[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 2. Suy gan Cấp

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 2. SUY GAN CẤP
Acute Liver Failure
Erin Spengler MD and Robert J. Fontana MD
Handbook of Liver Disease, Chapter 2, 18-33

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

TỔNG QUAN

Suy gan cấp (ALF) là một hội chứng lâm sàng không phổ biến nhưng diễn tiến đột ngột, đặc trưng bởi sự suy giảm nhanh chóng chức năng chuyển hóa của gan và có nguy cơ tử vong đáng kể. ALF được định nghĩa bởi sự khởi phát của tổn thương gan, bệnh não gan (HE), và bệnh lý đông máu ($INR>1.5$) ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh gan trước đó. Bệnh não gan thường phát triển trong vòng 1 đến 4 tuần kể từ khi bắt đầu tổn thương gan nhưng có thể xảy ra muộn hơn, lên đến 12 đến 24 tuần (suy gan bán cấp). Suy gan bán cấp có khả năng sống sót mà không cần ghép gan thấp hơn (20% đến 30%) và thường thấy hơn ở các trường hợp tổn thương gan do thuốc (DILI) hoặc ALF vô căn.

1. Hàng năm có khoảng 2000 trường hợp ALF tại Hoa Kỳ.
   • ALF chiếm 31,2 ca nhập viện và 3,5 ca tử vong trên một triệu người mỗi năm.
   • Có nhiều nguyên nhân gây ra ALF bao gồm thuốc và độc chất, các bệnh lý chuyển hóa, viêm và virus (Bảng 2.1).
2. ALF có tỷ lệ bệnh tật và tử vong ngắn hạn cao và chiếm khoảng 5% các ca ghép gan.
3. Kết quả lâm sàng và tỷ lệ sống sót đã cải thiện đáng kể trong 20 năm qua tại Hoa Kỳ mặc dù mức độ nghiêm trọng của bệnh và sự phân bố các nguyên nhân tại thời điểm nhập viện là tương tự (xem Bảng 2.1).
   • Tỷ lệ sống sót không cần ghép gan (56% so với 45%), tỷ lệ sống sót sau ghép gan (96% so với 88%), và tỷ lệ sống sót chung (75% so với 67%) đã cải thiện trong giai đoạn từ 1998 đến 2013.
   • Việc giảm sử dụng các chế phẩm máu, thông khí cơ học và thuốc vận mạch có thể đã dẫn đến kết quả cải thiện, cũng như việc tăng cường sử dụng N-acetylcysteine (NAC) cho các trường hợp ALF không do acetaminophen.

BẢNG 2.1 Nguyên nhân gây Suy gan cấp và Xử trí theo Bệnh đặc hiệu

2D, hai chiều; ADV, adenovirus; ANA, kháng thể kháng nhân; anti-HBc, kháng thể kháng kháng nguyên lõi viêm gan B; anti-LKM, kháng thể kháng tiểu thể gan thận; CDC, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh; CMV, cytomegalovirus; CT, chụp cắt lớp vi tính; DIC, đông máu nội mạch lan tỏa; EBV, virus Epstein-Barr; HAV, virus viêm gan A; HBsAg, kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HBV, virus viêm gan B; HCV, virus viêm gan C; HDAg, kháng nguyên viêm gan D; HDV, virus viêm gan D; HELLP, tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu; HEV, virus viêm gan E; HSV, herpes simplex virus; Ig, globulin miễn dịch; IV, tiêm tĩnh mạch; MRI, chụp cộng hưởng từ; PCR, phản ứng chuỗi polymerase; SMA, kháng thể kháng cơ trơn.

BẢNG 2.2 Các giai đoạn của Bệnh não gan trong Suy gan cấp

Sinh lý bệnh

1. Hầu hết các trường hợp ALF được đặc trưng bởi hoại tử tế bào gan hàng loạt dẫn đến suy gan; ALF không có bằng chứng mô học về hoại tử tế bào gan cũng có thể gặp, như trong gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ và hội chứng Reye.
2. Hoại tử và apoptosis tế bào gan có thể cùng tồn tại trong bối cảnh ALF. Hoại tử tế bào gan xảy ra thông qua sự suy giảm adenosine triphosphate (ATP) sau đó là sưng và vỡ màng tế bào. Apoptosis là một quá trình chết tế bào theo chương trình được kích hoạt bởi các cơ chế ngoại sinh hoặc nội sinh và dẫn đến kích hoạt caspase, phân hủy vật chất di truyền và co rút tế bào.
3. Bệnh lý đông máu trong ALF là do giảm tổng hợp các yếu tố đông máu có thời gian bán hủy ngắn (ví dụ, yếu tố V) tại gan, tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu và giảm nồng độ thrombopoietin.
4. Bệnh não gan (HE) trong ALF là do giảm thanh thải amoniac và các chất độc thần kinh khác, shunt cửa-chủ, giảm tính toàn vẹn của hàng rào máu-não với sưng tế bào hình sao, và tăng lưu lượng máu nội sọ (Bảng 2.2).
5. Giảm chức năng tế bào võng nội mô của gan dẫn đến nhiễm trùng vi khuẩn và nấm thường xuyên.

NGUYÊN NHÂN

Các nguyên nhân thường gặp nhất của ALF là quá liều acetaminophen (50%), tổn thương gan do thuốc (DILI) (10% đến 15%), và viêm gan virus cấp (5% đến 10%); một tỷ lệ đáng kể các trường hợp vẫn không xác định được nguyên nhân (12%) (Hình 2.1).

Hình 2.1 Nguyên nhân gây suy gan cấp (ALF) tại Hoa Kỳ. Trong số 2344 bệnh nhân người lớn được ghi danh vào sổ bộ đang tiến hành của Nhóm Nghiên cứu Suy gan cấp (ALFSG), nguyên nhân hàng đầu của ALF vẫn là quá liều acetaminophen (APAP) (46%), tiếp theo là ALF không xác định được nguyên nhân (12%), và suy gan do thuốc đặc ứng (11%). Dis, bệnh; hep, viêm gan; synd, hội chứng.

Ngộ độc gan do Acetaminophen

1. Hơn 60.000 trường hợp quá liều acetaminophen được báo cáo hàng năm tại Hoa Kỳ, hầu hết là các hành vi tự tử tại một thời điểm duy nhất; chỉ khoảng 1% trong số những bệnh nhân này bị ALF.
2. Acetaminophen (xem thêm Chương 10) là một chất độc cho gan phụ thuộc vào liều và tuân theo một mô hình tổn thương điển hình (Bảng 2.3).
   • Cần một liều lớn duy nhất ít nhất $6\text{ đến }10\text{ g}$ để gây ra ALF, nhưng liều $3\text{ đến }6\text{ g}$ mỗi ngày trong vài ngày cũng có thể dẫn đến ngộ độc gan.
   • Hầu hết bệnh nhân có nồng độ aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT) huyết thanh $>1000\text{ IU/L}$ và bilirubin toàn phần tăng tối thiểu ($<3\text{ g/dL}$). Toan lactic và tăng nồng độ creatinin huyết thanh được ghi nhận trong 40% đến 50% các trường hợp.
   • Nồng độ acetaminophen huyết thanh có giá trị chẩn đoán và tiên lượng trong các trường hợp uống một lần duy nhất; tuy nhiên, những người quá liều không chủ ý thường có nồng độ acetaminophen huyết thanh thấp hoặc không thể phát hiện được tại thời điểm nhập viện.
   • Quá liều acetaminophen có tiên lượng nhìn chung là thuận lợi (70% sống sót không cần ghép gan). Bệnh nhân quá liều kết hợp acetaminophen-thuốc phiện thường có giai đoạn HE cao hơn khi nhập viện nhưng kết quả tương tự.
3. Xét nghiệm chẩn đoán: Nồng độ acetaminophen huyết thanh và tiền sử lâm sàng về các sản phẩm phối hợp acetaminophen-thuốc phiện kê đơn và các sản phẩm không kê đơn; biểu đồ Rumack-Matthew cho acetaminophen có thể giúp phân tầng nguy cơ ngộ độc gan sau khi uống một liều duy nhất tại một thời điểm (xem Chương 10, Hình 10.2).
   • Nồng độ bilirubin huyết thanh $>10\text{ g/dL}$ có thể dẫn đến kết quả dương tính giả với acetaminophen huyết thanh (nếu sử dụng xét nghiệm đo màu).
   • Phức hợp cysteine-acetaminophen trong huyết thanh là một dấu ấn sinh học chẩn đoán hứa hẹn cho ngộ độc gan do acetaminophen.
4. Các yếu tố nguy cơ làm tăng tính nhạy cảm với tổn thương gan do acetaminophen bao gồm sử dụng rượu, sử dụng barbiturat và tình trạng dinh dưỡng kém với việc nhịn ăn dẫn đến suy giảm glutathione trong gan.
   • Việc sử dụng nhiều sản phẩm chứa acetaminophen được báo cáo thường xuyên hơn trong các trường hợp ALF do quá liều không chủ ý so với quá liều chủ ý.
   • Tần suất trầm cảm và sử dụng rượu (40%) là tương tự trong các trường hợp quá liều chủ ý và không chủ ý.
   • Hơn 400 sản phẩm không kê đơn có chứa acetaminophen.
5. Điều trị đặc hiệu: NAC đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch được bắt đầu sớm và dùng trong 48 đến 72 giờ có thể làm giảm khả năng tiến triển đến ghép gan và tử vong (Bảng 2.3).
   • Siro Ipecac, than hoạt và rửa dạ dày được khuyến cáo nếu quá liều có chủ ý xảy ra $<4$ giờ trước đó.
   • Pha NAC với đồ uống có ga hoặc dùng thuốc chống nôn giúp cải thiện khả năng dung nạp qua đường tiêu hóa.

BẢNG 2.3 Xử trí Quá liều Acetaminophen

ALT, Alanine aminotransferase; D5W, dextrose 5% trong nước; HE, bệnh não gan; INR, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế; IV, tĩnh mạch; NAC, N-acetylcysteine; NH3​, amoniac.

Tổn thương gan do thuốc đặc ứng (DILI) và tiếp xúc độc chất

1. DILI đặc ứng là tổn thương gan không thể đoán trước và có thể phản ánh sự chuyển hóa và giải độc bất thường của vật chủ. Thời gian tiềm ẩn từ khi tiếp xúc với thuốc đến khi tổn thương gan thường $<1$ năm. Hầu hết bệnh nhân không có tăng bạch cầu ái toan hoặc các đặc điểm khác của quá mẫn khi nhập viện.
   • Các tác nhân phổ biến nhất liên quan đến ALF do DILI là kháng sinh (tetracycline, nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazole), thuốc chống nấm (ketoconazole), thuốc chống lao (isoniazid, pyrazinamide), và thuốc chống co giật (phenytoin, valproic acid, carbamazepine).
   • Thảo dược và thực phẩm chức năng, bao gồm các sản phẩm giảm cân chứa chiết xuất trà xanh, là một nguyên nhân ngày càng được báo cáo gây ra DILI nặng.
   • Xét nghiệm chẩn đoán: Loại trừ các nguyên nhân cụ thể khác gây tổn thương gan và khai thác tiền sử dùng thuốc; việc ngừng thuốc có thể không dẫn đến cải thiện nhanh chóng; các phát hiện trên sinh thiết gan có thể củng cố chẩn đoán. Trang web LiverTox cung cấp thông tin hữu ích về hồ sơ ngộ độc gan và các báo cáo trước đây về DILI gây ra bởi từng loại thuốc và thảo dược, thực phẩm chức năng. Việc xác định quan hệ nhân quả phản ánh mối liên quan về thời gian với các đặc điểm lâm sàng và sự vắng mặt của các giải thích khác.
   • Thuốc giải độc đặc hiệu thường không có sẵn. Ngoài việc ngừng thuốc gây bệnh, các can thiệp khác bao gồm sử dụng NAC theo kinh nghiệm, có thể cải thiện tỷ lệ sống sót không cần ghép gan ngay cả khi không có acetaminophen ở những bệnh nhân bị HE độ 1 hoặc 2.
   • Glucocorticoid có lợi ích không chắc chắn nhưng thường được sử dụng nếu có bằng chứng về quá mẫn hoặc tổn thương da.
2. Tiếp xúc với độc chất do ăn phải các loài nấm Amanita hoặc Galerina có thể dẫn đến hoại tử gan và, hiếm khi, ALF, có thể biểu hiện bằng các triệu chứng tiêu hóa nặng, bao gồm tiêu chảy.
   • Amatoxin là các octapeptide vòng ức chế RNA polymerase II và dẫn đến hoại tử tế bào gan và tổn thương ống thận.
   • Xét nghiệm thương mại cho độc tố Amanita không có sẵn.
   • Điều trị đặc hiệu: Penicillin G tiêm tĩnh mạch, silymarin, và lọc máu để giảm nồng độ amatoxin được thanh thải qua chu trình gan-ruột trong tuần hoàn.

Viêm gan virus (xem thêm các chương 3-6)

1. Virus viêm gan A (HAV) (xem Chương 3): Lây truyền qua đường phân-miệng; bệnh do thực phẩm (có thể phòng ngừa bằng vắc-xin).
   • Tỷ lệ mắc HAV có triệu chứng cấp tính ở Hoa Kỳ là 1/100.000, với tỷ lệ tử vong là 0,3%. Tỷ lệ mắc ALF do HAV ở người lớn tại Hoa Kỳ đã giảm từ năm 1995. Bệnh nhân có nồng độ AST và ALT huyết thanh cao, vàng da và các triệu chứng viêm gan.
   • Những người có nguy cơ bị ALF bao gồm những người có bệnh gan mạn tính tiềm ẩn, sử dụng ma túy tiêm chích và người cao tuổi.
   • Xét nghiệm chẩn đoán: Kháng thể Immunoglobulin M (IgM) với HAV ($\text{anti-HAV}$).
   • Điều trị đặc hiệu: Chăm sóc hỗ trợ; chỉ 30% trường hợp ALF liên quan đến HAV cần ghép gan.
2. Virus viêm gan B (HBV) (xem Chương 4): Lây truyền qua đường máu, tình dục hoặc chu sinh (có thể phòng ngừa bằng vắc-xin).
   • Hầu hết các trường hợp viêm gan B cấp tính ở người lớn đều không có triệu chứng; tỷ lệ mắc viêm gan B cấp tính được báo cáo ở Hoa Kỳ là 1,5/100.000, với tỷ lệ tử vong từ 0,5% đến 1,0%. Bệnh nhân có nồng độ AST và ALT huyết thanh cao, buồn nôn, nôn và đau bụng kèm vàng da.
   • Xét nghiệm chẩn đoán: Kháng nguyên bề mặt viêm gan B ($HBsAg$) và kháng thể IgM với kháng nguyên lõi viêm gan B ($\text{anti-HBc}$) có thể có trong huyết thanh trong bối cảnh nhiễm trùng cấp tính; phát hiện HBV DNA trong huyết thanh là xét nghiệm đáng tin cậy nhất trong ALF.
   • Các yếu tố nguy cơ của ALF bao gồm tuổi $>60$ tuổi, đồng nhiễm virus viêm gan C (HCV), và đồng nhiễm virus viêm gan D (HDV).
   • Điều trị đặc hiệu: Các thuốc tương tự nucleoside hoặc nucleotide đường uống được điều chỉnh liều theo chức năng thận (entecavir hoặc tenofovir) được khuyến nghị trong viêm gan tối cấp do B để cải thiện khả năng hồi phục và giảm tải lượng virus nếu cần ghép gan, nhưng dữ liệu hỗ trợ còn hạn chế.
   • Những người dương tính với $HBsAg$ được hóa trị hoặc điều trị ức chế miễn dịch có thể bị tái kích hoạt nhiễm HBV mạn tính với tải lượng virus cao, sau đó là viêm gan tối cấp; do đó, điều trị dự phòng kháng virus được khuyến cáo ở những người được điều trị ức chế miễn dịch hoặc hóa trị. Gần 50% các trường hợp viêm gan B tối cấp ở Hoa Kỳ dường như là do tái kích hoạt HBV. Rituximab, làm suy giảm tế bào B, có thể dẫn đến tái kích hoạt HBV ở những bệnh nhân dương tính với $\text{anti-HBc}$ nhưng âm tính với $HBsAg$.
3. HCV (xem Chương 5): Lây truyền qua đường máu, tình dục.
   • Viêm gan C cấp tính thường không có triệu chứng nhưng có thể dẫn đến viêm gan vàng da và cần nhập viện, nhưng hiếm khi gây ALF.
   • Xét nghiệm chẩn đoán: HCV RNA huyết thanh (kháng thể với HCV có thể chưa xuất hiện).
   • Điều trị đặc hiệu: Dữ liệu về hiệu quả và tính an toàn của các thuốc kháng virus tác động trực tiếp đường uống trong nhiễm HCV cấp tính còn hạn chế.
4. HDV (xem Chương 4): Lây truyền qua đường máu và niêm mạc (có thể phòng ngừa bằng vắc-xin HBV).
   • HDV là một loại virus khiếm khuyết, cần có sự hiện diện của $HBsAg$ để lắp ráp virion và có khả năng lây nhiễm.
   • Nhiễm trùng có thể xảy ra dưới dạng đồng nhiễm cấp tính với HBV hoặc siêu nhiễm ở những người bị nhiễm HBV mạn tính, cả hai đều liên quan đến nguy cơ ALF cao hơn so với đơn nhiễm HBV.
   • Xét nghiệm chẩn đoán: Kháng nguyên viêm gan D ($HDAg$), HDV RNA bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR), $\text{anti-HDV}$ (IgM và $IgG$); sự sẵn có của các xét nghiệm này là khác nhau.
   • Điều trị đặc hiệu: Điều trị là hỗ trợ; các thuốc tương tự nucleoside và nucleotide đường uống được sử dụng cho nhiễm HBV có hiệu quả hạn chế chống lại HDV.
5. Virus viêm gan E (HEV) (xem Chương 3): Lây truyền qua đường phân-miệng, thịt lợn, động vật hoang dã bị nhiễm hoặc nấu chưa chín (có thể phòng ngừa bằng vắc-xin).
   • Viêm gan E là một nguyên nhân chính gây ALF ở các vùng dịch tễ trên thế giới; nhiễm HEV genotype 3 cấp tính lẻ tẻ hiếm khi được báo cáo ở bệnh nhân phương Tây, nhưng 20% dân số chung của Hoa Kỳ có IgG $\text{anti-HEV}$ có thể phát hiện được trong huyết thanh.
   • Tỷ lệ tử vong tăng ở phụ nữ mang thai; tỷ lệ mắc ALF với nhiễm HEV cấp tính đã được báo cáo cao tới 70% ở một số quần thể, với tỷ lệ tử vong lên đến 20% ở phụ nữ nhiễm bệnh trong ba tháng cuối của thai kỳ.
   • Xét nghiệm chẩn đoán: IgM $\text{anti-HEV}$, IgG $\text{anti-HEV}$, HEV RNA bằng PCR từ huyết thanh và phân.
   • Điều trị đặc hiệu: Điều trị là hỗ trợ. Ribavirin hữu ích trong nhiễm HEV mạn tính.

Virus không hướng gan (xem Chương 6)

1. Virus Herpes simplex (HSV) và virus Varicella zoster (VZV)
   • Nhiễm HSV hoặc VZV cấp tính có thể dẫn đến viêm gan và, hiếm khi, ALF. ALF liên quan đến HSV có tiên lượng xấu một phần do chẩn đoán chậm trễ. Nhiễm HSV có thể là nguyên phát, không có tổn thương da hoặc sinh dục, hoặc do tái hoạt động.
     • Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ viêm gan và ALF cao hơn.
     • Tổn thương da và đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) xuất hiện khi nhập viện ở khoảng 50% các trường hợp.
   • Xét nghiệm chẩn đoán: HSV DNA và VZV DNA bằng PCR; sinh thiết gan có thể hữu ích trong các trường hợp nghi ngờ (thể vùi virus đặc trưng).
   • Điều trị đặc hiệu: Acyclovir tiêm tĩnh mạch được điều chỉnh liều theo chức năng thận nên được bắt đầu ngay lập tức khi chẩn đoán được xác lập hoặc nghi ngờ cao.
2. Cytomegalovirus (CMV)
   • Nhiễm CMV là một nguyên nhân chính gây bệnh ở người nhận ghép tạng đặc, mặc dù ALF rất hiếm (xem Chương 33).
   • Nguy cơ viêm gan nặng cao nhất ở người nhận ghép tạng âm tính với CMV huyết thanh nhận tạng từ người cho dương tính với CMV huyết thanh.
   • Xét nghiệm chẩn đoán: CMV DNA bằng PCR, IgM và IgG $\text{anti-CMV}$; sinh thiết gan có thể giúp chẩn đoán.
   • Điều trị đặc hiệu: Điều trị ngay lập tức bằng ganciclovir tiêm tĩnh mạch nên được bắt đầu nếu nghi ngờ hoặc xác nhận viêm gan do CMV.
3. Các loại virus khác bao gồm parvovirus B19, virus Epstein-Barr (EBV), và adenovirus hiếm khi có thể biểu hiện dưới dạng ALF trong nhiễm trùng cấp tính.
   • Nhiễm parvovirus B19 thường liên quan đến thiếu máu bất sản.
   • ALF là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong nhiễm EBV cấp tính. Một số bệnh nhân có thể bị u lympho đồng thời hoặc sốt và nổi hạch nặng. ALF ứ mật cũng được báo cáo.
   • Viêm gan do adenovirus nặng với ALF có nhiều khả năng xảy ra ở những người bị suy giảm miễn dịch.
   • Điều trị đặc hiệu: Acyclovir và glucocorticoid có thể được thử trong một số trường hợp.

Viêm gan tự miễn (xem Chương 7)

1. Viêm gan tự miễn (AIH) phổ biến hơn ở phụ nữ (60%) so với nam giới, thường biểu hiện dưới dạng viêm gan mạn tính, và không thường xuyên biểu hiện với ALF hoặc thiếu máu tan máu tự miễn cấp tính với vàng da.
2. Xét nghiệm chẩn đoán các dấu ấn tự miễn và sinh thiết gan nên được thực hiện khi nghi ngờ AIH.
   • Các dấu ấn huyết thanh học như kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng cơ trơn (SMA), và nồng độ globulin miễn dịch tăng cao (đặc biệt là $IgG$) không phải lúc nào cũng có mặt trong ALF tối cấp.
   • Mẫu sinh thiết gan có thể cho thấy hoại tử tế bào gan nặng, viêm gianh giới, thâm nhiễm tương bào, viêm tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, và tế bào gan hình hoa hồng.
   • Các loại thuốc như nitrofurantoin, minocycline, các tác nhân $\text{anti-PD-1}$ (protein gây chết tế bào theo chương trình-1), và các kháng thể $\text{anti-CTLA-4}$ (kháng nguyên 4 liên quan đến tế bào lympho T gây độc) có thể gây ra AIH; khuyến cáo ngừng thuốc gây bệnh và sử dụng glucocorticoid.
3. Điều trị đặc hiệu: Liệu pháp glucocorticoid (prednisone $40\text{ đến }60\text{ mg/ngaˋy}$) có thể được xem xét trong AIH tối cấp; một số dữ liệu cho thấy tỷ lệ hồi phục tăng lên.

Tắc nghẽn mạch máu (xem Chương 21)

1. Hội chứng Budd-Chiari (huyết khối tĩnh mạch gan cấp tính)
   • Hội chứng Budd-Chiari thường biểu hiện với sự khởi phát cấp tính của đau bụng, cổ trướng, và gan to do tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch gan với sự ứ máu.
   • Xét nghiệm chẩn đoán: Siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính (CT), hoặc chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ; một rối loạn tăng đông hoặc bệnh tăng sinh tủy tiềm ẩn được tìm thấy trong 80% các trường hợp; sinh thiết gan được sử dụng trong các trường hợp chọn lọc để đánh giá mức độ hoại tử.
   • Điều trị đặc hiệu: Tất cả bệnh nhân nên được chống đông bằng heparin tiêm tĩnh mạch trừ khi có chống chỉ định rõ ràng. Lấy huyết khối, nong tĩnh mạch gan, đặt stent trong tĩnh mạch bị tắc, hoặc đặt shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) có thể được xem xét. Ghép gan được xem xét cho bệnh nặng không đáp ứng với các can thiệp nội khoa và X-quang.
2. Hội chứng tắc nghẽn xoang gan (SOS)
   • SOS (hoặc bệnh tắc tĩnh mạch) có thể xảy ra ở những bệnh nhân được hóa trị liều cao, cảm ứng trước khi ghép tế bào gốc tạo máu hoặc sau khi ăn một lượng lớn alkaloid thực vật (một số loại trà thảo dược đặc biệt).
   • SOS biểu hiện với cổ trướng, gan to, vàng da, và bệnh lý đông máu và là một nguyên nhân hiếm gặp của ALF.
   • Xét nghiệm chẩn đoán: Chủ yếu qua tiền sử bệnh nhân, sinh thiết gan, và siêu âm Doppler.
   • Điều trị đặc hiệu: Chủ yếu là hỗ trợ; bệnh ác tính đồng thời thường loại trừ khả năng ghép gan; defibrotide đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt cho SOS.

Viêm gan do thiếu máu cục bộ (xem Chương 22)

1. Viêm gan do thiếu máu cục bộ (viêm gan do thiếu oxy, “gan sốc”) xảy ra phổ biến nhất sau ngừng tim, tụt huyết áp nặng, hoặc giảm thể tích tuần hoàn hoặc trong bối cảnh trụy tim phổi.
   • ALF do viêm gan thiếu máu cục bộ là hiếm; tử vong thường liên quan đến biến cố khởi phát.
2. Sử dụng cocaine hoặc methamphetamine có thể dẫn đến viêm gan thiếu máu cục bộ do thuốc.
3. Xét nghiệm chẩn đoán: Tiền sử lâm sàng tương thích (tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, bệnh tim phổi); nồng độ aminotransferase huyết thanh tăng rất cao; và tổn thương thận cấp tính cải thiện với hỗ trợ tuần hoàn.
4. Điều trị đặc hiệu: Bù dịch, thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim, và điều trị nguyên nhân cơ bản.

Bệnh Wilson (xem Chương 19)

1. Bệnh Wilson là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, biểu hiện thường xuyên nhất ở người trẻ tuổi.
   • Bệnh nhân có thể có các biểu hiện tâm thần kinh khi nhập viện (bao gồm trầm cảm).
   • Vòng Kayser-Fleischer được xác định bằng khám đèn khe chỉ ở 50% bệnh nhân có bệnh gan.
   • Đột biến được xác định trong gen ATP7B ở 60% bệnh nhân da trắng.
2. Xét nghiệm chẩn đoán: Tăng aminotransferase vừa phải với tỷ lệ $\text{AST/ALT}>2.2$ và tỷ lệ $\text{phosphatase kieˆˋm/bilirubin}<4$.
   • Nồng độ ceruloplasmin huyết thanh là một xét nghiệm sàng lọc hữu ích nhưng bình thường ở 15% bệnh nhân bị ảnh hưởng.
   • Định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ, sinh thiết gan với định lượng đồng, và xét nghiệm di truyền có thể giúp xác nhận chẩn đoán nhưng không nên trì hoãn việc đánh giá và đưa vào danh sách chờ ghép gan.
   • Thiếu máu tan máu Coombs âm tính với vàng da và tổn thương thận cấp tính xảy ra thường xuyên ở bệnh nhân bị bệnh Wilson tối cấp do nồng độ đồng tự do tăng cao.
3. Điều trị đặc hiệu: Lọc máu albumin, thay huyết tương, hoặc lọc máu liên tục để giảm nhanh đồng huyết thanh có thể được thử; tuy nhiên, các can thiệp ngoài ghép gan thường không thể ngăn chặn diễn tiến của ALF.
   • Trientine đường uống (một chất tạo chelat) và liệu pháp kẽm thường được bắt đầu.
   • D-penicillamine có thể liên quan đến quá mẫn và tình trạng thần kinh xấu đi.
   • Ghép gan cần thiết ở $>95\%$ bệnh nhân bị bệnh Wilson tối cấp.

Thâm nhiễm ác tính (xem Chương 24)

1. U lympho, bệnh bạch cầu, và thâm nhiễm gan do khối u đặc di căn (ví dụ, vú, phổi) chiếm $<1\%$ các trường hợp ALF ở người lớn.
   • Các đặc điểm lâm sàng của DIC có thể có mặt, và hình ảnh gan có thể bất thường.
   • Chẩn đoán thường bị trì hoãn; việc xác nhận sự liên quan đơn độc của gan có thể cần sinh thiết gan qua tĩnh mạch cảnh hoặc dưới hướng dẫn của hình ảnh học.
2. Điều trị đặc hiệu: Tiên lượng nói chung là xấu (tỷ lệ sống sót không cần ghép gan $<10\%$), mặc dù một số bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ hóa trị cứu vãn.

ALF liên quan đến thai kỳ (xem Chương 23)

1. Viêm gan virus cấp tính; gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ; hội chứng tan máu, tăng men gan, và giảm tiểu cầu (HELLP); và tiền sản giật và sản giật có thể xảy ra trong thai kỳ và dẫn đến ALF. Các đặc điểm nhân khẩu học và biểu hiện lâm sàng thay đổi theo nguyên nhân.
2. Xét nghiệm chẩn đoán: Nồng độ beta-human chorionic gonadotropin huyết thanh nên được thực hiện ở tất cả phụ nữ bị ALF trong độ tuổi sinh đẻ; tất cả phụ nữ mang thai bị ALF nên được làm một bộ xét nghiệm đầy đủ cho các nguyên nhân cụ thể của ALF, đặc biệt là viêm gan virus cấp tính.
3. Người mẹ nên được theo dõi chặt chẽ sau khi sinh, vì có nguy cơ suy gan mất bù thêm sau khi sinh.
4. Điều trị đặc hiệu: Điều trị thay đổi theo nguyên nhân của ALF; thường cần phải sinh sớm.

ALF không xác định nguyên nhân

1. Nguyên nhân của ALF không được biết ở 10% đến 15% các trường hợp tại Hoa Kỳ mặc dù đã thực hiện các xét nghiệm sâu rộng.
2. Phức hợp acetaminophen-protein trong huyết thanh ở những bệnh nhân ALF có ALT huyết thanh cao và bilirubin huyết thanh thấp cho thấy rằng ngộ độc gan do acetaminophen không được nghi ngờ có thể là nguyên nhân của tới 20% các trường hợp không xác định nguyên nhân.
3. Điều trị đặc hiệu: Tỷ lệ hồi phục tự nhiên thấp (30%), và thường cần ghép gan.

ĐIỀU TRỊ

Đánh giá và xử trí ban đầu

1. Xác định nhanh chóng nguyên nhân của ALF (Bảng 2.4).
   • Việc khai thác tiền sử có định hướng có thể gợi ra các nguyên nhân tiềm tàng của ALF bao gồm các nguy cơ phơi nhiễm, tiền sử trầm cảm hoặc ý định tự tử, lạm dụng ma túy hoặc rượu, hoặc ăn phải một tác nhân gây độc cho gan.
   • Các nghiên cứu chẩn đoán nên bao gồm sàng lọc độc chất, huyết thanh học virus, các dấu ấn tự miễn, và chẩn đoán hình ảnh gan; siêu âm bụng có thể cho thấy bề mặt gan có nốt liên quan đến sự xẹp nhu mô và hình thành nốt tái tạo; một nghiên cứu Doppler có thể loại trừ hội chứng Budd-Chiari.
   • Sinh thiết gan có thể hữu ích cho mục đích tiên lượng cũng như để xác định một nguyên nhân cụ thể như AIH, viêm gan do HSV, hoặc thâm nhiễm bởi bệnh ác tính; nếu thực hiện sinh thiết gan, phương pháp tiếp cận qua tĩnh mạch cảnh được ưu tiên do bệnh lý đông máu.
2. Chuyển viện nhanh chóng đến một trung tâm ghép gan được khuyến cáo.
3. Theo dõi tại đơn vị chăm sóc tích cực là rất quan trọng để phòng ngừa và quản lý các biến chứng như sốc, nhiễm trùng huyết, tổn thương thận cấp tính, và phù não (Bảng 2.5).
4. Dùng NAC cho tất cả bệnh nhân quá liều acetaminophen. NAC cũng có thể mang lại lợi ích sống còn ở người lớn bị ALF không liên quan đến acetaminophen và bệnh não độ 1 hoặc 2.
5. Đánh giá khả năng sống sót không cần ghép gan của bệnh nhân.
   • Nguyên nhân của ALF và mức độ nghiêm trọng của HE là những yếu tố dự báo quan trọng nhất về kết quả; ngộ độc gan do acetaminophen, viêm gan A cấp tính, và viêm gan do thiếu máu cục bộ có liên quan đến tỷ lệ hồi phục tự nhiên thuận lợi nhất (60% đến 70%).
   • Tiêu chuẩn tiên lượng được nghiên cứu rộng rãi nhất cho ALF là tiêu chuẩn King’s College (Bảng 2.6), có độ đặc hiệu cao đối với tỷ lệ tử vong; tuy nhiên, việc không đáp ứng các tiêu chuẩn này không đảm bảo sự sống còn.
6. Đánh giá bao gồm xét nghiệm hàng loạt (INR, yếu tố V, amoniac, và nồng độ lactate) cũng như suy hệ thống cơ quan, giai đoạn HE, nhu cầu hỗ trợ vận mạch, đặt nội khí quản cơ học, và bằng chứng nhiễm trùng.

BẢNG 2.4 Đánh giá Lâm sàng và Xét nghiệm Ban đầu của ALF

a. Lấy mẫu xét nghiệm chẩn đoán ban đầu càng sớm càng tốt. b. Mức độ hoại tử trên mẫu sinh thiết không liên quan đến kết quả. c. Hoàn thành trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện ICU và xem xét định kỳ sau đó. 2D, hai chiều; ALT, alanine aminotransferase; ANA, kháng thể kháng nhân; anti-HBc, kháng thể kháng kháng nguyên lõi viêm gan B; anti-HCV, kháng thể kháng virus viêm gan C; AST, aspartate aminotransferase; BUN, nitơ urê máu; CMV, cytomegalovirus; CT, chụp cắt lớp vi tính; EBV, virus Epstein-Barr; ECG, điện tâm đồ; HAV, virus viêm gan A; HBsAg, kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HE, bệnh não gan; HEV, virus viêm gan E; HIV, virus gây suy giảm miễn dịch ở người; HSV, herpes simplex virus; ICP, áp lực nội sọ; ICU, đơn vị chăm sóc tích cực; Ig, globulin miễn dịch; INR, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế; IV, tiêm tĩnh mạch; PCR, phản ứng chuỗi polymerase; SMA, kháng thể kháng cơ trơn.

BẢNG 2.5 Xử trí Phù não

CPP, áp lực tưới máu não; ICP, áp lực nội sọ; ICU, đơn vị chăm sóc tích cực; MAP, huyết áp động mạch trung bình; PCO2​, áp suất riêng phần của carbon dioxide.

BẢNG 2.6 Tiêu chuẩn King’s College cho kết quả bất lợi trong ALF*

Quá liều Acetaminophen	ALF không do Acetaminophen
Lactate động mạch $>3.5\text{ mmol/L}$ 4 giờ sau hồi sức	$INR>6.5$ ($PT>100$ giây)
hoặc	hoặc
$pH<7.30$ hoặc lactate động mạch $>3.0\text{ mmol/L}$ 12 giờ sau hồi sức	Ba trong số các tiêu chí sau:
hoặc	$INR>3.5$ ($PT>50$ giây)
$INR>6.5$ ($PT>100$ giây)	Tuổi <10 hoặc >40
Creatinin huyết thanh $>3.4\text{ mg/dL}$	Bilirubin huyết thanh $>17.5\text{ mg/dL}$
Bệnh não giai đoạn 3 hoặc 4	Thời gian vàng da >7 ngày
	Nguyên nhân: Phản ứng thuốc

Các mô hình tiên lượng không nên là tiêu chí duy nhất để xác định sự phù hợp cho việc ghép gan. Khuyến nghị đánh giá phòng xét nghiệm hàng loạt (INR, yếu tố V, NH3​) và phát hiện suy cơ quan sống còn (thuốc vận mạch, lọc máu, đặt nội khí quản, nhiễm trùng). INR, Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế; PT, thời gian prothrombin.

Đánh giá để ghép gan (xem Chương 33)

1. Tất cả các bệnh nhân ALF nên được đánh giá về khả năng ghép gan.
2. Các bệnh nhân ALF đáp ứng các tiêu chí đưa vào danh sách chờ do Mạng lưới Thống nhất về Chia sẻ Nội tạng (UNOS) xác định có thể được xếp vào loại 1A và nhận được ưu tiên cao nhất cho việc phân bổ tạng (xem Chương 33).
   • Ghép gan toàn phần tương thích ABO được ưu tiên; thời gian chờ ghép trung bình từ 1 đến 10 ngày.
3. Các chống chỉ định đối với ghép gan bao gồm bệnh ác tính ngoài gan, tổn thương não không hồi phục, bệnh tim phổi nặng, suy đa tạng, tụt huyết áp kháng trị và nhiễm trùng huyết.
4. Hỗ trợ xã hội không đầy đủ, lạm dụng chất gây nghiện đang hoạt động, cố gắng tự tử lặp đi lặp lại và các bệnh tâm thần đồng mắc nặng có thể ngăn cản việc ứng cử ghép gan.

Xử trí các biến chứng

1. Bệnh não gan và phù não (xem Bảng 2.5)

• Bệnh não là đặc điểm xác định của ALF và có thể tiến triển nhanh chóng và dẫn đến tăng nguy cơ phù não, tăng áp lực nội sọ và tử vong.
  • Những người có nguy cơ cao phát triển phù não bao gồm những người có diễn biến tối cấp, có nồng độ amoniac động mạch $>200\text{ µmol/L}$ và phát triển bệnh não độ 3 đến 4.
  • Phù não phát triển ở 35% và 75% bệnh nhân có HE độ 3 và 4, tương ứng.
  • Thiếu oxy, tụt huyết áp hệ thống, giảm áp lực tưới máu não (CPP) và sưng các tế bào hình sao là kết quả của nồng độ amoniac trong máu tăng cao và tăng sản xuất glutamine trong não.
  • Phù não cuối cùng có thể dẫn đến tăng áp lực nội sọ (ICP), tổn thương não do thiếu máu cục bộ và thoát vị.
  • Phù não với tăng áp lực nội sọ là nguyên nhân tử vong phổ biến nhất trong ALF.
• Theo dõi phù não và tăng áp lực nội sọ
  • Chẩn đoán hình ảnh não và phù gai thị trên soi đáy mắt không nhạy đối với tăng áp lực nội sọ; khuyến cáo khám thực thể và thần kinh hàng loạt.
  • Phản xạ đồng tử bất thường, cứng cơ, hoặc tư thế mất vỏ não có thể gợi ý sự phát triển của tăng áp lực nội sọ.
  • Tất cả các loại thuốc an thần và các loại thuốc khác làm thay đổi cảm giác nên được tránh tuyệt đối. Propofol và midazolam được ưu tiên khi cần thiết do thời gian bán hủy ngắn.
  • CT đầu nên được xem xét ở những bệnh nhân có HE độ 2 đến 4 để đánh giá phù não hoặc chảy máu nội sọ.
  • Việc đặt thiết bị theo dõi ICP có thể được xem xét ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản và có HE độ 3 hoặc 4.
  • Việc sử dụng FFP và yếu tố VIIa tái tổ hợp có thể tạo điều kiện cho việc đặt thiết bị theo dõi áp lực an toàn.
• Xử trí phù não và tăng áp lực nội sọ (xem Bảng 2.5)
  • Các biện pháp nên được thực hiện để giảm thiểu sự gia tăng ICP và tối đa hóa CPP. Đầu giường nên được nâng cao $>30$ độ so với phương ngang.
  • Lactulose không hiệu quả trong điều trị ALF.
  • Mannitol, dung dịch muối ưu trương, tăng thông khí và barbiturat tác dụng ngắn có thể được xem xét khi đã xác định có tăng áp lực nội sọ.
  • Hạ thân nhiệt điều trị xuống 32∘C đến 35∘C bằng chăn làm mát được sử dụng ở những bệnh nhân bị phù não kháng trị; các phương pháp làm ấm lại thích hợp và tác động lên sự tái tạo gan là không chắc chắn.

2. Bệnh lý đông máu (Bảng 2.7)

• Bệnh lý đông máu là một đặc điểm chính của ALF và là một chỉ số tiên lượng quan trọng; mặc dù bệnh lý đông máu có thể sâu sắc, các biến cố chảy máu nghiêm trọng là không phổ biến ($<10\%$).
• Số lượng tiểu cầu, INR và PT có thể gây hiểu nhầm trong bối cảnh ALF và không đại diện cho một sự thể hiện chính xác về bệnh lý đông máu và tình trạng tăng đông của bệnh nhân.
  • Nồng độ yếu tố V hàng loạt hữu ích như một dấu hiệu tiên lượng ở bệnh nhân ALF.
  • Đo đàn hồi cục máu đồ hoặc đo đàn hồi cục máu đồ quay có thể là một thước đo chính xác hơn về bệnh lý đông máu.
  • Nồng độ yếu tố VIII tăng ở bệnh nhân hoại tử gan và giảm ở bệnh nhân DIC.
• Vitamin K tiêm bắp (10 mg IV hoặc PO) có thể được cho nếu nghi ngờ thiếu hụt dinh dưỡng.
• Truyền tiểu cầu, huyết tương và tủa lạnh có thể làm giảm nguy cơ chảy máu liên quan đến các thủ thuật xâm lấn; việc điều chỉnh bệnh lý đông máu thường KHÔNG được khuyến cáo trừ khi xảy ra chảy máu có ý nghĩa lâm sàng.
  • Việc sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp có thể được xem xét sau khi truyền huyết tương tươi đông lạnh cho các thủ thuật xâm lấn; tình trạng tăng đông, mang thai và ung thư là những chống chỉ định.
• Thuốc ức chế bơm proton nên được dùng cho tất cả các bệnh nhân được đặt nội khí quản vì có khả năng chảy máu đường tiêu hóa.

3. Suy thận

• Có thể xảy ra ở tối đa 50% bệnh nhân ALF.
• Đây là một chỉ số tiên lượng sớm quan trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân bị ngộ độc gan do acetaminophen, trong đó suy thận hoặc sự hiện diện của toan máu có khả năng dự báo tử vong cao.
• Sinh bệnh học bao gồm giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử ống thận cấp, hoặc hội chứng gan-thận.
• Truyền norepinephrine hoặc dopamine được sử dụng để giảm thiểu rối loạn chức năng tuần hoàn và tụt huyết áp nặng.
• Liệu pháp thay thế thận bằng lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục được ưu tiên hơn lọc máu tiêu chuẩn khi rối loạn chức năng thận hoặc tuần hoàn phát triển.

4. Nhiễm trùng

• Cấy máu, đờm và nước tiểu theo dõi được khuyến cáo ở những bệnh nhân ALF khi nhập viện và khi có sự suy giảm không giải thích được hoặc hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) rõ ràng. 80% bệnh nhân ALF phát triển nhiễm trùng do vi khuẩn trong thời gian nằm viện.
  • 20% phát triển nhiễm trùng nấm (sốt, tụt huyết áp khi đang dùng kháng sinh).
• Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nên được bắt đầu trong bất kỳ trường hợp nào sau đây:
  • Cấy theo dõi dương tính hoặc sốt
  • Bệnh não độ 3 hoặc 4
  • Bất ổn huyết động hoặc khởi phát SIRS

5. Rối loạn chuyển hóa

• Hạ đường huyết có thể do giảm sản xuất glycogen ở gan và suy giảm quá trình tân tạo đường. Mức đường huyết phải được đo thường xuyên, và truyền liên tục glucose 10% đến 20% nên được thực hiện nếu có hạ đường huyết.
• Hạ phốt phát máu có thể thấy trong ALF do tiêu thụ ATP trong bối cảnh tái tạo tế bào gan nhanh chóng cũng như tăng mất qua nước tiểu. Hạ phốt phát máu đe dọa tính mạng có thể xảy ra, và nồng độ phốt pho nên được theo dõi thường xuyên với việc bổ sung kịp thời.
• Rối loạn điện giải và chuyển hóa góp phần vào sự tiến triển của HE và tăng nguy cơ phù não; do đó, chúng phải được điều chỉnh kịp thời.
• Toan máu là một yếu tố dự báo tử vong quan trọng; $pH<7.3$ có liên quan đến tỷ lệ tử vong lên đến 95% ở những bệnh nhân quá liều acetaminophen trong trường hợp không có ghép gan.
• Kiềm máu, phản ánh tình trạng tăng thông khí, có thể có mặt trong ALF.
• Thiếu oxy máu có thể do hội chứng suy hô hấp cấp tính, hít sặc, hoặc xuất huyết phổi; bệnh nhân có bệnh não độ 3 hoặc 4 nên được đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở.

BẢNG 2.7 Xử trí các biến chứng của ALF

ARDS, Hội chứng suy hô hấp cấp tính; CPP, áp lực tưới máu não; CT, chụp cắt lớp vi tính; CWHD, lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục; DIC, đông máu nội mạch lan tỏa; HE, bệnh não gan; ICP, áp lực nội sọ; INR, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế.

Các liệu pháp trong tương lai

1. Các thiết bị hỗ trợ gan ngoại cơ thể như lọc máu albumin, ghép gan phụ trợ và cấy ghép tế bào gan đã được nghiên cứu nhằm cải thiện kết quả lâm sàng trong ALF; mặc dù một số cải thiện về các thông số sinh lý đã được báo cáo, nhưng cho đến nay vẫn chưa có tác động đáng kể nào đến tỷ lệ sống còn.
2. Nghiên cứu sâu hơn về các thiết bị hỗ trợ gan nhân tạo sinh học hoặc phi sinh học và sự phát triển của các hệ thống nuôi cấy tế bào gan thông qua kỹ thuật mô có thể xác định các phương tiện hiệu quả để hỗ trợ bệnh nhân ALF qua quá trình hồi phục hoặc có thể cung cấp một “cầu nối” đến ghép gan.
3. Các liệu pháp y tế kích thích tái tạo tế bào gan và biệt hóa tế bào gốc hứa hẹn nhiều tiềm năng.
4. Các liệu pháp y tế nhằm giảm tăng amoniac máu có thể làm giảm các di chứng của phù não.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Bari K., Fontana R.J.: Acetaminophen overdose: what practitioners need to know. Clin Liv Dis 2014; 4: pp. 17-20.
2. Bernal W., Wendon J.: Acute liver failure. N Engl J Med 2013; 369: pp. 2525-2534.
3. Fontana R.J., Ellerbe C., Durkalski V.E., et. al.: Two-year outcomes in initial survivors with acute liver failure: results from a prospective, multicentre study. Liver Int 2015; 35: pp. 370-380.
4. Larsen F.S., Wendon J.: Prevention and management of brain edema in patients with acute liver failure. Liver Transpl 2008; 14: pp. S90-S96.
5. Larson A.M., Polson J., Fontana R.J., et. al.: Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology 2005; 42: pp. 1364-1372.
6. Lee W.M., Hynan L.S., Rossaro L., et. al.: Intravenous N -acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology 2009; 137: pp. 856-864.
7. McPhail M.J., Farne H., Senvar N., et. al.: Ability of King’s College criteria and model for end-stage liver disease scores to predict mortality of patients with acute liver failure: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14: pp. 516-525.
8. O’Grady J.: Timing and benefit of liver transplantation in acute liver failure. J Hepatol 2014; 60: pp. 663-670.
9. O’Grady J.G., Alexander G.J., Hayllar K.M., et. al.: Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97: pp. 439-445.
10. Ostapowicz G., Fontana R.J., Schiodt F.V., et. al.: Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med 2002; 137: pp. 947-954.
11. Polson J., Lee W.-M.: AASLD position paper: the management of acute liver failure. Hepatology 2005; 41: pp. 1179-1197.
12. Reddy K.R., Ellerbe C., Schilsky M., et. al.: Determinants of outcome among patients with acute liver failure listed for liver transplantation in the United States. Liver Transpl 2016; 22: pp. 505-515.
13. Reuben A., Tillman H., Fontana R.J., et. al.: Outcomes in adults with acute liver failure between 1998 and 2013: an observational cohort study. Ann Intern Med Apr 5, 2016; [Epub ahead of print]
14. Rutherford A., Chung R.T.: Acute liver failure: mechanisms of hepatocyte injury and regeneration. Semin Liver Dis 2008; 28: pp. 167-174.
15. Stravitz R.T., Kramer A.H., Davern T., et. al.: Intensive care of patients with acute liver failure: recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med 2007; 35: pp. 2498-2508.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH – VIỆT. CHƯƠNG 2. SUY GAN CẤP