CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 17: Đau đầu

Headache
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 17, 194-212

Đau đầu nguyên phát, chẳng hạn như đau nửa đầu (migraine), đau đầu căng thẳng, và đau đầu cụm (một dạng của đau dây thần kinh sinh ba, tự chủ, và cephalgia), thường là tái phát hoặc mạn tính. Đau đầu thứ phát bao gồm những cơn đau đầu do đột quỵ, khối u, nhiễm trùng, hiếm khi là viêm xoang, sốt, và các tình trạng nghiêm trọng khác có xu hướng liên tục. Khoảng 80% người Mỹ trải qua một số dạng đau đầu mỗi năm. Ngoài ra, 50% trong số những bệnh nhân này bị đau đầu dữ dội, và 10%–20% đến khám bác sĩ với triệu chứng chính là đau đầu. Loại đau đầu phổ biến nhất là đau đầu do co cơ, hoặc đau đầu kiểu căng thẳng. Khoảng 10% dân số bị đau đầu mạch máu. Đau đầu do viêm xoang cấp tính cũng khá phổ biến, trong khi các nguyên nhân ít phổ biến hơn của đau đầu bao gồm glaucoma, sử dụng ngắn hạn các thuốc (ví dụ: nitrat, thuốc giãn mạch, và sildenafil) và lạm dụng thuốc (ví dụ: dùng thuốc lâu dài hoặc ngừng đột ngột thuốc giảm đau, triptan, và các dẫn xuất ergot), viêm động mạch thái dương (phổ biến hơn ở bệnh nhân cao tuổi), viêm khớp cột sống cổ, rối loạn chức năng khớp thái dương hàm (TMJ), và đau dây thần kinh sinh ba.

Mỏi mắt và tăng huyết áp là những nguyên nhân không phổ biến của đau đầu. Hầu hết bệnh nhân bị tăng huyết áp không bị đau đầu, và hầu hết bệnh nhân bị đau đầu không bị tăng huyết áp. Khi đau đầu và tăng huyết áp cùng tồn tại, các cơn đau đầu thường không liên quan đến tăng huyết áp.

Để thiết lập một chẩn đoán chính xác, bác sĩ trước tiên phải phân biệt đau đầu cấp tính với đau đầu tái phát và mạn tính. Hầu hết các cơn đau đầu phổ biến là tái phát, và một số ít là mạn tính. Đau đầu cấp tính thường là nghiêm trọng nhất (xuất huyết dưới nhện, cơn thiếu máu não thoáng qua, và đau đầu như sét đánh). Ngoài ra, đau đầu cấp tính, tái phát thường do đau nửa đầu. Bác sĩ trước tiên nên khai thác diễn biến theo thời gian của cơn đau đầu và tiền sử các cơn đau đầu trước đó. Người khám phải hỏi bất kỳ bệnh nhân nào phàn nàn về đau đầu về số lượng và các loại đau đầu, tuổi và hoàn cảnh khi cơn đau đầu bắt đầu, bất kỳ tiền sử gia đình nào về đau đầu, tính chất của cơn đau (ví dụ: vị trí đau, tần suất các cơn, thời gian đau đầu, và thời gian khởi phát cơn), bất kỳ triệu chứng tiền triệu nào, các triệu chứng đi kèm, các yếu tố khởi phát, các yếu tố cảm xúc, tiền sử y tế trước đó (đặc biệt là các bệnh trong quá khứ, bệnh đồng thời, chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây), dị ứng, và các phản ứng với thuốc.

Nên nghi ngờ một rối loạn thực thể nếu bệnh nhân bị đau đầu dữ dội, đơn độc; đau đầu khu trú liên tục gây mất ngủ; đau đầu liên quan đến gắng sức; đau đầu đi kèm với các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh; thay đổi kiểu đau đầu thông thường; hoặc đau đầu mạn tính, tiến triển nặng dần.

Cơ địa Bệnh nhân

Đau đầu căng thẳng, đau đầu mạch máu (bao gồm cả đau nửa đầu), và đau đầu do viêm động mạch thái dương phổ biến hơn đáng kể ở phụ nữ, cũng như u giả não và xuất huyết dưới nhện. Đau đầu cụm phổ biến hơn nhiều ở nam giới (tỷ lệ nam-nữ là 9:1).

Ở trẻ em và người lớn, loại đau đầu phổ biến nhất là do căng thẳng hoặc co cơ. Những cơn đau đầu này thường có nguồn gốc tâm lý và thường do các vấn đề tình huống (gia đình, trường học, hoặc công việc) gây ra. Mặc dù hầu hết trẻ em bị đau đầu căng thẳng có thể đang bị lo âu hoặc căng thẳng đơn giản, đau đầu cũng có thể là một biểu hiện của trầm cảm, đặc biệt nếu nó đi kèm với thay đổi tâm trạng, rối loạn thu mình, hành vi hung hăng, mất năng lượng, tự ti, hoặc sụt cân. Nếu một cơn đau đầu đã tồn tại liên tục trong 4 tuần mà không có các dấu hiệu thần kinh, nó có thể có nguồn gốc tâm lý. Đau nửa đầu là tái phát.

Các nghiên cứu về trẻ nhỏ bị đau đầu mạn tính đã tiết lộ rằng chỉ một phần nhỏ có nguyên nhân thực thể. Ở trẻ em và thanh thiếu niên, đau đầu thực thể thường do nhiễm trùng không thuộc hệ thần kinh trung ương, sốt, chấn thương, và đau nửa đầu. Ở trẻ em, đau đầu cấp tính có thể là triệu chứng khởi phát của một bệnh có sốt như viêm họng hoặc viêm tai giữa.

Trẻ em đến 7 tuổi có tỷ lệ mắc đau nửa đầu là 1,4%; trong số những bệnh nhân 17 tuổi, tỷ lệ này là 5%. Đau nửa đầu ở trẻ nhỏ thường là hai bên và có thời gian ngắn, và các triệu chứng đi kèm không thường xuyên. Các nghiên cứu dân số cho thấy tỷ lệ mắc đau nửa đầu là 12% ở nam giới sau dậy thì và lên đến 20% ở nữ giới sau dậy thì. Mặc dù có những nghiên cứu này, bác sĩ phải nhận ra rằng 20% tất cả người lớn bị đau nửa đầu có các triệu chứng khởi phát trước 5 tuổi, và 50% có các triệu chứng đau nửa đầu khởi phát trước 20 tuổi. Mặc dù đau đầu kết hợp (căng thẳng và đau nửa đầu) phổ biến ở người lớn, chúng hiếm gặp ở trẻ em, và tần suất của chúng tăng lên theo tuổi vị thành niên. Đau đầu cụm cũng hiếm gặp ở trẻ em.

Đau đầu do xoang không phổ biến ở trẻ em, nhưng chúng có thể xảy ra ở những bệnh nhân trẻ, đặc biệt là khi đi kèm với sổ mũi dai dẳng, ho, viêm tai giữa, hoặc dị ứng. Xoang hàm trên là xoang thường bị ảnh hưởng nhất ở trẻ em. Tương tự, đau đầu có nguồn gốc từ mắt không phổ biến ở trẻ em, mặc dù khả năng bị loạn thị, lác, hoặc tật khúc xạ phải được xem xét. Khả năng này đặc biệt quan trọng nếu các cơn đau đầu dường như liên quan đến việc đọc hoặc làm bài tập ở trường hoặc nếu chúng xảy ra vào cuối buổi chiều hoặc buổi tối.

Tăng áp lực nội sọ nên được nghi ngờ nếu một đứa trẻ phàn nàn về đau đầu có các dấu hiệu khác của rối loạn chức năng thần kinh hoặc nôn vọt không có buồn nôn hoặc nếu đau đầu được khởi phát hoặc làm trầm trọng thêm bởi ho hoặc gắng sức. Các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ ở trẻ em bao gồm các khối u (đau đầu thường tiến triển và mạn tính), u giả não, não úng thủy (phát hiện bằng cách đo vòng đầu nối tiếp), tụ máu dưới màng cứng (phổ biến hơn ở trẻ em bị lạm dụng hoặc sau chấn thương), và áp xe não (có thể là một biến chứng của viêm tai giữa). Giả bệnh có thể là nguyên nhân của đau đầu ở trẻ em và người lớn.

Trong đau nửa đầu kinh điển (đau nửa đầu có aura), aura và tiền triệu nổi bật, và các cơn đau đầu là nhói và một bên. Bệnh nhân thường đi ngủ và, khi thức dậy, thường thấy rằng cơn đau đầu đã biến mất. Đau nửa đầu thông thường (đau nửa đầu không có aura) xảy ra thường xuyên hơn đau nửa đầu kinh điển. Trong đau nửa đầu thông thường, aura có thể mơ hồ hoặc không có. Tiền triệu có thể mơ hồ và chỉ biểu hiện bằng thay đổi tính cách hoặc khó chịu, buồn nôn, và nôn. Đau nửa đầu thông thường ít khi một bên hơn đau nửa đầu kinh điển.

Đau đầu cụm cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em, mặc dù chúng có thể xảy ra ở thanh thiếu niên. Đau đầu cụm có tần suất cao nhất trong thập kỷ thứ tư đến thứ sáu của cuộc đời. Một tiền sử gia đình về đau đầu mạch máu, xoang, hoặc bệnh tật có mặt ở hầu hết các bệnh nhân bị đau nửa đầu. Một tiền sử gia đình dương tính thường không có ở những bệnh nhân bị đau đầu cụm. Hầu hết các bệnh nhân bị đau đầu mạch máu có tiền sử đau đầu do căng thẳng hoặc do các vấn đề mạch máu. Các chẩn đoán trước đây có thể không chính xác do bệnh sử không đầy đủ hoặc không hoàn chỉnh.

Nguyên nhân phổ biến nhất của đau đầu trong giai đoạn sau sinh là rối loạn đau đầu nguyên phát như đau nửa đầu hoặc đau đầu căng thẳng. Tuy nhiên, nên xem xét các nguyên nhân thứ phát. Nguyên nhân thứ phát thường gặp nhất của đau đầu sau sinh là tiền sản giật/sản giật, mặc dù thường thì điều này xuất hiện trước khi sinh. Chọc dò màng cứng vô ý chiếm nhóm lớn tiếp theo (5% tất cả các trường hợp đau đầu sau sinh). Các nguyên nhân hiếm gặp khác của đau đầu sau sinh bao gồm huyết khối xoang tĩnh mạch, đột quỵ tuyến yên, và xuất huyết dưới nhện.

Bởi vì tỷ lệ mắc các bệnh đáng kể gây đau đầu tăng theo tuổi, sự khởi phát của đau đầu ở bệnh nhân sau 50 tuổi đòi hỏi phải đánh giá và chẩn đoán phân biệt cẩn thận. Ít hơn 2% bệnh nhân trên 55 tuổi bị đau đầu dữ dội, mới. Nếu bệnh nhân trên 55 tuổi bị đau đầu dữ dội, không dứt, kéo dài hàng giờ hoặc hàng ngày, nên nghi ngờ các bệnh đáng kể như khối u, viêm màng não, viêm não, hoặc viêm động mạch thái dương. Đau đầu do u não kinh điển đã được mô tả là đau đầu dữ dội, sáng sớm, hoặc về đêm đi kèm với buồn nôn và nôn, nhưng các nghiên cứu cho thấy hầu hết các cơn đau đầu do u não là không đặc hiệu, không liên tục, cường độ từ trung bình đến nặng, và tiến triển. Một cơn đau đầu đơn độc không có các triệu chứng khác là không bình thường ở những bệnh nhân bị u não, mặc dù đau đầu có thể đi trước sự khởi phát của một thiếu sót thần kinh. Đôi khi, một sự khởi phát đột ngột, mới của đau đầu ở người cao tuổi gợi ý mạnh mẽ thiếu máu não cục bộ và đột quỵ sắp xảy ra và viêm động mạch.

Ở những bệnh nhân trên 50 tuổi, chỉ một vài tình trạng gây đau đầu mạn tính, dữ dội, chẳng hạn như viêm động mạch thái dương, đau đầu cụm, các tổn thương khối, đau đầu sau chấn thương, viêm khớp cột sống cổ, bệnh Parkinson, thuốc, và trầm cảm. Trầm cảm là một nguyên nhân phổ biến của đau đầu mạn tính ở bệnh nhân trên 50 tuổi, nhưng những bệnh nhân này thường cũng đã trải qua các cơn đau đầu mạn tính trước 50 tuổi. Mặc dù không phổ biến, viêm động mạch thái dương xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ cao tuổi, và nó nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân cao tuổi trên 60 bị đau đầu mạn tính một bên, sốt nhẹ không giải thích được, đau cơ gốc chi, tốc độ lắng hồng cầu (ESR) tăng cao, hoặc giảm thị lực không giải thích được.

Các nguyên nhân ít phổ biến khác của đau đầu ở bệnh nhân cao tuổi là suy tim sung huyết, glaucoma, đau dây thần kinh sinh ba, và rối loạn chức năng TMJ. Viêm mống mắt, suy tuần hoàn não, xuất huyết não, tụ máu dưới màng cứng, và viêm màng não là những nguyên nhân thậm chí còn ít phổ biến hơn nhưng nghiêm trọng hơn của đau đầu mạn tính.

Tính chất của cơn đau

Thời gian khởi phát có thể là một manh mối hữu ích để chẩn đoán. Ví dụ, một cơn đau đầu đánh thức bệnh nhân gợi ý các cơn đau đầu khởi phát đột ngột, chẳng hạn như xuất huyết dưới nhện. Ngoài ra, đau đầu buổi sáng gợi ý tăng áp lực nội sọ. Các nguyên nhân khác của đau đầu buổi sáng (khi thức dậy) bao gồm lạm dụng thuốc, trầm cảm, ngộ độc carbon monoxide, động kinh, và, đôi khi, đau nửa đầu. Đau đầu căng thẳng xảy ra vào cuối buổi chiều.

Loại, mức độ nghiêm trọng, và vị trí của cơn đau rất quan trọng trong việc phân biệt nguyên nhân của đau đầu (Bảng 17.1 và 17.2). Đau đầu căng thẳng (co cơ) thường là âm ỉ, không nhói, đều, và có cường độ trung bình nhưng dai dẳng. Nếu một bệnh nhân bị đau đầu căng thẳng mạn tính thức dậy với một cơn đau đầu, mức độ nghiêm trọng của nó có thể tăng lên khi ngày trôi qua và sau đó giảm vào buổi tối. Cơn đau của đau đầu nửa đầu là dữ dội, ban đầu nhói, và, sau đó, âm ỉ. Mức độ nghiêm trọng của cơn đau này tăng nhanh và đều đặn. Cơn đau của đau đầu cụm nghiêm trọng hơn nhiều và có chất lượng đâm và rát hơn so với các cơn đau đầu mạch máu hoặc căng thẳng thông thường. Cơn đau của đau đầu do xoang cấp tính thường được mô tả là dữ dội, nhói, và giống như áp lực. Tuy nhiên, nói chung, đau đầu mạn tính và gây tàn tật, đặc biệt nếu có các đặc điểm đau nửa đầu, không phải do bất thường xoang.

Bảng 17.1 Các nguyên nhân của đau đầu theo vị trí

Bảng 17.2 Chẩn đoán Phân biệt Đau nửa đầu

Đau đầu nửa đầu thông thường thường là một bên nhưng có thể là hai bên. Thông thường nhất, chúng ở vùng trán-thái dương hoặc trên hốc mắt. Ngược lại, đau đầu nửa đầu kinh điển là một bên, và đau đầu cụm là một bên và quanh hốc mắt trong bất kỳ cụm nào; cơn đau được mô tả là ở trong mắt và lan ra phía trước mặt hoặc các vùng thái dương. Đau đầu căng thẳng thường nhất là ở chẩm, dưới chẩm, và hai bên, và bệnh nhân mô tả cơn đau tương tự như cơn đau do một dải co thắt quanh đầu hoặc như sự căng của da đầu. Những cơn đau đầu này có thể lan xuống phía sau đầu và cổ. Cơn đau của đau đầu do xoang thường ở trên xoang hoặc các xoang bị ảnh hưởng: hàm trên, sàng, và/hoặc trán. Một số bệnh nhân bị viêm xoang sàng có biểu hiện phàn nàn về đau sau mắt tăng lên khi ho hoặc hắt hơi.

Đau nửa đầu kinh điển thường kéo dài từ 2–8 ngày. Đau nửa đầu thông thường kéo dài từ 4 giờ đến vài ngày, và sự khởi phát của hầu hết các cơn đau nửa đầu là từ từ. Đau đầu căng thẳng thường kéo dài cả ngày trong vài ngày, và một số bệnh nhân nói rằng những cơn đau đầu này là liên tục. Ngược lại, đau đầu cụm có thời gian ngắn hơn nhiều so với đau đầu căng thẳng hoặc đau nửa đầu; hầu hết kéo dài từ 20 đến 60 phút.

Bệnh nhân bị đau dây thần kinh sinh ba thường phàn nàn về đau mặt, nhưng đôi khi triệu chứng khởi phát của họ là đau đầu (xem Bảng 17.2). Cơn đau này thường ngắn, nhói, dữ dội, và đâm. Mỗi cơn kéo dài dưới 90 giây, nhưng cơn đau lặp đi lặp lại kéo dài trong 2–3 phút.

Đau đầu do tổn thương khối là dai dẳng nhưng không liên tục, trong khi đau đầu do nhiễm trùng nội sọ thường là liên tục.

Đau ở vùng thái dương-đỉnh hoặc quanh tai hoặc đau răng thường đi kèm với tiếng click ở hàm gợi ý rối loạn chức năng TMJ.

Kiểu đau đầu

Các loại đau đầu phổ biến có một kiểu đặc trưng cho mỗi bệnh nhân. Một sự thay đổi trong kiểu đau nên gợi ý sự phát triển của một vấn đề mới. Nếu một bệnh nhân thường bị đau đầu căng thẳng ở vùng chẩm hoặc trong một vùng giống như dải băng quanh đầu bắt đầu bị đau đầu một bên đi kèm với buồn nôn và nôn, đau nửa đầu có thể đã phát triển như một vấn đề bổ sung. Đau đầu nửa đầu tái phát theo các khoảng thời gian không đều và không có kiểu cụ thể nào; chúng có thể tái phát một hoặc hai lần mỗi tuần hoặc một lần mỗi năm. Chúng cũng thường xảy ra vào khoảng kỳ kinh nguyệt.

Kiểu đau đầu căng thẳng thay đổi theo nguyên nhân của căng thẳng. Chúng thường xảy ra hàng ngày nhưng cũng có thể xảy ra vài lần một tuần. Một bệnh nhân bị đau đầu căng thẳng mạn tính có thể thức dậy vào buổi sáng với một cơn đau đầu nhưng hiếm khi bị đau đầu vào ban đêm. Một dạng cụ thể của đau đầu co cơ là do nghiến răng (bruxism). Bệnh nhân có thể có biểu hiện đau đầu liên tục khi thức dậy nếu họ là người nghiến răng ban đêm. Thông thường, đau đầu do tăng huyết áp cũng xảy ra vào buổi sáng sau khi nằm về đêm và thường có tính chất nhói.

Các kiểu tần suất của đau đầu cụm là chẩn đoán bởi vì các loại đau đầu này thường xảy ra liên tiếp nhau. Chúng thường xảy ra vào khoảng cùng một thời điểm trong ngày trong 3–8 tuần và có thể tái phát một đến ba lần mỗi ngày. Tuy nhiên, chúng có thể có một sự thuyên giảm không thể giải thích được trong nhiều tháng hoặc nhiều năm và một sự tái phát không thể giải thích được tương tự. Mặc dù khởi phát vào sáng sớm (1–5 giờ sáng) là đặc trưng của đau đầu cụm, một số cơn xảy ra vào ban ngày. Nếu chúng xảy ra vào ban đêm, điều này hiếm gặp, chúng có thể liên quan đến chuyển động mắt nhanh trong khi ngủ. Đau đầu do xoang cũng thường bắt đầu vào buổi sáng và ngày càng nặng hơn nhưng có xu hướng cải thiện vào buổi tối.

Đau nửa đầu có tiền triệu, điều này không phổ biến trong đau đầu cụm; đôi khi, một số bệnh nhân cảm thấy nóng rát trên trán trước khi cơn đau bắt đầu. Tiền triệu đau nửa đầu kinh điển xảy ra 15–30 phút trước cơn đau đầu. Nó khởi phát đột ngột, kéo dài 10–15 phút, và thường ở bên đối diện với cơn đau đầu. Các aura thị giác bao gồm một loạt các ám điểm, mù tạm thời, mờ mắt, và bán manh. Các aura không thị giác có thể bao gồm yếu, mất ngôn ngữ, rối loạn tâm trạng, và sợ ánh sáng. Ngược lại với đau nửa đầu kinh điển, đau nửa đầu thông thường thường không có aura cụ thể. Khi có tiền triệu, chúng rất đa dạng và có thể biểu hiện dưới dạng các rối loạn tâm thần, mệt mỏi, các triệu chứng tiêu hóa, hoặc thay đổi tâm trạng.

Các triệu chứng đi kèm

Với đau nửa đầu kinh điển, các triệu chứng đi kèm phổ biến nhất là chán ăn, buồn nôn, nôn, sợ âm thanh, sợ ánh sáng, và cáu kỉnh. Các triệu chứng ít phổ biến hơn là chóng mặt, giữ nước, đau bụng, và buồn ngủ. Các triệu chứng đi kèm với đau nửa đầu thông thường bao gồm tất cả những triệu chứng đi kèm với đau nửa đầu kinh điển và mệt mỏi, ớn lạnh, tiêu chảy, và nổi mề đay. Đau bụng hoặc nôn theo chu kỳ ở trẻ em và say tàu xe ở người lớn thường thấy ở những bệnh nhân bị đau nửa đầu.

Đau ở vùng cổ sau trầm trọng hơn khi ưỡn cổ thường thấy ở những bệnh nhân bị đau đầu căng thẳng, những người thường căng thẳng, lo âu, trầm cảm đáng kể, và mệt mỏi. Bệnh nhân bị đau đầu căng thẳng mạn tính dường như có liên quan về mặt cảm xúc nhiều hơn đến các triệu chứng đau đầu của họ; họ dường như tập trung vào các triệu chứng của mình nhiều hơn so với những bệnh nhân bị đau nửa đầu. Ngoài ra, cường độ của sự rối loạn cảm xúc rõ rệt hơn ở những người bị đau đầu căng thẳng so với những người bị đau nửa đầu.

Bệnh nhân bị đau đầu do xoang cấp tính có thể phàn nàn về đau răng; triệu chứng này cho thấy nhiễm trùng xoang hàm trên. Đau ở mắt gợi ý viêm xoang sàng. Chảy nước mũi và các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên thường có mặt. Một tân sinh mũi hoặc xoang có thể có mặt nếu bác sĩ nghi ngờ một cơn đau đầu do xoang không cải thiện sau khoảng 2 tuần điều trị thích hợp (bao gồm kháng sinh và thuốc thông mũi) và nếu có chảy nước mũi có máu. Những triệu chứng này tái phát mặc dù đã điều trị, và chụp cắt lớp vi tính (CT) xoang có thể cho thấy bằng chứng về sự phá hủy xương.

Các triệu chứng đi kèm với đau đầu cụm khác biệt đáng kể và giúp bác sĩ thiết lập chẩn đoán. Bệnh nhân có thể phàn nàn về cương tụ mắt liên quan, nghẹt mũi với chảy nước mũi, và chảy nước mắt cùng bên rõ rệt. Họ cũng có thể có hội chứng Horner cùng bên. Khoảng 25% bệnh nhân bị đau đầu cụm có bệnh loét dạ dày tá tràng.

Hội chứng nhà kín nên được nghi ngờ nếu mệt mỏi và các triệu chứng đường hô hấp trên đi kèm với đau đầu và bệnh nhân làm việc trong một tòa nhà thông gió không đầy đủ với vỏ bọc bên ngoài không thấm nước.

Sốt gợi ý một nhiễm trùng, chẳng hạn như viêm màng não, viêm não, áp xe não, hoặc nhiễm trùng ngoài sọ.

Bệnh não thực thể nên được nghi ngờ nếu một hoặc nhiều trong số các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây được ghi nhận:

1. Đau đầu không liên tục hoặc liên tục ngày càng tăng về tần suất và mức độ nghiêm trọng
2. Đau đầu trầm trọng hơn khi ho hoặc gắng sức đi tiêu
3. Đau đầu nặng hơn vào buổi sáng (lưu ý rằng đau đầu do xoang và tăng huyết áp cũng có thể nặng hơn vào buổi sáng)
4. Nôn
5. Đau đầu làm gián đoạn giấc ngủ
6. Đồng tử không đều
7. Các dấu hiệu chấn thương sọ
8. Co giật
9. Lú lẫn
10. Thiếu sót thần kinh khởi phát gần đây
11. Phù gai thị
12. Khởi phát đau đầu dữ dội sau 50 tuổi

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Một câu hỏi đầu tiên hữu ích là “Bạn đang làm gì khi cơn đau đầu của bạn bắt đầu?” Mặc dù đau đầu nửa đầu có thể được khởi phát bởi kinh nguyệt, tần suất của chúng tăng lên khi nồng độ estrogen giảm. Đau nửa đầu thường được khởi phát bởi căng thẳng cảm xúc. Ít thường xuyên hơn, chúng được khởi phát bởi mệt mỏi, ánh sáng chói, nhịn ăn, hạ đường huyết, các loại thực phẩm giàu tyramine (ví dụ: pho mát ủ, kem chua, và rượu vang), mùi, tập thể dục, thay đổi thời tiết, và độ cao.

Bệnh nhân có thể có tiền sử đau đầu do ăn một số loại thực phẩm và đồ uống (ví dụ: sô cô la, sữa chua, sữa bơ, và rượu vang). Đau đầu có thể được khởi phát bởi các loại thực phẩm có chứa nitrit (đau đầu do xúc xích) hoặc bột ngọt (hội chứng nhà hàng Trung Quốc). Rượu và caffeine là những thủ phạm thường xuyên, cũng như hội chứng cai caffeine. Các thuốc như reserpine, thuốc giãn mạch, thuốc chẹn thụ thể H2, indomethacin, thuốc ức chế men chuyển angiotensin, nitrat, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, sildenafil, và thuốc tránh thai đường uống cũng có thể gây đau đầu. Một số bệnh nhân đã sử dụng nhiều thuốc ergot để kiểm soát đau nửa đầu có thể bị đau nửa đầu khi các thuốc điều trị này được ngừng. Viêm xoang hiếm khi gây đau đầu mạn tính, dữ dội.

Đau đầu căng thẳng có thể được khởi phát bởi căng thẳng cảm xúc hoặc thể chất; các giai đoạn tập trung tinh thần kéo dài; và các tư thế cổ kéo dài, hơi bất thường. Một số cơn đau đầu co cơ có thể xảy ra khi ngừng thuốc giảm đau hoặc thuốc an thần được sử dụng trong điều trị của chúng. Sai khớp cắn có thể kích thích sự co của các cơ nhai, do đó gây co thắt các cơ và đau đầu. Răng giả không vừa vặn, đặc biệt nếu chúng đã được đeo trong 10 năm hoặc hơn, cũng có thể dẫn đến đau đầu căng thẳng.

Đau đầu cụm có thể được khởi phát bởi những giấc ngủ ngắn, uống rượu, nitroglycerin, tyramine, và căng thẳng cảm xúc. Đau đầu do xoang có thể trầm trọng hơn khi ho hoặc hắt hơi, nhưng điều này cũng đúng với các loại đau đầu khác, đặc biệt là những loại có nguồn gốc mạch máu. Đau mắt do glaucoma thường được khởi phát bởi bóng tối hoặc các thuốc cường giao cảm, gây giãn đồng tử.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Nếu bệnh nhân nói rằng các loại thuốc có chứa ergot hoặc triptan đã cải thiện các cơn đau đầu cấp tính, một nguyên nhân mạch máu là có thể. Đau đầu dữ dội được giảm bớt bằng aspirin hoặc indomethacin gợi ý đau đầu tự chủ do dây thần kinh sinh ba. Tương tự, sự thuyên giảm với thuốc thông mũi và kháng sinh gợi ý một nguyên nhân xoang. Một cơn đau đầu dữ dội; đi kèm với buồn nôn, nôn, ám điểm, hoặc aura; và được giảm bớt bằng giấc ngủ có lẽ là đau nửa đầu. Đau đầu do lạm dụng thuốc được giảm bớt khi ngừng thuốc.

Thăm khám thực thể

Ở những bệnh nhân bị đau đầu căng thẳng hoặc nửa đầu, các dấu hiệu thực thể hiếm khi đóng góp vào chẩn đoán phân biệt. Bệnh nhân bị đau dây thần kinh sinh ba có thể có một điểm kích hoạt. Trong một cơn đau đầu cụm, có thể xảy ra chảy nước mắt và chảy nước mũi cùng bên. Bệnh nhân bị đau đầu do xoang cấp tính có thể có dịch tiết mũi mủ hoặc có máu. Soi mờ các xoang có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, và nội soi mũi trước thông thường được thực hiện với đèn đội đầu và mỏ vịt mũi chỉ cho phép kiểm tra hạn chế khoang mũi trước. Ấn đau các xoang không nhạy cũng không đặc hiệu. Ống nội soi mũi sợi quang linh hoạt cho phép quan sát trực tiếp các đường mũi và các khu vực dẫn lưu xoang (phức hợp khe-mũi).

Sự hiện diện của sốt gợi ý một quá trình nhiễm trùng là nguyên nhân của đau đầu. Tăng huyết áp nặng có thể gợi ý rằng các cơn đau đầu có nguồn gốc từ tăng huyết áp, mặc dù hầu hết các bệnh nhân bị tăng huyết áp không bị đau đầu. Ấn đau trên động mạch thái dương gợi ý viêm động mạch thái dương là một nguyên nhân.

Khi phát hiện cứng gáy, nên nghi ngờ viêm màng não hoặc xuất huyết dưới nhện. Cứng gáy phải được phân biệt với cổ cứng thấy trong viêm khớp cột sống cổ (phổ biến hơn ở bệnh nhân cao tuổi). Ở những bệnh nhân bị cứng gáy thực sự, cổ cứng trong suốt cung khi người khám gập nó nhưng không phải trong khi duỗi hoặc xoay ngang. Ngược lại, với viêm khớp cột sống cổ, giai đoạn đầu của gập cổ là mềm dẻo; dấu hiệu này được theo sau bởi một sự cứng như tấm ván đột ngột, với sự kháng cự ở các hướng chuyển động khác.

Một bệnh nhân bị đau đầu tâm lý hoặc chuyển đổi có thể mô tả cơn đau bằng những thuật ngữ rất sống động và với nhiều cảm xúc; bệnh nhân không thực sự có vẻ đang bị đau nhiều.

Đau khu trú ở một hoặc cả hai mắt với tăng áp lực nội nhãn cho thấy glaucoma. Sự hiện diện của một tiếng click ở hàm hoặc điểm ấn đau khi sờ nắn trên TMJ gợi ý rằng đau đầu có thể do rối loạn chức năng TMJ.

Hầu hết các bệnh nhân bị đau đầu không biểu hiện bất kỳ bất thường nào khi khám thần kinh. Tuy nhiên, hội chứng Horner cùng bên thoáng qua có thể thấy với một số cơn đau nửa đầu.

Cận lâm sàng

Chỉ một vài xét nghiệm trong phòng thí nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt đau đầu. Các nghiên cứu hình ảnh hiếm khi hữu ích trong các cơn đau đầu căng thẳng hoặc đau nửa đầu thông thường. Chụp CT không cản quang thường là xét nghiệm hình ảnh ban đầu tốt nhất, đặc biệt nếu nghi ngờ xuất huyết dưới nhện. Chụp CT hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể xác nhận viêm xoang nếu bệnh sử và khám thực thể thông thường không kết luận được (X-quang thông thường là không đủ). Ống nội soi mũi sợi quang linh hoạt cho phép quan sát trực tiếp các đường mũi và các khu vực dẫn lưu xoang (phức hợp khe-mũi) và bổ sung cho CT hoặc MRI. Nên thực hiện chọc dò tủy sống ngay lập tức nếu nghi ngờ viêm màng não. ESR tăng cao đáng kể với viêm động mạch thái dương. Sinh thiết thành động mạch cho thấy sự xâm nhập của tế bào khổng lồ là dấu hiệu bệnh lý của viêm động mạch. Chụp CT và chọc dò tủy sống có thể cần thiết nếu nghi ngờ xuất huyết dưới nhện. Chụp cắt lớp phát xạ positron và MRI chức năng hiếm khi hữu ích trong việc chẩn đoán ở những bệnh nhân bị đau đầu nguyên phát, ngoại trừ những người có sự thay đổi gần đây trong kiểu đau đầu, co giật, hoặc các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh khu trú.

Nếu sự khởi phát đột ngột của đau đầu xảy ra ở những bệnh nhân trên 50 tuổi, bác sĩ phải đưa ra một quyết định khó khăn về việc có nên thực hiện chọc dò tủy sống hay không. Thủ thuật này được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ xuất huyết não hoặc viêm não do vi khuẩn, nhưng nó nguy hiểm ở những bệnh nhân có tổn thương khối hoặc tăng áp lực nội sọ. Các xét nghiệm không xâm lấn như CT và MRI nên được thực hiện trước nếu nghi ngờ bệnh nội sọ. Chụp động mạch có thể cho thấy các bất thường mạch máu và các tổn thương khối.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Các tương đương đau nửa đầu bao gồm nôn theo chu kỳ, chóng mặt kịch phát ở trẻ em, đau nửa đầu không đau đầu, ám điểm lấp lánh một mắt, và mù không đau đầu. Một cơn đau đầu giống như đau đầu cụm mạn tính có thể là thứ phát sau một prolactinoma. Cơn đau đáp ứng với liều cao verapamil.

Bệnh nhân bị glaucoma có thể phàn nàn về đau ở một hoặc cả hai mắt và mô tả một quầng sáng thị giác quanh các vật thể. Đau đầu thường phát triển trong một môi trường tối. Áp lực nội nhãn tăng lên, đôi khi có ấn đau khi sờ nắn trên nhãn cầu.

Đau đầu do ho, tập thể dục, và tình dục là ba hội chứng tương đối không phổ biến, riêng biệt nhưng có liên quan, tất cả đều được kích hoạt trong bối cảnh tăng nhanh áp lực trong ổ bụng. Mặc dù thường là lành tính, nên thực hiện hình ảnh học để loại trừ các tổn thương của hố sau và tuần hoàn trong và ngoài sọ. Hemicrania continua không phổ biến và thường bị chẩn đoán sai. Nó kéo dài hơn 3 tháng, một bên và liên tục, và thường đi kèm với nhiễm trùng kết mạc, chảy nước mắt, chảy nước mũi, sụp mí, và/hoặc co đồng tử, và có thể thuyên giảm hoàn toàn với indomethacin.

Mỏi mắt là một chẩn đoán thường được áp dụng không chính xác. Đau đầu do mỏi mắt là không bình thường, và nó có xu hướng xảy ra ở những người thực hiện công việc đòi hỏi phải nhìn gần. Ngoài ra, các cơn đau đầu có xu hướng xảy ra sau một thời gian dài sử dụng mắt. Đau đầu hàng ngày mạn tính thường do đau nửa đầu mạn tính, mặc dù chúng có thể do lạm dụng thuốc hoặc dội ngược thuốc.

Các nguyên nhân toàn thân của đau đầu bao gồm urê huyết, ngộ độc carbon monoxide tiềm ẩn, hội chứng nhà kín, nhiễm độc giáp, thiếu máu nặng, u não, tụ máu dưới màng cứng mạn tính, xuất huyết dưới nhện, và bệnh mắt. Các khối u của mắt, tai, mũi, và họng cũng có thể biểu hiện dưới dạng đau đầu. Ngộ độc carbon monoxide tiềm ẩn có thể do lò sưởi hoặc bếp ga bị lỗi ở nhà, và máy sưởi không gian propan ở nơi làm việc (đau đầu của công nhân nhà kho).

Đau đầu tự chủ do dây thần kinh sinh ba thường là một bên và có các dấu hiệu và triệu chứng tự chủ bao gồm sụp mí, co đồng tử, và chảy nước mắt và chảy nước mũi nhiều. Các phân nhóm bao gồm hemicrania kịch phát (đau đầu dữ dội một bên kéo dài 2–20 phút, và tái phát nhiều lần trong ngày). Các cơn đau đầu dạng thần kinh một bên kéo dài ngắn với cương tụ kết mạc và chảy nước mắt (SUNCT) và đau đầu cụm (biểu hiện một chu kỳ ngày đêm và chu kỳ năm đặc biệt).

Chìa khóa để chẩn đoán đau đầu bao gồm một bệnh sử lâm sàng cẩn thận, chi tiết; nhật ký đau đầu; và khám thần kinh. Bác sĩ phải dành thời gian để quan sát bệnh nhân và đánh giá bệnh nhân trong mối quan hệ với gia đình và môi trường, điều này hữu ích trong việc xác định nguyên nhân cơ bản của đau đầu. Bác sĩ nên cố gắng tránh sử dụng các loại thuốc gây nghiện trong điều trị bệnh nhân bị đau đầu mạn tính.

Chẩn đoán Phân biệt Đau đầu

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Bender S.D.: Orofacial pain and headache: A review and look at the commonalities . Current Pain and Headache Reports 2014; 18: pp. 400.
2. Blume H.K.: Pediatric headache: A review . Pediatrics in Review 2012; 33: pp. 562-576.
3. Bricker A., Stultz T.: Imaging for headache: What the neuroradiologist looks for . Otolaryngologic Clinics of North America 2014; 47: pp. 197-219.
4. Cutrer F.M., DeLange J.: Cough, exercise, and sex headaches . Neurologic Clinics 2014; 32 (2): pp. 433-450.
5. Diener H.C., Limmroth V.: Medication-overuse headache: A worldwide problem . Lancet Neurology 2004; 3: pp. 475-483.
6. Friedman D.I.: Headache and the eye . Current Pain and Headache. 2008; 12: pp. 296-304.
7. Gilmore B., Michael M.: Treatment of acute migraine headache . American Family Physician 2011; 83: pp. 271-280.
8. Graff-Radford S.B., Bassiur J.P.: Temporomandibular disorders and headaches . Neurologic Clinics 2014; 32: pp. 525-537.
9. Hainer B.L., Matheson E.M.: Approach to acute headache in adults . American Family Physician 2013; 87 (10): pp. 682-687.
10. Kirby S., Purdy R.A.: Headaches and brain tumors . Neurologic Clinics 2014; 32: pp. 423-432.
11. Lim S.Y., Evangelou N., Jurgens S.: Postpartum headache: Diagnostic considerations . Practical Neurology 2014; 14: pp. 92-99.
12. Marmura M.J., Silberstein S.D.: Headaches caused by nasal and paranasal sinus disease . Neurologic Clinics 2014; 32: pp. 507-523.
13. Strain J.D., Strife J.L., Kushner D.C., et al.: Headache. American College of Radiology. ACR appropriateness criteria . Radiology 2000; 215 (suppl): pp. 855-860.
14. Yancey J.R., Sheridan R., Koren K.G.: Chronic daily headache: Diagnosis and management . American Family Physician 2014; 89: pp. 642-648.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 17)