Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn, Ấn bản thứ 5. Chương 28: Sử dụng Can thiệp Hướng dẫn bằng Hình ảnh trong Chẩn đoán và Điều trị (Điện quang Can thiệp)

Chẩn đoán Hình ảnh Nhập môn: Các Nguyên lý và Dấu hiệu Nhận biết, Ấn bản thứ 5
Tác giả: William Herring, MD, FACR – © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên Bản dịch tiếng Việt)

Chương 28: Sử dụng Can thiệp Hướng dẫn bằng Hình ảnh trong Chẩn đoán và Điều trị (Điện quang Can thiệp)

Using Image-Guided Interventions in Diagnosis and Treatment (Interventional Radiology)
Jeffrey L. Weinstein, MD, FSIR,; Natasha Larocque, MD, FRCPC
Learning Radiology, 28, 362-381

Điện quang can thiệp (Interventional radiology – IR), còn được gọi là điện quang mạch máu và can thiệp (vascular and interventional radiology – VIR), là một chuyên ngành y khoa sử dụng hướng dẫn bằng hình ảnh để thực hiện các thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị xâm lấn tối thiểu. Hướng dẫn bằng hình ảnh có thể được cung cấp bởi máy chiếu X-quang (fluoroscopy), siêu âm (US), chụp cắt lớp vi tính (CT), hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI).

Hình 28.1 Kỹ thuật Seldinger.* (A) Chọc qua da vào mạch máu bằng kim rỗng. (B) Đưa một dây dẫn (guidewire) không gây chấn thương qua kim vào lòng mạch máu. (C) Rút kim ra trong khi dây dẫn vẫn giữ nguyên vị trí. Ép lên vị trí chọc để cố định dây dẫn và ngăn chảy máu. (D) Đưa Catheter (catheter) chụp mạch vào mạch máu qua dây dẫn.

Các bác sĩ điện quang can thiệp thực hiện rất nhiều thủ thuật có thể được phân loại là can thiệp mạch máu hoặc không mạch máu và được phân chia nhỏ hơn theo hệ thống phân bố mạch máu hoặc hệ cơ quan mà thủ thuật được thực hiện.

Chương này sẽ thảo luận về các chỉ định, kỹ thuật và lợi ích của các can thiệp hướng dẫn bằng hình ảnh, bao gồm một loạt các thủ thuật can thiệp.

Tiếp cận Động mạch và Chụp Động mạch (Arteriography)

Tiếp cận động mạch và chụp động mạch là những kỹ thuật cơ bản của điện quang can thiệp, cho phép đánh giá chẩn đoán nhiều bệnh lý động mạch (ví dụ: rò động-tĩnh mạch, phình mạch, tắc mạch, hoặc hẹp mạch).

Chỉ định Tiếp cận Động mạch

Tiếp cận động mạch được sử dụng để tạo điều kiện cho các can thiệp động mạch dưới hướng dẫn hình ảnh (ví dụ: thuyên tắc mạch để cầm máu đang hoạt động, nong mạch đối với hẹp động mạch, và tiêm xơ đối với dị dạng động-tĩnh mạch).

Thủ thuật Tiếp cận Động mạch

Tiếp cận động mạch thường được thực hiện thông qua đường vào động mạch đùi hoặc động mạch quay, mặc dù các động mạch khác cũng có thể được sử dụng. Việc lựa chọn phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm loại can thiệp, hướng giải phẫu của hệ mạch, và sự hiện diện của bệnh lý đông máu.

Tiếp cận động mạch theo truyền thống được thực hiện dựa trên một mốc xương, giúp hỗ trợ việc ép động mạch để cầm máu sau khi thủ thuật hoàn tất. Trong trường hợp tiếp cận động mạch đùi, đoạn động mạch trên chỏm xương đùi được nhắm đến bằng cách sờ nắn, hướng dẫn bằng máy chiếu X-quang, và/hoặc siêu âm.

• Sử dụng kỹ thuật Seldinger, một kim tiếp cận cuối cùng được trao đổi qua một dây dẫn để đặt một ống vào lòng mạch (sheath) (Bảng 28.1).

Bảng 28.1 Tóm tắt các Dụng cụ Can thiệp

Hướng dẫn bằng siêu âm trong quá trình chọc động mạch đôi khi có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận mạch máu, đặc biệt trong các trường hợp mạch đập yếu hoặc giải phẫu khó khăn.

Tiếp cận động mạch quay hoặc động mạch cánh tay tương tự như phương pháp tiếp cận động mạch đùi. Trong trường hợp tiếp cận động mạch cánh tay, cần cẩn thận chọn vị trí tiếp cận cho phép ép để cầm máu sau thủ thuật.

Khi đã có đường vào động mạch và một Catheter hoặc ống vào lòng mạch đã được đặt, việc tiêm thuốc cản quang chứa iod có thể được thực hiện để chụp động mạch ở vị trí mong muốn.

Lợi ích và Rủi ro Tiềm tàng của Tiếp cận Động mạch

Tiếp cận động mạch và chụp động mạch cho phép đánh giá chẩn đoán và xác định vị trí các bất thường và cung cấp một con đường để điều trị nội mạch bằng các phương tiện xâm lấn tối thiểu.

• Rủi ro của việc tiếp cận động mạch bao gồm chảy máu và tổn thương các mô và cơ quan liền kề với các mạch máu khi cố gắng tiếp cận, chẳng hạn như phình mạch giả tại vị trí tiếp cận ở bẹn do chọc và thoát mạch động mạch (xem Hình 19.6).
• Tiếp cận động mạch còn có nguy cơ bóc tách, chảy máu, hoặc huyết khối của mạch máu được tiếp cận. Có nguy cơ nhiễm trùng và tổn thương các cấu trúc xung quanh tại vị trí tiếp cận. Kỹ thuật tỉ mỉ và kinh nghiệm có thể giúp giảm thiểu nhiều biến chứng này.

Tiếp cận Tĩnh mạch Trung tâm: Tiếp cận Tĩnh mạch Hướng dẫn bằng Hình ảnh

Chỉ định Tiếp cận Tĩnh mạch Trung tâm

Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm là một kỹ thuật cơ bản được sử dụng trong toàn bộ y học, cho phép đi vào hệ thống tĩnh mạch để:

• Can thiệp (ví dụ: tiêu sợi huyết cho huyết khối tĩnh mạch gây tắc nghẽn hoặc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới để phòng ngừa thuyên tắc phổi hoặc đặt stent).
• Đặt buồng tiêm truyền hoặc Catheter để điều trị dược lý cho hóa trị liệu ung thư.
• Lọc máu/gạn tách huyết tương (tức là các thủ thuật trong đó máu được lọc, tách và trả lại cho bệnh nhân), như trong gạn tách huyết tương.

Thủ thuật Tiếp cận Tĩnh mạch Trung tâm

Đối với tiếp cận tĩnh mạch, hướng dẫn siêu âm được sử dụng để xác định vị trí và đi vào các tĩnh mạch trung tâm mà không gây tổn thương các mô/cơ quan liền kề. Các mốc giải phẫu gần đó hoặc mối quan hệ với một động mạch đã biết có thể được sử dụng thay cho siêu âm.

Vị trí tiếp cận tĩnh mạch được lựa chọn phụ thuộc vào loại thủ thuật được thực hiện.

• Đối với việc đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm, các tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch dưới đòn thường được sử dụng làm điểm tiếp cận (Hình 28.2).
• Catheter tĩnh mạch trung tâm đặt từ ngoại vi (PICC) được đặt ở các tĩnh mạch chi trên, phía trên khuỷu tay, với đầu Catheter thường nằm ở tĩnh mạch chủ trên (xem Hình 9.9).

Thông thường nhất, một cây kim được đưa vào tĩnh mạch đã chọn, sau đó trao đổi để đặt một Catheter qua một dây dẫn, sử dụng kỹ thuật Seldinger. Catheter tĩnh mạch trung tâm có thể được tạo đường hầm hoặc không tạo đường hầm (Hình 28.3).

Hình 28.2 Tiếp cận Tĩnh mạch Trung tâm.* (A) Đây là một Catheter tĩnh mạch trung tâm (mũi tên), không tạo đường hầm, đặt qua tĩnh mạch cảnh trong (IJ) phải. Lưu ý đường vào tĩnh mạch của nó ở phía trên xương đòn (CL), cho thấy đây là một Catheter IJ. (B) Một Catheter lọc máu có tạo đường hầm (mũi tên trắng) được thấy trong hình ảnh này. Nó cũng đi vào tĩnh mạch cảnh trong ở phía trên (mũi tên đen) xương đòn (CL). (C) Một Catheter tĩnh mạch dưới đòn phải được thấy (mũi tên) đi vào tĩnh mạch dưới đòn ở phía dưới mức xương đòn (CL).

Hình 28.3 Catheter tiếp cận có Tạo đường hầm và Không tạo đường hầm.* (A) Catheter tĩnh mạch trung tâm có thể được tạo đường hầm, đòi hỏi một thủ thuật bổ sung trong đó một đoạn của Catheter được đặt (tạo đường hầm) dưới các mô mềm liền kề (đường đứt nét). Các Catheter này có thể có một đoạn trong đường hầm dưới da được bọc bằng vật liệu để khuyến khích sự phát triển của tế bào vào trong để cố định Catheter, được gọi là cuff. Chúng được coi là có khả năng chống nhiễm trùng đường truyền trung tâm tốt hơn và được sử dụng để lọc máu hoặc điều trị dược lý lâu dài (ví dụ: hóa trị hoặc dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch). (B) Một Catheter không tạo đường hầm đi vào da liền kề hoặc cách tĩnh mạch mục tiêu một khoảng ngắn. Catheter không tạo đường hầm được sử dụng để điều trị ngắn hạn và trong các tình huống cấp cứu.

Lợi ích và Rủi ro Tiềm tàng của Tiếp cận Tĩnh mạch Trung tâm

Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm cho phép tiếp cận tĩnh mạch, can thiệp và điều trị dược lý. Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm có tạo đường hầm hoặc dưới da có thể loại bỏ sự cần thiết phải thực hiện các thủ thuật tiếp cận trung tâm lặp đi lặp lại nếu cần nhiều lần điều trị.

Rủi ro của việc tiếp cận tĩnh mạch bao gồm chảy máu và tổn thương các mô và cơ quan liền kề với các mạch máu khi cố gắng tiếp cận. Tiếp cận từ cổ có thể bị biến chứng bởi tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, và chọc nhầm vào động mạch dưới đòn và động mạch cảnh. Hình thành rò động-tĩnh mạch là một biến chứng hiếm gặp nhưng đã được báo cáo.

Thuyên tắc Phổi: Tiêu sợi huyết

Thuyên tắc phổi (PE) diện rộng được định nghĩa là PE kèm theo hạ huyết áp kéo dài. Tình trạng này có thể không liên quan đến gánh nặng huyết khối trên hình ảnh học trong cây động mạch phổi. Gánh nặng huyết khối thường đề cập đến đánh giá định tính của huyết khối trong các động mạch phổi. Các phương pháp tính điểm định lượng tồn tại nhưng ít được sử dụng.

Chỉ định Tiêu sợi huyết Thuyên tắc Phổi qua Catheter

Chỉ định tiêu sợi huyết thuyên tắc phổi qua Catheter bao gồm:

• Bệnh nhân bị PE diện rộng và có nguy cơ cao phát triển biến chứng chảy máu nếu họ nhận thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch toàn thân.
• Những người đã có chảy máu đang hoạt động, đang trong giai đoạn chu phẫu từ một cuộc phẫu thuật lớn, hoặc những người có ung thư di căn đã biết trong não, ví dụ, có nguy cơ cao khi nhận liệu pháp tiêu sợi huyết toàn thân. Họ có thể là ứng cử viên cho một can thiệp tập trung hơn dựa trên Catheter, chẳng hạn như phân mảnh cục máu đông bằng Catheter (Hình 28.4), hút cục máu đông, hoặc đặt Catheter tiêu sợi huyết.

Hình 28.4 Thuyên tắc Phổi với Lấy huyết khối.* Đây là một phụ nữ 45 tuổi nhập viện vì đau ngực và khó thở. (A) Chụp CT mạch máu ngực cho thấy một thuyên tắc phổi hình yên ngựa (mũi tên liền), cũng như thuyên tắc động mạch phổi thùy hai bên (mũi tên đứt nét). (B) Cùng một bệnh nhân sau khi lấy huyết khối cơ học qua da không còn thuyên tắc phổi tồn dư (mũi tên).

Thuyên tắc phổi bán cấp (submassive) được định nghĩa là PE không có bất ổn huyết động. Có một phổ bệnh rộng trong danh mục này, từ một PE phân thùy phụ không có triệu chứng lâm sàng được ghi nhận tình cờ trên CT ngực đến một gánh nặng huyết khối lớn ở một bệnh nhân nhịp tim nhanh và có thể khó thở.

Mặc dù điều trị truyền thống cho PE bán cấp là chống đông đường tĩnh mạch, đã có nghiên cứu và một xu hướng lâm sàng hướng tới các liệu pháp dựa trên Catheter cho phân nhóm có các đặc điểm nguy cơ cao tiến triển thành PE diện rộng.

• Trong số những đặc điểm khác, các yếu tố nguy cơ này bao gồm các chỉ dấu sinh học tăng cao (troponin và peptide lợi niệu não) và bằng chứng về căng giãn tim phải trên hình ảnh học.

Thủ thuật Tiêu sợi huyết qua Catheter

Dưới hướng dẫn của máy chiếu X-quang, một Catheter mềm được đưa vào tĩnh mạch đùi chung hoặc tĩnh mạch cảnh trong và luồn qua tim để tiếp cận các động mạch phổi.

Nhiều loại Catheter khác nhau với nhiều lỗ có thể được đặt vào chính cục máu đông để truyền thuốc tiêu sợi huyết, thuốc này có thể được truyền theo thời gian để làm tan cục máu đông. Các Catheter khác kết hợp các công nghệ để tăng tốc độ tiêu sợi huyết, chẳng hạn như siêu âm, cũng đang được sử dụng trên lâm sàng. Vẫn còn các thiết bị khác cũng có thể được đưa vào để phân mảnh hoặc hút huyết khối.

Lợi ích và Rủi ro Tiềm tàng của Tiêu sợi huyết qua Catheter

Tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối bằng Catheter có thể làm giảm áp lực tim phải nhanh chóng và có thể ngăn bệnh nhân phát triển thêm tình trạng suy giảm huyết động so với chỉ dùng thuốc chống đông.

Trong trường hợp thuyên tắc phổi diện rộng, các liệu pháp dựa trên Catheter có thể cứu sống bệnh nhân khi tiêu sợi huyết toàn thân bị chống chỉ định hoặc được sử dụng nhưng không thành công trong việc cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

Rủi ro của việc tiêu sợi huyết bằng Catheter bao gồm chảy máu ở các vị trí khác xa nơi truyền thuốc do sự lưu thông toàn thân của thuốc sau khi nó đi qua phổi trở lại qua tim.

Các rủi ro bổ sung bao gồm rối loạn nhịp tim khi luồn Catheter và dây dẫn qua tim và, hiếm khi, tổn thương động mạch phổi, van tim, hoặc chính quả tim.

Thuyên tắc Phổi: Đặt Lưới lọc Tĩnh mạch chủ dưới (IVC)

Chỉ định Đặt Lưới lọc IVC

Đặt lưới lọc IVC là một chủ đề gây tranh cãi nhưng thường được chấp nhận cho các chỉ định sau đây được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt:

• Thuyên tắc huyết khối phổi khi chống chỉ định dùng thuốc chống đông
• Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tiến triển mặc dù đã sử dụng thuốc chống đông
• Sau PE diện rộng khi lợi ích dự kiến của liệu pháp thông thường bị giảm
• PE mạn tính, tái phát khi liệu pháp chống đông đã thất bại

Lưới lọc tĩnh mạch chủ có thể được đặt ngoài chỉ định (off-label) trên cơ sở từng trường hợp cho các chỉ định khác, chẳng hạn như bất động kéo dài sau chấn thương, trước một số loại phẫu thuật mà nguy cơ PE sau phẫu thuật được cho là cao, và như một biện pháp bảo vệ cho huyết khối tĩnh mạch sâu ở chậu gần hoặc IVC.

Chống chỉ định đặt lưới lọc bao gồm không thể tiếp cận IVC (ví dụ, do huyết khối hoặc bất thường giải phẫu) hoặc kích thước tĩnh mạch chủ quá lớn hoặc quá nhỏ để lưới lọc triển khai đúng cách.

Lưới lọc IVC thường được đặt nhất ở đoạn IVC dưới thận, gần chỗ đổ vào của tĩnh mạch thận. Điều này được cho là để thúc đẩy quá trình tiêu sợi huyết của cục máu đông bị giữ lại trong lưới lọc và ngăn ngừa huyết khối trong lưới lọc (Hình 28.5).

Hình 28.5 Lưới lọc Tĩnh mạch chủ dưới.* (A) Một lưới lọc (mũi tên liền) được triển khai trong tĩnh mạch chủ dưới (IVC) như được thấy trên hình ảnh cận cảnh này của một phim X-quang thường quy vùng bụng dưới. Các móc trên lưới lọc được thiết kế để neo nó vào tĩnh mạch chủ nhằm ngăn chặn sự di chuyển của lưới lọc. Mũi tên đứt nét chỉ hướng dòng máu trong IVC. (B) Một phim CT cản quang, tái tạo vành (coronal), cho thấy một lưới lọc IVC (mũi tên liền) ở vị trí thích hợp trong IVC bên dưới vị trí của các tĩnh mạch thận (mũi tên đứt nét).

Lưới lọc trên thận đôi khi được đặt phía trên tĩnh mạch thận khi cần thiết trong thai kỳ, khi không có đủ không gian bên dưới tĩnh mạch thận để chứa một lưới lọc, và trong các trường hợp có biến thể giải phẫu tĩnh mạch thận.

Thủ thuật Đặt Lưới lọc IVC

Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm được thực hiện qua tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch đùi. Tĩnh mạch cảnh phải hoặc tĩnh mạch đùi phải được ưu tiên do độ cứng điển hình của hệ thống đưa lưới lọc IVC, nhưng tĩnh mạch đùi chung trái cũng thường được sử dụng và việc đặt qua các tĩnh mạch chi trên đã được mô tả.

Chụp tĩnh mạch IVC được thực hiện đầu tiên với một Catheter chẩn đoán để cho phép:

• Quan sát giải phẫu tĩnh mạch, bao gồm vị trí của các tĩnh mạch thận, và để xem có bất kỳ biến thể tĩnh mạch nào không
• Xác định kích thước của IVC, điều này có thể ảnh hưởng đến loại lưới lọc được chọn
• Xác định sự thông suốt của IVC

Sau khi giải phẫu IVC và vị trí lưới lọc mong muốn đã được xác định, Catheter được đổi lấy một ống vào lòng mạch để đưa lưới lọc IVC. Lưới lọc được triển khai từ bên trong ống vào lòng mạch và ống này được rút ra.

• Chụp tĩnh mạch sau khi đặt đôi khi được thực hiện để xác nhận vị trí thích hợp. Catheter và dây dẫn được rút ra. Sau đó, áp lực được áp dụng lên vị trí tiếp cận cho đến khi cầm máu.

Lợi ích và Rủi ro Tiềm tàng của Đặt Lưới lọc IVC

Lợi ích dự kiến là có khả năng giảm tỷ lệ các cục máu đông mới có ý nghĩa lâm sàng đến phổi. Lưới lọc IVC không ngăn chặn các huyết khối tĩnh mạch sâu mới hình thành cũng như không làm giảm gánh nặng huyết khối đã có. Lợi ích lâm sàng thực sự, vẫn đang được điều tra, là một nguồn tranh cãi.

Các rủi ro tiềm tàng bao gồm di chuyển lưới lọc, gãy lưới lọc, hoặc các thành phần của lưới lọc xuyên qua thành IVC. Huyết khối tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch thận là những biến chứng hiếm gặp khác nhưng đáng kể. Một số rủi ro có thể được giảm thiểu bằng các lưới lọc có thể thu hồi nếu chúng được lấy ra kịp thời sau khi việc lọc tĩnh mạch chủ không còn cần thiết về mặt y tế (Hình 28.6).

Hình 28.6 Thu hồi một Lưới lọc IVC bị gãy.* (A) Hình ảnh ban đầu cho thấy sự gãy của các chân lưới lọc (mũi tên). (B) Việc thu hồi đã đạt được bằng các thao tác được thực hiện thông qua một ống vào lòng mạch (mũi tên). Sau khi chính lưới lọc được thòng lọng và lấy ra, các chân bị gãy sau đó đã được thu hồi mà không còn mảnh vỡ nào sót lại (hình bầu dục).

Mặc dù trái với trực giác, lưới lọc IVC đã được liên kết với nguy cơ gia tăng huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới.

Sinh thiết Hướng dẫn bằng Hình ảnh: Nguyên tắc Chung

• Sinh thiết hướng dẫn bằng hình ảnh là một phương tiện để lấy chính xác một mẫu mô của một tổn thương để phân tích chẩn đoán.
• Lấy mẫu một tổn thương có thể xác định các đặc điểm của nó (lành tính hay ác tính) hoặc cung cấp thêm thông tin về một tổn thương đã biết (di truyền tế bào).
• Tổn thương cần lấy mẫu phải được nhìn thấy một cách đáng tin cậy trên ít nhất một phương thức hình ảnh.

• Lấy mẫu một tổn thương có thể được thực hiện thông qua một trong hai kỹ thuật:
  • Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA): Một kim cỡ nhỏ (ví dụ: 25 G) được đưa vào tổn thương dưới hướng dẫn hình ảnh. Sau đó, kim được di chuyển tới lui trong tổn thương để thu thập tế bào. Các nốt tuyến giáp thường được lấy mẫu bằng kỹ thuật này (Hình 28.7A).
  • Sinh thiết lõi (Core biopsy): Một kim cỡ lớn hơn (ví dụ: 18 G) được đưa vào tổn thương dưới hướng dẫn hình ảnh để lấy một mảnh mô nhỏ. Nếu tình huống đòi hỏi nhiều mẫu từ một vị trí khó khăn, một hệ thống đồng trục thường được sử dụng, bao gồm việc đặt một kim lớn hơn vào tổn thương (gọi là kim tiếp cận) và thực hiện sinh thiết bằng các kim/thiết bị nhỏ hơn thông qua kim tiếp cận lớn hơn (Hình 28.7B).

Hình 28.7 Chọc hút bằng kim nhỏ và Sinh thiết lõi, Siêu âm.* (A) Siêu âm cho thấy một ca chọc hút bằng kim nhỏ đang được thực hiện bằng một kim cỡ nhỏ (mũi tên), và di chuyển kim tới lui trong tổn thương để thu thập tế bào. (B) Hình ảnh siêu âm của một khối u cổ phải cho thấy một ca sinh thiết lõi đang được thực hiện bằng một kim cỡ lớn hơn (mũi tên) trong tổn thương để lấy một mảnh mô nhỏ. N, Nốt tuyến giáp.

Nốt Phổi: Sinh thiết Hướng dẫn bằng Hình ảnh

Chỉ định Sinh thiết Nốt Phổi Hướng dẫn bằng Hình ảnh

Để xác định bệnh học của một nốt phổi đáng ngờ.

Thủ thuật Sinh thiết Nốt Phổi Hướng dẫn bằng Hình ảnh

Phương thức hình ảnh thể hiện tổn thương một cách đáng tin cậy nhất nên được sử dụng cho sinh thiết, nếu khả thi; tức là, nếu tổn thương được nhìn thấy tốt nhất trên CT, thì việc định vị bằng CT có lẽ sẽ được sử dụng cho sinh thiết.

Một quỹ đạo từ một điểm vào trên da, dọc theo một đường qua da đến tổn thương được xác định. Đôi khi một đường đi qua một lỗ tự nhiên có thể được sử dụng.

Hiểu biết cẩn thận về giải phẫu là cần thiết để tránh làm tổn thương các cấu trúc (ví dụ: mạch máu hoặc dây thần kinh) có thể dẫn đến tăng bệnh suất.

Một đường đi giới hạn số lượng bề mặt màng phổi bị kim sinh thiết đi qua và tránh các mạch máu lớn thường được chọn.

Dưới hướng dẫn hình ảnh (CT, US, hoặc máy chiếu X-quang), một cây kim được đưa vào tổn thương với sự xác nhận bằng hình ảnh rằng đầu kim nằm trong tổn thương.

Các mẫu cho bệnh học có thể được lấy bằng cách sử dụng một thiết bị sinh thiết để lấy các mảnh mô để phân tích. Ngoài ra, chọc hút bằng kim nhỏ có thể được thực hiện để lấy mẫu cho tế bào học (xem Hình 28.7).

Các mẫu khác, chẳng hạn như cho vi sinh học, có thể được lấy cùng lúc, nếu có chỉ định lâm sàng.

Trong một số trường hợp, một dấu hiệu định vị (fiducial marker), có thể là một hạt kim loại nhỏ (thường là vàng) có kích thước bằng một hạt gạo, có thể được để lại gần khối u để giúp hướng dẫn xạ trị trong tương lai bằng cách cung cấp một điểm tham chiếu tiêu chuẩn để định vị (Hình 28.8).

Hình 28.8 Sinh thiết Nốt Phổi.* Đây là một người hút thuốc 76 tuổi có một nốt ở thùy dưới phổi trái. (A) Kim sinh thiết (mũi tên đứt nét) đi qua nốt từ một đường vào phía sau. CT ngực sau khi sinh thiết nốt cho thấy việc đặt một dấu hiệu định vị trong vùng của tổn thương (mũi tên liền) để giúp tạo điều kiện cho xạ trị trong tương lai. Bệnh nhân nằm ở tư thế sao cho kim sinh thiết có thể đi qua con đường ngắn nhất để đến tổn thương và có khả năng giảm nguy cơ tràn khí màng phổi. Hình ảnh này đã được định hướng lại để phù hợp với hướng của bảng B. (B) X-quang ngực sau thủ thuật cho thấy hai dấu hiệu định vị (mũi tên liền) trong vùng của nốt đã sinh thiết với một lượng nhỏ xuất huyết sau sinh thiết (mũi tên đứt nét).

Lợi ích và Rủi ro Tiềm tàng của Sinh thiết Nốt Phổi Hướng dẫn bằng Hình ảnh

• Sinh thiết hướng dẫn bằng hình ảnh cung cấp một phương tiện lấy mẫu mô xâm lấn tối thiểu có thể loại bỏ sự cần thiết của sinh thiết phẫu thuật trong nhiều trường hợp.
• Rủi ro của các thủ thuật như vậy bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương các cơ quan và cấu trúc xung quanh, và kết quả sinh thiết âm tính giả do lỗi lấy mẫu.
• Trong trường hợp cụ thể của sinh thiết nốt phổi, rủi ro cũng bao gồm tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, xuất huyết phổi, tụ máu thành ngực, tổn thương thần kinh liên sườn, và thậm chí, rất hiếm khi, đột quỵ do thuyên tắc khí.

U Gan/Thận/Phổi: Đốt nhiệt

Đốt nhiệt là một thuật ngữ chung cho việc phá hủy mô bằng cách sử dụng nhiệt độ cực cao hoặc cực lạnh. Các dạng phổ biến của đốt nhiệt bao gồm đốt bằng sóng cao tần (radiofrequency) và vi sóng (microwave) tạo ra sự gia nhiệt mô và đốt lạnh (cryoablation), có tác dụng gây độc tế bào thông qua việc làm lạnh mô. Các dạng đốt nhiệt khác sử dụng laser và siêu âm hội tụ cường độ cao đang được thực hành tại một số trung tâm.

Các kỹ thuật đốt không dùng nhiệt bao gồm đốt hóa chất (ví dụ: sử dụng axit axetic hoặc ethanol) và các công nghệ mới hơn, chẳng hạn như điện xuyên không hồi phục, một quá trình làm tăng tính thấm của màng tế bào gây chết tế bào.

Chỉ định Đốt nhiệt

• Đốt u phổi được chỉ định cho ung thư phổi giai đoạn đầu (thường là ung thư phổi không tế bào nhỏ) ở những bệnh nhân không phải là ứng cử viên cho phẫu thuật cắt bỏ hoặc những người từ chối phẫu thuật cắt bỏ. Đốt nhiệt bằng sóng cao tần hoặc vi sóng được sử dụng phổ biến nhất.
• Đốt u phổi đối với bệnh di căn có thể được xem xét cho bệnh có khối lượng nhỏ, hạn chế ở phổi trong một bệnh ung thư được kiểm soát tốt.
• Đốt u gan lần đầu tiên được thực hiện bằng cách đốt hóa chất nhưng các phương tiện nhiệt, chủ yếu sử dụng nhiệt dưới dạng đốt bằng sóng cao tần và đốt bằng vi sóng, hiện được sử dụng phổ biến nhất. Việc sử dụng vi sóng là mới hơn, và việc sử dụng nó đã tăng lên do khả năng tạo ra một vùng đốt có kích thước tương tự như sóng cao tần, nhưng trong thời gian ngắn hơn (Hình 28.9).
• Đốt u gan có hiệu quả nhất trong các ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn đầu, nhỏ (≤3 cm); bệnh di căn ít ổ (oligometastatic) ở những bệnh nhân không phải là ứng cử viên phẫu thuật; hoặc như một cầu nối để ghép tạng cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. Oligometastatic được định nghĩa là một trạng thái của các khối u di căn rất khu trú và hạn chế mà liệu pháp đốt tại chỗ có thể chữa khỏi.

Hình 28.9 Trước và Sau khi Đốt một Ung thư Biểu mô Tế bào gan (HCC).* (A) Bệnh nhân nam 62 tuổi có tiền sử viêm gan C nhập viện vì đau bụng và được phát hiện có một khối u trong gan phù hợp với ung thư biểu mô tế bào gan, như được thấy ngấm thuốc trong pha động mạch của hình ảnh MRI T1 cản quang này (mũi tên). (B) Hình ảnh CT này được chụp để xác nhận vị trí trong quá trình đốt bằng vi sóng tổn thương được thấy trong Hình 28.9A. Đầu dò đốt (mũi tên) được cắm vào trong khối u (vòng tròn). (C) Hình ảnh CT ngay sau khi đốt khối u bằng vi sóng cho thấy một vùng giảm đậm độ dạng bản đồ với một vành ngấm thuốc ngoại vi (mũi tên) đại diện cho những thay đổi dự kiến sau khi đốt.

• Đốt u thận thường được thực hiện bằng sóng cao tần hoặc đốt lạnh, với phương pháp sau được sử dụng thường xuyên hơn do khả năng theo dõi vùng đốt hoạt động phù hợp để điều trị khối u trong khi vẫn bảo tồn càng nhiều nhu mô thận bình thường càng tốt.
  • Đốt u thận được chỉ định cho các khối u thận nhỏ ở những bệnh nhân có các bệnh đi kèm ngăn cản phẫu thuật, có một tình trạng đòi hỏi phải bảo tồn nhu mô thận (ví dụ: một quả thận đơn độc), hoặc những người từ chối phẫu thuật cắt bỏ và mong muốn một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu.

Thủ thuật Đốt nhiệt

Các đầu dò đốt có thể được đặt bằng hướng dẫn hình ảnh từ US, CT, hoặc MRI.

Tùy thuộc vào phương thức đốt được sử dụng, loại khối u cần đốt (tức là phổi, gan, hoặc thận), và hình thái của khối u, nhiều đầu dò hoặc nhiều lần đốt chồng chéo có thể được sử dụng để đốt toàn bộ khối u một cách hiệu quả.

Hình ảnh được chụp trước và trong thủ thuật để đảm bảo các đầu dò được đặt để điều trị hiệu quả và để theo dõi bờ đốt, tùy thuộc vào phương thức được sử dụng.

Các điều chỉnh trong cài đặt và thời gian đốt dựa trên hình ảnh trong thủ thuật.

Hình ảnh sau khi đốt thường được thực hiện để đánh giá các biến chứng của thủ thuật (ví dụ: chảy máu hoặc tràn khí màng phổi) và sự đầy đủ của việc đốt.

Lợi ích và Rủi ro Tiềm tàng của Đốt nhiệt

Đốt nhiệt cung cấp một phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu để điều trị các khối u nguyên phát hoặc di căn. Trong bối cảnh thích hợp, đốt có thể loại bỏ sự cần thiết của phẫu thuật và giảm bệnh suất ở những bệnh nhân không phải là ứng cử viên cho điều trị phẫu thuật.

Rủi ro của đốt nhiệt bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, và tổn thương các mô hoặc cơ quan rắn liền kề thông qua tổn thương nhiệt không chủ ý, hoặc các tổn thương do chính đầu dò gây ra (bao gồm cả tràn khí màng phổi). Mặc dù còn gây tranh cãi, một rủi ro tiềm tàng tồn tại là gieo rắc khối u, nhưng một số kỹ thuật đốt có thể giảm thiểu sự xuất hiện như vậy.

Tăng áp Tĩnh mạch cửa: Thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)

Đặt TIPS (thường được rút ngắn thành TIPS) là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu để hạ áp lực tĩnh mạch cửa bằng cách giải nén thông qua việc tạo ra một shunt tĩnh mạch cửa-gan. Shunt này cho phép máu bỏ qua nhu mô của gan bị bệnh để trở về tim qua tuần hoàn hệ thống.

• Bằng cách đó, shunt làm giảm áp lực trong hệ thống tĩnh mạch cửa và có thể giúp kiểm soát các di chứng của tăng áp tĩnh mạch cửa tại xoang hoặc sau xoang, đặc biệt nhất là giãn tĩnh mạch (Hình 28.10). TIPS cũng có thể hoạt động như một ống dẫn để lấy huyết khối/tiêu sợi huyết tĩnh mạch cửa, lách, hoặc mạc treo tràng trên.

Hình 28.10 Xơ gan và Giãn tĩnh mạch.* Một phụ nữ 55 tuổi có tiền sử xơ gan và xuất huyết do giãn tĩnh mạch. (A) Một hình ảnh từ MRI cản quang cho thấy các búi giãn tĩnh mạch cạnh thực quản lớn (đường viền đứt nét) và (B) các búi giãn tĩnh mạch dạ dày (vòng tròn), cả hai đều là di chứng của tăng áp tĩnh mạch cửa. Gan (L) có bờ dạng nốt phù hợp với xơ gan.

Chỉ định TIPS

Các chỉ định chính cho TIPS là kiểm soát xuất huyết do giãn tĩnh mạch tái phát kháng trị với quản lý nội soi và nội khoa và kiểm soát cổ trướng và/hoặc tràn dịch màng phổi do gan không đáp ứng với quản lý nội khoa. Các chỉ định bổ sung bao gồm điều trị sung huyết gan do hội chứng Budd-Chiari và như một phương tiện tiếp cận để lấy huyết khối/tiêu sợi huyết tĩnh mạch cửa-mạc treo.

Thủ thuật TIPS

Theo truyền thống, tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong bên phải được thực hiện với việc đặt Catheter vào một tĩnh mạch gan sau đó, kinh điển là tĩnh mạch gan phải (Hình 28.11).

Hình 28.11 Minh họa TIPS.* Hình minh họa này cho thấy vị trí giải phẫu của một shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS). Bản thân shunt là một stent (TIPS) nối một tĩnh mạch gan (thường là tĩnh mạch gan phải) với tĩnh mạch cửa (thường là nhánh phải của tĩnh mạch cửa), như được mô tả ở đây. Máu đi về phía gan từ tĩnh mạch cửa có thể bỏ qua sức cản trong nhu mô gan, thường do xơ gan, và đi qua stent đến tĩnh mạch gan, nơi nó trở về IVC và tim phải. Thủ thuật giải nén này có thể làm giảm chảy máu do giãn tĩnh mạch hoặc tích tụ cổ trướng do tăng áp tĩnh mạch cửa.

Một cây kim dài được đặt qua một ống nong cong trong tĩnh mạch gan để hướng kim qua nhu mô gan về phía tĩnh mạch cửa. Từ tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch cửa phải có vị trí giải phẫu ở phía trước và phía dưới.

Hút nhẹ được thực hiện với việc rút kim hoặc Catheter từ từ, và máu trở lại cho thấy kim hoặc Catheter đang ở trong một mạch máu. Sau đó, thuốc cản quang được tiêm để xác nhận việc tiếp cận tĩnh mạch cửa.

Một dây dẫn được luồn từ Catheter/kim tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch cửa, qua đó một stent cuối cùng được luồn qua và triển khai qua đường hầm từ tĩnh mạch cửa trở lại chỗ nối tĩnh mạch gan-IVC. Một stent TIPS chuyên dụng có sẵn, được phủ một phần bằng vật liệu để hoạt động như một rào cản đối với sự phát triển của mô vào trong và để lót đường hầm nhu mô.

Đo áp lực trong tĩnh mạch cửa và nhĩ phải được thực hiện cả trước và sau khi đặt TIPS để đánh giá sự giảm chênh áp giữa hệ thống cửa và hệ thống tĩnh mạch hệ thống.

• Việc giảm chênh áp tĩnh mạch cửa xuống <12 mm Hg được khuyến nghị để giảm nguy cơ chảy máu do giãn tĩnh mạch.

Thuyên tắc các búi giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày có thể được thực hiện trước hoặc sau khi đặt stent TIPS, dựa trên sở thích của người thực hiện.

• Chụp tĩnh mạch lặp lại được thực hiện để đánh giá dòng chảy qua TIPS, điều này sẽ cho thấy dòng chảy ưu tiên qua TIPS thay vì qua các búi giãn tĩnh mạch. Áp lực được kiểm tra lại để xác nhận sự giảm chênh áp giữa áp lực cửa và áp lực nhĩ phải (Hình 28.12).

Hình 28.12 Thủ thuật Thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS).* (A) Một Catheter (mũi tên trắng) đã được đặt qua đường hầm TIPS nối tĩnh mạch gan, qua nhu mô gan, đến tĩnh mạch cửa. Sự cản quang của tĩnh mạch vị trái (mũi tên đen đứt nét) và các búi giãn tĩnh mạch dạ dày (mũi tên đen liền) là thứ phát sau tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thúc đẩy dòng chảy qua các búi giãn tĩnh mạch. (B) Một stent (mũi tên) hiện đã được đặt qua đường hầm nhu mô nối hệ thống tĩnh mạch gan và cửa. Các búi giãn tĩnh mạch không còn ngấm thuốc cản quang (hình bầu dục), minh họa sự thay đổi sinh lý mong muốn trong chênh áp qua hệ thống tĩnh mạch cửa.

Thông thường, TIPS được theo dõi bằng siêu âm nối tiếp để xác nhận sự thông suốt và đánh giá bất kỳ sự hẹp nào đang phát triển có thể cần can thiệp.

Lợi ích và Rủi ro Tiềm tàng của việc đặt TIPS

TIPS có thể làm giảm tăng áp tĩnh mạch cửa và thường làm giảm hoặc loại bỏ các triệu chứng xuất huyết do giãn tĩnh mạch hoặc cổ trướng tái phát.

Rủi ro của TIPS thường được chia thành các biến chứng/rủi ro trong thủ thuật và các biến chứng/rủi ro sau thủ thuật.

• Rủi ro trong thủ thuật bao gồm tổn thương/nhồi máu gan, tràn máu phúc mạc, tràn khí màng phổi, tổn thương da do bức xạ (do tiếp xúc với bức xạ kéo dài), chảy máu đường mật, và tổn thương hệ thống mật hoặc các cơ quan liền kề.

Các biến chứng bổ sung sau thủ thuật bao gồm xuất huyết do giãn tĩnh mạch hoặc cổ trướng tái phát, cũng như rối loạn chức năng shunt, bao gồm cả huyết khối TIPS.

Suy tim do tăng lượng máu trở về tim phải và suy gan tiến triển do giảm tưới máu cũng là những biến chứng đã biết.

Áp xe: Chọc hút và Dẫn lưu Áp xe qua da

Chọc hút và dẫn lưu áp xe có thể cung cấp chẩn đoán xác định và giúp mang lại sự cứu chữa cho các ổ nhiễm trùng có thể tiếp cận được bằng hướng dẫn hình ảnh.

Áp xe hoặc ổ tụ dịch có thể được nhắm đến để lấy mẫu bằng cách chọc hút nếu chẩn đoán không rõ ràng, hoặc một ống dẫn lưu có thể được đặt qua đường qua da được sử dụng để tiếp cận áp xe để cho phép dẫn lưu.

Các vùng phổ biến để dẫn lưu áp xe bao gồm trung thất; bụng (trong phúc mạc và sau phúc mạc); tiểu khung; vùng mông; và các cơ quan đặc, chẳng hạn như gan, thận và lách.

Chỉ định Chọc hút và Dẫn lưu Áp xe

Các phương thức hình ảnh được sử dụng để chọc hút và đặt ống dẫn lưu bao gồm siêu âm, máy chiếu X-quang, và/hoặc CT.

Thủ thuật Chọc hút và Dẫn lưu Áp xe

• Hình ảnh trước thủ thuật được xem xét để xác định xem có đủ dịch để đặt kim và Catheter vào ổ tụ dịch để chọc hút và dẫn lưu an toàn hay không.
• Da và đường hầm dưới da được gây tê và, dưới hướng dẫn hình ảnh, một cây kim được luồn qua đường hầm vào ổ tụ dịch.
• Vị trí mục tiêu được xác nhận bằng hình ảnh, và việc chọc hút được thực hiện, tại thời điểm đó dịch hút có thể được gửi đến phòng thí nghiệm để phân tích, nếu muốn.
• Khi đã quyết định rằng một ống dẫn lưu sẽ được để lại, một dây dẫn được đặt vào khoang áp xe thông qua kim đã được sử dụng để tiếp cận nó.
• Một Catheter dẫn lưu sau đó được đặt vào khoang áp xe qua dây dẫn và dây dẫn được rút ra, với việc tạo ra một vòng giữ để giữ Catheter dẫn lưu nằm trong khoang (Hình 28.13). Một kỹ thuật khác sử dụng trocar, hoạt động như kim tiếp cận mà từ đó ống dẫn lưu được đưa trực tiếp vào ổ tụ dịch.

Hình 28.13 Áp xe gan với Ống dẫn lưu.* (A) CT bụng cản quang cho thấy một áp xe gan lớn (mũi tên) ở một bệnh nhân nam 74 tuổi bị sốt tái phát. (B) Dưới hướng dẫn siêu âm, một ống dẫn lưu pigtail qua da đã được đặt vào ổ tụ dịch (mũi tên) và được để lại để cho phép giải quyết áp xe trong khi bệnh nhân đồng thời được điều trị kháng sinh. (C) Một phim CT gan cản quang 2 tháng sau cho thấy áp xe đã được giải quyết.

• Catheter dẫn lưu sau đó được cố định vào da bằng các mũi khâu dưới da và được nối với một túi dẫn lưu.
• Ống dẫn lưu được để lại cho đến khi nhiễm trùng đã khỏi, được thể hiện bằng các yếu tố lâm sàng (ví dụ: các triệu chứng giảm bớt hoặc bệnh nhân hết sốt); các giá trị xét nghiệm trở lại bình thường; và không có dịch dẫn lưu đáng kể (ví dụ: <10 mL/ngày) (xem Hình 28.13C).
• Các thông số rút ống dẫn lưu chính xác được quyết định bởi đánh giá lâm sàng của bệnh nhân trên cơ sở từng trường hợp. Ở một số trung tâm, ống được tiêm thuốc cản quang dưới máy chiếu X-quang để xác nhận sự thông suốt của ống dẫn lưu và loại trừ sự hiện diện của bất kỳ ổ tụ dịch còn sót lại hoặc rò rỉ đến các cấu trúc liền kề trước khi rút.

Lợi ích và Rủi ro Tiềm tàng của Chọc hút và Dẫn lưu Áp xe

Chọc hút và dẫn lưu áp xe cung cấp thông tin chẩn đoán và điều trị chữa khỏi cho những người bị ảnh hưởng. Dẫn lưu qua da có thể loại bỏ sự cần thiết của phẫu thuật trong nhiều trường hợp. Rủi ro, tùy thuộc vào vị trí, bao gồm:

• Lan truyền nhiễm trùng, bao gồm sốc nhiễm trùng, viêm phúc mạc, hoặc viêm trung thất
• Chảy máu, tụ máu, tràn máu phúc mạc, hoặc tràn máu màng phổi
• Hình thành rò bằng cách tạo ra một đường hầm vào các cấu trúc liền kề hoặc tạo ra một đường hầm vào các mô mềm dưới da, tạo ra một rò da

Xuất huyết Tiêu hóa (GI): Chụp Động mạch và Thuyên tắc mạch

Xuất huyết tiêu hóa từ nguồn tiêu hóa trên hoặc dưới có thể gây thiếu máu có triệu chứng hoặc bất ổn huyết động và có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị.

• Các triệu chứng khởi phát có thể khác nhau từ nôn ra máu, đi ngoài phân đen, hoặc đi ngoài ra máu đỏ tươi (đại tiện ra máu).
• Nghiên cứu hình ảnh ban đầu được lựa chọn cho xuất huyết tiêu hóa dưới (LGIB) là chụp CT mạch máu (Hình 28.14A) hoặc, có thể, xạ hình hồng cầu đánh dấu để đánh giá vị trí và sự hiện diện của chảy máu đang hoạt động.
• Thường xuyên, đánh giá nội soi là thao tác chẩn đoán/điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) (gần dây chằng Treitz) để xác định nguồn chảy máu, nếu xác định được, có thể được điều trị bởi bác sĩ nội soi.

Hình 28.14 Chụp CT Mạch máu cho thấy Xuất huyết Tiêu hóa dưới.* Một người đàn ông 36 tuổi nhập viện cấp cứu vì đi ngoài ra máu đỏ tươi. (A) Chụp CT mạch máu (CTA) bụng và tiểu khung cho thấy một sự thoát mạch cản quang khu trú, đang hoạt động ở hồi tràng cuối (mũi tên liền). Manh tràng bị giãn với các đậm độ đại diện cho phân và các sản phẩm máu (mũi tên đứt nét). (B) Các hình ảnh xóa nền kỹ thuật số này được tạo ra bằng cách chụp ảnh một khu vực trước khi tiêm thuốc cản quang và sau đó sử dụng hình ảnh đó để xóa điện tử tất cả mọi thứ trừ thuốc cản quang trong các hình ảnh tiếp theo. Hình ảnh xóa nền kỹ thuật số thì muộn của động mạch hồi-manh tràng (mũi tên) cho thấy một vùng ngấm thuốc khu trú (vòng tròn) trong vùng manh tràng và hồi tràng cuối tương ứng với vùng thoát mạch đang hoạt động trên CTA, bắt nguồn từ một nhánh của động mạch hồi-manh tràng. (C) Tình trạng sau khi đặt một vòng xoắn kim loại (coil) để thuyên tắc mạch máu đang chảy (vòng tròn), không còn thoát mạch nữa.

Chỉ định Chụp Động mạch và Thuyên tắc mạch GI

Chỉ định chụp động mạch và thuyên tắc mạch GI bao gồm:

• Xạ hình chảy máu dương tính (chụp CT mạch máu bụng hoặc nghiên cứu hồng cầu đánh dấu cho thấy chảy máu tiêu hóa dưới đang hoạt động [xem Hình 28.14A]).
• Chảy máu tiêu hóa trên đang hoạt động được chứng minh trên nội soi với việc không thể điều trị thỏa đáng chảy máu từ một phương pháp tiếp cận nội soi.
• Xuất huyết tiêu hóa dưới ồ ạt với bất ổn huyết động thường cần tư vấn ngay lập tức của điện quang can thiệp và phẫu thuật và có thể bỏ qua chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn.
• Những người bị thiếu máu có triệu chứng liên tục với đi ngoài phân đen, cần truyền máu thường xuyên mặc dù các nghiên cứu hình ảnh cơ thể âm tính hoặc không rõ ràng.

Thủ thuật Chụp Động mạch và Thuyên tắc mạch GI

Xem xét chụp CT mạch máu, xạ hình RBC đánh dấu, hoặc nội soi trước thủ thuật được thực hiện để hỗ trợ xác định vị trí chảy máu. Sau đó, tiếp cận động mạch được thực hiện và chụp động mạch được thực hiện ở các nhánh động mạch cung cấp cho khu vực cần quan tâm.

Nếu chụp động mạch ban đầu âm tính, một phương pháp tiếp cận từng bước có thể được thực hiện để khảo sát các nhánh mạch chính của giải phẫu động mạch ruột trên và dưới (ví dụ: động mạch vị-tá tràng trong xuất huyết tiêu hóa trên và động mạch đại tràng phải trong LGIB).

Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên, thuyên tắc dự phòng mạch máu cung cấp cho khu vực giải phẫu được báo cáo chảy máu có thể được thực hiện do nguồn cung cấp máu bàng hệ phong phú cho các cơ quan của bụng trên và tỷ lệ thấp nhìn thấy chảy máu đang hoạt động trên chụp động mạch mặc dù đang có chảy máu hoạt động.

Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới, thuyên tắc thường chỉ được thực hiện nếu nguồn chảy máu đang hoạt động được xác định. Điều này là do nguy cơ thiếu máu cục bộ tăng lên so với đường tiêu hóa trên (xem Hình 28.14).

Loại vật liệu thuyên tắc được sử dụng (ví dụ: vòng xoắn kim loại, keo cyanoacrylate, hoặc Gelfoam) phụ thuộc vào vị trí chảy máu, tình trạng huyết động và các bệnh đi kèm của bệnh nhân, cũng như sở thích của người thực hiện.

Khi thuyên tắc chảy máu hoàn tất, một phim chụp động mạch sau thuyên tắc được thực hiện để đảm bảo chảy máu đã ngừng.

Lợi ích và Rủi ro Tiềm tàng của Chụp Động mạch và Thuyên tắc mạch GI

Rủi ro của chụp động mạch và thuyên tắc mạch GI bao gồm các rủi ro tiêu chuẩn của chụp động mạch, bao gồm bóc tách mạch do thao tác với dây dẫn, chảy máu, và/hoặc tụ máu tại vị trí tiếp cận.

• Thuyên tắc ngoài mục tiêu có thể xảy ra và đề cập đến việc đặt vật liệu thuyên tắc vào một mạch máu không mong muốn do đặt sai vị trí Catheter hoặc một vấn đề kỹ thuật trong việc triển khai tác nhân thuyên tắc.

Thiếu máu cục bộ có thể xảy ra sau khi thuyên tắc, có thể dẫn đến nhồi máu ruột, từ đó có thể dẫn đến thủng, có thể cần phẫu thuật cắt bỏ. Điều này có nhiều khả năng xảy ra sau khi thuyên tắc xuất huyết tiêu hóa dưới, nơi nguồn cung cấp máu bàng hệ kém mạnh mẽ hơn so với đường tiêu hóa trên.

Bệnh lý niệu quản tắc nghẽn: Mở thông bể thận qua da (PCN)/Mở thông bể thận-niệu quản qua da (PCNU)

Bệnh lý niệu quản tắc nghẽn, hoặc tắc nghẽn hệ thống thu thập của thận, có thể gây ra các triệu chứng của cơn đau quặn thận và đau lan sườn và có thể dẫn đến suy thận hoặc nhiễm trùng huyết đường niệu nếu không được nhận biết và điều trị kịp thời.

Tắc nghẽn thận có thể là thứ phát sau sỏi thận bị kẹt trong niệu quản (xem Hình 16.7), khối u ác tính trong bụng hoặc tiểu khung (bao gồm cả khối u bàng quang hoặc khối u niệu mạc của niệu quản), hoặc thứ phát sau các thay đổi viêm niệu quản (ví dụ: bệnh Crohn, viêm túi thừa, hoặc xơ hóa sau phúc mạc). Tắc nghẽn thận sẽ cho thấy các mức độ ứ nước thận khác nhau trên hình ảnh.

Chỉ định Mở thông bể thận/Mở thông bể thận-niệu quản qua da

Chỉ định mở thông bể thận/mở thông bể thận-niệu quản qua da bao gồm:

• Ứ nước thận, có hoặc không có dấu hiệu suy thận, nhiễm trùng, hoặc thứ phát sau sỏi thận/niệu quản, khối u ác tính, hoặc viêm
• Chuyển lưu nước tiểu không phù hợp với can thiệp tiết niệu trong các trường hợp vỡ niệu quản, rò rỉ, hoặc hình thành rò giữa niệu quản và các cơ quan liền kề
• Tiếp cận hệ thống thu thập nước tiểu trước phẫu thuật tạo hình niệu quản (nong niệu quản) hoặc lấy sỏi thận qua da (nephrolithotomy)

Thủ thuật Mở thông bể thận/Mở thông bể thận-niệu quản qua da

Hình ảnh trước thủ thuật được xem xét để xác định phương pháp tiếp cận tốt nhất để tiếp cận qua da đến đài thận mong muốn.

Hướng dẫn siêu âm và/hoặc máy chiếu X-quang được sử dụng để giúp xác định phương pháp tiếp cận mục tiêu để gây tê bề mặt và dưới da dọc theo đường tiếp cận.

Một kim tiếp cận sau đó được sử dụng để đi dọc theo đường đã gây tê dưới hướng dẫn hình ảnh cho đến khi đầu kim nằm trong một đài thận, điều này được xác nhận bằng cách hút nước tiểu và thường là tiêm thuốc cản quang.

Một dây dẫn sau đó được đưa qua kim vào bể thận với việc nong đường tiếp cận sau đó trước khi đặt Catheter.

Nếu muốn đặt mở thông bể thận qua da (PCN), Catheter mở thông bể thận được đưa qua dây dẫn với một vòng khóa (giữ) được hình thành trong bể thận (Hình 28.15A).

Hình 28.15 Các loại ống Mở thông bể thận qua da.* (A) Một ống mở thông bể thận qua da (PCN) bao gồm một thành phần qua da đi vào qua da, đi qua khoang sau phúc mạc (mũi tên), đi vào thận từ một đài thận cực dưới, và chứa một vòng giữ trong bể thận (hình vuông). Ống này được nối bên ngoài với một túi để chuyển lưu nước tiểu. (B) Một stent mở thông bể thận-niệu quản qua da (PCNU) có một đường đi tương tự như PCN ở bên ngoài (mũi tên đen) nhưng có một thành phần bên trong dài hơn kéo dài xuống niệu quản (mũi tên trắng liền) đến bàng quang. Nó có một vòng giữ trong bể thận (hình vuông) và một vòng khác ở đuôi hơn trong bàng quang (mũi tên trắng đứt nét). Các lỗ bên dọc theo phần bên trong của ống cho phép ống này dẫn lưu vào một túi hoặc, sau khi kẹp ống, vào bàng quang. (C) Một stent double-J (mũi tên liền) có thể được đặt bởi một bác sĩ tiết niệu từ một phương pháp tiếp cận ngược dòng, qua niệu đạo hoặc một bác sĩ điện quang can thiệp từ một phương pháp tiếp cận xuôi dòng, như ở đây. Ống này có các vòng giữ ở đuôi trong bàng quang (mũi tên đứt nét) và ở đầu trong bể thận (hình vuông) và chỉ cho phép dẫn lưu bên trong. Khi đường vào qua da được loại bỏ, một stent double-J chỉ có thể được thao tác từ bên dưới bởi một bác sĩ tiết niệu hoặc sẽ yêu cầu một đường vào qua da mới đến thận từ bên trên.

Đối với mở thông bể thận-niệu quản qua da (PCNU), một loạt các Catheter và dây dẫn được điều khiển từ thận để vượt qua chỗ hẹp/tắc nghẽn đến bàng quang, tại thời điểm đó PCNU được đưa vào bàng quang và các vòng được hình thành trong bàng quang và bể thận (Hình 28.15B).

• Ngoài ra, một stent double-J có thể được đặt bởi bác sĩ tiết niệu (Hình 28.15C).

Các Catheter PCN và PCNU được cố định vào da và nối với một túi dẫn lưu để thu thập nước tiểu. Tại một thời điểm nào đó, một nắp có thể được đặt trên phần bên ngoài để thúc đẩy dẫn lưu bên trong qua bàng quang và niệu đạo miễn là có dẫn lưu xuôi dòng.

Lợi ích và Rủi ro Tiềm tàng cho Mở thông bể thận/Mở thông bể thận-niệu quản qua da

Rủi ro của việc đặt PCN và PCNU là chảy máu, nhiễm khuẩn huyết do lây lan nhiễm trùng trong quá trình đặt, viêm phúc mạc, và tràn khí màng phổi trong các trường hợp mà phương pháp tiếp cận đủ cao để đi qua màng phổi.

Xuất huyết thận, hình thành phình mạch giả, hoặc hình thành rò động-tĩnh mạch thận có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng và trong những trường hợp hiếm hoi có thể cần can thiệp phẫu thuật hoặc điện quang bổ sung (ví dụ: thuyên tắc một mạch máu đang chảy).

Phình Động mạch chủ: Sửa chữa Phình Động mạch chủ Nội mạch (EVAR)

Phình động mạch chủ là sự giãn nở khu trú hoặc theo đoạn của động mạch chủ do sự suy yếu của cả ba lớp thành động mạch.

Phình động mạch chủ thực sự được định nghĩa bởi sự giãn nở lớn hơn 1,5 đến 2 lần kích thước bình thường của động mạch chủ và có thể xảy ra ở bất cứ đâu dọc theo đường đi của động mạch chủ, mặc dù chúng phổ biến hơn ở động mạch chủ bụng.

• Sửa chữa phình mạch có thể được thực hiện bằng phẫu thuật mở hoặc thông qua một phương pháp tiếp cận nội mạch (EVAR) với việc đặt một stent có màng bọc (endograft), tạo thành một kênh nội lòng mạch mà qua đó máu chảy với mục đích loại trừ dòng chảy qua chính túi phình.
  • Stent có màng bọc thường là stent kim loại được bọc bằng vật liệu vải hoặc graft được thiết kế để ức chế sự phát triển cuối cùng của mô có thể làm tắc stent và ngăn dòng máu chảy qua các kẽ của stent.

Chỉ định EVAR

• Một phình động mạch chủ ngực hoặc bụng không có triệu chứng và ≥5,5 cm ở nam giới hoặc ≥5,0 cm ở phụ nữ hoặc có tốc độ tăng trưởng >1 cm/năm hoặc >0,5 cm trong 6 tháng
• Một phình động mạch chủ ngực hoặc bụng có triệu chứng, bất kể kích thước
• Phình động mạch chủ ngực hoặc bụng đã biết hoặc sắp vỡ

Thủ thuật EVAR

Nói chung, hình ảnh trước thủ thuật đòi hỏi chụp CT hoặc MR mạch máu để mô tả đầy đủ phình động mạch chủ và xác định tốt nhất vị trí lý tưởng để đặt stent graft nội mạch.

Tiếp cận động mạch đùi chung một bên hoặc hai bên được thực hiện bằng kỹ thuật Seldinger qua da hoặc bằng cách thực hiện phẫu thuật bộc lộ (mở phẫu thuật các mô dưới da để bộc lộ các động mạch).

Một Catheter đánh dấu được đưa vào động mạch chủ và một phim chụp động mạch chủ được thực hiện, điều này cũng cho phép đo chiều dài của stent graft cần thiết để bao phủ đầy đủ phình mạch.

Stent graft được triển khai qua các dây dẫn cứng để cho phép kiểm soát tối đa trong quá trình đặt (Hình 28.16).

Hình 28.16 Sửa chữa Phình Động mạch chủ Nội mạch (EVAR).* Một người đàn ông 65 tuổi nhập viện với tiền sử phình động mạch chủ bụng (AAA) ngày càng lớn. (A) Hình ảnh vành từ một phim chụp CT mạch máu cho thấy một phình động mạch chủ bụng dưới thận hình thoi (mũi tên liền) có kích thước tối đa là 6,5 cm (trước-sau). Phình mạch không ngấm thuốc cản quang hoàn toàn vì nó chứa mảng xơ vữa/huyết khối ngoại vi. Đường kính động mạch chủ bình thường được ghi nhận phía trên mức các động mạch thận (mũi tên đứt nét). (B) Chụp CT mạch máu ở cùng một bệnh nhân sau khi sửa chữa nội mạch cho thấy một stent có màng bọc (stent graft) (mũi tên đứt nét) kéo dài trên và dưới túi phình (mũi tên liền) được đặt ngang qua phình mạch để loại trừ nó khỏi dòng máu. Các stent có màng bọc này theo truyền thống được đặt thành nhiều thành phần chồng lên nhau và kéo dài vào các động mạch chậu ở cả hai bên. Do thành phần vật liệu khác nhau của các thành phần, hình ảnh X-quang của chúng có thể khác nhau. (C) Tái tạo 3D màu của động mạch chủ bụng sau khi sửa chữa cho thấy thành phần động mạch chủ của stent có màng bọc (mũi tên trắng đứt nét), đường viền của phình mạch đang được loại trừ (mũi tên xanh), và phần kéo dài xuống dưới của các stent vào cả hai động mạch chậu (mũi tên trắng liền).

Việc đặt lý tưởng đảm bảo không có nhánh động mạch chủ quan trọng nào bị tắc trong quá trình đặt (ví dụ: động mạch mạc treo tràng trên hoặc động mạch thận) hoặc một stent graft có cửa sổ được triển khai để cho phép sự thông suốt của các động mạch chính (ví dụ: động mạch thận). Động mạch mạc treo tràng dưới thường bị graft che phủ.

Một phim chụp động mạch chủ hoàn tất được thực hiện để đảm bảo không có rò rỉ nào tồn tại xung quanh hoặc qua endograft mới.

• Hình ảnh theo dõi sẽ tìm kiếm bất kỳ dòng chảy còn sót lại nào vào phần bị loại trừ của phình mạch, được gọi là túi phình. Dòng chảy tiếp tục vào phần bị loại trừ của phình mạch (tức là túi phình) được gọi là rò nội mạch (endoleak).
• Đôi khi các mạch máu bị endograft loại trừ có thể tiếp tục đưa máu vào túi phình. Điều này thường thấy nhất với các động mạch thắt lưng và mạc treo tràng dưới trong các endograft bụng.

Rủi ro và Lợi ích của EVAR

Đặt EVAR cung cấp một lựa chọn xâm lấn tối thiểu để sửa chữa các phình động mạch chủ ngực và bụng, cho phép bệnh nhân trải qua ít mất máu trong thủ thuật và thời gian nằm viện ngắn hơn, tất cả đều có kết quả tương đương với phẫu thuật mở ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp.

Rủi ro của việc đặt EVAR thường được chia thành hai loại: dựa trên thủ thuật và liên quan đến thiết bị.

• Rủi ro dựa trên thủ thuật bao gồm thủng phình mạch, thiếu máu cục bộ cơ quan, và tụ máu ở bẹn và/hoặc sau phúc mạc.
• Rủi ro liên quan đến thiết bị bao gồm di chuyển stent-graft, gãy stent, huyết khối và/hoặc hẹp stent, và rò nội mạch.

U xơ tử cung: Thuyên tắc U xơ tử cung (UFE)

U xơ tử cung (leiomyomas) là các khối u lành tính của tử cung. Chúng có thể có triệu chứng rõ rệt và có thể là nguyên nhân gây ra rong kinh nặng (rong kinh hoặc rong kinh-rong huyết), chướng bụng và/hoặc tiểu khung, cảm giác nặng nề hoặc khó chịu, cũng như các triệu chứng tiết niệu và giao hợp đau. Chúng cũng có thể gây vô sinh.

U xơ tử cung có thể được điều trị bằng liệu pháp nội tiết, bóc tách riêng lẻ thông qua phẫu thuật (bóc u xơ), cắt bỏ thông qua phẫu thuật cắt tử cung, hoặc điều trị thông qua thuyên tắc u xơ tử cung.

Chỉ định UFE

UFE được chỉ định ở những phụ nữ có u xơ tử cung được ghi nhận, gây ra các triệu chứng rong kinh nặng, đau/áp lực/khó chịu ở bụng/tiểu khung, tiểu nhiều lần hoặc bí tiểu, giao hợp đau, hoặc bất kỳ sự kết hợp nào của những triệu chứng này.

UFE có thể được thực hiện ở những bệnh nhân bị lạc nội mạc trong cơ tử cung; tuy nhiên, thông tin hiện tại cho thấy nó kém hiệu quả hơn so với điều trị u xơ.

Thủ thuật UFE

Đánh giá trước thủ thuật bao gồm xem xét hình ảnh, trong hầu hết các trường hợp bao gồm MRI tiểu khung cản quang gadolinium để mô tả tốt nhất các u xơ tử cung và xác nhận khả năng sống của chúng.

Tiếp cận động mạch được thực hiện và chụp động mạch tử cung được thực hiện hai bên để xác định sự phân bố động mạch cung cấp cho các u xơ. Các động mạch tử cung thường là một nhánh của phân nhánh trước của các động mạch chậu trong (Hình 28.17).

Hình 28.17 U xơ tử cung và Thuyên tắc U xơ tử cung (UFE).* (A) Người phụ nữ 44 tuổi này, nhập viện vì đau bụng và rong kinh-rong huyết, có nhiều khối u tử cung giảm ngấm thuốc phù hợp với u xơ tử cung (mũi tên) được thấy trên một hình ảnh MRI T1 cản quang của tiểu khung. (B) Ở phần trên của hình ảnh chụp mạch, Catheter (mũi tên đen đứt nét) đi qua các động mạch chậu chung và chậu trong, kết thúc ở động mạch tử cung nơi một phim chụp động mạch tử cung trái chọn lọc cho thấy sự lấp đầy động mạch đáng kể của u xơ tử cung lớn nhất (mũi tên đen liền) khi tương quan với MRI trước thủ thuật. (C) Một phim MRI tiểu khung theo dõi được thực hiện 4 tháng sau khi thuyên tắc u xơ tử cung cho thấy các u xơ nhỏ hơn (mũi tên) và bây giờ không ngấm thuốc, một kết quả mong muốn phù hợp với việc các u xơ đã trải qua hoại tử.

UFE được thực hiện bằng cách tiêm vật liệu thuyên tắc vào các động mạch tử cung hai bên để làm chậm dòng chảy động mạch. Các vi cầu gelatin tris-acryl (không hấp thu) là một sản phẩm phổ biến được sử dụng cho mục đích này, nhưng các vật liệu khác, chẳng hạn như cồn polyvinyl, đã được mô tả. Các vi cầu được tiêm cho đến khi đạt được sự ứ trệ trong động mạch, sử dụng chụp động mạch làm hướng dẫn.

Bệnh nhân có thể trải qua MRI tiểu khung theo dõi cũng như đánh giá lâm sàng để ghi nhận những thay đổi về kích thước và đặc điểm của u xơ và sự thay đổi trong các triệu chứng (xem Hình 28.17C).

Rủi ro và Lợi ích của UFE

UFE cung cấp một phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu để điều trị u xơ tử cung ở những bệnh nhân gặp các triệu chứng rong kinh nặng, đau bụng, và/hoặc khó chịu, cũng như các triệu chứng tiết niệu.

Rủi ro của UFE phần lớn giống như các can thiệp động mạch khác, bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, và tổn thương mạch máu.

Viêm nội mạc tử cung, thiếu máu cục bộ và hoại tử tử cung cũng là những biến chứng hiếm gặp nhưng đã được báo cáo có thể cần can thiệp phẫu thuật hoặc cắt tử cung và có thể đe dọa tính mạng, đặc biệt trong bối cảnh nhiễm trùng.

• Vô kinh/mãn kinh sớm đã được mô tả là các biến chứng và có xu hướng trở nên phổ biến hơn khi một người phụ nữ đến gần tuổi mãn kinh. Điều này có thể do thuyên tắc buồng trứng vô ý.

Thoát u xơ có thể xảy ra ở những cá nhân có u xơ trong khoang (khoang nội mạc tử cung) hoặc dưới niêm mạc (xem Hình 18.18), vì những thay đổi do thiếu máu cục bộ gây ra sự bong tróc của u xơ. Điều này có thể cần đánh giá bởi một bác sĩ phụ khoa để tạo điều kiện loại bỏ. Tương tự, các u xơ dưới thanh mạc có cuống có thể tách ra khỏi tử cung và di chuyển vào tiểu khung liên quan đến nhồi máu cuống của chúng.

Đột quỵ Thiếu máu cục bộ Cấp tính: Lấy huyết khối Cơ học

Đột quỵ là kết quả của việc mô não chết do một tổn thương xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ. Nó có thể dẫn đến các di chứng thần kinh vĩnh viễn hoặc tử vong.

Đột quỵ thiếu máu cục bộ, nếu được nhận biết sớm, có thể được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, phổ biến nhất là chất hoạt hóa plasminogen mô (tPA) hoặc lấy huyết khối cơ học để hỗ trợ tái thông mạch máu của não bị ảnh hưởng trước khi nhồi máu lan rộng hoặc trải qua chuyển dạng xuất huyết, vì các tế bào thần kinh chết nhanh chóng do thiếu máu cục bộ.

Chỉ định Lấy huyết khối trong Đột quỵ

Liệu pháp cho đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính là một chủ đề được tranh luận rộng rãi và là chủ đề của nhiều thử nghiệm nghiên cứu.

Dữ liệu hiện tại cho thấy rằng lấy huyết khối cơ học, bằng dụng cụ lấy stent (xem bên dưới) hoặc hút huyết khối, có thể được thực hiện ở những người có:

• Tình trạng chức năng trước đột quỵ tốt
• Tắc nghẽn mạch máu lớn (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, hoặc nhánh đầu tiên của động mạch não giữa)
• Khởi phát các triệu chứng xảy ra <6 giờ trước đó hoặc không đáp ứng với truyền thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (được dùng trong đột quỵ thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân có khởi phát triệu chứng trong vòng 4,5 giờ sau khi nhập viện). Đối với các đột quỵ tuần hoàn sau và có thể là tuần hoàn trước, cửa sổ can thiệp có thể dài hơn đáng kể. Với các nghiên cứu mới, các khoảng thời gian này có thể thay đổi.
• Thiếu hụt thần kinh đáng kể mà không có lõi nhồi máu hoặc xuất huyết rộng trên hình ảnh não. Lõi nhồi máu là phần của nhồi máu có khả năng sẽ không cải thiện với việc tái tưới máu.

Thủ thuật Lấy huyết khối Cơ học trong Đột quỵ

Hình ảnh trước thủ thuật là rất quan trọng trong việc định hướng điều trị trong đột quỵ cấp và có thể đòi hỏi CT không cản quang, CT mạch máu, hoặc hình ảnh tưới máu CT hoặc MRI để xác định huyết khối gây bệnh cần nhắm đến để lấy huyết khối cơ học.

Tiếp cận động mạch được thực hiện và một Catheter được đưa vào động mạch cảnh trong ở bên bị ảnh hưởng. Chụp động mạch được thực hiện. Huyết khối được đi qua bằng một vi Catheter và vi dây dẫn, và một thiết bị lấy stent được luồn qua vi Catheter và bung ra trên cục máu đông. Stent được để yên trong một khoảng thời gian và sau đó được kéo ra qua một Catheter dẫn lớn hơn. Các hệ thống hút cũng tồn tại, sử dụng lực hút để loại bỏ huyết khối (Hình 28.18).

Hình 28.18 Đột quỵ do Thuyên tắc được Điều trị bằng Lấy huyết khối.* Một bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng đột quỵ cấp đã được chuyển đến phòng chụp mạch để đánh giá. (A) Đây là một ca đặt Catheter chọn lọc vào động mạch cảnh trong (ICA) phải cho thấy sự cắt cụt đột ngột (mũi tên) của động mạch não giữa (MCA) phải không có dòng chảy đến hầu hết sự phân bố của MCA. Điều này tương quan với một cục máu đông gây tắc nghẽn trong đoạn này, là một mục tiêu tiềm năng cho can thiệp. Lưu ý rằng động mạch não trước (ACA) và các nhánh của nó được cản quang. Vì đây là một ca đặt Catheter chọn lọc vào ICA phải, các mạch máu bên trái không được nhìn thấy. (B) Ở cùng một bệnh nhân sau khi lấy huyết khối cơ học, chụp động mạch ICA phải lặp lại cho thấy sự tưới máu của toàn bộ sự phân bố MCA phải (mũi tên đứt nét) vượt qua điểm bị tắc trước đó (mũi tên liền), biểu thị một can thiệp thành công về mặt kỹ thuật. L, bên trái của bệnh nhân; R, bên phải của bệnh nhân.

Dụng cụ lấy stent là một stent nhỏ được hợp nhất vĩnh viễn với một dây dài. Stent có thể được triển khai trên một huyết khối; nó sẽ kết hợp huyết khối vào các kẽ của nó và sau đó có thể được rút ra trong khi mở để kéo cục máu đông ra cùng với nó. Hầu hết các thiết bị có thể được sử dụng ba lần (ba lần kéo) trong một thủ thuật duy nhất để loại bỏ cục máu đông.

• Chụp động mạch sau thủ thuật được thực hiện để chứng minh sự tái thông mạch máu, và hình ảnh CT theo dõi được thực hiện để đánh giá các tác động lên nhu mô não sau khi lấy cục máu đông (ví dụ: xuất huyết).

Rủi ro và Lợi ích của Lấy huyết khối Cơ học trong Đột quỵ

Lấy huyết khối cơ học là một phương pháp điều trị quan trọng cho những bệnh nhân đủ điều kiện để ngăn ngừa các di chứng thần kinh thêm và cứu vãn phần não có nguy cơ chết nhưng chưa chết. Lựa chọn bệnh nhân là chìa khóa để có kết quả lâm sàng thỏa đáng.

Rủi ro đối với lấy huyết khối cơ học là đáng kể và bao gồm xuất huyết nội sọ, bóc tách hoặc thủng động mạch trong quá trình lấy huyết khối, thuyên tắc các mảnh cục máu đông, xuất huyết tái tưới máu, và tụ máu ở bẹn.

Những điểm cần nhớ

Bảng Chú giải Thuật ngữ Y khoa Anh-Việt (Chương 28)