[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Các trạm thi OSCE: PHẦN ĐÁP ÁN

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Các trạm thi OSCE: PHẦN ĐÁP ÁN
OSCE stations: Answers
Ian Symonds, MB BS MMedSci DM FRCOG FRANZCOG; Sir Sabaratnam Arulkumaran, PhD DSc FRCSE FRCOG FRANZCOG(Hon)
Essential Obstetrics and Gynaecology, 394-400

Chương 6

Trong kịch bản này, một phụ nữ mang thai không rõ tuổi thai đến khám thai lần đầu. Người phụ nữ này bị béo phì, đang điều trị tăng huyết áp và đang dùng axit folic liều cao. Cô ấy sống với chồng và không đề cập đến con cái. Cô có glucose niệu dương tính, đây là một yếu tố gây nhiễu.

Bạn nên khai thác từ bệnh sử để xác định tuổi thai, chi tiết về hai lần mang thai trước, tiền sử các rối loạn gia đình hoặc di truyền, tiền sử nội khoa và ngoại khoa tổng quát và diễn tiến cho đến nay trong thai kỳ hiện tại. Bao gồm các câu hỏi mở về bất kỳ mối quan tâm nào mà bệnh nhân có thể có.

Tăng huyết áp đã được điều trị là một đặc điểm chính trong trường hợp này. Hãy xác định người phụ nữ đã dùng atenolol bao lâu, nguyên nhân cơ bản của tăng huyết áp, nếu biết, và các chỉ số huyết áp gần đây của cô ấy là bao nhiêu. Hỏi về các triệu chứng của tăng huyết áp không được kiểm soát tốt, và xem xét tiền sản giật nếu tuổi thai từ 20 tuần trở lên.

Đặc điểm chính thứ hai là người phụ nữ đang dùng axit folic liều cao. Hãy hỏi cô ấy tại sao cô ấy lại dùng liều cao này. Nó có thể liên quan đến dị tật ống thần kinh trong một lần mang thai trước. Hoặc nó có thể chỉ ra một tình trạng tăng đông.

Đặc điểm chính thứ ba là người phụ nữ bị béo phì. Điều này làm tăng nguy cơ biến chứng thai kỳ của cô, bao gồm cả đái tháo đường thai kỳ. Glucose niệu là một yếu tố gây nhiễu. Tuy nhiên, hãy xem xét các xét nghiệm sàng lọc hoặc chẩn đoán nào cho đái tháo đường thai kỳ và các biến chứng thai kỳ khác (tiền sản giật, dị tật thai nhi, rối loạn tăng trưởng của thai nhi) là phù hợp.

Tổng hợp dữ liệu bạn đã thu thập và giải thích cho diễn viên về chẩn đoán/các chẩn đoán sơ bộ và kế hoạch xử trí của bạn. Ngoài các xét nghiệm sàng lọc và/hoặc chẩn đoán, trường hợp này có nguy cơ cao và cần được xử trí chuyên khoa theo quy trình của địa phương.

Cuối cùng, hãy chuẩn bị cho các câu hỏi đơn giản từ diễn viên. Đây có thể là để làm rõ chẩn đoán và xử trí, sự an toàn của atenolol trong thai kỳ hoặc liên quan đến một vấn đề xã hội như sự phù hợp của việc cô ấy tiếp tục làm việc toàn thời gian trong một công việc căng thẳng.

Chương 7

Trong kịch bản này, một phụ nữ đang hỏi về những điều chỉnh trong thai kỳ mà cô ấy nên thực hiện đối với chế độ ăn uống và thói quen tập thể dục của mình. Người phụ nữ này thừa cân, mắc hội chứng buồng trứng đa nang và đã giảm cân thành công thông qua thay đổi chế độ ăn uống và tập thể dục.

Yêu cầu chính là xác định thói quen ăn uống và tập thể dục hiện tại của cô ấy là gì. Điều này nên bao gồm các câu hỏi mở về bất kỳ mối quan tâm nào mà người phụ nữ có.

Bằng chứng về những gì cấu thành một chế độ ăn uống đầy đủ trong thai kỳ còn hạn chế, một phần do tính chất hồi cứu của hầu hết các nghiên cứu và sự đa dạng của chế độ ăn uống của mọi người. Tuy nhiên, một số khái quát có khả năng áp dụng cho địa phương của bạn, bao gồm các khuyến nghị về việc bổ sung axit folic thường quy trước khi mang thai và bổ sung sắt đường uống thường quy trước sinh. Một chế độ ăn uống chủ yếu bao gồm đồ ăn vặt và nước ngọt làm tăng nguy cơ tiền sản giật và đái tháo đường thai kỳ. Các yếu tố chế độ ăn uống khác bao gồm lượng canxi và iốt không đủ (ví dụ: do tránh các sản phẩm từ sữa và muối iốt). Một số người ăn chay có thể, nếu không bổ sung chế độ ăn uống, sẽ không đủ lượng vitamin B₁₂. Nghề nghiệp của người phụ nữ tạo cơ hội cho việc ăn quá nhiều. Việc ước tính lượng calo hàng ngày nên được đề cập trong quá trình hỏi bệnh.

Ngoài ra, hãy hỏi về việc sử dụng các chất không phải thực phẩm có liên quan, bao gồm rượu và thuốc lá, và xem xét liệu cô ấy có tiếp xúc đủ với ánh nắng mặt trời để sản xuất đủ vitamin D hay không.

Tập thể dục trong thai kỳ dường như hạn chế việc tăng cân quá mức, và tập thể dục nhịp điệu duy trì hoặc cải thiện thể lực. Tập thể dục kết hợp với chế độ ăn uống dường như làm giảm nguy cơ đái tháo đường thai kỳ và sinh mổ. Thật không may, không có đủ bằng chứng để điều chỉnh thông tin chung này cho phù hợp với thói quen ăn uống và tập thể dục của một cá nhân. Tuy nhiên, có những cân nhắc thực tế, ví dụ, người phụ nữ có tình trạng bệnh lý hiện có như đau thắt lưng hoặc đau khớp có thể bị nặng hơn trong thai kỳ và ảnh hưởng đến khả năng tập thể dục của cô ấy không? Nếu có, bạn sẽ giải quyết vấn đề đó như thế nào liên quan đến lượng calo khuyến nghị của cô ấy?

Hãy chuẩn bị để trả lời các câu hỏi như ‘Tôi có nên ăn cho hai người không?’, ‘Việc tiếp tục tập luyện hàng ngày tại phòng gym có hại cho em bé hoặc gây chuyển dạ sớm không?’ và ‘Tôi có thể tập những bài tập nào vào cuối thai kỳ?’.

Chương 8

Trong kịch bản này, một phụ nữ mang thai lần hai đến khám với tình trạng băng huyết trước sinh trong tam cá nguyệt thứ ba. Người phụ nữ đã được một nữ hộ sinh phân loại. Cô ấy ổn định về mặt lâm sàng, nhịp tim thai bình thường, bụng mềm và chiều cao đáy tử cung phù hợp với tuổi thai và với ngôi mông. Tiểu máu có khả năng được giải thích do mẫu bị nhiễm bẩn.

Bắt đầu bằng cách hình thành ấn tượng về tình trạng của bệnh nhân cả về thể chất và tinh thần bằng cách quan sát ‘từ cuối giường’. Mặc dù đây không phải là một cuộc gặp gỡ thực sự, hãy cảnh giác với các dấu hiệu từ diễn viên có thể cho thấy tình hình cấp tính hơn so với chỉ định của các dấu hiệu sinh tồn được cung cấp.

Từ bệnh sử của bạn, hãy xác định thời điểm khởi phát và tính chất của việc ra huyết, các yếu tố liên quan hoặc khởi phát và liệu đây là lần đầu tiên hay là một đợt tái phát. Băng huyết trước sinh thường được phân loại là đau (gợi ý nhau bong non và/hoặc chuyển dạ sinh non) hoặc không đau (gợi ý nhau tiền đạo hoặc một nguyên nhân ra huyết tại chỗ). Việc xác định tuổi thai là rất quan trọng, cũng như hỏi về các xét nghiệm trước đó như vị trí nhau thai trước đó bằng siêu âm, và tình trạng nhóm máu và kháng thể. Tiền sử sản khoa cũng phải được xác định. Nếu bệnh nhân đã từng sinh mổ đoạn dưới trước đó, hãy xem xét nhau tiền đạo cài răng lược.

Các bước tiếp theo bao gồm lặp lại khám bụng, thực hiện khám bằng mỏ vịt và sắp xếp tại đơn vị một biểu đồ tim thai (CTG) và các xét nghiệm máu liên quan. Cũng nên thận trọng yêu cầu soi và cấy nước tiểu chính thức. Hầu hết các đơn vị đánh giá cấp tính sẽ có một máy siêu âm di động, và máy này sẽ được sử dụng để kiểm tra ngôi thai và vị trí nhau thai. Tất cả những điều này nên được giải thích cho diễn viên bằng ngôn ngữ thông thường rõ ràng. Bao gồm trong lời giải thích của bạn lý do thực hiện các cuộc khám và xét nghiệm bổ sung, tức là nói những gì bạn đang tìm kiếm để tìm hoặc loại trừ. Quy trình của địa phương có thể bao gồm việc bệnh nhân này được đề nghị dùng betamethasone và có khả năng sẽ yêu cầu cô ấy được theo dõi trong một khoảng thời gian tối thiểu hoặc tại đơn vị đánh giá hoặc nhập viện. Tuy nhiên, vì đây là một tình huống có nguy cơ cao, bạn nên chỉ ra rằng bệnh nhân cũng sẽ được một thành viên cấp cao của đội ngũ y tế khám lại.

Cuối cùng, bệnh nhân sẽ lo lắng về việc ra huyết và, nếu cô ấy có con ở nhà, về việc sắp xếp chăm sóc cho đứa trẻ đó trong khi cô ấy vẫn đang được theo dõi. Liên quan đến sự an toàn của thai nhi, sự trấn an thận trọng là phù hợp trong khi nhận ra đây là một tình huống không thể đoán trước có thể dẫn đến sinh mổ non. Hiện tại, việc người phụ nữ rời bệnh viện là không an toàn, vì vậy việc sắp xếp chăm sóc trẻ em sẽ cần được thực hiện với ý nghĩ đó.

Chương 9

Trong kịch bản này, một phụ nữ có một con và hai lần sẩy thai đang đến để được tư vấn tiền sản. Cô ấy bị tăng đông (đồng hợp tử yếu tố V Leiden), đã dùng warfarin ‘trong vài năm’ và huyết áp bình thường. Cô ấy có thể đã bị thuyên tắc huyết khối tái phát.

Vì đây là một lần khám tiền sản, hãy xác định kế hoạch của người phụ nữ là gì. Khi nào cô ấy muốn có thai? Cặp vợ chồng có lẽ đang sử dụng biện pháp tránh thai rào cản hoặc hệ thống dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel. Có vấn đề hiếm muộn nào cần được giải quyết không? Có bất kỳ vấn đề sức khỏe nào khác ở người phụ nữ hoặc trong tiền sử gia đình cũng phải được xem xét không? Việc tiêm phòng của cô ấy có cập nhật không?

Warfarin gây quái thai và sẽ cần được thay thế bằng một loại thuốc chống đông máu an toàn hơn, chẳng hạn như enoxaparin, trước khi thụ thai. Người phụ nữ nên được thông báo rõ về tình trạng tăng đông của mình và cách xử trí nó và có thể đã sử dụng enoxaparin trong lần mang thai cuối cùng của mình. Sử dụng các câu hỏi mở như ‘Tại sao bạn lại dùng warfarin?’ và ‘Vấn đề này đã được xử trí như thế nào trong lần mang thai cuối cùng của bạn?’. Khai thác chi tiết tiền sử sản khoa, lưu ý đến mối liên quan với sẩy thai sớm và thai chậm tăng trưởng trong tử cung trong các trường hợp như vậy. Có biến chứng nào trong lần mang thai cuối cùng cần sinh sớm không? Cân nặng lúc sinh là bao nhiêu? Đứa trẻ có khỏe mạnh không?

Vì đây là một chủ đề nâng cao, bước tiếp theo trong xử trí đòi hỏi sự tham gia của một bác sĩ sản khoa hoặc một đội ngũ đa ngành theo quy trình của địa phương. Tuy nhiên, bạn cũng nên chỉ ra những gì bạn mong đợi sẽ được thực hiện, bao gồm một sự thay đổi có quản lý trong chế độ chống đông máu, cộng với chăm sóc sức khỏe phòng ngừa thường quy, chẳng hạn như tiêm phòng cập nhật khi cần thiết và bổ sung để giảm thiểu nguy cơ dị tật ống thần kinh.

Diễn viên có khả năng sẽ chỉ yêu cầu làm rõ về kế hoạch xử trí được đề xuất của bạn nếu điều đó là cần thiết.

Chương 10

Trong kịch bản này, một phụ nữ ở tuần thứ 34 của thai kỳ (tuổi thai chắc chắn) và có sự chăm sóc trước sinh hạn chế đến khám tại một phòng khám sản khoa định kỳ. Có ngôi mông và không có sự thay đổi về chiều cao đáy tử cung trong 4 tuần, gợi ý thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR). Tuổi thai là chính xác, và tiền sản giật, mặc dù nằm trong chẩn đoán phân biệt của IUGR, dường như không có khả năng trong trường hợp này.

Bệnh sử nên được định hướng để xác định xem người phụ nữ có nhận thấy bất cứ điều gì bất thường không, hỏi về cử động của thai nhi và về các yếu tố nguy cơ của IUGR, bao gồm hút thuốc của mẹ, bệnh mãn tính của mẹ, các loại thuốc có khả năng gây hại, kết quả sàng lọc dị tật thai nhi, nhiễm trùng qua nhau thai, băng huyết trước sinh và IUGR trong các lần mang thai trước. Bởi vì thời gian ngắn, diễn viên sẽ được kịch bản để trả lời phủ định cho hầu hết hoặc tất cả các vấn đề này.

Cần có các xét nghiệm nhanh chóng để đánh giá sức khỏe của thai nhi và xác định hoặc loại trừ chẩn đoán sơ bộ. Nên yêu cầu một CTG, cũng như đánh giá siêu âm chính thức để đánh giá các thông số tăng trưởng của thai nhi, thể tích nước ối và vận tốc dòng chảy Doppler (động mạch rốn của thai nhi cộng hoặc trừ động mạch não giữa của thai nhi theo quy trình của địa phương). Các xét nghiệm khác thường có thể được trì hoãn trong khi chờ đợi các kết quả này. Giải thích các xét nghiệm – chúng là gì và mục đích của chúng – bằng ngôn ngữ đơn giản.

Sau đó, bạn sẽ được cung cấp kết quả dưới dạng báo cáo (một số trường có thể mong đợi bạn diễn giải một CTG chưa được báo cáo). Giải thích diễn giải của bạn về những dữ liệu này cho diễn viên. Kết luận bằng một lời giải thích về kế hoạch xử trí của bạn, bao gồm cả việc tính đến tầm quan trọng của ngôi mông nếu được xác nhận. Vì đây là một trường hợp phức tạp, cần có sự tham gia của một bác sĩ sản khoa.

Diễn viên có khả năng sẽ chỉ yêu cầu làm rõ về kế hoạch xử trí được đề xuất của bạn.

Chương 11

Trong kịch bản này, bạn được cung cấp trong thời gian đọc đề một ‘biểu đồ chuyển dạ giảng dạy’ dựa trên các quan sát trong 10 giờ của một phụ nữ con so đến khám với chuyển dạ tự nhiên đủ tháng. Thai kỳ không có biến chứng. Biểu đồ chuyển dạ sẽ chỉ ra một vấn đề sản khoa phổ biến, rất có thể là chuyển dạ tiến triển kém liên quan đến kiểu thế chẩm sau (OP) ngửa dai dẳng hoặc ngừng ngang sâu, với nước ối có phân su được phát hiện và sau đó đặt điện cực da đầu thai nhi để theo dõi trực tiếp nhịp tim thai. CTG có thể bình thường, hoặc nó có thể có một bất thường rõ ràng như nhịp giảm biến đổi sâu tái phát với nhịp tim nhanh cơ bản.

Nhiệm vụ của bạn là nhận ra và giải thích bằng các thuật ngữ phù hợp cho một sinh viên điều dưỡng mới vào nghề (nên bao gồm các thuật ngữ kỹ thuật với lời giải thích bằng ngôn ngữ thông thường) cách các bản ghi được thực hiện và ý nghĩa của chúng.

Diễn viên có thể yêu cầu làm rõ về kế hoạch xử trí được đề xuất của bạn hoặc nếu bạn nghĩ rằng cuộc chuyển dạ có thể đã được xử trí tốt hơn và, nếu có, bằng cách nào. Câu hỏi sau sẽ chỉ được hỏi nếu việc xử trí là dưới mức tối ưu theo quy trình của địa phương, ví dụ: liên quan đến việc sử dụng oxytocin tĩnh mạch (IV) hoặc sử dụng thuốc giảm đau.

Chương 12

Trong kịch bản này, bạn đang mô tả cho một diễn viên, hoặc có lẽ là một sinh viên y khoa thực sự, về việc sinh giúp ngả âm đạo (đường ra) trong một trường hợp giai đoạn hai kéo dài và có biểu đồ nhịp tim thai bất thường.

Giải thích ngắn gọn tại sao việc sinh là cần thiết, các phát hiện khi khám bụng và âm đạo cho thấy việc sinh giúp ngả âm đạo là an toàn và tại sao thời điểm này là tối ưu (giảm đau tối ưu, bàng quang rỗng).

Việc lựa chọn dụng cụ có thể được xác định bởi quy trình của địa phương. Nếu vậy, thường thì giác hút được ưu tiên hơn do nguy cơ chấn thương cơ thắt hậu môn thấp hơn. Tuy nhiên, cốc giác hút có nhiều khả năng bị tuột ra hơn. Kỹ năng của người thực hiện là một yếu tố quan trọng. Giải thích sự lựa chọn dụng cụ của bạn với những yếu tố này trong tâm trí.

Sau đó, trình diễn trên mô hình thai nhi và với sự trợ giúp của sinh viên/diễn viên việc đặt dụng cụ bạn thích lên đầu thai nhi, và giải thích khi bạn làm vậy các biện pháp phòng ngừa, cảnh báo và hạn chế trong việc sử dụng thiết bị này.

Sinh viên/diễn viên có thể yêu cầu làm rõ về kế hoạch xử trí được đề xuất của bạn, ví dụ: sử dụng cắt tầng sinh môn, bạn sẽ làm gì nếu việc sinh không đạt được như bạn đã dự đoán hoặc bạn sẽ sử dụng hình thức theo dõi thai nhi nào.

Chương 13

Trong kịch bản này, bạn được yêu cầu cung cấp lời khuyên về biện pháp tránh thai trong giai đoạn hậu sản. Để làm điều đó một cách hiệu quả, hãy xác định việc sử dụng và sở thích trước đó, hoàn cảnh xã hội và tài chính bao gồm cả việc cô ấy có đang trong một mối quan hệ dị tính hiện tại hay không, tiền sử y tế và gia đình liên quan, kế hoạch cho con bú và kế hoạch cho những đứa con trong tương lai.

Các hoán vị tiềm năng bao gồm kinh nghiệm tiêu cực trước đó với một số phương pháp nhất định, sự lựa chọn và sở thích cá nhân, tiền sử y tế hoặc gia đình khiến một số phương pháp không phù hợp (ví dụ: đồng hợp tử yếu tố V Leiden), ý định không cho con bú, chia tay với bạn đời trong thai kỳ hoặc ý định không có thêm con.

Diễn viên có thể yêu cầu làm rõ một khuyến nghị, về thời điểm cô ấy có thể quan hệ tình dục trở lại hoặc cô ấy nên làm gì để ngăn ngừa nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục.

Chương 14

Trong kịch bản này, bạn được yêu cầu đánh giá một người phụ nữ có các yếu tố nguy cơ đã biết về trầm cảm và hành vi của cô ấy trong 24 giờ qua đã thay đổi và gây lo ngại.

Nhiệm vụ đầu tiên của bạn là tạo mối quan hệ tốt với diễn viên, người đã được hướng dẫn để trả lời các câu hỏi của bạn nhưng với ít biểu cảm hoặc cảm xúc và tránh giao tiếp bằng mắt.

Sau khi tự giới thiệu, hãy hỏi về sự tiến triển của người phụ nữ và của em bé. Giải thích mục đích của cuộc phỏng vấn. Xác định những điều sau:

• Tiền sử y tế, tâm thần, gia đình và xã hội
• Tiền sử sản khoa và tình dục, bao gồm nguy cơ bạo lực và lạm dụng từ bạn đời cũ của cô ấy
• Nguy cơ tự làm hại bản thân và con cái của cô ấy

Mặc dù đây dường như là một trường hợp liên quan đến việc đánh giá sức khỏe tâm thần và đánh giá rủi ro cho người phụ nữ và con cái của cô ấy, hãy xem xét cả khả năng có thể có các tình trạng y tế góp phần (ví dụ: suy giáp). Bạn phải chỉ ra rằng bạn sẽ mời các nhân viên y tế cấp cao tham gia, bao gồm cả bác sĩ sản khoa tư vấn và đội ngũ sơ sinh. Chỉ ra rằng bạn sẽ yêu cầu ý kiến từ bác sĩ tâm thần trực hoặc đội ngũ sức khỏe tâm thần. Nếu cô Allington và những đứa trẻ có nguy cơ bị bạo lực từ bạn đời cũ của cô ấy, hãy chỉ ra rằng bạn sẽ mời một nhân viên dịch vụ xã hội, người sẽ có thể sắp xếp nhà ở an toàn và hỗ trợ tài chính khẩn cấp. Nếu bạn lo ngại rằng chính cô Allington có thể gây rủi ro cho con cái của mình, bạn có thể bị yêu cầu về mặt pháp lý phải thông báo cá nhân cho các cơ quan phúc lợi trẻ em địa phương. Cần phải tiết lộ công khai, nhưng hãy cẩn thận và nhạy cảm trong cách cư xử và lựa chọn từ ngữ.

Chương 15

Trong kịch bản này, bạn đang dạy một sinh viên y khoa năm dưới (hoặc diễn viên) về tư vấn trước khi khám và, sử dụng một mô hình khung chậu, kỹ thuật lấy mẫu cổ tử cung để xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) cho Chlamydia và lậu cầu.

Bạn sẽ được cung cấp một mỏ vịt âm đạo và các thiết bị liên quan khác. Mặc dù không có bệnh nhân thực sự, để giữ cho trải nghiệm mô phỏng chân thực nhất có thể, lời khuyên được khuyến nghị nên tập trung vào bệnh nhân (sử dụng ngôn ngữ thông thường).

Chương 16

Trong kịch bản này, một phụ nữ 42 tuổi, đến khám 3 tháng sau khi đặt hệ thống dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel, đã chỉ ra rằng cô ấy đang tìm kiếm phương pháp cắt tử cung, vì cô ấy không hài lòng với kết quả của các chế độ điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid, chống tiêu sợi huyết và progestogen đường uống và hệ thống dụng cụ tử cung.

Xác định tại sao cô ấy không hài lòng với hệ thống levonorgestrel và lý do của cô ấy khi xem xét cắt tử cung là bước tiếp theo. Bản chất của vấn đề ra huyết là gì? Có các triệu chứng liên quan nào có thể chỉ ra lạc nội mạc tử cung không? Mặc dù nhiễm trùng vùng chậu mãn tính dường như không có khả năng dựa trên kết quả sinh thiết nội mạc tử cung, hãy kiểm tra xem cô ấy có tiết dịch âm đạo bất thường không và liệu cô ấy đã được sàng lọc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) chưa. Kiểm tra sự tuân thủ và thời gian sử dụng của các chế độ điều trị trước đó. Xem xét các lý do khác cho sự thất bại điều trị, đặc biệt là các rối loạn đông máu – Cô ấy có dễ bị bầm tím không? Có tiền sử gia đình về xu hướng chảy máu không? Cô ấy có đang dùng bất kỳ chất không kê đơn nào có thể góp phần gây ra chảy máu tử cung bất thường không? Xác định tiền sử tình dục của cô ấy, bao gồm cả việc cô ấy có bất kỳ mối quan tâm nào về việc mất khả năng sinh sản vĩnh viễn từ một can thiệp hay không. Cô ấy đã xem xét các lựa chọn thay thế cho việc cắt tử cung chưa, bao gồm chờ đợi lâu hơn để xác định hiệu quả của phương pháp điều trị hiện tại, dùng viên thuốc hoạt động liên tục từ một chế độ thuốc tránh thai đường uống hoặc cắt bỏ nội mạc tử cung?

Diễn viên có thể yêu cầu làm rõ một khuyến nghị, ví dụ, trở lại làm việc sau một thủ thuật phẫu thuật.

Chương 17

Trong kịch bản này, một cặp vợ chồng bị vô sinh nguyên phát đang đến khám lại để biết kết quả siêu âm vùng chậu và phân tích tinh dịch. Kết quả phân tích tinh dịch hơi bất thường. Tuy nhiên, cả hai đối tác đều chưa có một bệnh sử đầy đủ được ghi nhận, điều mà bạn phải khắc phục trước khi đề nghị xử trí.

Xác định tiền sử kinh nguyệt và tình dục, hỏi về tình trạng cường androgen (mụn trứng cá, rậm lông), tần suất và thời điểm quan hệ tình dục, các vấn đề về cương dương hoặc xuất tinh, sử dụng rượu và ma túy, các yếu tố nguy cơ của STI và xem xét các vấn đề lối sống khác (ví dụ: béo phì).

Kế hoạch xử trí của bạn nên nhằm mục đích loại trừ vô sinh do yếu tố vòi trứng và STI, các vấn đề lối sống nếu có nên được giải quyết, phân tích tinh dịch nên được lặp lại sau ít nhất 3 ngày kiêng cữ và việc giới thiệu để khám chuyên khoa nên được thảo luận.

Các diễn viên có thể yêu cầu làm rõ một khuyến nghị hoặc quan điểm của bạn về một khía cạnh cụ thể của việc xử trí như nội soi ổ bụng hoặc thụ tinh trong ống nghiệm.

Chương 18

Trong kịch bản này, bạn được yêu cầu đánh giá một phụ nữ đến khám trong giai đoạn đầu của thai kỳ (≈7 tuần) với đau bụng và ra huyết âm đạo. Một thai trong tử cung đã được xác nhận trước đó, và thông tin được cung cấp cho thấy người phụ nữ hiện không ở ngưỡng sốc mất máu.

Hỏi về đau và ra huyết để xác nhận ấn tượng rằng người phụ nữ ổn định về mặt lâm sàng hoặc đang cải thiện. Tuy nhiên, sẩy thai sớm gây đau khổ về mặt cảm xúc, bất kể tác động thể chất, dù thai kỳ có được lên kế hoạch hay không. Hãy thừa nhận điều này và hỏi xem người phụ nữ có cần liên hệ với một người hỗ trợ không. Tế nhị hỏi xem thai kỳ có được lên kế hoạch không. Nếu đây là kết quả của việc thất bại biện pháp tránh thai, đừng cho rằng thai kỳ không được mong muốn. Cũng cần có một bệnh sử y tế ngắn gọn, mà ở độ tuổi này thường là bình thường.

Cần phải khám bụng và vùng chậu. Người phụ nữ có thể chưa từng được khám loại nào trước đây, vì vậy hãy kiểm tra điều này và giải thích cách khám được thực hiện và tại sao nó được chỉ định. Sau đó, bạn sẽ được cung cấp kết quả, điều này sẽ hướng dẫn bạn về chẩn đoán sơ bộ và bước tiếp theo: các xét nghiệm. Một kịch bản điển hình là lỗ cổ tử cung cho lọt một ngón tay (tức là giãn rộng), gợi ý sẩy thai hoàn toàn. Ở hầu hết các đơn vị, chẩn đoán sơ bộ này sẽ được xác nhận bằng siêu âm, và các xét nghiệm máu thường quy, bao gồm công thức máu toàn phần, nhóm máu và sàng lọc kháng thể, được sắp xếp. Nếu có sản phẩm của sự thụ thai trong âm đạo, hãy chỉ ra rằng việc khám mô bệnh học sẽ được sắp xếp và tại sao. Hãy chuẩn bị để giải thích quy trình của địa phương về việc sử dụng globulin miễn dịch kháng D nếu có liên quan.

Chương 19

Trong kịch bản này, bạn được yêu cầu xử trí một yêu cầu về biện pháp tránh thai của một phụ nữ 32 tuổi.

Đầu tiên, hãy xác định mục tiêu của bệnh nhân trong lần khám này là gì. Cô ấy muốn biện pháp tránh thai có thể phục hồi hay vĩnh viễn? Nếu cô ấy muốn có thêm con, kế hoạch của cô ấy là gì? Nếu cô ấy đã hoàn thành gia đình của mình, quan điểm của cặp vợ chồng về việc thắt ống dẫn tinh/thắt ống dẫn trứng là gì? Có bất kỳ yếu tố đồng thời nào cần được xem xét không, ví dụ: các vấn đề về kinh nguyệt, tình dục hoặc y tế mới?

Khi bạn đã có ý tưởng về những gì người phụ nữ muốn, hãy giải thích các lựa chọn phù hợp, bao gồm độ tin cậy, chi phí, các lợi ích khác (không phải tránh thai) và các rủi ro chính.

Diễn viên có thể yêu cầu làm rõ một khuyến nghị hoặc quan điểm của bạn về một khía cạnh cụ thể của việc xử trí như phòng ngừa STI.

Chương 20

Trong kịch bản này, một phụ nữ đang yêu cầu thông tin để giúp cô quyết định liệu con gái 11 tuổi của mình có nên tham gia chương trình tiêm vắc-xin phòng virus gây u nhú ở người (HPV) được cung cấp tại trường học hay không. Ngoài ra, người phụ nữ này không cập nhật các xét nghiệm tầm soát cổ tử cung được khuyến nghị.

Bắt đầu bằng cách xác định những gì người phụ nữ đã biết về HPV, chương trình tiêm vắc-xin HPV và những mối quan tâm của cô ấy đối với con gái mình là gì. Bạn có thể đoán trước rằng cô Giannopoulos sẽ lo ngại về sự an toàn và hiệu quả của việc tiêm vắc-xin và, có lẽ, việc bị cho là khuyến khích trải nghiệm tình dục sớm. Một sắc thái kỹ thuật hơn có thể là một câu hỏi liên quan đến lựa chọn thay thế tự tài trợ vắc-xin chín giá nếu vắc-xin đó chưa có sẵn trong chương trình tại trường học trong khu vực của bạn.

Phần này sẽ chuyển tiếp một cách tự nhiên sang nhiệm vụ thứ hai. Xác định những gì người phụ nữ đã biết về chương trình tầm soát cổ tử cung và lý do của cô ấy khi không phản hồi các yêu cầu từ phòng khám để tham gia vào chương trình này. Bạn có thể đoán trước rằng cô ấy đã độc thân và không hoạt động tình dục trong vài năm nên cảm thấy không cần phải được xét nghiệm và rằng lần xét nghiệm cuối cùng của cô ấy rất đau và xấu hổ, vì vậy cô ấy không muốn khám bằng mỏ vịt lần nữa. Nếu vậy, hãy chuẩn bị để thảo luận về việc bệnh nhân tự lấy mẫu như một giải pháp thay thế.

Chương 21

Trong kịch bản này, một phụ nữ 56 tuổi chưa từng sinh con đến khám vì sa âm đạo và són tiểu không đáp ứng với các bài tập sàn chậu. Bác sĩ giới thiệu đã đặt câu hỏi liệu phẫu thuật có được chỉ định hay không.

Xác định chi tiết các triệu chứng hiện tại, bao gồm mức độ nghiêm trọng, các yếu tố nguy cơ (lưu ý chưa từng sinh con và béo phì), chức năng tình dục, sức khỏe tâm lý, tiền sử y tế và phẫu thuật, các phương pháp điều trị đã thử và lượng chất lỏng uống vào. Cụ thể hỏi về ho mãn tính và, nếu có, các nguyên nhân có thể; đái tháo đường, thuốc lợi tiểu, chứng khát nhiều do hành vi, trầm cảm, cô lập xã hội, phẫu thuật vùng chậu trước đó hoặc xạ trị và các vấn đề nghề nghiệp (ví dụ: một công việc đòi hỏi phải nâng vật nặng). Cô ấy đã học và đã tập các bài tập sàn chậu trong bao lâu?

Kịch bản có khả năng là són tiểu hỗn hợp không có các triệu chứng đường tiết niệu dưới khác, chức năng ruột bình thường và gần đây phát hiện một khối phồng âm đạo khi tắm. Cô ấy sẽ không có quan hệ tình dục và sẽ được một nhà vật lý trị liệu dạy các bài tập sàn chậu và đã tuân thủ đầy đủ trong 6 tháng, không có lợi ích.

Giải thích bằng ngôn ngữ đơn giản cho diễn viên về cuộc khám bạn đề nghị thực hiện. Trong một trạm ngắn, việc này chỉ giới hạn ở khám bụng và âm đạo (hai tay và mỏ vịt), cộng với xét nghiệm nước tiểu là hợp lý. Giải thích những gì bạn sẽ tìm kiếm, ví dụ: sự sa xuống của tử cung và thành âm đạo và rò rỉ nước tiểu khi ‘rặn’. Sau đó, diễn viên sẽ cung cấp cho bạn các kết quả khám có sẵn. Một kịch bản phổ biến là nhìn thấy mất nước tiểu khi làm nghiệm pháp Valsalva và sa thành trước âm đạo độ 2 theo hệ thống định lượng sa cơ quan vùng chậu (POPQ).

Sử dụng ngôn ngữ đơn giản, giải thích chẩn đoán sơ bộ và (các) nguyên nhân cơ bản của (các) tình trạng, nếu biết, và tư vấn giai đoạn tiếp theo trong xử trí. Hãy nhớ rằng không có đáp ứng với các bài tập sàn chậu và rằng bệnh nhân dường như từ thư giới thiệu đã được chuẩn bị để xem xét một giải pháp phẫu thuật. Đối với các kết quả khám được mô tả, phẫu thuật là một cách tiếp cận hợp lý. Tuy nhiên, không có thời gian để đi vào chi tiết. Chỉ ra rằng việc giới thiệu đến một chuyên gia là cần thiết để xem xét thêm một cách tiếp cận phẫu thuật nếu bạn tin rằng điều đó được chỉ định.

Phụ lục A

Trong kịch bản này, bạn phải xác định xem một phụ nữ 23 giờ sau một cuộc phẫu thuật phụ khoa lớn có đủ điều kiện để xuất viện về nhà theo kế hoạch trước mổ hay không. Tuy nhiên, thủ thuật được thực hiện khác với thủ thuật đã đăng ký do phát hiện một khối u lạc nội mạc buồng trứng phải được xử trí bằng cách cắt buồng trứng. Hơn nữa, người phụ nữ đã không đi tiểu được kể từ khi rút ống thông tiểu vài giờ trước, và cơn đau của cô ấy không được kiểm soát tốt bằng oxycodone liều cao.

Quan sát người phụ nữ từ cuối giường khi bạn hỏi cô ấy cảm thấy thế nào. Diễn viên sẽ được hướng dẫn để trông đau khổ và trả lời rằng cô ấy không cảm thấy khỏe và rằng thủ thuật đau hơn cô ấy đã dự đoán. Xác định bản chất và vị trí của cơn đau, các yếu tố làm tăng và giảm và liệu cô ấy có thể đứng dậy để đi tiểu hoặc sử dụng bô hay không.

Giải thích bằng ngôn ngữ đơn giản cho diễn viên về cuộc khám bụng bạn đề nghị thực hiện và xin phép thực hiện nó, đảm bảo kỹ thuật vệ sinh tay phù hợp. Thời gian ngắn, vì vậy kịch bản sẽ phát triển thành một biến chứng sau mổ duy nhất, có thể là bí tiểu hoặc một tổn thương phẫu thuật bất ngờ, ví dụ: tổn thương niệu quản liên quan đến việc bóc tách buồng trứng phải hoặc viêm phúc mạc liên quan đến chảy máu sau mổ hoặc tổn thương ruột (ít có khả năng hơn, vì nhịp tim nhanh khó bắt chước). Diễn viên cũng sẽ được hướng dẫn để bắt chước các dấu hiệu phù hợp.

Giải thích bằng ngôn ngữ đơn giản chẩn đoán sơ bộ và kế hoạch xử trí của bạn, nên bao gồm việc khám lại bởi một bác sĩ có kinh nghiệm. Bệnh nhân không được lên lịch để cắt buồng trứng phải. Đây có thể là đặc điểm ‘tích cực’ duy nhất mà bạn phát hiện ra và sẽ cần được bao gồm trong lời giải thích của bạn. Nếu người phụ nữ bày tỏ sự không hài lòng với khía cạnh đó của việc xử trí của cô ấy, hãy bày tỏ sự tiếc nuối rằng cô ấy không hài lòng với việc xử trí và trấn an rằng bạn sẽ nhanh chóng báo cáo điều này cho phẫu thuật viên.

Phụ lục C

Trong kịch bản này, chẩn đoán loại trừ là ung thư nội mạc tử cung ở một phụ nữ 52 tuổi đến khám vì ra huyết sau mãn kinh và độ dày nội mạc tử cung tăng đáng kể. Bác sĩ phụ khoa giới thiệu của cô đã chẩn đoán hẹp cổ tử cung, có lẽ là thứ phát sau phẫu thuật cổ tử cung vì tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN). Nội soi buồng tử cung và nong và nạo trong một phòng mổ trong ngày hiện được chỉ định.

Xác định xem có bất kỳ yếu tố nguy cơ chính nào khác đối với ung thư nội mạc tử cung không (gen sửa chữa sai cặp, chẩn đoán trước đó về tăng sản nội mạc tử cung không điển hình sẽ ảnh hưởng đến việc ra quyết định nếu lần nội soi buồng tử cung tiếp theo cũng không đạt yêu cầu) và xác nhận bản chất và số lượng các thủ thuật phụ khoa trước đó. Bệnh nhân có tiền sử y tế nào gây lo ngại cho việc gây mê hoặc cho việc làm mềm cổ tử cung trước mổ bằng misoprostol không? Bệnh nhân có bất kỳ mối quan tâm cụ thể nào không? Cô ấy có cần một người hỗ trợ có mặt không?

Giải thích bằng ngôn ngữ đơn giản chẩn đoán sơ bộ, thừa nhận rằng đây là chẩn đoán sơ bộ và rằng ung thư không phải là chắc chắn nhưng nó phải được loại trừ. Giải thích thủ thuật bằng ngôn ngữ thông thường và đủ chi tiết cho các yêu cầu của địa phương về sự chấp thuận sau khi được thông tin đầy đủ. Điều này nên bao gồm rằng đây là một thủ thuật chẩn đoán, không phải chữa bệnh, và rằng việc theo dõi nhanh chóng sẽ được yêu cầu để đưa ra kết quả và lên kế hoạch xử trí tiếp theo. Rủi ro của thủ thuật không nên được phóng đại, nhưng chúng bao gồm thủng tử cung, tạo ra một đường hầm giả dẫn đến thất bại trong việc hoàn thành thủ thuật một cách thỏa đáng, các tác dụng phụ đường ruột từ misoprostol nếu được sử dụng để làm mềm cổ tử cung trước mổ và các biến chứng liên quan đến gây mê. Bạn có thể đoán trước rằng diễn viên sẽ hỏi tại sao cô ấy không thể đơn giản là cắt tử cung ‘để giải quyết tất cả và xong việc’. Câu trả lời nên bao gồm rằng tình trạng có thể là lành tính và không cần cắt tử cung và rằng một số bệnh ác tính yêu cầu các thủ thuật phân giai đoạn phẫu thuật phức tạp hơn một cuộc cắt tử cung đơn giản. Hãy chắc chắn chỉ ra rằng sự tham gia của một bác sĩ cấp cao là cần thiết trong các trường hợp như vậy.