CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 14: Mệt mỏi

Fatigue
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 14, 163-175

Mệt mỏi đã được định nghĩa là một cảm giác kiệt sức quá mức, kéo dài với khả năng làm việc thể chất và tinh thần giảm sút mà không thuyên giảm khi nghỉ ngơi.

Mệt mỏi là một triệu chứng thường gặp trong chăm sóc ban đầu. Nó có thể là triệu chứng khởi phát của hầu hết mọi bệnh. Tuy nhiên, khai thác bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng sẽ xác định được chẩn đoán ở khoảng 85% bệnh nhân. Nếu, ngoài việc bị mệt mỏi, bệnh nhân còn phàn nàn về các triệu chứng khu trú như đau bụng hoặc ho ra máu, việc chẩn đoán sẽ dễ dàng hơn. Ví dụ, sau đó có thể tập trung sự chú ý cụ thể vào các nguyên nhân ở bụng hoặc ngực. Nếu triệu chứng duy nhất của bệnh nhân là mệt mỏi, việc chẩn đoán sẽ khó khăn hơn.

Mệt mỏi thường bị nhầm lẫn (bởi cả bệnh nhân và bác sĩ) với buồn ngủ ban ngày quá mức. Mệt mỏi có nhiều khả năng được gọi là uể oải, yếu, và cạn kiệt năng lượng, trong khi buồn ngủ ban ngày quá mức có thể được gọi là buồn ngủ, giảm tỉnh táo, và khuynh hướng ngủ (“Tôi luôn có thể đi ngủ”). Trên thực tế, trong một nghiên cứu về những bệnh nhân bị ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA – obstructive sleep apnea), bệnh nhân thường phàn nàn về mệt mỏi, uể oải, và thiếu năng lượng hơn là buồn ngủ. Tầm quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị OSA gần đây đã được chú ý, vì nó liên quan đến một số bệnh đi kèm bao gồm tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, suy tim sung huyết, và các rối loạn tâm trạng.

Mệt mỏi có thể được phân loại thành cấp tính, mạn tính, hoặc sinh lý. Mệt mỏi cấp tính thường là tiền triệu hoặc di chứng của một quá trình nhiễm trùng virus hoặc vi khuẩn cấp tính. Suy tim và thiếu máu cũng có thể biểu hiện bằng sự khởi phát đột ngột của mệt mỏi.

Mệt mỏi mạn tính (kéo dài từ vài tuần đến vài tháng) có thể do trầm cảm; lo âu hoặc căng thẳng mạn tính; nhiễm trùng mạn tính, đặc biệt là tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, viêm gan, hoặc lao; ung thư; viêm khớp dạng thấp, đau xơ cơ, và các rối loạn thấp khớp khác; suy tim; OSA; bất thường điện giải huyết thanh (ví dụ: hạ natri máu, hạ kali máu, và tăng canxi máu); bệnh phổi mạn tính; hoặc thiếu máu. Các loại thuốc kê đơn và không kê đơn là những nguyên nhân phổ biến và thường không được nhận ra của mệt mỏi mạn tính, đặc biệt ở những bệnh nhân trên 45 tuổi. Các loại thuốc này bao gồm thuốc kháng histamin, thuốc an thần, thuốc hướng thần, thuốc ngủ, và thuốc hạ huyết áp (đặc biệt là thuốc chẹn beta).

Bệnh nhân bị mệt mỏi sinh lý thường nhận ra nguyên nhân của sự mệt mỏi của họ và thường không đến khám bác sĩ về nó. Mệt mỏi sinh lý có thể do làm việc quá sức (cả về thể chất và tinh thần) và ngủ không đủ hoặc chất lượng kém, có thể do trầm cảm, OSA, caffeine, thuốc, rượu, hoặc đau mạn tính.

Ở khoảng 50% bệnh nhân đến khám vì mệt mỏi, nguyên nhân là chức năng (trầm cảm, lo âu, hoặc một rối loạn dạng cơ thể), trong khi ở 50% còn lại, tồn tại một nguyên nhân thực thể. Bác sĩ phải nhận ra rằng có thể có nhiều nguyên nhân gây mệt mỏi. Ví dụ, một bệnh nhân phàn nàn về mệt mỏi có thể biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng của trầm cảm và cũng có thể bị viêm gan, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, hoặc ung thư biểu mô phế quản.

Trầm cảm là một nguyên nhân của mệt mỏi không phải là một chẩn đoán loại trừ. Vô số các xét nghiệm chẩn đoán để loại trừ tất cả các nguyên nhân thực thể có thể có không nên được thực hiện trước khi chẩn đoán trầm cảm được đưa ra. Thay vào đó, nếu bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng không tiết lộ manh mối về một nguyên nhân thực thể nhưng lại phát hiện ra các triệu chứng của trầm cảm, trầm cảm là nguyên nhân có thể xảy ra của sự mệt mỏi.

Cơ địa Bệnh nhân

Mệt mỏi là một triệu chứng không phổ biến ở trẻ em và thanh niên. Khi nó là triệu chứng khởi phát, nó thường do tiền triệu hoặc di chứng của một quá trình nhiễm trùng cấp tính. Mệt mỏi mạn tính ở thanh thiếu niên thường liên quan đến tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, viêm gan, lạm dụng chất, trầm cảm, và/hoặc lo âu mạn tính.

Trầm cảm ở trẻ em hiếm khi biểu hiện bằng tâm trạng chán nản hoặc mệt mỏi; thay vào đó, trẻ em có các triệu chứng cơ thể như đau đầu và hành vi chống đối. Trầm cảm thường biểu hiện ở trẻ em dưới dạng tăng động, thu mình, các vấn đề về ăn uống, rắc rối ở trường, rối loạn giấc ngủ, hoặc các triệu chứng thể chất mơ hồ. Khi mệt mỏi đi kèm với hành vi chống đối (ví dụ: lạm dụng chất, hành vi sai trái về tình dục) ở thanh thiếu niên, trầm cảm có thể là thủ phạm tiềm ẩn. Các bệnh như ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh tim, và bệnh bạch cầu không phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên.

Giống như ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn, nguyên nhân phổ biến nhất của mệt mỏi cấp tính ở người lớn là nhiễm trùng, theo sau là trầm cảm và lo âu. Tỷ lệ mệt mỏi đã được báo cáo là cao hơn ở phụ nữ so với nam giới. Các sự kiện trong đời như sinh con và mãn kinh có thể là nguyên nhân, mặc dù nhiều phụ nữ hơn nam giới được chẩn đoán mắc trầm cảm là nguyên nhân gây ra sự mệt mỏi của họ.

Ngoài ra, có một tỷ lệ mệt mỏi cao hơn ở những bệnh nhân trên 65 tuổi so với dân số chung.

Ở bệnh nhân người lớn, đặc biệt là người cao tuổi, các bệnh thực thể nghiêm trọng, chẳng hạn như các bệnh tuần hoàn và phổi, thiếu máu, ung thư, và các bất thường nội tiết, có nhiều khả năng biểu hiện dưới dạng mệt mỏi. Ở bệnh nhân cao tuổi, triệu chứng chính của cường giáp ẩn có thể là mệt mỏi. Bệnh nhân mắc tình trạng này không nhất thiết phải có nhịp tim nhanh, run, và các dấu hiệu kinh điển khác của cường giáp. Yếu cũng có thể do hạ kali máu do thuốc lợi tiểu, các thuốc hướng thần, nghiện rượu, và các bệnh thần kinh. OSA, phổ biến hơn ở những bệnh nhân béo phì và những người ngáy, có thể khiến bệnh nhân phàn nàn về mệt mỏi hoặc buồn ngủ. Các đặc điểm lâm sàng dự đoán của OSA bao gồm ngạt thở quan sát được trong khi ngủ, đau đầu buổi sáng, buồn ngủ ban ngày quá mức, ngáy to, và chu vi cổ lớn hơn 16 inch (40,6 cm).

Bởi vì mệt mỏi là một triệu chứng rất phổ biến của trầm cảm ở người lớn, bác sĩ phải nhận ra rằng các dấu hiệu và triệu chứng của trầm cảm thay đổi không chỉ theo tuổi tác mà còn theo giới tính và tình trạng kinh tế xã hội. Nam giới thường biểu hiện trầm cảm dưới dạng cảm giác tội lỗi, cảm giác bất lực, bi quan, và tâm trạng chán nản. Các dấu hiệu sớm của trầm cảm ở phụ nữ bao gồm đau đầu, mất ngủ, và rút lui khỏi các hoạt động xã hội. Bệnh nhân trầm cảm thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thấp thường phàn nàn về tâm trạng chán nản, cảm giác tội lỗi, vô vọng, không hài lòng, và các cơn khóc. Họ cũng có thể phàn nàn về đánh trống ngực, chán ăn, thức dậy sớm, và đau đầu. Bệnh nhân trầm cảm thuộc tầng lớp kinh tế xã hội trung lưu thường phàn nàn về cảm giác buồn, tội lỗi, bất lực, cô đơn, hoặc lo âu. Họ có thể phàn nàn về các cơn khóc, mất ngủ ban đầu, thức dậy sớm, chán ăn, đau đầu, và giảm ham muốn tình dục. Bệnh nhân thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thượng lưu thường phàn nàn về mệt mỏi, mất ngủ, lo âu và căng thẳng, không hài lòng, và giảm hứng thú với công việc và đời sống xã hội.

Khoảng 90% bệnh nhân bị đau xơ cơ là phụ nữ. Họ thường phàn nàn về mệt mỏi, thấp khớp không do khớp, và giấc ngủ không phục hồi.

Tính chất Triệu chứng

Các manh mối bệnh sử sau đây gợi ý mệt mỏi có nguồn gốc thực thể: thời gian ngắn hơn, liên quan đến gắng sức, không có vào buổi sáng nhưng ngày càng rõ rệt khi ngày trôi qua, thuyên giảm khi nghỉ ngơi, và tiến triển hơn là dao động theo thời gian. Các triệu chứng hoặc dấu hiệu thực thể rõ ràng khác có thể có mặt. Ví dụ, sự mệt mỏi có thể liên quan đến một nhóm cơ cụ thể (ví dụ: yếu cánh tay hoặc sụp mí mắt, như trong bệnh nhược cơ). Ngoài ra, mệt mỏi tăng lên trong vài tháng gợi ý một tình trạng suy giảm tiến triển như thiếu máu hoặc ung thư.

Hầu hết các trường hợp mệt mỏi mạn tính mà nguyên nhân thực thể ban đầu không rõ ràng đều do các yếu tố tâm lý xã hội gây ra. Mệt mỏi có nguồn gốc chức năng thường có thời gian dài hơn so với mệt mỏi có nguồn gốc thực thể, nó thường có mặt và có thể nặng hơn vào buổi sáng nhưng cải thiện dần khi ngày trôi qua, và nó thường không liên quan đến gắng sức. Nguyên nhân của mệt mỏi chức năng có thể trở nên rõ ràng trong một cuộc tìm kiếm kỹ lưỡng bệnh sử, đặc biệt nếu sự khởi phát của các triệu chứng tương quan với các căng thẳng cảm xúc, bao gồm những nghi ngờ về an ninh công việc, những thay đổi lớn trong cuộc sống, và những mất mát đáng kể (ví dụ: cái chết của vợ/chồng, mất việc, hoặc cắt cụt chi). Mệt mỏi có xu hướng nặng hơn vào buổi sáng, ngay cả khi bệnh nhân còn trên giường, và cải thiện khi ngày trôi qua gợi ý trầm cảm. Mệt mỏi không đổi trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng, không nặng hơn khi gắng sức, đi kèm với nhiều triệu chứng cơ thể, và không có sự thay đổi theo ngày đêm có thể do lo âu mạn tính.

Mệt mỏi sinh lý không đại diện cho một quá trình bệnh lý nên được mong đợi trong các tình huống sau: hoạt động thể chất kéo dài mà không nghỉ ngơi đầy đủ; ngủ không đủ hoặc chất lượng kém; ăn kiêng; lối sống ít vận động; mang thai và giai đoạn sau sinh; và căng thẳng tinh thần kéo dài.

Các triệu chứng đi kèm

Mệt mỏi đi kèm với khó thở khi gắng sức hoặc thở dốc gợi ý bệnh tim-phổi mạn tính. Mệt mỏi đi kèm với sốt nhẹ gợi ý một quá trình nhiễm trùng như viêm gan, lao, hoặc viêm nội tâm mạc bán cấp. Các bệnh viêm cũng có thể có biểu hiện mệt mỏi và sốt nhẹ. Bệnh nhân mắc các tình trạng này cũng có thể chỉ có biểu hiện mệt mỏi và không sốt.

Ở người lớn phàn nàn về mệt mỏi mà cũng có các triệu chứng tiêu hóa mơ hồ (ví dụ: táo bón, chướng bụng, và khó tiêu), các rối loạn da, và các hội chứng đau mạn tính, trầm cảm có thể là nguyên nhân. Mệt mỏi đi kèm với bồn chồn, cáu kỉnh, đổ mồ hôi, đánh trống ngực, và dị cảm có thể do lo âu mạn tính, căng thẳng, hoặc (hiếm khi) cường giáp.

Khi mệt mỏi đi kèm với khó thở, chán ăn, sụt cân, và xanh xao, nên nghi ngờ thiếu máu. Nếu các triệu chứng này đi kèm với tê ở chân hoặc tay, nên xem xét thiếu máu ác tính. Nếu mệt mỏi đi kèm với khó thở, sưng mắt cá chân, hoặc khó thở kịch phát về đêm, nên nghi ngờ suy tim sung huyết. Sự hiện diện của đau cơ xương lan tỏa và một số điểm ấn đau gợi ý đau xơ cơ.

Khi mệt mỏi mạn tính đi kèm với đau đầu và các triệu chứng đường hô hấp trên, nên nghi ngờ hội chứng nhà kín. Bệnh nhân có các triệu chứng như vậy thường làm việc trong một tòa nhà văn phòng hiện đại với vỏ bọc bên ngoài không thấm nước, cửa sổ không thể mở, và thông gió không đầy đủ.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Xác định một yếu tố khởi phát thường là rất quan trọng trong chẩn đoán mệt mỏi. Việc bắt đầu dùng thuốc, tăng khối lượng công việc, mất ngủ, mất việc, và các vấn đề gia đình đều có thể là các yếu tố khởi phát. Nếu sự khởi phát của mệt mỏi liên quan đến các vấn đề tâm lý xã hội, nguyên nhân có thể là lo âu hoặc căng thẳng mạn tính; trong những trường hợp như vậy, một căng thẳng bổ sung tối thiểu có thể làm trầm trọng thêm sự lo âu và dẫn đến một triệu chứng mệt mỏi mới. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị bệnh thực thể có thể quy kết sai sự mệt mỏi của họ cho một vấn đề tâm lý xã hội.

Mệt mỏi sau sinh có thể là một triệu chứng của bệnh y tế hoặc tâm thần, nhưng nó phải được phân biệt với sự mệt mỏi nghiêm trọng, thường xảy ra sau khi sinh. Mệt mỏi sau sinh có thể do các rối loạn tuyến giáp, thiếu máu, nhiễm trùng, trầm cảm, và bệnh cơ tim.

Các rối loạn giấc ngủ cũng có thể khiến bệnh nhân phàn nàn về mệt mỏi hoặc uể oải.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Mệt mỏi không liên tục giảm khi nghỉ ngơi có thể là sinh lý. Mệt mỏi do bệnh thực thể là không đổi và chỉ thuyên giảm khi ngủ và giảm hoạt động. Nếu mệt mỏi cải thiện vào cuối tuần và các kỳ nghỉ, căng thẳng mạn tính liên quan đến việc làm có thể là nguyên nhân cơ bản của sự mệt mỏi. Các triệu chứng của hội chứng nhà kín (ví dụ: mệt mỏi, đau đầu, và các triệu chứng đường hô hấp trên) cũng có thể giảm nhanh chóng khi bệnh nhân rời khỏi nơi làm việc. Mệt mỏi do lo âu hoặc trầm cảm mạn tính thường thuyên giảm khi tập thể dục và thường cải thiện khi ngày trôi qua. Thuốc là nguyên nhân nếu mệt mỏi biến mất sau khi chúng được ngừng. Nếu mệt mỏi giảm sau một bệnh do virus, nhiễm virus có thể đã gây ra sự mệt mỏi hoặc uể oải.

Thăm khám thực thể

Thành phần quan trọng nhất trong việc khám một bệnh nhân phàn nàn về mệt mỏi là một bệnh sử kỹ lưỡng tập trung vào sự khởi phát của các triệu chứng, mối liên quan với gắng sức, tiền sử gia đình và xã hội, một đánh giá hệ thống đầy đủ, và các câu hỏi về việc lạm dụng thuốc hoặc các chất khác.

Các dấu hiệu thực thể có thể cung cấp manh mối về nguyên nhân của mệt mỏi. Tóc thô, rụng một phần ba ngoài của lông mày, giọng khàn, da có độ đặc như bột, và các phản xạ giật cơ (đặc biệt là phản xạ gân gót treo) đều gợi ý suy giáp. Nhịp tim nhanh; run; tóc mảnh; và lòng bàn tay ấm, ẩm gợi ý cường giáp. Kết mạc hoặc da xanh xao gợi ý thiếu máu. Các dấu hiệu thiếu vitamin, chẳng hạn như lưỡi trơn, bóng và viêm môi, gợi ý một sự thiếu hụt dinh dưỡng. Tĩnh mạch cổ nổi, ran ở đáy phổi, nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi, và phù gợi ý rằng suy tim sung huyết là nguyên nhân của mệt mỏi. Nghe thấy tiếng click giữa tâm thu hoặc tiếng thổi cuối tâm thu gợi ý sa van hai lá; đây là một tình trạng khá phổ biến trong đó bệnh nhân thường phàn nàn về mệt mỏi mà thường là một biểu hiện của lo âu.

Khi đi kèm với lách to hoặc gan to, hạch (đặc biệt là hạch cổ sau) gợi ý tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Gan to (có hoặc không có vàng da) và ngứa gợi ý viêm gan, và hạch lan tỏa gợi ý một u lympho, chẳng hạn như bệnh Hodgkin, hoặc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Một lá gan to với cổ trướng và các sao mạch gợi ý xơ gan. Tăng vết bầm tím đôi khi đi kèm với xanh xao gợi ý thiếu hụt tiểu cầu, có thể là một phần của một số vấn đề huyết học khác.

Sốt gợi ý một quá trình nhiễm trùng. Ran ở đỉnh phổi gợi ý lao phổi. Huyết áp thấp đi kèm với tăng sắc tố da gợi ý suy thượng thận. Viêm đa khớp gợi ý viêm khớp dạng thấp, trong khi viêm khớp di chuyển gợi ý một rối loạn mô liên kết.

Nhiều (ít nhất tám) vị trí tăng cảm đau, thường ở cổ, lưng, hoặc thân, gợi ý đau xơ cơ. Các điểm ấn đau ở giữa cơ trên gai, điểm giữa của cơ thang trên; chỗ bám của cơ ngực lớn ngay bên ngoài khớp ức-sườn thứ hai, các dây chằng gian gai cổ thấp (C4–C6); các dây chằng gian gai thắt lưng giữa thấp (L4–S1), lồi cầu ngoài, góc phần tư trên ngoài của mông (cơ mông nhỡ), và đệm mỡ trong của gối.

Chẩn đoán Phân biệt Mệt mỏi

CBC, công thức máu toàn phần; CMP, bảng chuyển hóa toàn diện; ESR, tốc độ lắng hồng cầu; EEG, điện não đồ; GI, tiêu hóa; IV, tĩnh mạch; PPD, dẫn xuất protein tinh khiết.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm hiếm khi mang lại nguyên nhân của mệt mỏi mạn tính. Tuy nhiên, khi chẩn đoán không rõ ràng, các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm sau đây nên được thực hiện: công thức máu toàn phần với công thức bạch cầu, phân tích nước tiểu, đo đường huyết huyết thanh, hormone kích thích tuyến giáp, tốc độ lắng hồng cầu (ESR), bảng chuyển hóa toàn diện, và X-quang ngực. Nếu bệnh nhân gần đây chưa được sàng lọc HIV, nên đề nghị xét nghiệm đó. Khi bệnh nhân có ESR bình thường, bệnh thực thể nghiêm trọng có thể không có mặt. Tùy thuộc vào các cân nhắc chẩn đoán, các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm khác có thể được chỉ định, chẳng hạn như xét nghiệm tuberculin hoặc xét nghiệm monospot. Các nghiên cứu về giấc ngủ cũng có thể được chỉ định nếu nghi ngờ OSA hoặc các rối loạn giấc ngủ khác. Ở những bệnh nhân bị mệt mỏi mạn tính, một phát hiện bất thường trong phòng thí nghiệm không nhất thiết cho thấy nguyên nhân.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của mệt mỏi bao gồm tân sinh, các bệnh mô liên kết (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, đau đa cơ dạng thấp, và viêm động mạch thái dương), các trạng thái chuyển hóa (ví dụ: urê huyết, hạ kali máu, và hạ natri máu), các rối loạn nội tiết (ví dụ: suy giáp, cường giáp, hạ đường huyết, bệnh Addison, và đái tháo đường), suy dinh dưỡng có hoặc không có kém hấp thu, đau mạn tính, các rối loạn thần kinh mạn tính (ví dụ: bệnh nhược cơ, hội chứng sau bại liệt, đa xơ cứng, và bệnh Parkinson), và các nhiễm trùng mạn tính (ví dụ: hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, bệnh brucellosis, viêm nội tâm mạc bán cấp, và hội chứng mệt mỏi sau virus). Hội chứng mệt mỏi mạn tính, còn được gọi là viêm não tủy cơ lành tính, có thể gây tàn tật hoàn toàn.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Cavanaugh R.M.: Evaluating adolescents with fatigue: ever get tired of it? . Pediatrics in Review 2002; 23: pp. 337-348.
2. Harrison M.: Pathology testing in the tired patient-a rational approach . Australian Family Physician 2008; 37: pp. 908-910.
3. Kodner C.: Common questions about the diagnosis and management of fibromyalgia . American Family Physician 2015; 91: pp. 472-478.
4. Morelli V.: Toward a comprehensive differential diagnosis and clinical approach to fatigue in the elderly . Clinics in Geriatric Medicine 2011; 27: pp. 687-692.
5. Pigeon W.R., Sateia M.J., Ferguson R.J.: Distinguishing between excessive daytime sleepiness and fatigue: toward improved detection and treatment . Journal of Psychosomatic Research 2003; 54: pp. 61-69.
6. Ponka D., Kirlew M.: Top ten differential diagnoses in family medicine: fatigue . Canadian Family Physician 2007; 53: pp. 892.
7. Rosenthal T.C., Majeroni B.A., Pretorius R., Malik K.: Fatigue: an overview . American Family Physician 2008; 78: pp. 1173-1179.
8. Semelka M., Wilson J., Floyd R.: Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults . American Family Physician 2016; 94: pp. 355-360.
9. Shen J., Barbera J., Shapiro C.M.: Distinguishing sleepiness and fatigue: focus on definition and measurement . Sleep Medicine Reviews 2006; 10: pp. 63-76.
10. Wilson J., Morgan S., Magin P.J., van Driel M.: Fatigue—a rational approach to investigation . Australian Family Physician 2014; 43: pp. 457-461.
11. Yancey J.R., Thomas S.M.: Chronic fatigue syndrome: diagnosis and treatment . American Family Physician 2012; 86: pp. 741-746.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 14)