[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 1. Nhiễm độc giáp nặng và Bão giáp

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 1. NHIỄM ĐỘC GIÁP NẶNG VÀ BÃO GIÁP
Severe Thyrotoxicosis and Thyroid Storm – Melissa G. Lechner and Trevor E. Angell
Endocrine Emergencies, Chapter 1, 3-16

NỘI DUNG CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Tình trạng thừa hormone tuyến giáp, còn gọi là nhiễm độc giáp, biểu hiện bằng nhiều dấu hiệu và triệu chứng đa dạng. Mặc dù nhiễm độc giáp và cường giáp có một vài khác biệt về mặt ngữ nghĩa, nhưng hai thuật ngữ này thường được sử dụng thay thế cho nhau. Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp nặng cần được đánh giá khẩn cấp, có thể phải nhập viện và can thiệp cấp cứu. Do đó, việc nhận biết tình trạng nhiễm độc giáp, hiểu rõ các yếu tố nguyên nhân, đánh giá mức độ nặng, và khi cần thiết, nắm vững các khía cạnh quan trọng trong xử trí bệnh nhân bị bệnh đe dọa tính mạng là vô cùng quan trọng.

Bão giáp là một hội chứng lâm sàng xảy ra khi nhiễm độc giáp trở nên mất bù, vượt quá khả năng đáp ứng của các cơ chế sinh lý bù trừ trong cơ thể. Đây được coi là một cấp cứu nội tiết do tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. Trước khi có các biện pháp chăm sóc tích cực tiên tiến và can thiệp điều trị đa phương thức, tình trạng này gần như chắc chắn gây tử vong. Tiên lượng vẫn rất xấu ở những bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Trong quá khứ, các trường hợp bão giáp thường liên quan đến can thiệp phẫu thuật, nhưng hiện nay phần lớn các trường hợp được ghi nhận là do nguyên nhân nội khoa như nhiễm trùng, biến cố tim mạch hoặc các bệnh lý khác. Không phải tất cả bệnh nhân đều có chẩn đoán cường giáp từ trước, và bão giáp có thể xảy ra trong nhiều hoàn cảnh với vô số yếu tố khởi phát khác nhau. Mặc dù hiếm gặp, bão giáp được ước tính chiếm 1%-16% số ca nhập viện do nhiễm độc giáp, với ước tính khác nhau tùy theo phương pháp nghiên cứu. Các bác sĩ cần hết sức cảnh giác trong việc phát hiện bệnh nhân có thể bị bão giáp và bắt đầu điều trị phù hợp.

Chương này tóm tắt về đánh giá và xử trí bệnh nhân bị nhiễm độc giáp nặng và bão giáp, với trọng tâm chính vào bão giáp do tầm quan trọng của việc nhận biết và điều trị tình trạng này.

SINH LÝ BỆNH CỦA NHIỄM ĐỘC GIÁP VÀ BÃO GIÁP

Hormone tuyến giáp có ảnh hưởng trên toàn bộ cơ thể. Trong tình trạng nhiễm độc giáp, sự tác động của hormone tuyến giáp dư thừa, đặc biệt đối với tiêu hao năng lượng và hệ tim mạch, gây ra thay đổi chuyển hóa và huyết động mà cơ thể có thể bù trừ được nhưng thiếu khả năng dự trữ để thích nghi với các stress bổ sung.

Hormone tuyến giáp dư thừa, chủ yếu thông qua tác động của triiodothyronine (T3) lên quá trình phiên mã gen trong nhân tế bào và biến đổi sau dịch mã, làm tăng sức co bóp tim và cung lượng tim (CO). Các gen tim được điều hòa tăng bao gồm chuỗi nặng của myosin, kênh kali điều khiển bởi điện thế, và calci ATPase trong lưới nội bào cơ trơn. T3 cũng trực tiếp gây giãn cơ trơn mạch máu và giãn mạch, được tăng cường thêm bởi nhu cầu loại bỏ nhiệt dư thừa do sự điều hòa tăng của protein giải ghép-3, Na+/K+ ATPase, và tăng tiêu hao năng lượng. Tình trạng giãn mạch trong nhiễm độc giáp gây giảm tưới máu tương đối tại tuần hoàn thận và nội tạng, dẫn đến tăng hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) và sau đó là tăng thể tích máu và tiền tải tim. Trạng thái cân bằng bù trừ mới này tạo ra gánh nặng mạn tính cho hệ tim mạch. Do những thay đổi này, bệnh nhân nhiễm độc giáp thường có nhịp tim lúc nghỉ (HR) và tần số hô hấp tăng. Trong tình trạng nhiễm độc giáp còn bù, da thường ấm và có thể có nhiều mồ hôi để tản nhiệt, nhưng không sốt. Các biểu hiện tim mạch bao gồm giảm sức cản mạch máu hệ thống (SVR), tăng cung lượng tim và phân suất tống máu, cùng với tăng áp lực động mạch phổi. Huyết áp tâm thu tăng trong khi huyết áp tâm trương và áp lực động mạch trung bình giảm, dẫn đến tăng áp lực mạch. Bệnh nhân nhiễm độc giáp thường có khả năng dung nạp gắng sức kém do không thể tăng thêm nhịp tim, cung lượng tim, hoặc sức cản mạch máu hệ thống như trong trạng thái bình giáp. Ngoài ra, tình trạng yếu cơ là hậu quả của quá trình dị hóa protein và mất cơ xương do tác động của T3, bao gồm cả cơ hoành.

Điểm khác biệt chính giữa bão giáp và nhiễm độc giáp là sự mất bù huyết động. Mặc dù cơ chế bệnh sinh chính xác chưa được xác định rõ ràng, nhưng mối liên hệ chặt chẽ với các yếu tố stress sinh lý khởi phát đã cung cấp một số manh mối. Các biến cố như nhiễm trùng, hội chứng vành cấp (ACS), giảm thể tích tuần hoàn, hoặc chấn thương làm đảo lộn cân bằng huyết động vốn đã mong manh do những thay đổi sinh lý nói trên, và cơ thể không có khả năng tăng cường chức năng tim mạch hơn nữa. Sự mất hiệu quả tuần hoàn dẫn đến tích tụ nhiệt và giảm tưới máu các cơ quan, gây ra các biểu hiện kinh điển là tăng thân nhiệt và rối loạn ý thức.

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN NHIỄM ĐỘC GIÁP

Dấu Hiệu Và Triệu Chứng Của Bão Giáp

Việc đánh giá cấp tính bệnh nhân nhiễm độc giáp nên được tiến hành tương tự như đối với các bệnh nhân khác, với việc đánh giá khẩn cấp về tình trạng tim phổi, huyết động và thần kinh. Khám xét thứ cấp ban đầu cần tìm kiếm không chỉ sự hiện diện của nhiễm độc giáp mà còn cả các biểu hiện nặng nhất. Những biểu hiện này gồm có tăng thân nhiệt, rối loạn ý thức (như lú lẫn, ngủ gà, co giật, hôn mê), rối loạn nhịp nhanh, hoặc suy tim sung huyết (CHF; như tăng áp lực tĩnh mạch cổ, phù chân, phù phổi, gan ứ huyết), và tình trạng vàng da. Các biểu hiện khác có thể rõ ràng nhưng không nhất thiết chỉ ra bão giáp.

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp có thể bao gồm các triệu chứng điển hình hoặc không điển hình. Ảnh hưởng của hormone tuyến giáp dư thừa trên cơ thể dẫn đến một số triệu chứng có thể dự đoán được. Không dung nạp nóng, nhịp tim nhanh và/hoặc đánh trống ngực, run nhỏ hai bên, sụt cân, yếu cơ hoặc mệt mỏi, khó thở khi gắng sức hoặc cảm giác thiếu không khí đều là các triệu chứng của nhiễm độc giáp từ mức độ trung bình đến nặng, bất kể nguyên nhân. Khi khám lâm sàng, bệnh nhân không bị bão giáp thường không sốt nhưng da ấm khi chạm vào do giãn mạch ngoại vi. Nhịp tim lúc nghỉ có thể tăng nhẹ (80-100 nhịp/phút) hoặc nhanh (>100 nhịp/phút). Các ảnh hưởng tim mạch nghiêm trọng hơn bao gồm loạn nhịp nhanh trên thất (SVT), đặc biệt là rung nhĩ (AF) với đáp ứng thất nhanh, hoặc các biểu hiện của suy tim. Không phải tất cả bệnh nhân có dấu hiệu suy tim đều có giảm chức năng tâm thu, nhưng bệnh cơ tim với phân suất tống máu giảm đáng kể có thể xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ. Ở bệnh nhân có tiền sử rối loạn nhịp tim hoặc suy tim, những biểu hiện này có thể không đặc hiệu hoặc cho thấy tình trạng xấu đi cấp tính. Trong một phân tích đoàn hệ hồi cứu, bệnh nhân có tiền sử bệnh động mạch vành, rung nhĩ, bệnh mạch máu ngoại vi, suy thận, rối loạn tuần hoàn phổi, hoặc bệnh van tim có nguy cơ cao bị sốc tim do bão giáp. Ngoài ra, 45% bệnh nhân bị bão giáp biến chứng sốc tim có chẩn đoán suy tim sung huyết từ trước.

Ít phổ biến hơn, đôi khi các triệu chứng rõ ràng của nhiễm độc giáp không xuất hiện. Triệu chứng có thể bị hạn chế, đặc biệt ở người cao tuổi. Được gọi là cường giáp thờ ơ, ở những bệnh nhân này triệu chứng có thể chỉ bao gồm sụt cân, suy mòn, mệt mỏi, hoặc ngủ gà. Ở bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn β-adrenergic, các triệu chứng điển hình như đánh trống ngực, run, hoặc kích động cũng có thể bị mờ nhạt. Biểu hiện hiếm gặp của nhiễm độc giáp bao gồm liệt cơn kịch phát, liên quan đến thay đổi chức năng kênh kali, thường ảnh hưởng đến chi dưới trước chi trên, nhóm cơ gần nhiều hơn xa, và thường không ảnh hưởng đến cơ hoành.

Nguyên Nhân Nhiễm Độc Giáp Và Bão Giáp

Thông tin bệnh sử hoặc các dấu hiệu, triệu chứng cụ thể có thể gợi ý nguyên nhân tiềm ẩn của nhiễm độc giáp. Các nguyên nhân phổ biến và quan trọng được trình bày trong Bảng 1.1. Tuyến giáp phì đại lan tỏa không đau gợi ý bệnh Basedow, và sự hiện diện của tiếng thổi tuyến giáp là dấu hiệu bệnh lý đặc trưng. Tương tự, biểu hiện lồi mắt hoặc các dấu hiệu khác của bệnh lý mắt (phù quanh hốc mắt, phù kết mạc, chèn ép thần kinh thị giác) chỉ xuất hiện trong bệnh Basedow. Đau tuyến giáp dữ dội và khởi phát gần đây của các triệu chứng gợi ý viêm tuyến giáp bán cấp; thai kỳ gần đây có thể chỉ ra viêm tuyến giáp hậu sản; và sự hiện diện của một nhân lớn có thể là biểu hiện của nhân tuyến giáp tự hoạt động. Các nguyên nhân do điều trị y khoa gây viêm tuyến giáp bao gồm tiếp xúc với iốt (kể cả thuốc cản quang có iốt), nhiễm độc giáp do amiodarone (AIT), lithium, các chất ức chế tyrosine kinase, và các thuốc điều trị miễn dịch như thuốc ức chế thụ thể chết theo chương trình (PD)-1 và protein liên quan đến lympho T độc tế bào (CTLA)-4. Sự vắng mặt của bệnh lý tuyến giáp trong bối cảnh lâm sàng phù hợp có thể gợi ý việc sử dụng hormone tuyến giáp vô tình hoặc cố ý của bệnh nhân, thường là T3 ngoại sinh nếu triệu chứng nặng. Cuối cùng, bệnh nhân biểu hiện bão giáp có thể không có chẩn đoán trước đó về bệnh tuyến giáp (lên đến 30% bệnh nhân trong một loạt ca bệnh), do đó bác sĩ lâm sàng cần nghi ngờ nhiễm độc giáp tiềm ẩn như một nguyên nhân của biểu hiện lâm sàng.

Các yếu tố khởi phát bão giáp phổ biến nhất là nhiễm trùng, hội chứng vành cấp, huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi, chấn thương, phẫu thuật, sinh con, nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA), hoặc ngừng điều trị y tế bệnh Basedow, cùng nhiều nguyên nhân tiềm ẩn khác có thể xảy ra. Các nguyên nhân bất thường của bão giáp đã được báo cáo trong y văn bao gồm bị bóp nghẹt vùng cổ, canh hầm hải sản chứa độc tố thần kinh, và chấn thương tuyến giáp do đinh ba câu cá. Tóm lại, bất kỳ sự kiện stress hoặc tình trạng y tế đồng thời nào cũng có thể là yếu tố mất ổn định đẩy bệnh nhân nhiễm độc giáp vào bão giáp.

Kết Quả Xét Nghiệm

Nếu nghi ngờ lâm sàng nhiễm độc giáp trong bệnh viện, xét nghiệm thyrotropin huyết thanh (hormone kích thích tuyến giáp; TSH) là xét nghiệm quan trọng nhất để xác lập chẩn đoán một cách dứt khoát. Đối với bệnh nhân không có chẩn đoán trước đó về bệnh tuyến giáp, việc xét nghiệm thyroxine tự do (T4) cũng là một xét nghiệm thiết thực và hữu ích để chứng minh sự hiện diện và mức độ dư thừa hormone tuyến giáp. Tuy nhiên, mức độ tăng hormone tuyến giáp không giúp xác định bệnh nhân nào đơn thuần bị nhiễm độc giáp nặng và bệnh nhân nào bị bão giáp.

Khi nghi ngờ bão giáp, các xét nghiệm sinh hóa khác sẽ giúp xác định sự tồn tại của suy chức năng cơ quan và/hoặc sự hiện diện của các tình trạng cấp tính khác. Mặc dù thông tin xét nghiệm có thể hữu ích trong việc đánh giá những bệnh nhân này, nhưng không có xét nghiệm nào xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán bão giáp. Nhiều bất thường xét nghiệm, bao gồm tăng đường huyết nhẹ, tăng canxi máu, thiếu máu không hồi phục, và tăng phosphatase kiềm, thường được thấy trong nhiễm độc giáp. Do nồng độ creatinine huyết thanh giảm trong tình trạng nhiễm độc giáp, các bác sĩ nên nhận thức rằng tổn thương thận cấp có thể bị đánh giá thấp. Mặc dù thường có tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) tăng nhẹ, các nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng tăng đông tương đối và tăng nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân nhiễm độc giáp. Mức enzyme transaminase tăng có thể xuất hiện trong bão giáp biến chứng với rối loạn chức năng gan, và tăng bilirubin là một phát hiện đặc biệt quan trọng, vì nó đã được chứng minh có liên quan đến kết quả xấu trong bão giáp.

Bảng 1.1 Các Nguyên nhân Phổ biến và Đáng kể của Nhiễm Độc Giáp

^a Tăng hormone không phải bởi chính tuyến giáp mà bởi mô ngoài tuyến giáp. HCG, Human chorionic gonadotropin; T3, triiodothyronine; TSH, hormone kích thích tuyến giáp.

Điều quan trọng là xác định các bệnh đồng thời có thể là yếu tố khởi phát bão giáp. Ngoài việc khám lâm sàng kỹ lưỡng, nguồn nhiễm trùng có thể được xác định thông qua phân tích nước tiểu, cấy máu, chụp X-quang ngực và bụng, hoặc chọc dò tủy sống theo chỉ định lâm sàng. Đánh giá cần bao gồm tìm kiếm hội chứng vành cấp tiềm ẩn, tăng đường huyết và ceton phù hợp với nhiễm toan ceton đái tháo đường, và sử dụng chất kích thích (đặc biệt là cocaine và methamphetamine).

CHẨN ĐOÁN BÃO GIÁP

Bão giáp là một chẩn đoán lâm sàng. Bệnh nhân nhập viện nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm độc giáp cần được đánh giá mức độ nặng của bệnh để xác định những người có tình trạng mất bù lâm sàng, là những người được định nghĩa là bị bão giáp. Việc đạt được sự đồng thuận tuyệt đối về chẩn đoán bão giáp ít quan trọng hơn việc xác định nhóm bệnh nhân nhiễm độc giáp có các đặc điểm của bão giáp, vì những bệnh nhân này có nguy cơ cao nhất về bệnh tật hoặc tử vong và cần được điều trị khẩn cấp và có định hướng.

Theo truyền thống, bão giáp được công nhận là một hội chứng lâm sàng liên quan đến nhiễm độc giáp, tăng thân nhiệt, rối loạn ý thức, và một yếu tố khởi phát. Những phát hiện này, cùng với bằng chứng lâm sàng về suy tim sung huyết, xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất về kết quả điều trị kém và tử vong trong bệnh viện. Xác nhận sinh hóa về nhiễm độc giáp không cần thiết để chẩn đoán bão giáp và việc điều trị bão giáp nghi ngờ không nên bị trì hoãn để chờ kết quả xét nghiệm. Tuy nhiên, trong các trường hợp không rõ ràng, nồng độ TSH nên bị ức chế, xác nhận sự hiện diện của dư thừa hormone tuyến giáp có ý nghĩa lâm sàng. Mức TSH thường ở mức giới hạn thấp nhất có thể phát hiện được (ví dụ: 0,01 mIU/L) hoặc không thể phát hiện được. Nồng độ TSH giảm nhẹ (0,1-0,5 mIU/L) thường thấy ở bệnh nhân mắc bệnh không liên quan đến tuyến giáp, hay còn gọi là “hội chứng bình giáp bệnh lý”, ít gợi ý bão giáp. Mức độ tuyệt đối của hormone tuyến giáp tăng không dự đoán được sự hiện diện hoặc vắng mặt của bão giáp.

Bất kỳ tăng nhiệt độ nào cũng nên được coi là phù hợp với bão giáp, nhưng sốt thường rõ rệt (>38,9°C). Các biểu hiện lâm sàng bổ sung của nhiễm độc giáp thường xuất hiện, nhưng ít đặc hiệu hơn và thường gặp ở bệnh nhân bị nhiễm độc giáp nặng mà không có bão giáp. Do tính chủ quan của những đánh giá này, sự đa dạng trong biểu hiện của bệnh nhân, và sự chồng lấp đáng kể giữa các đặc điểm này với các tình trạng y tế cấp tính khác ở bệnh nhân nằm viện, các tiêu chí chẩn đoán khách quan hơn đã được công bố.

Thang điểm Burch-Wartofsky (BWS) (Bảng 1.2) gán điểm cho rối loạn chức năng của hệ thống điều nhiệt, thần kinh trung ương, gan-tiêu hóa, và tim mạch, với số điểm tăng dần cho mức độ rối loạn chức năng nghiêm trọng hơn. Điểm số trên 45 được coi là rất đáng nghi ngờ và rất nhạy đối với bão giáp, nhưng ngưỡng cắt này không đặc hiệu, chỉ định bão giáp ở những bệnh nhân mà chẩn đoán này có thể không phù hợp. Hơn nữa, một bệnh nhân có điểm dưới 45 vẫn có thể được coi là bị bão giáp về mặt lâm sàng và cần được điều trị. Mặc dù có tiềm năng hữu ích trong việc định lượng mức độ nặng của bệnh, điểm số không nên thay thế phán đoán của bác sĩ. Các tiêu chí chẩn đoán khác đã được báo cáo nhưng chưa được xác nhận về mặt lâm sàng. Bất kể tiêu chí chính xác được sử dụng, một khi chẩn đoán bão giáp được xác nhận hoặc nghi ngờ cao, điều trị nên được bắt đầu ngay lập tức.

BẢNG 1.2 Tiêu chuẩn Chẩn đoán Bão Giáp theo Burch-Wartofsky

 ĐIỀU TRỊ BÃO GIÁP

Điều trị bão giáp nên được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi nhận ra chẩn đoán. Các yếu tố cốt lõi của điều trị (Bảng 1.3) bao gồm: (1) chăm sóc hỗ trợ tích cực; (2) giảm kích thích thụ thể β-adrenergic; (3) giảm sản xuất và giải phóng hormone tuyến giáp; (4) giảm sự sẵn có của T3 ngoại vi; và (5) điều trị các tình trạng y tế khởi phát hoặc đồng thời. Điều trị đa phương thức giải quyết các khía cạnh này của nhiễm độc giáp mất bù là vô cùng quan trọng. Tiến bộ trong thực hành chăm sóc tích cực và liệu pháp đặc hiệu đã là động lực chính trong việc giảm tỷ lệ tử vong của bão giáp từ 100% xuống còn khoảng 8% đến 25% trong các báo cáo gần đây. Đáng chú ý, đối với những bệnh nhân bị nhiễm độc giáp nặng được coi là có “nguy cơ” bão giáp dựa trên đánh giá lâm sàng hoặc có điểm BWS từ 25 đến 45, phương pháp điều trị tương tự như bão giáp có thể được xem xét.

BẢNG 1.3. Điều trị Cơ bản cho Bão Giáp

Liệu pháp Hỗ trợ

Liệu pháp Đặc hiệu

^a Các thuốc chẹn beta khác (ví dụ: metoprolol, carvedilol) chưa được nghiên cứu cụ thể, nhưng có thể thích hợp dựa trên hoàn cảnh lâm sàng. ^b Ở bệnh nhân không thể uống thuốc, có thể cân nhắc sử dụng qua ống thông dạ dày. Đường truyền tĩnh mạch và đường trực tràng đã được báo cáo trong y văn (xem nội dung). IV, truyền tĩnh mạch; PO, đường uống; PTU, propylthiouracil; SSKI, dung dịch bão hòa kali iodide.

Chăm sóc Hỗ trợ

Ổn định huyết động là yếu tố quan trọng trong các trường hợp bão giáp cũng như đối với tất cả bệnh nhân không ổn định, nhưng cần xem xét cụ thể do những khác biệt trong sinh lý cơ bản của nhiễm độc giáp. Do thường xuyên cần các biện pháp điều trị xâm lấn và theo dõi sát, việc quản lý trong đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) là phù hợp nhất cho các trường hợp bão giáp.

Tối ưu hóa tình trạng thể tích là yếu tố quan trọng hàng đầu trong xử trí ban đầu bão giáp. Tình trạng thể tích không đủ có thể do giảm thể tích tuyệt đối từ tăng tiết mồ hôi hoặc mất qua đường tiêu hóa, hoặc thể tích không đủ để duy trì tưới máu do giãn mạch hoặc giảm chức năng tim. Nguyên nhân sốc có thể đa yếu tố, và theo dõi huyết động xâm lấn bằng catheter động mạch phổi thường là thích hợp. Khi hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch, có thể cần dùng thuốc vận mạch để hỗ trợ huyết động. Cần thận trọng khi sử dụng thuốc an thần, thuốc giảm đau gây nghiện, và thuốc lợi tiểu có thể làm giảm huyết áp và làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu.

Điều trị tăng thân nhiệt có thể thực hiện bằng các biện pháp làm mát như chăn làm mát hoặc túi đá. Điều trị bằng thuốc với acetaminophen được ưa chuộng hơn vì salicylate ức chế sự gắn kết hormone tuyến giáp với protein huyết thanh, do đó làm tăng nồng độ hormone tự do. Điều trị cơ chế trung tâm của tăng sản sinh nhiệt có thể được giải quyết bằng tiêm tĩnh mạch chlorpromazine 25 đến 50 mcg hoặc meperidine.

Cuối cùng, việc điều trị các bệnh nền là một khía cạnh quan trọng trong điều trị bão giáp. Quản lý thích hợp sẽ phụ thuộc vào nguyên nhân. Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm nên được xem xét do tần suất cao của các trường hợp nhiễm trùng liên quan.

Thuốc chẹn Beta

Chẹn hoạt động của thụ thể β-adrenergic là một trong những khía cạnh quan trọng nhất trong điều trị bão giáp. Mazzaferri và cộng sự đã chứng minh sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do bão giáp sau khi đưa vào liệu pháp giảm kích thích β-adrenergic. Giảm hoạt động β-adrenergic có thể cải thiện nhịp tim nhanh, khối lượng công của tim, nhu cầu oxy, kích động, run, sốt và tăng tiết mồ hôi. Propranolol ức chế enzyme deiodinase loại 1 chuyển đổi T4 thành T3 ở liều trên 160 mg mỗi ngày, và do đó có thể góp phần làm giảm sự sẵn có của hormone tuyến giáp hoạt động.

Phác đồ bao gồm liều propranolol tĩnh mạch ban đầu 0,5 đến 1,0 mg, sau đó truyền liên tục 5 đến 10 mg/giờ. Propranolol đường uống có thể được dùng với liều 60 đến 80 mg mỗi 4 giờ. Thuốc chẹn β-adrenergic tác dụng ngắn esmolol là một lựa chọn thay thế được sử dụng với liều nạp 0,25 đến 0,50 mg/kg, sau đó truyền liên tục với tốc độ 0,05 đến 0,1 mg/kg mỗi phút. Bù dịch nên được sử dụng để hỗ trợ huyết áp trong quá trình sử dụng thuốc chẹn beta. Liệu pháp nên được điều chỉnh để đạt nhịp tim từ 90 đến 110 nhịp/phút ở bệnh nhân không sốt thay vì nhịp tim chậm hơn.

Một số báo cáo ca bệnh đã nêu lên những quan ngại về việc sử dụng thuốc chẹn beta trong bão giáp do sự suy sụp tim mạch xảy ra sau khi bắt đầu điều trị. Điều này có thể do việc áp dụng quá mạnh của thuốc chẹn beta và/hoặc bổ sung thể tích không đủ. Theo dõi cẩn thận và sử dụng các thuốc tác dụng ngắn hơn nhằm giảm nguy cơ này. Một số người cho rằng thuốc chẹn beta tương đối chống chỉ định ở bệnh nhân bị suy tim sung huyết hoặc bệnh đường thở phản ứng, nhưng do vai trò cơ bản của thuốc chẹn beta trong quản lý bão giáp, không nên bỏ qua việc sử dụng trừ khi thực sự cần thiết.

Thuốc Kháng Giáp

Thuốc kháng giáp (ATD), methimazole và propylthiouracil (PTU), ức chế các bước enzyme cần thiết cho sản xuất hormone tuyến giáp. PTU được ưa chuộng trong điều trị bão giáp vì nó làm giảm sự chuyển đổi ngoại vi của T4 thành T3, và đã được chứng minh làm giảm nồng độ hormone tuyến giáp huyết thanh nhanh hơn so với methimazole. Mặc dù nguy cơ tuyệt đối rất nhỏ, viêm mạch và suy gan là các tác dụng phụ thường gặp hơn của PTU so với methimazole. Các phản ứng bất lợi khác của liệu pháp ATD bao gồm mất bạch cầu hạt, tăng transaminase, ứ mật, hoặc phát ban mề đay. Phản ứng bất lợi nghiêm trọng trước đó như mất bạch cầu hạt là chống chỉ định đối với việc sử dụng ATD. Nếu các phản ứng bất lợi khác xảy ra khi sử dụng PTU, có thể thử điều trị bằng methimazole. PTU được khuyến cáo với liều nạp 500 đến 1000 mg, sau đó 250 mg mỗi 4 giờ. Thay vào đó, methimazole được dùng với liều 60 đến 80 mg mỗi ngày. ATD nên được cho ít nhất 1 giờ trước các chế phẩm iốt trong điều trị nhiễm độc giáp để ngăn iốt được sử dụng để sản xuất thêm hormone tuyến giáp.

Ở Hoa Kỳ chỉ có dạng uống của ATD, nhưng bệnh nhân bị nôn, rối loạn ý thức, hoặc bệnh nặng có thể có rào cản đối với việc dùng thuốc qua đường tiêu hóa hoặc hấp thu thuốc. Dạng thuốc trực tràng và tĩnh mạch của ATD đã được sử dụng để giải quyết vấn đề này. Việc đưa thuốc PTU và methimazole qua đường trực tràng đã được báo cáo, nhưng đòi hỏi phải có dạng thuốc đặt hoặc thụt đặc biệt. Một nghiên cứu đã tạo ra chế phẩm PTU truyền tĩnh mạch bằng cách hòa tan viên thuốc trong dung dịch muối đẳng trương với pH kiềm 9,25 để tạo ra liều 50 mg/ml. Có lẽ vì nó dễ hòa tan hơn, methimazole truyền tĩnh mạch đã được báo cáo thường xuyên hơn, với cách pha chế trong dung dịch muối 0,9% và được tiêm tĩnh mạch chậm.

Iốt

Iốt vô cơ tạo ra sự giảm nhanh chóng việc giải phóng hormone tuyến giáp và làm giảm nồng độ hormone tuyến giáp tuần hoàn gần như bình thường trong vòng 4 đến 5 ngày. Điều này có thể được thực hiện bằng dung dịch bão hòa kali iodide (SSKI) 250 mg mỗi 6 giờ. Điều trị bằng iốt không nên bắt đầu cho đến 1 giờ sau khi dùng ATD để ngăn chặn sự kết hợp của iốt và tăng sản xuất hormone tuyến giáp. Lợi ích của điều trị bằng iốt có thể chỉ giới hạn trong 72 giờ điều trị.

Lithium

Lithium gây ức chế sự giải phóng hormone tuyến giáp từ tuyến giáp và đã được sử dụng trong điều trị bão giáp. Dữ liệu về hiệu quả của lithium còn hạn chế, nhưng hướng dẫn chuyên gia về liều lượng khuyến cáo 300 mg lithium carbonate mỗi 6 giờ với điều chỉnh để đạt nồng độ lithium huyết thanh từ 0,8 đến 1,2 mEq/L. Mặc dù không phải là thành phần của liệu pháp tiêu chuẩn, lithium đôi khi được sử dụng trong các trường hợp ATD bị chống chỉ định.

Corticosteroid

Việc sử dụng glucocorticoid trong điều trị bão giáp có tác dụng làm giảm sự chuyển đổi của T4 thành T3, cũng như giải quyết khả năng suy thượng thận đồng thời có thể tồn tại, đặc biệt là trong các nguyên nhân tự miễn của nhiễm độc giáp. Liều ban đầu hydrocortisone 300 mg sau đó 100 mg mỗi 8 giờ được coi là liệu pháp đầy đủ. Glucocorticoid có thể làm nặng thêm tình trạng tăng đường huyết. Các nghiên cứu trên động vật và người đã nêu lên mối lo ngại rằng việc sử dụng glucocorticoid sau nhồi máu cơ tim có liên quan đến mỏng thành tâm thất và vỡ thành tự do, nhưng một phân tích tổng hợp của dữ liệu có hạn đã không tìm thấy nguy cơ tăng. Liệu pháp glucocorticoid vẫn nên được xem xét cẩn thận ở nhóm dân số này. Một nhóm dân số khác mà việc sử dụng steroid nên được xem xét trên cơ sở cá nhân là bệnh nhân bị bão giáp do liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát (ví dụ: chất ức chế PD-1, CTLA-4). Những thuốc này gây ra viêm tuyến giáp phá hủy, mức độ nghiêm trọng và thời gian của nó không giảm đáng kể bởi việc sử dụng glucocorticoid trong một phân tích hồi cứu, và vẫn chưa rõ liệu steroid có thể làm giảm hiệu quả của liệu pháp miễn dịch ung thư hay không.

Điều trị Bổ trợ

Trong những trường hợp bệnh nhân vẫn bị bệnh nặng mặc dù đã điều trị bão giáp, hoặc khi các khía cạnh của liệu pháp bị chống chỉ định, các liệu pháp bổ trợ đã được sử dụng, bao gồm lọc huyết tương, L-carnitine, và cắt tuyến giáp. Có lẽ tình huống phổ biến nhất khi những biện pháp bổ trợ này được xem xét là khi đối mặt với nhiễm độc giáp đe dọa tính mạng ở bệnh nhân có chống chỉ định với ATD (ví dụ: mất bạch cầu hạt, tổn thương tế bào gan). Bằng chứng cho các biện pháp này vẫn chủ yếu là giai thoại hoặc hồi cứu, nhưng có thể được xem xét khi liệu pháp tiêu chuẩn không đủ.

Lọc huyết tương, hay trao đổi huyết tương điều trị, là một liệu pháp bổ trợ được sử dụng ở bệnh nhân bị nhiễm độc giáp nặng hoặc bão giáp vẫn bị bệnh nặng mặc dù đã điều trị tiêu chuẩn. Điều trị đã được báo cáo làm giảm nồng độ hormone tuyến giáp tự do và cải thiện lâm sàng. Lọc huyết tương đã được sử dụng trong giai đoạn tiền phẫu để cải thiện biểu hiện của nhiễm độc giáp và giúp bệnh nhân trải qua phẫu thuật an toàn hơn.

Cơ chế đề xuất của liệu pháp lọc huyết tương trong bão giáp là loại bỏ hormone tuyến giáp đang lưu thông, có thời gian bán hủy trong huyết thanh dài và chủ yếu gắn với protein. Trong thủ thuật này, huyết tương của bệnh nhân được tách khỏi các thành phần máu khác và thay thế bằng dung dịch keo, chẳng hạn như huyết tương tươi đông lạnh và albumin. Globulin gắn với tuyến giáp có hormone tuyến giáp gắn kết được loại bỏ, và việc thay thế keo cung cấp các vị trí liên kết mới cho hormone tuyến giáp tự do đang lưu thông. Tỷ lệ biến cố bất lợi ước tính là 5% bao gồm phản ứng truyền máu, buồn nôn liên quan đến citrate, phản ứng phế vị hoặc hạ huyết áp, suy hô hấp, và tetany hoặc co giật.

Việc sử dụng lọc huyết tương có thể được xem xét ở bệnh nhân kháng với điều trị thông thường, đặc biệt khi ATD bị chống chỉ định, như một biện pháp ổn định hoặc cầu nối đến phẫu thuật an toàn hơn, hoặc cho các nguyên nhân phá hủy của bão giáp (ví dụ: viêm tuyến giáp, AIT) ít đáp ứng với ATD. Các quy trình lọc huyết tương thông thường được báo cáo ở bệnh nhân bị bão giáp sử dụng thể tích 2,5 đến 3 lít kết hợp huyết tương tươi đông lạnh và albumin 5%.

Ngoài ra, việc sử dụng lọc máu dựa trên albumin khi lọc huyết tương ban đầu không thành công đã được báo cáo. Hormone tuyến giáp không được loại bỏ hiệu quả bằng lọc máu thông thường, nhưng sự thanh thải hormone nhanh chóng có thể đạt được với liệu pháp thay thế thận liên tục hoặc các hình thức lọc máu liên tục tương đương khác với bổ sung albumin vào dịch lọc ở bệnh nhân không ổn định huyết động. Các kỹ thuật ngoại suy từ những kỹ thuật được sử dụng trong suy gan và hội chứng gan thận đã được báo cáo cho bão giáp, bao gồm 4% albumin huyết thanh người với dòng máu ở 150 ml/phút, dòng dịch lọc ở 1,5 lít/giờ, và thời gian kéo dài 12 giờ. Hơn nữa, do tính chất liên tục của các liệu pháp này, không bị giới hạn bởi rủi ro truyền máu trao đổi của lọc huyết tương, có thể loại bỏ nhiều thyroxine tích lũy hơn.

L-carnitine đã được đề xuất như một liệu pháp cho nhiễm độc giáp và bão giáp, thường trong các trường hợp kháng với điều trị thông thường hoặc khi ATD bị chống chỉ định. Cơ chế hoạt động đề xuất là ức chế sự hấp thu hormone tuyến giáp (T3) vào nhân tế bào bởi amine L-carnitine. Một số báo cáo ca bệnh về L-carnitine trong bão giáp cho rằng có cải thiện lâm sàng về trạng thái tinh thần, nhưng kết quả bị gây nhiễu bởi việc dùng đồng thời các điều trị khác. Dữ liệu hiện tại không đủ để đề xuất việc sử dụng L-carnitine ở bệnh nhân bão giáp.

Cắt tuyến giáp cung cấp liệu pháp dứt điểm cho nhiễm độc giáp do sản xuất hoặc giải phóng hormone từ tuyến giáp. Phẫu thuật tuyến giáp có thể được xem xét đặc biệt trong các trường hợp cường giáp do các nguyên nhân dai dẳng và khó điều trị hơn, chẳng hạn như AIT kháng trị hoặc bệnh Basedow. Trong bão giáp, lợi ích của cắt tuyến giáp thường được cân nhắc so với nguy cơ của gây mê và phẫu thuật. Các báo cáo hồi cứu về cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc bán phần ở bệnh nhân nhiễm độc giáp cho thấy mức hormone tuyến giáp huyết thanh giảm và cải thiện lâm sàng trong 2 đến 10 ngày sau phẫu thuật.

Kaderli và cộng sự mô tả một nhóm gồm 11 bệnh nhân bị AIT không đáp ứng với điều trị nội khoa và được điều trị bằng cắt tuyến giáp toàn bộ dưới gây mê toàn thân. Trong nghiên cứu này không có biến chứng trong mổ nghiêm trọng nào, không có trường hợp bão giáp, và tất cả bệnh nhân đều sống sót. Kết quả tương tự đã được thấy trong các loạt ca AIT trước đó, kể cả ở bệnh nhân bị suy tim nặng. Ở bệnh nhân bị cường giáp do bệnh Basedow, một loạt ca hồi cứu gần đây so sánh kết quả phẫu thuật trên 247 bệnh nhân trải qua cắt tuyến giáp theo kế hoạch sau khi kiểm soát hoàn toàn bằng thuốc bệnh Basedow so với 19 bệnh nhân trải qua cắt tuyến giáp khẩn cấp sau khi tối ưu hóa nhanh trong 1 đến 2 tuần, tại một trung tâm. Nghiên cứu này không tìm thấy sự khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ mắc bão giáp, liệt dây thanh âm, chảy máu sau mổ, hoặc suy tuyến cận giáp. Mặc dù thiếu dữ liệu tiến cứu, ngẫu nhiên, những nghiên cứu này cho thấy rằng, ở bệnh nhân không dung nạp với quản lý nội khoa tiêu chuẩn, với một đội ngũ đa chuyên khoa có kinh nghiệm, phẫu thuật có thể được xem xét như một lựa chọn điều trị dứt điểm thay thế.

ĐIỀU TRỊ NHIỄM ĐỘC GIÁP CÒN BÙ

Bệnh nhân không bị bão giáp nhưng vẫn bị nhiễm độc giáp có thể được hưởng lợi từ điều trị đặc hiệu cho bệnh trong thời gian nằm viện. Bù dịch đầy đủ nên được cung cấp để sửa chữa tình trạng giảm thể tích. Việc áp dụng thuốc chẹn beta để cải thiện các triệu chứng do kích thích adrenergic thường phù hợp bất kể nguyên nhân của nhiễm độc giáp, với liều ban đầu propranolol từ 10 đến 40 mg mỗi 8 giờ, hoặc tương đương, tùy thuộc vào mức độ triệu chứng, khả năng dung nạp của huyết áp và nhịp tim, sự hiện diện của suy tim sung huyết, và bất kỳ chống chỉ định nào. Việc sử dụng thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu để quản lý thừa thể tích, hoặc thuốc gây mê-an thần để điều trị mất ngủ hoặc lo lắng phải được theo dõi chặt chẽ, vì giảm huyết áp và giảm tưới máu có thể thúc đẩy bão giáp.

CÁC YẾU TỐ KINH TẾ XÃ HỘI

So với nhiễm độc giáp còn bù, bão giáp báo hiệu tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn, tỷ lệ nhập ICU và đặt nội khí quản cao hơn, và thời gian nằm viện và ICU dài hơn. Ngoài ra, trong số bệnh nhân được chẩn đoán bão giáp, những bệnh nhân là nam giới, trên 65 tuổi, người da đen, và có nhiều bệnh đồng mắc khác có thời gian nằm viện dài hơn và chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn. Sherman và cộng sự trước đây đã báo cáo rằng điều kiện kinh tế xã hội kém là một yếu tố nguy cơ đối với nhiễm độc giáp biến chứng và bão giáp. Những phát hiện này gần đây đã được xác nhận bởi một nghiên cứu hồi cứu của Rivas và cộng sự trên bệnh nhân nhiễm độc giáp từ 2011–2017, với nguy cơ bão giáp tăng liên quan đến thiếu bảo hiểm y tế, trình độ học vấn thấp hơn, và cư trú ở khu vực có thu nhập trung bình thấp hơn. Những yếu tố này có thể là nguyên nhân cơ bản, một phần, của tần suất bão giáp cao hơn được báo cáo trong các nghiên cứu ở các trung tâm y tế phục vụ các quần thể dân cư lớn thiếu dịch vụ so với các nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu toàn quốc. Do tỷ lệ bệnh tật, tử vong và chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn liên quan đến bão giáp, việc cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế và giải quyết các yếu tố xã hội dẫn đến không tuân thủ thuốc hoặc chẩn đoán muộn nhiễm độc giáp có thể là các bước để cải thiện kết quả cho bão giáp.

THEO DÕI SAU XUẤT VIỆN

Kế hoạch xuất viện nên bao gồm cuộc hẹn theo dõi kịp thời với bác sĩ nội tiết để tiếp tục điều trị. Gián đoạn liều lượng quy định của thuốc chẹn beta, thuốc kháng giáp, hoặc steroid có thể dẫn đến tái phát các triệu chứng lâm sàng. Nên xem xét kỹ lưỡng điều trị dứt điểm các nguyên nhân nhiễm độc giáp dai dẳng, chẳng hạn như bệnh Basedow, do khả năng bệnh tật hoặc bão giáp tiếp tục nếu có nhiễm độc giáp tái phát.

KẾT LUẬN

Bão giáp là một cấp cứu nội tiết hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng phải được xem xét trong biểu hiện của bệnh nhân nhiễm độc giáp. Khi được chẩn đoán, nên bắt đầu điều trị ngay lập tức để sửa chữa tình trạng không ổn định huyết động và giảm bớt sự hiện diện và tác động của hormone tuyến giáp dư thừa. Việc áp dụng y học chăm sóc tích cực hiện đại và điều trị đa phương thức cho nhiễm độc giáp đã thành công trong việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong của bão giáp.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT. Chương 1: Nhiễm Độc Giáp Nặng và Bão Giáp

Tài liệu tham khảo

1. Mazzaferri EL, Skillman TG. Thyroid storm. A review of 22 episodes with special emphasis on the use of guanethidine. Arch Intern Med. 1969;124(6):684–690.
2. Pimentel L, Hansen KN. Thyroid disease in the emergency department. A clinical and laboratory review. Clin Lab Em Med. 2005;28(2):201–209.
3. Tietgens ST, Leinung MC. Thyroid storm. Med Clin North Am. 1995;79(1):169–184.
4. Nicoloff JT. Thyroid storm and myxedema coma. Med Clin North Am. 1985;69(5):1005–1017.
5. Maddock WG, Pedersen S, Coller FA. Studies of the blood chemistry in thyroid crisis. JAMA. 1937;109(26):2130–2135.
6. Roizen M, Becker CE. Thyroid storm. A review of cases at University of California, San Francisco. Calif Med. 1971;115(4):5–9.
7. Dillon PT, Babe J, Meloni CR, Canary JJ. Reserpine in thyrotoxic crisis. N Engl J Med. 1970;283(19):1020–1023.
8. Angell TE, Lechner MG, Nguyen CT, Salvato VL, Nicoloff JT, LoPresti JS. Clinical features and hospital outcomes in thyroid storm: a retrospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):451–459.
9. Galindo RJ, Hurtado CR, Pasquel FJ, García Tome R, Peng L, Umpierrez GE. National trends in incidence, mortality, and clinical outcomes of patients hospitalized for thyrotoxicosis with and without thyroid storm in the United States, 2004-2013. Thyroid. 2019;29(1):36–43.
10. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Curr Probl Cardiol. 2016;41(2):65–92.
11. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation. 2007;116(15):1725–1735.
12. Kahaly GJ, Kampmann C, Mohr-Kahaly S. Cardiovascular hemodynamics and exercise tolerance in thyroid disease. Thyroid. 2002;12(6):473–481.
13. Ingbar SH. Management of emergencies. IX. Thyrotoxic storm. N Engl J Med. 1966;274(22):1252–1254.
14. Mohananey D, Smilowitz N, Villablanca PA, et al. Trends in the incidence and in-hospital outcomes of cardiogenic shock complicating thyroid storm. Am J Med Sci. 2017;354(2):159–164.
15. Braverman LE, Cooper DS. Introduction to thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Cooper D, eds. Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2013.
16. Burch HB. Drug effects on the thyroid. N Engl J Med. 2019;381:749–761.
17. Yonezaki K, Kobayashi T, Imachi H, et al. Combination therapy of ipilimumab and nivolumab induced thyroid storm in a patient with Hashimoto’s disease and diabetes mellitus: a case report. J Med Case Rep. 2018;12(1):171.
18. Ma C, Hodi FS, Giobbie-Hurder A, et al. the impact of high-dose glucocorticoids on the outcome of immune-checkpoint inhibitor-related thyroid disorders. Cancer Immunol Res. 2019;7(7):1214–1220.
19. Rivas AM, Larumbe E, Thavaraputta S, Juarez E, Adiga A, Lado-Abeal J. Unfavorable socioeconomic factors underlie high rates of hospitalization for complicated thyrotoxicosis in some regions of the United States. Thyroid. 2019;29(1):27–35.
20. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis Thyroid. 2016;26(10):1343–1421.
21. Ramírez JI, Petrone P, Kuncir EJ, Asensio JA. Thyroid storm induced by strangulation. South Med J. 2004;97(6):608–610.
22. Noh KW, Seon CS, Choi JW, Cho YB, Park JY, Kim HJ. Thyroid storm and reversible thyrotoxic cardiomyopathy after ingestion of seafood stew thought to contain marine neurotoxin. Thyroid. 2011;21(6):679–682.
23. Delikoukos S, Mantzos F. Thyroid storm induced by trauma due to spear fishing-gun trident impaction in the neck. Emerg Med J. 2007;24(5):355–356.
24. Brooks MH, Waldstein SS, Bronsky D, Sterling K. Serum triiodothyronine concentration in thyroid storm. J Clin Endocrinol Metab. 1975;40(2):339–341.
25. Brooks MH, Waldstein SS. Free thyroxine concentrations in thyroid storm. Ann Intern Med. 1980;93(5):694–697.
26. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies. Med Clin North Am. 2012;96(2):385–403.
27. Choudhary AM, Roberts I. Thyroid storm presenting with liver failure. J Clin Gastroenterol. 1999;29(4):318–321.
28. McArthur JW, Rawson RW, Means JH, Cope O. Thyrotoxic crisis; an analysis of the thirty-six cases at the Massachusetts General Hospital during the past twenty-five years. J Am Med Assoc. 1947;134(10):868–874.
29. Weldstein SS, Slodki SJ, Kagantec GI, Bronsky D. A clinical study of thyroid storm. Ann Intern Med. 1960;52(3):626–642.
30. Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;22(2):263–277.