Các rối loạn nước, điện giải và cân bằng kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders – A Case-Based Approach (C) 2024 Elsevier Inc
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên)
CHƯƠNG 6: NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA
Metabolic Acidosis
Farahnak Assadi, MD
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders, Chapter 6, 95-121
Tình huống lâm sàng 1
| Một bệnh nhân nữ 15 tuổi có tiền sử đái tháo đường (diabetes mellitus), béo phì, xơ gan còn bù (compensated cirrhosis) và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (nonalcoholic steatohepatitis) được chẩn đoán viêm tủy xương (osteomyelitis) đốt ngón xa ngón 1 bàn chân phải 4 tuần trước khi nhập viện và đã trải qua phẫu thuật cắt cụt chi dưới gối bên phải. Bệnh nhân nhập viện vì đau bụng và nôn ra máu (hematemesis).
Khi nhập viện, bệnh nhân phủ nhận đau ngực, khó thở, buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc các triệu chứng tiết niệu. Bệnh nhân cũng phủ nhận việc sử dụng các loại thuốc không kê đơn. Các thuốc dùng tại nhà bao gồm aspirin 81 mg/ngày; furosemide 20 mg/ngày; insulin glargine 10 đơn vị/ngày; levofloxacin 500 mg/ngày; và linezolid 600 mg, hai lần mỗi ngày. Khi thăm khám, nhiệt độ cơ thể bệnh nhân là 36,5°C, nhịp tim 86 lần/phút, huyết áp 105/53 mmHg, nhịp thở 14 lần/phút, và độ bão hòa oxy 98% khi thở khí phòng. Thăm khám tim phổi không ghi nhận bất thường. Bụng chướng, ấn đau nhẹ vùng thượng vị. Không phù chi dưới. Khám thần kinh ghi nhận dương tính với dấu run vẫy (asterixis). Các xét nghiệm ban đầu của bệnh nhân như sau: huyết sắc tố 6,9 g/dL, số lượng bạch cầu 2500/µL, số lượng tiểu cầu 24×10³/µL, natri 131 mmol/L, kali 5,5 mmol/L, chloride 4 mmol/L (ND: Giá trị chloride 4 mmol/L gần như chắc chắn là lỗi đánh máy, giá trị đúng có thể là 94-95 mmol/L để phù hợp với tính toán khoảng trống anion sau đó), bicarbonate 10 mmol/L, creatinine huyết thanh 0,7 mg/dL (khoảng 61,9 µmol/L), BUN 29 mg/dL (khoảng 10,4 mmol/L), canxi 7,9 mg/dL (khoảng 1,98 mmol/L), albumin 2,3 g/dL, glucose 170 mg/dL (khoảng 9,4 mmol/L), alanine aminotransferase 7 U/L (tham chiếu: 0 đến 45), aspartase aminotransferase 16 U/L (tham chiếu: 7 đến 40), alkaline phosphatase 256 U/L (tham chiếu: 40 đến 150), bilirubin toàn phần 0,3 (tham chiếu: 0 đến 1,5), thời gian thromboplastin một phần (PTT) 50 giây, tỷ số chuẩn hóa quốc tế (INR) 1,2, lactate dehydrogenase 125 U/L (tham chiếu: 0 đến 249), lactate 11,5 mol/L (ND: Đơn vị mol/L là lỗi đánh máy, đơn vị chính xác phải là mmol/L), ß-hydroxybutyrate 287 mOsm/L (ND: Giá trị và đơn vị này là lỗi đánh máy, có thể là do sao chép nhầm giá trị nồng độ thẩm thấu huyết thanh (287 mOsm/kg) được liệt kê sau đó. Giá trị ß-hydroxybutyrate thực tế là 0,3 mg/dL, nằm trong giới hạn bình thường), ß-Hydroxybutyrate 0,3 mg/dL (tham chiếu: 0 đến 3), nồng độ thẩm thấu huyết thanh 287 mOsm/kg, acetaminophen huyết thanh dưới 5,0 µg/mL, nồng độ salicylate huyết thanh dưới 0,3 mg/dL, nồng độ ethanol huyết thanh 2 mg/dL. Khí máu động mạch cho thấy pH 7,34, PCO₂ 19 mmHg, PO₂ 116 mmHg, bicarbonate 10 mmol/L. Kết quả phân tích nước tiểu bình thường, cấy máu và nước tiểu âm tính. Chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng cho thấy cổ trướng (ascites) mức độ trung bình và gợi ý xơ gan. X-quang ngực không cho thấy bệnh lý tim phổi cấp tính. Rối loạn kiềm toan trong tình huống này là gì? A. Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion kèm kiềm hô hấp B. Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion C. Kiềm hô hấp D. Toan hóa ống thận type ống lượn xa (Distal renal tubular acidosis) |
Câu trả lời đúng là A
Bình luận: Bệnh nhân này bị toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (anion gap – AG). Sau khi hiệu chỉnh theo tình trạng giảm albumin máu, AG = 31. Mức tăng của AG gần như tương xứng với mức giảm nồng độ bicarbonate [HCO₃⁻] huyết thanh theo tỷ lệ delta (delta ratio), (AG – 12) / (24 – [HCO₃⁻]), trong trường hợp này là 1,35. Tỷ lệ delta từ 1 đến 2 gợi ý rằng bệnh nhân có thể không có rối loạn kiềm toan nào khác kèm theo. Tuy nhiên, phương trình này giả định rằng tất cả hệ đệm đều ở ngoại bào và đều do bicarbonate, cả hai điều này đều không chính xác. Giá trị PCO₂ tính toán theo công thức Winter (Winter’s formula), tức là PCO₂ = (1,5 × [HCO₃⁻] + 8) ± 2, là 23 mmHg, cao hơn so với PCO₂ đo được từ khí máu động mạch là 19 mmHg, cho thấy bệnh nhân cũng bị kiềm hô hấp (respiratory alkalosis). Tóm lại, bệnh nhân của chúng ta bị toan chuyển hóa tăng AG kèm kiềm hô hấp nhẹ.
Nguyên nhân có khả năng nhất gây ra rối loạn kiềm toan của bệnh nhân này là gì?
Bình luận: Rối loạn kiềm toan của bệnh nhân có thể được khảo sát thêm thông qua việc tính toán khoảng trống áp lực thẩm thấu (osmolar gap – OG). Nồng độ thẩm thấu tính toán, tương đương với {[2 × (natri tính bằng mmol/L)] + [glucose tính bằng mg/dL]} / {18 + [(nitơ urê huyết thanh tính bằng mg/dL) / 2,8] + [ethanol / 3,7]}, ở bệnh nhân của chúng ta là 282 mOsm/kg. OG được tính bằng cách lấy hiệu số giữa nồng độ thẩm thấu huyết thanh đo được và tính toán, OG bình thường là ≤ 10 mOsm/kg. Bệnh nhân của chúng ta có OG là 5 mOsm/kg, vì vậy không chắc rằng bệnh nhân bị ngộ độc glycols hoặc methanol.
Nồng độ lactate tăng cao trong bối cảnh này cho thấy sự hiện diện của toan lactic (lactic acidosis). Bệnh nhân không có dấu hiệu sốc hoặc giảm thể tích. Chúng ta cần tìm nguyên nhân gây toan lactic cho bệnh nhân trong bối cảnh huyết áp bình thường. Ngộ độc salicylate (Salicylate toxicity) có thể gây kiềm hô hấp kèm toan chuyển hóa tăng AG. Tuy nhiên, nó không giải thích được tình trạng toan lactic của bệnh nhân. Hơn nữa, nồng độ salicylate huyết thanh không phát hiện được. Ethylene glycol có thể dẫn đến tăng giả tạo nồng độ L-lactate do phản ứng chéo của các chất chuyển hóa của nó với enzyme oxidase thường được sử dụng để đo nồng độ ethylene glycol. Tuy nhiên, OG bình thường ở bệnh nhân này làm cho ngộ độc ethylene glycol và methanol ít có khả năng xảy ra. Ngoài ra, bệnh nhân không có tiền sử tiếp xúc với bất kỳ loại rượu độc (toxic alcohol) nào khác. Acid pyroglutamic (Pyroglutamic acid) có thể liên quan đến toan lactic; tuy nhiên, bệnh nhân này không có tiền sử sử dụng acetaminophen. Nồng độ ß-hydroxybutyrate bình thường và không có ceton niệu loại trừ toan ceton (ketoacidosis).
Linezolid là một kháng sinh nhóm oxazolidinone ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn. Nó cũng có thể làm suy giảm chức năng ribosome ty thể (mitochondrial ribosomal function), dẫn đến toan lactic nặng, nhiễm độc gan và ức chế tủy xương (myelosuppression).
Các thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự nucleoside (Nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors), propofol và metformin cũng có thể dẫn đến rối loạn chức năng ty thể và toan chuyển hóa. Các yếu tố nguy cơ chính gây độc tính của linezolid bao gồm tiếp xúc kéo dài, sử dụng liều tương đối cao hơn và bệnh gan hoặc thận mạn tính nền.
Tình trạng toan lactic tăng AG của bệnh nhân này rất có thể được giải thích là do độc tính của linezolid. Tình trạng kiềm hô hấp của bệnh nhân được cho là do bệnh xơ gan, liên quan đến nồng độ progesterone tăng cao, dẫn đến tăng thông khí.
Điều trị TỐT NHẤT cho các bất thường chuyển hóa của bệnh nhân này là gì?
Bình luận: Toan lactic thường giải quyết nhanh chóng sau khi ngừng điều trị linezolid. Thuốc đã được ngưng và các xét nghiệm lặp lại sau 72 giờ cho thấy sự cải thiện đáng kể và bình thường hóa các giá trị bicarbonate và lactate của bệnh nhân.
Tình huống lâm sàng 2
| Một bệnh nhân nam 15 tuổi nhập viện vì đau cơ (myalgias) và yếu toàn thân (generalized weakness). Hai tuần trước đó, bệnh nhân bị đau bụng, ăn uống kém, buồn nôn và nôn. Bệnh nhân phủ nhận tiêu chảy. Một tuần trước khi nhập viện, bệnh nhân xuất hiện yếu cơ, tình trạng này nặng dần lên cho đến khi không thể tự ra khỏi giường nếu không có sự trợ giúp. Tiền sử bệnh lý không ghi nhận bất thường. Thuốc duy nhất bệnh nhân báo cáo sử dụng là ibuprofen không kê đơn để điều trị đau lưng mạn tính, 2400 đến 3200 mg mỗi ngày trong vài tháng. Bệnh nhân phủ nhận lạm dụng rượu hoặc dung môi. Khám lâm sàng, bệnh nhân tỉnh táo và định hướng tốt. Các dấu hiệu sinh tồn bình thường. Bệnh nhân không thể nhấc chi trên hoặc chi dưới chống lại trọng lực và có giảm phản xạ gân sâu (decreased deep tendon reflexes) với cảm giác nông còn nguyên vẹn. Các kết quả thăm khám còn lại không ghi nhận bất thường. Xét nghiệm ban đầu cho thấy số lượng tế bào máu bình thường. Bảng chuyển hóa cơ bản của bệnh nhân: natri 142 mmol/L, kali 1,7 mmol/L, chloride 113 mmol/L, bicarbonate 20 mmol/L, khoảng trống anion 9 mmol/L, nitơ urê máu (BUN) 18 mg/dL (khoảng 6,4 mmol/L), creatinine 1,0 mg/dL (khoảng 88,4 µmol/L), glucose 122 mg/dL (khoảng 6,8 mmol/L), canxi 9,3 mg/dL (khoảng 2,33 mmol/L), phốt pho 1,8 mg/dL (khoảng 0,58 mmol/L), protein toàn phần 6,8 g/dL, albumin 4,3 g/dL, magie 2,7 mg/dL (khoảng 1,11 mmol/L), creatine kinase 430 U/L (tham chiếu: 34 đến 294). Khí máu tĩnh mạch cho thấy pH 7,32, PCO₂ 31 mmHg, PO₂ 158 mmHg, bicarbonate 15 mmol/L. Kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng nguyên A và B của hội chứng Sjögren là 5 U/mL (tham chiếu: 0 đến 100). Thể tích nước tiểu 24 giờ là 5750 mL chứa natri 466 mmol/L, kali 112 mmol/L, chloride 552 mmol/L, và creatinine 2,25 g/dL (ND: 2,25 g/dL có vẻ là lỗi, có thể là 2,25 g/ngày) với nồng độ thẩm thấu 281 mOsm/kg H₂O. Phân tích nước tiểu bình thường với pH 7,0.
Điện tâm đồ cho thấy sóng T dẹt ở các chuyển đạo bên. Bệnh nhân được truyền 120 mmol kali qua đêm, và 12 giờ sau khi nhập viện, nồng độ kali huyết thanh tăng lên 2,1 mmol/L. Chẩn đoán CÓ KHẢ NĂNG NHẤT ở bệnh nhân này là gì? A. Hạ kali máu thứ phát do toan hóa ống thận type 2 ống lượn gần có thể hồi phục, nghi do ibuprofen B. Hạ kali máu (Hypokalemia) thứ phát do toan hóa ống thận type 1 (Toan hóa ống thận type 1 (Distal renal tubular acidosis)) có thể hồi phục, nghi do ibuprofen C. Hội chứng Sjögren D. Giả cường aldosteron (Pseudohyperaldosteronism) |
Câu trả lời đúng là B
Bình luận: Tiếp cận hệ thống (systematic approach) đối với hạ kali máu có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt trong trường hợp này. Hạ kali máu có thể là kết quả của sự dịch chuyển kali từ ngoại bào vào nội bào (cân bằng nội môi (internal balance)) hoặc do mất kali do thất thoát qua đường tiêu hóa hoặc nước tiểu (cân bằng ngoại môi (external balance)). Hạ kali máu nặng kèm liệt do dịch chuyển kali vào nội bào có thể do liệt chu kỳ do hạ kali máu (hypokalemic periodic paralysis) (di truyền hoặc nhiễm độc giáp) hoặc do insulin hay catecholamine ngoại sinh. Ở bệnh nhân này, lượng kali bài tiết qua nước tiểu tương đối cao và cần liều kali lớn trong quá trình thay thế cũng như diễn biến lâm sàng khiến chúng tôi kết luận rằng bệnh nhân bị thiếu hụt kali. Các nguyên nhân gây thiếu hụt kali bao gồm nôn mửa, tiêu chảy, toan hóa ống thận (Renal tubular acidosis – RTA), ngộ độc toluene (toluene toxicity), sử dụng thuốc lợi tiểu, hội chứng Bartter và Gitelman, và các rối loạn mất kali qua thận gây tăng huyết áp mắc phải hoặc di truyền.
Đáp ứng dự kiến của thận đối với hạ kali máu là hạn chế bài tiết kali qua nước tiểu. Bệnh nhân được coi là mất kali bất thường qua nước tiểu trong tình trạng hạ kali máu nếu bài tiết kali vượt quá 30 mEq trong 24 giờ hoặc tỷ lệ kali/creatinine nước tiểu (urine potassium-creatinine ratio) ngẫu nhiên lớn hơn 13 mmol/g. Bệnh nhân này có 30 mmol kali mỗi gam creatinine trong nước tiểu khi nhập viện và 112 mmol kali trong bộ sưu tập nước tiểu 24 giờ (trong khi đang được bù kali). Nguyên nhân gây mất kali qua thận (renal potassium wasting) có thể được xác định từ rối loạn kiềm toan và huyết áp đi kèm. Bệnh nhân bị toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion. Do đó, không cần xem xét các nguyên nhân khác nhau gây mất kali qua thận kèm tăng huyết áp hoặc huyết áp bình thường với kiềm chuyển hóa. RTA, ngộ độc toluene, hoặc tiêu chảy có thể gây toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion và mất kali. RTA kèm hạ kali máu có thể gặp trong RTA type 1 (ống lượn xa) (distal) hoặc type 2 (ống lượn gần) (proximal). RTA ống lượn gần (Proximal RTA) thường có hạ kali máu nhẹ, pH nước tiểu acid (trừ khi được điều trị), và các bất thường ống lượn gần khác (hội chứng Fanconi (Fanconi syndrome)) mà bệnh nhân này không có. Hạ kali máu nặng và pH nước tiểu kiềm là đặc điểm của RTA ống lượn xa (distal RTA). Hít khói dung môi, chẳng hạn như hít keo hoặc sơn, dẫn đến hấp thu toluene toàn thân, chất này được oxy hóa thành acid benzoic và sau đó liên hợp với glycine để tạo thành acid hippuric. Các anion hippurate này sau đó được bài tiết vào lòng ống thận cùng với natri và kali (cùng với amoni, làm tăng pH nước tiểu) gây ra một bệnh cảnh rất giống với RTA ống lượn xa.
Ngoài kali và pH nước tiểu, các thông số nước tiểu liên quan khác bao gồm các chất thẩm thấu trong nước tiểu (natri, kali, urê và glucose), cho phép chúng ta tính toán khoảng trống áp lực thẩm thấu nước tiểu (urinary osmolar gap), là sự khác biệt giữa độ thẩm thấu nước tiểu đo được và độ thẩm thấu nước tiểu tính toán (2×[Na⁺ + K⁺]) + [urê ÷ 2,8] + [glucose ÷ 18], được dùng như một chỉ số thay thế cho sự bài tiết amoni.
Toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion do tiêu chảy hoặc lạm dụng dung môi có liên quan đến tốc độ bài tiết amoni qua nước tiểu cao; tốc độ bài tiết amoni qua nước tiểu không cao trong RTA. Amoni nước tiểu không được đo thường quy bằng các xét nghiệm lâm sàng, nhưng nó có thể được ước tính từ khoảng trống giữa độ thẩm thấu nước tiểu đo được và tính toán; bài tiết amoni nước tiểu xấp xỉ bằng một nửa khoảng trống áp lực thẩm thấu nước tiểu. Ở bệnh nhân này, khoảng trống áp lực thẩm thấu nước tiểu 24 giờ không cao và không tìm thấy acid hippuric trong nước tiểu. pH nước tiểu tăng cao mà không tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu nước tiểu phù hợp với chẩn đoán RTA ống lượn xa.
Sự khởi phát cấp tính của RTA ống lượn xa mà không có nhiễm cal-xi thận (nephrocalcinosis) làm cho dạng mắc phải có khả năng xảy ra hơn là dạng bẩm sinh. Bệnh tự miễn, thường gặp nhất là hội chứng Sjögren (Sjögren syndrome), là nguyên nhân phổ biến nhất của RTA ống lượn xa mắc phải. Xét nghiệm huyết thanh âm tính với các nguyên nhân tự miễn, vì vậy chúng ta nên xem xét các nguyên nhân bổ sung. Mặc dù ibuprofen thường liên quan đến tăng kali máu, đã có một số báo cáo ca bệnh về hạ kali máu nặng và RTA ống lượn xa thoáng qua do lạm dụng thuốc kết hợp chứa ibuprofen và codeine. Cơ chế bệnh sinh không rõ ràng nhưng ức chế carbonic anhydrase, có mặt ở ống lượn gần và xa, đã được đề xuất. Phù hợp với nghi ngờ ibuprofen là tác nhân gây bệnh, sau khi bệnh nhân ngừng điều trị bằng thuốc, nồng độ kali huyết thanh tăng đáng kể và tình trạng mất kali qua thận giảm. Bệnh nhân được xuất viện với nồng độ kali bình thường, nồng độ bicarbonate bình thường, và không tái phát sau đó.
Tình huống lâm sàng 3
| Một cậu bé 13 tuổi có tiền sử đái tháo đường type 2 và tăng lipid máu được nhập viện để phẫu thuật theo kế hoạch nhằm cắt bỏ một nang thận đang lớn dần. Các thuốc dùng tại nhà bao gồm canagliflozin 300 mg/ngày; rosuvastatin 20 mg/ngày; glipizide 5 mg, hai lần mỗi ngày; và sitagliptin/metformin 50/1000 mg, hai lần mỗi ngày. Bệnh nhân dung nạp tốt với cuộc phẫu thuật và được chuyển đến khoa ngoại sau mổ với các giá trị xét nghiệm không có gì đặc biệt. Bệnh nhân ổn định trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức và dung nạp được chất lỏng trong vào ngày hậu phẫu thứ 3. Nồng độ glucose máu được điều chỉnh bằng các liều insulin tác dụng ngắn. Các thuốc ngoại trú của bệnh nhân không được dùng trong bệnh viện. Vào ngày hậu phẫu thứ 4, bệnh nhân được ghi nhận có thở nhanh (tachypneic) và nhịp tim nhanh (tachycardic).
Vào thời điểm đó, natri huyết thanh là 136 mmol/L, kali 5 mmol/L, chloride 108 mmol/L, và bicarbonate 9 mmol/L. Nitơ urê huyết thanh 22 mg/dL (khoảng 7,9 mmol/L), creatinine 1,0 mg/dL (khoảng 88,4 µmol/L), canxi 8,5 mg/dL (khoảng 2,13 mmol/L), magie 2,2 mg/dL (khoảng 0,91 mmol/L), phốt pho 3,8 mg/dL (khoảng 1,23 mmol/L), albumin 3,8 g/dL, glucose 136 mg/dL (khoảng 7,6 mmol/L), lactate 1,7 mmol/L, ß-hydroxybutyrate 5,92 mmol/L. Glucose nước tiểu 1000 mg/dL, ceton lớn hơn 150 mg/dL. Khí máu động mạch cho thấy pH 7,13, PCO₂ 13 mmHg, PO₂ 103 mmHg, và bicarbonate 8,5 mmol/L. Bệnh nhân đã nhận nhiều ống natri bicarbonate và truyền natri bicarbonate liên tục. Khoa Thận được hội chẩn để xử trí toan chuyển hóa. Nguyên nhân gây toan chuyển hóa của bệnh nhân này là gì và tình trạng này nên được xử trí như thế nào? A. Toan ceton với glucose máu bình thường (Euglycemic ketoacidosis) liên quan đến Canagliflozin (thuốc ức chế SGLT2) B. Toan lactic C. Toan ceton do hạ đường huyết D. Ngộ độc Glycol |
Câu trả lời đúng là A
Bình luận: Bệnh nhân này bị toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion do toan ceton, mặc dù nồng độ glucose máu gần như bình thường. Bệnh nhân có nồng độ lactate huyết tương bình thường nhưng nồng độ ceton trong nước tiểu và máu tăng cao. Toan ceton với glucose máu bình thường là một biến chứng không phổ biến liên quan đến liệu pháp ức chế đồng vận chuyển Natri-Glucose 2 (sodium-glucose cotransporter 2 – SGLT2). Ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2 được điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2, tỷ lệ insulin/glucagon thấp hơn dẫn đến ly giải mỡ (lipolysis) cao hơn gần 40% sau bữa ăn, oxy hóa chất béo cao hơn 20%, oxy hóa carbohydrate thấp hơn 60%, tổng hợp glycogen thấp hơn 15% và sinh ceton (ketogenesis) cao hơn 2 lần. Cơ chế chính xác của sự phát triển toan ceton với glucose máu bình thường nghiêm trọng hơn liên quan đến liệu pháp ức chế SGLT2 vẫn chưa được hiểu rõ, mặc dù nhiều giả thuyết khác nhau đã được đưa ra. Chúng bao gồm sự giảm nồng độ insulin do hạ đường huyết không phụ thuộc insulin dẫn đến tăng ly giải mỡ và tăng sinh ceton, và sự gia tăng nguyên phát trong bài tiết glucagon thông qua tác động trực tiếp lên các chất vận chuyển SGLT2 biểu hiện trong tế bào alpha của tụy dẫn đến tăng sinh ceton. Nhìn chung, có vẻ như tương tự như toan ceton do đói nghiêm trọng, thuốc ức chế SGLT2 thông qua các tác động chuyển hóa khác nhau có thể dẫn đến trạng thái insulin thấp và glucagon cao, tạo điều kiện thuận lợi cho việc sinh ceton, đặc biệt là khi có các “yếu tố gây căng thẳng” như phẫu thuật, tiêu thụ rượu quá mức, viêm tụy hoặc chấn thương nặng.
Thuốc ức chế SGLT2 hoạt động bằng cách thúc đẩy bài tiết glucose qua nước tiểu thông qua ức chế chất đồng vận chuyển SGLT2 ở ống lượn gần. Các thuốc này làm giảm khả năng tái hấp thu glucose tối đa của thận và ngưỡng glucose niệu của thận. Cũng có bằng chứng cho thấy các thuốc này có thể có tác dụng có lợi bằng cách giảm áp lực nội cầu thận thông qua việc tăng cường vận chuyển natri chloride đến bộ máy cận cầu thận và kích hoạt con đường phản hồi cầu-ống (tubulo-glomerular feedback). Các thuốc này có hiệu quả hạ đường huyết tương đối khiêm tốn, nhưng được báo cáo là có tác dụng có lợi đối với huyết áp, cân nặng và độ nhạy insulin, cũng như cải thiện kết cục tim mạch và thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Ba chất ức chế SGLT2 (dapagliflozin, canagliflozin và empagliflozin) hiện đang được FDA chấp thuận để sử dụng cho bệnh nhân đái tháo đường type 2. Hồ sơ dược động học của các thuốc này tương tự ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường, và tuổi, chủng tộc, giới tính, trọng lượng cơ thể, lượng thức ăn hoặc chức năng thận suy giảm nhẹ không ảnh hưởng đến đặc điểm dược động học của thuốc. Tuy nhiên, cần giảm liều đối với chức năng thận suy giảm mức độ trung bình.
Nhiễm nấm sinh dục (Genital mycotic infections) (phổ biến hơn ở phụ nữ), nhiễm trùng đường tiết niệu và hạ huyết áp tư thế do giảm thể tích dịch ngoại bào là các tác dụng phụ được báo cáo phổ biến nhất. Tần suất thực sự của toan ceton với glucose máu bình thường chưa được xác định.
Nhận biết sớm toan ceton là chìa khóa để điều trị thành công, nhưng nồng độ glucose máu tương đối bình thường và sự chiếm ưu thế của thể ceton ß-hydroxybutyrate, không được phát hiện trên que thử nước tiểu, có thể là một thách thức chẩn đoán. Liệu pháp bicarbonate đường tĩnh mạch đơn thuần không giải quyết được sinh lý bệnh cơ bản. Cần phải ngừng thuốc gây bệnh, bắt đầu sớm liệu pháp insulin đường tĩnh mạch để ức chế ly giải mỡ và sinh ceton, đồng thời theo dõi nồng độ ß-hydroxybutyrate, cũng như các thông số chuyển hóa và kiềm toan khác. Ngoài ra, có thể cần truyền dịch chứa glucose (dextrose) để tránh hạ đường huyết. Một quan sát thú vị trong trường hợp này là mặc dù thời gian bán thải dược động học của thuốc ức chế SGLT2 là khoảng 12 giờ, nhưng tác dụng của thuốc bị đảo ngược chậm, biểu hiện bằng tình trạng glucose niệu đang diễn ra, dẫn đến toan chuyển hóa kéo dài trong vài ngày sau khi ngừng thuốc. Mặc dù cơ chế của tác dụng kéo dài là không chắc chắn, nó có thể phản ánh sự liên kết thuốc tiếp tục với các protein vận chuyển ở thận mặc dù đã được thải trừ khỏi huyết tương. Liệu pháp insulin đường tĩnh mạch ở bệnh nhân này được tiếp tục cùng với truyền glucose cho đến ngày hậu phẫu thứ 11, tại thời điểm đó nồng độ điện giải huyết thanh của bệnh nhân bình thường hóa và glucose niệu giảm xuống còn 300 mg/dL. Vào ngày hậu phẫu thứ 11, bệnh nhân đã được chuyển đổi thành công sang chế độ insulin tiêm dưới da và xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 14 với liệu pháp insulin và metformin. Do đó, tác dụng dai dẳng của các thuốc này vài ngày sau khi ngừng sử dụng có thể cần liệu pháp glucose và insulin kéo dài để điều trị toan ceton liên quan đến liệu pháp ức chế SGLT2.
Tình huống lâm sàng 4
| Một phụ nữ 19 tuổi có tiền sử trầm cảm đến khoa cấp cứu sau khi uống 3/4 gallon (khoảng 2,8 lít) chất chống đông (antifreeze) trong 2 ngày trong một nỗ lực tự tử. Bệnh nhân báo cáo cảm thấy như bị “say”. Bệnh nhân cũng ghi nhận buồn nôn và nôn. Khám lâm sàng, bệnh nhân có vẻ thoải mái, tỉnh táo và định hướng tốt. Nhiệt độ 36,5°C, nhịp tim 110 lần/phút, huyết áp 100/70 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, và độ bão hòa oxy qua mạch 99% khi thở khí phòng. Không có phù gai thị. Phần còn lại của cuộc thăm khám có kết quả bình thường. Phân tích xét nghiệm cho thấy các giá trị sau: natri 136 mmol/L; kali 4,2 mmol/L; chloride 104 mmol/L; bicarbonate 17 mmol/L; nitơ urê máu (BUN) 17 mg/dL (khoảng 6,1 mmol/L); creatinine 3,0 mg/dL (khoảng 265,2 µmol/L); glucose 147 mg/dL (khoảng 8,2 mmol/L); khoảng trống anion hiệu chỉnh 18,5; nồng độ thẩm thấu huyết thanh đo được 342 mOsm/kg; lactate 9,9 mmol/L; pH 7,27; và PCO₂ 36 mmHg. Phân tích nước tiểu cho thấy tỷ trọng 1,010 và protein vi lượng, âm tính với máu và ceton. Đánh giá cặn lắng cho thấy 0 đến 2 hồng cầu/vi trường độ phóng đại cao, 0 đến 2 bạch cầu/vi trường độ phóng đại cao, trụ hạt (granular casts) hiếm gặp, và không có tinh thể.
Nguyên nhân CÓ KHẢ NĂNG NHẤT gây toan chuyển hóa ở bệnh nhân này là gì? A. Ngộ độc propylene glycol B. Ngộ độc ethanol C. Ngộ độc methanol D. Quá liều salicylate |
Câu trả lời đúng là A
Mặc dù chẩn đoán phân biệt của toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion rất rộng, điều quan trọng là phải chẩn đoán nhanh các rối loạn cần điều trị kịp thời để ngăn ngừa bệnh tật và tử vong. Ở những người có thay đổi tri giác hoặc báo cáo đã nuốt phải chất gì đó, bác sĩ lâm sàng phải xem xét việc tiêu thụ rượu độc (toxic alcohol). Các chất này được hấp thu nhanh chóng từ đường tiêu hóa và ban đầu sẽ làm tăng nồng độ thẩm thấu huyết thanh. Sự hiện diện của chúng có thể được xác định nhanh chóng bằng cách đo khoảng trống áp lực thẩm thấu (osmolar gap): chênh lệch giữa nồng độ thẩm thấu đo được và nồng độ thẩm thấu tính toán. Nồng độ thẩm thấu tính toán được xác định bằng cách nhân cation ngoại bào chính, ion natri (Na⁺), với 2 và chuyển đổi các chất tan ngoại bào chiếm ưu thế, glucose và BUN, từ các đơn vị được báo cáo truyền thống (mg/dL) sang mOsm/kg bằng cách chia cho một phần mười trọng lượng phân tử của chúng (2Na⁺ + Glucose ÷ 18 + BUN ÷ 2,8). Trong trường hợp này, khoảng trống áp lực thẩm thấu là 56. Khoảng trống lớn hơn 15 gợi ý sự hiện diện của một chất có trọng lượng phân tử nhỏ. Uống ethanol và cồn isopropyl (isopropyl alcohol) sẽ xuất hiện với khoảng trống áp lực thẩm thấu nhưng không gây toan chuyển hóa. Tuy nhiên, vì cồn isopropyl được chuyển hóa thành acetone, ceton có thể được ghi nhận nếu sử dụng phản ứng nitroprusside. Ba loại rượu – methanol, ethylene glycol, và propylene glycol – có liên quan đến cả khoảng trống áp lực thẩm thấu và toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion. Ethylene glycol và methanol có độc tính cao. Khi hai loại rượu này được chuyển hóa thành acid glycolic/acid oxalic (oxalic acid) và acid formic (formic acid), tương ứng, khoảng trống áp lực thẩm thấu sẽ giảm trong khi khoảng trống anion tăng lên. Propylene glycol, được sử dụng để hòa tan nhiều loại thuốc, được chuyển hóa thành acid lactic và là một nguyên nhân ngày càng được công nhận gây toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion. Các loại thuốc sử dụng chất pha loãng này, chẳng hạn như benzodiazepine, nếu được truyền đủ nhanh có thể gây ra khoảng trống áp lực thẩm thấu và toan lactic.
Có một số manh mối để chẩn đoán đúng trong trường hợp này. Cả ethylene glycol và methanol đều cực kỳ độc hại, với 1 mL/kg thường dẫn đến tử vong. Ngay cả khi phóng đại, số lượng bệnh nhân tuyên bố đã uống phải lẽ ra đã tử vong nhanh chóng. Ngộ độc methanol có liên quan đến rối loạn thị giác do viêm dây thần kinh thị giác, điều này không được ghi nhận. Việc thiếu tinh thể oxalate trong nước tiểu làm cho ngộ độc ethylene glycol ít có khả năng xảy ra. Cuối cùng, mặc dù toan lactic có thể được thấy trong các trường hợp ngộ độc ethylene glycol, mức độ hiện diện trong trường hợp này sẽ rất bất thường. Mặc dù ngộ độc propylene glycol thường được ghi nhận nhất ở những bệnh nhân nhập viện đang dùng thuốc tiêm tĩnh mạch, ngày càng có nhiều trường hợp sử dụng propylene glycol thay thế cho ethylene glycol trong chất chống đông thương mại vì độc tính tương đối thấp. Các chất này được quảng cáo là thân thiện với vật nuôi và ít độc hại hơn. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US Food and Drug Administration) coi propylene glycol cấp dược phẩm nói chung là an toàn. Tuy nhiên, truyền thuốc chứa propylene glycol liều cao kéo dài có thể tạo ra toan lactic đáng kể thông qua quá trình chuyển hóa của nó. Mặc dù chưa có liều gây chết nào được thiết lập ở người, nhưng ở động vật, 
(liều gây chết 50%) là 18 đến 20 mL/kg.
Hai ngày sau khi nhập viện, nồng độ ethylene glycol ban đầu của bệnh nhân này trở về mức không thể phát hiện được và các thành viên gia đình đã mang đến chất đã uống, Sierra antifreeze (Safe Brands Corp), chứa 94% propylene glycol.
Ngộ độc rượu độc cần được điều trị nhanh chóng để tránh độc tính. Thường thì việc điều trị phải bắt đầu trước khi xác nhận được chất đã uống. Bởi vì độc tính của các loại rượu này là do các chất chuyển hóa của chúng, điều trị nhằm mục đích ngăn chặn sự chuyển đổi enzyme của chúng bởi alcohol dehydrogenase (dehydrogenase rượu). Điều này được thực hiện bằng cách sử dụng fomepizole (fomepizole), một chất ức chế mạnh alcohol dehydrogenase. Sau đó, có thể xem xét lọc máu để loại bỏ rượu và điều trị toan. Propylene glycol ít độc hơn nhiều so với ethylene glycol. Độc tính thường biểu hiện dưới dạng lú lẫn và suy thận. Mặc dù tử vong do ngộ độc propylene glycol là cực kỳ hiếm, fomepizole đã được sử dụng trong điều trị. Mặc dù khi nhìn lại, ngộ độc ethylene glycol là không thể xảy ra, nhưng do bệnh suất liên quan đến việc uống phải nó, bệnh nhân này đã được điều trị bằng fomepizole.
Tình huống lâm sàng 5
| Một phụ nữ 18 tuổi có tiền sử khó thở (dyspnea) tái phát 4 năm được đánh giá vì khó thở và chán ăn (anorexia) nặng lên trong 4 ngày. Một tháng trước khi nhập viện, bệnh nhân được chẩn đoán tăng đường huyết lúc đói và được kê đơn chế độ ăn ít carbohydrate và giàu protein. Khi thăm khám, huyết áp là 112/71 mmHg và nhịp tim 141 lần/phút. Bệnh nhân nặng 42 kg và cao 162 cm; chỉ số khối cơ thể (BMI) là 16 kg/m². Bệnh nhân tỉnh táo, nhưng không sốt, gầy mòn (emaciated) và da khô. Các kết quả xét nghiệm ban đầu cho thấy toan chuyển hóa và nhiễm ceton (ketosis). Bệnh nhân được bắt đầu bù dịch tĩnh mạch bằng dung dịch muối (saline) đẳng trương, và bổ sung dinh dưỡng bằng protein và acid amin. Bất chấp các biện pháp này, bệnh nhân xuất hiện nhìn mờ và lú lẫn (confusion) vào ngày thứ 4 nằm viện. Khám thần kinh cho thấy các dây thần kinh sọ bình thường, bao gồm không liệt cơ mắt hoặc liệt mặt, nhưng giảm thị lực. Chụp cắt lớp vi tính não cho thấy một vùng giảm tỷ trọng trong hạch nền hai bên. Kết quả sinh hóa máu và khí máu động mạch lúc nhập viện như sau: natri huyết thanh 138 mmol/L, kali 3,1 mmol/L, chloride 116 mmol/L, bicarbonate 9,0 mmol/L, khoảng trống anion 15 mmol/L, BUN 15 mg/dL (khoảng 5,4 mmol/L), creatinine 1,3 mg/dL (khoảng 114,9 µmol/L), mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) 48 mL/phút/1,72 m², albumin 3,2 g/dL, ceton 6,0 mmol/L, glucose 110 g/dL (ND: Lỗi đánh máy, đơn vị đúng phải là mg/dL, tức là 6,1 mmol/L), độ thẩm thấu 285 mOsm/kg, pH 7,36, PCO₂ 16,2 mmHg. Đáng chú ý là sự phát triển của tình trạng tăng amoniac máu (hyperammonemia) nghiêm trọng với nồng độ amoniac là 327 g/dL (ND: Lỗi đánh máy, đơn vị đúng phải là µg/dL) (192 µmol/L).
Nguyên nhân CÓ KHẢ NĂNG NHẤT gây toan chuyển hóa của bệnh nhân này là gì và bệnh nhân này có thể được xử trí như thế nào? A. Toan ceton do đói B. Toan lactic C. Bệnh acid methylmalonic máu (Methylmalonic acidemia) biến chứng giảm thị lực do nhiễm độc (toxic amblyopia) D. Ngộ độc Methanol |
Câu trả lời đúng là C
Bình luận: Trong bối cảnh nồng độ albumin huyết thanh thấp, khoảng trống anion huyết thanh của bệnh nhân là 13 mEq/L (13 mmol/L) (ND: Có sự không nhất quán, phần xét nghiệm ghi AG là 15, phần bình luận ghi là 13) đại diện cho tình trạng toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion. Theo diễn biến lâm sàng và dữ liệu xét nghiệm ban đầu, chẩn đoán sơ bộ là toan ceton do đói (starvation ketoacidosis); tuy nhiên, xử trí ban đầu bằng truyền dịch tĩnh mạch không điều chỉnh được tình trạng toan chuyển hóa. Không có bằng chứng lâm sàng về toan lactic, ngộ độc methanol (nồng độ độc 19 mg/L, 200 mg/L), hoặc quá liều acetaminophen (0,12 g/mL; nồng độ độc 75 g/mL lúc 12 giờ). Khi nhận thấy tình trạng tăng amoniac máu cấp tính, một rối loạn chuyển hóa tiềm ẩn đã bị nghi ngờ sau khi loại trừ suy gan cấp, độc tính của thuốc và các biến chứng nhiễm trùng. Tập hợp các biểu hiện toan chuyển hóa, toan ceton và tăng amoniac máu có thể được quy cho bệnh acid hữu cơ niệu (organic acidemia). Những tình trạng này được đặc trưng bằng việc bài tiết các acid hữu cơ không phải amin trong nước tiểu và rối loạn chuyển hóa acid amin huyết thanh, đặc biệt là các acid amin chuỗi nhánh (branched-chain amino acids). Bệnh acid methylmalonic máu và bệnh acid propionic máu (propionic acidemia) là các dạng thường gặp nhất của bệnh acid hữu cơ chuỗi nhánh. Bệnh nhân bị ảnh hưởng thường biểu hiện trong thời kỳ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ với các dấu hiệu toan chuyển hóa đe dọa tính mạng và tăng khoảng trống anion. Một số ít được phát hiện ở độ tuổi lớn hơn. Các bệnh acid hữu cơ niệu thường biểu hiện bằng bú kém, không dung nạp protein, nôn mửa, lơ mơ tăng dần tiến triển đến hôn mê và trương lực cơ giảm.
Phân tích acid amin huyết thanh cho thấy tăng glycin máu, và phân tích acid hữu cơ bằng sắc ký/khối phổ nước tiểu cho thấy nồng độ acid methylmalonic, 2-oxooctanoic, và 1,2-benzenedicarboxylic tăng. Bệnh cảnh này phù hợp với bệnh acid methylmalonic máu. MUT, MMAA, và MMAB là 3 gen (mã hóa methylmalonyl coenzyme A mutase, protein bệnh acid methylmalonic niệu type A, và protein bệnh acid methylmalonic niệu type B, tương ứng) và có ít nhất tám nhóm bổ sung (complementation groups) khác nhau liên quan đến bệnh acid methylmalonic máu. Những bệnh nhân có hoạt tính enzyme còn sót lại có xu hướng biểu hiện bệnh muộn hơn, đa dạng hơn và có tiên lượng tốt hơn. Những người bị ảnh hưởng có thể biểu hiện bình thường, nhưng dễ bị mất bù chuyển hóa cấp tính sau khi ăn quá nhiều protein hoặc các yếu tố gây căng thẳng chuyển hóa, như đã thấy ở bệnh nhân của chúng ta. Mặc dù phân tích di truyền không được thực hiện ở bệnh nhân của chúng ta, tập hợp các phân tích acid hữu cơ trong nước tiểu và huyết thanh, các đặc điểm X-quang, và các phát hiện lâm sàng được đề cập nên làm dấy lên nghi ngờ về căn bệnh ít được nhận biết này.
Do tình trạng tăng amoniac máu kháng trị và rối loạn thị giác ngày càng xấu đi, liệu pháp lọc máu tĩnh-tĩnh liên tục (Continuous venovenous hemodialysis – CVVHD) đã được bắt đầu kịp thời trước khi có kết quả phân tích acid hữu cơ nước tiểu. Ý thức của bệnh nhân cải thiện vào giờ thứ sáu của CVVHD, và bệnh nhân đã cải thiện thị lực dần dần trong những ngày tiếp theo. Liệu pháp CVVHD đã được tạm dừng sau 60 giờ do giải quyết được tình trạng tăng amoniac máu (amoniac, 58 µg/dL). Các liệu pháp thay thế thận liên tục có hiệu quả trong việc thanh thải nhanh các chất chuyển hóa độc hại có trọng lượng phân tử thấp này, đặc biệt ở những bệnh nhân bị rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, chẳng hạn như bệnh acid hữu cơ niệu hoặc rối loạn chu trình urê. Sự kéo dài tiềm thời (latencies) trong xét nghiệm điện thế gợi thị giác (visual evoked potentials) với đèn flash đã được ghi nhận ban đầu, phù hợp với bệnh lý thần kinh thị giác (optic neuropathy) (còn được gọi là giảm thị lực do nhiễm độc (toxic amblyopia)). Bệnh acid methylmalonic máu có biến chứng bệnh lý thần kinh thị giác là hiếm gặp, âm thầm và có thể tiến triển thành teo dây thần kinh thị giác và suy giảm thị lực không hồi phục. Sau liệu pháp CVVHD, rối loạn thị giác và xét nghiệm điện thế gợi thị giác lặp lại cho thấy sự phục hồi đáng kể so với biểu hiện ban đầu.
Tóm lại, trường hợp này nêu bật việc sử dụng lọc máu cho tình trạng tăng amoniac máu nghiêm trọng ở những bệnh nhân có bệnh lý acid hữu cơ niệu tiềm ẩn và các biểu hiện thần kinh cấp tính. Việc bắt đầu kịp thời là rất quan trọng để tránh tổn thương não không hồi phục.
Tình huống lâm sàng 6
| Một bé gái 14 tuổi được khám vì gãy xương tái phát. Khi được 2 tuần tuổi, bé đã phải nhập viện vì chậm phát triển (failure to thrive) và toan chuyển hóa tăng clo máu (hyperchloremic metabolic acidosis). Các kết quả xét nghiệm tại thời điểm đó như sau: pH 7,15; PCO₂ 48 mmHg; bicarbonate 16,2 mmol/L; natri huyết thanh 139 mmol/L; kali 5,0 mmol/L; chloride 114 mmol/L; và khoảng trống anion 9 mmol/L. pH nước tiểu của bé là 7,8, với nồng độ natri nước tiểu 33 mmol/L, nồng độ kali 10 mmol/L, và nồng độ chloride 17 mmol/L, cho khoảng trống anion nước tiểu là 26 mmol/L. Bệnh nhân được bắt đầu bổ sung bicarbonate cho toan hóa ống thận (RTA), nhưng qua nhiều năm, liều lượng đã giảm từ 8 xuống 2 mEq/kg/ngày. Bệnh nhân là người gốc Địa Trung Hải, và cha mẹ của bé là hôn nhân cận huyết (consanguineous) ở đời thứ hai. Hai anh trai và bốn chị gái đều khỏe mạnh. Bé đã được đánh giá về chậm phát triển tâm thần và chậm tăng trưởng, nhưng không có chẩn đoán xác định nào được đưa ra. Ngoài ra, răng của bé đã phải can thiệp phẫu thuật do sâu răng và lệch lạc. Một năm rưỡi trước khi đến khám, bé bị gãy ngón chân đầu tiên của bàn chân phải sau một chấn thương nhẹ. Hai tháng trước khi đến khám, bé bị gãy đốt sống cổ đầu tiên do chấn thương nhẹ. Khi thăm khám, bé cao 1,46 m và thấp hơn 3 độ lệch chuẩn (SDs) so với tuổi, với cân nặng bình thường so với chiều cao. Kết quả xét nghiệm như sau: canxi 9,0 mg/dL (khoảng 2,25 mmol/L); phosphate 4,83 mg/dL (khoảng 1,56 mmol/L); alkaline phosphatase 91 U/L; hormone tuyến cận giáp nguyên vẹn 18,9 pg/mL (tham chiếu: 15 đến 65 pg/mL); và 25-hydroxyvitamin D 10 ng/mL (tham chiếu: 8 đến 32 ng/mL). pH máu mao mạch là 7,27, và nồng độ bicarbonate là 22,1 mmol/L. Bài tiết canxi qua nước tiểu là 3,5 mg/kg/ngày (tham chiếu: 4 mg/kg/ngày). Trong quá trình nghiệm pháp tải bicarbonate, PCO₂ nước tiểu tăng tối đa là 77 mmHg (tham chiếu: 80 mmHg), với chênh lệch PCO₂ nước tiểu – máu là 32 mmHg (tham chiếu: 40 mmHg). pH nước tiểu tăng từ 5,96 lên 8,3 trong quá trình xét nghiệm. Tỷ lệ citrate-creatinine nước tiểu tăng từ 0,05 lên 0,65 mmol/mmol. Siêu âm cho thấy nhiễm cal-xi thận (nephrocalcinosis) hai bên.
X-quang bàn tay trái cho thấy tăng độ dày và mật độ vỏ xương của xương bàn tay và cổ tay, với hình ảnh xương lồng trong xương (bone-in-bone appearance) ở xương bàn tay, gợi ý bệnh xương hóa đá (osteopetrosis). Ngoài ra, có một vết gãy cũ ở nền đốt ngón gần. Quét hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) cột sống thắt lưng cho thấy tăng mật độ khoáng xương của đốt sống thắt lưng. Chẩn đoán CÓ KHẢ NĂNG NHẤT là gì? A. Toan hóa ống thận type 1 (RTA-1) B. Toan hóa ống thận type 2 (RTA-2) C. Thiếu hụt Carbonic anhydrase II D. Toan hóa ống thận type 4 |
Câu trả lời đúng là C
Bình luận: Dựa trên tình trạng toan chuyển hóa tăng clo máu với khoảng trống anion nước tiểu dương tính, bệnh nhân này được chẩn đoán là RTA type 1 (ống lượn xa). Điều này được hỗ trợ thêm bởi nghiệm pháp tải bicarbonate, cho thấy sự khiếm khuyết bài tiết H+ ở ống lượn xa. Giảm citrat niệu (Hypocitraturia), tăng can-xi niệu (hypercalciuria) (trong trường hợp của chúng ta là ở mức ranh giới), và nhiễm cal-xi thận cũng là những đặc điểm điển hình của RTA type 1. Như dự kiến, nhu cầu bicarbonate của bé đã giảm theo thời gian từ 8 xuống 2 mmol/kg/ngày. Tuy nhiên, mặc dù đã điều chỉnh tình trạng toan, bé vẫn chậm tăng trưởng chiều cao. Ngoài ra, bé còn bị chậm phát triển và sâu răng, cả hai đều không thường gặp ở bệnh nhân RTA. Khi bé bị gãy xương nhiều lần sau chấn thương nhẹ, tình trạng loãng xương (osteopenia) thứ phát do toan máu ở thận kết hợp với tăng can-xi niệu đã được nghi ngờ đầu tiên. Tuy nhiên, X-quang cho thấy bệnh xương hóa đá (osteopetrosis), được xác nhận bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép. Sự kết hợp của RTA và bệnh xương hóa đá gợi ý đến tình trạng thiếu hụt carbonic anhydrase II. Chẩn đoán này được hỗ trợ thêm bởi tình trạng vôi hóa nội sọ (intracranial calcifications). Hoạt độ enzyme carbonic anhydrase II trong hồng cầu lysate được phát hiện là thiếu hụt, và một đột biến đồng hợp tử mới c.2321GT đã được xác định ở bệnh nhân. Cha mẹ của bé là dị hợp tử. Đây cũng chính là nucleotide liên quan đến “đột biến Ả Rập” (Arabic mutation) phổ biến hơn nhiều, nhưng ở đột biến sau, đó là c.2321GA. Chụp cắt lớp vi tính (CT) đầu cho thấy vôi hóa nội sọ ở nhân đuôi điển hình cho tình trạng thiếu hụt carbonic anhydrase type II. Thiếu hụt Carbonic anhydrase II di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường. Gen cơ bản được lập bản đồ trên nhiễm sắc thể 8q22, và một số đột biến đã được mô tả.
Carbonic anhydrase II tham gia vào quá trình tái hấp thu bicarbonate ở ống lượn gần và quá trình acid hóa ở ống lượn xa. Do đó, nhiều bệnh nhân thiếu hụt carbonic anhydrase II cho thấy đặc điểm của cả RTA ống lượn gần và ống lượn xa. Một số bệnh nhân phát triển nhiễm cal-xi thận, như bệnh nhân của chúng ta, người có kiểu hình RTA type 1 chiếm ưu thế. Sự thiếu hụt carbonic anhydrase II làm phá vỡ sự cân bằng giữa hoạt động của hủy cốt bào (osteoclast) và tạo cốt bào (osteoblast) theo hướng lắng đọng xương. Điều này gây ra sự hình thành xương quá mức, nhưng giòn (bệnh xương hóa đá) dẫn đến tăng nguy cơ gãy xương. Chức năng của carbonic anhydrase II trong tế bào ít nhánh (oligodendrocytes) và tế bào hình sao (astrocytes) trong não vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân thiếu hụt carbonic anhydrase II đều phát triển vôi hóa nội sọ liên quan đến các hạch nền và chất trắng quanh não thất và dưới vỏ. Vôi hóa thường không xuất hiện khi sinh, nhưng xuất hiện sau năm thứ hai của cuộc đời.
Trái ngược với các dạng bệnh xương hóa đá khác, tình trạng chèn ép dây thần kinh sọ não và các biến chứng huyết học do chèn ép tủy xương tương đối hiếm gặp. Không có điều trị chữa khỏi cho tình trạng thiếu hụt carbonic anhydrase II, và điều trị chỉ giới hạn trong việc điều chỉnh triệu chứng của toan chuyển hóa.
Tình huống lâm sàng 7
| Một phụ nữ 17 tuổi có tiền sử tăng huyết áp (hypertension) được nhập viện vì yếu toàn thân và chuột rút cơ bắp, kèm tiền sử hút thuốc lá hơn 2 gói mỗi ngày trong 2 năm qua. Bệnh nhân đã nhập viện 4 tháng trước với các triệu chứng tương tự, được cho là do hạ kali máu (hypokalemia) nặng 2,0 mmol/L. Bệnh nhân phủ nhận tiêu chảy, nôn mửa, sử dụng thuốc nhuận tràng, thuốc lợi tiểu hoặc lạm dụng rượu. Các thuốc dùng tại nhà bao gồm kali chloride 40 mEq hai lần mỗi ngày và ibuprofen. Các dấu hiệu sinh tồn khi nhập viện cho thấy bệnh nhân bị hạ huyết áp (89/55 mmHg). Thăm khám lâm sàng ghi nhận sức cơ 4/5 ở chi trên và chi dưới. Các kết quả xét nghiệm khi nhập viện là natri 134 mmol/L, kali 1,6 mmol/L, chloride 103 mmol/L, bicarbonate 20 mmol/L, canxi 10,0 mg/dL (khoảng 2,5 mmol/L), magie 1,8 mg/dL (khoảng 0,74 mmol/L), phốt pho 1,1 mg/dL (khoảng 0,35 mmol/L), creatinine 1,0 mg/dL (khoảng 88,4 µmol/L), glucose 132 mg/dL (khoảng 7,3 mmol/L), albumin 3,9 g/dL, và 25-hydroxyvitamin D 25 ng/mL.
Các chất điện giải trong nước tiểu ngẫu nhiên cho thấy natri 11 mmol/L, kali 10 mmol/L, chloride 13 mmol/L, và khoảng trống anion 9 mmol/L. Tỷ lệ kali-creatinine nước tiểu (mmol/g) là 130 (> 13 gợi ý mất kali qua thận). Kali nước tiểu 24 giờ là 108 mmol (> 30 gợi ý mất kali qua thận), ß₂-microglobulin, lớn hơn 20.000 µg/L (tham chiếu: < 300), tỷ lệ protein gắn retinol-creatinine 143.200 µg/g (tham chiếu: < 172), và glucose (que thử) âm tính. Điện tâm đồ cho thấy loạn nhịp xoang, sóng T dẹt, và khoảng QT kéo dài 667 ms. Chẩn đoán CÓ KHẢ NĂNG NHẤT là gì và bệnh nhân này nên được điều trị như thế nào? A. Hội chứng Lowe B. Hội chứng Fanconi bẩm sinh C. Hội chứng Fanconi mắc phải D. Bệnh Dent |
Câu trả lời đúng là C
Bình luận: Các kết quả xét nghiệm khi nhập viện của bệnh nhân cho thấy tình trạng toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion với khoảng trống anion nước tiểu dương tính—gợi ý đến toan hóa ống thận (RTA). Chẩn đoán phân biệt bao gồm RTA ống lượn gần và ống lượn xa, dựa trên tình trạng hạ kali máu của bệnh nhân này với mất kali qua thận. Sự bài tiết ß₂ microglobulin và protein gắn retinol qua nước tiểu tăng rõ rệt hỗ trợ chẩn đoán bệnh lý ống lượn gần (proximal tubulopathy).
Toan hóa ống thận ống lượn gần (Proximal RTA) là do giảm tái hấp thu bicarbonate được lọc ở ống lượn gần, dẫn đến mất bicarbonate qua thận. Ngoài việc giảm tái hấp thu bicarbonate, RTA ống lượn gần thường liên quan đến các suy giảm tái hấp thu chất tan khác bao gồm phosphate, glucose và acid amin. Bệnh lý ống lượn gần tổng quát này được gọi là hội chứng Fanconi (Fanconi syndrome).
Hầu hết các nguyên nhân gây RTA ống lượn gần là mắc phải, nhưng các nguyên nhân di truyền của RTA ống lượn gần đơn độc nguyên phát có thể xảy ra, cũng như RTA ống lượn gần thứ phát với hội chứng Fanconi gia đình trong một số bệnh di truyền (bệnh Wilson, bệnh cystinosis, hội chứng Lowe, hội chứng Fanconi-Bickel, bệnh Dent, v.v.). RTA ống lượn gần mắc phải thường do tổn thương ống lượn gần thứ phát sau bệnh lý paraprotein (paraprotein disease), bệnh tự miễn (hội chứng Sjögren), độc tính của thuốc hoặc ngộ độc kim loại nặng (heavy metal toxicity). Thiếu hụt vitamin D nặng cũng có thể gây RTA ống lượn gần.
Dựa trên bệnh lý ống lượn gần của bệnh nhân và không có tiền sử gia đình về các nguyên nhân di truyền tiềm ẩn, bệnh nhân đã được đánh giá các nguyên nhân mắc phải của bệnh lý ống lượn gần. Xét nghiệm bệnh lý paraprotein bằng điện di protein huyết thanh với cố định miễn dịch, chuỗi nhẹ tự do huyết thanh, và điện di protein nước tiểu với cố định miễn dịch đều không có gì đặc biệt. Tương tự, xét nghiệm bệnh tự miễn với kháng thể kháng nhân và kháng nguyên hạt nhân có thể chiết xuất cũng không có gì đặc biệt. Nồng độ 25-hydroxyvitamin D của bệnh nhân nằm trong giới hạn bình thường. Việc xem xét các đơn thuốc hiện tại và trước đây của bệnh nhân cũng như các loại thuốc không kê đơn không xác định được tác nhân gây bệnh nào. Một xét nghiệm sàng lọc kim loại nặng đã được chỉ định để đánh giá độc tính kim loại nặng tiềm ẩn, bao gồm asen, cadmium, thủy ngân, chì, đồng và kẽm. Bệnh nhân được phát hiện bị ngộ độc cadmium (Cadmium) nặng, với 4,4 µg trong bộ sưu tập nước tiểu 24 giờ, tương ứng với tỷ lệ cadmium-creatinine là 6,24 µg/g.
Cadmium là một kim loại nặng có thể gây độc tính cấp và mạn tính nghiêm trọng. Thận là cơ quan đích chính của độc tính cadmium mạn tính. Các nguồn tiếp xúc với cadmium bao gồm hút thuốc lá, ăn thực phẩm bị ô nhiễm (gạo và ngũ cốc được trồng bằng phân bón chứa cadmium) và phơi nhiễm nghề nghiệp.
Nguồn tiếp xúc cadmium chính ở người hút thuốc là hít phải khói thuốc lá, trái ngược với việc ăn phải thực phẩm bị ô nhiễm ở những người không bao giờ hút thuốc. Hút thuốc lá làm tăng gấp đôi gánh nặng cadmium trong cơ thể suốt đời.
Lượng cadmium hấp thụ hàng ngày qua thực phẩm bị ô nhiễm là khoảng 30 µg, trong đó chỉ 1% đến 10% được hấp thụ. Một điếu thuốc lá có khoảng 2 µg cadmium, trong đó có tới 10% được hít vào qua đường hút thuốc. Hít phải từ hút 1 gói (20 điếu) hàng ngày là từ 1 đến 3 µg.
Tỷ lệ cadmium-creatinine nước tiểu nguy cấp liên quan đến sự khởi đầu của tổn thương ống thận là 2 đến 10 µg/g. Bệnh nhân này có tỷ lệ 6,2 µg/g.
Sau khi hấp thụ toàn thân qua đường hô hấp hoặc tiêu hóa, cadmium được lọc tự do qua cầu thận và tái hấp thu bởi các tế bào ống lượn gần khi liên kết với metallothionein (metallothionein). Metallothionein bị phân hủy bởi lysosome trong các tế bào ống thận, giải phóng cadmium tự do tạo ra các gốc oxy phản ứng (reactive oxygen species), dẫn đến bệnh lý ống lượn gần và RTA.
Độc tính cadmium mạn tính có thể tiến triển thành hội chứng Fanconi. Mất chức năng thận tiến triển do độc tính cadmium không thường xuyên xảy ra. Thật không may, tổn thương ống thận do độc tính cadmium mạn tính thường không thể hồi phục, ngay cả sau khi ngừng tiếp xúc.
Việc xử trí bệnh lý ống lượn gần và RTA của bệnh nhân này bắt đầu bằng việc tránh tác nhân gây bệnh: trong trường hợp này, cần phải cai thuốc lá. Bệnh nhân này báo cáo hút 2 gói mỗi ngày, tiếp xúc với khoảng 2 đến 6 µg cadmium hít vào hàng ngày. Bệnh nhân đã được giáo dục về nguyên nhân gây bệnh lý ống lượn gần của mình và mối liên hệ giữa hút thuốc lá và độc tính của cadmium.
Sau khi điều chỉnh tình trạng hạ kali máu nặng của bệnh nhân bằng kali đường tĩnh mạch, bệnh nhân được kê đơn kali citrate với liều chia nhỏ trong ngày để điều trị RTA ống lượn gần và duy trì kali máu bình thường. Bổ sung bicarbonate ở bệnh nhân RTA ống lượn gần có thể dẫn đến tăng bài tiết bicarbonate qua nước tiểu, dẫn đến hạ kali máu nặng hơn. Nồng độ kali phải được theo dõi chặt chẽ với liệu pháp kiềm hóa; thường cần bổ sung kali đồng thời.
Tình huống lâm sàng 8
| Một nam thanh niên 13 tuổi có tiền sử động kinh (epilepsy) bị cơn co giật toàn thể (grand mal seizure). Các xét nghiệm được thực hiện ngay sau khi cơn co giật ngừng cho thấy pH động mạch 7,14, PCO₂ 45 mmHg, natri huyết thanh 140 mmol/L, K 5,5 mmol/L, chloride 98 mmol/L, và bicarbonate 17 mmol/L.
Rối loạn kiềm toan là gì và điều gì sẽ xảy ra với kali huyết tương của bệnh nhân sau khi điều chỉnh toan? A. Toan chuyển hóa và toan hô hấp hỗn hợp B. Toan chuyển hóa đơn thuần |
Câu trả lời đúng là A
Bình luận: Bệnh nhân này bị toan hô hấp và toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion phối hợp, rất có thể là do toan lactic do co giật. Có khả năng sẽ không có thay đổi nào, vì cả toan lactic và việc điều chỉnh nó dường như không ảnh hưởng đến sự phân bố nội môi của kali.
Tình huống lâm sàng 9
| Một người đàn ông 18 tuổi (80 kg) có tiền sử viêm phế quản mạn tính phát triển tiêu chảy (diarrhea) nặng do viêm đại tràng giả mạc (pseudomembranous colitis). Ghi nhận thấy thể tích dịch tiêu chảy khoảng 1 L/giờ. Kết quả xét nghiệm ban đầu là: natri huyết thanh 138 mmol/L, kali 3,8 mmol/L, chloride 115 mmol/L, bicarbonate 9 mmol/L, pH động mạch 6,07 (ND: pH 6,07 không tương thích với sự sống. Đây gần như chắc chắn là lỗi đánh máy, giá trị đúng có thể là 7,07), và PCO₂ 40 mmHg.
Rối loạn kiềm toan có khả năng nhất là gì và cần bao nhiêu bicarbonate để nâng pH huyết tương lên 7,20? A. Toan chuyển hóa đơn thuần B. Toan chuyển hóa và toan hô hấp hỗn hợp C. Toan chuyển hóa và kiềm hô hấp hỗn hợp D. Kiềm chuyển hóa và toan hô hấp hỗn hợp |
Câu trả lời đúng là B
Bình luận: Bệnh nhân này bị toan chuyển hóa và toan hô hấp hỗn hợp, vì PCO₂ 40 mmHg là cao một cách không phù hợp ở bệnh nhân có nồng độ bicarbonate huyết tương 9 mmol/L. Giá trị dự kiến là khoảng 22 mmHg, vì PCO₂ thường giảm khoảng 1,2 mmHg cho mỗi 1 mmol/L giảm nồng độ bicarbonate huyết tương.
Nồng độ H+ ở pH 7,20 là 63 mmol/L. Do đó,
[H⁺] = 24 × [PCO₂] ÷ [HCO₃⁻] hoặc 63 = 24 × 46 / [HCO₃⁻] (ND: PCO₂ là 46 trong tính toán này, khác với 40 trong phần xét nghiệm) hoặc [HCO₃⁻] = 15 mmol/L. Ở mức độ toan máu này, sự phân bố ban đầu của acid dư thừa là 50% đến 70% trọng lượng cơ thể không mỡ. Do đó,
Lượng HCO₃⁻ thiếu hụt = 0,6 × 80 × (15 – 9) hoặc 288 mmol là cần thiết để nâng pH huyết tương lên 7,20.
Tình huống lâm sàng 10
| Một phụ nữ 15 tuổi bị suy thận mạn (chronic renal failure) nặng. Các dữ liệu xét nghiệm sau đây thu được: natri huyết thanh 137 mmol/L, kali 5,4 mmol/L, chloride 102 mmol/L, bicarbonate 10 mmol/L, pH động mạch 7,22, PCO₂ 25 mmHg.
Tại sao toan chuyển hóa phát triển trong suy thận? A. Urê máu cao (Uremia) B. Giảm mức lọc cầu thận C. Giảm bài tiết NH₄⁺ D. Giảm tái hấp thu bicarbonate |
Câu trả lời đúng là C
Bình luận: Toan chuyển hóa trong suy thận chủ yếu là do giảm bài tiết NH₄⁺, điều này ngăn cản sự bài tiết toàn bộ tải lượng acid từ chế độ ăn qua nước tiểu.
Tình huống lâm sàng 11
| Một phụ nữ 19 tuổi mắc đái tháo đường type 1, phụ thuộc insulin, được nhập viện vì nhiễm trùng mô mềm ở vòm miệng. Dữ liệu xét nghiệm ban đầu bao gồm: natri huyết thanh 140 mmol/L, kali 3,8 mmol/L, chloride 110 mmol/L, bicarbonate 23 mmol/L, và glucose 147 mg/dL (khoảng 8,2 mmol/L).
Bệnh nhân ăn uống kém vì đau khi nuốt. Để giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết, insulin của bệnh nhân đã bị tạm ngừng. Các xét nghiệm máu lặp lại được thực hiện 36 giờ sau đó: natri huyết thanh 135 mmol/L, kali 5,0 mmol/L, chloride 105 mmol/L, bicarbonate 15 mmol/L, glucose 270 mg/dL (khoảng 15 mmol/L), khoảng trống anion 15 mmol/L, ceton 4+, pH động mạch 7,32, và PCO₂ 30 mmHg. Tại sao khoảng trống anion chỉ tăng nhẹ mặc dù có sự hiện diện của toan ceton? A. Bài tiết ß-Hydroxybutyrate và acetoacetate qua nước tiểu B. Lỗi xét nghiệm C. Tăng nồng độ sulfate và phosphate huyết thanh D. Uống phải Ethylene glycol |
Câu trả lời đúng là A
Bình luận: Tình trạng toan máu là do ứ đọng H+ từ các ketoacid; các anion liên hợp (ß-hydroxybutyrate và acetoacetate) có lẽ đã được bài tiết qua nước tiểu, dẫn đến chỉ tăng nhẹ khoảng trống anion. Bệnh nhân nên được cho dùng insulin cùng với glucose. Điều này sẽ điều chỉnh tình trạng toan ceton mà không có nguy cơ hạ đường huyết.
Tình huống lâm sàng 12
| Một bé gái 12 tuổi được đưa vào Khoa Cấp cứu sau một tai nạn xe cơ giới và được phát hiện bị đột quỵ do xuất huyết đỉnh trái. Tiền sử bệnh lý của bé không có gì đặc biệt ngoại trừ tiền sử hen phế quản mạn tính được chẩn đoán 2 năm trước. Khám lâm sàng cho thấy một đứa trẻ phát triển tốt và dinh dưỡng tốt so với tuổi. Bé ở trạng thái sững sờ (stuporous), mất định hướng, và không tuân theo mệnh lệnh. Bé thở thoải mái trong khí phòng với nhịp thở sâu. Huyết áp 120/78 mmHg, mạch 71 lần/phút, và nhịp thở 29 lần/phút. Lồng ngực trong khi nghe và gõ. Khám mắt, tai, mũi, họng không có gì đặc biệt. Phần còn lại của khám lâm sàng không có gì đặc biệt. Bé được chuyển đến đơn vị chăm sóc tích cực phẫu thuật thần kinh để theo dõi. Bé vẫn ổn định và hình ảnh học lặp lại cho thấy xuất huyết não đang thoái triển. Khí máu động mạch (ABG) cho thấy pH máu 7,44, PCO₂ 24 mmHg, PO₂ 90 mmHg, và bicarbonate 15 mmol/L.
Rối loạn kiềm toan CÓ KHẢ NĂNG NHẤT ở bệnh nhân này là gì? A. Toan hóa ống thận ống lượn gần (RTA-2) B. Toan hóa ống thận ống lượn xa (RTA-1) C. Toan hô hấp mạn (ND: Lựa chọn “C. Chronic respiratory acidosis” (Toan hô hấp mạn) là một lỗi đánh máy rõ ràng trong văn bản gốc. Dựa trên các giá trị khí máu (pH 7.44, PCO₂ 24) và phần bình luận (trong đó sử dụng từ viết tắt CRA – Chronic Respiratory Alkalosis – Kiềm hô hấp mạn), câu trả lời đúng phải là “Kiềm hô hấp mạn” (Chronic Respiratory Alkalosis).) D. Toan chuyển hóa và toan hô hấp hỗn hợp |
Câu trả lời đúng là C
Bình luận: Nồng độ bicarbonate huyết tương thấp do CRA (Kiềm hô hấp mạn – Chronic Respiratory Alkalosis) thường bị chẩn đoán nhầm là toan chuyển hóa và điều trị sai bằng cách dùng liệu pháp kiềm, đặc biệt là khi không có pH máu và PCO₂.
Bệnh nhân của chúng ta có nồng độ bicarbonate huyết thanh thấp, giảm CO₂ máu (hypocapnia), và UAG (Khoảng trống anion nước tiểu) dương tính, gợi ý chẩn đoán kiềm hô hấp mạn (CRA), toan hóa ống thận ống lượn xa (dRTA), hoặc CRA và dRTA hỗn hợp. Tập hợp các biểu hiện tăng thông khí (hyperventilation) do đột quỵ và tiền sử hen phế quản mạn tính, pH máu ở giới hạn trên của mức bình thường, và khoảng trống anion nước tiểu dương tính (UAG) trong khi không có bệnh thận mạn tính ở bệnh nhân của chúng ta phù hợp với chẩn đoán CRA nguyên phát hơn là dRTA giả định. UAG dương tính là kết quả của việc ức chế bài tiết amoni (NH₄⁺), đây là một đáp ứng bù trừ đối với tình trạng kiềm máu mạn tính. pH nước tiểu 6,1 ở bệnh nhân của chúng ta không nhất thiết gợi ý khiếm khuyết trong bài tiết ion hydro (H+), như trong bối cảnh kiềm máu mạn tính; bài tiết amoniac (NH₃) ở ống lượn xa tăng đến mức H+ được bài tiết gần như được đệm hoàn toàn dưới dạng amoni (NH₄⁺). Điều này có thể dẫn đến H+ tự do rất thấp trong lòng ống để hạ pH nước tiểu xuống dưới 5,5, như trường hợp của bệnh nhân chúng ta. Tuy nhiên, bicarbonate huyết thanh dự kiến là 15 mEq/L đối với PCO₂ 24 mmHg ở bệnh nhân của chúng ta, gần đúng với sự bù trừ dự kiến của thận, thỏa mãn chẩn đoán CRA và phân biệt CRA với toan chuyển hóa hỗn hợp và CRA.
Trong CRA, UAG tăng (dương tính) do ức chế bài tiết amoni (NH₄⁺), đây là một đáp ứng bù trừ đối với tình trạng kiềm máu mạn tính. Bởi vì dRTA tương đối hiếm và CRA thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân nhập viện, UAG giúp phân biệt toan chuyển hóa với CRA trong đánh giá ban đầu về tình trạng giảm bicarbonate máu (hypocarbonatemia).
UAG có thể giúp đánh giá nguyên nhân của nồng độ bicarbonate huyết tương thấp, như ca bệnh giảng dạy của chúng ta minh họa. UAG, được tính bằng nước tiểu (Na⁺ + K⁺) – (Cl⁻), là một chỉ số chẩn đoán hữu ích để ước tính khả năng bài tiết amoni của thận ở những bệnh nhân bị toan chuyển hóa, khi amoni nước tiểu không được đo.
Có một mối quan hệ chặt chẽ giữa UAG và bài tiết amoni nước tiểu; nghĩa là, càng có nhiều amoni trong nước tiểu, UAG càng thấp với giá trị dao động từ 0 đến 200 mEq/L trong thời gian toan chuyển hóa. Ở những bệnh nhân bị dRTA, UAG là dương tính, do sự bài tiết H+ bị suy giảm ở nephron xa dẫn đến giảm bài tiết amoni.
Trong CRA, UAG cũng dương tính thứ phát sau bài tiết amoni thấp, đây là một đáp ứng bù trừ đối với tình trạng kiềm máu mạn tính. Trong trường hợp hiện tại, chẩn đoán CRA là nguyên nhân gây ra nồng độ bicarbonate huyết tương thấp đã bị nghi ngờ trước khi đánh giá ABG vì bệnh nhân có tăng thông khí khi khám lâm sàng và UAG dương tính. Hơn nữa, không có đặc điểm lâm sàng nào để nghi ngờ toan chuyển hóa do dRTA và bệnh nhân không bị CKD (Bệnh thận mạn) để giải thích cho nồng độ bicarbonate thấp và UAG dương tính.
Trong CRA, sự thích ứng của thận bao gồm ức chế bài tiết amoni và giảm tái hấp thu bicarbonate. Điều này dẫn đến giảm ròng bài tiết acid giúp làm giảm bớt sự gia tăng pH máu. Đáp ứng bù trừ của thận đối với CRA hiệu quả đến mức làm giảm nồng độ bicarbonate huyết tương đến mức pH máu gần như bình thường.
Điều đáng chú ý là khả năng của UAG như một chỉ số thay thế cho bài tiết amoni ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD) bị hạn chế vì bài tiết amoni nước tiểu giảm khi mức lọc cầu thận (GFR) giảm. Ngoài ra, số lượng các anion không đo được trong nước tiểu như sulfate và phosphate, không được bao gồm trong tính toán UAG điển hình, ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng của UAG trong việc ước tính nồng độ NH₄⁺ ở bệnh nhân CKD.
Tình huống lâm sàng 13
| Một bé trai 5 tuổi, da trắng, có tiền sử co thắt phế quản được nhập viện để điều trị cơn hen phế quản ác tính (status asthmaticus). Khám lâm sàng cho thấy một bé trai phát triển tốt đang trong tình trạng suy hô hấp (respiratory distress). Huyết áp 115/59 mmHg, nhịp tim 92 lần/phút, nhịp thở 18 lần/phút, và nhiệt độ 38°C. Nghe phổi có tiếng khò khè thì thở ra (expiratory wheezing) ở cả hai bên. Dữ liệu xét nghiệm khi nhập viện là pH máu 7,41, PCO₂ 58 mmHg, natri 141 mmol/L, kali 4,6 mmol/L, chloride 100 mmol/L, và bicarbonate 29 mmol/L. Bệnh nhân được điều trị bằng các liều lặp lại của albuterol sulfate và truyền tĩnh mạch theophylline và methylprednisolone. Oxy được cung cấp qua gọng mũi với tốc độ dòng 4 L/phút. Sau 36 giờ, các xét nghiệm lặp lại cho thấy: natri huyết thanh 142 mmol/L, kali 3,1 mmol/L, chloride 93 mmol/L, bicarbonate 29 mmol/L, creatinine 0,5 mg/dL (khoảng 44,2 µmol/L), và nitơ urê 15 mg/dL (khoảng 5,4 mmol/L). pH máu động mạch là 7,37, PCO₂ 36 mmHg, và PO₂ 88 mmHg.
Rối loạn kiềm toan nào hiện diện tại thời điểm này? A. Toan hô hấp B. Kiềm chuyển hóa và toan chuyển hóa hỗn hợp C. Toan hô hấp và toan chuyển hóa hỗn hợp D. Toan hô hấp và kiềm chuyển hóa hỗn hợp |
Câu trả lời đúng là B
Bình luận: Các giá trị khí máu ban đầu, với pH 7,41 và PCO₂ 58 mmHg, phù hợp với mô hình suy hô hấp. Nồng độ bicarbonate huyết thanh tăng cao (29 mmol/L) gợi ý rằng tình trạng toan hô hấp đã diễn ra đủ thời gian để cho phép một mức độ bù trừ của thận. Theo quy luật, bicarbonate huyết thanh sẽ tăng 3,5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg PCO₂ tăng lên trong toan hô hấp mạn (Δ bicarbonate = 0,35 × Δ PCO₂).
Điều trị bằng thuốc giãn phế quản đã bình thường hóa pH máu nhưng làm giảm PCO₂ máu. Hơn nữa, khoảng trống anion tăng thêm 14 mmol/L, trong khi nồng độ bicarbonate máu giảm không quá 6 mmol/L. Khoảng trống anion tăng và nồng độ bicarbonate máu thấp biểu thị sự hiện diện của toan chuyển hóa. Không thể chẩn đoán toan chuyển hóa đơn thuần ở bệnh nhân này vì sự sụt giảm nồng độ bicarbonate máu không tương xứng với sự gia tăng nồng độ anion không đo được. Theo quy luật, với toan chuyển hóa loại tăng khoảng trống anion, cần có sự tương ứng 1:1 giữa việc giảm bicarbonate huyết thanh và tăng AG (Δ bicarbonate / Δ AG = 1). Bất cứ khi nào khoảng trống anion tăng cao nhưng bicarbonate huyết thanh không giảm tương ứng, phải xem xét mạnh mẽ đến tình trạng toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa hỗn hợp. Ở bệnh nhân này, sự tương ứng giữa mức giảm bicarbonate máu và mức tăng khoảng trống anion bị chênh lệch 8 mEq/L, cung cấp bằng chứng về sự tồn tại đồng thời của kiềm chuyển hóa. Sự hiện diện của giảm clo máu (hypochloremia) ủng hộ cách giải thích này.
Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion ở bệnh nhân này là kết quả của toan lactic do điều trị co thắt phế quản. Việc tìm thấy nồng độ lactate trong máu 6,1 mmol/L hỗ trợ chẩn đoán này trong quá trình điều trị bằng albuterol. Khi ngừng albuterol, lactate máu của bệnh nhân giảm xuống còn 0,7 mmol/L trong vòng 24 giờ. Trong thời gian này, nồng độ bicarbonate máu của bệnh nhân tăng lên, và khoảng trống anion giảm xuống 13 mmol/L. Tăng công hô hấp không thể giải thích cho sự gia tăng nồng độ lactate trong máu ở bệnh nhân này, vì nhịp thở ban đầu là 18 lần/phút chống lại khả năng đó. Hơn nữa, bệnh nhân không bao giờ bị hạ huyết áp, nhiễm trùng huyết, dấu hiệu thiếu oxy mô, hoặc bất kỳ nguyên nhân nào khác đã biết của toan lactic. Cơ chế tế bào mà qua đó kích thích ß2-adrenergic gây ra toan lactic có liên quan đến việc kích hoạt thụ thể ß2 và kích thích sau đó của adenylate cyclase. Adenylate cyclase, lần lượt, tăng cường kích hoạt qua trung gian AMP vòng của quá trình ly giải glycogen (glycogenolysis), ly giải mỡ (lipolysis), và Na+-K+-ATPase. Do cơ không có glucose-6-phosphatase, lactate là sản phẩm cuối cùng của quá trình ly giải glycogen ở cơ. Tăng acid béo tự do từ ly giải mỡ ức chế quá trình oxy hóa pyruvate, cũng dẫn đến sản xuất lactic. Kích hoạt Na⁺-K⁺ trong màng tế bào dẫn đến dòng natri đi ra và dòng kali đi vào.
Theophylline được biết là có tác dụng tăng cường tác dụng ß2-adrenergic bằng cách tăng nồng độ AMP vòng tế bào thông qua ức chế 5′-phosphodiesterase. Glucocorticoid cũng có thể tăng cường độ nhạy của thụ thể ß với các tác nhân ß-adrenergic. Kiềm chuyển hóa ở bệnh nhân rất có thể là kết quả của cả hạ kali máu và trạng thái sau tăng CO₂ (posthypercapnia).
Tình huống lâm sàng 14
| Một nam thanh niên 16 tuổi, da trắng, được tìm thấy bất tỉnh trên đường và được đưa vào phòng cấp cứu. Bệnh nhân ở trạng thái sững sờ (stuporous), không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Huyết áp 120/80 mmHg và mạch 80 lần/phút. Khám đầu, mắt, tai, mũi, họng không có gì đặc biệt. Lồng ngực trong khi nghe và gõ. Phần còn lại của khám lâm sàng không có gì đặc biệt. Các xét nghiệm cho thấy: natri huyết thanh 137 mmol/L, kali 4,6 mmol/L, chloride 102 mmol/L, bicarbonate 15 mmol/L, nitơ urê 43 mg/dL (khoảng 15,4 mmol/L), creatinine 1,0 mg/dL (khoảng 88,4 µmol/L), và glucose 200 mg/dL (khoảng 11,1 mmol/L). Ceton huyết thanh dương tính vi lượng và nồng độ thẩm thấu huyết thanh 330 mOsm/kg. pH máu 7,32 và PCO₂ 28 mmHg. Phân tích nước tiểu âm tính với pH 5,1.
Rối loạn kiềm toan nào hiện diện? A. Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion đơn thuần B. Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion và toan hô hấp hỗn hợp C. Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion và kiềm hô hấp hỗn hợp D. Toan lactic |
Câu trả lời đúng là A
Bình luận: Nồng độ bicarbonate huyết tương thấp và pH thấp biểu thị sự hiện diện của toan chuyển hóa. PCO₂ giảm 10 mmHg và nồng độ bicarbonate huyết tương giảm 9 mmol/L. Mức độ bù trừ hô hấp này là phù hợp với mức bicarbonate ở trạng thái ổn định. Sự sụt giảm nồng độ bicarbonate huyết tương tương xứng với sự gia tăng nồng độ anion không đo được; do đó, đây là một loại toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion thuần túy.
Trong điều kiện bình thường, khoảng trống áp lực thẩm thấu, chênh lệch giữa nồng độ thẩm thấu huyết thanh đo được và ước tính [2 (nồng độ natri (mEq/L)] + [BUN (mg/dL) ÷ 2,8] + [nồng độ glucose (mg/dL) ÷ 18], nhỏ hơn 10 mOsm/kg H₂O. Theo quy luật chung, giá trị lớn hơn mức này cho thấy sự hiện diện của một chất hoạt động thẩm thấu bổ sung trong tuần hoàn. Ngộ độc methanol, ngộ độc ethylene glycol, và toan ceton do rượu là những rối loạn liên quan đến toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion và tăng nồng độ thẩm thấu huyết thanh. Nồng độ thẩm thấu huyết thanh đo được ở bệnh nhân này là 330 mOsm/kg H₂O, cho khoảng trống áp lực thẩm thấu 30 mOsm/kg H₂O. Bệnh nhân không có tinh thể oxalate trong nước tiểu, như tìm thấy trong ngộ độc ethylene glycol, và không có bằng chứng viêm gai thị (optic papillitis) khi soi đáy mắt, như có thể dự đoán ở bệnh nhân ngộ độc methanol. Nồng độ cồn trong máu rất cao, cho thấy chẩn đoán toan ceton do rượu (alcoholic ketoacidosis).
Tình huống lâm sàng 15
| Một bé trai 2 tuổi được nhập viện vì khó thở và lơ mơ (drowsiness) trong 1 ngày. Bé bị tiêu chảy cấp ngắt quãng được điều trị bằng loperamide và dioctahedral smectite và được cho uống nước glucose gần đây trong 1 tuần. Bé có tiền sử đáng chú ý về xoắn ruột giữa (midgut volvulus) sau phẫu thuật cắt ruột lúc 1 tháng tuổi. Nhịp mạch 140 lần/phút, huyết áp 70/46 mmHg, nhịp thở 40 lần/phút và nhiệt độ cơ thể 37,0°C. Khám lâm sàng cho thấy ý thức lơ mơ, co kéo hõm ức và liên sườn, và thời gian làm đầy mao mạch (capillary refill time) kéo dài. Các xét nghiệm đáng chú ý về toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (AG) nghiêm trọng (HCO₃⁻ 7,0 mmol/L, AG 25 mmol/L), tăng amoniac máu (hyperammonemia) (amoniac 220 µg/dL), và hạ kali máu (3,0 mmol/L). Phân tích nước tiểu cho thấy Na⁺ 69 mmol/L, K⁺ 15 mmol/L, Cl⁻ 58 mmol/L, và độ thẩm thấu 420 mOsm/kg. Phân tích phân thường quy không cho thấy tế bào mủ. Tình trạng toan chuyển hóa nặng và tăng amoniac máu của bé không đáp ứng với truyền natri bicarbonate (NaHCO₃) tĩnh mạch liều cao (20 mmol/kg/ngày) trong 2 ngày.
Nguyên nhân CÓ KHẢ NĂNG NHẤT gây toan chuyển hóa và tăng amoniac máu của bệnh nhân này là gì? A. Toan D-lactic (D-lactic acidosis) kèm tăng amoniac máu B. Toan ceton C. Toan máu do urê máu cao (Uremic acidosis) D. Toan lactic |
Câu trả lời đúng là A
Bình luận: Bệnh nhân biểu hiện toan chuyển hóa tăng AG, khoảng trống osmolal huyết thanh, chức năng thận, glucose, thể ceton và L-lactate bình thường, do đó loại trừ ngộ độc ethanol, toan máu do urê máu cao, toan ceton, và toan lactic là các nguyên nhân có thể. Ngoài ra, bệnh nhân có bộ ba tiền sử bệnh ruột ngắn, tiêu chảy, và các đặc điểm thần kinh (thay đổi tri giác) gợi ý toan D-lactic được tạo ra từ sự phát triển quá mức của vi khuẩn (bacterial overgrowth) đường tiêu hóa trong đại tràng. Nồng độ D-lactate huyết thanh cao hơn (9,6 mmol/L) được đo bằng xét nghiệm quang phổ đã xác nhận chẩn đoán này. Sử dụng neomycin đường uống để diệt trừ vi khuẩn phát triển quá mức đã dẫn đến bình thường hóa D-lactate huyết thanh cùng với việc điều chỉnh toan chuyển hóa và phục hồi nhanh chóng các đặc điểm thần kinh. Đáng chú ý, tăng amoniac máu cũng rõ ràng và có thể là kết quả của việc gan không xử lý được amoniac và sản xuất quá mức amoniac. Chức năng gan của bé bình thường. Các khiếm khuyết trong chu trình urê thường có trạng thái kiềm toan bình thường hoặc kèm theo toan ceton (bệnh acid hữu cơ niệu).
Việc sản xuất quá mức amoniac là nguyên nhân chính gây tăng amoniac máu của bé và có thể bắt nguồn từ amoniac toàn thân do thận và cơ xương tạo ra, và amoniac cổng (portal ammonia) do hệ vi sinh đường ruột tạo ra. Hạ kali máu và toan chuyển hóa như quan sát thấy ở bệnh nhân của chúng ta là hai yếu tố nổi tiếng kích thích sinh amoniac (ammoniagenesis) toàn thân của thận và cơ. Sự sinh amoniac bởi vi khuẩn phát triển quá mức cũng có thể đã góp phần. Sản xuất amoniac đường ruột đã được giải quyết hoàn toàn với việc điều chỉnh toan D-lactic và hạ kali máu.
Loại bỏ các tác nhân gây bệnh, loại bỏ sự phát triển quá mức của vi khuẩn trong đại tràng và bù thể tích bằng kiềm hóa với natri bicarbonate là phương pháp điều trị chính của toan D-lactic. Các tác nhân gây bệnh, bao gồm carbohydrate và dịch truyền tinh thể chứa D-lactate, nên được rút lại. Các chế phẩm sinh học (Probiotics) có chứa Lactobacillus spp. sản xuất D-lactate thường được kê đơn cho bệnh viêm dạ dày ruột nên được tránh. Kháng sinh đường uống không hấp thu như neomycin là tuyệt đối “Không thể thiếu” (Sine Qua Non) để diệt trừ hoàn toàn hệ vi khuẩn phát triển quá mức trong đại tràng, như được thấy trong trường hợp này. Hiếm khi, lọc máu được chỉ định cho tình trạng toan nặng kháng trị với huyết động bị tổn hại. Đối với toan D-lactic tái phát và nặng, điều trị kháng sinh theo chu kỳ và/hoặc men vi sinh không sản xuất D-lactate để thay đổi hệ vi sinh đường ruột có thể được xem xét.
Tình huống lâm sàng 16
| Một bé gái 15 tuổi, người Trung Quốc, đến khoa cấp cứu vì liệt cơ (muscle paralysis) hai chi dưới trong 1 ngày. Bé có tiền sử 2 năm đái nhiều (polyuria), tiểu đêm (nocturia), và sâu răng (dental caries) cùng cao răng (calculi) lan tràn. Bé phủ nhận nôn, tiêu chảy, hoặc sử dụng rượu, thuốc nhuận tràng, hoặc thuốc lợi tiểu, và tiền sử gia đình không có gì đặc biệt.
Nhịp mạch 90 lần/phút (ND: đơn vị “breaths/min” – nhịp thở/phút trong bản gốc có thể là lỗi đánh máy, nhịp mạch thường được sử dụng ở đây), huyết áp 112/72 mmHg, và nhiệt độ cơ thể 36,4°C. Khám lâm sàng cho thấy sâu răng và cao răng nặng, niêm mạc miệng khô. Tuyến giáp không to. Khám thần kinh cho thấy liệt mềm (flaccid paralysis) đối xứng, mất phản xạ (areflexia) ở cả hai chi dưới. Phần còn lại của khám lâm sàng không có gì đặc biệt. Các bất thường sinh hóa nổi bật nhất là hạ kali máu nghiêm trọng (1,8 mmol/L) và toan chuyển hóa tăng clo máu (pH 7,28, bicarbonate 16,6 mmol/L, Na⁺ 141 mmol/L, và Cl⁻ 114 mmol/L). Chức năng thận, gan và tuyến giáp của bé đều bình thường (creatinine 0,9 mg/dL – khoảng 79,6 µmol/L). Phân tích nước tiểu cho thấy protein niệu (1+), tỷ trọng nước tiểu thấp (1,010), bài tiết K⁺ cao (gradient kali xuyên ống thận (transtubular K+ gradient) 5, K⁺ nước tiểu 24 giờ 38 mmol/ngày), khoảng trống anion nước tiểu dương tính (Na⁺ 43 mmol/L, K⁺ 16 mmol/L và Cl⁻ 39 mEq/L), và nước tiểu kiềm dai dẳng (pH 7 đến 7,5). Điện tâm đồ cho thấy khoảng PR kéo dài với sóng T dẹt. Siêu âm bụng cho thấy nhiễm cal-xi tủy thận (medullary nephrocalcinosis) hai bên. Chẩn đoán CÓ KHẢ NĂNG NHẤT ở bệnh nhân này là gì? A. Liệt chu kỳ gia đình do hạ kali máu B. Lupus ban đỏ hệ thống C. Hội chứng Sjögren D. Hội chứng Fanconi |
Câu trả lời đúng là C
Bình luận: Bé gái 15 tuổi này biểu hiện liệt do hạ kali máu, có thể là kết quả của liệt chu kỳ do hạ kali máu (Hypokalemic periodic paralysis – HPP) do dịch chuyển K⁺ cấp tính vào tế bào hoặc không phải HPP do thiếu hụt K⁺ toàn bộ cơ thể nghiêm trọng. Đo lường bài tiết K⁺ qua nước tiểu và tình trạng kiềm toan máu có thể giúp chẩn đoán phân biệt. Sự bài tiết K⁺ qua nước tiểu cao, phản ánh qua gradient kali xuyên ống thận (TTKG) tăng, gợi ý mất K⁺ qua thận và không phải HPP. Tình trạng toan chuyển hóa tăng clo máu đồng thời của bé gợi ý một tình trạng vừa mất K⁺ vừa mất bicarbonate trực tiếp hoặc gián tiếp (toan hóa ống thận). Việc đánh giá bài tiết NH₄⁺ qua nước tiểu bằng khoảng trống anion nước tiểu và/hoặc khoảng trống osmolal nước tiểu phân biệt toan hóa ống thận (RTA) với không RTA. Khoảng trống anion nước tiểu dương tính cho thấy bài tiết NH₄⁺ bị khiếm khuyết liên quan đến RTA. Nước tiểu kiềm dai dẳng của bé (pH > 7,0) chỉ ra chẩn đoán RTA ống lượn xa. Trên thực tế, hạ kali máu là một phát hiện phổ biến trong RTA ống lượn xa và là kết quả của sự kết hợp của mất Na⁺ qua thận, cường aldosteron thứ phát và bicarbonate niệu.
Tuy nhiên, nguyên nhân cơ bản của RTA ống lượn xa phải được xác định. Khi xem xét tiền sử, bé đã bị khô miệng (dry mouth) trong 3 tháng qua mặc dù nghiệm pháp Schirmer (Schirmer’s test) cho khô mắt là bình thường. Một cuộc kiểm tra toàn diện đã chứng minh kháng thể anti-Ro, yếu tố dạng thấp (rheumatoid factor), kháng thể kháng nhân (> 1:1280) tăng cao, IgG đa dòng, bài tiết nước bọt chậm điển hình trên xạ hình tuyến nước bọt và giãn ống tuyến nước bọt (sialo duct ectasia) và thâm nhiễm lympho quanh ống tuyến điển hình (điểm tập trung 3) trong sinh thiết tuyến nước bọt. Mô học thận cho thấy viêm thận-ống kẽ mạn tính với thâm nhiễm lympho chiếm ưu thế. Sau khi loại trừ các bệnh tự miễn khác, như lupus ban đỏ hệ thống hoặc viêm khớp vị thành niên, hội chứng Sjögren (Sjögren syndrome – SS) nguyên phát đã được chẩn đoán.
Hội chứng Sjögren là một bệnh tự miễn mạn tính được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm lympho tiến triển của các tuyến ngoại tiết với các đặc điểm điển hình là viêm kết mạc giác mạc khô (keratoconjunctivitis sicca) và khô miệng (xerostomia). Các mức độ khác nhau của sự liên quan ngoài tuyến, như viêm khớp, RTA, và u lympho có thể phát triển trước hoặc sau tổn thương tuyến. SS phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi 40 và 50 và không phổ biến ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên. Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng Sjögren ở trẻ vị thành niên rất đa dạng. Cảm giác khô mắt và khô miệng là những phàn nàn phổ biến nhất ở người lớn, nhưng thường phát triển muộn hơn ở trẻ vị thành niên, phản ánh các biểu hiện không điển hình của hội chứng Sjögren vị thành niên ngay từ đầu. Bệnh cảnh lâm sàng không đặc hiệu và thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán phổ quát có nghĩa là hầu hết bệnh nhân không được chẩn đoán cho đến khi họ gặp các biến chứng. Hạ kali máu nghiêm trọng kèm liệt là một biểu hiện nguyên phát hiếm gặp của SS ở trẻ em.
Suy giảm bài tiết H+ ở ống lượn xa là biểu hiện thận phổ biến nhất của hội chứng Sjögren. Cần có thời gian để tiến triển từ suy giảm bài tiết H+ ở ống lượn xa đến RTA toàn phát. Do đó, khiếm khuyết acid hóa thận (pH > 5,5) đáp ứng với nghiệm pháp tải acid và bài tiết citrate nước tiểu thấp là những chỉ số sớm nhất gợi ý liên quan đến thận trong hội chứng Sjögren. Suy giảm khả năng cô đặc (chứng nhược niệu – hyposthenuria) cũng là một dấu hiệu khác của hội chứng Sjögren nguyên phát sớm.
Hạ kali máu và nhiễm cal-xi thận (hoặc sỏi thận) là những biểu hiện phổ biến nhưng muộn trong RTA ống lượn xa, bởi vì chúng gần như không có triệu chứng (> 90%) trong giai đoạn đầu. Sự kết hợp của mất Na⁺ qua thận, cường aldosteron thứ phát, và bicarbonate niệu trong RTA ống lượn xa góp phần gây hạ kali máu. Toan chuyển hóa, tự nó, có thể gây tái hấp thu xương và giảm tái hấp thu canxi và phosphate ở ống thận, dẫn đến tăng bài tiết canxi và phosphate qua nước tiểu. Điều này, kết hợp với giảm citrat niệu (hypocitraturia), do toan chuyển hóa và hạ kali máu, thúc đẩy sự hình thành nhiễm cal-xi thận hoặc sỏi thận.
Về điều trị, K⁺ citrate phải được sử dụng để điều chỉnh hạ kali máu và toan chuyển hóa và ngăn ngừa nhiễm cal-xi thận thêm. Chăm sóc răng miệng bao gồm kích thích cơ học các tuyến nước bọt, điều chỉnh chế độ ăn, vệ sinh răng miệng thường xuyên và sử dụng fluoride tại chỗ. Nhận biết và quản lý kịp thời hội chứng Sjögren đạt được tiên lượng tốt bằng cách ngăn ngừa các biến chứng tuyến và ngoài tuyến. Corticosteroid là thuốc được lựa chọn cho hội chứng Sjögren có liên quan đến nội tạng. Trong các trường hợp đe dọa tính mạng, mycophenolate mofetil và các liệu pháp sinh học mới như rituximab và infliximab có thể được thử.
Tình huống lâm sàng 17
| Một bé gái 10 tuần tuổi bị tăng huyết áp. Huyết áp tăng cao có liên quan đến kiềm chuyển hóa (metabolic alkalosis) và mất chloride qua nước tiểu. Tiền sử gia đình không có gì đặc biệt. Phân tích nước tiểu, nitơ urê máu (BUN), và nồng độ creatinine huyết thanh của bé đều bình thường. Siêu âm thận bình thường. Xạ hình thận Technetium-99m diethylenetriaminepentaacetic acid (DTPA) với captopril cho thấy lưu lượng máu bình thường ở cả hai bên. Siêu âm đầu và siêu âm tim bình thường. Nồng độ epinephrine, norepinephrine, catecholamine, thyroxin, và steroid trong máu cũng bình thường. Điều trị bằng các phối hợp khác nhau của labetalol, hydralazine, captopril, methyldopa, nifedipine, và spironolactone, tất cả đều ở liều cao, không kiểm soát được huyết áp tăng. Nồng độ aldosterone huyết thanh và hoạt độ renin huyết tương ngoại vi (peripheral plasma renin activity) thấp.
Chẩn đoán CÓ KHẢ NĂNG NHẤT là gì? A. Hội chứng cường mineralocorticoid biểu kiến (Apparent mineralocorticoid excess) B. Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh C. Cường aldosteron nguyên phát D. Hội chứng Liddle |
Câu trả lời đúng là D
Bình luận: Bệnh nhân của chúng ta có chức năng và cấu trúc thận bình thường. Ngoài ra, khám lâm sàng bình thường, dữ liệu xét nghiệm cơ bản, bao gồm hoạt độ renin huyết tương và bài tiết aldosterone thấp, và các phát hiện trên siêu âm tim, siêu âm thận, và xạ hình thận đã loại trừ khả năng hẹp eo động mạch chủ, bệnh tim bẩm sinh, hội chứng sinh dục thượng thận, và các nguyên nhân nhiễm trùng, thần kinh, nội tiết, và mạch máu thận gây tăng huyết áp. Tập hợp các biểu hiện tăng huyết áp, kiềm chuyển hóa, hoạt độ renin huyết tương và nồng độ aldosterone thấp ở bệnh nhân của chúng ta đã thúc đẩy chúng tôi xem xét các khả năng chẩn đoán khác. Việc thiếu đáp ứng điều trị với spironolactone, với đáp ứng tốt với amiloride, gợi ý mạnh mẽ chẩn đoán hội chứng Liddle (Liddle syndrome). Sự tái phát của tăng huyết áp và kiềm chuyển hóa sau khi ngừng amiloride mà sau đó được điều trị bằng amiloride đã xác nhận chẩn đoán hội chứng Liddle.
Hội chứng Liddle cổ điển biểu hiện với bộ ba đồng thời là tăng huyết áp, hạ kali máu, và kiềm chuyển hóa tương tự như các rối loạn gây ra do thừa mineralocorticoid. Phát hiện nhất quán ở những bệnh nhân mắc hội chứng Liddle là giảm bài tiết aldosterone và renin. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân mắc hội chứng Liddle đều bị hạ kali máu khi biểu hiện, tương tự như trường hợp của chúng ta.
Chẩn đoán phân biệt của hội chứng Liddle bao gồm một số dạng tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia) bao gồm 11ß-HSD, hội chứng cường mineralocorticoid biểu kiến (apparent mineralocorticoid excess – AME), kháng cortisol gia đình, và một khối u sản xuất deoxycorticosterone. Nếu chẩn đoán không được thiết lập chắc chắn, đáp ứng điều trị với dexamethasone nên dẫn đến nghi ngờ về khả năng 11ß-HSD. CT hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) thường có thể phát hiện khối u sản xuất deoxycorticosterone.
Bất thường chính trong hội chứng Liddle là một khiếm khuyết vận chuyển ở ống lượn xa đặc trưng bởi tăng tốc độ tái hấp thu natri và, trong hầu hết các trường hợp, tăng tốc độ bài tiết kali và ion hydro dẫn đến giữ nước, tăng huyết áp, ức chế bài tiết renin và aldosterone và kiềm chuyển hóa hạ kali máu. Dữ liệu có được từ các gen kênh natri nhân bản cho thấy vị trí của hoạt động tăng cường của kênh natri, trong hội chứng Liddle, là phần cuối ống lượn xa và phần vỏ ngoài tủy của ống góp. Bất thường di truyền liên quan đến tiểu đơn vị beta hoặc gamma của kênh natri ống góp.
Điều trị trong hội chứng Liddle bao gồm kê đơn amiloride hoặc triamterene, trực tiếp đóng các kênh natri. Hoạt động của thuốc đối kháng mineralocorticoid spironolactone không qua trung gian trong rối loạn này.
Tình huống lâm sàng 18
| Một bé trai 25 ngày tuổi được nhập viện vì tiêu chảy và mất nước. Mẹ của bé là một phụ nữ da đen 22 tuổi, có thai kỳ và sinh nở không biến chứng. Cân nặng lúc sinh của bé là 2,4 kg. Bé được xuất viện từ nhà trẻ sinh non lúc 2 tuần tuổi, nặng 2,32 kg. Phân tích nước tiểu thường quy lúc 1 tuần tuổi bình thường. Ở nhà, bé ban đầu phát triển tốt nhưng sau đó bắt đầu bú kém. Khi được khám tại phòng cấp cứu, bé bị mất nước nghiêm trọng, suy mòn (cachectic), và run rẩy (tremulous). Cân nặng của bé là 2,20 kg, nhiệt độ 38,7°C, mạch 140 lần/phút, và nhịp thở 30 lần/phút. Khám lâm sàng không ghi nhận bất thường nào khác. Dữ liệu xét nghiệm khi nhập viện bao gồm: hematocrit 50%, urê máu 19 mg/dL (khoảng 6,8 mmol/L), Na⁺ 159 mmol/L, Cl⁻ 138 mmol/L, và bicarbonate 14,8 mmol/L. Phân tích nước tiểu cho thấy: pH 5, protein vi lượng, và không có tế bào. Cấy máu, phân và nước tiểu âm tính. Khi nhập viện, nghi ngờ chẩn đoán nhiễm trùng huyết (sepsis); kháng sinh được cho dùng trong 10 ngày ngoài việc truyền dịch thông thường. Sau 3 ngày điều trị, trẻ cải thiện rõ rệt, tăng 320g. Vào ngày nằm viện thứ 6, tình trạng toan tăng clo máu vẫn còn mặc dù đã điều chỉnh hoàn toàn tình trạng mất nước. Các kết quả xét nghiệm là pH máu 7,17, Na 132 mmol/L, Cl⁻ 120 mmol/L, K⁺ 5,2 mmol/L, bicarbonate 10,0 mmol/L, urê 21 mg/dL (khoảng 7,5 mmol/L), canxi 19,1 mg/dL (ND: Giá trị canxi 19,1 mg/dL (khoảng 4,78 mmol/L) cao một cách bất thường và không phù hợp lâm sàng, có thể là lỗi đánh máy). pH nước tiểu là 5,5 và tỷ lệ molar canxi/creatinine nước tiểu là 0,96. Tình trạng toan vẫn tồn tại và bé được bắt đầu dùng hỗn hợp citrate đường uống (10 mEq/ngày) và canxi gluconate. Vào ngày nằm viện thứ 10, pH máu là 7,18, bicarbonate 12,5 mmol/L, và Cl⁻ 115 mmol/L. Liều citrate được tăng lên 40 mEq/ngày (16 mEq/kg) với sự điều chỉnh dần dần và hoàn toàn tình trạng toan máu. Tác dụng của liệu pháp này là đáng chú ý ở chỗ em bé tăng 2 kg trong 2 tháng tiếp theo. Trong khi nhận citrate, pH nước tiểu luôn trên 7, và tỷ lệ Ca/Cr giảm xuống 0,45. Lúc 3 tháng tuổi, độ thanh thải inulin là 86 mL/phút/1,73 m². Liệu pháp citrate đã bị ngừng, với sự xuất hiện trở lại ngay lập tức của toan tăng clo máu, tuy nhiên, đã biến mất nhanh chóng khi bắt đầu lại điều trị. Trẻ được xuất viện lúc 3,5 tháng tuổi, trong tình trạng sức khỏe tốt, nặng 4,96 kg. Bé được ăn chế độ ăn thông thường cộng với 40 mEq/ngày natri citrate.
Chẩn đoán CÓ KHẢ NĂNG NHẤT là gì? A. Toan hóa ống thận ống lượn gần B. Toan hóa ống thận ống lượn xa C. Bệnh ống kẽ thận D. Hội chứng Fanconi |
Câu trả lời đúng là D
(ND: Có sự mâu thuẫn trong văn bản gốc. Phần bình luận mô tả rõ ràng “Toan hóa ống thận ống lượn gần (type 2) đơn độc” (Isolated proximal (type 2) renal tubular acidosis) và nói rõ rằng các dấu hiệu khác của hội chứng Fanconi (như amino acid niệu, glucose niệu) đã bị loại trừ. Tuy nhiên, đáp án được chọn lại là “D. Fanconi syndrome”. Dựa trên mô tả lâm sàng (NAGMA, nước tiểu acid, cần liều bicarbonate rất cao) và bình luận, chẩn đoán chính xác phải là “A. Proximal renal tubular acidosis” (Toan hóa ống thận ống lượn gần).
Bình luận: Sự tồn tại dai dẳng của toan tăng clo máu, không có nguyên nhân rõ ràng, kết hợp với chức năng thận bình thường, gợi ý chẩn đoán toan hóa ống thận (RTA). Khả năng acid hóa nước tiểu tối đa và, trong thời gian toan, bài tiết acid chuẩn độ (titratable acid) và amoni ở mức bình thường loại trừ chẩn đoán RTA ống lượn xa.
Thông thường nhất, RTA ống lượn gần là một bất thường trong một phức hợp rối loạn chức năng ống thận, như gặp trong hội chứng Fanconi. Các rối loạn này được loại trừ bằng các xét nghiệm tìm các bất thường khác ngoài RTA, bao gồm đa niệu (polyuria), amino acid niệu (aminoaciduria), glucose niệu (glucosuria), phosphaturia, nhiễm cal-xi thận, bệnh xương, và các bất thường huyết thanh khác ngoài toan tăng clo máu.
Chẩn đoán RTA ống lượn gần, trong đó có sự mất bicarbonate liên tục trong nước tiểu, thường vượt quá 10% đến 15% tải lượng lọc, được hỗ trợ bởi sự cần thiết phải cung cấp citrate với tốc độ 10 mEq/kg/24 giờ hoặc nhiều hơn để duy trì bicarbonate huyết thanh trong giới hạn bình thường.
Chẩn đoán RTA ống lượn gần được xác nhận bằng cách chứng minh ngưỡng bicarbonate thận (renal bicarbonate threshold) dưới mức bình thường theo tuổi. Một số trẻ sơ sinh bị RTA ống lượn xa là “những người mất bicarbonate”, nhưng chúng thường không bài tiết quá 5% bicarbonate được lọc.
Bệnh nhân RTA ống lượn gần đơn độc không mất kali và, do đó, có thể được điều trị độc quyền bằng muối natri (thường là natri bicarbonate hoặc natri citrate). Tuy nhiên, yêu cầu về liều lượng của chúng phải được điều chỉnh để duy trì bicarbonate máu trong giới hạn bình thường. Bằng chứng quan trọng nhất về tính đầy đủ của điều trị là sự tăng tốc về tốc độ tăng trưởng để bắt kịp và sau đó duy trì tốc độ tăng trưởng bình thường.
Tình huống lâm sàng 19
| Một nam thanh niên 16 tuổi, da trắng, được tìm thấy bất tỉnh trên đường và được đưa vào phòng cấp cứu. Bệnh nhân ở trạng thái sững sờ (stuporous), không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Huyết áp 120/80 mmHg và mạch 80 lần/phút. Khám đầu, mắt, tai, mũi, họng không có gì đặc biệt. Lồng ngực trong khi nghe và gõ. Phần còn lại của khám lâm sàng không có gì đặc biệt. Các xét nghiệm cho thấy: natri huyết thanh 137 mmol/L, kali 4,6 mmol/L, chloride 102 mmol/L, bicarbonate 15 mmol/L, nitơ urê 43 mg/dL (khoảng 15,4 mmol/L), creatinine 1,0 mg/dL (khoảng 88,4 µmol/L), và glucose 200 mg/dL (khoảng 11,1 mmol/L). Ceton huyết thanh dương tính vi lượng và nồng độ thẩm thấu huyết thanh 330 mOsm/kg H₂O. pH máu 7,32 và PCO₂ 28 mmHg. Phân tích nước tiểu âm tính với pH 5,1.
Rối loạn kiềm toan nào hiện diện? A. Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion B. Toan hô hấp và toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion hỗn hợp C. Kiềm hô hấp và toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion hỗn hợp D. Kiềm hô hấp mạn |
Câu trả lời đúng là A
Bình luận: Nồng độ bicarbonate huyết tương thấp và pH thấp biểu thị sự hiện diện của toan chuyển hóa. PCO₂ giảm 10 mmHg và nồng độ bicarbonate huyết tương giảm 9 mEq/L. Mức độ bù trừ hô hấp này là phù hợp với mức bicarbonate ở trạng thái ổn định. Sự sụt giảm nồng độ bicarbonate huyết tương tương xứng với sự gia tăng nồng độ anion không đo được; do đó, đây là một loại toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion thuần túy.
Trong điều kiện bình thường, khoảng trống áp lực thẩm thấu, chênh lệch giữa nồng độ thẩm thấu đo được và ước tính (2 × nồng độ natri, mEq/L) + (BUN, 2,8 mg/dL) + (nồng độ glucose, 18 mg/dL), nhỏ hơn 10 mOsm/kg H₂O. Theo quy luật chung, giá trị lớn hơn mức này cho thấy sự hiện diện của một chất hoạt động thẩm thấu bổ sung trong tuần hoàn. Ngộ độc methanol, ngộ độc ethylene glycol, và toan ceton do rượu là những rối loạn liên quan đến toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion và tăng nồng độ thẩm thấu huyết thanh. Nồng độ thẩm thấu huyết thanh đo được ở bệnh nhân này là 330 mOsm/kg/H₂O, cho khoảng trống osmolal 30 mOsm/kg H₂O. Bệnh nhân không có tinh thể oxalate trong nước tiểu, như tìm thấy trong ngộ độc ethylene glycol, và không có bằng chứng viêm gai thị khi soi đáy mắt, như có thể dự đoán ở bệnh nhân ngộ độc methanol. Nồng độ cồn trong máu rất cao, cho thấy chẩn đoán toan ceton do rượu.
Các rối loạn tạo ra toan chuyển hóa và tăng khoảng trống anion bao gồm ngộ độc methanol, ngộ độc ethylene glycol, và toan ceton do rượu, và người ta phải sử dụng tiền sử, khám lâm sàng, và hỗ trợ dữ liệu xét nghiệm để xác định nguyên nhân cụ thể khi nó không rõ ràng. Bệnh nhân cần được hỏi cụ thể về tiền sử đái tháo đường, bệnh thận, và uống rượu hoặc các loại thuốc khác. Khám lâm sàng cung cấp thông tin quan trọng về tưới máu mô và tình trạng tâm thần. Sự hiện diện của toan và tăng khoảng trống anion ở bệnh nhân bị sốc thường là do toan lactic. Ở bệnh nhân bị toan chuyển hóa không giải thích được, mức độ tăng khoảng trống anion có thể hữu ích trong việc xác định nguyên nhân. Bệnh nhân hít dung môi hoặc bị ngộ độc salicylates thường có khoảng trống anion từ 17 đến 19 mEq/L. Bệnh nhân mắc các rối loạn khác được liệt kê thường có khoảng trống anion từ 20 đến 30 mEq/L. Toan máu nặng, pH dưới 7,00, xảy ra phổ biến nhất trong toan ceton do đái tháo đường, toan lactic, và ngộ độc methanol hoặc ethylene glycol. Tăng đường huyết biểu thị toan ceton do đái tháo đường hoặc hôn mê tăng thẩm thấu do tăng đường huyết. Tăng đường huyết và glucose niệu cũng có thể xảy ra trong ngộ độc salicylate. Ngược lại, hạ đường huyết nên gợi ý toan ceton do rượu, vì nồng độ glucose huyết thanh thấp hơn 50 mg/dL ở khoảng 13% bệnh nhân mắc rối loạn này. Ceton niệu (Ketonuria) xảy ra gần như không đổi trong toan ceton do đái tháo đường, phổ biến trong toan ceton do rượu và ở khoảng 25% bệnh nhân ngộ độc salicylic. Ở bệnh nhân ngộ độc ethylene glycol, cặn nước tiểu có thể chứa nhiều tinh thể canxi oxalate. Ngoài giá trị của việc tìm thấy khoảng trống anion tăng cao, mối quan hệ giữa sự gia tăng khoảng trống anion và sự sụt giảm nồng độ bicarbonate huyết tương cũng có thể hữu ích trong chẩn đoán. Theo quy luật, với toan chuyển hóa loại tăng khoảng trống anion, cần có sự tương ứng 1:1 giữa việc giảm bicarbonate huyết thanh và tăng khoảng trống anion. Bất cứ khi nào khoảng trống anion tăng cao nhưng bicarbonate huyết thanh không giảm tương ứng, phải xem xét mạnh mẽ đến tình trạng toan chuyển hóa và kiềm chuyển hóa hỗn hợp.
Tính toán khoảng trống áp lực thẩm thấu có thể hữu ích, đặc biệt là nếu nồng độ methanol và ethylene glycol không thể được xác định nhanh chóng. Khoảng trống áp lực thẩm thấu được định nghĩa là chênh lệch giữa nồng độ thẩm thấu đo được và tính toán. Sự chênh lệch từ 10 mOsmol trở lên giữa nồng độ thẩm thấu đo được và tính toán gợi ý sự hiện diện của một chất hoạt động thẩm thấu trong huyết tương không được đo và, do đó, không được bao gồm trong tính toán. Sự tăng cao như vậy của khoảng trống áp lực thẩm thấu xảy ra trong ngộ độc methanol, ethanol, và ethylene glycol.
Tình huống lâm sàng 20
| Một bé gái 12 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu sau một tai nạn xe cơ giới và được phát hiện bị đột quỵ (stroke) do xuất huyết thùy đỉnh bên trái. Cân nặng của bé là 45 kg (phân vị thứ 50), chiều cao 139 cm (phân vị thứ 10). Các dấu hiệu sinh tồn bao gồm nhiệt độ 38,6°C, huyết áp 120/78 mmHg (phân vị thứ 90), nhịp tim 71 lần/phút, và nhịp thở 29 lần/phút. Bệnh nhân thở nhanh và sâu. Khám ngực thấy rì rào phế nang rõ, không ran, gõ trong. Bụng mềm, không ấn đau. Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow coma scale) ước tính từ 9 đến 12. Phần còn lại của cuộc khám thực thể không có gì bất thường.
Xét nghiệm natri (Na⁺) huyết thanh là 140 mmol/L (khoảng tham chiếu: 135 đến 145 mmol/L), kali (K⁺) 3,0 mmol/L (khoảng tham chiếu: 4 đến 5 mmol/L) (Chú thích của người dịch: Bệnh nhân có hạ kali máu (hypokalemia); khoảng tham chiếu cho K⁺ huyết thanh trong văn bản gốc (4-5 mmol/L) hẹp hơn và cao hơn so với khoảng tham chiếu thông thường, ví dụ 3,5-5,0 mmol/L), clorua (Cl⁻) 113 mmol/L (khoảng tham chiếu: 105 đến 110 mmol/L), bicarbonate 18 mEq/L (khoảng bình thường 22 đến 26 mEq/L), và khoảng trống anion (anion gap) 9,0 mmol/L [(Na⁺) – (Cl⁻ + HCO₃⁻)] (khoảng bình thường 8 đến 16 mmol/L). Phân tích nước tiểu cho thấy pH 5,5, tỷ trọng 1,018, không có protein hoặc máu. Xét nghiệm điện giải đồ niệu có pH nước tiểu 5,7, Na⁺ 52 mmol/L, K⁺ 41 mmol/L, Cl⁻ 77 mmol/L, và UAG (khoảng trống anion niệu – urinary anion gap) 16 mmol/L [(Na⁺ + K⁺) – (Cl⁻)]. Creatinin huyết thanh là 0,8 mg/dL (khoảng bình thường 0,5 đến 1,0 mg/dL) và eGFR (mức lọc cầu thận ước tính) là 101 mL/phút/1,73 m² (bình thường 95 đến 101 mL/phút/1,72 m²). (Chú thích của người dịch: Đơn vị diện tích bề mặt da (BSA) chuẩn thường được dùng là 1,73 m², việc văn bản gốc ghi 1,72 m² có thể là lỗi đánh máy). UAG dương tính trong bối cảnh lâm sàng có tăng thông khí (hyperventilation) đã gợi ý chẩn đoán có khả năng nhất là CRA (kiềm hô hấp mạn). Chẩn đoán này sau đó đã được xác nhận bằng kết quả khí máu mao mạch, cho thấy PCO₂ giảm và giá trị pH ở mức cao trong giới hạn bình thường. Rối loạn kiềm-toan hiện có là gì và giải thích NÀO là phù hợp nhất cho sự xuất hiện của UAG dương tính? A. Kiềm hô hấp mạn (Chronic respiratory alkalosis – CRA) B. Toan ống thận type 1 (distal) (dRTA-1) C. Kiềm hô hấp mạn và dRTA-1 hỗn hợp D. Không có phương án nào ở trên |
Câu trả lời đúng là A
Bình luận: Khi đánh giá bệnh nhân có nồng độ bicarbonate huyết thanh thấp, CRA và dRTA-1 (toan ống thận type 1 distal) thường nằm trong phổ chẩn đoán phân biệt. CRA có thể biểu hiện với một bệnh cảnh tương tự như dRTA-1. Việc không chẩn đoán được CRA có thể dẫn đến điều trị kiềm hóa không phù hợp, từ đó có thể gây co mạch não (cerebral vasoconstriction) và hạ canxi máu (hypocalcemia), cả hai đều có thể gây co giật và làm tăng tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong của bệnh lý nền.
Ở bệnh nhân của chúng ta, sự kết hợp của tăng thông khí, nồng độ bicarbonate huyết thanh thấp, và UAG dương tính đã giúp phân biệt CRA với MA (toan chuyển hóa – metabolic acidosis) ngay cả khi không có phân tích khí máu động mạch. Việc sử dụng UAG như một chỉ số thay thế cho sự bài tiết amoni (NH₄⁺) có thể phân biệt giữa CRA và MA, đặc biệt là khi không có kết quả khí máu động mạch. Khi bệnh sử (tăng thông khí) hỗ trợ chẩn đoán CRA, pH nước tiểu trên 5,5 trong tình trạng toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion (non-gap acidosis) không nhất thiết gợi ý một khiếm khuyết nguyên phát trong bài tiết H⁺ như dRTA-1, bởi vì CRA cũng ức chế bài tiết H⁺ tự do ở thận, duy trì UAG dương tính và khiến pH nước tiểu trên 5,5 như bệnh nhân của chúng ta đã minh họa.
UAG đại diện cho sự khác biệt giữa các cation chính (Na⁺ + K⁺) và anion (Cl⁻) và được sử dụng như một chỉ số thay thế cho sự bài tiết NH₄ qua thận. Trong bối cảnh CRA, sự bài tiết amoniac (NH₃) ở ống lượn xa tăng đến mức H⁺ được bài tiết gần như được đệm hoàn toàn dưới dạng NH₄⁺. Điều này có thể dẫn đến nồng độ H⁺ tự do trong lòng ống rất thấp, không đủ để làm giảm pH nước tiểu xuống dưới 5,5. (Chú thích của người dịch: Câu này trong văn bản gốc ‘to lower the urine pH below 5.5’ (làm giảm pH nước tiểu xuống dưới 5.5) có vẻ mâu thuẫn trực tiếp với logic được trình bày ở đoạn ngay trước đó ‘causing urine pH above 5.5’ (khiến pH nước tiểu trên 5.5). Logic sinh lý khi H⁺ tự do thấp là pH nước tiểu sẽ tăng lên, tức là > 5.5).
Trong kiềm hô hấp đơn thuần (simple respiratory alkalosis), sự sụt giảm nồng độ bicarbonate là một đáp ứng tương xứng với sự sụt giảm PCO₂. Nồng độ bicarbonate huyết thanh kỳ vọng cho một mức PCO₂ trong khoảng 17 đến 25 mmHg ở bệnh nhân của chúng ta gần sát với sự bù trừ dự kiến của thận, biểu thị sự hiện diện của CRA đơn thuần, loại trừ chẩn đoán rối loạn kiềm-toan hỗn hợp.
Mặc dù UAG dương tính trong bối cảnh nồng độ bicarbonate huyết thanh thấp có thể hỗ trợ chẩn đoán CRA, khi không có kết quả khí máu, bệnh sử tăng thông khí và các dấu hiệu lâm sàng của thở nhanh sâu (hyperpnea) là những nền tảng cần thiết để chẩn đoán, và UAG dương tính cung cấp sự hỗ trợ và định hướng. Điều trị bệnh lý nền thường cải thiện CRA và điều trị về mặt chuyển hóa thường không được chỉ định. Việc hít thở lại vào một hệ thống kín (rebreathing), thuốc giải lo âu (anxiolytic medications), hoặc opioid hiếm khi được sử dụng để làm chậm nhịp thở.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tình huống lâm sàng 1
- Gabow PA. Disorders associated with an altered anion gap. Kidney Int. 1985;27:472-483.
- Madias NE. Lactic acidosis. Kidney Int. 1986;29:752-774.
- Singh R, Arain E, Buth A, et al. Ethelene glycol poisoning: an unusual cause of altered mental status and the lessons learned from management of the disease in the acute setting. Case Rep Crit Care. 2016;2016:9157393.
- Kraleti S, Soultanova I. Pancytopenia and lactic acidosis associated with linezolid use in a patient with empyema. J Ark Med Soc. 2013;110:62-63.
Tình huống lâm sàng 2
- Sterns RH, Cox MA, Feig PU, et al. Internal potassium balance and the control of the plasma potassium concentration. Medicine. 1981;60(5):339-354.
- Palmer B, Clegg DJ. Physiology and pathophysiology of potassium homeostasis: core curriculum 2019. Am J Kidney Dis. 2019;74(5):682-695.
- Carlisle EJ, Donnelly SM, Vasuvattakul S, et al. Glue-sniffing and distal renal tubular acidosis: sticking to the facts. J Am Soc Nephrol. 1991;1(8):1019-1027.
- Batlle DC, Hizon M, Cohen E, et al. The use of the urinary anion gap in the diagnosis of hyperchloremic metabolic acidosis. N Engl J Med. 1988;318(10):594-599.
- Ng JL, Morgan DJ, Loh NK, et al. Life-threatening hypokalaemia associated with ibuprofen-induced renal tubular acidosis. Med J Aust. 2011;194(6):313-316.
Tình huống lâm sàng 3
- Ferrannini E, Muscelli E, Frascerra S, et al. Metabolic response to sodium-glucose cotransporter 2 inhibition in type 2 diabetic patients. J Clin Invest. 2014;124(2):499-508.
- DeFronzo RA, Norton L, Abdul-Ghani M. Renal, metabolic and cardiovascular considerations of SGLT2 inhibition. Nat Rev Nephrol. 2017;13(1):11-26.
- Stenlof K, Cefalu WT, Kim KA, et al. Efficacy and safety of canagliflozin monotherapy in subjects with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled with diet and exercise. Diabetes Obes Metab. 2013;15(4):372-382.
- Monami M, Nardini C, Mannucci E. Efficacy and safety of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2014;16(5):457-466.
Tình huống lâm sàng 4
- Mehta AN, Emmett JB, Emmett M. GOLD MARK: an anion gap mnemonic for the 21st century. Lancet. 2008;372(9642):892.
- Gabow PA. Disorders associated with an altered anion gap. Kidney Int. 1985;27(2):472-483.
- Kraut JA, Kurtz I. Toxic alcohol ingestions: clinical features, diagnosis, and management. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(1):208-225.
- Miller ON, Bazzano G. Propanediol metabolism and its relation to lactic acid metabolism. Ann NY Acad Sci. 1965;119(3):957-973.
- Zosel A, Egelhoff E, Heard K. Severe lactic acidosis after an iatrogenic propylene glycol overdose. Pharmacotherapy. 2010;30(2):219.
- Horinek EL, Kiser TH, Fish DN, et al. Propylene glycol accumulation in critically ill patients receiving continuous intravenous lorazepam infusions. Ann Pharmacother. 2009;43(12):1964-1971.
Tình huống lâm sàng 5
- Ogier de Baulny H, Saudubray JM. Branched-chain organic acidurias. Semin Neonatol. 2002;7(1):65-74.
- Deodato F, Boenzi S, Santorelli FM, et al. Methylmalonic and propionic aciduria. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2006;142C(2):104-112.
- Venditti CP. Methylmalonic acidemia. In: Gene Reviews at Gene Tests: Medical Genetics Information Resources (Database Online). Seattle: University of Washington. www.genetests.org. Accessed January 16, 2010.
- Ledley FD, Levy HL, Shih VE, et al. Benign methylmalonic aciduria. N Engl J Med. 1984;311(16):1015-1018.
Tình huống lâm sàng 6
- Shah GN, Bonapace G, Hu PY, et al. Carbonic anhydrase II deficiency syndrome (osteopetrosis with renal tubular acidosis and brain calcification): novel mutations in CA2 identified by direct sequencing expand the opportunity for genotype-phenotype correlation. Hum Mutat. 2004;24(3):272. https://doi.org/10.1002/humu.9266.
- Bosley TM, Salih MA, Alorainy IA, et al. The neurology of carbonic anhydrase type II deficiency syndrome. Brain. 2011;134(Pt 12):3502-3515. https://doi.org/10.1093/brain/awr302.
Tình huống lâm sàng 7
- Soleimani M, Rastegar A. Pathophysiology of renal tubular acidosis: core curriculum 2016. Am J Kidney Dis. 2016;68:488-498.
- Rodriguez Soriano J. Renal tubular acidosis: the clinical entity. J Am Soc Nephrol. 2002;13:2160-2170.
- Ram R, Swarnalatha G, Dakshinamurty KV. Renal tubular acidosis in Sjogren’s syndrome: a case series. Am J Nephrol. 2014;40:123-130.
- Ali Y, Parekh A, Baig M, et al. Renal tubular acidosis type II associated with vitamin D deficiency presenting as chronic weakness. Ther Adv Endocrinol Metab. 2014;5:86-89.
- World Health Organization. Exposure to Cadmium: A major public health concern. Preventing disease through healthy environments. WHO; 2010. https://www.who.int/ipcs/features/cadmium.pdf. Accessed June 2, 2021.
- Waalkes MP. Carcinogenesis. Mutat Res. 2003;533:107-120.
- Roels H, Djubgang J, Buchet JP, et al. Evolution of cadmium-induced renal dysfunction in workers removed from exposure. Scand J Work Environ Health. 1982;8:191-200.
- Johri N, Jacquillet G, Unwin R. Heavy metal poisoning: the effects of cadmium on the kidney. Biometals. 2010;23:783-792.
- International Program on Chemical Safety Cadmium. Environmental Health Criteria 134. World Health Organization; 1992. http://www.inchem.org/documents/ehc/ehc/chc134.htm.
- Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Case Studies in Environmental Medicine (CSEM). Cadmium Toxicity, U.S. Department of Health and Human Services; 2008. https://www.google.com/search?q=https://www.atsdr.cdc.gov/csem/cadmium/docs/cadmium.pdf.
- Mannino DM, Holguin F, Greves HM, et al. Urinary cadmium levels predict lower lung function in current and former smokers: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Thorax. 2004;59:194-198.
- Horiguchi H, Oguma E, Sasaki S, et al. Comprehensive study of the effects of age, iron deficiency, diabetes mellitus, and cadmium burden on dietary cadmium absorption in cadmium-exposed female Japanese farmers. Toxicol Appl Pharmacol. 2004;196:114-123.
- Ashraf MW. Levels of heavy metals in popular cigarette brands and exposure to these metals via smoking. Sci World J. 2012;2012:729430.
- Prozialeck WC, Edwards JR. Mechanisms of cadmium-induced proximal tubule injury: new insights with implications for biomonitoring and therapeutic interventions. J Pharmacol Exp Ther. 2012;343:2-12.
Tình huống lâm sàng 8
- Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill, Inc.; 2001. [chap 18, 551-571].
- Assadi F. Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem Solving Approach to Clinical Cases. New York: Springer; 2008. [chap 2, 69-98].
Tình huống lâm sàng 9
- Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill, Inc.; 2001. [chap 18, 551-571].
- Assadi F. Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem Solving Approach to Clinical Cases. New York: Springer; 2008. [chap 2, 69-98].
Tình huống lâm sàng 10
- Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill, Inc.; 2001. [chap 18, 551-571].
- Assadi F. Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem Solving Approach to Clinical Cases. New York: Springer; 2008. [chap 2, 69-98].
Tình huống lâm sàng 11
- Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill, Inc.; 2001. [chap 18, 551-571].
- Assadi F. Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem Solving Approach to Clinical Cases. New York: Springer; 2008. [chap 2, 69-98].
Tình huống lâm sàng 12
- Narines RG, Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: practical approach. Medicine (Baltimore). 1980;59:151-187.
- Krapf R, Beeler I, Hertner D, et al. Chronic respiratory alkalosis. The effect of sustained hyperventilation on renal regulation of acid-base equilibrium. N Engl J Med. 1991;324(20):1394-1401.
- Muppidi V, Kolli S, Dandu V, et al. Severe respiratory alkalosis in acute ischemic stroke: a rare presentation. Cureus. 2020;12(4):e7747. https://doi.org/10.7759/cureus.7747.
- Vasileiadis I, Alevrakis E, Ampelioti S, et al. Acid-base disturbances in patients with asthma: a literature review and comments on their pathophysiology. J Clin Med. 2019;8:563. https://doi.org/10.3390/jcm8040563.
- Carlisle EJ, Donnelly SM, Halperin ML. Renal tubular acidosis (RTA): recognize the ammonium defect and the pHorget the urine pH. Pediatr Nephrol. 1991;5(2):242-248.
- Madison LL, Seldin DW. Ammonia excretion and enzymatic adaptation in human subjects, as disclosed by administration of precursor amino acids. J Clin Invest. 1958;37(11):1615-1627.
- Goldstein MB, Bear R, Richardson RM, et al. The urine anion gap: a clinically useful index of ammonium excretion. Am J Med Sci. 1986;292:198-202.
- Batlle DC, Hizon M, Cohen E, et al. The use of the urinary anion gap in the diagnosis of hyperchloremic metabolic acidosis. N Engl J Med. 1988;318(10):594-599.
- Seifter JL. Integration of acid-base and electrolyte disorders. N Engl J Med. 2015;372(4):391-392.
- Batlle D, Saleem K, Nithin R. The use of bedside urinary parameters in the evaluation of metabolic acidosis. In: Wesson D, ed. Metabolic Acidosis. New York: Springer Science; 2016:39-51.
- Raphael KL, Gilligan S, Ix JH. Urine anion gap to predict urine ammonium and related outcomes in kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13:205-212.
- Battlle D, Chin-Theodorou J, Tucker MB. Metabolic acidosis or respiratory alkalosis? Evaluation of low plasma bicarbonate using the urine anion gap. Am J Kidney Dis. 2017;70:440-444.
Tình huống lâm sàng 13
- Assadi F. Clinical quizzes on acid-base problems. Pediatr Nephrol. 1993;7(3):321-325. https://www.google.com/search?q=https://doi.org/10.1007/BF00853235.
- Assadi FK. Therapy of acute bronchospasm: complicated by lactic acidosis and hypokalemia. Clin Pediatr (Phila). 1989;28:258-260.
- Rosa RM, Silva P, Young JB, et al. Adrenergic modulation of extrarenal potassium disposal. N Engl J Med. 1980;302:431-434.
- Narins RG, Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: practical approach. Medicine (Baltimore). 1980;59:161-187.
Tình huống lâm sàng 14
- Assadi F. Clinical quizzes on acid-base problems. Pediatr Nephrol. 1993;7(3):321-325. https://www.google.com/search?q=https://doi.org/10.1007/BF00853235.
- Gabow PA. Disorders associated with an altered anion gap. Kidney Int. 1985;27:472-483.
- Gabow PA. Ethylene glycol intoxication. Am J Kidney Dis. 1988;11:277-279.
Tình huống lâm sàng 15
- Kowlgi NG, Chhabra L. D-lactic acidosis: an underrecognized complication of short bowel syndrome. Gastroenterol Res Pract. 2015;476215. https://doi.org/10.1155/2015/476215.
- Yilmaz B, Schibli S, Macpherson AJ, et al. D-lactic acidosis: successful suppression of D-lactate-producing Lactobacillus by probiotics. Pediatrics. 2018;142:e20180337. https://doi.org/10.1542/peds.2018-0337.
Tình huống lâm sàng 16
- Fox RI. Sjögren’s syndrome. Lancet. 2005;366:321-331.
- Ohlsson V, Strike H, James-Ellison M, et al. Renal tubular acidosis, arthritis and autoantibodies: primary Sjogren syndrome in childhood. Rheumatology. 2006;45:238-240.
- Skalova S, Minxova L, Slezak R. Hypokalaemic paralysis revealing Sjogren’s syndrome in a 16-year old girl. Ghana Med J. 2008;42:124-128.
- Houghton K, Malleson P, Cabral D, Petty R, Tucker L. Primary Sjögren’s syndrome in children and adolescents: are proposed diagnostic criteria applicable? J Rheumatol. 2005;32:2225-2232.
Tình huống lâm sàng 17
- Assadi F, Kimura RE, Subramanian U, et al. Liddle syndrome in a newborn infant. Pediatr Nephrol. 2002;17:609-611. https://doi.org/10.1007/s00467-002-0897-z.
- Palmmer BF, Alpern RJ. Liddle syndrome. Am J Med. 1998;104.310-309.
Tình huống lâm sàng 18
- Edelmann CM Jr. Isolated proximal (type 2) renal tubular acidosis. In: Gonick HC, Buckalew VM Jr, eds. Renal Tubular Disorders; Pathophysiology, Diagnosis, and Management. New York: Dekker; 1985:261-279.
- Rodriguez-Soriano J, Boichis H, Stark H, et al. Proximal renal tubular acidosis. A defect in bicarbonate reabsorption with normal urinary acidification. Pediatr Res. 1967;1:81-98.
Tình huống lâm sàng 19
- Kappy M, Morrow G. A diagnostic approach to metabolic acidosis in children. Pediatrics. 1980;65:351-356.
- Assadi F. Clinical quizzes on acid-base problems. Pediatr Nephrol. 1993;7:321-325.https://www.google.com/search?q=https://doi.org/10.1007/BF00853235.
- Gabow PA. Disorders associated with an altered anion gap. Kidney Int. 1985;27:472-483.
- Gennari JF, Serum osmolality. Uses and limitations. N Engl J Med. 1984;310:102-105.
- Smithline N, Gardner K. Gaps amniotic and osmolal. JAMA. 1976;236:1594-197.
- Gabow PA. Ethylene glycol intoxication. Am J Kidney Dis. 1988;11:277-279.
- Emmett M, Narins RG. Clinical use of the anion gap. Medicine (Baltimore). 1977;65:38-54.
- Narins RG, Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: practical approach. Medicine (Baltimore). 1980;59:161-187.
Tình huống lâm sàng 20
- Brened K, de Vries AP, Gans PO. Physiological approach to assessment of acid-base disturbances. N Engl J Med. 2014;371:1434-1445.
- Battle D, Ba Aqeel SH, Marquez A. Urine anion gap in context. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13:195-197.
- Raphael KL, Gilligan S, Ix JH. Urine anion gap to predict urine ammonium and related outcomes in kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13:205-212.
- Battle D, Chin-Theodorou J, Tucker MB. Metabolic acidosis or respiratory alkalosis? Evaluation of low plasma bicarbonate using the urine Anion gap. Am J Kidney Dis. 2017;70:440-444.
- Krapf R, Beeler I, Hertner D, et al. Chronic respiratory alkalosis: the effect of sustained hyperventilation on renal regulation of acid-base equilibrium. N Engl J Med. 1991;324:1394-1401.
- Muppidi V, Kolli S, Dandu V, et al. Severe respiratory alkalosis in acute ischemic stroke: a rare presentation. Cureus. 2020;12:e7747. https://doi.org/10.7759/cureus.7747.