Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. CHƯƠNG 23: Nhận biết Chấn thương Hệ xương

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

CHƯƠNG 23: Nhận biết Chấn thương Hệ xương
Recognizing Trauma to the Bony Skeleton
William Herring, MD, FACR
Learning Radiology, 23, 283-300

Nhận biết Gãy xương cấp tính

Việc nhận biết một ổ gãy xương dường như có một sức hấp dẫn nhất định đối với nhiều người. Đây là một chủ đề yêu thích của những người mới học chẩn đoán hình ảnh, có lẽ vì chúng rất phổ biến và có vẻ đơn giản. Trong chương này, chúng tôi sẽ hướng dẫn bạn cách nhận biết một ổ gãy xương, mô tả nó, gọi tên nó, và tránh bỏ sót nó.

Gãy xương là sự gián đoạn tính liên tục của toàn bộ hoặc một phần vỏ xương.

• Nếu vỏ xương bị gãy xuyên suốt, được gọi là gãy hoàn toàn.
• Nếu chỉ một phần của vỏ xương bị gãy, được gọi là gãy không hoàn toàn. Gãy xương không hoàn toàn có xu hướng xảy ra ở những xương có tính đàn hồi cao hơn, chẳng hạn như ở trẻ em hoặc ở người lớn mắc các bệnh làm mềm xương như bệnh Paget (xem Chương 21).
• Các ví dụ về gãy xương không hoàn toàn ở trẻ em là gãy cành tươi, chỉ liên quan đến một phần chứ không phải toàn bộ vỏ xương, và gãy torus (gãy lún vỏ xương), là tình trạng lún ép của vỏ xương (Hình 23.1).

Hình 23.1 Gãy cành tươi và Gãy lún vỏ xương (Torus). (A) Có một ổ gãy cành tươi (mũi tên liền) chỉ liên quan đến phần vỏ xương cong lồi của xương chày, nhưng không phải toàn bộ vỏ xương (mũi tên đứt nét). Xương mác bị cong vào trong, nhưng không xác định được sự gãy vỡ vỏ xương. (B) Gãy lún vỏ xương được đặc trưng bởi sự phồng lên của vỏ xương (mũi tên). F, Xương mác; T, Xương chày.

Các đặc điểm hình ảnh của gãy xương cấp tính

• Đường gãy, khi được nhìn ở hướng tối ưu, có xu hướng đen hơn (thấu quang hơn) so với các đường khác thường thấy trong xương, chẳng hạn như các kênh dinh dưỡng (Hình 23.2A).

Hình 23.2 Kênh dinh dưỡng (Nutrient Canal) so với Gãy xương. (A) Đây là một kênh dinh dưỡng (mũi tên). Lưu ý kênh dinh dưỡng có bờ xơ cứng (trắng hơn) khi nó đi qua vỏ xương. (B) Đây là một ổ gãy xương thực sự (mũi tên) ở một bệnh nhân khác. Các đường gãy đen hơn và đi qua cả vỏ xương và khoang tủy. Các bờ của một ổ gãy có xu hướng lởm chởm và không đều.

• Có thể có sự gián đoạn đột ngột của vỏ xương, đôi khi liên quan đến sự gập góc đột ngột của đường viền xương vốn trơn láng (Hình 23.2B).
• Các đường gãy có xu hướng tương đối thẳng nhưng ở những nơi chúng đổi hướng, sự thay đổi này có góc nhọn hơn so với bất kỳ đường tự nhiên nào (chẳng hạn như sụn tăng trưởng) (Hình 23.3).

Hình 23.3 Gãy xương so với Sụn tiếp hợp. Một đường gãy (mũi tên đứt nét) có xu hướng thẳng và có góc nhọn hơn bất kỳ đường tự nhiên nào, chẳng hạn như sụn tăng trưởng ở đầu gần xương cánh tay (mũi tên liền). Bởi vì phần trên của hành xương cánh tay có các đồi và thung lũng không đều, sụn tăng trưởng có một đường viền lượn sóng cho phép bạn nhìn thấy nó ở cả bờ trước và sau của chỏm xương cánh tay, dẫn đến hình ảnh có vẻ như có nhiều hơn một sụn tăng trưởng.

• Các bờ của một ổ gãy có thể lởm chởm hoặc không đều.

Các cạm bẫy trong chẩn đoán

Xương vừng, xương phụ, và các ổ gãy cũ không liền (Bảng 23.1)

• Xương vừng (Sesamoids) là những xương hình thành bình thường trong một gân khi nó đi qua một khớp. Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất và nổi tiếng nhất (Hình 23.4A).

Hình 23.4 Các cạm bẫy trong chẩn đoán gãy xương. (A) Xương vừng (một xương hình thành trong gân khi nó đi qua một khớp, trong trường hợp này là ngón tay cái) (mũi tên); (B) xương phụ như os peroneum ở bàn chân (mũi tên); (C) các trung tâm cốt hóa mấu xương chưa hợp nhất với xương mẹ của chúng (mũi tên); và (D) các mảnh gãy cũ không liền hoặc một trung tâm cốt hóa chưa hợp nhất (mũi tên) – tất cả đôi khi có thể giống như gãy xương cấp tính.

• Xương phụ (Accessory ossicles) là các trung tâm cốt hóa đầu xương hoặc mấu xương phụ không hợp nhất với xương mẹ của chúng (Hình 23.4B).
• Mấu xương (Apophyses) là các trung tâm tăng trưởng góp phần vào hình dạng của một xương nơi có gân hoặc dây chằng bám vào. Đầu xương (Epiphyses) góp phần vào chiều dài của xương và tạo thành một phần của khớp. Các mấu xương có thể bị nhầm lẫn với gãy xương (Hình 23.4C).
• Các mảnh gãy cũ không liền đôi khi có thể giống như gãy xương cấp tính (Hình 23.4D).
• Không giống như gãy xương, hầu hết các xương nhỏ này đều có vỏ xương (tức là có một đường trắng bao quanh hoàn toàn mảnh xương) và các bờ của chúng thường trơn láng.
• Trong trường hợp xương vừng, xương phụ, và các mấu xương chưa hợp nhất, chúng thường đối xứng hai bên để một phim chụp của chi đối diện thường sẽ cho thấy cùng một xương ở cùng một vị trí. Nhiều xương trong số này cũng xuất hiện ở các vị trí giải phẫu có thể dự đoán được.
  • Xương vừng hầu như luôn có mặt ở ngón tay cái, mặt sau ngoài của đầu gối (fabella), và ngón chân cái (xem Hình 23.4A).
  • Xương phụ phổ biến nhất ở bàn chân (xem Hình 23.4B).

Bảng 23.1: Phân biệt Gãy xương, Xương phụ và Xương vừng

Nhận biết Trật khớp và Bán trật khớp

• Trong trật khớp, các xương ban đầu tạo thành hai thành phần của một khớp không còn tiếp xúc với nhau nữa. Trật khớp chỉ có thể xảy ra tại các khớp (Hình 23.5A).

Hình 23.5 Trật khớp và Bán trật khớp. (A) Trong một trật khớp, các xương ban đầu tạo thành hai thành phần của khớp gian đốt ngón gần của ngón thứ 4 không còn tiếp xúc với nhau nữa (mũi tên). (B) Trong một bán trật khớp, các xương ban đầu tạo thành hai thành phần của khớp vai chỉ tiếp xúc một phần với nhau. Chỏm xương cánh tay (H) bị bán trật xuống dưới (mũi tên) trong ổ chảo (G) do liệt mềm bên phải ở bệnh nhân này có tiền sử đột quỵ trước đó.

• Trong bán trật khớp, các xương ban đầu tạo thành hai thành phần của một khớp chỉ tiếp xúc một phần với nhau. Bán trật khớp cũng chỉ xảy ra tại các khớp (Hình 23.5B).

Mô tả Gãy xương

Có một bộ từ vựng chung được sử dụng trong việc mô tả gãy xương để tạo điều kiện cho một mô tả có thể lặp lại và để đảm bảo giao tiếp đáng tin cậy và chính xác.

Gãy xương thường được mô tả bằng bốn thông số chính (Bảng 23.2):

1. Số lượng mảnh gãy
2. Hướng của đường gãy
3. Mối quan hệ không gian của các mảnh gãy với nhau
4. Liệu ổ gãy có thông với môi trường bên ngoài hay không

Bảng 23.2: Cách mô tả Gãy xương

Mô tả Gãy xương: Số lượng mảnh gãy

• Nếu ổ gãy chia một xương thành hai mảnh, nó được gọi là gãy đơn giản.
• Nếu ổ gãy tạo ra nhiều hơn hai mảnh, nó được gọi là gãy vụn. Một số gãy xương vụn có tên đặc biệt.
  • Gãy đoạn là một loại gãy vụn trong đó một phần của thân xương tồn tại như một mảnh riêng biệt (Hình 23.6A).
  • Mảnh hình cánh bướm là một loại gãy vụn trong đó mảnh trung tâm có hình tam giác (Hình 23.6B).

Hình 23.6 Gãy đoạn và Gãy hình cánh bướm. (A) Có một ổ gãy đoạn trong đó một phần của thân xương đùi tồn tại như một mảnh riêng biệt. Lưu ý xương đùi có một mảnh trung tâm (S) và hai đoạn bổ sung, một ở mỗi bên (mũi tên). (B) Mảnh hình cánh bướm, ở đây được thể hiện ở xương chày, là một loại gãy vụn trong đó mảnh trung tâm có hình tam giác (mũi tên).

Mô tả Gãy xương: Hướng đường gãy (Bảng 23.3)

• Trong gãy ngang, đường gãy vuông góc với trục dài của xương. Gãy ngang được gây ra bởi một lực tác động vuông góc với thân xương (Hình 23.7A).

Bảng 23.3: Hướng đường gãy và Cơ chế chấn thương

Hình 23.7 Hướng của các đường gãy. (A) Trong một gãy ngang (mũi tên), đường gãy vuông góc với trục dài của xương. (B) Gãy chéo hoặc xiên (mũi tên) có hướng chéo so với trục bình thường của xương. (C) Gãy xoắn (mũi tên) thường do chấn thương xoắn hoặc vặn gây ra.

• Trong gãy chéo hoặc xiên, đường gãy có hướng chéo so với trục dài của xương. Gãy chéo hoặc xiên được gây ra bởi một lực thường tác động theo cùng hướng với trục dài của xương bị ảnh hưởng (Hình 23.7B).
• Với gãy xoắn, một lực xoắn hoặc vặn tạo ra một ổ gãy giống như những gì có thể gây ra bởi việc đặt chân vào một cái hố khi đang chạy. Gãy xoắn thường không vững và thường liên quan đến các tổn thương mô mềm như rách dây chằng hoặc gân (Hình 23.7C).

Mô tả Gãy xương: Mối quan hệ của một mảnh gãy với mảnh khác

Có bốn thông số chính thường được sử dụng để mô tả mối quan hệ không gian của các mảnh gãy. Một số gãy xương thể hiện nhiều hơn một trong những bất thường về vị trí này. Bốn thông số là:

1. Di lệch
2. Gập góc
3. Ngắn lại/Giãn cách
4. Xoay

• Di lệch (Displacement) mô tả mức độ mà mảnh ở xa bị lệch, từ trước ra sau và từ bên này sang bên kia, so với mảnh ở gần. Di lệch thường được mô tả bằng phần trăm (ví dụ: Mảnh ở xa di lệch 50% chiều rộng của thân xương) hoặc bằng phân số (ví dụ: Mảnh ở xa di lệch ½ chiều rộng của thân xương của mảnh ở gần) (Hình 23.8A).

Hình 23.8 Các thông số định hướng gãy xương. (A) Di lệch mô tả mức độ mà mảnh ở xa (mũi tên trắng) bị lệch, từ trước ra sau và từ bên này sang bên kia, so với mảnh ở gần (mũi tên đen). (B) Gập góc mô tả góc giữa các mảnh ở xa và ở gần (đường đen đứt nét) như một hàm của mức độ mà mảnh ở xa bị lệch khỏi vị trí bình thường của nó (đường trắng liền). (C) Ngắn lại mô tả mức độ, nếu có, sự chồng chéo xảy ra ở các đầu của các mảnh gãy (mũi tên). (D) Ngược lại với ngắn lại là giãn cách, đề cập đến khoảng cách mà các mảnh xương bị tách ra khỏi nhau (mũi tên trắng cho thấy lực kéo của các gân lên các mảnh gãy của xương bánh chè; mũi tên đen chỉ vào ổ gãy). D, Ở xa; P, Ở gần.

• Gập góc (Angulation) mô tả góc giữa các mảnh ở xa và ở gần như một hàm của mức độ mà mảnh ở xa bị lệch khỏi vị trí mà nó sẽ có nếu ở vị trí bình thường. Gập góc được mô tả bằng độ và theo vị trí (ví dụ: Mảnh ở xa gập góc 15° ra trước so với mảnh ở gần) (Hình 23.8B).
• Ngắn lại (Shortening) mô tả mức độ, nếu có, sự chồng chéo của các đầu của các mảnh gãy, điều này chuyển thành chiều dài của xương bị gãy ngắn hơn bao nhiêu so với khi nó không bị gãy (Hình 23.8C).
• Thuật ngữ ngược lại với ngắn lại là giãn cách (distraction), đề cập đến khoảng cách theo chiều dọc mà các mảnh xương bị tách ra khỏi nhau (Hình 23.8D).
• Ngắn lại (chồng) hoặc giãn cách (kéo dài) thường được mô tả bằng một số centimet (ví dụ: Có 2 cm ngắn lại của các mảnh gãy).
• Xoay (Rotation) là một bất thường không phổ biến trong vị trí gãy xương, hầu như luôn liên quan đến các xương dài, chẳng hạn như xương đùi hoặc xương cánh tay. Xoay mô tả hướng của khớp ở một đầu của xương bị gãy so với hướng của khớp ở đầu kia của cùng một xương.
• Bình thường, ví dụ, khi khớp háng hướng về phía trước, khớp gối cũng hướng về phía trước. Nếu có sự xoay tại vị trí gãy của thân xương đùi, khớp háng có thể hướng về phía trước trong khi khớp gối được định hướng theo một hướng khác (Hình 23.9). Để nhận biết sự xoay trên X-quang, cả khớp trên và khớp dưới một ổ gãy nên được hình dung, tốt nhất là trên cùng một phim X-quang.

Hình 23.9 Xoay. Để nhận biết sự xoay, thường xảy ra ở các xương dài, cả khớp trên và khớp dưới một ổ gãy phải được hình dung, tốt nhất là trên cùng một phim X-quang. Ở bệnh nhân này, xương chày đoạn gần (mũi tên đen) được định hướng ở mặt phẳng trước sau trong khi xương chày đoạn xa và cổ chân (mũi tên trắng) bị xoay và định hướng sang bên.

Mô tả Gãy xương: Mối quan hệ với môi trường

• Gãy kín là loại gãy phổ biến hơn, trong đó không có sự thông thương giữa các mảnh gãy và không khí/môi trường bên ngoài.
• Trong gãy hở hoặc gãy phức hợp, có sự thông thương giữa ổ gãy và môi trường bên ngoài (ví dụ, một mảnh gãy đâm xuyên qua da) (Hình 23.10). Gãy hở có ý nghĩa liên quan đến cách chúng được điều trị để tránh biến chứng viêm tủy xương. Việc một ổ gãy có hở hay không được chẩn đoán tốt nhất trên lâm sàng.

Hình 23.10 Gãy hở (Phức hợp). Gãy hở hoặc phức hợp (mũi tên đen) có một vết thương hở hoặc rách da cho phép xương thông với bên ngoài (mũi tên trắng). Việc một ổ gãy có hở hay không được đánh giá tốt nhất trên lâm sàng.

Gãy bong (Avulsion Fractures)

Bong là một cơ chế gãy xương phổ biến trong đó mảnh gãy (gọi là mảnh bong) bị kéo ra khỏi xương mẹ của nó, thường là do lực kéo mạnh của một gân hoặc dây chằng.

• Mặc dù gãy bong có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, chúng đặc biệt phổ biến ở những người trẻ tham gia các hoạt động thể thao; thực tế, chúng có nhiều tên gọi bắt nguồn từ loại hoạt động thể thao gây ra chúng (ví dụ: gãy của vũ công, gãy của người trượt tuyết, và gãy của vận động viên chạy nước rút).
• Chúng xảy ra ở các vị trí giải phẫu có thể dự đoán được vì các gân bám vào xương ở các vị trí đã biết (Bảng 23.4) và mảnh bong thường nhỏ (Hình 23.11).

Bảng 23.4: Các vị trí gãy bong quanh khung chậu

Hình 23.11 Gãy bong. Có một ổ gãy bong ở gai chậu trước trên (ASIS) (mũi tên), là vị trí nguyên ủy của cơ may. Bệnh nhân là một cầu thủ bóng đá nghiệp dư.

• Đôi khi chúng lành với sự hình thành can xương dồi dào (quá mức) đến nỗi sau đó chúng có thể trông giống như một khối u (Hình 23.12).

Hình 23.12 Gãy bong đang lành. Có một ổ gãy đang lành (mũi tên đen) của ụ ngồi đã được gây ra bởi sự co mạnh của các cơ gân khoeo. Có một lượng lớn can xương bên ngoài, được gọi là can xương quá mức (mũi tên trắng).

Gãy Salter-Harris: Gãy qua sụn tăng trưởng ở trẻ em

Gãy Salter-Harris được thảo luận trong Chương 27 về nhi khoa.

Bạo hành trẻ em

Bạo hành trẻ em được thảo luận trong Chương 27 về nhi khoa.

Gãy do mỏi (Stress Fractures)

Gãy do mỏi xảy ra do nhiều vi gãy trong đó xương phải chịu các lực kéo và nén lặp đi lặp lại, tác động tích lũy của chúng cuối cùng gây ra gãy xương.

Hình 23.13 Gãy do mỏi (Hành quân). (A) Mặc dù X-quang thường quy là nghiên cứu được lựa chọn đầu tiên, chúng ban đầu có thể có vẻ bình thường, như ở bệnh nhân này 2 ngày sau khi cơn đau bắt đầu ở ngón chân thứ 3. (B) Bốn tuần sau phim X-quang ban đầu, có sự hình thành xương màng xương mới cho thấy sự lành của một ổ gãy do mỏi (mũi tên).

• MRI có khả năng phát hiện gãy do mỏi ngay khi nó xảy ra. Thực tế, MRI có thể phát hiện dập xương trước khi một ổ gãy thực sự xảy ra. Xạ hình xương thường sẽ dương tính với gãy do mỏi sớm hơn nhiều so với X-quang thường quy trong vòng 6 đến 72 giờ sau chấn thương. So với MRI hoặc xạ hình xương, độ nhạy của chụp CT trong gãy do mỏi khá thấp.
• Một số vị trí phổ biến cho gãy do mỏi là thân các xương dài, chẳng hạn như đầu gần xương đùi hoặc đầu gần xương chày, cũng như xương gót và các xương bàn chân thứ hai và thứ ba.

Các tên riêng (Eponym) gãy xương phổ biến

Có gần như nhiều tên riêng gãy xương như có các loại gãy xương. Nếu bạn có mong muốn một ngày nào đó có một ổ gãy được đặt theo tên mình, thì có lẽ bạn đã quá muộn. Chúng tôi sẽ tập trung vào sáu tên riêng được sử dụng phổ biến nhất.

• Gãy Colles (đặt theo tên của Abraham Colles, người đã mô tả nó 80 năm trước khi tia X được phát hiện) là một gãy xương ở đầu xa xương quay với sự gập góc về phía mu tay của mảnh gãy đầu xa xương quay, gây ra bởi ngã chống tay duỗi (đôi khi được viết tắt là FOOSH). Thường có gãy kèm theo của mỏm trâm trụ (Hình 23.14).

Hình 23.14 Gãy Colles. (A) Hình ảnh chụp thẳng cho thấy một ổ gãy ở đầu xa xương quay (mũi tên liền) do ngã chống tay duỗi. Thường có gãy kèm theo của mỏm trâm trụ (mũi tên đứt nét ở A và B). (B) Gập góc ra sau (về phía mu tay) của mảnh ở xa được nhìn thấy trên hình ảnh chụp nghiêng (mũi tên đen).

• Gãy Smith là một gãy xương ở đầu xa xương quay với sự gập góc về phía lòng tay của mảnh gãy đầu xa xương quay (thực chất, nó là một gãy Colles ngược). Nó được gây ra bởi ngã lên mu bàn tay đang gập (Hình 23.15).

Hình 23.15 Gãy Smith. Gãy Smith là một gãy xương ở đầu xa xương quay (mũi tên) với sự gập góc về phía lòng tay của mảnh gãy đầu xa xương quay (đường đen), ngược lại với gãy Colles. Nó được gây ra bởi ngã lên mu bàn tay đang gập.

• Gãy Jones là một gãy ngang của xương bàn chân thứ năm cách nền khoảng 2 cm, gây ra bởi sự gập lòng bàn chân và lật trong của mắt cá chân. Gãy Jones có thể mất nhiều thời gian để lành hơn so với gãy bong phổ biến hơn của lồi củ xương bàn chân thứ năm (Hình 23.16).

Hình 23.16 Gãy Jones. Gãy Jones là một gãy ngang của nền xương bàn chân thứ 5 (mũi tên trắng) xảy ra cách lồi củ của xương bàn chân thứ 5 (mũi tên đen) khoảng 1 đến 2 cm trong một khu vực có nguồn cung cấp máu kém hơn có thể ảnh hưởng đến việc lành xương. Gãy Jones có thể là gãy do mỏi từ chấn thương lặp đi lặp lại hoặc gãy cấp tính.

• Gãy của võ sĩ quyền Anh (Boxer’s fracture) là một gãy xương ở cổ xương bàn tay thứ năm với sự gập góc về phía lòng tay của mảnh gãy ở xa. Đôi khi xương bàn tay thứ tư có thể bị liên quan. Nó thường là kết quả của việc đấm một người hoặc một bức tường (Hình 23.17).

Hình 23.17 Gãy của võ sĩ quyền Anh. Gãy của võ sĩ quyền Anh là một gãy xương ở cổ xương bàn tay thứ 5 (mũi tên) với sự gập góc về phía lòng tay của mảnh gãy ở xa (đường trắng). Mặc dù có tên như vậy, nó không phải là một gãy xương thường gặp ở các võ sĩ quyền Anh chuyên nghiệp, những người mà xương bàn tay thứ 2 và thứ 3 và xương quay phải chịu phần lớn lực tác động.

• Gãy hành quân (March fracture) là một loại gãy do mỏi gây ra bởi các vi gãy ở bàn chân từ chấn thương lặp đi lặp lại (chẳng hạn như đi diễu hành), thường ảnh hưởng đến thân các xương bàn chân thứ hai và thứ ba (xem Hình 23.13).
• Gãy-trật khớp Lisfranc (đặt theo tên của Jacques Lisfranc de St. Martin, một bác sĩ phẫu thuật người Pháp) tương đối không phổ biến và thường là kết quả của chấn thương thể thao hoặc tai nạn xe cơ giới/tai nạn công nghiệp. Chúng có thể rõ ràng, như trong ví dụ được hiển thị (Hình 23.18), hoặc không rõ ràng trên X-quang thường quy. CT hoặc MRI có thể cần thiết để chứng minh tổn thương.

Hình 23.18 Gãy-Trật khớp Lisfranc. (A) là hình ảnh cận cảnh của một bàn chân phải bình thường. Lưu ý bờ ngoài của xương bàn chân thứ 1 (MT) (mũi tên trắng liền) thẳng hàng với bờ ngoài (mũi tên trắng đứt nét) của xương chêm thứ 1 hoặc xương chêm trong (1st C) và bờ trong của xương bàn chân thứ 2 (MT) (mũi tên đen liền) thẳng hàng với bờ trong của xương chêm thứ 2 hoặc xương chêm giữa (2nd C) (mũi tên đen đứt nét). Dây chằng Lisfranc được mô tả bởi thanh màu trắng nối xương chêm thứ 1 với nền của xương bàn chân thứ 2. (B) Đây là một gãy-trật khớp Lisfranc. Bờ ngoài của xương bàn chân thứ 1 (mũi tên trắng liền) không còn thẳng hàng với bờ ngoài của xương chêm thứ 1 (mũi tên trắng đứt nét), và bờ trong của xương bàn chân thứ 2 (mũi tên đen liền) không còn thẳng hàng với xương chêm thứ 2 (mũi tên đen đứt nét). Có một ổ gãy ở nền của xương bàn chân thứ 2 (vòng tròn). Tất cả các xương bàn chân đều bị trật ra ngoài (mũi tên cong), được gọi là trật cùng bên. C, Xương chêm; MT, Xương bàn chân.

Một số gãy xương hoặc trật khớp kín đáo

Hãy xem xét kỹ các khu vực này khi đánh giá một ổ gãy có thể có; sau đó xem lại lần thứ hai và thứ ba.

Gãy xương thuyền

• Gãy xương thuyền (xương ghe) là những chấn thương phổ biến được nghi ngờ trên lâm sàng nếu có đau ở hõm lào giải phẫu sau khi ngã chống tay duỗi. Tìm kiếm các đường thấu quang mỏng như sợi tóc trong xương thuyền (Hình 23.19).

Hình 23.19 Gãy xương thuyền. Có một ổ gãy ngang qua eo của xương thuyền (mũi tên). Gãy qua eo của xương thuyền có thể dẫn đến hoại tử vô mạch của cực gần của xương đó (xem Hình 23.20).

• Do những đặc điểm riêng của việc cấp máu, một ổ gãy qua phần giữa (eo) của xương thuyền có thể làm gián đoạn nguồn cung cấp máu cho cực gần, dẫn đến hoại tử vô mạch của cực gần. Bởi vì phần còn lại của các xương cổ tay tiếp tục trải qua quá trình tái tạo xương, kết quả là sự tăng đậm độ tương đối rõ ràng của phần bị mất mạch máu so với phần còn lại của xương (Hình 23.20).

Hình 23.20 Hoại tử vô mạch của xương thuyền. Một hình ảnh cận cảnh xương thuyền của cổ tay cho thấy cực gần của xương thuyền (mũi tên trắng liền) có vẻ đặc hơn cực xa (mũi tên đen) do hoại tử vô mạch của cực gần. Ổ gãy đã xảy ra một năm trước đó qua eo của xương thuyền (mũi tên trắng đứt nét).

Gãy lún vỏ xương của xương quay và/hoặc xương trụ ở trẻ em

• Đây là những gãy xương phổ biến ở trẻ em. Tìm kiếm sự gập góc đột ngột và cấp tính của vỏ xương, đặc biệt là gần cổ tay (xem Hình 23.1B). Đây là những gãy lún và thường lành nhanh không để lại di chứng.

Gãy chỏm quay

• Gãy chỏm quay là gãy xương phổ biến nhất của khuỷu tay ở người lớn. Trên hình ảnh chụp nghiêng, tìm kiếm một dải thấu quang hình lưỡi liềm của mỡ dọc theo mặt sau của đầu xa xương cánh tay được tạo ra bởi lớp mỡ trong bao khớp, ngoài màng hoạt dịch thường không nhìn thấy được, bị đẩy ra khỏi xương do sưng bao khớp do tụ máu khớp do chấn thương – được gọi là dấu hiệu đệm mỡ sau dương tính (Hình 23.21).

Hình 23.21 Gãy chỏm quay với tràn dịch khớp. (A) Gãy chỏm quay (mũi tên) là gãy xương phổ biến nhất của khuỷu tay ở người lớn. (B) Có một dải thấu quang hình lưỡi liềm dọc theo mặt mu của đầu xa xương cánh tay (mũi tên) – dấu hiệu đệm mỡ sau dương tính. Hầu như tất cả các nghiên cứu về xương sẽ bao gồm ít nhất hai hình ảnh chụp ở góc 90° với nhau được gọi là hình ảnh trực giao. Nhiều quy trình yêu cầu thêm hai hình ảnh chụp chếch cho phép hình dung nhiều hơn vỏ xương ở dạng tiếp tuyến.

Gãy trên lồi cầu của đầu xa xương cánh tay ở trẻ em

• Đây là gãy xương phổ biến nhất của khuỷu tay ở trẻ em. Hầu hết các gãy xương này tạo ra sự di lệch ra sau của đầu xa xương cánh tay và chúng có thể khá kín đáo (Hình 23.22).

Hình 23.22 Gãy trên lồi cầu. Trên một phim chụp nghiêng thực sự, đường cánh tay trước (một đường được vẽ tiếp tuyến với vỏ xương cánh tay trước và được thể hiện ở đây bằng màu đen) nên đi qua một phần ba giữa của trung tâm cốt hóa của lồi cầu con (C). Khi có gãy trên lồi cầu, đường này thường sẽ đi qua lồi cầu con ra trước hơn, như ở đây. Quan trọng hơn, bản thân ổ gãy ở đầu xa xương cánh tay có thể nhìn thấy được (mũi tên đứt nét). Có dấu hiệu đệm mỡ sau dương tính (mũi tên liền).

Trật khớp vai

• Trật khớp vai ra trước phổ biến hơn trật ra sau và dễ nhận biết hơn trên X-quang (Hình 23.23A và B). Chúng được gây ra bởi sự kết hợp của dạng, xoay ngoài, và duỗi.

Hình 23.23 Trật khớp vai ra trước và ra sau. (A và B trật ra trước) (A) Chỏm xương cánh tay (H) nằm dưới và trước ổ chảo (G). (B) Chỏm (H) ở vị trí dưới mỏm quạ (C) trên hình ảnh “chữ Y nghiêng” này (đường đen). (C và D trật ra sau) (C) Trong một trật ra sau, chỏm xương cánh tay (H) bị cố định liên tục ở tư thế xoay trong và giống như một bóng đèn dù bệnh nhân xoay tay như thế nào. Cũng có một khoảng cách tăng lên giữa chỏm (H) và ổ chảo (G). (D) Trên hình ảnh chữ Y nghiêng của vai (đường đen) trong một trật ra sau, chỏm (H) sẽ nằm dưới mỏm cùng vai (A), một cấu trúc sau của xương vai. A, Mỏm cùng vai; C, Mỏm quạ; G, Ổ chảo; H, Chỏm xương cánh tay.

• Trong trật khớp vai ra sau, chỏm xương cánh tay bị cố định ở tư thế xoay trong và trông giống như một bóng đèn ở mọi tư thế chụp của vai. Hãy xem một tư thế như chụp nách hoặc “chữ Y” để xem liệu chỏm xương cánh tay có còn nằm trong ổ chảo hay không. Trên hình ảnh “chữ Y” (một hình ảnh chụp chếch của vai), chỏm sẽ nằm bên ngoài ổ chảo trong một trật ra sau (Hình 23.23C và D).

Gãy xương hông ở người già

• Gãy xương hông phổ biến, đặc biệt là ở người già, và thường liên quan đến loãng xương. Nếu có thể, X-quang thường quy của cổ xương đùi nên được thực hiện với chân của bệnh nhân ở tư thế xoay trong để hiển thị cổ xương đùi ở dạng biên dạng. Tìm kiếm sự gập góc sắc nét của vỏ xương hoặc các vùng tăng đậm độ cho thấy sự lún ép (Hình 23.24).

Hình 23.24 Gãy lún dưới chỏm xương đùi. Gãy dưới chỏm xương đùi xảy ra ở điểm nối giữa chỏm và cổ xương đùi. Hầu hết các gãy xương hông ở người già (90%) xảy ra do ngã, thường là ngã nhẹ như từ tư thế đứng. Tìm kiếm một bậc thang của vỏ xương (mũi tên trắng) và bằng chứng của các mảnh lún chồng chéo (mũi tên đen).

• Gãy xương hông có thể kín đáo trên X-quang và cần MRI hoặc xạ hình xương để chẩn đoán.

Các dấu hiệu gián tiếp của một ổ gãy có thể có

Cũng hãy tìm kiếm các bất thường mô mềm hoặc các dấu hiệu gián tiếp cho thấy khả năng có một ổ gãy tiềm ẩn (Bảng 23.5, Hình 23.25).

Bảng 23.5: Các dấu hiệu gián tiếp của Gãy xương có thể có

Hình 23.25 Mặt phẳng mỡ cơ sấp vuông. (A) Đây là một ví dụ về một mặt phẳng mạc bình thường được tạo ra bởi cơ sấp vuông (mũi tên chỉ vào dải thấu quang) ở mặt lòng của cổ tay so với mặt phẳng mạc phồng lên (mũi tên trắng) trong (B), đã xảy ra do sưng mô mềm đi kèm với một gãy xương ở đầu xa xương quay (mũi tên đen).

Lành xương

Sự lành xương được quyết định bởi nhiều yếu tố, bao gồm tuổi của bệnh nhân, vị trí gãy, vị trí của các mảnh gãy, mức độ bất động, và nguồn cung cấp máu cho vị trí gãy (Bảng 23.6).

Bảng 23.6: Các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành xương

• Ngay sau khi gãy xương, có sự xuất huyết vào vị trí gãy.
• Trong vài tuần tiếp theo, các hủy cốt bào hoạt động để loại bỏ xương bị bệnh. Đường gãy có thể rộng ra một chút vào thời điểm này.
• Sau đó, trong vài tuần nữa, xương mới (can xương) bắt đầu bắc cầu qua khe gãy (Hình 23.26).

Hình 23.26 Gãy xương trụ đang lành. Sự lành bên trong, nội tủy xảy ra vài tuần sau khi gãy và được thể hiện bằng sự không rõ nét của đường gãy (mũi tên đen) cuối cùng dẫn đến sự xóa bỏ đường đó. Sự lành bên ngoài, màng xương được biểu hiện bằng sự hình thành can xương bên ngoài (mũi tên trắng) dẫn đến việc bắc cầu qua vị trí gãy.

• Tái cấu trúc xương bắt đầu vào khoảng 8 đến 12 tuần sau gãy khi các lực cơ học, một phần, bắt đầu điều chỉnh xương về hình dạng ban đầu của nó.
• Ở trẻ em, điều này xảy ra nhanh hơn nhiều và thường dẫn đến một xương cuối cùng sẽ có vẻ bình thường. Ở người lớn, quá trình này có thể mất nhiều thời gian hơn và ổ gãy đã lành có thể không bao giờ có hình dạng hoàn toàn bình thường.

Các biến chứng của quá trình lành xương

• Chậm liền xương (Delayed union). Ổ gãy không lành trong thời gian dự kiến cho một ổ gãy ở vị trí cụ thể đó (ví dụ, lâu hơn 6 đến 8 tuần đối với gãy thân xương quay). Hầu hết các trường hợp chậm liền xương cuối cùng sẽ tiến triển đến lành hoàn toàn với việc bất động thêm.
• Can lệch (Malunion). Sự lành của các mảnh gãy xảy ra ở một vị trí không chấp nhận được về mặt cơ học hoặc thẩm mỹ.
• Không liền xương (Nonunion). Điều này ngụ ý rằng sự lành xương sẽ không bao giờ xảy ra. Nó được đặc trưng bởi các bờ gãy trơn láng và xơ cứng với sự giãn cách của các mảnh gãy (Hình 23.27). Một khớp giả, hoàn chỉnh với một lớp lót hoạt dịch, có thể hình thành tại vị trí gãy.
• Chuyển động tại vị trí gãy có thể được chứng minh dưới thao tác soi X-quang tăng sáng hoặc trên các phim chụp stress.

Hình 23.27 Không liền xương của gãy xương đòn. Không liền xương là một chẩn đoán X-quang ngụ ý rằng sự lành xương không có khả năng xảy ra vì các quá trình dẫn đến việc sửa chữa xương có lẽ đã ngừng lại. Nó được đặc trưng bởi các bờ gãy trơn láng và xơ cứng với sự giãn cách của các mảnh gãy (mũi tên). Một khớp giả, hoàn chỉnh với một lớp lót hoạt dịch, có thể hình thành tại vị trí gãy.

Chấn thương cột sống

Gãy cột sống không thường xuyên so với gãy các bộ phận khác của bộ xương. Khi chúng xảy ra, chúng có tầm quan trọng đặc biệt vì những liên quan đến tổn thương tủy sống kèm theo.

• CT, với khả năng tái tạo hình ảnh ở các mặt phẳng khác nhau và cung cấp thông tin bổ sung về các mô mềm, hiện nay bổ sung và, trong hầu hết các trường hợp, đã thay thế X-quang thường quy trong việc đánh giá chấn thương cột sống. CT được sử dụng để xác định mức độ của tổn thương ở bất kỳ bệnh nhân nào mà một tổn thương cột sống do chấn thương đã được chứng minh bằng X-quang thường quy.
• CT cũng được sử dụng để phát hiện các tổn thương xương không nhìn thấy được trên X-quang thường quy và để đánh giá các bất thường mô mềm ở những bệnh nhân không thể trải qua một cuộc kiểm tra MRI.
• Hầu hết các gãy cột sống xảy ra ở cột sống ngực và thắt lưng. Các đốt sống bị gãy phổ biến nhất là L1, L2, và T12, chiếm hơn một nửa tổng số gãy cột sống ngực-thắt lưng. Gãy lún là loại gãy cột sống phổ biến nhất.

Ba đường cong cột sống cổ (Hình 23.28)

• Nhiều quy trình chấn thương bao gồm một phim chụp nghiêng ngang bàn của cột sống cổ (cổ của bệnh nhân được bất động, bệnh nhân vẫn nằm trên cáng hoặc bàn kiểm tra, và chùm tia X được hướng theo chiều ngang để đầu của bệnh nhân không bị di chuyển).

Hình 23.28 Ba đường cong cột sống cổ. Ba đường cong song song nên nối liền ba bộ cấu trúc trong cột sống cổ một cách trơn tru. Phía sau nhất là các đường trắng gai-bản sống xảy ra ở các điểm nối giữa các bản sống và các mỏm gai (đường đen đứt nét). Đường thứ hai nên nối tất cả các mặt sau của các thân đốt sống (đường đen liền). Đường trước nhất nên nối tất cả các mặt trước của các thân đốt sống (đường trắng đứt nét).

• Phim chụp này cho phép đánh giá nhanh chóng gãy/bán trật cột sống trước khi thực hiện các nghiên cứu sâu hơn có thể liên quan đến chuyển động của cổ bệnh nhân.
• Ba đường cong song song, trơn láng nên được hình dung trên phim X-quang cột sống nghiêng. Sự lệch khỏi độ cong song song bình thường của các đường này nên gợi ý một thân đốt sống bị bán trật và/hoặc gãy.

Một số gãy cột sống phổ biến hơn được mô tả dưới đây là:

• Gãy Jefferson
• Gãy của người treo cổ (Hangman’s fracture)
• Gãy vỡ (Burst fracture)
• Gãy Chance
• Gãy lún (được thảo luận trong Chương 22).

Gãy Jefferson

Gãy Jefferson là một gãy xương của C1 thường liên quan đến cả cung trước và cung sau. Trong biểu hiện kinh điển của nó, có gãy hai bên của cả cung trước và cung sau của C1, tạo ra tổng cộng bốn ổ gãy.

• Ổ gãy được gây ra bởi một chấn thương tải trọng theo trục (ví dụ, lặn xuống hồ bơi và đập đầu xuống đáy).

Hình 23.29 Phim chụp miệng mở bình thường và Gãy Jefferson. (A) Một phim chụp “miệng mở” bình thường của C1 và C2 cho thấy các bờ bên của C1 (1) thẳng hàng với các bờ bên của C2 (2) (mũi tên). (B) Dấu hiệu đặc trưng của gãy Jefferson là sự di lệch ra ngoài hai bên của các khối bên của C1 (1) (mũi tên) so với C2 (2). (C) Ổ gãy được thể hiện rõ hơn trên CT, cho thấy các ổ gãy của cả cung trước phải và trái và cung sau phải của C1 (mũi tên).

• Gãy Jefferson là một gãy tự giải nén ở chỗ ống sống ở mức độ gãy thường đủ rộng để chứa bất kỳ sự sưng nào của tủy. Thường không có thiếu sót thần kinh liên quan đến loại gãy này.

Gãy của người treo cổ (Hangman’s Fracture)

Gãy của người treo cổ là một gãy xương của các thành phần sau của C2. Gãy của người treo cổ là kết quả của một chấn thương quá duỗi-nén ép thường xảy ra ở một người ngồi trong xe tai nạn giao thông không thắt dây an toàn, đập trán vào kính chắn gió với cổ duỗi ra.

• Chúng được đánh giá tốt nhất trên phim chụp nghiêng của cột sống cổ trên X-quang thường quy và hình ảnh sagittal trên CT.

Hình 23.30 Gãy của người treo cổ. Ổ gãy qua các thành phần sau của C2 (mũi tên trắng đứt nét) tách rời một cách hiệu quả mặt sau của thân đốt sống C2 khỏi mặt trước của C2, cho phép mặt trước bán trật ra trước trên thân của C3 (mũi tên đen). Lưu ý rằng đường gai-bản sống của C2 (mũi tên trắng liền) nằm bất thường ở phía sau so với các đường gai-bản sống của các thân đốt sống khác.

• Một số gãy của người treo cổ có rất ít di lệch đến nỗi cần phải có CT để phát hiện chúng.
• Bởi vì gãy của người treo cổ dẫn đến sự mở rộng tổng thể của ống sống, chúng thường không liên quan đến các thiếu sót thần kinh. Điều này trái ngược với tổn thương dự định mà gãy xương này được đặt tên theo, gãy xương xảy ra trong một vụ treo cổ tư pháp trong đó có sự quá duỗi dẫn đến gãy C2 và sự giãn cách rõ rệt của C2 khỏi C3 với sự kéo giãn của chính tủy sống.

Gãy vỡ (Burst Fractures)

Gãy vỡ xảy ra phổ biến nhất ở cột sống cổ, cột sống ngực, và cột sống thắt lưng trên.

• Chúng là những chấn thương tải trọng theo trục, năng lượng cao, thường là thứ phát sau tai nạn xe cơ giới hoặc ngã, trong đó đĩa đệm ở trên bị đẩy vào thân đốt sống ở dưới và thân đốt sống vỡ ra. Điều này lần lượt đẩy các mảnh xương ra sau vào ống sống (các mảnh bị đẩy lùi), trong khi mặt trước của thân đốt sống bị di lệch ra trước.
• Bởi vì những gãy xương này liên quan đến sự xâm lấn của xương vào ống sống, phần lớn các gãy vỡ đều liên quan đến một thiếu sót thần kinh.

Hình 23.31 Gãy vỡ. Có một gãy vỡ của L1. Các phát hiện bao gồm một gãy lún vụn của thân đốt sống L1 trong đó mặt sau của thân bị đẩy ra sau (bị đẩy lùi) (mũi tên liền) vào ống sống (C). Lưu ý mặt sau của các thân đốt sống bình thường thường lõm vào trong (mũi tên đứt nét).

Gãy Chance

Gãy Chance (đặt theo tên của George Q. Chance, một bác sĩ X-quang người Anh đã mô tả chúng lần đầu tiên) là những gãy ngang qua toàn bộ thân đốt sống, cuống sống, và mỏm gai, thường xảy ra do ngã hoặc tai nạn xe cơ giới trong đó người ngồi chỉ sử dụng dây an toàn ngang bụng. Chúng thường xảy ra ở cột sống thắt lưng trên-ngực dưới và liên quan đến một tỷ lệ tương đối cao các tổn thương nội tạng trong ổ bụng kèm theo, đặc biệt là tá tràng, tụy, và mạc treo (Hình 23.32).

Hình 23.32 Gãy Chance. Một hình ảnh CT sagittal ở điểm nối ngực-thắt lưng cho thấy một đường gãy thẳng đi qua toàn bộ thân đốt sống từ trước ra sau (mũi tên liền). Bệnh nhân này có bệnh viêm cột sống dính khớp tiềm ẩn (mũi tên đứt nét). Cột sống cứng và loãng xương trong viêm cột sống dính khớp dễ bị gãy hơn, ngay cả sau một chấn thương tương đối nhẹ.

Khóa khớp mấu (Locked Facets)

Khóa hai bên của các khớp mấu ở cột sống cổ có thể xảy ra do một chấn thương quá gập trong đó các mấu khớp dưới của một thân đốt sống trượt qua và ra trước các mấu khớp trên của thân đốt sống bên dưới. Ở vị trí này, các mấu khớp đã trượt không thể trở về vị trí bình thường của chúng mà không có sự can thiệp y tế – do đó có thuật ngữ khóa khớp mấu.

• Khóa khớp mấu xảy ra với sự trượt ra trước của thân đốt sống bị ảnh hưởng trên thân đốt sống bên dưới ít nhất 50% đường kính trước-sau của nó.
• Tổn thương này hầu như luôn dẫn đến suy giảm thần kinh.

Hình 23.33 Khóa khớp mấu hai bên bình thường và bất thường. (A) Bình thường, mấu khớp dưới của thân đốt sống ở trên (trong trường hợp này là C4, mũi tên trắng) che phủ và nằm sau mấu khớp trên của thân đốt sống bên dưới (trong trường hợp này là C5, mũi tên đen). (B) Mấu khớp dưới của C4 (mũi tên trắng) nằm trước mấu khớp trên của C5 (mũi tên đen), ngược lại với bình thường. Khóa các khớp mấu ở cột sống cổ có thể xảy ra do một chấn thương quá gập dẫn đến sự trượt ra trước của thân đốt sống bị ảnh hưởng trên thân đốt sống bên dưới ít nhất 50% đường kính trước-sau của nó (mũi tên kép trắng).

Gãy xương bệnh lý

Gãy xương bệnh lý là những gãy xương xảy ra ở xương có một bất thường từ trước. Gãy xương bệnh lý có xu hướng xảy ra với chấn thương tối thiểu hoặc không có chấn thương.

• Gãy xương do suy yếu là một loại gãy xương bệnh lý (Hộp 23.1, Hình 23.34).

Hình 23.34 Gãy xương cùng do suy yếu. Có sự tăng hấp thu chất đánh dấu phóng xạ trong các gãy dọc qua các cánh xương cùng (mũi tên đứt nét) và một gãy ngang qua thân xương cùng (mũi tên liền). Điều này đã được gọi là dấu hiệu Honda vì nó giống với biểu tượng của nhà sản xuất ô tô. Xương cùng là một vị trí phổ biến cho các gãy xương như vậy do loãng xương.

• Các bệnh gây ra sự tăng hoặc giảm đậm độ xương có xu hướng làm suy yếu cấu trúc bình thường của xương và dẫn đến gãy xương bệnh lý.
• Các bệnh dẫn đến gãy xương bệnh lý có thể là tại chỗ (ví dụ, di căn) hoặc lan tỏa (ví dụ, loãng xương). Nói chung, gãy xương bệnh lý xảy ra thường xuyên hơn ở các xương sườn, cột sống, và bộ xương phụ gần (đặc biệt là xương cánh tay và xương đùi).

Nhận biết gãy xương bệnh lý (Hình 23.35)

• Đầu tiên, phải có một ổ gãy.
• Xương xung quanh ổ gãy nên cho thấy đậm độ hoặc cấu trúc bất thường (tức là, bệnh lý tiềm ẩn đã cho phép gãy xương xảy ra).

Hình 23.35 Gãy xương bệnh lý. Ở bệnh nhân này bị di căn ung thư biểu mô tế bào thận đến xương cánh tay, có một tổn thương tiêu xương, dạng bản đồ ở đầu xa xương cánh tay (mũi tên đen) qua đó một gãy ngang, bệnh lý đã xảy ra (mũi tên trắng).

• Các nỗ lực để dự đoán các gãy xương “sắp xảy ra” ở xương bị bệnh, nói chung, đã được chứng minh là không đáng tin cậy.
• Việc điều trị một gãy xương bệnh lý phụ thuộc một phần vào việc điều trị thành công tình trạng tiềm ẩn đã gây ra nó.
• Chậm lành là phổ biến trong gãy xương bệnh lý.

NHỮNG ĐIỂM CẦN NHỚ

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt (Chương 23)