Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026). Chương 9: Phục hồi chức năng và Phục hình bằng bộ phận giả trong Cắt cụt Chi trên

Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026)
Nhà xuất bản: ELSEVIER, 2026
Tác giả: David Cifu, Henry L. Lew – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
(C) Bản dịch tiếng Việt bởi THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

Chương 9: Phục hồi chức năng và Phục hình bằng bộ phận giả trong Cắt cụt Chi trên

Rehabilitation and prosthetic restoration in upper limb amputation
Douglas Paul Murphy; John Hermansen
Braddom’s Rehabilitation Care: A Clinical Handbook, 9, 73-80.e9

Việc tối ưu hóa cả quá trình hồi phục và phục hồi chức năng cho những người bị cắt cụt chi trên là một lĩnh vực nhỏ nhưng đầy thách thức về mặt lâm sàng đối với các bác sĩ y học vật lý và phục hồi chức năng. Việc nhận thức về các khía cạnh lâm sàng liên quan của nguyên nhân gây cắt cụt, mức độ cắt cụt, các cân nhắc phẫu thuật, quản lý cấp tính, chăm sóc phục hồi chức năng và phạm vi các can thiệp bằng bộ phận giả là chìa khóa để tối ưu hóa các kết quả về chức năng, nghề nghiệp và giải trí.

NHÂN KHẨU HỌC, TẦN SUẤT VÀ TỶ LỆ HIỆN MẮC (Bảng 9.1)

Tại Hoa Kỳ, có khoảng 500.000 người đang sống với tình trạng cắt cụt chi trên mức độ nhỏ, bao gồm thiếu hụt ngón tay và bàn tay, và 41.000 người đang sống với tình trạng cắt cụt chi trên mức độ lớn. Chấn thương là nguyên nhân chủ yếu gây cắt cụt chi trên. Các nguyên nhân khác bao gồm bỏng nặng, nhiễm trùng, các tình trạng rối loạn mạch máu, co rút nặng, khối u ác tính và loạn sản bẩm sinh. Thiếu hụt chi bẩm sinh rất hiếm và thường không liên quan đến di truyền. Trong khi tần suất cắt cụt chi dưới dự kiến sẽ tăng đáng kể trong tương lai, tỷ lệ mất chi trên dự kiến sẽ vẫn ổn định hoặc thậm chí giảm.

Bảng 9.1: Các ca Cắt cụt Chi trên được thực hiện, theo Mức độ

THUẬT NGỮ VÀ CÁC MỨC ĐỘ CHỨC NĂNG CỦA CẮT CỤT (Hình e9.2)

Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation, Sixth Edition, (2021) 153–173.e2. doi:10.1016/B978-0-323-62539-5.00009-6

Hình e9.2: Các mức độ Cắt cụt Chi trên

CÁC NGUYÊN TẮC BẢO TỒN CHI VÀ PHẪU THUẬT CẮT CỤT

Bảo tồn chi đang trở nên phổ biến hơn khi chẩn đoán hình ảnh, kỹ thuật phẫu thuật và các phương pháp điều trị ung thư được cải thiện. Chức năng dự kiến của một chi được bảo tồn khác nhau giữa chi trên và chi dưới. Các chi trên được bảo tồn chỉ với chức năng hỗ trợ có thể được dung nạp tốt hơn so với việc thay thế bằng một chi nhân tạo. Các hệ thống tính điểm và dự đoán hiện tại chưa chứng minh được độ tin cậy đáng kể trong việc quyết định bảo tồn hay cắt cụt. Nếu có thể, quyết định đa chuyên khoa về việc bảo tồn chi hay cắt cụt nên được đưa ra, chú ý đến việc lành vết thương, các lựa chọn bộ phận giả và các mục tiêu chức năng. Bảo tồn chi có thể cải thiện về mặt thẩm mỹ, nhưng không rõ liệu các kết quả chức năng và các thước đo chất lượng cuộc sống có tốt hơn so với cắt cụt hay không.

Khi quyết định thực hiện cắt cụt, cần phân tích cẩn thận về giải phẫu vì có một số lựa chọn để tái tạo mô cho mỏm cụt. Myodesis là khi các lớp cơ được gắn trực tiếp vào màng xương. Myoplasty là khi các cơ được gắn lại với nhau. Tenodesis xảy ra khi gân cơ được gắn trực tiếp vào màng xương. U thần kinh (Neuroma) là sự phát triển loạn sản của dây thần kinh, thường là các phần sợi trục, sau chấn thương. Chúng có thể khá đau khi bị đè ép hoặc tự phát đau thần kinh. Phalangization là một thủ thuật để làm sâu các khe kẽ giữa các ngón tay để cải thiện khả năng vận động của các ngón còn lại. Pollicization là khi một ngón tay được di chuyển đến vị trí của ngón cái bị cắt cụt để cố gắng cải thiện chức năng bàn tay.

Nối lại chi bị đứt đã được thực hiện thành công trong nhiều trường hợp. Trẻ em dường như là ứng cử viên tốt hơn do tiềm năng phục hồi thần kinh cao hơn. Nối lại các ngón tay có xu hướng thành công hơn cả về khả năng sống và tình trạng chức năng so với bàn tay hoặc cẳng tay. Việc nối lại thường bao gồm quá trình phục hồi kéo dài, có thể bao gồm nhiều thủ thuật và được cung cấp tốt nhất cho những bệnh nhân có động lực. Ghép chi trên, hoặc ghép một ngón tay hoặc chi của người hiến tặng, đã được thực hiện hơn 65 lần trên toàn cầu. Các thủ thuật này có thể khá phức tạp, đòi hỏi một đội ngũ đa chuyên khoa có kinh nghiệm và tận tâm, và thường được dành cho những bệnh nhân có động lực, sức khỏe thể chất và tinh thần tốt, những người đã thất bại trong việc thử dùng bộ phận giả. Giai đoạn phục hồi chức năng sau phẫu thuật có thể bao gồm những cải thiện về chức năng lên đến 5 năm sau khi ghép, mặc dù hiệu suất cuối cùng của chi được ghép có thể khá giảm so với chức năng chi bình thường.

QUẢN LÝ CẤP TÍNH: TỪ TRƯỚC CẮT CỤT ĐẾN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SỚM (Bảng 9.3)

Giai đoạn trước cắt cụt bắt đầu trước khi phẫu thuật cắt cụt và lý tưởng nhất là bao gồm cả đội phẫu thuật và đội phục hồi chức năng. Một người thăm đồng đẳng hoặc một nhân viên tư vấn hỗ trợ có thể là một sự bổ sung quý giá. Thảo luận về các mục tiêu và thời gian biểu cho việc phục hồi chức năng và các kết quả chức năng là phù hợp trước khi cắt cụt. Giáo dục và cung cấp thông tin cũng rất quan trọng đối với kết quả của bệnh nhân, và các nhóm như Liên minh Người cắt cụt Hoa Kỳ (ACA), một nhóm vận động cho người mất chi phi lợi nhuận quốc gia ở Hoa Kỳ, có thể đóng vai trò là một nguồn thông tin toàn diện cho những người đang đối mặt hoặc đã trải qua mất chi. Giai đoạn sau cắt cụt cấp tính bắt đầu sau khi cắt cụt. Những cân nhắc quan trọng ngay lập tức bao gồm kiểm soát đau, bao gồm cả đau mỏm cụt và đau chi ma, kiểm soát phù nề và bảo vệ vị trí phẫu thuật. Đau mỏm cụt thường được cho là do chấn thương thứ phát sau thủ thuật phẫu thuật. Đau chi ma được cảm nhận ở chi đã mất, được cho là do rối loạn chức năng thần kinh ở các sợi thần kinh bị cắt còn lại. Việc lành vết thương tại vị trí cắt cụt có thể mất từ 4 đến 8 tuần hoặc lâu hơn tùy thuộc vào sức khỏe cơ bản của bệnh nhân. Trong giai đoạn lành vết thương này và cả sau đó, điều quan trọng là phải ngăn ngừa sự hình thành các co rút khớp, thường không thể đảo ngược và có thể cản trở việc sử dụng bộ phận giả chức năng cũng như các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADLs). Cốt hóa lạc chỗ, hoặc sự hình thành xương bên ngoài các vị trí giải phẫu bình thường, cũng có thể xảy ra sau khi cắt cụt và có thể được phát hiện bằng cách mất tầm vận động.

Huấn luyện sử dụng bộ phận giả được chia thành ba giai đoạn: trước khi lắp bộ phận giả, lắp bộ phận giả và nâng cao. Giai đoạn huấn luyện trước khi lắp bộ phận giả lý tưởng nên bắt đầu trước khi phẫu thuật. Giai đoạn huấn luyện này rất quan trọng để bắt đầu tăng cường sức mạnh cho mỏm cụt và ngăn ngừa yếu cơ và bất đối xứng lan rộng hơn do hồi phục sau phẫu thuật. Việc lắp bộ phận giả có thể bắt đầu từ 4 đến 8 tuần sau cắt cụt. Việc lắp sớm một thiết bị giả cũng giúp tăng tỷ lệ chấp nhận bộ phận giả cuối cùng, và việc huấn luyện bắt đầu với việc giao thiết bị ban đầu. Sự giám sát của một nhà trị liệu có kỹ năng là vô giá để tái phát triển sự phối hợp, làm chủ các ADL và sự độc lập chung. Việc lắp và làm quen với hệ thống bộ phận giả giúp chuẩn bị cho bệnh nhân về các nguồn lực thể chất và tinh thần cần thiết để sử dụng thiết bị một cách chức năng. Có nhiều loại hệ thống bộ phận giả, bao gồm các hệ thống thụ động, điều khiển bằng lực cơ thể, điều khiển bằng năng lượng ngoài và hệ thống lai. Không phải tất cả bệnh nhân đều phù hợp với tất cả các loại hệ thống, và cần phải cân nhắc và thảo luận cẩn thận để xác định sự tương thích tối ưu giữa khả năng và mục tiêu của bệnh nhân với các thiết bị có sẵn. Giai đoạn huấn luyện sử dụng bộ phận giả kết thúc bằng việc sử dụng thành thạo bộ phận giả. Huấn luyện nâng cao thường phụ thuộc vào động lực và nguồn lực của bệnh nhân cũng như sự sẵn có của các bác sĩ chuyên khoa và được đào tạo chuyên sâu. Việc theo dõi nên kéo dài suốt đời, mặc dù khoảng thời gian có thể tăng nhanh chóng với sự giáo dục và độc lập. Không thể không nhấn mạnh tầm quan trọng của một đội ngũ phục hồi chức năng toàn diện, lý tưởng nhất là do một bác sĩ phục hồi chức năng dẫn đầu. Có nhiều vấn đề và cạm bẫy tiềm ẩn mà một người cắt cụt có thể gặp phải, và việc nhận biết và can thiệp sớm có thể là sự khác biệt giữa một sự khắc phục dễ dàng và các biến chứng nghiêm trọng hoặc thậm chí tử vong.

BỘ PHẬN GIẢ CHI TRÊN (Hình e9.4 đến e9.15)

Có vô số lựa chọn trong các hệ thống bộ phận giả chi trên. Bốn loại chung là hệ thống thụ động, điều khiển bằng lực cơ thể, điều khiển bằng năng lượng ngoài và hệ thống lai. Một hệ thống thụ động chủ yếu dùng cho mục đích thẩm mỹ; tuy nhiên, nó có thể cung cấp chức năng ổn định cho người dùng. Một hệ thống điều khiển bằng lực cơ thể sử dụng các chuyển động và sức mạnh còn lại của bệnh nhân để điều khiển các chuyển động của bộ phận giả; ví dụ, việc đưa xương vai ra trước có thể điều khiển gập khuỷu (thông qua hệ thống dây cáp và ròng rọc). Một hệ thống điều khiển bằng năng lượng ngoài sử dụng một nguồn năng lượng như pin để điều khiển các chuyển động của bộ phận giả. Một số hệ thống có thể kết hợp các thành phần điều khiển bằng năng lượng ngoài và điều khiển bằng lực cơ thể để tạo ra một hệ thống lai.

Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation, Sixth Edition, (2021) 153–173.e2. doi:10.1016/B978-0-323-62539-5.00009-6

Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation, Sixth Edition, (2021) 153–173.e2. doi:10.1016/B978-0-323-62539-5.00009-6

Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation, Sixth Edition, (2021) 153–173.e2. doi:10.1016/B978-0-323-62539-5.00009-6

Hình e9.4, e9.5, e9.6: Các thành phần của Bộ phận giả Chi trên

Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation, Sixth Edition, (2021) 153–173.e2. doi:10.1016/B978-0-323-62539-5.00009-6

Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation, Sixth Edition, (2021) 153–173.e2. doi:10.1016/B978-0-323-62539-5.00009-6

Hình e9.7, e9.8: Các ví dụ về Bộ phận giả Cơ điện Chi trên

Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation, Sixth Edition, (2021) 153–173.e2. doi:10.1016/B978-0-323-62539-5.00009-6

Hình e9.9: Ví dụ về Phương pháp Treo lắp Bộ phận giả Chi trên

Bảng 9.10: Ưu điểm/Nhược điểm của Thiết bị giả Cơ điện so với Thiết bị giả Điều khiển bằng lực cơ thể

Bệnh nhân cũng có thể điều khiển các chuyển động với việc bổ sung các đầu vào cơ điện, ghi lại hoạt động điện của các cơ còn lại để kích hoạt các hành động nhất định. Các thành phần ổ cắm và hệ thống treo cung cấp giao diện giữa các thành phần của bộ phận giả và mỏm cụt. Các hệ thống phổ biến bao gồm dây đai, ổ cắm khít dựa vào lực hút chân không để giữ cố định, các lớp lót mỏm cụt với các chốt khóa ở giao diện đầu xa, hoặc thậm chí các kết nối tích hợp xương được cấy ghép phẫu thuật vào xương còn lại. Các thiết bị đầu cuối và các đơn vị cổ tay đề cập đến phần của bộ phận giả nhằm tương tác trực tiếp với thế giới xung quanh người dùng. Các ví dụ phổ biến bao gồm các thiết bị thụ động như chi thẩm mỹ hoặc các thiết bị đầu cuối chức năng như một giao diện được chế tạo để giữ gậy đánh gôn, các thiết bị chủ động như móc kẹp có thể mặc định ở vị trí mở hoặc đóng, hoặc các bàn tay nhân tạo cố gắng sao chép các chức năng giải phẫu trước đó (đặc biệt là cầm nắm).

Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation, Sixth Edition, (2021) 153–173.e2. doi:10.1016/B978-0-323-62539-5.00009-6

Hình e9.11: Ví dụ về Móc kẹp của Thiết bị Đầu cuối Chi trên

Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation, Sixth Edition, (2021) 153–173.e2. doi:10.1016/B978-0-323-62539-5.00009-6

Hình e9.12: Ví dụ về Thiết bị Đầu cuối Chi trên dành riêng cho Hoạt động

Hình e9.14: Ví dụ về Bàn tay giả Chi trên Tiên tiến

Điều quan trọng cần lưu ý là ở những người cắt cụt cả hai chi trên có những thách thức và nhu cầu riêng. Vì các bộ phận giả sẽ cung cấp hầu hết hoặc tất cả các hoạt động của chi trên của người dùng, các thiết bị sẽ bị mài mòn nhanh hơn. Ngoài ra, hệ thống bộ phận giả phải dễ dàng đeo vào và tháo ra mà không cần sự trợ giúp nếu có thể.

CÁC TIẾN BỘ TRONG CÔNG NGHỆ BỘ PHẬN GIẢ

Có một số kỹ thuật phẫu thuật mới nổi có thể cải thiện giao diện và khả năng kiểm soát của các hệ thống bộ phận giả. Tích hợp xương (Osseointegration), như đã đề cập trước đó, là khái niệm gắn trực tiếp bộ phận giả vào bệnh nhân thông qua một nền tảng cấy ghép vào xương. Giao diện trực tiếp này giúp giảm các biến chứng tiềm ẩn của ổ cắm và hệ thống treo với da và mô mềm của mỏm cụt. Tích hợp xương cũng có thể cải thiện cảm thụ bản thể của chi và bộ phận giả vì các lực được truyền trực tiếp đến hệ xương mà không bị ảnh hưởng của sự đệm của mô mềm. Tái phân bố thần kinh cơ có chủ đích (TMR) là một kỹ thuật trong đó các dây thần kinh ngoại biên không còn chi phối cho cơ do cắt cụt được nối lại hoặc di chuyển đến các điểm chi phối mới dọc theo cơ ngực. Vị trí tái chi phối cung cấp một giao diện mật độ tương đối cao cho các cảm biến cơ điện để cung cấp khả năng kiểm soát các chuyển động của bộ phận giả nhiều hơn so với các thiết kế truyền thống.

Những cải tiến trong công nghệ bộ phận giả là liên tục, và chính phủ Hoa Kỳ đang có sự quan tâm mới trong việc phát triển các bộ phận giả chức năng hơn và được chấp nhận tốt hơn. Những tiến bộ trong việc kiểm soát, chẳng hạn như TMR và giao diện não-máy tính (BCI), vừa cho phép các thiết bị chức năng hơn vừa mở rộng việc sử dụng thiết bị cho những bệnh nhân trước đây không thể sử dụng chúng (chẳng hạn như những người bị chấn thương hoặc rối loạn tủy sống). Phản hồi xúc giác (Haptic feedback) (các tín hiệu cung cấp thông tin cảm giác cho người dùng bộ phận giả) cũng là một trọng tâm nghiên cứu. Không có thông tin cảm giác như áp lực, nhiệt độ, rung hoặc kết cấu, việc sử dụng một bộ phận giả cho các nhiệm vụ tinh vi hoặc đòi hỏi sự khéo léo có thể vô cùng khó khăn.

Tài liệu tham khảo

1. Brookmeyer R, Ephraim PL, MacKenzie EJ, et al. Estimating the prevalence of limb loss in the United States 2005 to 2050. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89: 422-429.
2. Dillingham TR, MacKenzie EJ, Pezzin LE. Limb amputation and limb deficiency: epidemiology and recent trends in the United States. South Med J. 2002;95:875-883.
3. McAuliffe JA. Elbow disarticulation and transhumeral amputation/shoulder disarticulation and forequarter amputations. In: Bowker JH, Michael JW, eds. Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1992.
4. Vanadurongwan V, Waikakul S, Sakkarnkosol S, et al. Prognostic factors for major limb re-implantation at both immediate and long-term follow-up. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:1024-1030.
5. Fleming LL, Malone JM, Robertson J. Immediate, early and late post-surgical management of upper limb amputation. Prosthet Orthot Int. 1999;23:55-58.
6. Atkins DJ. Adult upper limb prosthetic training. In: Bowker JH, Michael JW, eds. Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1992.
7. Dillingham TR. Rehabilitation of upper limb amputee. In: Dillingham TR, Belandres PV, eds. Textbook of Military Medicine. Part IV. Surgical Combat Casualty Care: Rehabilitation of the Injured Combatant. Vol 1. Washington, DC: Office of the Surgeon General at TMM Publications; 1998.
8. Cook TM, Shurr DG. Upper extremity prosthetics. In: Cook TM, Shurr DG, eds. Prosthetics and Orthotics. East Norwalk: Appleton and Lange; 1990.
9. Lake C. The evolution of upper limb prosthetic socket design. J Prosthet Orthot. 2008;20:83-92.
10. Heckathorne CW. Components for electric-powered systems. In: Bowker JH, Michael JW, Smith DG, eds. Atlas of Amputation and Limb Deficiencies. 3rd ed. Rosemont: American Academy Orthopedic Surgeons; 2004.
11. Myoelectric Upper Extremity Prosthesis. Otto Bock Healthcare GmbH; 2009.
12. Dickey R, Lehneis HR. Special considerations: fitting and training the bilateral upper-limb amputee. In: Bowker JH, Michael JW, eds. Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1992.
13. Hagberg K, Häggström E, Uden M, et al. Socket versus bone-anchored transfemoral prostheses: hip range of motion and sitting comfort. Prosthet Orthot Int. 2005;29:153-163.
14. Gart MS, Souza JM, Dumanian GA. Targeted muscle reinnervation in the upper extremity amputee: a technical roadmap. J Hand Surg Am. 2015;40(9):1877-1888.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt – Chương 9