[Sách Dịch] Y học Chu phẫu Ấn bản thứ 2. Quản lý để đạt được kết quả
Perioperative Medicine – Managing for outcomes. Second Edition. Copyright © by Elsevier, Inc. 

Dịch và chú giải: Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 5. Đánh giá Nguy cơ Tim mạch Chu phẫu trong Phẫu thuật Không phải Tim mạch
Perioperative Cardiac Risk Assessment in Noncardiac Surgery – Diana Ayubcha, Taras Grosh and Lee A. Fleisher
Perioperative Medicine, 5, 36-45

Giới thiệu

Gây mê đã trở nên ngày càng an toàn hơn.¹ Theo Sổ đăng ký Kết quả Lâm sàng Gây mê Quốc gia của Viện Chất lượng Gây mê, bao gồm hơn 30 triệu ca, tỷ lệ tử vong chu phẫu đã giảm đáng kể ở các quốc gia có thu nhập cao mặc dù dân số ngày càng chịu gánh nặng của các bệnh đồng mắc nặng.² Tuy nhiên, các biến chứng tim mạch vẫn phổ biến sau phẫu thuật không phải tim mạch, với nhồi máu cơ tim (MI) là nguyên nhân đơn lẻ phổ biến nhất gây tử vong.³ Hàng năm, 4% dân số thế giới sẽ trải qua một thủ thuật phẫu thuật, và 30% trong số những bệnh nhân đó có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày của bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch là 0,5%-2%.⁴ Nhiều nỗ lực đã được thực hiện để lượng hóa nguy cơ thông qua các chỉ số và thuật toán trong phân tích đa biến. Tuy nhiên, mặc dù nguy cơ tim mạch có thể được đo lường, các can thiệp thường không được thực hiện kịp thời.

Trọng tâm của chương này là hỗ trợ bác sĩ chịu trách nhiệm về sức khỏe của bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật thực hiện những điều sau: (1) đánh giá lâm sàng tình trạng y tế hiện tại của bệnh nhân và cung cấp hồ sơ nguy cơ lâm sàng, (2) quyết định liệu có cần kiểm tra tim mạch bổ sung trước khi phẫu thuật hay không, và (3) đưa ra các khuyến nghị liên quan đến nguy cơ biến chứng tim mạch chu phẫu và thay đổi quản lý với mục đích giảm nguy cơ đó.

Tiền sử và Khám Thực thể Trước phẫu thuật

Khi bệnh nhân quyết định trải qua một thủ thuật phẫu thuật, toàn bộ đội ngũ chăm sóc được dành riêng để đảm bảo có ít biến chứng nhất trong quá trình chu phẫu. Đánh giá chu phẫu là một nỗ lực đa chuyên khoa với sự giao tiếp tốt giữa bệnh nhân, bác sĩ chăm sóc ban đầu, bác sĩ gây mê, bác sĩ tim mạch và bác sĩ phẫu thuật. Đối với các thủ thuật tự chọn, bệnh nhân nên lên lịch hẹn với bác sĩ chăm sóc ban đầu để được sàng lọc trước phẫu thuật ban đầu. Đánh giá chăm sóc ban đầu sẽ bao gồm tiền sử chi tiết, khám thực thể và xem xét dữ liệu xét nghiệm liên quan. Một đánh giá kỹ lưỡng hồ sơ y tế được thực hiện để xác định bất kỳ kiểm tra hoặc đánh giá tim mạch trước đó: điện tâm đồ (ECG), siêu âm tim, kiểm tra gắng sức, hoặc chụp mạch vành. Trong quá trình khám thực thể, bác sĩ nên đánh giá các dấu hiệu hoặc triệu chứng của rối loạn chức năng tim phổi và bất kỳ bệnh đồng mắc liên quan. Mục tiêu tổng thể là xác định các tình trạng tim mạch hoạt động có thể đã phát triển trong những tháng trước khi phẫu thuật không phải tim mạch. Mục đích của đánh giá và điều trị tiền phẫu thích hợp ở những cá nhân bị bệnh động mạch vành (CAD) không chỉ để cải thiện kết quả chu phẫu ngay lập tức mà còn để cải thiện kết quả lâm sàng lâu dài.

Mức độ nghiêm trọng, tần suất và thời gian của các triệu chứng, cũng như các điều trị đã bắt đầu, nên được ghi lại. Một cuộc kiểm tra thực thể chi tiết về hệ thống tim mạch được thực hiện, tìm kiếm bằng chứng của bệnh tim (Bảng 5.1). Ngoài các phát hiện khám thực thể, đánh giá chi tiết tiền sử có thể xác định các yếu tố dự báo lâm sàng về nguy cơ tim mạch. Bảng 5.2 liệt kê các yếu tố dự báo lâm sàng về nguy cơ tim mạch chu phẫu. Các yếu tố nguy cơ chính đòi hỏi sự chú ý ngay lập tức, dù thông qua kiểm tra hoặc tham vấn tim mạch, để giảm nguy cơ lâu dài, bất kể nhu cầu phẫu thuật. Trong các trường hợp khẩn cấp không tự chọn, lợi ích của việc tiến hành phẫu thuật thường vượt trội hơn nguy cơ của việc chờ đợi kiểm tra bổ sung. Trong những tình huống như vậy, bác sĩ phải sẵn sàng xử lý các biến chứng tim mạch trong và sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ. Đáng chú ý rằng các phát hiện bất thường của khám thực thể cũng như rút ra từ tiền sử bệnh nhân có thể hợp lý đòi hỏi hoãn thủ thuật phẫu thuật đã lên lịch.

ECG

Trừ khi bệnh nhân đang trải qua phẫu thuật nguy cơ thấp, ECG được thực hiện ở bệnh nhân có bệnh tim mạch, rối loạn nhịp tim, hoặc bệnh tim cấu trúc, như khuyến nghị bởi hướng dẫn năm 2014 của Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Hội Tim mạch Châu Âu/Hội Gây mê Châu Âu (ESC/ESA).⁵ Mặc dù các bất thường ECG có yếu tố tiên lượng không nhất quán, chúng đóng vai trò là đường cơ sở trong trường hợp biến chứng chu phẫu phát sinh. ECG nên được đánh giá về sự hiện diện của sóng Q, đoạn ST nâng và chênh xuống đáng kể, thiếu máu cục bộ, nhồi máu, phì đại thất trái (LV), kéo dài QTc, block nhánh, hoặc rối loạn nhịp tim.⁶

Bảng 5.1 Dấu hiệu và triệu chứng của bệnh tim.

Bảng 5.2 Các yếu tố dự báo lâm sàng về tăng nguy cơ tim mạch chu phẫu.

Chú thích: ACS: Hội chứng vành cấp; CVA: tai biến mạch máu não; ECG: điện tâm đồ; HTN: tăng huyết áp; LVH: phì đại thất trái; LBBB: block nhánh trái; MI: nhồi máu cơ tim; SVT: nhịp nhanh trên thất.
a Nguy cơ bao gồm nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết và tử vong.
b Có thể bao gồm đau thắt ngực ổn định ở bệnh nhân ít vận động bất thường.

Đương lượng Chuyển hóa

Một phần của tiền sử và khám thực thể là đánh giá khả năng chức năng dựa trên số lượng đương lượng chuyển hóa (METs) mà bệnh nhân có thể thực hiện. METs được xác định dựa trên một bộ câu hỏi được bác sĩ đưa ra cho bệnh nhân. Chỉ số Trạng thái Hoạt động Duke (DASI) là một bảng câu hỏi gồm 12 mục sử dụng khả năng làm việc thể chất tự báo cáo để ước tính đỉnh METs và đã được chứng minh là một phép đo hợp lệ về khả năng chức năng.⁷ Một MET được định nghĩa là 3,5mL/kg/phút lượng tiêu thụ oxy, tương đương với việc ngồi nghỉ ngơi.⁸ Bảng 5.3 liệt kê các hoạt động và METs tương ứng. Những bệnh nhân có thể đạt được hơn 4 METs được cho là có nguy cơ thấp về biến chứng tim mạch. Đáng tiếc, đánh giá chủ quan về khả năng chức năng có những hạn chế khi so sánh với kiểm tra khách quan chính thức. Các nhà nghiên cứu trong nghiên cứu Đo lường Khả năng Chịu đựng Tập luyện trước Phẫu thuật (METS) báo cáo rằng khi so sánh các chỉ số và bảng câu hỏi chính thức (DASI) và kiểm tra gắng sức tim phổi chính thức (CPET), diễn giải chủ quan về METs không chính xác xác định bệnh nhân có thể lực tim mạch kém hoặc dự đoán tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau phẫu thuật.⁹ Trong số 1401 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, đánh giá chủ quan chỉ xác định đúng 16% là có thể đạt được dưới 4 METs.⁹ Hơn nữa, bệnh nhân có nguy cơ cao thường được phân loại sai là có nguy cơ thấp. Quan trọng là, có những đặc điểm của CPET dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân và có thể hữu ích trong việc xác định thể lực cho phẫu thuật. Một phần quan trọng của thuật toán ACC/AHA 2014 – đánh giá chủ quan về khả năng chức năng – là quan trọng để tránh bỏ sót những cá nhân suy giảm nghiêm trọng.

Bảng 5.3 Đương lượng chuyển hóa (METs).

Đánh giá Nguy cơ

Tất cả bệnh nhân được lên lịch trải qua phẫu thuật không phải tim mạch nên được bác sĩ chăm sóc ban đầu đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch chu phẫu bằng cách sử dụng thuật toán đánh giá tim mạch chu phẫu ACC/AHA (Hình 5.1). Thuật toán kết hợp các yếu tố nguy cơ đặc thù cho bệnh nhân từ tiền sử, khám thực thể và ECG 12 chuyển đạo, với các yếu tố nguy cơ phẫu thuật để xác định nguy cơ tổng thể về việc trải qua một biến cố tim mạch. Trong quá khứ, thực hành phân tầng nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật đã nhóm các phẫu thuật vào các danh mục rộng, điều này có thể không xem xét đầy đủ nguy cơ tim mạch nội tại của từng phẫu thuật cụ thể. Sử dụng dữ liệu lâm sàng chất lượng cao từ hơn 3,2 triệu bệnh nhân, Liu và cộng sự⁴ đã thực nghiệm rút ra nguy cơ nội tại của các phẫu thuật cá nhân đối với các biến cố tim mạch chu phẫu, như được thể hiện trong Bảng 5.4.

Khi tất cả dữ liệu có sẵn, thuật toán được nhân viên y tế sử dụng để cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích phẫu thuật, tối ưu hóa thời gian phẫu thuật và thảo luận về các lựa chọn thay thế cho phẫu thuật. Bệnh nhân có nguy cơ thấp trải qua các thủ thuật nguy cơ thấp cũng như bệnh nhân yêu cầu can thiệp khẩn cấp sẽ tiếp tục phẫu thuật mà không cần kiểm tra thêm. Bệnh nhân có khả năng chức năng kém hoặc không rõ có thể cần tham vấn chính thức với bác sĩ tim mạch, kiểm tra gắng sức dược lý, và/hoặc tái thông mạch vành để giảm nguy cơ các biến cố tim mạch bất lợi chính vì đã được xác lập rõ ràng rằng bệnh nhân bị CAD và có tiền sử can thiệp động mạch vành qua da (PCI) trải qua phẫu thuật không phải tim mạch có nguy cơ gia tăng đáng kể về biến cố bất lợi sau phẫu thuật so với dân số chung.¹¹

Hình 5.1 Cách tiếp cận từng bước để đánh giá tim mạch chu phẫu đối với bệnh động mạch vành (CAD). ACS, Hội chứng vành cấp; CPG, hướng dẫn thực hành lâm sàng; GDMT, liệu pháp y tế theo hướng dẫn; MACE, biến cố tim mạch bất lợi chính; METs, đương lượng chuyển hóa; NB, không có lợi ích.

Đánh giá hệ thống này hữu ích để xác định các vấn đề y tế tiềm ẩn mà bệnh nhân có thể vô tình mắc phải. Bất kể bệnh nhân có tiếp tục phẫu thuật hay không, các vấn đề y tế được xác định cần được điều trị.

Các Mô hình Nguy cơ

Mặc dù có nhiều mô hình tồn tại để ước tính nguy cơ tim mạch, mỗi mô hình đều có những hạn chế riêng. Chỉ số Nguy cơ Tim mạch Sửa đổi (RCRI), còn được gọi là chỉ số Lee, và máy tính mô hình nguy cơ của Chương trình Cải tiến Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của Trường Môn Phẫu thuật Hoa Kỳ (NSQIP) là hai mô hình thường được sử dụng để ước tính nguy cơ tim mạch trong phẫu thuật không phải tim mạch. Bảng 5.5 liệt kê các yếu tố nguy cơ và mô hình hiện đang được sử dụng để dự đoán khả năng xuất hiện biến chứng tim mạch. Mặc dù rung nhĩ và béo phì không được đưa vào như các đặc điểm trong các mô hình dự đoán nêu trên, sự hiện diện của một trong hai loại này mang nguy cơ cao hơn về biến chứng tim mạch.¹²,¹³

Hình 5.2 Lưu đồ đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật cung cấp tổng quan về cách tiếp cận của Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS) đối với đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật và theo dõi tim mạch chu phẫu. CCS chia phẫu thuật thành ba danh mục dựa trên thời gian phẫu thuật (tức là, khẩn cấp, khẩn/bán khẩn, và tự chọn), và các danh mục này ảnh hưởng đến các khuyến nghị về đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật. BNP, Peptide natri niệu não; ECG, điện tâm đồ; NT-proBNP, N-terminal probrain natriuretic peptide; PACU, đơn vị hồi sức sau gây mê; PHTN, tăng áp phổi; RCRI, Chỉ số Nguy cơ Tim mạch Sửa đổi.

Chúng tôi định nghĩa nguy cơ chu phẫu là khả năng một bệnh nhân sẽ trải qua một biến chứng tim mạch tại thời điểm phẫu thuật. Phân loại Dripps-Hiệp hội Phẫu thuật Hoa Kỳ (ASA) ban đầu được phát triển và sử dụng qua cuối những năm 1970 cho đánh giá trước phẫu thuật về nguy cơ phẫu thuật.¹⁴

Bảng 5.4 Biểu đồ yếu tố nguy cơ phẫu thuật.

Bảng 5.5 Yếu tố nguy cơ được sử dụng trong mô hình dự đoán nguy cơ.

Chú thích: AUB-POCES CVRI: Chỉ số Nguy cơ Tim mạch Nghiên cứu Đánh giá Trước Phẫu thuật Tim mạch Trường Môn Hoa Kỳ Beirut; COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; ĐTĐ: đái tháo đường; Hgb: hemoglobin; NSQIP: Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của Trường Môn Phẫu thuật Hoa Kỳ; RCRI: Chỉ số Nguy cơ Tim mạch Sửa đổi; VSG-CRI: Chỉ số Nguy cơ Tim mạch của Nhóm Nghiên cứu Mạch máu New England.
a Tử vong do tim hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong: thủ thuật nguy cơ cao >5%, thủ thuật nguy cơ trung bình 1%-5%, thủ thuật nguy cơ thấp <1%.

Bảng 5.6 Chỉ số Nguy cơ Tim mạch Sửa đổi: tỷ lệ biến chứng.

Phân loại Dripps-ASA chia bệnh nhân thành năm lớp dựa trên tiền sử y tế chung và tình trạng thể chất, nhưng nó không hướng sự chú ý đến các yếu tố trong tiền sử bệnh nhân cụ thể cho các loại biến chứng chu phẫu khác nhau. Phân loại ASA đã cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng một thước đo sức mạnh dự đoán cho các biến chứng chu phẫu không phải tim mạch, nhưng nó được phát hiện là ít đáng tin cậy hơn trong việc giúp dự đoán sự phát triển của các biến cố bất lợi đặc thù về tim.

Các mô hình nguy cơ như chỉ số nguy cơ tim mạch Goldman, chỉ số nguy cơ sửa đổi Detsky và tiêu chí Eagle cũng đã được sử dụng vào một thời điểm, nhưng chúng đã được thay thế bởi các mô hình mới, đáng tin cậy hơn. Mặc dù các mô hình mới vẫn có hạn chế trong khả năng dự đoán, chúng phản ánh tốt hơn dân số hiện tại. Các bác sĩ được khuyến khích làm quen và học một trong các mô hình nguy cơ sau: Lee RCRI, NSQIP, máy tính Nguy cơ Chu phẫu Gupta cho Nhồi máu Cơ tim hoặc Ngừng tim, và máy tính Nguy cơ Phẫu thuật NSQIP trực tuyến mới hơn.¹⁵⁻¹⁷

Chỉ số NSQIP được xác nhận vào năm 2008 và phát triển từ cơ sở dữ liệu của hơn 200.000 bệnh nhân đã trải qua MI trong hoặc sau phẫu thuật hoặc ngừng tim; chỉ số NSQIP vượt trội hơn RCRI.¹⁶ RCRI được công bố vào năm 1999 từ cơ sở dữ liệu của gần 3000 bệnh nhân trải qua phẫu thuật không phải tim mạch và đánh giá những người sau đó trải qua các biến chứng tim mạch nghiêm trọng.¹⁵ Vào năm 2009, một đánh giá hệ thống xác định rằng mô hình hoạt động tốt trong việc phân biệt giữa bệnh nhân nguy cơ thấp và cao trải qua phẫu thuật không phải tim mạch, nhưng mô hình không hoạt động tốt trong việc dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nguy cơ cụ thể trong phẫu thuật mạch máu.¹⁸ Một RCRI tái cấu trúc được đơn giản hóa (năm so với sáu yếu tố) loại trừ đái tháo đường và điều trị insulin và dẫn đến khả năng dự đoán tốt hơn đối với các biến chứng tim mạch chính.¹⁹ Tỷ lệ tử vong tim mạch, MI không tử vong, ngừng tim không tử vong, MI, phù phổi, rung thất, ngừng tim nguyên phát và block tim hoàn toàn tỷ lệ thuận trực tiếp với số lượng yếu tố nguy cơ, như được thể hiện trong Bảng 5.6.

Nghiên cứu Đánh giá Tim mạch Trước Phẫu thuật của Trường Môn Hoa Kỳ Beirut (AUB) năm 2019 là một nghiên cứu tiến cứu đã đăng ký các bệnh nhân trưởng thành liên tiếp (từ 40 tuổi trở lên) được lên lịch phẫu thuật không phải tim mạch tại AUB giữa ngày 1 tháng 7 năm 2016 và ngày 30 tháng 12 năm 2017.²⁰ Sự hiện diện của bốn yếu tố dữ liệu cụ thể được ghi lại cho mỗi bệnh nhân (từ 75 tuổi trở lên, tiền sử bệnh tim, triệu chứng đau thắt ngực hoặc khó thở, và phẫu thuật mạch máu). Mỗi bệnh nhân được chỉ định một Chỉ số Nguy cơ Tim mạch (CVRI) là 0, 1, 2, hoặc ≥ 3, dựa trên số lượng yếu tố dữ liệu hiện có. Bệnh nhân được theo dõi trong 30 ngày sau phẫu thuật. Biện pháp kết quả chính là tử vong, MI, hoặc đột quỵ. CVRI hoạt động tốt hơn RCRI trong việc dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân; có sức mạnh phân biệt mạnh; và có thể phân tầng bệnh nhân một cách hiệu quả thành các nhóm có nguy cơ rất thấp, thấp, trung bình và cao. Mặc dù đầy hứa hẹn, vẫn cần thêm xác nhận.

Nhóm Nghiên cứu Mạch máu New England đã tạo ra một chỉ số nguy cơ đặc biệt cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật mạch máu sử dụng tuổi tăng, hút thuốc, đái tháo đường phụ thuộc insulin, CAD, suy tim sung huyết (CHF), kiểm tra gắng sức bất thường, liệu pháp chẹn β lâu dài, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và creatinine > 1,8mg/dL.²¹ RCRI đánh giá thấp đáng kể các biến cố tim mạch trong bệnh viện ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật mạch máu tự chọn hoặc khẩn cấp, đặc biệt là sau phẫu thuật bắc cầu chi dưới, sửa chữa phình động mạch chủ bụng nội mạch và sửa chữa phình động mạch chủ bụng mở. Chỉ số Nguy cơ Tim mạch của Nhóm Nghiên cứu Mạch máu New England dự đoán chính xác hơn các biến cố tim mạch trong bệnh viện sau phẫu thuật mạch máu và đại diện cho một công cụ quan trọng cho việc ra quyết định lâm sàng.

Bệnh nhân được phân loại là có nguy cơ thấp có ước tính nguy cơ tử vong ít hơn 1% và có thể tiếp tục phẫu thuật; bệnh nhân có nguy cơ cao có nguy cơ tử vong lớn hơn 1% và đòi hỏi thêm CPET, như kiểm tra gắng sức, siêu âm tim, hoặc tái thông mạch vành, chỉ khi nó được chỉ định ngay cả khi không có phẫu thuật đó. Kiểm tra bổ sung khi không có chỉ định không được chứng minh là cải thiện kết quả phẫu thuật. Đánh giá bệnh nhân có nguy cơ cao dựa trên thuật toán ACC/AHA 2014.

Mặc dù nỗ lực hợp tác giữa ACC/AHA và ESC/ESA để giảm thiểu sự khác biệt trong khuyến nghị, Ủy ban Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS) và các nhà lãnh đạo ý kiến chính của Canada đã tạo ra một bộ hướng dẫn riêng cho đánh giá chu phẫu của bệnh nhân cho phẫu thuật không phải tim mạch vào tháng 10 năm 2016 (Hình 5.2).²² Hướng dẫn ACC/AHA và ESC/ESA dựa vào kiểm tra gắng sức để gây ra các triệu chứng tim mạch ở những người có khả năng chức năng đáng nghi ngờ, trong khi hướng dẫn CCS đưa ra khuyến nghị mạnh mẽ chống lại việc thực hiện kiểm tra gắng sức dược lý trước phẫu thuật để tăng cường ước tính nguy cơ tim mạch chu phẫu, trích dẫn những hạn chế trong phương pháp nghiên cứu. Thay vào đó, CCS tập trung hơn vào các chỉ điểm sinh học, tuyên bố chất lượng bằng chứng cao hơn nhưng cũng bởi vì chi phí thấp hơn và tốc độ kết quả. Hơn nữa, CCS tuyên bố chuỗi sự kiện sau một kiểm tra gắng sức dương tính có thể trì hoãn phẫu thuật tự chọn lên đến 1 năm, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Danh sách các khuyến nghị mạnh mẽ của CCS bao gồm như sau²²:

KIỂM TRA TIM MẠCH

Nhiều phương thức kiểm tra tim mạch không xâm lấn có sẵn cho bác sĩ lâm sàng thực hiện đánh giá tim mạch trước phẫu thuật của bệnh nhân sắp trải qua phẫu thuật không phải tim mạch. Các kiểm tra có thể được thực hiện để nghiên cứu chức năng tim trong điều kiện nghỉ ngơi hoặc trong môi trường tăng gắng sức và nhu cầu oxy. Bệnh nhân báo cáo khả năng chịu đựng tập thể dục cao trong các hoạt động hàng ngày của họ thường ít được lợi từ kiểm tra bổ sung.²³ Sàng lọc thường quy bằng kiểm tra gắng sức không xâm lấn không được coi là hữu ích cho bệnh nhân có nguy cơ thấp cho phẫu thuật không phải tim mạch và được coi là một chỉ định loại III theo khuyến nghị mới nhất của ACC/AHA.⁵ Kiểm tra gắng sức được khuyến nghị như một chỉ định loại IIb cho bệnh nhân có nguy cơ tăng và khả năng chức năng không rõ để đánh giá khả năng chức năng nếu nó có thể thay đổi quản lý.⁵

Siêu âm tim nghỉ ngơi không được chỉ định trong bệnh nhân chu phẫu trừ khi có chỉ định khác: đánh giá chức năng van tim ở bệnh nhân có tiếng thổi hoặc đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân có CHF hoặc khó thở. Truyền thống, các phép đo phân suất tống máu thất trái (LVEF) được cho là giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ tăng biến chứng tim mạch sau phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu đã xem xét mối tương quan giữa chức năng tâm thu LV trước phẫu thuật và nguy cơ bệnh tật và tử vong tim mạch sau phẫu thuật.²⁴⁻²⁷ Kết luận chung của các nghiên cứu này là tỷ lệ cao nhất của biến chứng tim mạch sau phẫu thuật xảy ra ở bệnh nhân có LVEF dưới 35%, liên kết phân suất tống máu kém với tỷ lệ cao hơn của thiếu máu cục bộ sau phẫu thuật, CHF và tử vong. Mặc dù có những dữ liệu này, siêu âm tim nghỉ ngơi chưa bao giờ được chứng minh không thể chối cãi là một yếu tố dự báo đáng tin cậy của các biến cố thiếu máu cục bộ chu phẫu.²⁸,²⁹

Kiểm tra gắng sức có thể được xem xét cho bệnh nhân trải qua các thủ thuật mạch máu lớn; nếu không, nó không được chỉ định trong bệnh nhân chu phẫu chỉ dựa trên cơ sở của một cuộc phẫu thuật không phải tim mạch sắp tới.³⁰,³¹ Thú vị là, mặc dù có mối tương quan trực tiếp giữa mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim và tiên lượng, tái thông mạch dự phòng để ngăn ngừa thiếu máu cục bộ chu phẫu không cải thiện kết quả.³¹ Ở bệnh nhân ngoại trú, kiểm tra gắng sức bằng tập thể dục thường được ưa thích hơn kiểm tra gắng sức dược lý vì nó cung cấp cho bác sĩ một ý tưởng về khả năng chức năng cũng như một bức tranh toàn cảnh về khả năng chịu đựng tập thể dục. Các hạn chế có thể gặp phải khi cố gắng thực hiện kiểm tra tập thể dục cho bệnh nhân có nguy cơ cao về các biến cố chu phẫu. Khoảng một nửa số bệnh nhân không đạt được tần số tim theo độ tuổi dự đoán cần thiết để loại trừ thiếu máu cục bộ cơ tim do hạn chế nỗ lực hoặc các thay đổi dược lý từ thuốc chẹn β/chẹn kênh canxi. Một số bệnh nhân không thể tập thể dục do bệnh chính mà thủ thuật phẫu thuật không phải tim mạch đang tìm cách giải quyết, chẳng hạn như đau cách hồi ở bệnh nhân có vấn đề mạch máu và bệnh thoái hóa khớp nặng trong dân số chỉnh hình. Nếu một kiểm tra gắng sức tập thể dục được thực hiện, việc lấy chi tiết của cuộc kiểm tra là rất quan trọng. Tần số tim đỉnh, huyết áp tâm thu, số lượng METs đạt được, tần số tim mục tiêu dự đoán và sự hiện diện của thay đổi ECG hoặc triệu chứng cung cấp một bức tranh lâm sàng tốt hơn cho bác sĩ so với một xác định đơn giản là “bình thường” hoặc “bất thường”. Nếu thiếu máu cục bộ được xác định, việc ghi nhận tần số tim và huyết áp tại thời điểm nó xảy ra có thể hữu ích cho quản lý trong và sau phẫu thuật.

Bệnh nhân không thể tập thể dục cần đánh giá dược lý với dipyridamole/adenosine (tác dụng giãn mạch vành) hoặc dobutamine (tăng nhu cầu oxy) kết hợp với chụp hạt nhân để tìm kiếm những thay đổi trong tưới máu cơ tim được tạo ra bởi các tác nhân giãn mạch này.

Theo dõi ngoại trú 24 giờ không được khuyến nghị cho mục đích chẩn đoán hoặc tiên lượng chu phẫu, vì việc sử dụng nó không được chứng minh là cải thiện kết quả trong môi trường phẫu thuật. Các chỉ định cho theo dõi ngoại trú 24 giờ chủ yếu là ngất – nhịp chậm đáng kể hoặc nhịp nhanh nếu chưa được đánh giá trước đó.

Mangano và cộng sự,³² thông qua phân tích đa biến, cho thấy không có biến số chu phẫu nào được liên kết độc lập với các biến cố thiếu máu cục bộ, bao gồm chỉ số nguy cơ tim mạch, tiền sử MI hoặc CHF trước đó, hoặc sự xuất hiện của thiếu máu cục bộ trước hoặc trong phẫu thuật.

Can thiệp: Tái thông mạch vành Trước phẫu thuật

Bệnh nhân cần tái thông mạch vành, bất kể cuộc phẫu thuật sắp tới, chỉ nên được thực hiện thủ thuật nếu có chỉ định lâm sàng.³³ Hướng dẫn ACC/AHA 2014 về đánh giá tim mạch chu phẫu và quản lý bệnh nhân trải qua phẫu thuật không phải tim mạch, dựa trên tất cả bằng chứng có sẵn, đã nêu rõ rằng không khuyến nghị thực hiện tái thông mạch vành thường quy trước phẫu thuật không phải tim mạch chỉ để giảm các biến cố tim mạch chu phẫu, và trên thực tế, hướng dẫn đưa ra khuyến nghị loại III.⁵

Can thiệp Động mạch Vành qua Da

Hướng dẫn ACC/AHA 2014 nêu rõ vai trò của PCI trước phẫu thuật trong việc giảm các biến chứng tim mạch bất lợi chu phẫu là không chắc chắn, với dữ liệu có sẵn. Thực hiện PCI trước phẫu thuật không phải tim mạch nên được giới hạn vào (1) bệnh nhân có bệnh động mạch vành thân chính trái mà các bệnh đồng mắc ngăn cản phẫu thuật bắc cầu mà không có nguy cơ quá mức và (2) bệnh nhân với CAD không ổn định mà sẽ là ứng viên thích hợp cho tái thông mạch khẩn cấp hoặc cấp bách.⁵

Đánh giá các nghiên cứu khác nhau với 50 bệnh nhân trở lên trải qua phẫu thuật không phải tim mạch sau khi nong động mạch vành qua da đã chứng minh tỷ lệ tử vong chu phẫu và MI không tốt hơn đáng kể so với tỷ lệ ở đối tượng đối chứng.⁵ Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ biến chứng tim mạch trong 30 ngày thấp hơn ở bệnh nhân nhận PCI ít nhất 90 ngày trước phẫu thuật không phải tim mạch, nhưng lợi ích này bị mất nếu can thiệp được thực hiện trong vòng 90 ngày, gợi ý rằng nong mạch dự phòng không nhất thiết cải thiện kết quả sau phẫu thuật.³⁴ Việc đặt stent động mạch vành mang nguy cơ cao hơn về biến chứng sau thủ thuật khi kết hợp với phẫu thuật không phải tim mạch. Một nghiên cứu quan sát thấy rằng 40 bệnh nhân đã nhận PCI và stent đặt ít hơn 6 tuần trước phẫu thuật không phải tim mạch tự chọn có tỷ lệ tử vong chu phẫu, MI và chảy máu cao.³⁵ Phần lớn bệnh nhân có kết quả thảm khốc đã có stent đặt ít hơn 14 ngày trước phẫu thuật. Tử vong chủ yếu được quy cho huyết khối stent trong 2 tuần đầu sau khi đặt. Wilson và cộng sự³⁶ đã xem xét lại câu hỏi này và đề xuất rằng phẫu thuật nên được trì hoãn ít nhất 6 tuần sau khi đặt stent, cung cấp thời gian tối ưu cho việc lành thương nội mạc mạch vành và ngừng các thuốc chống kết tập tiểu cầu cần thiết.

Bệnh nhân có MI ST chênh lên hoặc hội chứng vành cấp không ST chênh lên được hưởng lợi từ quản lý xâm lấn sớm. Ở bệnh nhân mà phẫu thuật không phải tim mạch nhạy cảm về thời gian mặc dù có nguy cơ tăng trong giai đoạn chu phẫu, chiến lược nong bóng hoặc cấy ghép stent kim loại trần (BMS) nên được xem xét.⁵ Phẫu thuật không phải tim mạch tự chọn nên được trì hoãn 14 ngày sau nong bóng (bằng chứng mức C) và 30 ngày sau cấy ghép BMS.⁵ Bệnh nhân có stent phủ thuốc phải tiếp tục sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong ít nhất 6 tháng sau can thiệp để tránh tái hẹp.

Không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) tiến cứu nào ủng hộ tái thông mạch vành, bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) hoặc PCI, trước phẫu thuật không phải tim mạch để giảm các biến cố tim mạch trong và sau phẫu thuật. Trong RCT lớn nhất, CARP (Dự phòng Tái thông mạch Động mạch Vành),³⁷ không có sự khác biệt trong kết quả tim mạch chu phẫu và lâu dài có hoặc không có tái thông mạch vành trước phẫu thuật bằng CABG hoặc PCI ở bệnh nhân có CAD được ghi nhận, với sự loại trừ của những người có bệnh động mạch vành thân trái, LVEF dưới 20%, và hẹp van động mạch chủ nặng.

Nghiên cứu CARP đã phân công ngẫu nhiên bệnh nhân có nguy cơ tăng biến chứng tim mạch chu phẫu và CAD có ý nghĩa lâm sàng để trải qua tái thông mạch hoặc không tái thông mạch trước phẫu thuật mạch máu lớn tự chọn.³⁷ Tại 2,7 năm sau khi phân nhóm ngẫu nhiên, tỷ lệ tử vong là 22% trong nhóm tái thông mạch và 23% trong nhóm không tái thông mạch (nguy cơ tương đối, 0,98; khoảng tin cậy 95%, 0,70-1,37; P = 0,92). Trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật mạch máu, một MI sau phẫu thuật, được định nghĩa bởi mức troponin tăng cao, xảy ra ở 12% nhóm tái thông mạch và 14% nhóm không tái thông mạch (P = 0,37). Nhìn chung, tái thông mạch động mạch vành trước phẫu thuật mạch máu tự chọn không làm thay đổi đáng kể kết quả lâu dài. Dựa trên những dữ liệu này, chiến lược tái thông mạch động mạch vành trước phẫu thuật mạch máu tự chọn giữa các bệnh nhân có các triệu chứng tim mạch ổn định đã không được các tác giả khuyến nghị.³⁷ Một phân tích theo dõi báo cáo kết quả cải thiện trong nhóm con bệnh nhân đã trải qua CABG so với những người đã trải qua PCI.³⁸ Trong một phân tích bổ sung của cơ sở dữ liệu bệnh nhân đã trải qua chụp mạch vành trong cả phần ngẫu nhiên và không ngẫu nhiên của thử nghiệm CARP, chỉ nhóm con bệnh nhân có bệnh động mạch vành thân trái không được bảo vệ cho thấy lợi ích từ tái thông mạch động mạch vành trước phẫu thuật.

Phẫu thuật Bắc cầu Động mạch Vành

Dữ liệu hồi cứu gợi ý về một lợi ích có thể có của tái thông mạch ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật mạch máu, bao gồm cải thiện kết quả lâu dài.³¹,³³ Một nghiên cứu cho thấy một số lợi ích ở bệnh nhân nhận CABG trước phẫu thuật so với những người có bệnh nặng tương đương, không được điều chỉnh (1,5% so với 3%-14%); tuy nhiên, khi kết hợp với tỷ lệ tử vong do phẫu thuật của riêng CABG, không có lợi ích ngắn hạn nào đạt được. Sổ đăng ký CASS (Nghiên cứu Phẫu thuật Động mạch Vành) là một cơ sở dữ liệu lớn đã đăng ký bệnh nhân từ năm 1978 đến 1981. Nó cung cấp một số bằng chứng nghiên cứu không ngẫu nhiên mạnh nhất cho lợi ích có thể có của CABG trước phẫu thuật ở bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật mạch máu tự chọn. Các nghiên cứu ban đầu về cơ sở dữ liệu bệnh nhân này gợi ý một sự giảm đáng kể tử vong do tim mạch trong chu phẫu, nhưng không có thay đổi trong số lượng MI giữa những bệnh nhân đã trải qua CABG trước phẫu thuật và những người trong nhóm không tái thông mạch.³⁹ Một đánh giá khác về cơ sở dữ liệu CASS cho thấy tỷ lệ thấp hơn của cả tử vong và MI chu phẫu ở bệnh nhân đã được tái thông mạch trải qua các thủ thuật noncardiac có nguy cơ cao hơn, chẳng hạn như phẫu thuật mạch máu lớn.

Bệnh nhân đã nhận các thủ thuật noncardiac có nguy cơ thấp hơn (da, vú, tiết niệu, thủ thuật chỉnh hình nhỏ) dường như không được hưởng lợi từ CABG trước phẫu thuật, với tỷ lệ biến cố bất lợi tim mạch chu phẫu đã thấp. Một lợi ích bảo vệ tồn tại cho bệnh nhân có CABG trước đó hiện đang được lên lịch phẫu thuật không phải tim mạch. Giả định rằng bệnh nhân vẫn ổn định về mặt y tế sau tái thông mạch, hiệu quả bảo vệ này là tối ưu trong 4-6 năm đầu tiên sau CABG và sau đó giảm dần sau thời điểm này.

Tóm tắt

Đánh giá trước phẫu thuật thành công cho bệnh nhân tim mạch có nguy cơ cao đang trải qua phẫu thuật không phải tim mạch đòi hỏi một cách tiếp cận có tổ chức và logic. Điều này đòi hỏi sự chú ý cẩn thận và giao tiếp rõ ràng giữa các bác sĩ tham gia vào chăm sóc chu phẫu của bệnh nhân, bao gồm bác sĩ chăm sóc ban đầu, bác sĩ gây mê, các chuyên gia tư vấn và bác sĩ phẫu thuật. Một thuật toán tập trung nên dựa trên khối lượng bằng chứng ngày càng tăng, xác định tốt hơn các chỉ định và lợi ích của các phương thức kiểm tra và điều trị chu phẫu cụ thể cho các nhóm con bệnh nhân cụ thể. Một phong cách đơn lẻ của kiểm tra tim mạch trước phẫu thuật và đánh giá nguy cơ không còn có thể áp dụng cho tất cả bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật lớn. Ngày càng rõ ràng rằng lợi ích tiềm năng của kiểm tra gắng sức thiếu máu cục bộ tim mạch và tái thông mạch áp dụng cho một nhóm con ngày càng thu hẹp của bệnh nhân có triệu chứng; kiến thức này giúp loại bỏ một đánh giá không cần thiết trong khi tạo ra một hồ sơ nguy cơ tim mạch chính xác và hữu ích cho bất kỳ cá nhân nào có thể trải qua phẫu thuật không phải tim mạch. Kết hợp với kiểm tra có chọn lọc, can thiệp với liệu pháp y tế tối ưu có thể cung cấp một mô hình lý tưởng của đánh giá để giảm không chỉ nguy cơ tim mạch mà còn các hình thức khác của bệnh tật và tử vong chu phẫu.

HẾT CHƯƠNG 5.

Bảng chú giải thuật ngữ Anh Việt – Chương 5 (Người dịch)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bainbridge D., Martin J., Arango M., et. al.: Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 380: pp. 1075-1081.
2. Whitlock E.L., Feiner J.R., Chen L.L.: Perioperative mortality, 2010 to 2014: a retrospective cohort study using the national anesthesia clinical outcomes registry. Anesthesiology 2015; 123: pp. 1312-1321.
3. Landesberg G.: The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: Facts and perspectives. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: pp. 90-100.
4. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., et. al.: 2014 ESC/ESA guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: the Joint Task Force on Non-Cardiac Surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2014; 31: pp. 517-573.
5. Fleisher L.A., Fleischmann K.E., Auerbach A.D., et. al.: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines. Circulation 2014; 130: pp. 2215-2245.
6. van Klei W.A., Bryson G.L., Yang H., et. al.: The value of routine preoperative electrocardiography in predicting myocardial infarction after noncardiac surgery. Ann Surg 2007; 246: pp. 165-170.
7. Coutinho-Myrrha M.A., Fernandes A.A., Araújo C.G., et. al.: Duke Activity Status Index for cardiovascular diseases: validation of the Portuguese translation. Arq Bras Cardiol 2014; 102: pp. 383-390.
8. Jette M., Sidney K., Blumchen G.: Metabolic equivalents (METS) in exercise testing, exercise prescription, and evaluation of functional capacity. Clin Cardiol 1990; 13: pp. 555-565.
9. Wijeysundera D.N., Pearse R.M., Shulman M.A., et. al.: Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet 2018; 391: pp. 2631-2640.
10. Liu J.B., Liu Y., Cohen M.E., et. al.: Defining the intrinsic cardiac risks of operations to improve preoperative cardiac risk assessments. Anesthesiology 2018; 128: pp. 283-292.
11. Mahmoud K.D., Sanon S., Habermann E.B., et. al.: Perioperative cardiovascular risk of prior coronary stent implantation among patients undergoing noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2016; 67: pp. 1038-1049.
12. van Diepen S., Bakal J.A., McAlister F.A., et. al.: Mortality and readmission of patients with heart failure, atrial fibrillation, or coronary artery disease undergoing noncardiac surgery: an analysis of 38 047 patients. Circulation 2011; 124: pp. 289-296.
13. Poirier P., Fleisher L.A., Thompson P.D., et. al.: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2009; 120: pp. 86-95.
14. Dripps R.D., Lamont A., Eckenhoff J.E.: The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 1961; 178: pp. 261-266.
15. Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M., et. al.: Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: pp. 1043-1049.
16. Bilimoria K.Y., Liu Y., Paruch J.L., et. al.: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: a decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 2013; 217: pp. 833-842. e1-e3
17. Glance L.G., Dutton R.P., Lustik S.J., et. al.: Impact of the choice of risk model for identifying low-risk patients using the 2014 American College of Cardiology/American Heart Association Perioperative Guidelines. Anesthesiology 2018; 129: pp. 889-900.
18. Ford M.K., Beattie W.S., Wijeysundera D.N.: Systematic review: prediction of perioperative cardiac complications and mortality by the revised cardiac risk index. Ann Intern Med 2010; 152: pp. 26-35.
19. Davis C., Tait G., Carroll J., et. al.: The revised cardiac risk index in the new millennium: a single-centre prospective cohort re-evaluation of the original variables in 9,519 consecutive elective surgical patients. Can J Anaesth 2013; 60: pp. 855-863.
20. Dakik H.A., Chehab O., Eldirani M., et. al.: A new index for pre-operative cardiovascular evaluation. J Am Coll Cardiol 2019; 73: pp. 3067-3078.
21. Bertges D.J., Goodney P.P., Zhao Y., et. al.: The Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index (VSG-CRI) predicts cardiac complications more accurately than the revised cardiac risk index in vascular surgery patients. J Vasc Surg 2010; 52: pp. 674-683.e3.
22. Duceppe E., Parlow J., MacDonald P., et. al.: Canadian Cardiovascular Society guidelines on perioperative cardiac risk assessment and management for patients who undergo noncardiac surgery. Can J Cardiol 2017; 33: pp. 17-32.
23. Young E.L., Karthikesalingam A., Huddart S., et. al.: A systematic review of the role of cardiopulmonary exercise testing in vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44: pp. 64-71.
24. Pasternack P.F., Imparato A.M., Riles T.S., et. al.: The value of the radionuclide angiogram in the prediction of perioperative myocardial infarction in patients undergoing lower extremity revascularization procedures. Circulation 1985; 72: pp. II13-II17.
25. Tashiro T., Pislaru S.V., Blustin J.M., et. al.: Perioperative risk of major non-cardiac surgery in patients with severe aortic stenosis: a reappraisal in contemporary practice. Eur Heart J 2014; 35: pp. 2372-2381.
26. Kertai M.D., Boersma E., Bax J.J., et. al.: A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003; 89: pp. 1327-1334.
27. Kontos M.C., Brath L.K., Akosah K.O., et. al.: Cardiac complications in noncardiac surgery: relative value of resting two-dimensional echocardiography and dipyridamole thallium imaging. Am Heart J 1996; 132: pp. 559-566.
28. Halm E.A., Browner W.S., Tubau J.F., et. al.: Echocardiography for assessing cardiac risk in patients having noncardiac surgery: study of perioperative ischemia research group. Ann Intern Med 1996; 125: pp. 433-441.
29. Brown K.A., Rowen M.: Extent of jeopardized viable myocardium determined by myocardial perfusion imaging best predicts perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 1993; 21: pp. 325-330.
30. Das M.K., Pellikka P.A., Mahoney D.W., et. al.: Assessment of cardiac risk before nonvascular surgery: dobutamine stress echocardiography in 530 patients. J Am Coll Cardiol 2000; 35: pp. 1647-1653.
31. Landesberg G., Mosseri M., Shatz V., et. al.: Cardiac troponin after major vascular surgery: the role of perioperative ischemia, preoperative thallium scanning, and coronary revascularization. J Am Coll Cardiol 2004; 44: pp. 569-575.
32. Mangano D.T., Browner W.S., Hollenberg M., et. al.: Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery: the Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1990; 323: pp. 1781-1788.
33. Auerbach A., Goldman L.: Assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery. Circulation 2006; 113: pp. 1361-1376.
34. Posner K.L., Van Norman G.A., Chan V.: Adverse cardiac outcomes after noncardiac surgery in patients with prior percutaneous transluminal coronary angioplasty. Anesth Analg 1999; 89: pp. 553-560.
35. Kaluza G.L., Joseph J., Lee J.R., et. al.: Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000; 35: pp. 1288-1294.
36. Wilson S.H., Fasseas P., Orford J.L., et. al.: Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two months following coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2003; 42: pp. 234-240.
37. McFalls E.O., Ward H.B., Moritz T.E., et. al.: Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004; 351: pp. 2795-2804.
38. Ward H.B., Kelly R.F., Thottapurathu L., et. al., Coronary artery bypass grafting is superior to percutaneous coronary intervention in prevention of perioperative myocardial infarctions during subsequent vascular surgery : Ann Thorac Surg 2006; 82: pp. 795-800. discussion 800–801
39. Foster E.D., Davis K.B., Carpenter J.A., et. al.: Risk of noncardiac operation in patients with defined coronary disease: the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry experience. Ann Thorac Surg 1986; 41: pp. 42-50.