[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 13. Cổ trướng và Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 13. Cổ trướng và Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát
Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis
Kavish R. Patidar DO and Arun J. Sanyal MD
Handbook of Liver Disease, Chapter 13, 182-196

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Tổng quan về Cổ trướng

ĐỊNH NGHĨA

Cổ trướng được định nghĩa là sự tích tụ bệnh lý của dịch trong khoang phúc mạc.

DỊCH TỄ HỌC

1. Xơ gan chiếm 85% các trường hợp cổ trướng tại Hoa Kỳ. Các nguyên nhân nhiễm trùng, đáng chú ý nhất là lao, chiếm ưu thế ở các nước đang phát triển.
2. Cổ trướng là biến chứng phổ biến nhất của xơ gan và đánh dấu sự chuyển đổi từ xơ gan còn bù sang xơ gan mất bù.
3. Cổ trướng có mặt ở 20% đến 60% bệnh nhân xơ gan tại thời điểm chẩn đoán.
4. Cổ trướng phát triển ở khoảng 50% bệnh nhân xơ gan trong vòng 10 năm sau khi chẩn đoán.
5. Một khi cổ trướng xuất hiện, tỷ lệ sống còn của bệnh nhân giảm đáng kể xuống còn 50% sau 2 năm.
6. Bệnh nhân có cổ trướng dễ bị các biến chứng liên quan đến cổ trướng như SBP, tổn thương thận cấp, và hội chứng gan thận.

Hình 13.1. Cơ chế bệnh sinh của cổ trướng. Các phương pháp điều trị tiềm năng được in nghiêng. ADH, Hormone chống bài niệu; LVP, Chọc tháo dịch cổ trướng lượng lớn; RAAS, Hệ renin-angiotensin-aldosterone; TIPS, Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CỔ TRƯỚNG DO XƠ GAN

1. Các yếu tố chính góp phần vào sự phát triển của cổ trướng là tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tăng kháng lực trong gan đối với dòng máu và giãn mạch tạng, dẫn đến giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng (Hình 13.1).
2. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa cũng làm tăng sự chuyển vị của vi khuẩn đường ruột và các sản phẩm của vi khuẩn, kích thích tổng hợp cytokine, từ đó dẫn đến giãn động mạch thêm.
3. Để đối phó với sự sụt giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng và để duy trì huyết áp động mạch, hệ thần kinh giao cảm, hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), hormone chống bài niệu, và ở các giai đoạn sau là arginine vasopressin được kích hoạt, gây ra sự giữ muối và nước mạnh mẽ ở thận.
4. Các lực Starling trong các xoang gan (tăng áp lực xoang gan và giảm áp lực keo) đẩy natri và nước dư thừa vào bạch huyết gan.
5. Khi khả năng chứa của hệ bạch huyết gan bị vượt quá, lượng bạch huyết gan dư thừa sẽ tràn vào khoang phúc mạc để hình thành cổ trướng.

Chẩn đoán

BỆNH SỬ

1. Bệnh sử của bệnh nhân thường cho thấy các manh mối về nguyên nhân của bệnh gan tiềm ẩn (ví dụ: viêm gan virus, bệnh gan do rượu, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu).
2. Các nguyên nhân khác, bao gồm ung thư trong ổ bụng và bệnh tim mạch, thận, và tụy, cần được xem xét (Bảng 13.1).
3. Bệnh nhân có thể phàn nàn về việc tăng chu vi vòng bụng, thường đi kèm với phù chi dưới.

KHÁM THỰC THỂ

1. Mục đích của khám thực thể là xác định các dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa cùng với các dấu hiệu thực thể của xơ gan (ví dụ: sao mạch, lòng bàn tay son, tuần hoàn bàng hệ ở thành bụng, lách to) (xem Chương 11).
2. Các dấu hiệu thực thể ở bệnh nhân có cổ trướng:
   • Bụng căng và phồng
   • Gõ đục vùng mạn sườn
   • Dấu hiệu sóng vỗ, thường cho thấy sự hiện diện của >1500 mL dịch cổ trướng.
   • Thường có thoát vị thành bụng như thoát vị rốn và thoát vị thành bụng trước.
   • Bụng béo có thể giống với cổ trướng; siêu âm bụng rất hữu ích để xác nhận sự hiện diện của cổ trướng (xem phần sau).

CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC

1. Các xét nghiệm cần thực hiện bao gồm:
   • Công thức máu toàn phần, chức năng thận (điện giải, creatinin huyết thanh, nitơ urê máu), chức năng đông máu (thời gian prothrombin và tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế), và chức năng gan (aminotransferase huyết thanh, bilirubin, protein toàn phần, albumin, phosphatase kiềm).
2. Siêu âm bụng
   • Phương pháp hiệu quả về chi phí và ít xâm lấn nhất để xác nhận sự hiện diện của cổ trướng.
   • Có thể phát hiện lượng dịch cổ trướng nhỏ chỉ 100 mL.
   • Có thể xác định vị trí tối ưu để chọc dò chẩn đoán hoặc điều trị.
   • Hữu ích cho chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ: lách lớn hơn 12 cm, tĩnh mạch cửa >1.3 cm, tĩnh mạch quanh rốn giãn).
   • Có thể phân biệt cổ trướng với béo phì và với các khối u buồng trứng và mạc treo.
3. Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ
   • Không được khuyến cáo cho đánh giá ban đầu của xơ gan.
   • Hữu ích để xác định một chẩn đoán khác ngoài xơ gan nếu các xét nghiệm ban đầu không kết luận được (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch gan).

(Bảng 13.1) Nguyên nhân gây Cổ trướng

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CỔ TRƯỚNG

1. Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế phân loại cổ trướng theo mức độ nặng (độ), sự hiện diện hay không có biến chứng (không biến chứng hoặc có biến chứng), và đáp ứng với điều trị lợi tiểu (kháng lợi tiểu hoặc không dung nạp lợi tiểu).
   a. Độ * Nhẹ: Chỉ phát hiện được trên siêu âm * Trung bình: Bụng chướng vừa phải * Nặng: Bụng chướng rõ rệt (“căng”)
   b. Biến chứng * Không biến chứng: Cổ trướng không có nhiễm trùng và hội chứng gan thận * Có biến chứng: Cổ trướng có nhiễm trùng hoặc hội chứng gan thận
   c. Đáp ứng với điều trị lợi tiểu * Kháng lợi tiểu: Không đáp ứng với chế độ ăn hạn chế natri và điều trị lợi tiểu liều cao (xem phần sau) * Không dung nạp lợi tiểu: Tác dụng phụ do thuốc lợi tiểu gây ra ngăn cản việc sử dụng liều tối ưu

Phân tích dịch cổ trướng

CHỌC DÒ CHẨN ĐOÁN

1. Chọc dò chẩn đoán (lấy ít nhất 30 mL dịch) là cần thiết ở tất cả bệnh nhân có cổ trướng mới khởi phát, khi nhập viện, hoặc có tình trạng lâm sàng xấu đi (sốt, bệnh não gan, suy thận).
2. Với việc sử dụng kỹ thuật “Z-track”, góc phần tư dưới bên trái của bụng (tức là hai khoát ngón tay về phía đầu và hai khoát ngón tay về phía trong so với gai chậu trước trên) là vị trí tốt nhất để chọc dịch vì thành bụng ở vị trí này mỏng hơn và thường nằm trên một túi dịch cổ trướng lớn.
   • Nếu vị trí này không khả thi, một vị trí thay thế là đường giữa giữa khớp mu và rốn.
3. Rối loạn đông máu (tức là thời gian prothrombin kéo dài) không phải là chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân xơ gan, vì nguy cơ chảy máu là <1% sau khi chọc dịch. Giảm tiểu cầu cũng không phải là chống chỉ định tuyệt đối.
   • Các tình trạng rối loạn đông máu khác, như đông máu nội mạch lan tỏa hoặc tăng tiêu sợi huyết, nên là chống chỉ định của việc chọc dịch.
4. Các biến chứng của chọc dịch bao gồm tụ máu thành bụng, thủng ruột, và rò rỉ dịch tại vị trí chọc (có thể xảy ra nếu không sử dụng kỹ thuật Z-track).

CÁC XÉT NGHIỆM dịch cổ trướng VÀ DIỄN GIẢI

1. Các xét nghiệm dịch cổ trướng thường được chỉ định nhất được trình bày trong Bảng 13.2.
2. Gradient albumin huyết thanh – dịch cổ trướng (SAAG) là cần thiết để xác định xem cổ trướng của bệnh nhân có phải do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay không.
   • Việc tính toán SAAG được thực hiện bằng cách đo nồng độ albumin huyết thanh và albumin dịch cổ trướng đồng thời, sau đó lấy albumin huyết thanh trừ đi albumin dịch cổ trướng.
   • SAAG >1.1 g/dL có độ chính xác 97% trong việc phát hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Hình 13.2).
3. Nồng độ protein toàn phần trong dịch cổ trướng giúp xác định rõ hơn nguyên nhân của cổ trướng và nguy cơ SBP (tăng lên khi nồng độ protein toàn phần <1 g/dL).
4. dịch cổ trướng có chứa ≥250 bạch cầu đa nhân trung tính (PMN)/mm³ được coi là đã bị nhiễm trùng.
   • Độ nhạy của cấy dịch cổ trướng có thể được tăng cường bằng cách cấy ngay lập tức (tại giường bệnh) 10 mL dịch vào các chai cấy máu hiếu khí và kỵ khí (độ nhạy 90%).
   • Đối với cổ trướng máu (xem định nghĩa sau), số lượng PMN có thể được điều chỉnh bằng cách trừ đi 1 PMN cho mỗi 250 hồng cầu trong dịch cổ trướng.
   • Nồng độ lactate dehydrogenase và glucose có thể giúp phân biệt SBP với viêm phúc mạc thứ phát (xem thảo luận sau).
5. Các đặc điểm bổ sung của cổ trướng:
   • Cổ trướng máu: Số lượng hồng cầu >10.000/mm³ trong dịch cổ trướng. Ung thư biểu mô tế bào gan là nguyên nhân của cổ trướng máu ở khoảng 30% bệnh nhân xơ gan.
   • Cổ trướng dưỡng trấp: dịch cổ trướng cóลักษณะ như sữa, với nồng độ triglyceride >200 mg/dL.
6. Tỷ lệ dương tính của xét nghiệm dịch cổ trướng cho bệnh ác tính là thấp (khoảng 7%). Tuy nhiên, trong ung thư phúc mạc, nếu một lượng dịch cổ trướng đủ (ba mẫu) được gửi đi phân tích kịp thời, độ nhạy là khoảng 97%.
7. Tỷ lệ dương tính của nhuộm soi và cấy tìm vi khuẩn mycobacteria lần lượt là 0% và 50%.
8. Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây cổ trướng dựa trên phân tích dịch cổ trướng được trình bày trong Bảng 13.3.

(Bảng 13.2) Các xét nghiệm dịch cổ trướng

(Hình 13.2) Nguyên nhân gây cổ trướng theo gradient albumin huyết thanh – dịch cổ trướng và nồng độ protein toàn phần trong dịch cổ trướng. AFTP, Nồng độ protein toàn phần trong dịch cổ trướng; SAAG, gradient albumin huyết thanh – dịch cổ trướng.

(Bảng 13.3) Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân cổ trướng dựa trên manh mối từ dịch cổ trướng

AFTP, Protein toàn phần dịch cổ trướng; SAAG, Gradient albumin huyết thanh-dịch cổ trướng; TG, Triglyceride; WBC, Số lượng bạch cầu.

Điều trị Cổ trướng do Xơ gan

NGUYÊN TẮC CHUNG

1. Mục tiêu của việc điều trị là tạo ra cân bằng natri âm (Bảng 13.4).
2. Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế khuyến nghị hạn chế natri trong chế độ ăn xuống còn 88 mmol natri mỗi ngày.
   • Hạn chế natri nghiêm ngặt giúp huy động cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan.
   • Chế độ ăn trung bình của người Bắc Mỹ chứa 100 đến 150 mmol natri mỗi ngày.
   • Khi không dùng thuốc lợi tiểu, một bệnh nhân xơ gan không có cổ trướng sẽ bài tiết <20 mmol natri mỗi ngày.
   • Cân bằng natri dương từ 80 đến 130 mmol/ngày tương đương với việc hình thành 4 đến 7 L cổ trướng mỗi tuần, do đó cần phải hạn chế natri trong chế độ ăn.
3. Để đạt được cân bằng natri âm, lượng natri bài tiết qua nước tiểu phải vượt quá 78 mmol mỗi ngày.
4. Nếu không đạt được sự giảm cân thỏa đáng với việc giảm cổ trướng, việc thu thập nước tiểu 24 giờ để xác định sự tuân thủ chế độ ăn có thể hữu ích.
   • Việc thu thập nước tiểu 24 giờ rất cồng kềnh, và thay vào đó có thể thực hiện tỷ lệ nồng độ natri/kali trong một mẫu nước tiểu “ngẫu nhiên”.
   • Tỷ lệ natri/kali trong nước tiểu >1 cho thấy sự bài tiết natri đầy đủ, và bệnh nhân sẽ giảm cân.
   • Có sự biến thiên đáng kể trong ngày đối với sự bài tiết natri của thận, đạt mức tối đa vào ban đêm.
5. Không cần hạn chế dịch thường quy, trừ khi nồng độ natri huyết thanh giảm xuống dưới 125 đến 130 mEq/L.

LIỆU PHÁP LỢI TIỂU

1. Chỉ riêng việc hạn chế natri chỉ có thể loại bỏ cổ trướng ở 10% bệnh nhân, và do đó liệu pháp lợi tiểu thường là cần thiết. Thuốc lợi tiểu thường được yêu cầu ở bệnh nhân có cổ trướng độ 2 (trung bình) và độ 3 (nặng).
2. Nói chung, chỉ sử dụng thuốc lợi tiểu đối kháng aldosterone/tác dụng trên ống lượn xa và thuốc lợi tiểu quai.
3. Vì hệ RAAS đóng một vai trò quan trọng trong việc hình thành cổ trướng, spironolactone, một loại thuốc lợi tiểu đối kháng aldosterone/tác dụng trên ống lượn xa, là thuốc lợi tiểu được lựa chọn.
   • Các thuốc lợi tiểu quai, như furosemide, đã cho thấy hiệu quả kém hơn khi sử dụng đơn độc so với spironolactone đơn độc.
   • Khi furosemide được sử dụng đơn độc, natri không được hấp thu ở quai lên Henle sẽ được tái hấp thu ở ống lượn xa do tình trạng cường aldosteron có mặt trong xơ gan.
4. Spironolactone có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với furosemide, và nếu không đạt được sự bài niệu natri (tức là giảm cân <1.5 kg/tuần), liều có thể được tăng lên một cách từ từ cho đến khi đạt liều tối đa là 400 mg spironolactone và 160 g furosemide mỗi ngày.
   • Ví dụ, có thể bắt đầu với 100 mg spironolactone và 40 mg furosemide và có thể tăng liều ban đầu lên 200 mg spironolactone và 80 mg furosemide.
   • Chỉ nên điều chỉnh liều sau mỗi 3 đến 4 ngày vì tác dụng của spironolactone cần vài ngày để phát huy.
   • Nồng độ điện giải và creatinin huyết thanh cần được theo dõi trước khi bắt đầu và sau khi điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu.
5. Tốc độ giảm cân (và do đó là dịch) được khuyến nghị là ≤0.5 kg/ngày. Khi cổ trướng đã được kiểm soát, có thể cần phải giảm liều thuốc lợi tiểu, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh gan cơ bản cải thiện (ví dụ: một bệnh nhân xơ gan do rượu kiêng rượu).
6. Việc theo dõi tình trạng lợi tiểu quá mức và mất nước là rất quan trọng. Liệu pháp lợi tiểu nên được ngưng nếu suy thận, hạ natri máu (natri huyết thanh <125 mEq/L), hoặc bệnh não gan phát triển. Do khối lượng cơ giảm, nồng độ creatinin huyết thanh có thể không phản ánh đầy đủ chức năng thận, và ngay cả một sự tăng nhỏ của creatinin cũng có thể cho thấy một sự giảm đáng kể của mức lọc cầu thận.

(Bảng 13.4) Xử trí Cổ trướng

7. Việc sử dụng spironolactone có liên quan đến chứng vú to và đau ở nam giới. Nếu điều này xảy ra, bệnh nhân có thể được chuyển sang amiloride (liều khởi đầu 5-10 mg mỗi ngày, có thể tăng lên đến 60 mg mỗi ngày), mặc dù amiloride có xu hướng gây ra lợi tiểu kém hiệu quả hơn.
8. Điều quan trọng là đảm bảo rằng bệnh nhân có cổ trướng do xơ gan không dùng các thuốc chống viêm không steroid như ibuprofen và aspirin vì chúng làm giảm tác dụng bài niệu natri của thuốc lợi tiểu và có thể gây độc cho thận.

CỔ TRƯỚNG KHÁNG TRỊ

Dịch tễ học

1. Cổ trướng có thể trở nên kháng trị ở 10% bệnh nhân xơ gan có cổ trướng, với tỷ lệ tử vong 1 năm là 50%.
2. Cổ trướng kháng trị có liên quan đến hạ natri máu pha loãng, hội chứng gan thận type 2 (xem Chương 14), SBP, và teo cơ.

Định nghĩa và Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Cổ trướng kháng trị được định nghĩa là thất bại trong việc huy động cổ trướng mặc dù điều trị lợi tiểu liều cao hoặc tái phát sớm cổ trướng sau LVP mà không thể ngăn ngừa bằng liệu pháp nội khoa (Bảng 13.5).
2. Hai loại:
   • Kháng lợi tiểu: Không có khả năng huy động cổ trướng hoặc ngăn ngừa sự tái phát sớm của cổ trướng sau LVP do thiếu đáp ứng với chế độ ăn hạn chế natri và liệu pháp lợi tiểu tăng cường (thường ở liều tối đa).
   • Không dung nạp lợi tiểu: Không có khả năng huy động cổ trướng hoặc ngăn ngừa sự tái phát sớm của cổ trướng sau LVP do sự phát triển của các biến chứng do thuốc lợi tiểu gây ra, ngăn cản việc sử dụng liều lợi tiểu hiệu quả.

Xử trí

1. Xử trí bằng cách chọc tháo dịch cổ trướng lượng lớn (LVP) định kỳ hoặc xem xét đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS).
2. LVP
   • Loại bỏ hơn 5 L dịch.
   • Truyền tĩnh mạch albumin (6 đến 8 g/L dịch cổ trướng được lấy ra khi chọc dịch hơn 5 L) được khuyến nghị để ngăn ngừa rối loạn tuần hoàn sau chọc dịch.
     • Rối loạn tuần hoàn sau chọc dịch được đặc trưng bởi tình trạng giãn mạch xấu đi, hạ natri máu, giữ natri, và suy thận.
   • Nhu cầu LVP thường xuyên hơn một lần mỗi 2 tuần ngụ ý rằng bệnh nhân không tuân thủ hạn chế muối và dịch.
3. TIPS
   • TIPS làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa thông qua việc tạo ra một kênh có sức cản thấp giữa tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa.
   • Mục tiêu của TIPS là giảm chênh áp cửa-chủ xuống <12 mm Hg.
   • TIPS giúp giảm cổ trướng bằng cách tăng bài niệu natri thông qua việc giảm cả sự tái hấp thu natri ở ống lượn gần và hoạt động của hệ RAAS.
   • TIPS có hiệu quả ở 90% bệnh nhân có cổ trướng kháng trị, và sự cải thiện được ghi nhận trong 1 đến 3 tháng.
   • Kết quả sau khi đặt TIPS phụ thuộc vào điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease) của bệnh nhân (xem Chương 33); kết quả tốt hơn khi điểm MELD ≤18 so với khi >18.
   • Ứng cử viên lý tưởng là người có chức năng tổng hợp gan được bảo tồn, không có chống chỉ định đặt TIPS, và không có bệnh não gan.
   • Hầu hết bệnh nhân cần tiếp tục sử dụng thuốc lợi tiểu sau TIPS.
   • So với LVP lặp lại, TIPS có liên quan đến những điều sau:
     • Giảm cổ trướng ở khoảng 64% bệnh nhân so với 24% ở những người trải qua LVP lặp lại.
     • Không có lợi thế về sống còn cho TIPS trong hầu hết các thử nghiệm lâm sàng, nhưng một phân tích gộp cho thấy một lợi ích tổng thể (tỷ lệ sống còn 2 năm là 49% so với 32.5%).
     • Tần suất bệnh não gan cao hơn (40%).
4. Shunt phúc mạc-tĩnh mạch có hiệu quả như LVP và không cải thiện tỷ lệ sống còn. Thủ thuật này đã bị loại bỏ do nhiều biến chứng và tỷ lệ thông suốt dài hạn kém.
5. Một hệ thống bơm cổ trướng lưu lượng thấp tự động thử nghiệm để loại bỏ cổ trướng một cách cơ học từ khoang phúc mạc vào bàng quang đang được nghiên cứu như một phương pháp điều trị giảm nhẹ.
6. Ghép gan
   • Ghép gan là liệu pháp cứu sống duy nhất cho bệnh nhân có cổ trướng kháng trị, những người có tỷ lệ sống còn 1 năm là 25% nếu không điều trị.
   • Kết quả tốt hơn khi bệnh nhân được ghép gan trước khi khởi phát hội chứng gan thận.

(Bảng 13.5) Định nghĩa và Tiêu chuẩn chẩn đoán Cổ trướng kháng trị

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và các nhiễm trùng dịch cổ trướng khác

TỔNG QUAN

1. Bệnh nhân xơ gan và cổ trướng có nguy cơ nhiễm trùng dịch cổ trướng hàng năm là 10%.
2. Các biến thể của nhiễm trùng dịch cổ trướng có thể có ý nghĩa tiên lượng khác nhau và yêu cầu các chiến lược xử trí khác nhau (Bảng 13.6). SBP là loại nhiễm trùng dịch cổ trướng phổ biến nhất.
3. Cần có một chỉ số nghi ngờ cao để chẩn đoán sớm nhiễm trùng và bắt đầu sử dụng kháng sinh; phải thực hiện chọc dịch để chẩn đoán nhiễm trùng dịch cổ trướng.
4. Việc bắt đầu sớm các kháng sinh phổ rộng không độc cho thận đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (hiện là 5%) của nhiễm trùng dịch cổ trướng.
5. Điểm MELD tương quan với nguy cơ SBP; trong một nghiên cứu, cứ mỗi 1 điểm tăng trong điểm MELD, nguy cơ SBP tăng 11%.
6. Việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton có liên quan đến tăng nguy cơ SBP ở bệnh nhân xơ gan và cổ trướng.

(Bảng 13.6) Phân loại Nhiễm trùng dịch cổ trướng

PMN, Bạch cầu đa nhân trung tính.

BỆNH SINH

1. Sự gieo rắc vi khuẩn vào dịch cổ trướng là mẫu số chung của các bệnh nhiễm trùng dịch cổ trướng; hai con đường có khả năng xảy ra nhất như sau:
   a. Sự chuyển vị của vi khuẩn qua thành ruột
   * Điều này chiếm >70% các ca nhiễm trùng dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan.
   * Nó được thúc đẩy bởi hệ vi sinh vật đường ruột bất thường, phù nề niêm mạc, và thay đổi tính thấm của ruột.
   b. Gieo rắc vi khuẩn vào dịch cổ trướng theo đường máu
   * 50% các đợt SBP đi kèm với nhiễm khuẩn huyết với cùng một sinh vật được phân lập từ dịch cổ trướng.
   * Sinh vật gây bệnh đôi khi có thể được cấy từ nước tiểu hoặc đờm.
2. Sự xâm chiếm của vi khuẩn trong dịch cổ trướng (“nhiễm khuẩn cổ trướng”)
   • Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng có thể có một trong hai kết quả khác nhau: được các tế bào thực bào trong phúc mạc dọn sạch hoặc vi khuẩn phát triển tiến triển gây viêm phúc mạc (tức là SBP).
   • Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng thường tự khỏi do quá trình opsonin hóa vi khuẩn và sau đó được các tế bào thực bào trong phúc mạc dọn sạch.
3. Hệ vi khuẩn của SBP
   a. Escherichia coli (43%), Streptococcus spp. (23%), và Klebsiella pneumoniae (11%) đã gây ra 80% các trường hợp SBP trong quá khứ; trong kỷ nguyên hiện tại của việc khử khuẩn đường ruột chọn lọc, các vi khuẩn gram dương gây ra hơn 50% các ca nhiễm trùng do vi khuẩn. b. Vi khuẩn kỵ khí chỉ gây ra 1% các trường hợp SBP.
4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng dịch cổ trướng
   • Một đợt SBP trước đó: Đây là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất; hai phần ba bệnh nhân sẽ tái phát trong năm tiếp theo.
   • Xuất huyết tiêu hóa (đặc biệt là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản).
   • Protein toàn phần dịch cổ trướng <1.0 g/dL.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

1. Nhiễm trùng dịch cổ trướng phát triển chủ yếu ở những bệnh nhân có cổ trướng từ trước trong bối cảnh xơ gan.
2. Khoảng 87% bệnh nhân SBP có triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm trùng, bao gồm sốt (69%), đau bụng (59%), và thay đổi trạng thái tâm thần (54%).
3. Sự xuất hiện của bất kỳ triệu chứng và/hoặc dấu hiệu nhiễm trùng nào ở bệnh nhân có cổ trướng nên thúc đẩy việc chọc dò chẩn đoán.
4. Lactoferrin là một sản phẩm của các PMN được kích hoạt, hoạt động như một dấu ấn thay thế cho PMN và có thể cung cấp một xét nghiệm đơn giản và nhanh chóng để chẩn đoán SBP, nếu nó trở nên có sẵn trên thị trường.
5. Que thử đo leukocyte esterase có thể phát hiện số lượng PMN tăng cao trong 90 đến 180 giây tại giường bệnh và cho phép bắt đầu kháng sinh ngay lập tức; hầu hết các nghiên cứu được thực hiện cho đến nay đã sử dụng que thử được thiết kế cho nước tiểu, nhưng một que thử chuyên dụng cho dịch cổ trướng cho thấy nhiều hứa hẹn.

PHÂN LOẠI (Xem Bảng 13.6)

1. SBP được đặc trưng bởi cấy dịch cổ trướng dương tính (hầu như luôn là một loại vi khuẩn duy nhất) và số lượng PMN trong dịch cổ trướng ít nhất là 250 tế bào/mm³ trong trường hợp không có nguồn nhiễm trùng phẫu thuật trong ổ bụng.
2. Cổ trướng tăng bạch cầu trung tính cấy âm (CNNA) được đặc trưng bởi cấy dịch cổ trướng âm tính, số lượng bạch cầu trung tính trong dịch cổ trướng ít nhất là 250 tế bào/mm³, và không có nguồn nhiễm trùng rõ ràng trong ổ bụng.
   • Thường phản ánh kỹ thuật cấy không tối ưu.
   • Với kỹ thuật cấy đầy đủ, nó thường đại diện cho sự giải quyết của sự xâm chiếm vi khuẩn thoáng qua của dịch cổ trướng do các đặc tính kháng khuẩn vốn có của dịch.
   • Sự phát triển của vi khuẩn có thể tiếp tục, dẫn đến SBP và cấy dịch dương tính.
   • Việc sử dụng kháng sinh gần đây (ngay cả một liều) có thể ức chế sự phát triển của vi khuẩn trong môi trường cấy.
   • CNNA và SBP có tỷ lệ tử vong tương đương; do đó, việc xử trí tương tự được bảo đảm.
   • Ngoài SBP, các nguyên nhân sau của cổ trướng tăng bạch cầu trung tính cần được xem xét: Ung thư phúc mạc, Viêm tụy, Viêm phúc mạc do lao, Viêm phúc mạc do bệnh mô liên kết, Xuất huyết vào dịch cổ trướng.
3. Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng đơn khuẩn không tăng bạch cầu trung tính (MNB) là một biến thể của SBP với cấy dịch cổ trướng dương tính (một loại vi khuẩn duy nhất) liên quan đến số lượng PMN trong dịch cổ trướng bình thường (<250 tế bào/mm³).
   • Bệnh nhân MNB thường có bệnh gan ít nghiêm trọng hơn so với bệnh nhân SBP.
   • Kết quả của nhiễm khuẩn dịch cổ trướng được xác định bởi sự hiện diện hay không có các triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng liên quan; nhiễm khuẩn dịch cổ trướng không triệu chứng thường tự khỏi mà không cần điều trị kháng sinh; nhiễm khuẩn dịch cổ trướng có triệu chứng nên được xử trí theo cách tương tự như SBP.
   • Khi cấy dịch cổ trướng bất ngờ cho kết quả dương tính với một vi khuẩn, nên chọc dịch lại ngay lập tức để đánh giá sự phát triển của phản ứng tăng bạch cầu trung tính, điều này bắt buộc phải điều trị kháng sinh.
4. Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng đa khuẩn cho thấy việc chọc thủng ruột vô ý bằng kim chọc dịch, với cấy dịch cổ trướng cho thấy nhiều vi khuẩn trong bối cảnh số lượng bạch cầu trung tính bình thường (<250 tế bào/mm³).
   • Chọc thủng ruột vô ý bằng kim chọc dịch hiếm khi xảy ra, thường trong bối cảnh chọc dịch cực kỳ khó khăn, và có thể rõ ràng khi khí hoặc phân được hút ra trong quá trình chọc.
   • Hầu hết các trường hợp chọc thủng ruột vô ý đều tự khỏi mà không phát triển viêm phúc mạc thứ phát; tuy nhiên, nên chọc dịch lại để đánh giá bệnh nhân về phản ứng tăng bạch cầu trung tính và nhu cầu sử dụng kháng sinh.
   • Xử trí bệnh nhân có phản ứng tăng bạch cầu trung tính trong dịch cổ trướng là dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm để bao phủ các vi khuẩn gram âm đường ruột, gram dương, và kỵ khí.
5. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát được phân biệt với SBP bởi sự hiện diện của một nguồn nhiễm trùng trong ổ bụng đã biết hoặc nghi ngờ có thể điều trị bằng phẫu thuật (ví dụ: thủng tạng rỗng hoặc áp xe trong ổ bụng). Số lượng PMN trong dịch cổ trướng ít nhất là 250 tế bào/mm³, và cấy mọc nhiều vi khuẩn đường ruột.
   • Các dấu hiệu khác trong dịch cổ trướng (“tiêu chuẩn Runyon”) cho thấy viêm phúc mạc thứ phát là những điều sau đây (yêu cầu hai trong ba đặc điểm):
     1. Protein toàn phần >1.0 g/dL
     2. Glucose <50 mg/dL
     3. Lactate dehydrogenase lớn hơn giới hạn trên của mức bình thường đối với huyết thanh
   • Viêm phúc mạc thứ phát cũng nên được nghi ngờ nếu chọc dịch lại sau 48 giờ điều trị kháng sinh thích hợp cho thấy số lượng PMN trong dịch cổ trướng cao hơn giá trị ban đầu.
   • Xử trí bao gồm kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm để bao phủ vi khuẩn gram âm đường ruột, gram dương, và kỵ khí; chỉ định đánh giá để xác định vị trí thủng.
   • Can thiệp phẫu thuật kịp thời là bắt buộc; chỉ điều trị nội khoa là không đủ.

ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị theo kinh nghiệm được chỉ định trước khi có kết quả cấy khi số lượng PMN trong dịch cổ trướng ≥250 tế bào/mm³.
   • Hệ vi sinh vật gây ra các bệnh nhiễm trùng dịch cổ trướng tiếp tục tiến hóa, có lẽ do áp lực của kháng sinh.
   • Vi khuẩn kỵ khí hiếm khi gây ra nhiễm trùng dịch cổ trướng ngoại trừ trong viêm phúc mạc thứ phát.
   • Aminoglycoside có nguy cơ độc cho thận không thể chấp nhận được và chống chỉ định ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng.
   • Nấm không gây ra SBP ngoại trừ ở bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải; nấm thường chỉ được cấy từ dịch cổ trướng trong các trường hợp viêm phúc mạc thứ phát.
2. Cephalosporin thế hệ thứ ba là phương pháp điều trị được khuyến nghị.
   • Cefotaxime, một cephalosporin thế hệ thứ ba phổ rộng không độc cho thận, cung cấp độ bao phủ cho hơn 94% hệ vi sinh vật gây ra SBP và là kháng sinh được lựa chọn để điều trị theo kinh nghiệm.
   • Liều khuyến cáo là 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong 5 ngày.
   • Cấy dịch cổ trướng nhanh chóng trở nên vô trùng ngay cả sau một liều cefotaxime.
   • Phổ kháng sinh có thể được thu hẹp khi có kết quả cấy và độ nhạy của vi khuẩn gây bệnh được biết đến.
   • Các phác đồ kháng sinh thay thế bao gồm amoxicillin-clavulanic acid (ở châu Âu) và fluoroquinolone.
   • Việc không có đáp ứng sau 48 giờ cho thấy nhiễm trùng với một mầm bệnh kháng thuốc. Việc bổ sung một loại kháng sinh thay thế hoặc chuyển sang một loại kháng sinh phổ rộng được chỉ định.
3. Chọc dịch theo dõi được chỉ định cho một trong hai trường hợp sau:
   • Nghi ngờ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát (phẫu thuật).
   • Đáp ứng lâm sàng điển hình với cefotaxime (tức là giảm số lượng bạch cầu trong huyết thanh, hạ sốt) không xảy ra.
4. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát hoặc SBP gây ra bởi một vi khuẩn kháng cefotaxime có thể dẫn đến kết quả cấy dịch cổ trướng dương tính dai dẳng và số lượng PMN trong dịch cổ trướng cao hơn giá trị trước điều trị.
5. Tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân SBP đã cải thiện, phản ánh sự nhận biết và điều trị sớm.
6. Việc sử dụng các chất làm giãn thể tích tĩnh mạch ở bệnh nhân SBP đã cho thấy lợi ích.
   • SBP có liên quan đến sự gia tăng rõ rệt của các cytokine, bao gồm yếu tố hoại tử khối u alpha và interleukin-6, và sản xuất oxit nitric, một chất giãn mạch mạnh.
   • Những thay đổi này có liên quan đến sự suy giảm lâm sàng về huyết áp, chức năng thận, đông máu, và chức năng gan.
   • Các chất làm giãn thể tích tĩnh mạch (cụ thể là albumin) làm tăng thể tích trung tâm và duy trì tưới máu thận.
   • Một nghiên cứu đã báo cáo rằng việc truyền tĩnh mạch albumin 1.5 g/kg tại thời điểm SBP được chẩn đoán và 1.0 g/kg vào ngày 3 của điều trị kháng sinh đã làm giảm nguy cơ suy thận và tử vong liên quan đến SBP; việc sử dụng albumin trong bối cảnh này là hợp lý trong khi chờ đợi các nghiên cứu bổ sung.

Dự phòng Nhiễm trùng dịch cổ trướng

CHỈ ĐỊNH

1. Những bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển SBP bao gồm những người (1) đã có một đợt SBP trước đó, (2) xuất huyết tiêu hóa, và (3) nồng độ protein toàn phần trong dịch cổ trướng <1.0 g/dL trong thời gian nằm viện.
2. Khử khuẩn đường ruột chọn lọc để ngăn ngừa SBP đã được khuyến nghị trong những tình huống này (Bảng 13.7).

PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH

1. Norfloxacin, một fluoroquinolone hấp thu kém, đã được sử dụng để đạt được khử khuẩn đường ruột chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan; norfloxacin có một số đặc điểm làm cho nó phù hợp để dự phòng.
   • Hấp thu kém khi dùng đường uống
   • Hiệu quả chống lại các vi khuẩn gram âm đường ruột
   • Tha cho các vi khuẩn gram dương và kỵ khí để duy trì vai trò bảo vệ của chúng trong hệ vi sinh vật đường ruột bình thường
     a. Norfloxacin làm giảm tần suất SBP, trì hoãn tiến triển đến hội chứng gan thận, và cải thiện tỷ lệ sống còn chung.
2. Ở những bệnh nhân đã sống sót sau một đợt SBP:
   • Tỷ lệ tái phát có thể cao tới 68% trong 1 năm nếu không có dự phòng kháng sinh.
   • Norfloxacin, 400 mg uống hàng ngày, đã được chứng minh là làm giảm xác suất tái phát SBP xuống còn 20% trong 1 năm.
   • Dự phòng bằng norfloxacin có hiệu quả về chi phí trong việc giảm tái phát SBP.
   • Tuy nhiên, điều trị bằng norfloxacin không làm thay đổi tỷ lệ tử vong chung ở những bệnh nhân này. c. Norfloxacin không có sẵn ở Hoa Kỳ từ năm 2014.
3. Ở bệnh nhân xơ gan và xuất huyết tiêu hóa:
   • Tỷ lệ mắc SBP có thể cao tới 45% đến 66% trong 1 năm nếu không có dự phòng kháng sinh.
   • Dự phòng kháng sinh bắt đầu ngay lập tức và tiếp tục trong 7 ngày làm giảm tỷ lệ mắc SBP xuống còn 10% đến 20%.
   • Dự phòng kháng sinh có thể cải thiện tỷ lệ sống còn ở những bệnh nhân này.
   • Ceftriaxone tiêm tĩnh mạch đã được chứng minh là hiệu quả hơn norfloxacin uống để dự phòng SBP ở bệnh nhân xơ gan tiến triển và xuất huyết tiêu hóa.
4. Ở bệnh nhân nhập viện có protein toàn phần dịch cổ trướng <1.0 g/dL:
   • Xác suất tổng thể của SBP mới khởi phát là 20% trong 1 năm.
   • Dự phòng bằng norfloxacin 400 mg uống hàng ngày làm giảm tỷ lệ mắc SBP trong bệnh viện từ 22% xuống 0% mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện.
5. Trimethoprim-sulfamethoxazole, một viên nén hàm lượng kép uống hàng ngày, cũng đã được báo cáo là có hiệu quả trong việc ngăn ngừa SBP và đã thay thế norfloxacin ở Hoa Kỳ.

(Bảng 13.7) Chỉ định Dự phòng Nhiễm trùng dịch cổ trướng

SBP, Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát.

CÁC VẤN ĐỀ TRONG TƯƠNG LAI

1. Việc sử dụng norfloxacin dự phòng lâu dài thường quy dẫn đến sự phát triển nhanh chóng của các vi khuẩn kháng fluoroquinolone trong hệ vi sinh vật phân.
2. Dự phòng norfloxacin lâu dài có liên quan đến:
   • Vi khuẩn gram âm kháng fluoroquinolone trong 50% các mẫu cấy SBP.
   • Tần suất cao nhiễm trùng đường tiết niệu do vi khuẩn gram âm kháng fluoroquinolone.
3. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào dự phòng hiệu quả với nguy cơ phát triển kháng thuốc tối thiểu.
   • Luân phiên kháng sinh
   • Sử dụng kháng sinh không hấp thu như rifaximin
   • Sử dụng các phương pháp điều trị không kháng sinh như prebiotic và probiotic, thuốc vận động, thuốc chẹn beta không chọn lọc, và axit mật

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bajaj JS, Zadvornova Y, Heuman DM, et al. Association of proton pump inhibitor therapy with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Am J Gastroenterol. 2009;104:1130-1134.
2. Bellot P, Welker MW, Soriano G, et al. Automated low flow pump system for the treatment of refractory ascites: a multi-center safety and efficacy study. J Hepatol. 2013;58:922-927.
3. Fernandez J, Arbol LR, Gomez C, et al. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology. 2006;131:1049-1056.
4. Fernandez J, Navasa M, Planas R, et al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology. 2007;133:818-824.
5. Gines P, Cardenas A, Arroyo V, et al. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med. 2004;350:1646-1654.
6. Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology. 2003;38:258-266.
7. Obstein KL, Campbell MS, Reddy KR, et al. Association between model for end-stage liver disease and spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol. 2007;102:2732-2736.
8. Rössle M, Ochs A, Gülberg V, et al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. N Engl J Med. 2000;342:1701-1707.
9. Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2016:1553-1576.
10. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. AASLD Practice Guideline. Hepatology. 2009;49:2087-2107.
11. Sanyal AJ, Genning C, Reddy KR, et al. The North American study for the treatment of refractory ascites. Gastroenterology. 2003;124:634-641.
12. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med. 1999;341:403-409.
13. Wiest R, Krag A, Gerbes A. Spontaneous bacterial peritonitis: recent guidelines and beyond. Gut. 2012;62:297-310.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh Việt