Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026). Chương 33. Các rối loạn Vùng thắt lưng

Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026)
Nhà xuất bản: ELSEVIER, 2026
Tác giả: David Cifu, Henry L. Lew – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
(C) Bản dịch tiếng Việt bởi THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

Chương 33. Các rối loạn Vùng thắt lưng

Low back disorders
Anwar Suhaimi
Braddom’s Rehabilitation Care: A Clinical Handbook, 33, 325-340.e11

Hướng dẫn nhanh

Các rối loạn vùng thắt lưng là nguyên nhân hàng đầu gây ra khuyết tật trên toàn cầu, với chi phí chăm sóc sức khỏe cao vượt qua mọi lứa tuổi. Chương này tóm tắt phương pháp tiếp cận của y học vật lý và phục hồi chức năng trong việc phòng ngừa, quản lý và điều trị đau thắt lưng (LBP).

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC MỐI QUAN TÂM VỀ SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG

Đau thắt lưng (LBP) là một triệu chứng được mô tả ở khu vực giữa bờ sườn và nếp mông với tỷ lệ hiện mắc suốt đời ước tính là 84%. Phần lớn những người bị LBP không có nguyên nhân cụ thể, hầu hết LBP cấp tính hồi phục mà không có giới hạn hoạt động, và tái phát là phổ biến. LBP mạn tính có thể phát triển ở khoảng 10% đến 15% với khuyết tật đáng kể, chi phí chăm sóc sức khỏe và tác động đến hệ thống hỗ trợ xã hội. Những người có nguy cơ LBP cao nhất là người béo phì, người hút thuốc, người ít vận động và những người có công việc đòi hỏi thể chất nặng và các bệnh đồng mắc về tâm thần. Các yếu tố dự báo LBP dai dẳng, gây tàn tật là các hành vi đối phó với cơn đau không thích ứng, các vùng đau khác ngoài lưng dưới, sự hiện diện của bệnh tâm thần, chức năng thể chất thấp, tình trạng kinh tế xã hội thấp và sức khỏe chung kém dẫn đến đáp ứng điều trị kém hơn, tăng nhu cầu chăm sóc, trải nghiệm đau tồi tệ nhất và khuyết tật. Chỉ có tập thể dục được chứng minh là một can thiệp hiệu quả để phòng ngừa đau lưng.

GIẢI PHẪU VÀ CƠ SINH HỌC CỦA CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Cột sống nâng đỡ và bảo vệ các thành phần bên trong ống sống. Sự sắp xếp của xương, dây chằng và hệ cơ mang lại sức mạnh; cột sống cũng linh hoạt do sự sắp xếp của các khớp cho phép các chuyển động trong các hoạt động hàng ngày. Đường cong ưỡn của cột sống thắt lưng hỗ trợ tính linh hoạt và hấp thụ sốc của các tải trọng trục. Đoạn đốt sống thắt lưng được tạo thành từ một đĩa đệm với các đĩa cuối thân đốt sống và hai khớp mỏm khớp tạo thành một phức hợp ba khớp. Đĩa đệm bao gồm nhân nhầy bên trong và các lớp vòng xơ đồng tâm bên ngoài. Mất nước và thoái hóa đĩa đệm dẫn đến mất chiều cao. Các lớp vòng xơ nằm ở các góc xiên, với các sợi bên ngoài chứa nhiều collagen hơn để chịu được các lực căng ở bất kỳ hướng nào, hoàn thành vai trò chính của nó là bộ phận giảm xóc chính. Tải trọng trục được phân bố đều bởi nhân không nén được về phía các sợi vòng xơ (Hình 33.1).

Hình 33.1 Đĩa đệm

Bao gồm nhân nhầy bên trong và các lớp vòng xơ bên ngoài. Sự nén làm tăng áp lực trong nhân nhầy, do đặc tính sền sệt của nó, trọng lượng được truyền xuyên tâm đến các lớp vòng xơ. Sức căng của vòng xơ được tác động ngược lại lên nhân và sau đó lên các đĩa cuối thân đốt sống, do đó truyền tải trọng từ đốt sống này sang đốt sống khác.

Nếu các lực đủ lớn, các sợi vòng có thể bị đứt gây ra thoát vị nhân. Thoát vị nhân thường xảy ra khi gập cột sống thắt lưng vì đĩa đệm trước bị tải trọng sẽ đẩy nhân ra sau và có thể xuyên qua các sợi bên mỏng hơn của dây chằng dọc sau gây ra thoát vị đĩa đệm sau bên (Hình 33.2).

Hình 33.2 Thoát vị đĩa đệm sau bên

Thoát vị đĩa đệm thường xảy ra nhất ở phía sau bên vì vòng xơ ở đây yếu nhất. Điều này ảnh hưởng đến các rễ thần kinh trước khi chúng đi vào lỗ thần kinh. Thoát vị ngoài lỗ ảnh hưởng đến rễ thần kinh thoát ra. Thoát vị đĩa đệm trung tâm có thể ảnh hưởng đến nhiều rễ thần kinh do sự tổ chức của chùm đuôi ngựa.

Gập về phía trước kết hợp với nghiêng bên gây ra nguy cơ cao nhất cho thoát vị sau bên vì các khớp mỏm khớp cũng không thể chống lại các lực xoay và cắt xoắn khi gập cột sống thắt lưng.

Các khớp mỏm khớp (khớp Z) là các khớp hoạt dịch đôi được sắp xếp theo mặt phẳng đứng dọc, do đó chủ yếu cho phép gập và duỗi với một số động tác nghiêng bên và rất ít xoay, điều này hạn chế căng thẳng xoắn trên các đĩa đệm thắt lưng. Gập và duỗi cột sống chủ yếu xảy ra ở các mức L4 đến L5 và L5 đến S1, góp phần vào tỷ lệ mắc các vấn đề về đĩa đệm cao ở các mức này.

Các dây chằng của cột sống thắt lưng được chia thành các dây chằng dọc và dây chằng phân đoạn. Dây chằng dọc trước và sau thường bị gián đoạn do xoay. Dây chằng vàng là dây chằng phân đoạn chính chống lại sự gập và cùng với các khớp mỏm khớp hoạt động để kìm hãm cột sống và ngăn ngừa các lực cắt quá mức khi gập về phía trước.

Các cơ xung quanh và hoạt động trên vùng thắt lưng góp phần vào chức năng và sự suy thoái của cột sống thắt lưng. Đây có thể là các cơ bắt nguồn từ vùng thắt lưng, hệ cơ bụng, mạc ngực-thắt lưng và các cơ ổn định chậu. Các cơ bắt nguồn từ vùng thắt lưng có thể được chia thành các cơ trước và sau. Các cơ sau là cơ lưng rộng và các cơ cạnh sống; các cơ cạnh sống bao gồm cơ dựng sống, là các cơ duỗi cột sống chính, và các cơ thắt lưng sâu bao gồm các cơ xoay và cơ nhiều đầu (Hình 33.3).

Hình 33.3 Các cơ lưng sâu: Cơ nhiều đầu

Các cơ thắt lưng sâu phía sau được tạo thành từ các cơ cạnh sống và cơ nhiều đầu. Cơ nhiều đầu hiện được công nhận vì vai trò quan trọng của nó trong đau lưng như là: Các cơ ổn định phân đoạn thắt lưng, Cảm biến cảm thụ bản thể của cột sống.

Cơ nhiều đầu hoạt động như một cơ quan cảm thụ bản thể kiểm soát sự gập của cột sống thắt lưng. Các cơ trước là cơ thắt lưng và cơ vuông thắt lưng. Co cứng cơ thắt lưng làm tăng đường cong ưỡn của cột sống thắt lưng, do đó làm tăng các lực lên các thành phần sau của phức hợp ba khớp. Cơ vuông thắt lưng hoạt động trong động tác nghiêng bên và hỗ trợ gập cột sống thắt lưng. Sự co của hệ cơ thắt lưng làm tăng áp lực nội đĩa đệm; ở tư thế gập kết hợp với xoay, điều này làm tăng đáng kể áp lực nội đĩa đệm và nguy cơ thoát vị. Các cơ bụng được chia thành lớp nông (cơ thẳng bụng và cơ chéo ngoài) và lớp sâu (cơ chéo trong và cơ ngang bụng) (Hình 33.4).

Hình 33.4 Các cơ bụng nông và sâu

Các cơ ngang bụng và cơ chéo trong kết nối với mạc ngực-thắt lưng tạo thành một nẹp bụng-thắt lưng. Sự co cơ gây ra sức căng trong mạc ngực-thắt lưng, được chuyển thành một lực duỗi đến cột sống thắt lưng mà không làm tăng lực cắt. Hiệu quả ròng là nẹp cột sống thắt lưng trong các hoạt động nâng, ngăn ngừa các chuyển động quá mức hoặc lực cắt qua các cấu trúc lưng dưới.

Mạc ngực-thắt lưng, gắn với hệ cơ bụng sâu, hoạt động như một cơ chế nẹp bụng và thắt lưng. Sự co của các cơ bụng sâu tạo ra sức căng trong mạc ngực-thắt lưng cung cấp sự ổn định lõi trong khi nâng. Các cơ ổn định chậu là các cơ lõi do ảnh hưởng gián tiếp của chúng đối với lưng dưới. Yếu cơ mông nhỡ dẫn đến mất ổn định chậu trong khi đi, gây ra lực cắt hoặc xoắn qua các đĩa đệm. Cơ hình lê co cứng gây ra xoay ngoài háng quá mức, gây ra tăng lực qua khớp thắt lưng-cùng. Sàn chậu cũng đóng một vai trò trong việc định vị cột sống và có thể được nhắm mục tiêu trong chương trình phục hồi chức năng.

Nón tủy kết thúc ở khoảng mức L2. Dây thần kinh cột sống thoát ra khỏi lỗ thần kinh và chia thành các nhánh bụng chính chi phối các chi; nhánh lưng chính chia thành ba nhánh (giữa, trung gian và bên). Nhánh giữa chi phối các khớp mỏm khớp và cơ nhiều đầu thắt lưng và là mục tiêu cho cơn đau được cho là do khớp mỏm khớp.

CÁC CẤU TRÚC TẠO RA ĐAU CỦA CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Các cấu trúc ở lưng dưới được chi phối thần kinh có khả năng truyền tín hiệu đau qua các sợi thần kinh đau (Bảng 33.5).

Chúng bao gồm:

• Đĩa đệm: vòng xơ bên ngoài được chi phối bởi các dây thần kinh sinuvertebral.
• Khớp mỏm khớp: nhận sự chi phối thần kinh thông qua nhánh giữa của nhánh lưng chính.
• Dây chằng cột sống: dây chằng dọc sau được chi phối bởi dây thần kinh sinuvertebral; dây chằng dọc trước được chi phối bởi các nhánh thông xám.
• Thân đốt sống (VB): VB trước được chi phối bởi dây thần kinh sinuvertebral, các nhánh của nhánh lưng chính chi phối VB sau.

Chuỗi Thoái hóa

Kirkaldy-Willis và cộng sự đã mô tả chuỗi các sự kiện trong bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng dẫn đến thoát vị đĩa đệm, những thay đổi do thoái hóa và cuối cùng là hẹp ống sống đa tầng (Hình 33.6).

Hình 33.6 Phổ thay đổi Thoái hóa

Kirkaldy-Willis và cộng sự đã mô tả những thay đổi thoái hóa ở cột sống thắt lưng kết thúc bằng sự chèn ép rễ thần kinh và hẹp ống sống đa tầng. Mặc dù những thay đổi này dường như xảy ra riêng biệt ở phía trước trong đĩa đệm và phía sau trong các khớp mỏm khớp, những thay đổi thoái hóa ảnh hưởng lẫn nhau và có thể xảy ra đồng thời. Nén trục ảnh hưởng đến các đĩa đệm phía trước; căng thẳng xoắn ảnh hưởng đến các khớp mỏm khớp phía sau. Các dấu hiệu đầu tiên thường là rách vòng xơ. Những thay đổi ở một mức gây căng thẳng lên các mức liền kề gây ra những thay đổi thoái hóa đa tầng tổng quát.

Lý thuyết này nhấn mạnh rằng mặc dù các khớp mỏm khớp sau và các đĩa đệm trước được tách biệt về mặt giải phẫu, các lực và bệnh lý ảnh hưởng đến một trong ba phức hợp khớp sẽ thay đổi và ảnh hưởng đến các phức hợp khác. Những thay đổi bệnh lý này có thể xảy ra đồng thời và thông qua một phản ứng dây chuyền, gây căng thẳng lên các mức cột sống liền kề và cuối cùng dẫn đến những thay đổi thoái hóa đa tầng tổng quát hơn.

Sự thay đổi đầu tiên thường là một vết rách vòng xơ, thường xảy ra ở phía sau bên. Rối loạn đĩa đệm nội tại mà không có thoát vị nhân nhầy có thể xảy ra sau đó, gây mất chiều cao đĩa đệm, mất vững khớp và hẹp lỗ thần kinh và có khả năng chèn ép rễ thần kinh. Những thay đổi ở một mức gây căng thẳng lên các mức liền kề, gây ra những thay đổi thoái hóa đa tầng tổng quát. Phì đại hoạt dịch của các khớp mỏm khớp do các vi chấn thương lặp đi lặp lại dẫn đến thoái hóa sụn, dẫn đến lỏng lẻo bao khớp và mất vững khớp. Sự lỏng lẻo, kết hợp với chuyển động khớp bất thường lặp đi lặp lại, dẫn đến phì đại xương, lần lượt gây ra hẹp ống trung tâm và ngách bên và có khả năng chèn ép rễ thần kinh.

Đĩa đệm, các đốt sống liền kề, các cơ và dây chằng hoạt động trên khu vực này tạo thành một đoạn chức năng. Cần có đủ độ cứng phân đoạn để ngăn ngừa chấn thương và cho phép chuyển động hiệu quả. Rối loạn chức năng phân đoạn có thể xảy ra khi một đoạn quá cứng hoặc quá di động. Sự di động quá mức hoặc mất vững chức năng là do tổn thương mô, sức bền cơ kém, kiểm soát cơ kém hoặc sự kết hợp của cả ba.

Tập trung hóa và Đau

Những thay đổi trên hình ảnh không tương quan với các phàn nàn về LBP, vì trải nghiệm cảm thụ đau được xử lý một cách phức tạp. Trong LBP mạn tính, cơn đau dai dẳng có thể là do sự nhạy cảm hóa trung ương hơn là sự hiện diện của một cấu trúc tạo ra đau LBP.

Các yếu tố Tâm lý xã hội và Đau thắt lưng

Các yếu tố tâm lý xã hội có một vai trò quan trọng trong biểu hiện lâm sàng của LBP. Đau là một trải nghiệm cá nhân, do đó điều quan trọng là phải xác định sự đóng góp tương đối của trầm cảm, lo âu, phản ứng sợ hãi, đau khổ, tức giận, rối loạn căng thẳng sau sang chấn, rối loạn sử dụng chất gây nghiện và các phản ứng cảm xúc khác. Các yếu tố tâm lý xã hội có thể góp phần nhiều hơn vào sự đau khổ và khuyết tật chức năng của bệnh nhân hơn là chỉ riêng cảm thụ đau. Bằng chứng mạnh mẽ cho thấy các yếu tố tâm lý xã hội có liên quan chặt chẽ đến sự chuyển đổi từ đau cấp tính sang đau mạn tính và khuyết tật. Niềm tin của bệnh nhân về cơn đau và các cơ chế đối phó của họ luôn ảnh hưởng đến kết quả. Niềm tin rằng chuyển động hoặc hoạt động có liên quan đến chấn thương thêm được gọi là né tránh sợ hãi; ở một dạng cực đoan hơn, nó biểu hiện như là thảm họa hóa. Thảm họa hóa được đặc trưng bởi những suy nghĩ tiêu cực quá mức về cơn đau và nỗi sợ hãi cao về chuyển động và chấn thương hoặc tái chấn thương (kinesiophobia); điều này dự đoán cơn đau lưng nghiêm trọng hơn hoặc gây tàn tật. Những tập hợp các hành vi đối phó với cơn đau không thích ứng này là mục tiêu của các chương trình đau đa chuyên ngành giúp giảm hiệu quả niềm tin né tránh sợ hãi và thảm họa hóa, và chúng cải thiện chức năng. Những yếu tố tâm lý này thường chi phối các biểu hiện lâm sàng của LBP, do đó đau cột sống cần được tiếp cận như một vấn đề tâm-sinh-lý-xã hội hơn là một vấn đề giải phẫu thuần túy do các đường dẫn truyền cảm thụ đau.

BỆNH SỬ VÀ KHÁM THỰC THỂ LƯNG DƯỚI

Một bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng là tối quan trọng để xác định nguyên nhân giải phẫu tiềm ẩn của các triệu chứng, loại trừ bệnh lý y khoa nghiêm trọng và xác định xem có cần đánh giá chẩn đoán thêm hay không, đồng thời xem xét các yếu tố tâm lý, các kiểu đau quy chiếu, bệnh hệ thống và sự đóng góp tiềm ẩn của các nguồn không phải cột sống đối với biểu hiện LBP. Bệnh sử lâm sàng và khám thực thể là để phát triển một danh sách các chẩn đoán phân biệt, các xét nghiệm trực tiếp để tinh chỉnh các chẩn đoán, xác định sự hiện diện của bệnh lý đáng kể (Bảng 33.7), và giải thích cơn đau và khuyết tật của bệnh nhân.

Sự hiện diện của các yếu tố tâm lý xã hội (Bảng 33.8) là những yếu tố tiên lượng của cơn đau mạn tính gây tàn tật và đáp ứng điều trị kém cũng nên được xác định thông qua việc khám phá quan điểm của bệnh nhân về cơn đau và trải nghiệm bệnh tật.

Khám thực thể lưng dưới được tóm tắt trong Bảng 33.9.

Bảng 33.9 Khám thực thể cho Đau thắt lưng

Giá trị của bất kỳ dấu hiệu lâm sàng đơn lẻ nào thường bị hạn chế; độ chính xác được tăng lên với sự kết hợp của các dấu hiệu. Khám thần kinh của các chi dưới là cần thiết để xác định các vấn đề thần kinh có ý nghĩa lâm sàng hoặc các nguyên nhân gây đau chân, bao gồm xác định các kiểu đau quy chiếu rễ thần kinh (Bảng 33.10).

Bảng 33.10 Các Hội chứng Rễ thần kinh Thắt lưng

Các nghiệm pháp đặc biệt cho co rút cơ gập háng, tính linh hoạt của gân kheo, tính linh hoạt của cơ bụng chân/cơ dép, và thăng bằng được thực hiện như một phần của đánh giá chức năng. Đánh giá các khu vực trên và dưới cột sống thắt lưng bao gồm sờ nắn và đánh giá chuyển động của cột sống ngực, đánh giá bệnh lý khớp háng, khớp cùng chậu, khớp gối và mắt cá chân.

Khám thực thể cũng mang lại thông tin về tâm trạng và cảm xúc của bệnh nhân, sự hiện diện của nỗi sợ chuyển động, hoặc đau lan tỏa. Sự hiện diện của các dấu hiệu phi thực thể nên được tìm kiếm bằng cách xác định các triệu chứng không tương xứng với chấn thương trong quá trình khám thực thể. Các hành vi bệnh tật là các hành vi và phản ứng được học hỏi được sử dụng để truyền đạt sự đau khổ, trong khi các hành vi né tránh là biểu hiện của sự lo lắng trong quá trình khám (ví dụ, nỗ lực kém trong khi thử sức mạnh cơ bắp).

Các nghiên cứu hình ảnh

Hình ảnh cột sống thắt lưng thường được chỉ định để đánh giá sự hiện diện của bệnh lý đáng kể, chẳng hạn như một tình trạng cờ đỏ, hoặc để định hướng điều trị. Hình ảnh cần được xem xét trong bối cảnh với các dữ liệu lâm sàng hiện có khác. Nó có thể bao gồm:

• X-quang thường sau chấn thương, các tổn thương xương nghi ngờ, cho vẹo cột sống, trượt đốt sống, ly giải eo, các biến dạng cột sống khác hoặc đánh giá các khớp liền kề.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá ống sống, các đốt sống và các cấu trúc quanh đốt sống, đặc biệt trong việc xác định sự hiện diện của các nguyên nhân cờ đỏ.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT) cho các tổn thương xương và ở những bệnh nhân có quá nhiều phần cứng che khuất hình ảnh MRI hoặc các bộ phận cấy ghép ngăn cản MRI (máy tạo nhịp tim và kẹp).
• Xạ hình xương cho các gãy xương ẩn, di căn xương và nhiễm trùng.
• Điện cơ đồ được sử dụng để đánh giá các thay đổi do thần kinh và sự mất phân bố thần kinh trong bệnh rễ thần kinh, điều này sẽ giúp xác định tổn thương giải phẫu nào được tìm thấy trên hình ảnh là có ý nghĩa sinh lý. Các nghiên cứu xét nghiệm được sử dụng như là các phương tiện hỗ trợ trong việc chẩn đoán các bệnh viêm và khối u.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ ĐIỀU TRỊ: ĐAU LƯNG NHIỀU HƠN ĐAU CHÂN

Đau thắt lưng không đặc hiệu

Đau thắt lưng (LBP) không đặc hiệu chiếm 85% các trường hợp LBP không có chẩn đoán cụ thể. Nó là đa yếu tố và có thể là kết quả của sự suy nhược, huy động cơ kém, căng thẳng cảm xúc, chấn thương và các quá trình liên quan đến lão hóa như thoái hóa đĩa đệm, viêm khớp và phì đại dây chằng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì, hút thuốc, lối sống rất ít vận động, hoạt động thể chất rất mạnh và các yếu tố di truyền.

Thoái hóa Cột sống thắt lưng

Thoái hóa cột sống thắt lưng có thể do bệnh thoái hóa của các khớp mỏm khớp với sự phân bố cơn đau theo sclerotome thường quy chiếu đến mông. Ở những bệnh nhân lớn tuổi có các nguồn LBP khác, chẳng hạn như đĩa đệm thoái hóa và hẹp ống sống thắt lưng, có thể khó xác định được cấu trúc tạo ra đau chính. Đau lưng trục là điển hình, với cơn đau quy chiếu lan xuống mông và chân. Về mặt lâm sàng, thoái hóa cột sống biểu hiện với đường cong ưỡn thắt lưng tăng, cơ chế đai chậu kém và nhiều nguồn đau cân cơ. Thông thường, các cơ gập háng bị co cứng, làm tăng căng thẳng lên các thành phần sau, do đó làm tăng đau lưng. Xét nghiệm chẩn đoán bao gồm tiêm khớp mỏm khớp hoặc phong bế nhánh giữa có hướng dẫn của hình ảnh với thuốc tê cục bộ. Theo kết quả của các mũi tiêm khớp chẩn đoán, tỷ lệ đau do mỏm khớp ở những người bị LBP mạn tính là 15% ở các nhóm dân số trẻ hơn và 40% ở các nhóm tuổi lớn hơn. Đau khớp mỏm khớp thắt lưng chủ yếu bắt nguồn từ các khớp mỏm khớp L4 đến L5 và L5 đến S1. Các thủ thuật điều trị đau lưng do mỏm khớp bao gồm tiêm corticosteroid vào khớp mỏm khớp hoặc phong bế nhánh giữa sau đó là đốt sóng cao tần của nhánh lưng của dây thần kinh cột sống, thường được thực hiện dưới hướng dẫn của X-quang tăng sáng truyền hình, chụp cắt lớp vi tính hoặc siêu âm. Các mũi tiêm có thể hiệu quả với việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp.

BỆNH ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG

Các nguyên nhân LBP do đĩa đệm thắt lưng có thể được chia thành ba loại: bệnh đĩa đệm thoái hóa, rối loạn đĩa đệm nội tại và thoát vị đĩa đệm. Đau do đĩa đệm thường được phân bố theo kiểu dải; đau lưng một bên lan xuống mông cũng có thể xuất hiện và nặng hơn khi duỗi hoặc nghiêng bên, tùy thuộc vào vị trí của bệnh lý đĩa đệm.

Rối loạn đĩa đệm nội tại xảy ra khi cấu trúc bên trong của đĩa đệm bị rối loạn nhưng bề mặt bên ngoài của nó vẫn bình thường. Nó được đặc trưng bởi sự thoái hóa của nhân nhầy và các vết rách xuyên tâm lan đến một phần ba bên ngoài được chi phối thần kinh của vòng xơ, còn được gọi là các vùng cường độ cao trên MRI. Cơn đau được tạo ra thông qua cảm thụ đau hóa học từ các chất trung gian gây viêm và kích thích cơ học. Những người không có triệu chứng có thể có thoái hóa đĩa đệm hiện diện trên MRI.

Thoát vị đĩa đệm xảy ra khi vật liệu đĩa đệm vượt ra ngoài không gian đĩa đệm, dưới dạng lồi đĩa đệm hoặc thoát vị (lồi hoặc thoát vị, có mảnh rời hoặc không có mảnh rời, hoặc có vỏ bọc hoặc không có vỏ bọc) (Hình 33.11).

Hình 33.11 Thoát vị, Lồi và Thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm xảy ra khi vật liệu đĩa đệm vượt ra ngoài không gian đĩa đệm dưới dạng lồi đĩa đệm hoặc thoát vị (lồi hoặc thoát vị; có mảnh rời; có vỏ bọc).

Chỉ riêng các cuộc điều tra hình ảnh là không đáng tin cậy để chẩn đoán nguyên nhân của LBP không đặc hiệu.

Các bất thường của đĩa cuối thân đốt sống trên MRI là các phản ứng tiền viêm đối với tổn thương đĩa cuối hoặc đĩa đệm; chúng được phân loại thành Modic loại 1, 2 hoặc 3. Thoát vị đĩa đệm được thảo luận thêm sau.

Hầu hết các trường hợp LBP do đĩa đệm đều đáp ứng tốt với quản lý bảo tồn, tùy thuộc vào các thủ thuật can thiệp nào (chẳng hạn như tiêm steroid ngoài màng cứng) có thể được thử ở những bệnh nhân LBP có các triệu chứng rễ thần kinh. Các lựa chọn phẫu thuật như vi phẫu cắt đĩa đệm có thể được cân nhắc trong LBP có các triệu chứng rễ thần kinh ở chân, và trong các trường hợp bệnh thoái hóa đa tầng đáng kể, có thể xem xét hợp nhất cột sống để giải quyết tình trạng mất vững.

ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG

Các phương pháp điều trị không dùng thuốc

Các bác sĩ lâm sàng thường kết hợp các phương thức điều trị để giảm đau và cải thiện chức năng. Trấn an và giáo dục bệnh nhân chính xác, dễ hiểu giúp cải thiện sự tuân thủ điều trị, giảm lo âu và chống lại thông tin sai lệch về đau lưng. Bệnh nhân được khuyên nên tiếp tục hoạt động bình thường càng nhiều càng tốt, dẫn đến hồi phục nhanh hơn và ít khuyết tật hơn. Các lớp học nhóm cung cấp giáo dục về đau lưng (trường học về lưng) có hiệu quả trong việc giảm khuyết tật và đau ở những người bị LBP mạn tính, nhưng chúng không ngăn ngừa sự xuất hiện của LBP.

Tập thể dục ngăn ngừa sự suy nhược trong LBP cấp tính và giảm đau khiêm tốn trong LBP mạn tính trong khi tạo ra các lợi ích sức khỏe bổ sung và tác dụng phụ tối thiểu; do đó tập thể dục là lựa chọn điều trị hàng đầu. Các mục tiêu là tăng cường và tăng sức bền của các cơ để hỗ trợ cột sống, cải thiện tính linh hoạt, thiết lập các kiểu hoạt động cơ bình thường và cải thiện hiệu quả cơ sinh học. Các đơn tập thể dục được cá nhân hóa cho các bài tập kéo giãn và tăng cường sức mạnh của các cơ bụng, lưng dưới và hông được thực hiện dưới sự giám sát dường như là hiệu quả nhất. Không tuân thủ là lý do chính cho sự thất bại của các phương pháp điều trị bằng tập thể dục. Việc tiến triển tập thể dục nên được tiến hành theo các bước tăng dần có kế hoạch, cố định dựa trên các mục tiêu, với sự linh hoạt cho các đợt đau kịch phát tạm thời có thể xảy ra trên đường đi. Tăng mức độ tập thể dục phủ nhận các niềm tin và hành vi về cơn đau thông qua việc giảm niềm tin né tránh sợ hãi, giảm lo âu, củng cố tích cực để đạt được các mục tiêu và đối đầu cá nhân để giảm nỗi sợ chuyển động, tái chấn thương và thảm họa hóa. Tập thể dục ở bệnh nhân LBP nên xem xét các mục tiêu sức khỏe và thể chất chung và bao gồm 30 phút hoạt động hiếu khí vừa phải năm lần một tuần, chẳng hạn như đi bộ hoặc các bài tập dưới nước. Không có hoạt động hiếu khí cụ thể nào vượt trội hơn hoạt động khác.

Các bài tập dưới nước có thể được xem xét ở những bệnh nhân không thể dung nạp các bài tập trên cạn. Các lợi ích bao gồm sức nổi và giảm căng thẳng do trọng lực. Nước làm giảm đau thông qua lý thuyết cổng kiểm soát cơn đau thông qua đầu vào cảm giác từ nhiệt độ nước, áp suất thủy tĩnh và sự hỗn loạn. Hơi ấm từ các hồ thủy trị liệu được làm nóng có thể làm giảm sự co cứng và hoạt động quá mức của cơ, trong khi những bệnh nhân bị kinesiophobia có thể tăng sự tự tin của họ thông qua các bài tập không đau. Các bài tập dưới nước có hỗ trợ dựa trên bằng chứng để cải thiện cơn đau và chức năng. Các liệu pháp vận động bổ sung bao gồm yoga, thái cực quyền, Pilates và kỹ thuật Alexander, tất cả đều kết hợp các chuyển động tăng cường sức mạnh lõi và kéo giãn, tập trung vào các kỹ thuật thở, sự thẳng hàng của tư thế, hiệu quả trong việc quản lý LBP.

Mát-xa được cho là gây thư giãn bằng các lợi ích trị liệu của việc tiếp xúc và các tác động lên cấu trúc hoặc chức năng mô của LBP. Mát-xa có hiệu quả để giảm đau ngắn hạn; tác dụng của nó đối với việc giảm đau và chức năng dài hạn là không chắc chắn. Vận động bằng tay hoạt động bằng cách phục hồi chuyển động bình thường cho đoạn cột sống bị hạn chế hoặc những thay đổi của sự kiểm soát thần kinh thông qua các cơ chế phản xạ. Giảm đau ngắn hạn đáng kể (kéo dài 6 tháng) và cải thiện chức năng (lên đến 1 tháng) đã được chứng minh. Các dụng cụ hỗ trợ thắt lưng có bằng chứng hạn chế về việc giảm đau thông qua việc hạn chế phạm vi chuyển động của cột sống và giảm mệt mỏi cơ lưng thông qua việc nẹp bụng. Dụng cụ hỗ trợ thắt lưng có sự tuân thủ kém để sử dụng lâu dài và không có bằng chứng về việc ngăn ngừa tái phát LBP. Kéo giãn cột sống thắt lưng không hiệu quả để điều trị LBP. Kích thích thần kinh điện qua da (TENS) hoạt động thông qua lý thuyết cổng kiểm soát cơn đau của Melzack và Wall, theo đó sự kích thích của các sợi hướng tâm lớn ức chế các sợi cảm thụ đau nhỏ gây ra giảm đau. TENS có thể giảm đau tạm thời, điều này không được chứng minh là có hiệu quả. Các phương thức vật lý khác như siêu âm điều trị, nhiệt và kích thích cơ điện không được chứng minh là phương pháp điều trị hiệu quả cho LBP.

Thuốc

Có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy thuốc chống viêm không steroid (NSAID) giúp giảm đau cho LBP cấp tính và mạn tính; không có NSAID cụ thể nào vượt trội hơn. Tác dụng phụ của các loại thuốc này đã được xác định rõ, lợi ích lâu dài của việc sử dụng NSAID là không chắc chắn. Việc sử dụng thuốc giãn cơ vẫn còn gây tranh cãi, với việc giảm đau ngắn hạn ở mức tối thiểu và các tác dụng phụ đáng kể. Các loại thuốc chống co cứng đã có hiệu quả để giảm đau ngắn hạn trong đau lưng cấp tính. Thuốc chống trầm cảm ba vòng có hiệu quả trong LBP mạn tính, không giống như các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc và trazodone. Chất ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine có khả năng có một vai trò trong LBP mạn tính để cải thiện cơn đau và chức năng. Opioid tác dụng ngắn không mang lại kết quả vượt trội về cơn đau hoặc chức năng. Opioid không cho thấy tác dụng giảm đau đáng kể trong đau thắt lưng cấp tính và hiệu quả không nhất quán trong đau thắt lưng mạn tính mà không có sự cải thiện về chức năng. Tác dụng phụ của opiate là đáng kể, do đó việc sử dụng nó trong LBP không đặc hiệu không được khuyến khích trừ khi các lợi ích về chức năng và chất lượng cuộc sống, không chỉ là giảm đau rõ ràng vượt trội hơn các tác động tiêu cực. Điểm cuối điều trị opiate và các tiêu chí để giảm liều và ngừng thuốc cần được thiết lập trước khi bắt đầu điều trị. Các loại thuốc chống co giật và steroid toàn thân không hiệu quả trong đau lưng không do rễ thần kinh. Lidocain tại chỗ, các chất gây kích ứng và các loại kem chống viêm không có hiệu quả đã được chứng minh với ít rủi ro và tỷ lệ tác dụng phụ thấp. Capsicum frutescens (ớt cayenne), Salix alba (vỏ cây liễu trắng), và Harpagophytum procumbens (móng quỷ) tại chỗ làm giảm đau nhiều hơn so với giả dược.

Tiêm và Liệu pháp Kim cho Đau thắt lưng

Bằng chứng cho việc châm cứu để giảm LBP là tích cực hoặc không kết luận; lợi ích lớn nhất được quan sát thấy trong LBP mạn tính với các tác dụng phụ phổ biến, bao gồm bầm tím và đau tại vị trí châm kim. Điểm kích hoạt cân cơ được cho là phát triển do chấn thương hoặc quá tải cấp tính, làm việc quá sức và mệt mỏi mạn tính, hoặc đầu vào thần kinh bị thay đổi được điều trị bằng cách giảm căng thẳng cơ sinh học, thay đổi tư thế, nén thiếu máu cục bộ, kéo giãn và tiêm điểm kích hoạt có hiệu quả để giảm đau lâu dài. Việc tiêm lặp đi lặp lại và bổ sung độc tố botulinum hoặc corticosteroid không cải thiện kết quả. Tiêm độc tố botulinum và liệu pháp tăng sinh vào các dây chằng cột sống không được chứng minh là có hiệu quả cho LBP.

Phục hồi chức năng Đa chuyên ngành

Một chương trình điều trị đau đa chuyên ngành với mục tiêu phục hồi chức năng là hữu ích cho cơn đau mạn tính nghiêm trọng để giảm đau và khuyết tật và cải thiện các kết quả chức năng như trở lại làm việc.

Điều trị các Bệnh đồng mắc

Điều trị các bệnh đồng mắc, chẳng hạn như trầm cảm, lo âu và rối loạn giấc ngủ, làm giảm đau và tăng chức năng. Một lối sống ít vận động, béo phì, đái tháo đường không phụ thuộc insulin và bệnh tim mạch góp phần vào tỷ lệ mắc bệnh do mọi nguyên nhân cao hơn.

TIÊN LƯỢNG ĐAU THẮT LƯNG

Hầu hết các bệnh nhân bị LBP không đặc hiệu cải thiện nhanh chóng trong vòng 1 tháng, với sự giảm đau chậm hơn trong 2 tháng tiếp theo. Giữa 3 và 12 tháng, ít có sự thay đổi về cơn đau. Nguy cơ tái phát trong vòng 3 tháng có thể cao tới 34% và trong vòng 1 năm cao tới 84%.

GÃY CỘT SỐNG

Gãy cột sống có thể xảy ra do chấn thương (tức là té ngã và tai nạn giao thông), gãy xương do khối u/bệnh lý, gãy xương do loãng xương và chấn thương do căng thẳng hoặc quá tải; 8.5% các ca gãy xương có liên quan đến tổn thương tủy sống, 16% cần phẫu thuật.

Ly giải Eo (Spondylolysis)

Ly giải eo là một khiếm khuyết của eo đốt sống. Nó thường do loạn sản di truyền và căng thẳng lặp đi lặp lại trên cột sống chưa trưởng thành, mặc dù gãy xương cấp tính do chấn thương quá duỗi nghiêm trọng là một nguyên nhân có thể. Các khiếm khuyết hai bên dẫn đến trượt đốt sống do eo. Ly giải eo thường xảy ra ở mức L5 đến S1. Nó biểu hiện dưới dạng đau lưng nặng hơn khi duỗi và giảm bớt khi nghỉ ngơi, với đau khu trú khi ấn, một bậc thang có thể sờ thấy, đau khi duỗi cột sống thắt lưng và căng cứng gân kheo. X-quang nghiêng có thể cho thấy khiếm khuyết eo, trong khi chụp cắt lớp vi tính lát mỏng qua mức bất thường là chẩn đoán và cho phép phân giai đoạn để dự đoán sự lành xương (Bảng 33.12).

Tỷ lệ lành xương gần đúng là 70% đối với các khiếm khuyết cấp tính, 30% đối với các khiếm khuyết tiến triển và 0% đối với các tổn thương cuối cùng. Quản lý bảo tồn bao gồm nghỉ ngơi tương đối và tránh duỗi trong 3 tháng, đây là thời gian lành xương ngắn nhất cho các tổn thương eo. Nẹp có thể được xem xét cho cơn đau không giảm sau 2 tuần nghỉ ngơi. Mục tiêu điều trị là một sự hợp nhất xương ổn định trên X-quang. Suy nhược là một mối quan tâm và có thể được giải quyết thông qua điều hòa hiếu khí, một chương trình ổn định lõi, rèn luyện kiểm soát cảm thụ bản thể thần kinh-cơ và các bài tập đặc thù cho thể thao. Bệnh nhân bị LBP mạn tính có thể được hưởng lợi từ việc rèn luyện cụ thể các cơ nhiều đầu thắt lưng và các cơ bụng sâu. Phẫu thuật hiếm khi được chỉ định trừ khi có trượt đốt sống hoặc bệnh rễ thần kinh. Theo dõi cảnh giác trong giai đoạn tăng trưởng mạnh của thanh thiếu niên hoặc khi mức độ trượt lớn hơn 50% được khuyến nghị để phát hiện sự trượt tiến triển; điều này bao gồm phim X-quang thường gập-duỗi sau mỗi 6 đến 12 tháng cho đến khi trưởng thành xương.

Trượt Đốt sống (Spondylolisthesis)

Trượt đốt sống, hay sự trượt ra trước của một đốt sống trên một đốt sống khác, có thể được phân loại thành sáu nhóm, theo nguyên nhân. Phổ biến nhất là trượt đốt sống do eo, là kết quả của ly giải eo. Trượt đốt sống loạn sản là do loạn sản khớp mỏm khớp bẩm sinh. Trượt đốt sống thoái hóa là do mất vững liên phân đoạn do bệnh thoái hóa mỏm khớp hoặc đĩa đệm, thường xảy ra ở mức L4 đến L5. Trượt đốt sống do chấn thương là do gãy xương cấp tính. Trượt đốt sống bệnh lý là do bệnh xương làm giảm sức mạnh của xương. Trượt đốt sống sau phẫu thuật là kết quả của việc giải nén cột sống rộng rãi. Thông thường, trượt đốt sống biểu hiện với đau trục, mặc dù các triệu chứng rễ thần kinh ngắt quãng có thể xảy ra do kích thích rễ thần kinh do mất vững ở đoạn bị trượt. Các dấu hiệu lâm sàng và điều trị tương tự như đối với ly giải eo; mức độ trượt có thể được phân độ từ 1 đến 5 trên cơ sở các dấu hiệu X-quang thường nghiêng (Hình 33.13).

Hình 33.13 Trượt đốt sống (spondyloptosis)

Ghi chú:

• Phân độ trượt đốt sống giúp phát hiện sớm các trường hợp có nguy cơ tiến triển.

• Phân loại được thực hiện qua phim X-quang thường.

• Hợp nhất phẫu thuật được xem xét khi:

  • Trượt độ 3 trở lên,

  • Có bệnh rễ thần kinh hoặc mất vững cột sống.

• Việc nhận biết sớm giúp ngăn ngừa biến chứng do tiến triển trượt.

Các yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển trượt đáng kể là mức độ trượt, bệnh đĩa đệm thoái hóa ở mức độ trượt, nhóm tuổi thanh thiếu niên và lỏng lẻo dây chằng. Đối với trượt đốt sống thoái hóa, một phương pháp phục hồi chức năng tương tự như đối với các vấn đề đĩa đệm LBP không đặc hiệu là phù hợp. Do nguy cơ phát triển hẹp ống sống, giải nén và hợp nhất được xem xét cho những bệnh nhân bị mất thần kinh, đau khó chữa sau phục hồi chức năng, bệnh rễ thần kinh dai dẳng hoặc mất vững tiến triển.

Gãy Cột sống do Chấn thương

Khái niệm cấu trúc ba cột của Denis để phân loại gãy cột sống chia cột sống thành các cột trước, giữa và sau. Các chấn thương liên quan đến hai hoặc nhiều cột được coi là không ổn định; phẫu thuật được chỉ định trong tổn thương tủy sống hoặc mất vững cơ học. Gãy cột sau là những chấn thương ổn định, được điều trị bằng các kỹ thuật quản lý đau và tránh va chạm và hoạt động cường độ cao. Gãy cột trước thường do chấn thương gập, thường không có thiếu hụt thần kinh. Chúng được coi là ổn định trừ khi mất hơn 50% chiều cao thân đốt sống, cho thấy khả năng liên quan đến cột sau làm cho gãy xương không ổn định. Gãy cột trước và giữa là gãy vỡ do chấn thương nén và gập; nó không ổn định và có thể gây chèn ép tủy cần phải chụp ảnh và đánh giá thần kinh kỹ lưỡng. Điều trị không phẫu thuật có thể được thực hiện cho những bệnh nhân không có thiếu hụt thần kinh và không có bằng chứng về mất vững sau. Gãy Chance có liên quan đến chấn thương gập/phân tâm và liên quan đến cả ba cột, thường do chấn thương dây an toàn ở tác động mạnh; những gãy xương này không ổn định. Phân loại Denis đã được thay thế bằng các hệ thống phân loại khác như Phân loại Gãy xương Cột sống AO sử dụng thông tin thu được từ hình ảnh cột sống.

Gãy lún do loãng xương có liên quan đến tăng nguy cơ gãy xương sau đó, đặc biệt là gãy xương hông (với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao). Nguy cơ tăng khi mật độ xương giảm, với khuynh hướng di truyền, giới tính nữ, mức độ hoạt động thể chất thấp hơn, lượng canxi hấp thụ thấp, hút thuốc, sử dụng rượu và tuổi dậy thì sớm hơn. Thông thường biểu hiện với đau trục cấp tính, đau rễ thần kinh có thể xảy ra nếu rễ thần kinh bị liên quan. Gãy lún góp phần vào tỷ lệ đau lưng cao hơn ở phụ nữ lớn tuổi; lên đến 30% là do loãng xương thứ phát do sử dụng corticosteroid đường uống, cường giáp, di căn hoặc đa u tủy. Gãy lún có thể gây đau lâu dài, thay đổi sự thẳng hàng của cột sống và dẫn đến bệnh suất và tử vong đáng kể. Các nghiên cứu về mật độ khoáng của xương là chẩn đoán và cho phép đánh giá điều trị. Điều trị bao gồm sự kết hợp của thuốc, thay đổi lối sống và các bài tập nhằm kiểm soát cơn đau, bảo tồn/phục hồi chức năng và phòng ngừa chấn thương thêm. Tạo hình đốt sống không mang lại lợi ích về mặt đau, khuyết tật, chất lượng cuộc sống hoặc thành công điều trị. Các gãy cột sống khác là do chấn thương, với kết quả phụ thuộc vào tổn thương thần kinh đồng thời tại thời điểm chấn thương, thời gian trôi qua giữa chấn thương và phẫu thuật, và sự hiện diện của mất vững.

Ung thư và Đau thắt lưng

Di căn xương từ các khối u ác tính ở phổi, vú, tuyến tiền liệt, đại trực tràng và tế bào thận là phổ biến ở cột sống. Cơn đau là do sự căng màng xương và hiệu ứng khối của khối u. Nên nghi ngờ cao về di căn ở những bệnh nhân có tiền sử ung thư trước đó, đau lưng không giảm khi nghỉ ngơi, đau lưng mới khởi phát sau 50 tuổi, các đặc điểm hệ thống (ví dụ, sụt cân) và không cải thiện với điều trị bảo tồn. Thiếu hụt thần kinh có thể bị trì hoãn và xảy ra ở 5% đến 10% cá nhân do áp lực cơ học từ khối u hoặc xương bị đùn ra từ một đốt sống bị xẹp. MRI là một công cụ đánh giá nhạy cảm và có thể cho thấy những thay đổi sớm trong tủy xương, sự phá hủy xương và chèn ép thần kinh. Điều trị phụ thuộc vào tiên lượng. Cắt bỏ phẫu thuật cũng như xạ trị để cải thiện cơn đau, ngăn ngừa gãy xương và cải thiện các triệu chứng thần kinh có thể được đề nghị cho những bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn.

Nhiễm trùng Cột sống

Nhiễm trùng cột sống bao gồm viêm tủy xương, viêm đĩa đệm, viêm khớp mỏm khớp sinh mủ và nhiễm trùng ngoài màng cứng. Điều trị kịp thời là tối quan trọng để ngăn ngừa tử vong và bệnh suất do các biến chứng. Lây lan theo đường máu xảy ra qua động mạch cột sống từ các bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu, đường truyền tĩnh mạch bị nhiễm trùng hoặc viêm nội tâm mạc. Bệnh nhân đái tháo đường, người nhận lọc máu, người sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch và những người bị suy giảm miễn dịch có nguy cơ nhiễm trùng cột sống tăng. Cột sống thắt lưng thường bị ảnh hưởng, biểu hiện bằng đau lưng. Một tỷ lệ nhỏ thậm chí có thể biểu hiện bằng đau rễ thần kinh. Đau lưng mới khởi phát ở một bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc đau lưng không giảm khi nghỉ ngơi và làm phiền giấc ngủ nên làm tăng nghi ngờ lâm sàng. Tốc độ lắng hồng cầu và protein phản ứng C tăng là nhạy. Lây lan tại chỗ có thể dẫn đến áp xe trong khoang ngoài màng cứng và các cơ cạnh sống hoặc cơ thắt lưng. Dấu hiệu đầu tiên là một phản ứng màng xương trên phim X-quang thường, tiếp theo là các bào mòn đĩa cuối không đều và hẹp khoang đĩa đệm, là những dấu hiệu bệnh lý, nhưng sự xuất hiện bất thường có thể bị trì hoãn; MRI là kỹ thuật hình ảnh được khuyến nghị. Điều trị thường là một đợt kháng sinh tiêm tĩnh mạch từ 4 đến 6 tuần. Việc lựa chọn kháng sinh được xác định bằng cấy máu hoặc sinh thiết xương, và điều trị được hướng dẫn bởi phản ứng của tốc độ lắng hồng cầu. Phẫu thuật được chỉ định khi có mất vững cột sống, thiếu hụt thần kinh tiến triển hoặc thất bại trong điều trị nội khoa. Viêm tủy xương thứ phát do một ổ nhiễm trùng liền kề được thấy sau các thủ thuật phẫu thuật và với sự lan rộng của nhiễm trùng từ các mô mềm liền kề. Các yếu tố nguy cơ là hút thuốc, béo phì, dinh dưỡng kém, đái tháo đường không kiểm soát, dùng corticosteroid, tiền sử bệnh ác tính và điều trị bức xạ trong khu vực phẫu thuật. Điều trị đòi hỏi phải cắt lọc phẫu thuật, sau đó là một đợt kháng sinh. Viêm đĩa đệm có thể là kết quả của sự lây lan liền kề của nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng do điều trị sau phẫu thuật cắt đĩa đệm và chụp đĩa đệm. Mặc dù tỷ lệ mắc thấp, bệnh suất do nhiễm trùng đĩa đệm là đáng kể do khó khăn trong việc sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng vì sự tương đối vô mạch của đĩa đệm.

Bệnh khớp cột sống

Bệnh khớp cột sống hoặc bệnh khớp cột sống huyết thanh âm tính thường liên quan đến sự hiện diện của allele HLAB27; ở những người nhạy cảm về mặt di truyền, các yếu tố môi trường và miễn dịch tương tác để tạo ra các biểu hiện lâm sàng bao gồm viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng (hội chứng Reiter), viêm khớp vảy nến, viêm khớp ruột và bệnh khớp cột sống không phân loại. Viêm cột sống dính khớp phổ biến hơn ba lần ở nam giới và bắt đầu ở tuổi vị thành niên muộn hoặc đầu những năm 20. Nó thường biểu hiện với cứng khớp buổi sáng và đau âm ỉ ở lưng dưới hoặc mông. Sau đó là giảm khả năng vận động của cột sống, giảm giãn nở lồng ngực và đau khi ấn các khớp cùng chậu. Đau xương và viêm điểm bám gân ở gót chân, mấu chuyển lớn, mào chậu và lồi củ chày là phổ biến. Các biểu hiện bệnh hệ thống bao gồm viêm màng bồ đào trước, bệnh tim và bệnh viêm ruột. Những thay đổi trên X-quang bao gồm hình vuông hóa các thân đốt sống, sự hình thành cầu xương và cuối cùng là hình ảnh cột sống cây tre. Viêm khớp cùng chậu xuất hiện muộn trên các phim X-quang thường. MRI nhạy hơn, và các dấu hiệu của nó hiện được coi là chẩn đoán viêm cột sống dính khớp. Điều trị ban đầu bao gồm giáo dục, khuyến khích tập thể dục thường xuyên thúc đẩy sự duỗi của cột sống và cai thuốc lá. Tập thể dục tăng cường khả năng vận động, cải thiện chức năng và ngăn ngừa biến dạng nghiêm trọng. Indomethacin đặc biệt hữu ích trong việc giảm đau và viêm, do đó cho phép thực hiện các bài tập và duy trì chức năng. Viêm khớp ngoại vi đòi hỏi phải sử dụng sulfasalazine và methotrexate. Các tác nhân thay đổi bệnh, chẳng hạn như các chất ức chế yếu tố hoại tử khối u, kiểm soát tình trạng viêm khớp nhưng không ngăn ngừa được sự dính khớp. Tiêm khớp cùng chậu có hướng dẫn của hình ảnh làm giảm các triệu chứng cấp tính nhưng không có lợi ích lâu dài.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ ĐIỀU TRỊ: ĐAU CHÂN NHIỀU HƠN ĐAU LƯNG

Chẩn đoán phân biệt cho những bệnh nhân đau chân nhiều hơn đau lưng cần xem xét các bệnh giả mạo phổ biến của đau rễ thần kinh.

Bệnh rễ thần kinh Thắt lưng-cùng

Bệnh rễ thần kinh thắt lưng-cùng là kết quả của sự chèn ép cơ học hoặc một quá trình viêm qua trung gian hóa học của rễ thần kinh có thể không biểu hiện dưới dạng chèn ép thần kinh trên hình ảnh. Thoát vị đĩa đệm làm lộ dịch nhân nhầy và khởi phát một chuỗi viêm qua trung gian tự miễn tại giao diện của thoát vị đĩa đệm và rễ thần kinh đi qua hoặc thoát ra, dẫn đến sưng màng cứng và các rễ thần kinh gần đó. Điều này làm thay đổi chức năng điện sinh lý thần kinh, dẫn đến sự nhạy cảm hóa của các nơ-ron này và tăng cường sự tạo ra cơn đau, ngay cả khi không có sự chèn ép cơ học cụ thể. Chèn ép cơ học gây ra những thay đổi về cấu trúc và mạch máu cũng như viêm. Điều này dẫn đến rối loạn lưu lượng máu nội thần kinh, gây thiếu máu cục bộ tại chỗ và phù nội thần kinh kích hoạt một chuỗi viêm. Các tác động cấu trúc cục bộ của chèn ép cơ học bao gồm mất myelin và tắc nghẽn vận chuyển sợi trục; kích thích cơ học tăng cường sản xuất chất P, điều chỉnh phản hồi cảm thụ đau cảm giác.

Nguyên nhân phổ biến nhất của chèn ép rễ thần kinh là lồi đĩa đệm; ở dưới 1% bệnh nhân, chèn ép là do nhiễm trùng, khối u ác tính hoặc gãy xương. Các mức thoát vị đĩa đệm phổ biến nhất là L4 đến L5 và L5 đến S1, thường ảnh hưởng đến các rễ thần kinh L5 và S1. Thoát vị sau bên là loại thoát vị phổ biến nhất, ảnh hưởng đến rễ thần kinh trước khi nó đi vào lỗ thần kinh. Thoát vị ngoài lỗ ảnh hưởng đến rễ thần kinh thoát ra, và thoát vị đĩa đệm trung tâm có thể ảnh hưởng đến nhiều rễ thần kinh do sự tổ chức của chùm đuôi ngựa. Hội chứng chùm đuôi ngựa thực sự xảy ra ở 1% các trường hợp thoát vị. Đây là một trường hợp cấp cứu phẫu thuật, với sự phục hồi lớn nhất của các thiếu hụt thần kinh xảy ra nếu phẫu thuật giải nén được thực hiện trong vòng 48 giờ đầu.

Thoát vị đĩa đệm có xu hướng tự khỏi vì lồi và thoát vị đĩa đệm có thể thoái lui mà không cần điều trị phẫu thuật. Điều trị bảo tồn có thể làm giảm đau và cải thiện chức năng trong giai đoạn cấp tính của bệnh rễ thần kinh thắt lưng-cùng. Các kết quả thuận lợi đã được báo cáo với việc chăm sóc không phẫu thuật tích cực bao gồm thuốc chống co giật và thuốc chống trầm cảm ba vòng, một chương trình phục hồi chức năng tích cực và tiêm steroid ngoài màng cứng qua lỗ gian đốt sống có hướng dẫn của X-quang tăng sáng truyền hình, dẫn đến cải thiện cơn đau ngắn hạn và giảm viêm; chúng có khả năng làm giảm nhu cầu phẫu thuật và tạo điều kiện cho sự tham gia phục hồi chức năng tích cực (Lược đồ 33.14).

Lược đồ 33.14 Bệnh rễ thần kinh Thắt lưng-cùng cấp tính

Một phương pháp tiếp cận theo thuật toán đối với bệnh rễ thần kinh thắt lưng-cùng cấp tính dựa trên thiếu hụt thần kinh và sự tiến triển của cơn đau. Bác sĩ phục hồi chức năng nên thoải mái trong việc quản lý phổ của tình trạng này. Kho vũ khí của bác sĩ phục hồi chức năng bao gồm các thủ thuật can thiệp đau xâm lấn. VLTL: Vật lý trị liệu

Quản lý phẫu thuật được dành riêng cho các triệu chứng rễ thần kinh dai dẳng đáng kể, tiến triển thần kinh hoặc hội chứng chùm đuôi ngựa. Các thủ thuật giải nén cải thiện đáng kể cơn đau, đặc biệt là đau chân và đẩy nhanh một chút sự giải quyết của các thiếu hụt thần kinh.

Hẹp ống sống Thắt lưng

Hẹp ống sống thắt lưng là kết quả của những thay đổi thoái hóa dẫn đến hẹp ống sống. Tắc nghẽn tĩnh mạch cột sống và tắc nghẽn động mạch rễ gây ra viêm thần kinh do thiếu máu cục bộ, tạo ra chứng đau cách hồi thần kinh. Đau cách hồi thần kinh nặng hơn khi đi bộ, đứng lâu hoặc bất kỳ hoạt động nào có duỗi cột sống thắt lưng tương đối và giảm bớt khi gập về phía trước. Hẹp lỗ gian đốt sống hoặc ngách bên gây ra đau rễ thần kinh theo một phân bố dermatome điển hình. Chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng và các dấu hiệu MRI; các cuộc điều tra điện chẩn đoán có thể phân biệt hẹp ống sống với bệnh thần kinh ngoại biên và mô tả đặc điểm của sự hẹp. Quản lý bảo tồn được đảm bảo cho các triệu chứng từ nhẹ đến trung bình, với các mục tiêu kiểm soát cơn đau và giảm các hạn chế chức năng. Các loại thuốc uống tương tự như bệnh rễ thần kinh thắt lưng, ổn định thắt lưng dựa trên tư thế gập, và các bài tập vận động háng và hiếu khí cùng với tiêm steroid ngoài màng cứng đã chứng minh sự cải thiện ngắn hạn về cơn đau và khả năng đi bộ. Phẫu thuật giải nén được dành riêng cho cơn đau khó chữa và thiếu hụt thần kinh sâu sắc hoặc tiến triển hoặc suy giảm lối sống. Hợp nhất được chỉ định cho mất vững, trượt đốt sống thoái hóa, biến dạng hoặc hẹp tái phát. Phẫu thuật cải thiện cơn đau nhưng không ảnh hưởng đến kết quả chức năng và ít hiệu quả hơn đối với đau lưng trục.

Tiêm Steroid ngoài màng cứng Thắt lưng để Điều trị Đau rễ thần kinh Thắt lưng

Tiêm steroid ngoài màng cứng (ESI) thắt lưng được sử dụng để điều trị đau rễ thần kinh thắt lưng khó chữa đối với thời gian, thay đổi hoạt động, thuốc uống và vật lý trị liệu. Lựa chọn bệnh nhân cẩn thận làm tăng hiệu quả và an toàn điều trị. Khoang ngoài màng cứng là một mặt phẳng mô giữa màng cứng, màng xương và các dây chằng trong ống sống và lỗ gian đốt sống (IVF). Dây thần kinh cột sống và bao màng cứng của nó được tìm thấy ở một phần ba trên của IVF. Động mạch tủy tăng cường có mặt trong IVF thắt lưng, và việc tiêm vào các động mạch này có thể gây tổn thương tủy sống.

ESI thắt lưng được chỉ định để điều trị đau thắt lưng do rễ thần kinh, nhắm vào các rễ thần kinh để đưa thuốc tiêm chống viêm đến các rễ thần kinh bị viêm. Ba phương pháp tiếp cận phổ biến cho ESI thắt lưng là phương pháp liên bản sống (IL), qua lỗ gian đốt sống (TF) và qua khe cùng. Đánh giá trước thủ thuật nên bao gồm đánh giá các dấu hiệu cờ đỏ, đánh giá nguy cơ chảy máu và xem xét các phản ứng dị ứng trước đó với các chất cản quang, corticosteroid, thuốc gây tê và các chống chỉ định đối với việc sử dụng X-quang tăng sáng truyền hình. Hình ảnh cột sống tiên tiến phải được xem xét trước thủ thuật. Phương pháp tiếp cận qua lỗ gian đốt sống sử dụng X-quang tăng sáng truyền hình đặt kim vào IVF cung cấp độ đặc hiệu mục tiêu tốt nhất và cho phép sử dụng lượng thuốc tiêm nhỏ nhất. ESI tương đối an toàn với các biến cố bất lợi nhỏ phổ biến đối với tất cả các mũi tiêm corticosteroid. Các biến cố bất lợi nhỏ muộn phổ biến là đau kịch phát, đau tại vị trí tiêm, đau đầu, đỏ bừng mặt/đổ mồ hôi và mất ngủ. Nhồi máu tủy sống trong ESI qua lỗ gian đốt sống là do tiêm vô ý các steroid dạng hạt vào động mạch tủy tăng cường cung cấp máu cho tủy sống xa.

ESI qua lỗ gian đốt sống làm giảm đau chân do rễ thần kinh sau 1 tháng, giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật trong tối thiểu 5 năm, và việc giảm đau thành công đã dẫn đến phục hồi chức năng và giảm đáng kể các nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác có ý nghĩa lâm sàng. Kết quả tốt nhất được thấy đối với thoát vị đĩa đệm có vỏ bọc; khoảng 60% bệnh nhân đạt được ít nhất 50% giảm đau sau 1 và 2 tháng. Bốn mươi phần trăm duy trì kết quả này trong 12 tháng với hiệu quả chi phí có thể chứng minh được. ESI liên bản sống cung cấp giảm đau rễ thần kinh ngắn hạn đáng kể do thoát vị đĩa đệm. Có bằng chứng hạn chế về việc sử dụng ESI qua lỗ gian đốt sống để điều trị hẹp ống sống có triệu chứng hoặc đau rễ thần kinh do các tình trạng khác.

ESI qua lỗ gian đốt sống là một phương pháp điều trị hiệu quả cho đau rễ thần kinh thắt lưng do thoát vị đĩa đệm; những người đáp ứng có nhiều khả năng bị thoát vị đĩa đệm có vỏ bọc và chèn ép thần kinh ở mức độ thấp. Một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng là liệt do tắc mạch của một động mạch tủy dẫn đến nhồi máu tủy sống có thể được giảm thiểu bằng các bước để tránh tiêm nội động mạch.

Các nguyên nhân không phải cột sống thắt lưng của các triệu chứng rễ thần kinh ở chân

Các nguyên nhân không phải cột sống thắt lưng của các triệu chứng rễ thần kinh ở chân bắt chước bệnh rễ thần kinh thắt lưng vì chúng tạo ra các kiểu đau quy chiếu tương tự như các dermatome thắt lưng-cùng.

Các rối loạn khớp

Khớp cùng chậu là một cấu trúc tạo ra đau tiềm năng; viêm khớp cùng chậu hoặc các cấu trúc khớp khác có thể là nguồn đau chính. Chẩn đoán được xác nhận bằng việc giảm đau sau khi tiêm thuốc tê cục bộ vào khớp. Đau khớp cùng chậu không lan lên trên khớp thắt lưng-cùng; nó có thể được quy chiếu đến háng, đùi và thậm chí dưới đầu gối và chồng chéo đáng kể với các kiểu đau rễ thần kinh thắt lưng-cùng.

Đau khớp háng thường được quy chiếu đến háng, khung chậu sau hoặc đùi trước, làm cho nó dễ bị nhầm lẫn với sự liên quan của rễ thần kinh L1 đến L3. X-quang háng thường và tầm vận động của háng giúp phân biệt bệnh lý đau khớp háng nội khớp với bệnh rễ thần kinh thắt lưng; tiêm thuốc tê cục bộ nội khớp có hướng dẫn của hình ảnh giúp loại trừ các nguyên nhân ngoài khớp.

Các rối loạn mô mềm

Hội chứng cơ hình lê có thể gây đau thần kinh tọa do áp lực cục bộ lên dây thần kinh tọa, tạo ra đau mông hoặc đau lan xuống đùi sau đến dưới đầu gối theo một phân bố tương tự như kiểu dermatome L5 hoặc S1. Cơn đau có thể được gợi ra khi sờ nắn khuyết ngồi, thông qua các nghiệm pháp khám khác nhau, hoặc trong các cuộc điều tra điện chẩn đoán.

Hội chứng đau trochanter lớn là một hội chứng đau khu vực xung quanh trochanter lớn thường do bệnh lý gân hoặc rách cơ mông nhỡ và nhỏ. Nó cũng có thể là kết quả của đau cân cơ, gây ức chế và suy nhược cơ mông và biểu hiện dưới dạng yếu cơ dạng háng. Phục hồi chức năng bao gồm kiểm soát cơn đau và tái giáo dục thần kinh-cơ của các cơ mông trước các bài tập tăng cường sức mạnh. Hội chứng đau trochanter lớn và hội chứng dải chậu-chày có thể bị nhầm lẫn với bệnh rễ thần kinh L4 hoặc L5.

Hội chứng dải chậu-chày (IT) thường biểu hiện dưới dạng đau bên ngoài đầu gối, và sự căng cứng của dải IT có thể làm nặng thêm hội chứng đau trochanter lớn. Sự căng cứng của dải IT được đánh giá bằng nghiệm pháp Ober.

Các hội chứng đau cân cơ có thể phát sinh từ các điểm kích hoạt hoạt động trong cơ hoặc mạc xung quanh, với các kiểu quy chiếu bắt chước các dermatome thắt lưng-cùng.

Các rối loạn mạch máu

Bệnh mạch máu ngoại biên biểu hiện với chứng đau cách hồi mạch máu, tương tự như chứng đau cách hồi thần kinh. Cả hai loại triệu chứng đều nặng hơn khi đi bộ; tuy nhiên, chứng đau cách hồi thần kinh được giảm bớt khi gập về phía trước, trong khi chứng đau cách hồi mạch máu ngắt quãng thì không (nó chỉ được giảm bớt khi ngừng đi bộ, ngay cả khi đứng thẳng).

Các rối loạn thần kinh ngoại biên

Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên gây ra dị cảm ở các chi dưới và thường xảy ra ở những người lớn tuổi bị đái tháo đường. Các nghiên cứu điện chẩn đoán có thể phân biệt tình trạng này với hẹp ống sống thắt lưng và có thể cho thấy bệnh thần kinh ngoại biên chồng lên các dấu hiệu hẹp trên MRI. Tiêm steroid ngoài màng cứng sẽ làm giảm các triệu chứng do hẹp ống sống nhưng không làm giảm các triệu chứng do bệnh đa dây thần kinh.

Meralgia paresthetica, hay bệnh đơn dây thần kinh bì đùi ngoài, gây tê ở mặt ngoài đùi.

ĐAU THẮT LƯNG Ở CÁC NHÓM DÂN SỐ ĐẶC BIỆT

Đau thắt lưng khi mang thai

LBP khi mang thai là một vấn đề phổ biến và cần được phân biệt với đau đai chậu, ám chỉ cơn đau dưới mào chậu. Nó có thể do căng thẳng cơ sinh học tăng lên do sự dịch chuyển ra trước của trọng tâm của người phụ nữ mang thai hoặc do các hormone làm thay đổi các dây chằng thắt lưng-chậu và gây mất vững cột sống thắt lưng-cùng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử đau lưng trước đó hoặc đau lưng liên quan đến thai kỳ và LBP trong kỳ kinh nguyệt. Cơn đau thường đạt đỉnh ở tuần thứ 36 của thai kỳ và giảm sau đó; nó thường cải thiện đáng kể sau sinh 3 tháng. Đau lưng dai dẳng sau sinh có thể xảy ra ở những phụ nữ bị cả đau thắt lưng và đau đai chậu, đau lưng trong giai đoạn đầu của thai kỳ, yếu các cơ duỗi lưng, người lớn tuổi và những người không hài lòng với công việc. Vật lý trị liệu cá nhân hóa, thể dục nhịp điệu dưới nước, châm cứu và mát-xa có thể được sử dụng để giảm đau. Thuốc nên được thảo luận với bác sĩ sản khoa.

Đau thắt lưng ở Trẻ em

LBP phổ biến ở trẻ em, 80% trong số đó không có chẩn đoán xác định. Tỷ lệ mắc LBP ở trẻ em được trích dẫn từ 30% đến 51%, với sự gia tăng lớn nhất xảy ra trong giai đoạn dậy thì và giai đoạn tăng trưởng mạnh. Các yếu tố nguy cơ đối với LBP không đặc hiệu bao gồm tuổi lớn hơn, giới tính nữ, cha mẹ bị LBP, tư thế quá ưỡn, tiền sử chấn thương cột sống, tham gia các môn thể thao cạnh tranh, mức độ hoạt động thể chất cao và trầm cảm. Ngồi làm nặng thêm LBP không đặc hiệu, và có mối tương quan tích cực giữa LBP ở tuổi vị thành niên và trong tuổi trưởng thành. Các nguyên nhân cụ thể của LBP ở trẻ em được liệt kê trong Bảng 33.15.

Ly giải eo và trượt đốt sống do eo ở các vận động viên trẻ là những nguyên nhân phổ biến của LBP dai dẳng do quá tải trong giai đoạn tăng trưởng mạnh. Bệnh Scheuermann là một chứng gù ngực quá mức không đau, gây ra chứng quá ưỡn thắt lưng bù trừ; tỷ lệ cao hơn của những thay đổi đĩa đệm thoái hóa có mặt ở những người bị đau. Vẹo cột sống tự phát gây đau là dấu hiệu của một khối u, nhiễm trùng hoặc trượt đốt sống tiềm ẩn cần phải đánh giá MRI. Quản lý đau cá nhân hóa, điều trị nguyên nhân cơ bản, nẹp và phẫu thuật giải quyết các thiếu hụt thần kinh. Hầu hết các khối u ở trẻ em là các khối u xương lành tính nguyên phát, tổn thương ác tính thường gặp nhất ảnh hưởng đến cột sống trẻ em là sarcoma Ewing.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. O’Dell, Firestein, Mikuls, Neogi, McInnes, Koretzky Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology, 2-Volume Set, Twelfth Edition; Elsevier Inc. 2025.
2. Bogduk N, editor: The inter-body joint and the intervertebral discs. In Clinical and radiological anatomy of the lumbar spine and sacrum, ed 5, Edinburgh, 2012, Churchill Livingstone.
3. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, Yong-Hing K, et al: Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis, Spine 3:319-328, 1998, with permission of Lippincott Williams & Wilkins.
4. Maguire JH: Osteomyelitis. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al, editors: Harrison’s principles of internal medicine, ed 15, New York, 2001, McGraw-Hill.
5. Maus TP: Imaging of the spine and nerve roots, Phys Med Rehabil Clin N Am 13:487-544, 2002.
6. Chiodo A, Haig AJ: Lumbosacral radiculopathies: conservative approaches to management, Phys Med Rehabil Clin N Am 13:609-621, 2002.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH – VIỆT (CHƯƠNG 33)