả MRI và CT scan đều rất hiệu quả để xác định sự hiện diện của một JGA. Tuy nhiên, nói chung, chỉ có siêu âm là được thực hiện trong quá trình đánh giá thường quy của bệnh nhân tăng huyết áp, và quy trình này có thể dẫn đến bỏ sót các khối u nhỏ do bản chất đồng âm (isoechoic nature) của khối u. Một khối u nhỏ rất có thể đã có mặt ngay lần khám đầu tiên của bệnh nhân, nhưng vào thời điểm đó không thể phân định rõ nó với nhu mô.

Điều trị dứt điểm cho reninoma là phẫu thuật. Cắt thận triệt căn (Radical nephrectomy) hoặc cắt thận bán phần (partial nephrectomy) có thể được thực hiện. Các khối u thường nằm ở bề mặt và có thể dễ dàng được loại bỏ bằng phẫu thuật bảo tồn nephron (nephron-sparing surgery), như ở bệnh nhân của chúng ta.

Tình huống lâm sàng 13

Đáp án đúng là B

Bình luận: Renin huyết tương tăng cho thấy tình trạng nhiễm kiềm hạ kali máu có liên quan đến cường aldosteronism thứ phát (secondary hyperaldosteronism), do đó loại trừ u thượng thận và hội chứng Liddle. Chẩn đoán phân biệt bao gồm hội chứng Bartter và các nguyên nhân gây suy kiệt natri hoặc chloride đơn độc: tiêu chảy mất chloride, dùng lén thuốc nhuận tràng hoặc lợi tiểu (surreptitious administration of laxatives or diuretics) (như trong hội chứng Meadow), xơ nang, và các nguyên nhân khác gây nôn mửa hoặc tiêu chảy liên tục. Sự bài tiết prostaglandin (PGE 2) và (PGF 2) qua nước tiểu tăng gấp 2 đến 3 lần so với mức bình thường theo tuổi, gợi ý hội chứng Bartter. Tuy nhiên, đây không phải là bất thường chính trong hội chứng Bartter và các nguyên nhân khác gây hạ kali máu cũng có thể làm tăng prostaglandin trong nước tiểu. Chẩn đoán hội chứng Bartter đã được xác nhận bằng cách cho thấy rằng trong quá trình truyền glucose 5%, tái hấp thu chloride ở ống lượn xa theo phân suất (fractional distal chloride reabsorption) thấp hơn 62 mL/100 mL mức lọc cầu thận (GFR) và bài tiết chloride theo phân suất (fractional chloride excretion) lớn hơn 1,5 mL/100 mL GFR. Trong các nguyên nhân khác gây cường aldosteronism thứ phát, bao gồm lạm dụng lợi tiểu, tái hấp thu chloride ở thận không bị suy giảm. Việc chứng minh tốc độ dòng natri ra khỏi hồng cầu (erythrocyte sodium efflux) giảm và số lượng vị trí thụ thể (receptor sites) của bơm Na⁺-K⁺ giảm cũng sẽ xác nhận hội chứng Bartter. Sinh thiết thận có thể bình thường ở những bệnh nhân trẻ mắc hội chứng Bartter, như trong trường hợp này.

Trong năm đầu tiên điều trị bằng indomethacin, 3 mg/kg/ngày chia nhiều lần, tốc độ tăng trưởng (growth rate) của bệnh nhân đã tăng từ 5 lên 13 cm/năm. Mặc dù các thuốc ức chế prostaglandin synthetase thường không điều chỉnh hoàn toàn tình trạng hạ kali máu, chúng thường làm mất đi các biểu hiện lâm sàng của hội chứng Bartter. Điều trị cần được tiếp tục trong suốt thời thơ ấu, nhưng vẫn chưa biết nên tiếp tục trong bao lâu sau khi đã ngừng tăng trưởng.

Tình huống lâm sàng 14

Đáp án đúng là A

Bình luận: Chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân này với tăng huyết áp, hạ kali máu, nhiễm kiềm chuyển hóa, hoạt độ renin huyết tương thấp, và nồng độ aldosterone huyết thanh và nước tiểu thấp bị giới hạn và bao gồm các rối loạn như hội chứng Cushing (Cushing syndrome), tăng sản thượng thận bẩm sinh, các khối u thượng thận tiết tiền chất aldosterone, mineralocorticoid ngoại sinh (exogenous mineralocorticoid), hội chứng Liddle, và hội chứng AME. Bệnh nhân này có khám sinh dục và phát triển dậy thì bình thường. Bệnh nhân không có dấu hiệu thực thể nào gợi ý hội chứng Cushing. Bệnh nhân không có tiền sử tiếp xúc với mineralocorticoid ngoại sinh (tức là, acid glycyrrhetinic (glycyrrhetinic acid) có trong cam thảo (licorice) hoặc các chế phẩm theo toa như Florinef). Tiền sử gia đình không phù hợp với hội chứng Liddle, một tình trạng di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.

Dựa trên các kết quả xét nghiệm của mình, bệnh nhân sau đó được chẩn đoán mắc AME. Hội chứng này là một rối loạn di truyền về chuyển hóa và thanh thải cortisol do thiếu hụt enzyme 11 ß-hydroxysteroid dehydrogenase dẫn đến sự kích thích quá mức, không bị ức chế của cortisol lên thụ thể mineralocorticoid (mineralocorticoid receptor) ở thận. Kết quả là, hồ sơ steroid niệu (urinary steroid profile) của những bệnh nhân này cho thấy tỷ lệ các chất chuyển hóa của cortisol so với cortisone cao bất thường.

AME là một bức tranh lâm sàng, tương tự như những bệnh nhân bị cường aldosteronism tiên phát hoặc thứ phát nhưng khác ở chỗ cả renin và aldosterone đều bị ức chế. Những bệnh nhân này thường có các phát hiện liên quan khác, bao gồm chậm phát triển thể chất hoặc tầm vóc thấp, yếu cơ, liệt ruột (ileus), hoặc đa niệu/uống nhiều thứ phát do suy giảm khả năng cô đặc của thận (impaired renal concentrating ability). Cũng có sự gia tăng tỷ lệ tăng calci niệu (hypercalciuria) ở những bệnh nhân này. Phương thức di truyền vẫn chưa rõ ràng. Tuổi tại thời điểm chẩn đoán dao động từ 9 tháng đến 27 tuổi.

Liệu pháp điều trị cho bệnh nhân AME thay đổi tùy theo type. Bệnh nhân mắc bệnh type I đáp ứng rất tốt với việc phong tỏa thụ thể mineralocorticoid bằng spironolactone, làm giảm huyết áp và bình thường hóa nồng độ K⁺ huyết thanh. Bệnh nhân mắc AME type II không đáp ứng với spironolactone nhưng có thể được điều trị hiệu quả bằng dexamethasone. Tất cả bệnh nhân nên được duy trì chế độ ăn hạn chế natri.

Tài liệu tham khảo

Tình huống lâm sàng 1

1. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:748-767.

Tình huống lâm sàng 2

1. Thomas D, Dubose J. Disorders of acid-base balance. In: Skorecki K, Chertow GM, Marsden PA, Taal MW, Yu AS, eds. Brenner & Rector’s The Kidney. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:511-558.
2. Schroeder ET. Alkalosis resulting from combined administration of a “nonsystemic” antacid and a cation-exchange resin. Gastroenterology. 1969;56:868-874.
3. Fernandez PC, Kovnat PJ. Metabolic acidosis reversed by the combination of magnesium hydroxide and a cation-exchange resin. N Engl J Med. 1972;286:23-24.
4. Ziessman HA. Aklalosis and seizure due to a cation-exchange resin and magnesium hydroxide. South Med J. 1976;69:497-499.
5. Madias NE, Levey AS. Metabolic aklalosis due to absorption of “nonabsorbable” antacids. Am J Med. 1983;74:155-158.
6. Garimella PS, Jaber BL. Patiromer for hyperkalemia in diabetic CKD: a new kid on the block. Am J Kidney Dis. 2016;67(4):545-547.8.
7. Galla JH. Metabolic alkalosis. J Am Soc Nephrol. 2000;11:369-375.

Tình huống lâm sàng 3

1. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill, Inc; 2001:551-571. chap 18.
2. Assadi F. Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem Solving Approach to Clinical Cases. New York: Springer; 2008:69-98. chap 2.

Tình huống lâm sàng 4

1. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill, Inc; 2001:551-571. chap 18.
2. Assadi F. Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem Solving Approach to Clinical Cases. New York: Springer; 2008:69-98. chap 2.

Tình huống lâm sàng 5

1. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill, Inc; 2001:551-571. chap 18.
2. Assadi F. Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem-Solving Approach to Clinical Cases. New York: Springer; 2008:69-98. chap 2.
3. Pru C, Kjellstrand CM. The FeNa test is of no prognostic value in acute renal failure. Nephron. 1984;37:39-42.
4. Anderson RJ. Urinary chloride concentration in acute renal failure. Miner Electrolyte Metab. 1982;10:92-97.

Tình huống lâm sàng 6

1. Raina R, Krishnappa V, Das A, et al. Overview of monogenic or Mendelian forms of hypertension. Front Pediatr. 2019;7:1-13. https://doi.org/10.3389/fped.2019.00263.
2. Yang K, Xiao Y, Tian T, et al. Molecular genetics of Liddle’s syndrome. Clin Chim Acta. 2014;436:202-206.
3. Palmer BF, Alpern RJ. Liddle’s syndrome. Am J Med. 1998;104:301-309. https://doi.org/10.1016/s0002-9343(98)00018-7.
4. Salih M, Gautschi I, van Bemmelen MX, et al. Missense mutation in the extracellular domain of ENaC causes Liddle syndrome. J Am Soc Nephrol. 2017;28:3291-3299. https://doi.org/10.1681/ASN.2016111163.

Tình huống lâm sàng 7

1. Soares SBM, de Menezes Silva LAW, de Carvalho Mrad FC, et al. Distal renal tubular acidosis: genetic causes and management. World J Pediatr. 2019;15:422-431.
2. Finer G, Landau D. Clinical approach to proximal renal tubular acidosis in children. Adv Chronic Kidney Dis. 2018;25:351-357.
3. Watanabe T. Renal Fanconi syndrome in distal renal tubular acidosis. Pediatr Nephrol. 2017;32:1093.
4. Naik SV, Ghousia S, Shashibushan KK, Poornima S. Amelogenesis imperfecta a case report. J Oral Health Res. 2011;2:106-110.

Tình huống lâm sàng 8

1. Pessler F, Emery H, Dai L, et al. The spectrum of renal tubular acidosis in pediatric Sjogren syndrome. Rheumatology (Oxford). 2006;45:85-91.
2. Zhao J, Chen Q, Zhu Y, et al. Nephrological disorders and neurological involvement in pediatric primary Sjogren syndrome: a case report and review of literature. Pediatr. Rheumatol. 2000;18:39 [Online J].

Tình huống lâm sàng 9

1. Prosser JD, Cohen AP, Greinwald JH. Diagnostic evaluation of children with sensorineural hearing loss. Otolaryngol Clin N Am. 2015;8:975-982. https://doi.org/10.1016/j.otc.2015.07.004.
2. Fulchiero R, Seo-Mayer P. Bartter syndrome and Gitelman syndrome. Pediatr Clin N Am. 2019;66:121-134. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2018.08.010.
3. Janssen AG, Scholl U, Domeyer C, et al. Disease-causing dysfunctions of barttin in Bartter syndrome type IV. J Am Soc Nephrol. 2009;20:145-153. https://doi.org/10.1681/ASN.2008010102.
4. García-Nieto V, Flores C, Luis-Yanes MI, et al. Mutation G47R in the BSNC gene causes Bartter syndrome with deafness in two Spanish families. Pediatr Nephrol. 2006;21:643-648. https://doi.org/10.1007/s00467-006-0062-1.
5. Aksoy OY, Cayci FS, Ceylaner S, et al. Hypokalemia and hearing loss in a 3-year-old boy: answers. Pediatr Nephrol. 2020;35:617-618. https://doi.org/10.1007/s00467-019-04383-8.

Tình huống lâm sàng 10

1. Seyberth HW, Schlingmann KP. Bartter- and Gitelman-like syndromes: salt-losing tubulopathies with loop or DCT defects. Pediatr Nephrol. 2011;26:1789-1802.
2. Che R, Yuan Y, Huang S, et al. Mitochondrial dysfunction in the pathophysiology of renal diseases. Am J Physiol Renal Physiol. 2014;306:F367-F378.
3. Martin-Hernández E, Garcia-Silva MT, Vara J, et al. Renal pathology in children with mitochondrial diseases. Pediatr Nephrol. 2005;20:1299-1305.

Tình huống lâm sàng 11

1. Heinz-Erian P, Oberauer M, Neu N, et al. A novel homozygous SLC26A3 nonsense mutation in a Tyrolean girl with congenital chloride diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47:363-366.
2. Wedenoja S, Hoglund P, Holmberg C. Review article: the clinical management of congenital chloride diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:477-485.

Tình huống lâm sàng 12

1. Wong L, Hsu THS, Perlroth MG, et al. Reninoma: case report and literature review. J Hypertens. 2008;26:368-373.
2. Regolisti G, Cabassi A, Parenti E, et al. Long-standing high-renin hypertension and hypokalemia: renin-secreting tumor of the juxtaglomerular apparatus. Am J Kidney Dis. 2009;54:A41-A44.

Tình huống lâm sàng 13

1. Winterborn MH, Hewitt GJ, Mitchell MD. The role of prostaglandins in Bartter’s syndrome. Int J Pediatr Nephrol. 1984;5:31-38.
2. Rodriguez Portales JA, Delea CS. Renal tubular reabsorption of chloride in Bartter’s syndrome and other conditions with hypokalemia. Clin Nephrol. 1986;26:269-272.

Tình huống lâm sàng 14

1. Ulick S, Chan CK, Rao KN, Edassery J, Mantero F. A new form of the syndrome of apparent mineralocorticoid excess. J Steroid Biochem. 1989;32:209-212.
2. Shacldeton CHL, Rodriguez J, Arteaga E, Lopez JM, Winter JSD. Congenital 11B-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency associated with juvenile hypertension: corticosteroid metabolite profiles of four patients and their families. Clin Endocrinol (Oxf). 1985;22:701-712.
3. Ulick S, Tedde R, Wang JZ. Defective ring-a reduction of cortisol as the major metabolic error in the syndrome of apparent mineralocorticoid excess. J Clin Endocrinol Metab. 1992;74:593-599.
4. Mantero F, Tedde R, Opocher G, et al. Apparent mineralocorticoid excess type II. Steroids. 1994;59:80-83.