[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 3. Siêu âm nội soi phế quản đầu dò Radial

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

CHƯƠNG 3: Siêu âm Nội soi Phế quản Đầu dò Radial
Radial Endobronchial Ultrasound
Alexander Chen; Kevin Haas
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 3, 17-21

MỤC LỤC CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Siêu âm nội phế quản đầu dò radial (rEBUS) là một đầu dò siêu âm nhỏ được đưa qua kênh thủ thuật của ống nội soi phế quản, dùng để xác định vị trí các bất thường ở ngoại vi phổi, chẳng hạn như các nốt phổi. Đầu dò cung cấp hình ảnh 360 độ theo chu vi của các cấu trúc xung quanh nó (Hình 3.1).

Phổi bình thường chứa đầy không khí, có khả năng phản xạ sóng siêu âm rất mạnh (Hình 3.2). Khi đầu dò radial được đặt bên trong hoặc liền kề một tổn thương đặc ở ngoại vi phổi, một hình ảnh tăng âm với bờ rõ sẽ được nhìn thấy. Nếu đầu dò radial được đặt bên trong tổn thương, sẽ thu được hình ảnh siêu âm đồng tâm (Hình 3.3). Nếu đầu dò radial được đặt liền kề tổn thương, sẽ thu được hình ảnh siêu âm lệch tâm (Hình 3.4). Siêu âm nội phế quản đầu dò radial cho phép định vị tổn thương đích theo thời gian thực. Đầu dò rEBUS phải được rút ra khỏi kênh thủ thuật trước khi lấy bệnh phẩm. Điều quan trọng cần nhận biết là rEBUS không cung cấp cho bác sĩ nội soi một bản đồ đường đi đến nốt tổn thương; thay vào đó, bác sĩ nội soi sẽ phải tự vạch ra một con đường dựa trên việc xem xét phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực của chính họ hoặc sử dụng một hệ thống dẫn đường như nội soi phế quản định vị. rEBUS được sử dụng khi bác sĩ nội soi cảm thấy rằng đầu ống soi hoặc ống dẫn đường đã ở gần tổn thương và có thể xác nhận theo thời gian thực liệu đã đến được nốt tổn thương hay chưa dựa trên hình ảnh siêu âm.

Hướng dẫn về Ung thư Phổi của Hiệp hội các Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ khuyến nghị rEBUS là một phương thức hình ảnh học hỗ trợ cho những bệnh nhân nghi ngờ bị ung thư phổi, có nốt phổi ngoại vi, và cần chẩn đoán mô học do chẩn đoán không chắc chắn hoặc không phải là ứng cử viên phẫu thuật tốt.¹

CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT

Lựa chọn bệnh nhân

Việc lựa chọn bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí và kích thước của tổn thương, kinh nghiệm của bác sĩ nội soi, và việc cân nhắc giữa nguy cơ biến chứng so với khả năng chẩn đoán. Sự hiện diện của dấu hiệu phế quản, một đường dẫn khí có thể nhìn thấy trên phim CLVT dẫn đến tổn thương ngoại vi, nên ưu tiên sử dụng rEBUS vì khả năng tìm thấy và chẩn đoán tổn thương cao hơn (Hình 3.5). Các tổn thương nằm liền kề thành ngực nên được xem xét cho phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CLVT, mặc dù quyết định tiến hành rEBUS phụ thuộc vào mức độ thành thạo của bác sĩ nội soi. Thiếu kinh nghiệm của người thực hiện và bệnh nhân không thể dung nạp an thần trong thủ thuật là những chống chỉ định đối với rEBUS.

Trang thiết bị

• Đầu dò siêu âm nội phế quản radial
• Bộ phận điều khiển đầu dò
• Bộ xử lý siêu âm đa năng
• Ống nội soi phế quản
• Máy chiếu X-quang (màn hình tăng sáng)
• Dụng cụ lấy bệnh phẩm (kìm sinh thiết, chổi, kim)
• Bộ ống dẫn đường (tùy chọn)
• Nạo hai khớp có dẫn đường (tùy chọn).

Nhân sự

• Bác sĩ nội soi phế quản
• Kỹ thuật viên nội soi/hô hấp
• Điều dưỡng phụ trách an thần hoặc đội ngũ gây mê.

Bối cảnh thực hiện

Thủ thuật có thể được thực hiện trong phòng nội soi hoặc phòng mổ. Gây mê có thể là an thần mức độ vừa/an thần tỉnh, chăm sóc gây mê theo dõi, hoặc gây mê toàn thân. Ống nội soi phế quản có thể được đưa vào đường thở qua đường mũi hoặc miệng. Việc sử dụng ống nội khí quản hoặc mặt nạ thanh quản là tùy chọn. Các phương pháp này có thể khác nhau giữa các cơ sở y tế.

Hình 3.1 Siêu âm nội phế quản đầu dò radial qua kênh thủ thuật của ống nội soi phế quản.

Hình 3.2 Siêu âm nội phế quản đầu dò radial được bao quanh bởi phổi bình thường.

Hình 3.3 Hình ảnh siêu âm nội phế quản đầu dò radial đồng tâm. Đầu dò radial được đặt bên trong tổn thương.

Hình 3.4 Hình ảnh siêu âm nội phế quản đầu dò radial lệch tâm. Đầu dò radial được đặt liền kề tổn thương.

KỸ THUẬT THỦ THUẬT

rEBUS không có Ống dẫn đường

Trước khi bắt đầu nội soi phế quản, người thực hiện sẽ cần xác định vị trí của tổn thương. Việc định vị tổn thương có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của hệ thống định vị hoặc bằng cách đối chiếu giải phẫu trên CLVT sử dụng các mặt phẳng coronal, sagittal và axial. Nếu sử dụng hệ thống định vị để xác định vị trí, đầu dò rEBUS có thể được dùng để xác nhận vị trí tổn thương theo thời gian thực trước khi lấy bệnh phẩm. Khi sử dụng hình ảnh CLVT làm tài liệu tham khảo để định vị tổn thương, phần lớn các nốt có thể được xác định bằng rEBUS. Một nghiên cứu hồi cứu trên 467 trường hợp nội soi phế quản cho nốt ngoại vi cho thấy khi sử dụng hình ảnh CLVT để định vị tổn thương, 96% các nốt đã được xác định bằng rEBUS; tuy nhiên, mức độ chuyên môn này đòi hỏi sự thực hành dày dặn.²

Ống nội soi phế quản được đưa vào thùy và phân thùy đích. Người thực hiện thủ thuật cần phải quan sát được đồng thời các hình ảnh nội soi, siêu âm radial và X-quang (chiếu X-quang là tùy chọn nhưng được khuyến nghị). Sử dụng hình ảnh nội soi và X-quang, đầu dò radial được đưa tuần tự vào các đường thở đích đã được lên kế hoạch trước cho đến khi xác định được tổn thương bằng siêu âm radial. Bác sĩ nội soi nên cố gắng thu được hình ảnh siêu âm đồng tâm vì hiệu suất chẩn đoán cao hơn so với hình ảnh siêu âm lệch tâm. Nếu thu được hình ảnh lệch tâm, bác sĩ nội soi nên cố gắng định vị lại đầu dò radial ở các đường thở gần đó để tìm cách có được hình ảnh siêu âm đồng tâm. Rất tiếc, không phải lúc nào cũng có thể đạt được hình ảnh siêu âm đồng tâm, và hình ảnh siêu âm lệch tâm có thể xảy ra ở gần một nửa số bệnh nhân. Khi đã hài lòng với hình ảnh rEBUS, ống nội soi phế quản được định vị cách tổn thương vài centimet về phía gần nếu có thể. Ống nội soi càng gần tổn thương, các dụng cụ lấy bệnh phẩm càng có nhiều khả năng đi theo cùng một đường với đầu dò radial.

Trước khi rút đầu dò radial để lấy bệnh phẩm, một hình ảnh X-quang tĩnh hoặc “khung hình tĩnh” có thể được chụp lại và chiếu bên cạnh hình ảnh X-quang “động”. Khung hình tĩnh của đầu dò radial đang định vị tổn thương có thể được sử dụng làm mẫu để lấy bệnh phẩm. Sau đó, đầu dò radial được rút ra và một dụng cụ lấy bệnh phẩm được đưa vào kênh thủ thuật. Sử dụng hình ảnh X-quang “động”, dụng cụ lấy bệnh phẩm được đẩy đến tổn thương theo cách tương tự như đầu dò radial, nhằm mục đích sao chép lại khung hình tĩnh. Khi lấy bệnh phẩm, mục tiêu là đặt dụng cụ lấy bệnh phẩm (với X-quang động) vào cùng vị trí với đầu dò radial (trên khung hình tĩnh).

rEBUS cũng có thể được thực hiện mà không cần chiếu X-quang. Sau khi tổn thương được định vị, đầu dò radial được rút ra và có thể đo chiều dài từ vị trí đưa vào kênh thủ thuật. Sau đó, một dụng cụ lấy bệnh phẩm được đưa vào kênh thủ thuật và các mẫu được lấy ở cùng độ dài với đầu dò radial.

rEBUS có thể được thực hiện với ống nội soi phế quản ở mọi kích cỡ, mặc dù các ống nội soi mỏng hơn cải thiện khả năng tiếp cận sâu hơn vào ngoại vi của phổi. Các ống nội soi phế quản siêu mỏng với đường kính ngoài 3 mm cũng là một lựa chọn và đã được chứng minh là làm tăng hiệu suất chẩn đoán.³

rEBUS kết hợp Ống dẫn đường

Nếu ống nội soi phế quản không thể được đặt ở vị trí gần với tổn thương ngoại vi, có thể sử dụng ống dẫn đường. Ống dẫn đường là một công cụ tùy chọn có thể được sử dụng với rEBUS. Ống dẫn đường là một ống thông bằng nhựa có một vạch cản quang ở đầu xa, được đặt qua kênh thủ thuật của ống nội soi phế quản. Đầu dò radial và các dụng cụ lấy bệnh phẩm sau đó có thể đi qua ống dẫn đường một cách độc lập. Chỉ có thể đặt một dụng cụ vào ống dẫn đường tại một thời điểm. Khi tổn thương đích đã được xác định bằng rEBUS, đầu dò radial được rút ra và ống dẫn đường được giữ nguyên vị trí ngay gần tổn thương. Chiếu X-quang là tùy chọn và có thể được sử dụng để hướng dẫn lấy bệnh phẩm. Chọc hút kim xuyên phế quản, sinh thiết bằng kìm, và phết chải có thể được thực hiện qua ống dẫn đường. Có hai kích cỡ ống dẫn đường, với kích cỡ nhỏ hơn tương thích với kênh thủ thuật 2 mm.

Hình 3.5 Dấu hiệu phế quản trên phim CLVT.

rEBUS kết hợp Ống dẫn đường và Nạo dẫn đường

Nếu gặp khó khăn trong việc xác định vị trí một tổn thương ngoại vi, có thể sử dụng một chiếc nạo dẫn đường để đi vào các đường thở không thể tiếp cận trực tiếp bằng đầu dò radial hoặc ống nội soi phế quản. Nạo dẫn đường được đặt qua ống dẫn đường và có thể được gập, duỗi, hoặc xoay để tiếp cận các đường thở có góc nhọn hơn. Điều này được thực hiện dễ dàng nhất bằng cách sử dụng hướng dẫn của X-quang. Khi nạo đã tiếp cận được đường thở, ống dẫn đường được đẩy qua trên nạo vào đường thở. Sau đó, nạo được rút ra và đầu dò radial được đưa vào ống dẫn đường để kiểm tra đường thở mới được tiếp cận (Hình 3.6).

BIẾN CHỨNG

Bản thân rEBUS rất an toàn do đầu của đầu dò radial mềm và dẻo. Các biến chứng có thể xuất phát từ sinh thiết xuyên phế quản, chọc hút bằng kim, và phết chải. Các phương pháp lấy bệnh phẩm này được thực hiện không khác gì so với lấy bệnh phẩm thông thường, và do đó có cùng tỷ lệ biến chứng. Các biến chứng chủ yếu bao gồm chảy máu không cần can thiệp và tràn khí màng phổi trong 1%-2.8% các trường hợp.¹⁻⁶ Nhiều trường hợp tràn khí màng phổi không cần đặt ống dẫn lưu lồng ngực.

BẰNG CHỨNG

Hiệu suất chẩn đoán được báo cáo của rEBUS là khác nhau. Các phân tích tổng hợp báo cáo hiệu suất chẩn đoán từ 71% đến 73%.⁵,⁶ Một thử nghiệm ngẫu nhiên, tiền cứu, đa trung tâm gần đây hơn đã báo cáo hiệu suất chẩn đoán là 49%.⁷ Kích thước tổn thương lớn hơn, có đường dẫn khí nhìn thấy trên CLVT dẫn đến tổn thương, sử dụng chọc hút bằng kim, và hình ảnh siêu âm đồng tâm đã được chứng minh là làm tăng hiệu suất chẩn đoán của rEBUS.⁴,⁸,⁹ Sử dụng các ống nội soi phế quản mỏng hơn cũng làm tăng hiệu suất chẩn đoán, có thể là do khả năng của chúng vươn xa hơn vào ngoại vi của phổi. Sự kết hợp của rEBUS với các công nghệ đang phát triển như nội soi phế quản siêu mỏng, định vị điện từ, định vị nội soi phế quản ảo, và nội soi phế quản bằng robot cùng với các công cụ sinh thiết khác nhau đang được tích cực nghiên cứu.

TÓM TẮT

rEBUS là một phương thức hình ảnh học an toàn được sử dụng để xác nhận vị trí của các tổn thương phổi ngoại vi theo thời gian thực. Việc xác nhận vị trí tổn thương có thể cải thiện sự tự tin trước khi lấy bệnh phẩm và có thể cải thiện hiệu suất chẩn đoán của các thủ thuật. rEBUS tiếp tục được khám phá kết hợp với các công nghệ bổ sung để có khả năng cải thiện hơn nữa hiệu suất chẩn đoán cho các tổn thương phổi ngoại vi.

Hình 3.6 Nạo dẫn đường. Các mũi tên chỉ vào đầu ống dẫn đường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the diagnosis of lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143:142s-165s.
2. Chen AC, Loiselle A, Zhou L, Baty J, Misselhon D. Localization of peripheral pulmonary lesions using a method of computed tomography anatomic correlation and radial probe endobronchial ultrasound confirmation. Ann Am Thorac Soc. 2016;13:1586-1592.
3. Oki M, Saka H, Ando M, et al. Ultrathin bronchoscopy with multimodal devices for peripheral pulmonary lesions. Am J Resp Crit Care Med. 2015;192:468-476.
4. Chen AC, Chenna P, Loiselle A, Massoni J, Mayse M, Misselhorn D. Radial probe endobronchial ultrasound for peripheral pulmonary lesions: A 5 year institutional experience. Ann Am Thorac Soc. 2014;11:578-582.
5. Wang M, Nietert PJ, Silvestri GA. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest. 2012;142:385-393.
6. Steinfort DP, Khor YH, Manser RL, Irving LB. Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral lung cancer: Systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2011;37:902-910.
7. Tanner NT, Yarmus L, Chen A, et al. Standard bronchoscopy with fluoroscopy vs thin bronchoscopy and radial endobronchial ultrasound for biopsy of pulmonary lesions: A multicenter, prospective, randomized trial. Chest. 2018;154:1035-1043.
8. Ali MS, Sethi J, Taneja A, Musani A, Maldonado F. Computed tomography bronchus sign and the diagnostic yield of guided bronchoscopy for peripheral pulmonary lesions. A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 2018;8:978-987.
9. Chao TY, Chien MT, Lie CH, Chung YH, Wang JL, Lin MC. Endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration increases the diagnostic yield of peripheral pulmonary lesions: A randomized trial. Chest. 2009;136:229-236.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT