Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 1. NHIỄM ĐỘC GIÁP NẶNG VÀ BÃO GIÁP
Severe Thyrotoxicosis and Thyroid Storm – Melissa G. Lechner and Trevor E. Angell
Endocrine Emergencies, Chapter 1, 3-16

NỘI DUNG CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Tình trạng thừa hormone tuyến giáp, còn được gọi là nhiễm độc giáp, bao gồm một loạt các dấu hiệu và triệu chứng. Nhiễm độc giáp và cường giáp có thể có sự khác biệt về mặt ngữ nghĩa nhưng thường được sử dụng thay thế cho nhau. Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp nặng cần được đánh giá khẩn cấp và có thể cần nhập viện và can thiệp cấp cứu. Do đó, điều quan trọng là phải có khả năng nhận biết sự hiện diện của nhiễm độc giáp, biết các yếu tố gây bệnh, đánh giá mức độ nghiêm trọng của nó, và khi cần thiết, biết các khía cạnh quan trọng trong quản lý bệnh nhân mắc bệnh đe dọa tính mạng.

Bão giáp là một hội chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp mất bù, trong đó các cơ chế sinh lý bù trừ đã bị quá tải. Đây được coi là một cấp cứu nội tiết do tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao, và trước khi có sự sẵn có của chăm sóc tích cực tiên tiến và các can thiệp điều trị đa phương thức, tình trạng này luôn gây tử vong. Tiên lượng vẫn rất xấu đối với những bệnh nhân không được xác định và điều trị nhanh chóng. Trong lịch sử, các trường hợp bão giáp thường liên quan đến các can thiệp phẫu thuật, nhưng phần lớn các trường hợp được ghi nhận hiện nay là do các nguyên nhân nội khoa, liên quan đến nhiễm trùng tiềm ẩn, các biến cố tim mạch hoặc các tình trạng khác. Không phải tất cả bệnh nhân đều có chẩn đoán cường giáp từ trước, và bão giáp có thể xảy ra trong nhiều hoàn cảnh với vô số yếu tố khởi phát. Mặc dù hiếm gặp, bão giáp được ước tính chiếm từ 1% – 16% các trường hợp nhập viện vì nhiễm độc giáp, với các ước tính khác nhau giữa các nghiên cứu tùy thuộc vào phương pháp luận. Các nhà cung cấp dịch vụ y tế nên cảnh giác trong việc xác định những bệnh nhân có thể bị bão giáp và bắt đầu chăm sóc thích hợp.

Chương này cung cấp một bản tóm tắt về việc đánh giá và quản lý bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng và bão giáp, trong đó nhấn mạnh đến bão giáp do tầm quan trọng của việc nhận biết và điều trị tình trạng này.

Sinh lý bệnh của Nhiễm độc giáp và Bão giáp

Hormone tuyến giáp có tác dụng trên toàn cơ thể. Trong tình trạng nhiễm độc giáp, ảnh hưởng của việc dư thừa hormone tuyến giáp, đặc biệt là đối với tiêu hao năng lượng và hệ tim mạch, dẫn đến thay đổi chuyển hóa và huyết động mà cơ thể có thể bù trừ nhưng thiếu khả năng dự trữ để thích ứng với các căng thẳng bổ sung.

Dư thừa hormone tuyến giáp, chủ yếu thông qua các hoạt động tại nhân của triiodothyronine (T3) trên sự phiên mã gen và sửa đổi sau dịch mã, gây ra tăng co bóp cơ tim và cung lượng tim (CO). Các gen tim được điều hòa tăng bao gồm chuỗi nặng myosin, các kênh kali phụ thuộc điện thế và ATPase canxi của lưới cơ tương. T3 cũng trực tiếp gây giãn cơ trơn mạch máu và giãn mạch, được tăng cường thêm bởi nhu cầu loại bỏ nhiệt dư thừa tạo ra do sự điều hòa tăng của protein tách cặp-3, Na+/K+ ATPase, và tăng tiêu hao năng lượng. Giãn mạch trong nhiễm độc giáp gây ra tình trạng tưới máu tương đối không đủ cho tuần hoàn thận và tạng, dẫn đến tăng kích hoạt hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) và sau đó là tăng thể tích máu và tiền tải tim. Trạng thái ổn định mới được bù trừ này đặt một khối lượng công việc mãn tính lên hệ tim mạch. Do những thay đổi này, bệnh nhân nhiễm độc giáp thường có nhịp tim (HR) và nhịp thở lúc nghỉ tăng. Trong nhiễm độc giáp còn bù, da thường ấm và có thể đổ mồ hôi để tản nhiệt, nhưng không có sốt. Các dấu hiệu tim mạch bao gồm giảm kháng lực mạch máu hệ thống (SVR), tăng cung lượng tim và phân suất tống máu, và tăng áp lực động mạch phổi. Huyết áp tâm thu tăng trong khi huyết áp tâm trương và huyết áp động mạch trung bình giảm, dẫn đến tăng áp lực mạch. Bệnh nhân nhiễm độc giáp bị giảm khả năng gắng sức do không thể tăng thêm nhịp tim, cung lượng tim hoặc kháng lực mạch máu hệ thống như ở trạng thái bình giáp. Ngoài ra, yếu cơ là do sự dị hóa protein qua trung gian T3 và mất cơ xương, bao gồm cả cơ hoành.

Đánh giá bệnh nhân nhiễm độc giáp

Dấu hiệu và triệu chứng của Bão giáp

Việc đánh giá cấp cứu một bệnh nhân nhiễm độc giáp nên tiến hành tương tự như các bệnh nhân khác, với việc đánh giá khẩn cấp tình trạng tim phổi, huyết động và thần kinh. Khám tổng quát ban đầu nên tìm cách xác định không chỉ sự hiện diện của nhiễm độc giáp mà còn cả những biểu hiện nghiêm trọng nhất của nó. Chúng bao gồm tăng thân nhiệt, thay đổi tri giác (ví dụ: lú lẫn, ngủ lịm, co giật, hôn mê), loạn nhịp tim nhanh, hoặc suy tim sung huyết (CHF; ví dụ: tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, phù chi dưới, phù phổi, gan sung huyết), và sự hiện diện của vàng da. Các biểu hiện khác có thể rõ ràng nhưng không nhất thiết chỉ ra bão giáp.

Biểu hiện của nhiễm độc giáp có thể bao gồm các triệu chứng kinh điển hoặc không điển hình. Ảnh hưởng của việc dư thừa hormone tuyến giáp lên cơ thể dẫn đến một số triệu chứng có thể dự đoán được. Không chịu được nóng, nhịp tim nhanh và/hoặc đánh trống ngực, run tay biên độ nhỏ ở cả hai bên, sụt cân, yếu cơ hoặc mệt mỏi, và khó thở khi gắng sức hoặc thở ngắn là tất cả các triệu chứng của nhiễm độc giáp từ trung bình đến nặng bất kể nguyên nhân. Khi khám thực thể, bệnh nhân không bị bão giáp thường không sốt nhưng da của họ ấm khi chạm vào do giãn mạch ở da. Nhịp tim lúc nghỉ có thể tăng nhẹ (80-100 nhịp mỗi phút [bpm]) hoặc nhịp tim nhanh (>100 bpm). Các ảnh hưởng tim mạch đáng kể hơn bao gồm loạn nhịp nhanh trên thất (SVT), đặc biệt là rung nhĩ (AF) với đáp ứng thất nhanh, hoặc các biểu hiện của suy tim. Không phải tất cả bệnh nhân có dấu hiệu suy tim đều bị giảm chức năng tâm thu, nhưng bệnh cơ tim với phân suất tống máu giảm đáng kể có thể xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ. Ở những bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp tim hoặc suy tim, đây có thể là những dấu hiệu không đặc hiệu hoặc có thể biểu hiện sự xấu đi cấp tính. Trong một phân tích đoàn hệ hồi cứu, những bệnh nhân có tiền sử bệnh động mạch vành, rung nhĩ, bệnh mạch máu ngoại vi, suy thận, rối loạn tuần hoàn phổi hoặc bệnh van tim có nhiều khả năng bị sốc tim khi bị bão giáp. Ngoài ra, 45% bệnh nhân bão giáp phức tạp do sốc tim có chẩn đoán suy tim sung huyết từ trước.

Ít phổ biến hơn, các triệu chứng rõ ràng này của nhiễm độc giáp lại không có. Các triệu chứng có thể bị hạn chế, đặc biệt ở người lớn tuổi. Được gọi là cường giáp vô cảm (apathetic hyperthyroidism), ở những cá nhân này các triệu chứng có thể chỉ bao gồm sụt cân, suy kiệt, mệt mỏi hoặc ngủ lịm. Ở những bệnh nhân đã dùng thuốc chẹn hệ thống β-adrenergic, các triệu chứng kinh điển như đánh trống ngực, run, hoặc kích động cũng có thể bị giảm nhẹ. Các biểu hiện hiếm gặp của nhiễm độc giáp bao gồm liệt chu kỳ do thay đổi chức năng kênh kali, ảnh hưởng đến chi dưới trước chi trên, các nhóm cơ gốc chi nhiều hơn ngọn chi, và thường không ảnh hưởng đến cơ hoành.

Nguyên nhân của Nhiễm độc giáp và Bão giáp

Thông tin bệnh sử, hoặc các dấu hiệu hay triệu chứng cụ thể, có thể gợi ý nguyên nhân cơ bản của nhiễm độc giáp. Các nguyên nhân phổ biến và quan trọng được trình bày trong Bảng 1.1. Một tuyến giáp to lan, không đau gợi ý bệnh Graves, và sự hiện diện của tiếng thổi tuyến giáp là dấu hiệu bệnh lý đặc trưng. Tương tự, sự hiện diện của lồi mắt hoặc các khía cạnh khác của bệnh mắt (phù quanh hốc mắt, phù kết mạc, chèn ép dây thần kinh thị giác) chỉ thấy trong bệnh Graves. Đau dữ dội ở tuyến giáp và các triệu chứng mới khởi phát gợi ý viêm tuyến giáp bán cấp; mang thai gần đây có thể chỉ ra viêm tuyến giáp sau sinh; và sự hiện diện của một nhân giáp lớn có thể là một nhân hoạt động tự chủ. Các nguyên nhân gây viêm tuyến giáp do điều trị bao gồm tiếp xúc với iod (bao gồm cả thuốc cản quang chứa iod), nhiễm độc giáp do amiodarone (AIT), lithium, thuốc ức chế tyrosine kinase, và các tác nhân trị liệu miễn dịch như chất ức chế thụ thể tử vong theo chương trình (PD)-1 và protein liên quan đến tế bào lympho T gây độc tế bào (CTLA)-4. Sự vắng mặt của bệnh lý tuyến giáp trong bối cảnh lâm sàng thích hợp có thể gợi ý bệnh nhân vô tình hoặc lén lút sử dụng hormone tuyến giáp, thường là T3 ngoại sinh nếu các triệu chứng nghiêm trọng. Cuối cùng, bệnh nhân đến khám vì bão giáp có thể không có chẩn đoán bệnh tuyến giáp đã biết trước đó (lên đến 30% bệnh nhân trong một loạt ca), và do đó sự nghi ngờ của bác sĩ lâm sàng về cường giáp tiềm ẩn là nguyên nhân của các biểu hiện lâm sàng là tối quan trọng.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Nếu nhiễm độc giáp trong bệnh viện bị nghi ngờ trên lâm sàng, xét nghiệm thyrotropin huyết thanh (hormone kích thích tuyến giáp; TSH) là xét nghiệm quan trọng nhất để xác định chẩn đoán này một cách chắc chắn. Ở những bệnh nhân không có chẩn đoán bệnh tuyến giáp từ trước, việc đo thyroxine tự do (T4) cũng là một xét nghiệm thực tế và hữu ích để chứng minh sự hiện diện và mức độ dư thừa hormone tuyến giáp. Tuy nhiên, mức độ dư thừa hormone tuyến giáp không hữu ích trong việc xác định bệnh nhân nào chỉ bị nhiễm độc giáp nặng và bệnh nhân nào bị bão giáp.

Khi nghi ngờ bão giáp, các xét nghiệm sinh hóa khác sẽ giúp xác định sự tồn tại của suy đa cơ quan và/hoặc sự hiện diện của các tình trạng cấp tính khác. Mặc dù thông tin xét nghiệm có thể hữu ích trong việc đánh giá những bệnh nhân này, không có xét nghiệm nào xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán bão giáp. Nhiều bất thường trong xét nghiệm, bao gồm tăng đường huyết nhẹ, tăng calci máu, thiếu máu hồng cầu bình thường, và tăng phosphatase kiềm, thường thấy trong nhiễm độc giáp. Bởi vì nồng độ creatinine huyết thanh giảm trong tình trạng nhiễm độc giáp, các nhà cung cấp dịch vụ y tế nên nhận ra rằng tổn thương thận cấp tính có thể bị đánh giá thấp. Mặc dù thường có tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) tăng nhẹ, các nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng tăng đông tương đối và tăng nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân nhiễm độc giáp. Nồng độ transaminase tăng có thể có trong bão giáp phức tạp do rối loạn chức năng gan, và nồng độ bilirubin tăng là một phát hiện đặc biệt quan trọng, vì nó có liên quan đến các kết quả bất lợi trong bão giáp.

Bảng 1.1 Các nguyên nhân phổ biến và quan trọng của Nhiễm độc giáp

Tăng hormone không phải do bản thân tuyến giáp mà do mô ngoài tuyến giáp. HCG, Human chorionic gonadotropin; T3, triiodothyronine; TSH, hormone kích thích tuyến giáp.

Điều quan trọng là phải xác định các bệnh đồng thời có thể là yếu tố khởi phát của bão giáp. Ngoài việc khám thực thể kỹ lưỡng, các nguồn nhiễm trùng có thể được xác định thông qua phân tích nước tiểu, cấy máu, hình ảnh ngực và bụng, hoặc chọc dò tủy sống theo chỉ định lâm sàng. Các đánh giá nên bao gồm việc tìm kiếm hội chứng vành cấp tiềm ẩn, tăng đường huyết và ceton phù hợp với nhiễm toan ceton do đái tháo đường, và sử dụng ma túy (đặc biệt là cocaine và methamphetamine).

Chẩn đoán Bão giáp

Bão giáp là một chẩn đoán lâm sàng. Bệnh nhân nhập viện bị nghi ngờ hoặc đã xác nhận nhiễm độc giáp nên được đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh để xác định những người bị mất bù lâm sàng, những người sẽ được định nghĩa là bị bão giáp. Việc đi đến một thỏa thuận tuyệt đối về chẩn đoán bão giáp ít quan trọng hơn việc xác định phân nhóm bệnh nhân nhiễm độc giáp có các đặc điểm của bão giáp, bởi vì những bệnh nhân này có nguy cơ mắc bệnh hoặc tử vong cao nhất và nên được điều trị khẩn cấp và có định hướng.

Theo truyền thống, bão giáp đã được công nhận là một hội chứng lâm sàng bao gồm nhiễm độc giáp, tăng thân nhiệt, thay đổi tri giác, và một biến cố khởi phát. Những phát hiện này, cùng với bằng chứng lâm sàng về suy tim sung huyết, xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất về các kết quả bất lợi tại bệnh viện và tử vong. Xác nhận sinh hóa về nhiễm độc giáp không cần thiết để chẩn đoán bão giáp và việc điều trị bão giáp nghi ngờ không nên bị trì hoãn để chờ kết quả xét nghiệm. Tuy nhiên, trong những trường hợp không rõ ràng, nồng độ TSH nên bị ức chế, xác nhận sự hiện diện của tình trạng dư thừa hormone tuyến giáp có ý nghĩa lâm sàng. Nồng độ TSH thường sẽ ở giới hạn phát hiện thấp nhất (ví dụ: <0,01 mIU/L) hoặc không thể phát hiện được. Nồng độ TSH giảm nhẹ (0,1-0,5 mIU/L) thường thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh không do tuyến giáp, hay “hội chứng bệnh bình giáp”, ít gợi ý đến bão giáp hơn. Mức độ tăng tuyệt đối của hormone tuyến giáp không dự đoán được sự hiện diện hay vắng mặt của bão giáp.

Bất kỳ nhiệt độ tăng nào cũng nên được coi là phù hợp với bão giáp, nhưng sốt thường sẽ rõ rệt (>38,9°C). Các biểu hiện lâm sàng bổ sung của nhiễm độc giáp thường sẽ có mặt, nhưng ít đặc hiệu hơn và thường có ở những bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng mà không có bão giáp. Do tính chủ quan của các đánh giá này, sự thay đổi trong biểu hiện của bệnh nhân, và sự chồng chéo đáng kể giữa các đặc điểm này và các tình trạng y tế cấp tính khác ở bệnh nhân nhập viện, các tiêu chí chẩn đoán khách quan hơn đã được công bố.

Thang điểm Burch-Wartofsky (BWS) (Bảng 1.2) cho điểm cho rối loạn chức năng của hệ thống điều nhiệt, thần kinh trung ương, tiêu hóa-gan, và tim mạch, với số điểm tăng dần cho mức độ rối loạn chức năng nặng hơn. Một điểm số lớn hơn 45 được coi là rất nghi ngờ, và rất nhạy, đối với bão giáp, nhưng ngưỡng này không đặc hiệu, chỉ ra bão giáp ở những bệnh nhân mà nhãn này có lẽ không phù hợp. Hơn nữa, một bệnh nhân có điểm số dưới 45 vẫn có thể được coi là có bão giáp trên lâm sàng và cần được điều trị. Mặc dù có thể hữu ích trong việc định lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh, điểm số không nên thay thế phán đoán của bác sĩ. Các tiêu chí chẩn đoán khác được báo cáo đã không được xác nhận lâm sàng. Bất kể tiêu chí chính xác nào được sử dụng, một khi chẩn đoán bão giáp được xác nhận hoặc rất nghi ngờ, việc điều trị nên được bắt đầu không chậm trễ.

Bảng 1.2 Tiêu chí chẩn đoán Bão giáp của Burch-Wartofsky

Điều trị Bão giáp

Việc điều trị bão giáp nên được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi nhận ra chẩn đoán. Các yếu tố thiết yếu của điều trị (Bảng 1.3) bao gồm: (1) chăm sóc hỗ trợ tích cực; (2) giảm kích thích thụ thể β-adrenergic; (3) giảm sản xuất và giải phóng hormone tuyến giáp; (4) giảm sự sẵn có của T3 ở ngoại vi; và (5) điều trị các tình trạng y tế khởi phát hoặc đồng thời. Điều trị đa phương thức giải quyết các khía cạnh này của sự mất bù do nhiễm độc giáp là rất quan trọng. Những tiến bộ trong thực hành chăm sóc tích cực và liệu pháp đặc hiệu đã thành công trong việc giảm tỷ lệ tử vong của bão giáp từ 100% xuống còn khoảng 8% đến 25% trong các loạt ca gần đây. Đáng chú ý, đối với những bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng được coi là “sắp xảy ra” bão giáp dựa trên đánh giá lâm sàng hoặc điểm BWS từ 25 đến 45, có thể xem xét điều trị tương tự như bão giáp.

Chăm sóc hỗ trợ

Ổn định huyết động là rất quan trọng trong các trường hợp bão giáp cũng như đối với tất cả các bệnh nhân không ổn định, nhưng cần được xem xét cụ thể do sự khác biệt trong sinh lý cơ bản của nhiễm độc giáp. Do nhu cầu thường xuyên về các liệu pháp xâm lấn và theo dõi chặt chẽ, việc quản lý tại đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) là phù hợp nhất cho các trường hợp bão giáp.

Tối ưu hóa tình trạng thể tích là một xem xét tối quan trọng trong quản lý ban đầu của bão giáp. Tình trạng thể tích không đủ có thể do mất thể tích tuyệt đối do đổ mồ hôi hoặc mất qua đường tiêu hóa, hoặc thể tích không đủ để duy trì tưới máu do giãn mạch hoặc giảm chức năng tim. Nguyên nhân của sốc có thể là đa yếu tố, và theo dõi huyết động xâm lấn bằng ống thông động mạch phổi thường là phù hợp. Khi hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch, có thể cần đến các thuốc vận mạch để hỗ trợ huyết động. Cần thận trọng khi sử dụng thuốc an thần, thuốc phiện và thuốc lợi tiểu có thể làm giảm huyết áp và làm trầm trọng thêm tình trạng giảm tưới máu.

Việc điều trị tăng thân nhiệt có thể được thực hiện thông qua các biện pháp làm mát như chăn làm mát hoặc túi nước đá. Điều trị bằng thuốc với acetaminophen được ưu tiên vì salicylate ức chế sự gắn kết của hormone tuyến giáp với protein huyết thanh, do đó làm tăng nồng độ hormone tự do. Việc điều trị các cơ chế trung ương của tăng sinh nhiệt có thể được giải quyết bằng chlorpromazine tiêm tĩnh mạch (TM) 25 đến 50 mcg hoặc meperidine.

Cuối cùng, giải quyết các bệnh lý tiềm ẩn là một khía cạnh quan trọng trong điều trị bão giáp. Quản lý thích hợp nhất thiết sẽ phụ thuộc vào nguyên nhân. Nên xem xét sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm do tần suất nhiễm trùng thường là nguyên nhân.

Thuốc chẹn Beta

Chẹn hoạt động của thụ thể β-adrenergic là một trong những khía cạnh quan trọng nhất của liệu pháp điều trị bão giáp. Mazzaferri và cộng sự đã chứng minh sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do bão giáp sau khi giới thiệu liệu pháp giảm kích thích β-adrenergic. Giảm hoạt động β-adrenergic có thể cải thiện nhịp tim nhanh, gánh nặng cho tim, nhu cầu oxy, kích động, run, sốt và đổ mồ hôi. Propranolol ức chế enzyme deiodinase loại 1 chuyển T4 thành T3 ở liều trên 160 mg mỗi ngày, và do đó có thể góp phần làm giảm sự sẵn có của hormone tuyến giáp hoạt động.

Các phác đồ bao gồm liều propranolol TM ban đầu từ 0,5 đến 1,0 mg, sau đó là truyền liên tục 5 đến 10 mg/giờ. Propranolol đường uống có thể được dùng với liều 60 đến 80 mg mỗi 4 giờ. Thuốc chẹn β-adrenergic tác dụng ngắn esmolol là một lựa chọn thay thế được sử dụng với liều nạp 0,25 đến 0,50 mg/kg sau đó là tốc độ truyền liên tục 0,05 đến 0,1 mg/kg mỗi phút. Nên sử dụng bù dịch để hỗ trợ huyết áp trong quá trình sử dụng thuốc chẹn beta. Liệu pháp nên được điều chỉnh để đạt được nhịp tim từ 90 đến 110 bpm ở bệnh nhân không sốt thay vì nhịp chậm hơn. Một số báo cáo ca đã làm dấy lên lo ngại về việc sử dụng thuốc chẹn beta trong bão giáp do trụy tim mạch sau khi bắt đầu điều trị. Điều này có thể là do việc áp dụng quá mạnh mẽ thuốc chẹn beta và/hoặc bù dịch không đủ. Theo dõi cẩn thận và sử dụng các thuốc tác dụng ngắn hơn nhằm giảm thiểu nguy cơ này. Một số người đã coi thuốc chẹn beta là chống chỉ định tương đối ở những bệnh nhân bị suy tim sung huyết hoặc bệnh đường hô hấp phản ứng, nhưng với vai trò cơ bản của thuốc chẹn beta trong quản lý bão giáp, không nên bỏ qua việc sử dụng trừ khi thực sự cần thiết.

Bảng 1.3 Điều trị thiết yếu của Bão giáp

Các thuốc chẹn beta khác (ví dụ: metoprolol, carvedilol) chưa được nghiên cứu cụ thể, nhưng có thể phù hợp dựa trên hoàn cảnh lâm sàng. Ở những bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống, có thể xem xét dùng qua ống thông mũi-dạ dày. Liều dùng TM và qua đường trực tràng đã được báo cáo trong y văn (xem văn bản). TM, Tiêm tĩnh mạch; PO, đường uống; PTU, propylthiouracil; SSKI, dung dịch bão hòa kali iodua.

Thuốc kháng giáp

Thuốc kháng giáp (ATD), methimazole và propothyouracil (PTU), ức chế các bước enzym cần thiết cho việc sản xuất hormone tuyến giáp. PTU được ưu tiên trong điều trị bão giáp vì nó làm giảm sự chuyển đổi ngoại vi của T4 thành T3, và đã được chứng minh là làm giảm nồng độ hormone tuyến giáp trong huyết thanh nhanh hơn methimazole. Mặc dù nguy cơ tuyệt đối rất nhỏ, viêm mạch và suy gan là các tác dụng phụ thường gặp hơn của PTU so với methimazole. Các phản ứng có hại khác của liệu pháp ATD bao gồm mất bạch cầu hạt, tăng transaminase, ứ mật, hoặc phát ban dạng mày đay. Một phản ứng có hại đáng kể trước đó như mất bạch cầu hạt là chống chỉ định sử dụng ATD. Nếu các phản ứng có hại khác xảy ra khi sử dụng PTU, có thể thử điều trị bằng methimazole. Điều trị PTU được khuyến nghị là liều nạp 500 đến 1000 mg, sau đó 250 mg mỗi 4 giờ. Ngoài ra, methimazole được dùng với liều 60 đến 80 mg mỗi ngày. ATD nên được dùng ít nhất 1 giờ trước các chế phẩm iod trong điều trị nhiễm độc giáp để ngăn iod được sử dụng để sản xuất thêm hormone tuyến giáp.

Chỉ có các dạng bào chế uống của ATD có sẵn ở Hoa Kỳ, nhưng bệnh nhân bị nôn, thay đổi tri giác hoặc bệnh nặng có thể gặp khó khăn trong việc dùng hoặc hấp thu thuốc qua đường ruột. Các dạng bào chế ATD dùng qua đường trực tràng và tiêm tĩnh mạch đã được sử dụng để giải quyết vấn đề này. Việc dùng PTU và methimazole qua đường trực tràng đã được báo cáo, nhưng đòi hỏi các dạng bào chế thuốc đạn hoặc thụt được sản xuất đặc biệt. Một nghiên cứu đã tạo ra một chế phẩm TM của PTU bằng cách hòa tan viên nén trong nước muối sinh lý với pH kiềm là 9,25 để tạo ra liều 50 mg/mL. Có lẽ vì nó dễ hòa tan hơn, methimazole TM đã được báo cáo thường xuyên hơn, với việc pha lại trong dung dịch muối 0,9% và tiêm TM chậm.

Iodine

Iodine vô cơ tạo ra sự giảm nhanh chóng trong việc giải phóng hormone từ tuyến giáp và nồng độ hormone tuyến giáp lưu hành gần mức bình thường trong vòng 4 đến 5 ngày. Thuốc này có thể được dùng dưới dạng dung dịch bão hòa kali iodua (SSKI) 250 mg mỗi 6 giờ. Điều trị bằng iodine không nên bắt đầu cho đến 1 giờ sau khi dùng ATD để ngăn chặn sự kết hợp của iod và tăng sản xuất hormone tuyến giáp. Lợi ích của việc điều trị bằng iodine có thể chỉ giới hạn trong 72 giờ điều trị.

Lithium

Lithium gây ức chế giải phóng hormone tuyến giáp từ tuyến giáp và đã được sử dụng trong điều trị bão giáp. Dữ liệu về hiệu quả của lithium còn hạn chế, nhưng hướng dẫn của chuyên gia về liều lượng khuyến nghị 300 mg lithium carbonate được dùng mỗi 6 giờ với việc điều chỉnh để nồng độ lithium huyết thanh đạt 0,8 đến 1,2 mEq/L. Mặc dù không phải là một thành phần của liệu pháp tiêu chuẩn, lithium đôi khi được sử dụng trong các trường hợp có chống chỉ định với ATD.

Steroid

Việc sử dụng glucocorticoid trong điều trị bão giáp có tác dụng làm giảm sự chuyển đổi T4 thành T3, cũng như giải quyết khả năng suy thượng thận đồng thời có thể tồn tại, đặc biệt là trong các nguyên nhân tự miễn của nhiễm độc giáp. Liều ban đầu hydrocortisone 300 mg sau đó là 100 mg mỗi 8 giờ được coi là liệu pháp đầy đủ. Glucocorticoid có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng đường huyết. Các nghiên cứu trên động vật và người đã làm dấy lên lo ngại rằng việc sử dụng glucocorticoid sau nhồi máu cơ tim có liên quan đến mỏng thành thất và vỡ thành tự do, nhưng một phân tích tổng hợp các dữ liệu hạn chế có sẵn đã không tìm thấy nguy cơ tăng lên. Liệu pháp glucocorticoid vẫn nên được xem xét cẩn thận trong nhóm dân số này. Một nhóm dân số khác mà việc sử dụng steroid nên được xem xét trên cơ sở cá nhân là những bệnh nhân bị bão giáp do liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát (ví dụ: chất ức chế PD-1, CTLA-4). Các loại thuốc này gây ra viêm tuyến giáp phá hủy, mà mức độ nghiêm trọng và thời gian của nó không giảm đáng kể khi sử dụng glucocorticoid trong một phân tích hồi cứu, và vẫn chưa rõ liệu steroid có thể làm giảm hiệu quả của liệu pháp miễn dịch ung thư hay không.

Các phương pháp điều trị bổ trợ

Trong những trường hợp bệnh nhân vẫn còn nguy kịch mặc dù đã điều trị bão giáp, hoặc khi các khía cạnh của liệu pháp bị chống chỉ định, các liệu pháp bổ trợ đã được sử dụng, bao gồm thay huyết tương, L-carnitine, và cắt tuyến giáp. Có lẽ tình huống phổ biến nhất khi các biện pháp bổ trợ này được xem xét là khi đối mặt với nhiễm độc giáp đe dọa tính mạng ở bệnh nhân có chống chỉ định với ATD (ví dụ, mất bạch cầu hạt, tổn thương tế bào gan). Bằng chứng cho các biện pháp này phần lớn vẫn là giai thoại hoặc hồi cứu, nhưng có thể được xem xét khi liệu pháp tiêu chuẩn không đủ.

Thay huyết tương, hay trao đổi huyết tương trị liệu, là một liệu pháp bổ trợ được sử dụng ở những bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng hoặc bão giáp vẫn còn nguy kịch mặc dù đã điều trị theo tiêu chuẩn. Điều trị đã được báo cáo là làm giảm nồng độ hormone tuyến giáp tự do và dẫn đến cải thiện lâm sàng. Thay huyết tương đã được sử dụng trong giai đoạn tiền phẫu để cải thiện các biểu hiện của nhiễm độc giáp và giúp bệnh nhân trải qua phẫu thuật an toàn hơn.

Cơ chế được đề xuất của liệu pháp thay huyết tương trong bão giáp là loại bỏ hormone tuyến giáp lưu hành, vốn có thời gian bán hủy trong huyết thanh dài và phần lớn được gắn với protein. Trong quy trình này, huyết tương của bệnh nhân được chiết xuất từ các thành phần máu khác và được thay thế bằng một dung dịch keo, chẳng hạn như huyết tương tươi đông lạnh và albumin. Globulin gắn tuyến giáp với hormone tuyến giáp gắn kết bị loại bỏ, và việc thay thế bằng keo cung cấp các vị trí gắn kết mới cho hormone tuyến giáp tự do lưu hành. Tỷ lệ biến cố bất lợi ước tính là 5% bao gồm phản ứng truyền máu, buồn nôn liên quan đến citrate, phản ứng phế vị hoặc hạ huyết áp, suy hô hấp, và tetany hoặc co giật.

Việc sử dụng thay huyết tương có thể được xem xét ở những bệnh nhân kháng trị với liệu pháp thông thường, đặc biệt khi ATD bị chống chỉ định, như một biện pháp ổn định hoặc cầu nối để phẫu thuật triệt để an toàn hơn, hoặc cho các nguyên nhân phá hủy của bão giáp (ví dụ: viêm tuyến giáp, AIT) ít đáp ứng với ATD. Các phác đồ thay huyết tương thông thường được báo cáo ở bệnh nhân bão giáp đã sử dụng một thể tích từ 2,5 đến 3 lít huyết tương tươi đông lạnh và albumin 5% kết hợp.

Ngoài ra, việc sử dụng lọc máu dựa trên albumin khi thay huyết tương ban đầu không thành công đã được báo cáo. Hormone tuyến giáp được loại bỏ không hiệu quả bằng thẩm tách máu thông thường, nhưng việc loại bỏ hormone nhanh chóng có thể đạt được bằng liệu pháp thay thế thận liên tục hoặc các hình thức thẩm tách máu liên tục tương đương khác với việc bổ sung albumin vào dịch lọc ở những bệnh nhân huyết động không ổn định. Các kỹ thuật ngoại suy từ những kỹ thuật được sử dụng trong suy gan và hội chứng gan thận đã được báo cáo cho bão giáp, bao gồm albumin huyết thanh người 4% với lưu lượng máu 150 mL/phút, lưu lượng dịch lọc 1,5 L/giờ, và thời gian kéo dài 12 giờ. Hơn nữa, do tính chất liên tục của các liệu pháp này, không bị giới hạn liều bởi các nguy cơ truyền máu trao đổi của thay huyết tương, có thể loại bỏ nhiều thyroxine tích lũy hơn.

L-carnitine đã được đề xuất như một liệu pháp cho cường giáp và bão giáp, thường trong các trường hợp kháng trị với liệu pháp thông thường hoặc nơi ATD bị chống chỉ định. Cơ chế hoạt động được đề xuất là ức chế sự hấp thu hormone tuyến giáp (T3) vào nhân tế bào bởi amine L-carnitine. Một số báo cáo ca về L-carnitine trong bão giáp tuyên bố cải thiện lâm sàng về trạng thái tinh thần, nhưng kết quả bị nhiễu bởi việc dùng đồng thời các phương pháp điều trị khác. Dữ liệu hiện tại không đủ để đề xuất việc sử dụng L-carnitine ở bệnh nhân bão giáp.

Cắt tuyến giáp cung cấp liệu pháp triệt để cho nhiễm độc giáp gây ra bởi sự sản xuất hoặc giải phóng hormone của tuyến giáp. Phẫu thuật tuyến giáp có thể được xem xét đặc biệt trong các trường hợp cường giáp do các nguyên nhân dai dẳng và khó chữa hơn, chẳng hạn như AIT kháng trị hoặc bệnh Graves. Trong bão giáp, lợi ích của việc cắt tuyến giáp thường được cân nhắc với nguy cơ gây mê và phẫu thuật. Các báo cáo hồi cứu về cắt tuyến giáp toàn phần hoặc bán phần ở bệnh nhân nhiễm độc giáp cho thấy giảm nồng độ hormone tuyến giáp trong huyết thanh và cải thiện lâm sàng trong 2 đến 10 ngày sau phẫu thuật. Kaderli và cộng sự đã mô tả một đoàn hệ gồm 11 bệnh nhân AIT thất bại với điều trị nội khoa và được điều trị bằng cắt tuyến giáp toàn phần dưới gây mê toàn thân. Trong loạt ca này không có biến chứng lớn trong phẫu thuật, không có trường hợp bão giáp xảy ra, và tất cả bệnh nhân đều sống sót. Các kết quả tương tự đã được thấy trong các loạt ca AIT trước đó, bao gồm cả ở những bệnh nhân bị suy tim nặng. Ở những bệnh nhân nhiễm độc giáp do bệnh Graves, một loạt ca hồi cứu gần đây đã so sánh kết quả phẫu thuật ở 247 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tuyến giáp theo kế hoạch sau khi kiểm soát hoàn toàn bệnh Graves bằng thuốc so với 19 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tuyến giáp khẩn cấp sau khi tối ưu hóa nhanh trong 1 đến 2 tuần, tại một trung tâm duy nhất. Nghiên cứu này không tìm thấy sự khác biệt giữa các nhóm dân số về tỷ lệ mắc bão giáp, liệt dây thanh âm, chảy máu sau phẫu thuật, hoặc suy cận giáp. Mặc dù thiếu dữ liệu tiền cứu, ngẫu nhiên, các nghiên cứu này cho thấy rằng, ở những bệnh nhân không dung nạp với quản lý y tế tiêu chuẩn, với một đội ngũ đa chuyên khoa có kinh nghiệm, phẫu thuật có thể được coi là một liệu pháp triệt để thay thế.

Điều trị Nhiễm độc giáp còn bù

Những bệnh nhân không bị bão giáp nhưng vẫn bị nhiễm độc giáp có thể được hưởng lợi từ việc điều trị đặc hiệu trong thời gian nhập viện. Nên cung cấp đủ dịch bù để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích máu. Việc áp dụng thuốc chẹn beta để giảm bớt các triệu chứng adrenergic nói chung là phù hợp bất kể nguyên nhân của nhiễm độc giáp, với liều ban đầu của propranolol từ 10 đến 40 mg mỗi 8 giờ, hoặc một loại tương đương, tùy thuộc vào mức độ triệu chứng, khả năng dung nạp huyết áp và nhịp tim, sự hiện diện của suy tim sung huyết, và bất kỳ chống chỉ định nào. Việc sử dụng thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu để quản lý tình trạng thừa dịch, hoặc thuốc an thần-gây ngủ để điều trị chứng mất ngủ hoặc lo lắng phải được theo dõi chặt chẽ, vì giảm huyết áp và giảm tưới máu có thể gây ra bão giáp.

Các yếu tố kinh tế xã hội

So với nhiễm độc giáp còn bù, bão giáp báo hiệu một tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn, tỷ lệ nhập viện ICU và đặt nội khí quản cao hơn, và thời gian nằm viện và ICU tổng thể dài hơn. Ngoài ra, trong số những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bão giáp, những bệnh nhân là nam giới, trên 65 tuổi, người Da đen, và những người có nhiều bệnh đồng mắc khác có thời gian nằm viện dài hơn và chi phí chăm sóc sức khỏe lớn hơn. Sherman và cộng sự trước đây đã báo cáo rằng các điều kiện kinh tế xã hội kém là một yếu tố nguy cơ cho nhiễm độc giáp phức tạp và bão giáp. Những phát hiện này gần đây đã được chứng thực bởi một nghiên cứu hồi cứu về bệnh nhân nhiễm độc giáp từ năm 2011-2017 của Rivas và cộng sự, với nguy cơ bão giáp tăng lên liên quan đến việc không có bảo hiểm y tế, trình độ học vấn thấp hơn, và sống ở những khu vực có thu nhập trung bình thấp hơn. Những yếu tố này có khả năng là nền tảng, một phần, cho tần suất bão giáp cao hơn được báo cáo ở những bệnh nhân nhiễm độc giáp trong các nghiên cứu tại các trung tâm y tế phục vụ các quần thể lớn có hoàn cảnh khó khăn so với các nghiên cứu dựa trên cơ sở dữ liệu trên toàn quốc. Do tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn liên quan đến bão giáp, việc cải thiện khả năng tiếp cận chăm sóc y tế và giải quyết các yếu tố xã hội dẫn đến không tuân thủ thuốc hoặc chẩn đoán muộn nhiễm độc giáp có thể là các bước để cải thiện kết quả cho bão giáp.

Theo dõi sau khi xuất viện

Kế hoạch xuất viện nên bao gồm một cuộc hẹn tái khám kịp thời với bác sĩ nội tiết để tiếp tục điều trị. Việc gián đoạn các liều thuốc chẹn beta, thuốc kháng giáp, hoặc steroid được kê đơn có thể dẫn đến tái phát các triệu chứng lâm sàng. Cần cân nhắc kỹ lưỡng việc điều trị triệt để các nguyên nhân dai dẳng của nhiễm độc giáp, chẳng hạn như bệnh Graves, do khả năng mắc bệnh nặng hơn hoặc bão giáp nếu nhiễm độc giáp tái phát.

Kết luận

Bão giáp là một cấp cứu nội tiết hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng, phải được xem xét trong biểu hiện của một bệnh nhân nhiễm độc giáp. Khi được chẩn đoán, cần bắt đầu điều trị kịp thời để điều chỉnh sự mất ổn định huyết động và làm giảm sự hiện diện và tác động của hormone tuyến giáp dư thừa. Việc áp dụng y học chăm sóc tích cực hiện tại và điều trị đa phương thức nhiễm độc giáp đã thành công trong việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong của bão giáp.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt

Chương 1: Nhiễm độc giáp nặng và Bão giáp

Bảng này cung cấp danh sách 200 thuật ngữ y khoa chuyên ngành Nội tiết và Tim mạch, được sắp xếp theo thứ tự xuất hiện trong tài liệu gốc. Mỗi thuật ngữ bao gồm cách phát âm tham khảo và định nghĩa tiếng Việt tương ứng để hỗ trợ việc học tập và nghiên cứu.

Tài liệu tham khảo

1. Mazzaferri EL, Skillman TG. Thyroid storm. A review of 22 episodes with special emphasis on the use of guanethidine. Arch Intern Med. 1969;124(6):684–690.
2. Pimentel L, Hansen KN. Thyroid disease in the emergency department. A clinical and laboratory review. Clin Lab Em Med. 2005;28(2):201–209.
3. Tietgens ST, Leinung MC. Thyroid storm. Med Clin North Am. 1995;79(1):169–184.
4. Nicoloff JT. Thyroid storm and myxedema coma. Med Clin North Am. 1985;69(5):1005–1017.
5. Maddock WG, Pedersen S, Coller FA. Studies of the blood chemistry in thyroid crisis. JAMA. 1937;109(26):2130–2135.
6. Roizen M, Becker CE. Thyroid storm. A review of cases at University of California, San Francisco. Calif Med. 1971;115(4):5–9.
7. Dillon PT, Babe J, Meloni CR, Canary JJ. Reserpine in thyrotoxic crisis. N Engl J Med. 1970;283(19):1020–1023.
8. Angell TE, Lechner MG, Nguyen CT, Salvato VL, Nicoloff JT, LoPresti JS. Clinical features and hospital outcomes in thyroid storm: a retrospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):451–459.
9. Galindo RJ, Hurtado CR, Pasquel FJ, García Tome R, Peng L, Umpierrez GE. National trends in incidence, mortality, and clinical outcomes of patients hospitalized for thyrotoxicosis with and without thyroid storm in the United States, 2004-2013. Thyroid. 2019;29(1):36–43.
10. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Curr Probl Cardiol. 2016;41(2):65–92.
11. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation. 2007;116(15):1725–1735.
12. Kahaly GJ, Kampmann C, Mohr-Kahaly S. Cardiovascular hemodynamics and exercise tolerance in thyroid disease. Thyroid. 2002;12(6):473–481.
13. Ingbar SH. Management of emergencies. IX. Thyrotoxic storm. N Engl J Med. 1966;274(22):1252–1254.
14. Mohananey D, Smilowitz N, Villablanca PA, et al. Trends in the incidence and in-hospital outcomes of cardiogenic shock complicating thyroid storm. Am J Med Sci. 2017;354(2):159–164.
15. Braverman LE, Cooper DS. Introduction to thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Cooper D, eds. Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2013.
16. Burch HB. Drug effects on the thyroid. N Engl J Med. 2019;381:749–761.
17. Yonezaki K, Kobayashi T, Imachi H, et al. Combination therapy of ipilimumab and nivolumab induced thyroid storm in a patient with Hashimoto’s disease and diabetes mellitus: a case report. J Med Case Rep. 2018;12(1):171.
18. Ma C, Hodi FS, Giobbie-Hurder A, et al. the impact of high-dose glucocorticoids on the outcome of immune-checkpoint inhibitor-related thyroid disorders. Cancer Immunol Res. 2019;7(7):1214–1220.
19. Rivas AM, Larumbe E, Thavaraputta S, Juarez E, Adiga A, Lado-Abeal J. Unfavorable socioeconomic factors underlie high rates of hospitalization for complicated thyrotoxicosis in some regions of the United States. Thyroid. 2019;29(1):27–35.
20. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis Thyroid. 2016;26(10):1343–1421.
21. Ramírez JI, Petrone P, Kuncir EJ, Asensio JA. Thyroid storm induced by strangulation. South Med J. 2004;97(6):608–610.
22. Noh KW, Seon CS, Choi JW, Cho YB, Park JY, Kim HJ. Thyroid storm and reversible thyrotoxic cardiomyopathy after ingestion of seafood stew thought to contain marine neurotoxin. Thyroid. 2011;21(6):679–682.
23. Delikoukos S, Mantzos F. Thyroid storm induced by trauma due to spear fishing-gun trident impaction in the neck. Emerg Med J. 2007;24(5):355–356.
24. Brooks MH, Waldstein SS, Bronsky D, Sterling K. Serum triiodothyronine concentration in thyroid storm. J Clin Endocrinol Metab. 1975;40(2):339–341.
25. Brooks MH, Waldstein SS. Free thyroxine concentrations in thyroid storm. Ann Intern Med. 1980;93(5):694–697.
26. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies. Med Clin North Am. 2012;96(2):385–403.
27. Choudhary AM, Roberts I. Thyroid storm presenting with liver failure. J Clin Gastroenterol. 1999;29(4):318–321.
28. McArthur JW, Rawson RW, Means JH, Cope O. Thyrotoxic crisis; an analysis of the thirty-six cases at the Massachusetts General Hospital during the past twenty-five years. J Am Med Assoc. 1947;134(10):868–874.
29. Weldstein SS, Slodki SJ, Kagantec GI, Bronsky D. A clinical study of thyroid storm. Ann Intern Med. 1960;52(3):626–642.
30. Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;22(2):263–277.