Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 25: Nhiễm toan Ceton do Đái tháo đường và Tình trạng Tăng áp lực thẩm thấu do Tăng đường huyết

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 25: Nhiễm toan Ceton do Đái tháo đường và Tình trạng Tăng áp lực thẩm thấu do Tăng đường huyết

Daniela V. Pirela và Rajesh K. Garg
Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State

Dịch tễ học

Theo dữ liệu của CDC, đã có 207,000 lượt khám cấp cứu vì cơn tăng đường huyết trong năm 2014. Con số này tương đương với 9.5 lượt khám trên 1000 người mắc đái tháo đường vì nhiễm toan ceton do đái tháo đường (Diabetic Ketoacidosis – DKA) hoặc tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (Hyperosmolar Hyperglycemic State – HHS). Phụ nữ, thanh thiếu niên, các dân tộc thiểu số và bệnh nhân có A1c cao có nguy cơ cao hơn bị DKA hoặc HHS. Tỷ lệ các cơn tăng đường huyết đã tăng lên trong đại dịch COVID.

Tỷ lệ mắc DKA đã tăng lên, ít nhất 6% mỗi năm từ 2009 đến 2014 ở tất cả các nhóm tuổi. Mặc dù DKA được coi là dấu hiệu đặc trưng của đái tháo đường type 1, ít nhất một phần ba các trường hợp DKA xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. HHS ít phổ biến hơn và chiếm chưa đến 1% tổng số các ca nhập viện liên quan đến đái tháo đường. Mặc dù thường thấy ở người lớn mắc đái tháo đường type 2, HHS đang trở nên thường xuyên hơn ở trẻ em và thanh niên.

DKA gây ra gần 50% tổng số ca tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 dưới 24 tuổi, mặc dù tỷ lệ tử vong chung của DKA dưới 1%, trong khi đối với HHS, tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều. Mặc dù nguy cơ tử vong đã giảm, tỷ lệ tử vong và bệnh tật liên quan đến các tình trạng cấp cứu tăng đường huyết cấp tính vẫn còn cao, và chi phí chăm sóc sức khỏe vẫn còn đáng kể, đặc biệt khi xét đến sự gia tăng về tỷ lệ mắc.

Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 có nhiều khả năng phát triển DKA bất kể thời gian tiếp xúc, với một phần ba các trường hợp này biểu hiện dưới dạng DKA với đường huyết bình thường (euglycemic DKA – EDKA).

Các yếu tố thúc đẩy DKA/HHS

Nguyên nhân thúc đẩy quan trọng nhất của DKA là không tuân thủ insulin hoặc dùng liều insulin không đủ. Nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy phổ biến thứ hai. Các yếu tố khác bao gồm thiếu máu cục bộ cơ quan (ví dụ, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ), lạm dụng rượu và chất gây nghiện, viêm tụy và chấn thương. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị EDKA bao gồm những người bị mất khoái cảm, chán ăn kèm trầm cảm, giảm lượng calo ăn vào, nôn mửa kéo dài, mất nước, phẫu thuật giảm cân, nhịn ăn kéo dài, chế độ ăn ketogenic và sử dụng thuốc ức chế SGLT-2. Một số loại thuốc, như glucocorticoid và thuốc chống loạn thần, cũng có thể thúc đẩy DKA/HHS.

Chẩn đoán DKA (Bảng 25.1)

Dấu hiệu và Triệu chứng

Sự tiến triển của DKA khá cấp tính. Bệnh nhân thường phàn nàn về mệt mỏi và các triệu chứng thẩm thấu như tiểu nhiều và khát nhiều. Đau bụng, buồn nôn và nôn có mặt ở tới hai phần ba số bệnh nhân. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm mức độ nghiêm trọng của toan máu, mất nước và tuổi của bệnh nhân. Các triệu chứng thần kinh như lơ mơ và sững sờ phát triển ở một nửa số bệnh nhân khi áp lực thẩm thấu huyết thanh đạt 320 mOsmol/kg; mất ý thức xảy ra ở dưới 25% bệnh nhân. Sự hiện diện của thay đổi tri giác và áp lực thẩm thấu huyết thanh dưới 320 nên thúc đẩy việc thăm dò thần kinh bổ sung. Đau bụng phổ biến hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi và dường như liên quan đến mức độ nghiêm trọng của toan chuyển hóa, gây cản trở việc làm rỗng dạ dày. Khi không có toan chuyển hóa hoặc nếu đau bụng kéo dài mặc dù DKA đã được giải quyết, nên xem xét viêm tụy và các rối loạn tiêu hóa khác. Niêm mạc khô, giảm độ đàn hồi của da và áp lực tĩnh mạch cảnh thấp có thể được nhận thấy ở hầu hết các bệnh nhân do mất nước. Sự hiện diện của nhịp tim nhanh và hạ huyết áp tương quan với mức độ mất nước. Bệnh nhân có thể có hơi thở mùi trái cây do ceton được thở ra và thở sâu nhanh (thở Kussmaul).

Bảng 25.1. Sự khác biệt giữa DKA và HHS

(Khoảng một phần ba trường hợp có biểu hiện hỗn hợp DKA/HHS)

Xét nghiệm cận lâm sàng

Chẩn đoán DKA thường dựa trên bộ ba triệu chứng: tăng đường huyết trên 250 mg/dL (13.9 mmol/L), nhiễm ceton máu, và toan chuyển hóa với khoảng trống anion tăng. Glucose huyết tương thường từ 350 đến 500 mg/dL (19.4–27.8 mmol/L) khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu. Tuy nhiên, tiêu chí chẩn đoán DKA đang thay đổi để công nhận ngưỡng glucose thấp hơn là 200 mg/dL (11.1 mmol/L) hoặc bất kỳ mức glucose nào khi đã biết bị đái tháo đường. Điều này là do EDKA có thể biểu hiện chỉ với sự tăng nhẹ của mức đường huyết <200 mg/dl (11.1 mmol/L).

Sự mất cân bằng chuyển hóa được đặc trưng bởi nồng độ bicarbonat thấp, thường dưới 18 mEq/L, và sự tích tụ của các axit ceton trong máu gây giảm pH động mạch xuống dưới 7.3 với sự gia tăng khoảng trống anion trên 10. Trong DKA, các axit ceton trở thành các anion không đo được lưu thông. Ngoài ra, axit lactic được tạo ra từ tình trạng thiếu oxy mô góp phần vào các anion không đo được, làm tăng thêm khoảng trống anion. Khoảng trống anion (Anion Gap) được tính theo công thức sau: Khoảng trống Anion = ([Na⁺] + [K⁺]) - ([Cl⁻] + [HCO₃⁻])

Nồng độ ceton huyết thanh thường được thực hiện khi xét nghiệm ceton nước tiểu dương tính; tuy nhiên, do xét nghiệm nitroprusside trong nước tiểu có tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả cao, việc đo trực tiếp beta-hydroxybutyrate huyết thanh được ưu tiên. Nồng độ beta-hydroxybutyrate huyết thanh >3 mmol/L hoặc ceton nước tiểu >2+ thỏa mãn định nghĩa của DKA.

Tăng đường huyết có thể gây hạ natri máu không nhược trương. Glucose là một chất hoạt động thẩm thấu. Do đó, khi có tăng đường huyết, áp lực thẩm thấu huyết tương tăng gây ra sự di chuyển nước đến khoang ngoại bào dẫn đến giảm nồng độ natri huyết thanh, còn được gọi là hạ natri máu do pha loãng. Do đó, nên sử dụng nồng độ natri huyết thanh đã điều chỉnh để tính toán khoảng trống anion huyết thanh chính xác. Để điều chỉnh nồng độ natri huyết thanh, cộng thêm 1.6 mEq/L vào natri huyết thanh đo được cho mỗi 100 mg/dL glucose lớn hơn 100 mg/dL. Nồng độ natri đo được bình thường trong bối cảnh DKA tăng đường huyết gợi ý tình trạng giảm thể tích máu sâu sắc.

Có sự gia tăng mất kali qua nước tiểu do lợi tiểu thẩm thấu do glucose và bài tiết muối anion axit ceton kali, dẫn đến thiếu hụt tổng lượng kali cơ thể. Tình trạng toan chuyển hóa, tăng áp lực thẩm thấu và thiếu hụt insulin sau đó gây ra sự dịch chuyển kali từ nội bào ra khoang ngoại bào. Do đó, nồng độ kali huyết thanh thường bình thường hoặc thậm chí tăng ban đầu. Khi liệu pháp insulin được bắt đầu, kali dịch chuyển trở lại vào tế bào, làm giảm nhanh nồng độ kali và có thể dẫn đến hạ kali máu nặng.

Khi nhập viện, phosphat huyết thanh thường bình thường hoặc cao vì cả thiếu hụt insulin và toan chuyển hóa đều gây ra sự dịch chuyển phosphat ra khỏi tế bào. Tuy nhiên, do giảm lượng phosphat ăn vào và mất phosphat qua nước tiểu do lợi tiểu thẩm thấu, dẫn đến suy kiệt phosphat ròng. Do đó, sau khi bù dịch và insulin, hạ phosphat máu xảy ra.

Tăng bạch cầu, tăng BUN và creatinin thường tương ứng với mức độ giảm thể tích máu. Tuy nhiên, phản ứng dạng Lơ-xê-mi dẫn đến tăng bạch cầu rõ rệt đã được báo cáo trong các trường hợp DKA.

Chẩn đoán HHS (Bảng 25.1)

Dấu hiệu và Triệu chứng

Biểu hiện của tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS) ít cấp tính hơn DKA. Các triệu chứng tiểu nhiều, khát nhiều và sụt cân rõ rệt hơn và thường bắt đầu vài ngày hoặc vài tuần trước khi nhập viện. Mờ mắt và suy giảm tri giác tiến triển cũng rõ rệt.

Mất nước nặng và áp lực thẩm thấu huyết tương cao dẫn đến lơ mơ và hôn mê, tương ứng với mức độ và tốc độ phát triển của tăng áp lực thẩm thấu. Giảm độ đàn hồi của da, niêm mạc miệng khô, áp lực tĩnh mạch cảnh thấp, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp rõ rệt hơn ở HHS so với DKA. Hiếm khi bệnh nhân có thể bị đau bụng.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Nồng độ glucose huyết thanh cao hơn nhiều, thường vượt quá 600 mg/dL (33.3 mmol/L), nhưng có thể cao hơn 1000 mg/dL (55.5 mmol/L) trong HHS. Sản xuất insulin nội sinh đủ để ức chế quá trình tạo ceton. Do đó, nồng độ ceton thường vẫn trong giới hạn bình thường, điều đó có nghĩa là pH, bicarbonat huyết thanh và khoảng trống anion cũng ở mức bình thường. Đường niệu dẫn đến mất nước nặng và áp lực thẩm thấu huyết tương hiệu quả thường trên 320 mOsmol/kg. Hạ natri máu thường có mặt thông qua cùng một cơ chế như trong DKA và đôi khi còn nghiêm trọng hơn. Tương tự như DKA, nồng độ kali huyết thanh thường bình thường, mặc dù ở một phần ba số bệnh nhân, nó tăng lên đến 5.7 mEq/L khi nhập viện. Sau khi điều trị bằng insulin và bù dịch đúng cách, kali dịch chuyển trở lại vào tế bào, bộc lộ sự thiếu hụt kali toàn cơ thể. Các kết quả xét nghiệm khác như tăng bạch cầu, tăng BUN và creatinin thường tương ứng với mức độ giảm thể tích máu.

Quản lý

Hình 25.1 Quản lý cấp cứu tăng đường huyết. Viết tắt: DKA – nhiễm toan ceton do đái tháo đường, EDKA – DKA với đường huyết bình thường, HHS – tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết, TM – tĩnh mạch, TDD – tiêm dưới da, THAY ĐỔI TRI GIÁC – thay đổi tri giác.

Biện pháp can thiệp

Các nguyên nhân phổ biến nhất cần loại trừ

• Không tuân thủ thuốc.
• Nhiễm trùng: Lấy cấy nước tiểu và máu, chụp X-quang ngực, và các xét nghiệm khác trong các trường hợp chọn lọc như xét nghiệm sàng lọc COVID.
• Viêm tụy: Lấy lipase và amylase huyết thanh khi nghi ngờ viêm tụy trên lâm sàng. Kết quả phải được diễn giải một cách thận trọng vì một số sự gia tăng amylase có thể liên quan đến chính DKA.
• Thiếu máu cục bộ mô như thiếu máu cục bộ tim và tai biến mạch máu não. Lấy men tim, điện tâm đồ, và thực hiện đánh giá thần kinh.
• Các loại thuốc đồng thời: Tìm kiếm các loại thuốc có thể đã thúc đẩy cơn cấp cứu tăng đường huyết bao gồm glucocorticoid, thuốc chẹn beta, lợi tiểu thiazide, một số tác nhân hóa trị liệu, thuốc chống loạn thần không điển hình, và thuốc ức chế SGLT2.
• Mất nước nặng: Chủ yếu là những bệnh nhân nằm liệt giường và người cao tuổi có nguy cơ bị hạn chế tiếp cận với nước; điều này càng trở nên trầm trọng hơn do phản ứng khát bị thay đổi ở một số người.

Dịch truyền tĩnh mạch

Dịch truyền tĩnh mạch là nền tảng của việc quản lý các cơn tăng đường huyết. Dịch giúp cải thiện tình trạng lâm sàng và chuyển hóa bằng cách giảm glucose huyết thanh thông qua thanh thải qua nước tiểu bằng cách cải thiện tưới máu thận và bằng cách giãn nở thể tích nội mạch. Dữ liệu gần đây ủng hộ việc sử dụng ban đầu Ringer’s lactate hơn là nước muối sinh lý để mở rộng thể tích nhanh hơn và giải quyết DKA nhanh hơn. Dịch truyền tĩnh mạch ban đầu được truyền dưới dạng Ringer lactat hoặc NaCl 0.9% với tốc độ 500–1000 ml/giờ trong 2–4 giờ, sau đó là truyền NaCl 0.9% hoặc 0.45% với tốc độ 250–500 ml/giờ tùy thuộc vào nồng độ natri huyết thanh, tình trạng hydrat hóa, và lượng nước tiểu. Nhìn chung, NaCl 0.9% được tiếp tục ở những bệnh nhân có natri huyết thanh thấp, trong khi những bệnh nhân có natri huyết thanh bình thường hoặc tăng hoặc tăng áp lực thẩm thấu nên nhận NaCl 0.45%. Dextrose tĩnh mạch (5% hoặc 10%) được thêm vào khi nồng độ glucose huyết tương nằm trong khoảng 200 và 250 mg/dL, để cho phép tiếp tục dùng insulin cho đến khi tình trạng nhiễm ceton được kiểm soát trong khi tránh hạ đường huyết (Hình 25.1).

Liệu pháp Insulin

Insulin là thành phần quan trọng thứ hai trong điều trị DKA và HHS. Nhìn chung, DKA giải quyết trong khoảng 10 đến 18 giờ sau khi bắt đầu điều trị, trong khi HHS có thể mất nhiều thời gian hơn. Insulin regular tiêm tĩnh mạch đã là lựa chọn điều trị cho việc quản lý các tình trạng cấp cứu tăng đường huyết cấp tính, nhưng việc sử dụng insulin tiêm dưới da (SC) cho DKA nhẹ đến trung bình đang trở nên phổ biến hơn. Thời gian để giải quyết dường như tương đương với một trong hai lựa chọn, không có sự gia tăng các biến cố hạ đường huyết. Việc sử dụng insulin SC có liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm tỷ lệ nhập viện trực tiếp vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt và giảm gánh nặng cho các nguồn lực của bệnh viện bao gồm cả nhân viên điều dưỡng.

Điều chỉnh điện giải

Liệu pháp Kali:

Tình trạng thiếu hụt insulin ban đầu, tăng trương lực, và toan máu dẫn đến sự dịch chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào trong bối cảnh thiếu hụt kali toàn cơ thể từ 3–5 mmol/kg. Liệu pháp dịch và insulin thúc đẩy sự dịch chuyển nhanh chóng của kali vào nội bào, có thể dẫn đến hạ kali máu với nguy cơ rối loạn nhịp tim và thậm chí ngừng tim. Do đó, nên bắt đầu liệu pháp kali TM sớm khi nồng độ kali huyết thanh dưới 5.0 mEq/L với mục tiêu duy trì nồng độ kali từ 4–5 mEq/L trong quá trình điều trị.

Liệu pháp Bicarbonat:

Việc sử dụng bicarbonat trong DKA còn gây tranh cãi. Chúng tôi khuyến nghị liệu pháp bicarbonat cho tình trạng toan chuyển hóa nặng với pH huyết thanh ≤6.9. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào cho thấy lợi ích từ việc sử dụng liệu pháp này.

Liệu pháp Phosphat:

Bù lại nếu phosphat huyết thanh dưới 1 mg/dL, đặc biệt ở bệnh nhân có bằng chứng suy hô hấp hoặc suy tim. Nếu nồng độ phosphat cao hơn 1 mg/dL, nó thường sẽ tự điều chỉnh sau khi bệnh nhân ăn trở lại.

Tiêu chí Khỏi bệnh

Các tiêu chí để xác định sự khỏi bệnh của DKA bao gồm pH tĩnh mạch hoặc động mạch ≥7.3, nồng độ bicarbonat huyết thanh ≥ 18 mEq/L và beta hydroxybutyrate huyết thanh <0.6 mmol/L. Trong HHS, sự khỏi bệnh có thể được công bố khi đạt được nồng độ glucose huyết tương ≤ 250 mg/dL và áp lực thẩm thấu huyết thanh hiệu quả bình thường <310 mOsmol/kg trong bối cảnh trạng thái tinh thần cơ bản được phục hồi.

Biến chứng

• Hạ đường huyết: 5–25% bệnh nhân DKA bị hạ đường huyết.
• Hạ kali máu: có thể xảy ra khi bắt đầu liệu pháp insulin với kali huyết thanh dưới 3.3 mEq/L.
• Phù não: hiếm gặp ở người lớn. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở trẻ em, nơi nó được thấy thường xuyên hơn, có thể cao tới 20–40%.
• Tiêu cơ vân: phổ biến hơn ở HHS so với DKA, có thể dẫn đến suy thận.

Chuyển đổi Điều trị

Việc chuyển sang một chế độ insulin tiêm dưới da được chỉ định khi rối loạn chuyển hóa cấp tính đã được giải quyết và bệnh nhân tỉnh táo và có thể bắt đầu dinh dưỡng qua đường miệng. Cần có sự chồng chéo trong 2–4 giờ của việc truyền insulin và insulin nền tiêm dưới da để tránh tăng đường huyết phản ứng và khả năng tái phát khoảng trống anion từ nhiễm toan ceton.

Xuất viện

Nếu cơn tăng đường huyết tự giải quyết tại phòng cấp cứu, những bệnh nhân này có thể đủ ổn định để nhập viện vào khoa nội tổng quát để tiếp tục dùng insulin tiêm dưới da. DKA là biểu hiện ban đầu của đái tháo đường ở khoảng 15–20% người lớn và 30–40% trẻ em mắc đái tháo đường type 1. Việc xác định sớm đái tháo đường mới khởi phát tại phòng cấp cứu có thể thúc đẩy sự tham gia kịp thời của một đội ngũ đa ngành.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chow E, Clement S. Garg R Euglycemic diabetic ketoacidosis in the era of SGLT-2 inhibitors. BMJ Open Diabetes Res Care. 2023;11:e003666.
2. Echouffo-Tcheugui JB, Garg R. Management of hyperglycemia and diabetes in the emergency department. Curr Diab Rep. 2017;17(8):56.
3. Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE. Management of hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Med Clin North Am. 2017;101(3):587–606.
4. Griffey RT, Schneider RM, Girardi M, Yeary J, McCammon C, Frawley L, Ancona R, Cruz-Bravo P. The SQuID protocol (subcutaneous insulin in diabetic ketoacidosis): impacts on ED operational metrics. Acad Emerg Med. 2023;30(8):800–8.
5. Rao P, Jiang S, Kipnis P, et al. Evaluation of outcomes following hospital wide implementation of a subcutaneous insulin protocol for diabetic ketoacidosis. JAMA Netw Open. 2022;5(4):e226417.
6. Self WH, Evans CS, Jenkins CA, Brown RM, Casey JD, Collins SP, Coston TD, Felbinger M, Flemmons LN, Hellervik SM, Lindsell CJ, Liu D, McCoin NS, Niswender KD, Slovis CM, Stollings JL, Wang L, Rice TW, Semler MW, Pragmatic Critical Care Research Group. Clinical effects of balanced crystalloids vs saline in adults with diabetic ketoacidosis: a subgroup analysis of cluster randomized clinical trials. JAMA Netw Open. 2020;3(11):e2024596.
7. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA, Fadini GP, Galindo RJ, Hirsch IB, Klonoff DC, McCoy RG, Misra S, Gabbay RA, Bannuru RR, Dhatariya KK. Hyperglycemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2024;67:dci240032.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt. CHƯƠNG 25