Rung nhĩ trong suy tim cấp

BS. NGUYỄN THANH HIỀN, BS. CHÂU MINH THÔNG*

*Khoa tim mạch tổng quát Bv Nhân dân 115

MỞ ĐẦU

SINH LÝ BỆNH VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA RUNG NHĨ TRONG SUY TIM CẤP:

Sinh lý bệnh của rung nhĩ trong suy tim cấp:

Một số cơ chế đã được mô tả đối với sinh lý bệnh của rung nhĩ: kích hoạt tĩnh mạch phổỉ khu trú (focal pulmonary vein triggers), vòng vào lại cấu trúc vi thể và đại thể (microand macro-structural reentry), nguồn điểm với dẫn truyền “rung” (point source with fibrillatory conduction), vòng vào lại chức năng cố định hoặc dịch chuyển (fixed or moving functional reentrant rotors), nhiều sóng nhỏ đa ổ với vòng vào lại chức năng và cấu trúc (multiple wavelets with functional and structural reentry), phân ly điện học giữa các lớp cơ tim tạo vòng vào lại theo cấu trúc không gian 3 chiều (Electrical dissociation between myocardial layers enabling reentry in three-dimensional construct)và rối loạn điều hòa hệ thần kinh tự chủ (hình 1). Sự phát triển của rung nhĩ trong suy tim là một quá trình đa yếu tố (hình 2) (1,4,5,6).

Cả rung nhĩ và suy tim đều có thể ảnh hưởng nhau qua một số cơ chế, do đó tạo nên một vòng xoắn bệnh lý phụ thuộc lẫn nhau, trong đó tình trạng này xảy ra sẽ làm xấu đi tình trạng kia và ngược lại. Suy tim có thể dẫn đến rung nhĩ  thông qua việc tăng áp lực đổ đầy, rối loạn chức năng tâm thu, gây hở van 2 lá, kích hoạt thần kinh thể dịch làm tăng sức căng tâm nhĩ gây xơ hóa tâm nhĩ và tái cấu trúc. Đến lượt rung nhĩ có khuynh hướng làm suy tim do nhịp tim nhanh và không đều làm mất yếu tố vận chuyển của tâm nhĩ làm giảm ổn định huyết động và cung lượng tim, nhịp tim nhanh gây ra bệnh cơ tim và kích hoạt thần kinh thể dịch. Ngoài ra cả 2 tình trạng đều có chung yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh như lão hóa, bất thường về chuyển hóa tim mạch và viêm hệ thống đồng thời dẫn đến suy tim và rung nhĩ.

Trong vài năm qua, thuật ngữ “bệnh cơ tim nhĩ trái” hoặc “bệnh nhĩ trái” đã được sử dụng để mô tả một nhóm các bất thường về cấu trúc, chức năng và hoạt động điện của tâm nhĩ xảy ra trước khi dẫn đến rung nhĩ và có thể liên quan xa hơn đến suy tim. Nguyên nhân của tình trạng này được cho là do các yếu tố nguy cơ phổ biến và bệnh hệ thống kết hợp với khuynh hướng di truyền. Nó được đặc trưng bởi tái cấu trúc hoạt động điện với sự kéo dài điện thế hoạt động, thay đổi sự sử dụng canxi và tăng tính không đồng nhất của giai đoạn trơ, rối loạn chức năng cơ học với suy giảm sự co giãn của tâm nhĩ trong pha đổ đầy, dẫn máu và co bóp, bất thường về cấu trúc với xơ hóa mô kẽ, thay thế cơ tim bằng mô sợi-mỡ, viêm thâm nhiễm và phì đại tế bào cơ tim, hoạt hóa hệ thống thần kinh thể dịch và phản ứng viêm. Những bất thường này xuất hiện trước rung nhĩ, cũng có thể xảy ra trong giai đoạn sớm của suy tim, vì chúng có liên quan với những thay đổi tương ứng trong bệnh cơ tim tâm thất. Bất kể tình trạng này nên được xem là bệnh cơ tim hay bệnh tâm nhĩ, nó có thể được xem như là một cơ hội để can thiệp sớm và ngăn ngừa rung nhĩ, thậm chí suy tim phân suất tống máu bảo tồn. Tuy nhiên vẫn còn nhiều thách thức trong chẩn đoán tình trạng này với các phương tiện chẩn đoán hiện có. Các phương tiện chẩn đoán như chẩn đoán hình ảnh tâm nhĩ, MRI và các marker sinh học có thể hỗ trợ trong trường hợp này (5).

Hình 1. Sơ đồ thể hiện các cơ chế khác nhau của rung nhĩ tại nhĩ phải và trái. A. Hoạt khu trú từ cơ bao quanh tĩnh mạch phổi lan vào nhĩ trái và khởi phát rung nhĩ ở những vùng cơ chất dễ kích thích. B. Vòng vào lại chức năng cố định hoặc dịch chuyển. C. Vòng vào lại cấu trúc vi thể và đại thể. D. Nhiều sóng nhỏ đa ổ với vòng vào lại chức năng và cấu trúc: lan truyền kéo dài của các sóng nhỏ đồng thời đa ổ qua vòng vào lại cấu trúc và chức năng.E.Nguồn điểm với dẫn truyền “rung” hoạt động như tác nhân duy trì rung nhĩ.F. Phân ly điện học giữa các lớp cơ tim tạo vòng vào lại theo cấu trúc không gian 3 chiều. Chú thích: SVC, tĩnh mạch chủ trên; IVC, tĩnh mạch chủ dưới; LAA, tiểu nhĩ trái; LSPV, tĩnh mạch phổi trên trái; RIPV, tĩnh mạch phổi dưới phải; RSPV, tĩnh mạch phổi trên phải; LIPV, tĩnh mạch phổi dưới trái; CS, xoang vành; PG, hạch phó giao cảm (màu vàng) (4).

Hình 2. Các yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ (màu đỏ, những người mắc bệnh suy tim). Những yếu tố này dẫn đến những thay đổi cấu trúc trong tim khiến nó dễ bị rung nhĩ hơn. Suy tim gây ra quá trình tái cấu trúc tâm nhĩ theo hướng bất lợi, thúc đẩy rung nhĩ và duy trìvòng luẩn quẩn (6).