Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026). Chương 44. Các Hội chứng Đột quỵ

Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026)
Nhà xuất bản: ELSEVIER, 2026
Tác giả: David Cifu, Henry L. Lew – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
(C) Bản dịch tiếng Việt bởi THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

Chương 44: Các Hội chứng Đột quỵ

Stroke syndromes
Mauro Zampolini
Braddom’s Rehabilitation Care: A Clinical Handbook, 44, 453-464.e10

Hướng dẫn nhanh

GIỚI THIỆU

Việc nhận biết các dấu hiệu, triệu chứng và các loại hội chứng đột quỵ là rất cần thiết trong chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng đột quỵ. Loại đột quỵ giúp xác định tiềm năng và mô hình phục hồi. Vị trí đột quỵ liên quan đến các hội chứng cụ thể, nhưng tiên lượng chức năng không dễ tương quan vì sự suy giảm mạng lưới thần kinh tiềm ẩn là rất quan trọng.

Có hai loại đột quỵ chính: thiếu máu cục bộ và xuất huyết. Đột quỵ thiếu máu cục bộ là phổ biến nhất, chiếm khoảng 85% đến 90% tất cả các trường hợp đột quỵ.

CÁC LOẠI ĐỘT QUỴ

Giải phẫu thần kinh cơ bản (Hình 44.1, Hình 44.2 và Hình 44.3)

Đa giác Willis được cung cấp bởi các động mạch nội sọ chính: động mạch cảnh ở phía trước và động mạch nền ở phía sau. Mục đích là để bù trừ tuần hoàn trong trường hợp một hoặc nhiều động mạch bị suy giảm chức năng.

Các Hội chứng Lâm sàng theo Động mạch Chính (Bảng 44.4)

CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CẢNH

Huyết khối động mạch cảnh thường biểu hiện bằng cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), thường chỉ kéo dài vài phút nhưng có thể kéo dài đến 24 giờ.

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH NÃO TRƯỚC

Đột quỵ động mạch não trước (ACA) chỉ chiếm 3% tổng số các trường hợp đột quỵ.

• Nhồi máu ACA một bên có thể gây liệt nửa người đối bên nặng hơn ở chân và vai.
• Mất cảm giác sẽ ở mức tối thiểu.
• Thường có mất dùng động tác chi (limb apraxia) giới hạn ở bên trái khi có lệnh bằng lời nói.
• Suy giảm hành vi: chậm vận động tâm thần, rối loạn chức năng nhận thức điều hành hoặc mất kiểm soát hành vi (disinhibition).

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA

• Liệt nửa người đối bên
• Mất cảm giác nửa người hoặc mất cảm giác hoàn toàn nửa người đối bên
• Mắt lệch về phía đối diện với bên liệt
• Tổn thương vùng chi phối của động mạch não giữa (MCA) ưu thế dẫn đến mất ngôn ngữ toàn thể với giảm độ trôi chảy và suy giảm nghiêm trọng khả năng hiểu.
• Tổn thương vùng chi phối của MCA không ưu thế dẫn đến các khiếm khuyết thị giác và nhận thức nghiêm trọng với rối loạn định hướng không gian cơ thể và hội chứng bỏ quên nửa người bên trái nghiêm trọng do giảm chú ý bên trái (tổn thương thùy đỉnh) và giảm khám phá (tổn thương thùy trán) ở cơ thể và không gian bên trái.
• Suy giảm hành vi: Không nhận thức bệnh tật (Anosognosia), mất dùng động tác mặc quần áo, mất dùng động tác xây dựng.

HỘI CHỨNG MCA (NHÁNH TRÊN)

• Liệt nửa người đối bên ảnh hưởng đến cánh tay và bàn tay nhiều hơn chân
• Bán cầu ưu thế
  • Mất ngôn ngữ Broca với giảm độ trôi chảy của lời nói, lỗi mất dùng động tác lời nói (apraxic errors), không có khả năng lặp lại, và suy giảm tối thiểu khả năng hiểu.
• Bán cầu không ưu thế
  • Hội chứng bỏ quên nửa người với giảm khám phá không gian bên trái và giảm nhẹ chú ý đến các kích thích bên trái
  • Thường có các khiếm khuyết trong nhận thức không gian thị giác

Các Hội chứng Đột quỵ Ổ khuyết (Bảng 44.5)

Đột quỵ cảm giác đơn thuần được đặc trưng bởi tê ở mặt, cánh tay và chân ở một bên cơ thể. Không có các khiếm khuyết vận động hoặc nhận thức đi kèm. Nó có thể phát triển thành các hội chứng đau muộn hoặc mạn tính và gây ra hội chứng đau trung ương sau đột quỵ.

Liệt nửa người vận động đơn thuần chỉ là mất vận động ở mặt, cánh tay và chân, có hoặc không có loạn trương lực co cứng ở một bên cơ thể.

Hội chứng nói khó-vụng về tay và liệt nửa người thất điều là các hội chứng ổ khuyết do tổn thương ở đáy cầu não. Đột quỵ cảm giác-vận động rất có thể xảy ra ở đồi thị bụng-bên và chỗ nối bao trong.

Hội chứng Động mạch Não Sau và Các Hội chứng Thân não (Bảng 44.6)

• Hội chứng cảm giác đối bên
• Bán manh đồng danh đối bên
• Mất đọc đơn thuần (alexia without agraphia) (hiếm gặp), trong đó bệnh nhân không thể đọc nhưng có thể viết
  • Tổn thương phần sau thể chai làm mất kết nối vỏ não thị giác chính bên phải với mạng lưới ngôn ngữ và ngăn chặn việc chuyển các từ nhìn thấy ở không gian bên trái đến các trung tâm ngôn ngữ.
  • Viết không bị ảnh hưởng.
• Hội chứng bỏ quên nửa người bên trái hiếm gặp

Các Hội chứng Tiểu não (Bảng 44.7)

Động mạch tiểu não sau dưới (PICA) cung cấp máu cho hành não và các phần của bó gai đồi thị. Động mạch tiểu não trước dưới (AICA) cung cấp máu cho cầu não, nhân và bó gai sinh ba, cuống tiểu não dưới và giữa, và bó gai đồi thị. Nguồn cung cấp máu cho tiểu não được cung cấp bởi ba nhánh của động mạch đốt sống và động mạch nền. PICA cung cấp máu cho hành não bên, nửa dưới của tiểu não và thùy nhộng dưới. AICA cung cấp máu cho cầu não dưới bên, cuống tiểu não giữa và dải bụng trước của tiểu não giữa các vùng của PICA và động mạch tiểu não trên (SCA). SCA cung cấp máu cho cầu não trên bên, cuống tiểu não trên và phần lớn nửa trên của bán cầu tiểu não.

QUẢN LÝ BAN ĐẦU

Khoa cấp cứu nên sẵn sàng tiếp nhận bệnh nhân đột quỵ và hoàn thành đánh giá của bác sĩ, bao gồm Thang điểm Đột quỵ Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS), trong vòng vài phút sau khi đến; chụp cắt lớp vi tính (CT) không cản quang sọ não, chụp cộng hưởng từ (MRI) não sử dụng hình ảnh khuếch tán trọng số (DWI) nhạy hơn CT đối với thiếu máu cục bộ. Đánh giá nên bao gồm bệnh sử kỹ lưỡng để loại trừ các trường hợp giả đột quỵ như co giật, migraine và rối loạn chuyển đổi. Trong trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ trong vòng 4.5 giờ kể từ khi khởi phát, bệnh nhân là ứng cử viên cho thuốc hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp đường tĩnh mạch alteplase. Tỷ lệ lợi ích-nguy cơ giảm dần theo giờ kể từ khi đột quỵ khởi phát do nguy cơ xuất huyết nội sọ.

Lấy huyết khối cơ học mở rộng cửa sổ điều trị đột quỵ cấp tính lên đến 24 giờ, nhưng nó chỉ giới hạn ở các đột quỵ do huyết khối mạch máu lớn.

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu nên làm giảm nguy cơ đột quỵ và tái phát đột quỵ. Aspirin có thể được bắt đầu với liều 325 mg trong vòng 24 đến 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng.

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐỘT QUỴ (BẢNG 44.8)

Phục hồi chức năng đột quỵ nên được bắt đầu càng sớm càng tốt. Một trong những mục tiêu chính là phòng ngừa, xác định và điều trị đúng các biến chứng thường gặp sau đột quỵ. Nhìn chung, các biến chứng thường xuyên và được thấy ở 85% bệnh nhân đột quỵ trong quá trình nhập viện.

Các biến chứng thần kinh

CHUYỂN DẠNG XUẤT HUYẾT (BẢNG 44.9)

Chuyển dạng xuất huyết tương đối phổ biến sau đột quỵ thiếu máu cục bộ ngay cả khi không nhận được can thiệp đột quỵ cấp tính hiện tại như tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối cơ học; các nghiên cứu trước đây đã ghi nhận tỷ lệ mắc là 40.6% sau tắc mạch não và 43% trong nhồi máu não.

ĐỘT QUỴ TÁI PHÁT

Tỷ lệ tái phát cao nhất trong 30 ngày đầu tiên sau đột quỵ/TIA ban đầu. Khoảng một nửa số đột quỵ tái phát trong vòng 90 ngày xảy ra trong 2 tuần đầu tiên, do đó nhấn mạnh tầm quan trọng của các biện pháp tích cực và theo dõi chặt chẽ trong quá trình phục hồi chức năng nội trú cấp tính.

CO GIẬT

Tỷ lệ co giật sau đột quỵ thay đổi rộng rãi trong y văn, tùy thuộc vào nghiên cứu. Trong giai đoạn sớm (tuần đầu tiên) sau đột quỵ, ước tính là 2% đến 23%; con số này tăng lên 3% đến 67% ở giai đoạn mạn tính. Các hướng dẫn đề xuất “không khuyến nghị dự phòng thường quy cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết” (IIIC).

NÃO ÚNG THỦY

Não úng thủy cấp tính là phổ biến sau xuất huyết dưới nhện (SAH) do vỡ phình mạch, xảy ra ở 15% đến 87% bệnh nhân, trong khi não úng thủy mạn tính, phụ thuộc shunt có thể thấy ở 8.9% đến 48% bệnh nhân. Ngoài ra, co thắt mạch có thể góp phần gây tổn thương thiếu máu cục bộ thứ phát và tăng thêm tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Do đó, nên xem xét việc đặt shunt ngoài.

CO THẮT MẠCH NÃO

Co thắt mạch có thể góp phần gây tổn thương thiếu máu cục bộ thứ phát và dẫn đến tăng thêm tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Các hướng dẫn đề xuất nimodipine đường uống (IA) và duy trì thể tích tuần hoàn bình thường (IB) cho tất cả bệnh nhân SAH do vỡ phình mạch để giảm nguy cơ co thắt mạch.

Huyết khối tắc mạch tĩnh mạch

Các hướng dẫn hỗ trợ việc sử dụng các sản phẩm heparin liều dự phòng trong quá trình nhập viện cấp tính và phục hồi chức năng cho đến khi bệnh nhân phục hồi khả năng vận động (IA).

Nếu chống chỉ định dùng thuốc chống đông máu, sử dụng máy ép khí nén ngắt quãng được ưu tiên hơn là không dự phòng. Không khuyến nghị sử dụng vớ nén đàn hồi.

Các biến chứng phổi

Cần đặc biệt cẩn thận để xác định khó nuốt và hít sặc, vì sự hiện diện của những phát hiện này làm tăng nguy cơ viêm phổi.

Các biến chứng tim mạch

Nên thực hiện các hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ với việc bắt đầu dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và statin khi có chỉ định lâm sàng. Ngoài ra, nên cung cấp chế độ ăn phù hợp về mặt y tế trong quá trình nhập viện của bệnh nhân, và giáo dục về thay đổi lối sống và chế độ ăn uống nên diễn ra như một phần của việc chăm sóc họ.

KHÓ NUỐT

Cần đặc biệt cẩn thận trong việc xác định khó nuốt và hít sặc, vì sự hiện diện của những phát hiện này làm tăng nguy cơ viêm phổi với nguy cơ tương đối lần lượt là 3.17 và 11.56.

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Nhiễm trùng đường tiết niệu là phổ biến và nên được nghi ngờ khi tình trạng chức năng của bệnh nhân đột quỵ suy giảm, đặc biệt trong bối cảnh sốt, tăng bạch cầu, tiểu buốt, hoặc thay đổi về khả năng kiểm soát tiểu tiện. Ban đầu, nên rút ống thông tiểu lưu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện phục hồi chức năng (IB).

Đau

ĐAU TRUNG ƯƠNG

Hội chứng đau trung ương liên quan đến đột quỵ đồi thị, và đau thần kinh có thể xảy ra sau đột quỵ ở nhiều vị trí khác nhau. Chăm sóc thích hợp bao gồm đánh giá kỹ lưỡng nguyên nhân, và nên loại trừ các nguyên nhân gây đau khác (IC). Quản lý thuốc nên được điều chỉnh phù hợp với từng cá nhân, xem xét các tác dụng phụ và các bệnh đi kèm (IC). Amitriptyline và lamotrigine được hỗ trợ là các thuốc hàng đầu (IIaB).

ĐAU VAI LIỆT NỬA NGƯỜI

Đau vai liệt nửa người thường gặp trong quá trình phục hồi chức năng và có thể hạn chế sự tham gia và khả năng chịu đựng trị liệu. Tuy nhiên, bản chất của đau vai sau đột quỵ là đa yếu tố, vì vậy nên thực hiện khám kỹ lưỡng, bao gồm đánh giá cơ xương khớp, đánh giá co cứng, đánh giá bán trật khớp và đánh giá thần kinh ngoại biên để xác định suy giảm cảm giác và vận động khu vực ngoài ảnh hưởng của tổn thương hệ thần kinh trung ương.

Ngoài ra, kiến thức kỹ lưỡng về các kiểu hình đau quy chiếu và đánh giá hội chứng đau vùng phức tạp bằng cách nén các khớp bàn ngón tay và đánh giá các thay đổi da và thần kinh thực vật có thể giúp xác định nguyên nhân.

CO RÚT

Co rút có thể thường xuyên phát triển sau đột quỵ và hạn chế chức năng cuối cùng và gây đau tiềm ẩn và loét da. Đặt tay ở tư thế nghỉ và đeo nẹp cổ tay và kéo giãn thường xuyên hoặc bó bột hàng loạt có thể giúp giảm co rút khuỷu tay và cổ tay (IIBC). Phẫu thuật giải phóng cơ gấp khuỷu tay có thể được xem xét cho đau khuỷu tay và co rút (IIbB). Nẹp cổ chân cũng có thể giúp ngăn ngừa co rút gập lòng cổ chân (IIBC). Cần cẩn thận khi nẹp để tránh loét da. Các hướng dẫn khuyến nghị đặt vai liệt nửa người ở tư thế xoay ngoài tối đa dung nạp được trong 30 phút mỗi ngày (IIaB).

LOÉT DO TỲ ĐÈ

Quản lý da thích hợp đòi hỏi đánh giá thường xuyên bằng các thang đo chuẩn hóa như Thang điểm Braden (IC). Ngoài ra, các can thiệp thường xuyên (đánh giá dinh dưỡng, duy trì vệ sinh da, lịch trình xoay trở và thay đổi trọng lượng, sử dụng phù hợp đệm chống loét và đệm xe lăn) cũng được khuyến nghị, cùng với giáo dục gia đình liên tục (IC).

TÉ NGÃ

Chương trình phòng ngừa té ngã trong quá trình phục hồi chức năng nội trú (IA) là rất quan trọng, và nguy cơ té ngã nên là một phần của sàng lọc trong môi trường ngoại trú bằng cách sử dụng một thang đo đã được thiết lập như Thang điểm Thăng bằng Berg hoặc Thang điểm Nguy cơ Té ngã Morse.

Thông tin nên được cung cấp cho bệnh nhân và người chăm sóc để nhắm mục tiêu điều chỉnh môi trường (IIaB). Khuyến nghị tham gia các chương trình tập thể dục để giảm té ngã (IB). Các hướng dẫn khuyến khích mạnh mẽ các đánh giá tâm trạng được chuẩn hóa, tập trung giáo dục vào sự thích ứng, và sử dụng cẩn thận thuốc chống trầm cảm ở những người bị trầm cảm sau đột quỵ (IB).

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG: ĐIỀU TRỊ CÁC DI CHỨNG ĐỘT QUỴ

Các can thiệp nên được chấm điểm theo mức độ khuyến nghị (Bảng 44.10). Phục hồi chức năng sớm cho bệnh nhân đột quỵ nhập viện nên được “cung cấp trong môi trường có sự chăm sóc đột quỵ được tổ chức, đa ngành” (IA), nhưng “huy động rất sớm trong vòng 24 giờ sau đột quỵ có thể làm giảm tỷ lệ kết quả thuận lợi sau 3 tháng và không được khuyến nghị” (IIIA). Phục hồi chức năng sớm nhằm mục đích phòng ngừa và điều trị biến chứng. Hơn nữa, điều cần thiết là thúc đẩy phục hồi sớm bằng cách tránh các bài tập quá cường độ trong giai đoạn đầu.

Đánh giá Chức năng

Đánh giá chính thức tình trạng chức năng trong bệnh viện cấp tính và các mức độ chăm sóc tiếp theo (IB) là rất cần thiết. Đánh giá chức năng nên tham khảo Phân loại Chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe Quốc tế của Tổ chức Y tế Thế giới, nơi các hậu quả chức năng của đột quỵ được định nghĩa là suy giảm, hoạt động và sự tham gia. Các thang đo chuẩn hóa về suy giảm vận động, chức năng chi trên, thăng bằng và khả năng vận động thường được cho là có thể hữu ích (IIBC). Cũng có khả năng là đánh giá hàng loạt bằng các thang đo chuẩn hóa có thể giúp xác định sự tiến triển (IIBC). Đánh giá giao tiếp nên bao gồm một loạt các cuộc phỏng vấn, quan sát và các thang đo chuẩn hóa và không chuẩn hóa để xác định điểm mạnh và điểm yếu và phát triển các chiến lược bù trừ (IB). Tất cả bệnh nhân đột quỵ nên được sàng lọc nhận thức (IB), và những người có khiếm khuyết nên được kiểm tra chi tiết hơn (IIaC). Đánh giá cũng nên bao gồm các suy giảm cảm giác về xúc giác, thị giác và thính giác (IIaB).

Điều trị Nhận thức – Ngôn ngữ

Có các khuyến nghị cho việc cung cấp phục hồi chức năng nhận thức, bao gồm các khía cạnh thực hành, bù trừ và các kỹ thuật thích ứng để cải thiện sự chú ý, trí nhớ, bỏ quên và chức năng điều hành.

Có bằng chứng cho việc sử dụng cả chiến lược bù trừ và các trợ giúp bên ngoài cho trí nhớ. Hơn nữa, có bằng chứng IIbB cho lợi ích của việc học không lỗi và liệu pháp âm nhạc cho suy giảm trí nhớ. Cuối cùng, tập thể dục có thể giúp cải thiện nhận thức và trí nhớ (IIBC).

Các khuyến nghị cho các rối loạn vận động lời nói, bao gồm mất dùng động tác lời nói và nói khó, bao gồm các kỹ thuật và chiến lược nhắm mục tiêu cả hỗ trợ sinh lý cho lời nói (hô hấp, phát âm, cấu âm và cộng hưởng) và các khía cạnh toàn cục của lời nói (âm lượng, tốc độ và ngữ điệu) (IC).

Khó nuốt và Dinh dưỡng

Sàng lọc khó nuốt sớm là quan trọng để giảm nguy cơ hít sặc, suy dinh dưỡng và mất nước (IB). Ngoài đánh giá nuốt tại giường, đánh giá bằng dụng cụ có thể được chỉ định (IIaB).

Ở bệnh nhân nhập viện có khả năng ăn uống qua đường miệng kém, nên bắt đầu cho ăn qua ống thông mũi-dạ dày trong vòng 7 ngày (IA); điều này nên được chuyển sang ống thông dạ dày qua da ở những người không thể tiến triển từ việc cho ăn qua ống trong vòng 2 đến 3 tuần sau đột quỵ (IB).

Suy giảm Cảm giác

THỊ GIÁC

Liên quan đến suy giảm cử động mắt, các hướng dẫn ủng hộ mạnh mẽ các bài tập để điều trị suy giảm hội tụ (IA). Liên quan đến suy giảm thị giác/không gian và nhận thức, bằng chứng cho huấn luyện khám phá không gian nghe nhìn đa phương thức dường như là mạnh nhất (IB).

THÍNH GIÁC

Dữ liệu ít thuyết phục hơn trong điều trị suy giảm thính giác, nhưng các hướng dẫn ủng hộ việc chuyển đến chuyên gia thính học để kiểm tra, sử dụng hệ thống khuếch đại, sử dụng các chiến lược giao tiếp và giảm thiểu tiếng ồn xung quanh (IIaC).

BỎ QUÊN NỬA NGƯỜI/GIẢM CHÚ Ý NỬA NGƯỜI

Nhiều can thiệp được khuyến nghị cho bỏ quên nửa người và giảm chú ý nửa người, bao gồm “thích ứng lăng kính, huấn luyện quét thị giác, kích thích động mắt, thực tế ảo, kích hoạt chi, hình ảnh tinh thần và rung cổ kết hợp với lăng kính” (IIaA).

SUY GIẢM VẬN ĐỘNG

Đáng chú ý, các hướng dẫn nhận thấy rằng ưu thế của bất kỳ phương pháp tiếp cận cụ thể nào đối với phục hồi chức năng thần kinh (ví dụ: liệu pháp phát triển thần kinh, Bobath, Brunnstrom, hoặc tạo thuận thần kinh cơ cảm thụ bản thể) chưa được chứng minh (IIbB).

Mất dùng động tác (Apraxia). Bằng chứng cho việc điều trị mất dùng động tác còn hạn chế, mặc dù các hướng dẫn ủng hộ huấn luyện chiến lược hoặc cử chỉ (IIbB) và thực hành nhiệm vụ có hoặc không có luyện tập tinh thần (IIbС).

Thất điều/Suy giảm Thăng bằng. Các hướng dẫn khuyến nghị sàng lọc thăng bằng cho tất cả các cá nhân bị đột quỵ (IC) và khuyến nghị mạnh mẽ một chương trình huấn luyện thăng bằng chính thức cho những người có thăng bằng kém và sợ té ngã (IA) cũng như đánh giá các dụng cụ trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình ở những người có vấn đề về thăng bằng sau đột quỵ (IA). Ngoài ra, “huấn luyện tư thế và hướng đến nhiệm vụ có thể được xem xét cho phục hồi chức năng thất điều” (IIbC).

Liệt nửa người. Về mặt thuốc men, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc có sự hỗ trợ nhiều nhất dựa trên một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), nhưng các tác giả hướng dẫn không tin rằng bằng chứng đã đạt đến mức độ khuyến nghị vững chắc (IIbB). Mặc dù một RCT nhỏ cho thấy các tác dụng ngắn hạn có thể có, các tác giả hướng dẫn không tin rằng việc sử dụng levodopa đã được thiết lập đầy đủ (IIbB) và, dựa trên một RCT tiêu cực, khuyến nghị chống lại việc sử dụng methylphenidate hoặc dextroamphetamine để phục hồi vận động (IIIB).

Co cứng

Các hướng dẫn khuyến nghị mạnh mẽ sử dụng botulinum toxin ở cả chi trên và chi dưới trong các trường hợp thích hợp (IA). Các loại thuốc uống (IIaA) như baclofen, dantrolene và tizanidine và các phương thức vật lý (IIbA) như NMES và rung cũng được khuyến nghị. Trong các trường hợp nặng, baclofen nội tủy (IIbA) có thể hữu ích. Các hướng dẫn hiện tại không hỗ trợ nẹp và băng dán cho co cứng cổ tay và ngón tay sau đột quỵ (IIIB).

Các Hoạt động Sinh hoạt Hàng ngày

Các hướng dẫn khuyến nghị rằng bệnh nhân nhận được liệu pháp chức năng và thách thức phù hợp và cho phép thực hành lặp đi lặp lại (IA). Ngoài ra, cả huấn luyện hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) (IA) và ADL có dụng cụ (IB) nên được điều chỉnh phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân và tình huống xuất viện. Liệu pháp vận động cưỡng bức (CIMT) được khuyến nghị cho những người có đủ khả năng kích hoạt (IIaA). Liệu pháp robot và kích thích điện thần kinh cơ (NMES) được khuyến nghị cho những người bị liệt chi trên từ trung bình đến nặng và vận động tự ý tối thiểu trong vài tháng đầu (IIaA). Thực hành tinh thần (IIaA), các bài tập tăng cường sức mạnh (IIaB) và tăng cường thực tế ảo cũng nên là các biện pháp bổ trợ cho liệu pháp chức năng. Các chương trình huấn luyện song phương cũng có thể hữu ích (IIbA). Cuối cùng, châm cứu không được khuyến nghị (IIIA) do thiếu bằng chứng cho thấy nó mang lại lợi ích cho việc cải thiện ADL.

Di chuyển

Các hướng dẫn khuyến nghị mạnh mẽ huấn luyện nhiệm vụ di chuyển chuyên sâu và sử dụng nẹp cổ-bàn chân (AFO) ở những người có các dạng bàn chân rũ (IA). Các hướng dẫn đưa ra khuyến nghị mạnh mẽ cho việc đánh giá và cung cấp các dụng cụ trợ giúp đi lại (IB), AFO (IB) và xe lăn (IC). Ngoài ra, có một khuyến nghị cho liệu pháp nhóm với huấn luyện vòng tròn, huấn luyện tim mạch và các thiết bị NMES ở một số bệnh nhân bị bàn chân rũ thay cho AFO (IIaA). Các khuyến nghị ít mạnh mẽ hơn tồn tại cho huấn luyện trên máy chạy bộ (có hoặc không có hỗ trợ trọng lượng cơ thể) và huấn luyện di chuyển có robot hỗ trợ ở những bệnh nhân đủ điều kiện và đi bộ có hỗ trợ cơ học cho những người không thể tham gia đi lại (IIbA). Các hướng dẫn chưa hỗ trợ châm cứu, kích thích thần kinh điện qua da, gợi ý thính giác nhịp điệu, phản hồi sinh học điện cơ, hoặc các bài tập dưới nước (IIbB), nhưng nghiên cứu đang diễn ra. Có một cân nhắc rằng thực tế ảo có thể có lợi cho dáng đi (IIbB).

Bàng quang/Ruột

Tiểu không tự chủ là một trong những yếu tố dự báo quan trọng nhất về kết quả chức năng kém hơn, nhập viện và tử vong. Trong quá trình nhập viện cấp tính, tất cả bệnh nhân đột quỵ nên cung cấp tiền sử tiết niệu và được đánh giá các mối lo ngại về bí tiểu thông qua siêu âm bàng quang hoặc đặt ống thông ngắt quãng sau khi cố gắng đi tiểu (IB). Nếu có, nên rút ống thông Foley trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện (IB). Đi tiểu chủ động, thông qua lịch trình đi tiểu theo giờ, có thể hữu ích trong bệnh viện hoặc tại nhà, và huấn luyện cơ sàn chậu có thể hữu ích sau khi xuất viện về nhà (IIaB).

Điều chỉnh thuốc làm mềm phân và thuốc nhuận tràng khi cần thiết giúp duy trì đại tiện đều đặn.

Rối loạn chức năng tình dục

Các hướng dẫn khuyến nghị tạo cơ hội cho bệnh nhân thảo luận về các vấn đề và mối quan tâm tình dục trong bệnh viện và môi trường ngoại trú (IIbB). Các chủ đề có thể bao gồm các mối lo ngại về an toàn, thay đổi ham muốn tình dục, và hậu quả thể chất và cảm xúc của đột quỵ. Ngoài ra, điều trị dược lý cho rối loạn cương dương bằng thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (PDE5) có thể được xem xét hơn 6 tháng sau đột quỵ, giả sử không có chống chỉ định hoặc tương tác thuốc-thuốc nào khác liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế PDE5.

Chuyển tiếp về Nhà và Cộng đồng

Liên quan đến tính liên tục của chăm sóc từ môi trường bệnh viện đến cộng đồng, các hướng dẫn hỗ trợ một kế hoạch xuất viện được điều chỉnh riêng với tiềm năng sử dụng nhiều phương pháp giao tiếp và hỗ trợ (IIaB). Sự tham gia của người chăm sóc là quan trọng, giải quyết giáo dục, huấn luyện, tư vấn, đánh giá, phát triển các cấu trúc hỗ trợ, và hỗ trợ và hướng dẫn tài chính (IIbA). Sự tham gia sớm của người chăm sóc cũng được hỗ trợ (IIbB). Xem xét sở thích của bệnh nhân và người chăm sóc trong việc đưa ra các giới thiệu, và theo dõi bệnh nhân để đảm bảo rằng họ nhận được các dịch vụ phù hợp và cần thiết (IC).

Tất cả bệnh nhân nên được xem xét cho phục hồi chức năng tại cộng đồng hoặc tại nhà (IA); khi được khuyến nghị, một kế hoạch chính thức nên được phát triển với một người quản lý trường hợp hoặc nhân viên lâm sàng khác làm đầu mối để đảm bảo thực hiện phù hợp (IIbB). Ngoài ra, người chăm sóc nên được huấn luyện về việc hỗ trợ và thực hiện chương trình (IIaB).

Các hướng dẫn khuyến nghị mạnh mẽ việc tham gia vào một chương trình tập thể dục phù hợp tại nhà hoặc cộng đồng sau khi hoàn thành liệu pháp chính thức (IA) với bằng chứng hỗ trợ cải thiện thể lực (IA) và giảm nguy cơ đột quỵ thứ phát (IB). Ngoài ra, các hướng dẫn khuyến nghị thúc đẩy “tham gia vào các hoạt động giải trí và tiêu khiển” bằng cách phát triển các kỹ năng tự quản lý bắt đầu sớm nhất là trong môi trường nội trú (IIaB). Các dịch vụ phục hồi chức năng nghề nghiệp có thể hữu ích cho những người đang xem xét trở lại làm việc (IIaC). Đối với những người trở lại làm việc, có thể xem xét đánh giá các khả năng thể chất và nhận thức (IIbС).

Khuyến nghị đánh giá lái xe chính thức trên đường (IC). Ngoài ra, để chuẩn bị cho bài kiểm tra trên đường, việc đánh giá các khả năng nhận thức, tri giác và thể chất là hợp lý (IIaB). Có thể xem xét một chương trình phục hồi chức năng lái xe cho những người không đạt bài kiểm tra trên đường (IIaB). Cuối cùng, kế hoạch trở lại lái xe an toàn có thể bao gồm việc sử dụng trình mô phỏng lái xe (IIBC).

TIÊN LƯỢNG (BẢNG 44.11, HÌNH 44.12, HÌNH 44.13 VÀ HÌNH 44.14)

Việc xác định và truyền đạt tiên lượng sau đột quỵ có thể là một nhiệm vụ rất khó khăn. Điều quan trọng đối với bác sĩ phục hồi chức năng là diễn giải chính xác dữ liệu hiện tại để hướng dẫn bệnh nhân và hệ thống hỗ trợ của họ trong việc lập kế hoạch và kỳ vọng. Điều này bao gồm một số thành phần: (1) hiểu các thang đo tiêu chuẩn xem xét kết quả, (2) đưa ra khả năng xảy ra các mức độ tử vong và phục hồi chức năng tổng thể khác nhau dựa trên biểu hiện ban đầu, (3) đưa ra các khung thời gian thực tế để phục hồi tự nhiên xảy ra, và (4) hướng dẫn kỳ vọng về sự cải thiện với các suy giảm và hạn chế hoạt động.

Các Thang đo Kết quả

Các công cụ phổ biến và được thiết lập tốt trong lịch sử để đo lường khuyết tật sau đột quỵ bao gồm Chỉ số Barthel (BI), Thang điểm Rankin sửa đổi và Thang đo Kết quả Glasgow (GOS). GOS được sử dụng trong một số nghiên cứu phục hồi đột quỵ và gần đây đã được mở rộng thành Thang đo Kết quả Glasgow Mở rộng.

Dự đoán dựa trên Biểu hiện Ban đầu

NIHSS là một công cụ được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi về mặt đánh giá ban đầu (khả năng tử vong hoặc khuyết tật nặng cao ở bệnh nhân có điểm NIHSS ≥ 16 và khả năng phục hồi tốt cho điểm ≤ 6). Phục hồi xuất sắc được ghi nhận ở 46% bệnh nhân có điểm NIHSS từ 7 đến 10 và 23% bệnh nhân có điểm từ 11 đến 15. Có mối tương quan dự đoán cao giữa NIHSS và tỷ lệ tử vong sau 30 ngày ở những người thụ hưởng Medicare bị đột quỵ thiếu máu cục bộ.

Nhiều yếu tố tương quan với kết quả kém hơn sau đột quỵ thiếu máu cục bộ, chẳng hạn như thể tích tổn thương và tuổi tác, mặc dù cả hai đều không đặc hiệu cao và cả hai đều phụ thuộc vào các yếu tố khác.

Khung thời gian Phục hồi

Đối với đột quỵ thiếu máu cục bộ, Nghiên cứu Đột quỵ Copenhagen cung cấp hướng dẫn về khung thời gian cho thời gian phục hồi, với bệnh nhân suy giảm nhẹ cần trung bình 2 tháng, bệnh nhân suy giảm trung bình cần 3 tháng, bệnh nhân suy giảm nặng cần 4 tháng và bệnh nhân suy giảm nặng nhất cần 5 tháng. Các nghiên cứu sau này đã cho thấy khả năng phục hồi tiềm năng thậm chí xa hơn ở những bệnh nhân suy giảm nặng. Hankey và cộng sự cho thấy thời gian trung vị để phục hồi ở 18.5% bệnh nhân nặng đạt được độc lập (điểm MRS < 3) trong nghiên cứu của họ là 18 tháng. Các bài tập để đảo ngược tình trạng không sử dụng đã học và tiềm năng của thực hành tập trung sử dụng CIMT nên hữu ích. Bệnh nhân trong một số tình huống nhất định có thể được khuyến khích tiếp tục cố gắng phục hồi chức năng trong những trường hợp thích hợp.

Ngưỡng Phục hồi/Suy giảm Cá nhân

Bất kể cường độ phục hồi chức năng và các can thiệp trị liệu, các suy giảm và hạn chế là phổ biến sau tai biến mạch máu não (CVA) thiếu máu cục bộ. Ví dụ, Nghiên cứu Framingham đã chứng minh một loạt các vấn đề sau CVA thiếu máu cục bộ lần đầu khi đánh giá sau 6 tháng kể từ lần nhập viện ban đầu: 26.2% có BI dưới 60, 30.8% không thể đi lại mà không cần trợ giúp, 22.2% bị tiểu không tự chủ, 35.3% bị trầm cảm và 25.9% phải nhập viện. Ngoài ra, khả năng có BI dưới 60 phụ thuộc vào độ tuổi, bao gồm 16.7% ở những người từ 65 đến 74 tuổi, 25.5% ở những người từ 75 đến 84 tuổi và 45% ở những người từ 85 đến 94 tuổi.

Phục hồi mất ngôn ngữ, tương tự như phục hồi vận động, phụ thuộc vào suy giảm ban đầu. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy thời gian để chức năng ngôn ngữ ổn định sau đột quỵ là 2 tuần đối với mất ngôn ngữ nhẹ, 6 tuần đối với mất ngôn ngữ trung bình và 10 tuần đối với mất ngôn ngữ nặng.

Khó nuốt là phổ biến ở bệnh nhân đột quỵ, với tỷ lệ lên đến 20% bệnh nhân. Tuy nhiên, mặc dù có tỷ lệ mắc này, việc đặt ống nuôi ăn qua hỗng tràng qua da chỉ cần thiết cho 5.7% bệnh nhân đột quỵ nhận ống.

Đối với phục hồi chi trên, 80% bệnh nhân đạt được phục hồi tối đa sau 3 tuần, và 95% đạt được phục hồi tối đa sau 9 tuần. Ngoài ra, mất cảm thụ bản thể có liên quan đến giảm phục hồi lâu dài chức năng chi trên và độc lập trong sinh hoạt hàng ngày.

Thăng bằng khi ngồi kết hợp với khả năng huy động chân liệt là một dấu hiệu dự đoán cho khả năng đi lại độc lập sau 6 tháng.

Liên quan đến bỏ quên không gian thị giác, một nghiên cứu đã chứng minh rằng 31.5% trong nhóm 27 bệnh nhân có bằng chứng về bỏ quên không gian thị giác vẫn tiếp tục có bằng chứng về bỏ quên sau 3 tháng. Sự phục hồi từ bán manh đồng danh (HH) phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của suy giảm, với sự phục hồi lần lượt là 17% và 72% bệnh nhân bị HH hoàn toàn và HH một phần sau 1 tháng.

Đột quỵ Xuất huyết

XUẤT HUYẾT NỘI SỌ

Một phân tích tổng hợp gần đây xem xét tỷ lệ tử vong và khuyết tật sau ICH cho thấy tỷ lệ sống sau 1 và 5 năm lần lượt là 46% và 29%. Khả năng tử vong tăng liên quan đến tuổi cao, điểm Thang đo Hôn mê Glasgow thấp hơn, thể tích chảy máu tăng, sự hiện diện của ICH, và vị trí ICH sâu hoặc dưới lều. Nguy cơ chảy máu hàng năm tiếp diễn dao động từ 1.3% đến 7.4% và tăng tương đối sau chảy máu thùy não hơn là không phải thùy não.

XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

Tỷ lệ tử vong cao sau SAH tự phát. Một nghiên cứu dân số lớn cho thấy 10% bệnh nhân tử vong trước khi đến bệnh viện, 25% tử vong trong 24 giờ đầu tiên, và 45% tử vong trong 30 ngày đầu tiên. Trong số 44 bệnh nhân sống sót sau 30 ngày, 52% được phân loại là “khuyết tật nhẹ đến không”, 18% là “khuyết tật trung bình” (không độc lập), 16% là “khuyết tật trung bình nặng” (có thể ở một mình trong một khoảng thời gian), và 14% là “phụ thuộc hoàn toàn” (cần giám sát liên tục). Thử nghiệm Phình mạch Dưới nhện Quốc tế so sánh can thiệp nội mạch (coiling) và kẹp phình mạch (clipping) đã chứng minh tỷ lệ tử vong là 11% sau 5 năm sau điều trị nội mạch và 14% sau kẹp phình mạch. Tỷ lệ người sống sót độc lập sau 5 năm là như nhau. Theo một điểm số tổng hợp, suy giảm nhận thức là phổ biến và được thấy ở 20% bệnh nhân, ngay cả ở những người phục hồi thần kinh tốt.

Hình 44.1 Giải phẫu thần kinh não cơ bản A. Mặt bên bán cầu đại não trái, cho thấy các vùng chức năng chính (vận động, tiền vận động, Broca, thính giác chính, Wernicke, hồi góc) và các thùy (trán, đỉnh, thái dương, chẩm). Vùng vỏ não vận động được đánh dấu với sự đại diện của các bộ phận cơ thể (homunculus). B. Mặt cắt đứng ngang qua não, cho thấy sự sắp xếp của vỏ não vận động (homunculus) và các cấu trúc dưới vỏ (nhân đuôi, đồi thị, nhân bèo). C. Mặt cắt ngang qua não, cho thấy các cấu trúc dưới vỏ (nhân đuôi, đồi thị, bao trong, nhân bèo), các vùng chức năng (Broca, Wernicke), các đường dẫn truyền (bó cung, dải gối-cựa) và vỏ não thị giác. Chức năng của thùy trán là tổ chức thực hiện bằng cách kiểm soát hành vi và đầu ra vận động, bao gồm di chuyển, thao tác vật thể, cử động mắt có hướng và biểu đạt bằng lời nói. Tất cả các đầu vào bên ngoài được xử lý từ phần sau của não: thùy chẩm (thị giác), thùy thái dương (thính giác), và thùy đỉnh (cảm giác thân thể).

Hình 44.2 Đa giác Willis Tuần hoàn não dựa trên sự kết nối của các động mạch chính (Đa giác Willis). Vòng được cung cấp bởi ba động mạch nội sọ chính. Mục đích là để bù trừ tuần hoàn trong trường hợp một hoặc nhiều động mạch bị suy giảm chức năng.

Hình 44.3 Các vùng tưới máu của các động mạch não A) Ba động mạch não chính nhìn từ mặt bên B) Ba động mạch não chính nhìn từ mặt trong C) Mặt cắt đứng dọc:

• Các đoạn của động mạch não giữa (M1-M2-M3-M4)
• Các động mạch thể vân-nhân bèo trong

Bảng 44.4 Các Hội chứng Lâm sàng theo Động mạch Chính

ACA, Động mạch não trước; D, sâu; I, dưới; IC, bao trong; L, trái; MCA, động mạch não giữa; PCA, động mạch não sau; R, phải, S, trên. Chỉnh sửa từ Blumenfeld H: Neuroanatomy through clinical cases, ed 2, Sunderland, 2010, Sinauer Associates.

Bảng 44.5 Các Hội chứng Ổ khuyết

IC, bao trong; MCA, động mạch não giữa; PCA, động mạch não sau; VPL, nhân bụng sau bên. Chỉnh sửa từ Blumenfeld H: Neuroanatomy through clinical cases, ed 2, Sunderland, 2010, Sinauer Associates.

Bảng 44.6 Các Hội chứng Thân não Thường gặp

AICA, Động mạch tiểu não trước dưới; ML, liềm giữa; MLF, bó dọc giữa; PCA, động mạch não sau; PICA, động mạch tiểu não sau dưới; SCA, động mạch tiểu não trên; ST, bó gai đồi thị. Chỉnh sửa từ Blumenfeld H: Neuroanatomy through clinical cases, ed 2, Sunderland, 2010, Sinauer Associates.

Bảng 44.7 Các Hội chứng Tiểu não

Chỉnh sửa từ Zorowitz RD: Stroke syndromes: Infratentorial. Trong Stein J. Harvey RL, Winstein CJ, et al. editors: Stroke recovery and rehabilitation, ed 2, New York, 2015, Demos Medical Publishing.

Bảng 44.8 Biến chứng Y khoa sau Đột quỵ

DVT, Huyết khối tĩnh mạch sâu; PE, tắc mạch phổi; UTI, nhiễm trùng đường tiết niệu

Bảng 44.9 Phân loại Xuất huyết Nội sọ Fiorelli

Bảng 44.10 Quy mô Hiệu quả Điều trị: Phân loại Khuyến nghị và Mức độ Bằng chứng

Cụm từ gợi ý khi viết khuyến nghị

Cụm từ so sánh hiệu quả điều trị

(Bảng này trình bày hệ thống phân loại khuyến nghị (Class I, IIa, IIb, III) và mức độ bằng chứng (A, B, C) được sử dụng trong các hướng dẫn y tế, dựa trên cân bằng lợi ích và nguy cơ, và chất lượng của dữ liệu nghiên cứu.)

Từ Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al: Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, Stroke 2016;47(6):e100.

Hình 44.11 Kết quả sau 7 ngày theo điểm NIHSS ban đầu (Biểu đồ cho thấy tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có kết quả Tuyệt vời, Tốt, Kém hoặc Tử vong sau 7 ngày, được phân loại theo điểm NIHSS ban đầu. Tỷ lệ kết quả xấu và tử vong tăng lên khi điểm NIHSS ban đầu cao hơn.) NIHSS, Thang điểm Đột quỵ Quốc gia Hoa Kỳ. Từ Adams HP Jr, Davis PH, Leira EC, et al: Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: a report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment [TOAST], Neurology 1999 53(1):127.

Hình 44.12 Kết quả sau 3 tháng theo điểm NIHSS ban đầu (Biểu đồ cho thấy tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có kết quả Tuyệt vời, Tốt, Kém hoặc Tử vong sau 3 tháng, được phân loại theo điểm NIHSS ban đầu. Tỷ lệ kết quả xấu và tử vong tăng lên khi điểm NIHSS ban đầu cao hơn.) NIHSS, Thang điểm Đột quỵ Quốc gia Hoa Kỳ. Từ Adams HP Jr, Davis PH, Leira EC, et al: Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: a report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment [TOAST], Neurology 1999 53(1):127.

Hình 44.13 Diễn biến thời gian phục hồi (Đỉnh đến Kết quả Thần kinh Tốt nhất) (Biểu đồ đường cong cho thấy tỷ lệ phần trăm bệnh nhân đạt được kết quả thần kinh tốt nhất theo thời gian (tính bằng tuần) kể từ khi đột quỵ khởi phát, được phân loại theo mức độ nặng ban đầu (Nhẹ, Trung bình, Nặng, Rất nặng). Hầu hết sự phục hồi xảy ra trong những tuần đầu tiên.) Từ Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, et al: Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study, Arch Phys Med Rehabil 1995;76(5):408.

Hình 44.14 Diễn biến thời gian phục hồi (Đỉnh đến Hoạt động Sinh hoạt Hàng ngày Tốt nhất) (Biểu đồ đường cong tương tự như Hình 44.13, nhưng cho thấy sự phục hồi về khả năng thực hiện các Hoạt động Sinh hoạt Hàng ngày (ADL) tốt nhất theo thời gian.) Từ Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, et al: Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study, Arch Phys Med Rehabil 1995;76(5):408.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 44)