Trang chủSÁCH DỊCH TIẾNG VIỆTRL NƯỚC-ĐIỆN GIẢI VÀ KIỀM TOAN Ở TRẺ EM

Các rối loạn nước, điện giải và kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống. Chương 4. Tăng Kali máu

21
Tăng huyết áp, Chẩn đoán và Điều trị Ban đầu
[Sách Dịch] Sổ tay Thận học Lâm sàng. CHƯƠNG 14: Tăng huyết áp
Các rối loạn nước, điện giải và kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống. Chương 3. Hạ Kali máu

Các rối loạn nước, điện giải và cân bằng kiềm toan ở trẻ em – Tiếp cận dựa trên tình huống
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders – A Case-Based Approach (C) 2024 Elsevier Inc
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên)

CHƯƠNG 4: TĂNG KALI MÁU

Hyperkalemia
Farahnak Assadi, MD
Pediatric Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders, Chapter 4, 57-73

Tình huống lâm sàng 1

Một cậu bé 6 tuổi bị suy thận mạn (chronic renal failure) nhẹ được bắt đầu chế độ ăn ít natri để điều trị tăng huyết áp. Hai tuần sau, cậu bé nhận thấy mình không thể tự đứng dậy khỏi ghế. Khi thăm khám thực thể, phát hiện thấy độ đàn hồi da (skin turgor) giảm nhẹ và yếu cơ gốc chi (proximal muscle weakness) rõ rệt. Huyết áp là 112/68 mmHg. Điện tâm đồ (electrocardiograph – ECG) cho thấy sóng T cao nhọn và có một số dấu hiệu sóng P và phức bộ QRS giãn rộng. Thu được các kết quả xét nghiệm máu sau: Natri 130 mmol/L, kali 9.8 mmol/L, clorua 98 mmol/L, bicarbonate 17 mmol/L, creatinine 2.7 mg/dL (238.7 µmol/L), và pH động mạch 7.32.

Các yếu tố có khả năng nhất gây ra tăng kali máu là gì và bạn sẽ điều trị tăng kali máu như thế nào?

A. Tăng kali máu giả (Pseudohyperkalemia)

B. Tăng lượng kali nhập

C. Suy tuyến thượng thận (Adrenal insufficiency)

D. Toan hóa ống thận type 4 (RTA-4) tăng kali máu (Hyperkalemic distal renal tubular acidosis)

Đáp án đúng là B

Bình luận: Tình trạng suy thận tiềm ẩn, giảm thể tích phối hợp (do mất natri sau khi bắt đầu chế độ ăn ít natri cấp tính), và nhiễm toan chuyển hóa đều có thể đóng vai trò góp phần. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có những vấn đề này mà không bị tăng kali máu đe dọa tính mạng. Do đó, bệnh nhân nên được hỏi về việc tăng lượng kali nhập; bệnh nhân này có tiền sử sử dụng một lượng lớn chất thay thế muối có chứa kali clorua (KCl).

Bệnh nhân có cả yếu cơ nghiêm trọng và thay đổi trên điện tâm đồ. Theo định nghĩa, tăng kali máu giả không gây ra triệu chứng hoặc dấu hiệu ngộ độc kali. Do đó, điều trị nên được bắt đầu bằng canxi gluconat, tiếp theo là glucose, insulin, và natri bicarbonate để tạm thời đẩy kali vào trong tế bào. Ví dụ, 500 mL dextrose 10% trong dung dịch muối (dextrose 10% in saline) cộng với 10 đơn vị insulin thường (regular insulin) cộng với 45 mmol natri bicarbonate truyền trong 30 phút sẽ làm giảm nồng độ kali huyết tương, tăng nồng độ natri huyết tương, và gây giãn nở thể tích. Nên cho dùng Natri polystyrene sulfonate qua đường uống và lặp lại khi cần thiết để loại bỏ lượng kali dư thừa. Sẽ không cần lọc máu vì bệnh nhân không bị suy thận nặng.

Tình huống lâm sàng 2

Một nam thanh niên 14 tuổi không có tiền sử bệnh lý trước đó than phiền về tình trạng mệt mỏi mạn tính. Các dấu hiệu thực thể dương tính bao gồm huyết áp 100/60 mmHg và tăng sắc tố da (increased skin pigmentation). Độ đàn hồi da tương đối bình thường. Dữ liệu xét nghiệm như sau: Natri huyết thanh 130 mmol/I, kali 6.8 mmol/L, Clorua 100 mmol/L, bicarbonate 20 mmol/L, glucose 90 mg/dL (5.0 mmol/L), áp lực thẩm thấu 275 mOsm/kg, BUN 28 mg/dL (Urê 10.0 mmol/L), và creatinine 1.2 mg/dL (106.1 µmol/L). Natri niệu 50 mmol/L, kali 34 mmol/L, áp lực thẩm thấu 550 mOsm/kg. Điện tâm đồ (ECG) cho thấy sóng T nhọn nhẹ ở các chuyển đạo trước tim. Việc truyền glucose và insulin theo tỷ lệ thích hợp dẫn đến một cơn hạ đường huyết (hypoglycemia).

Chẩn đoán có khả năng nhất là gì và bạn sẽ điều trị bệnh nhân này như thế nào?

A. Bệnh thận mạn tính

B. Suy tuyến thượng thận nguyên phát (Primary adrenal insufficiency)

C. Suy thận cấp

D. Nhiễm toan chuyển hóa

Đáp án đúng là B

Bình luận: Theo định nghĩa, bệnh nhân bị tăng kali máu mạn tính có khiếm khuyết trong bài tiết kali qua thận, vì người bình thường sẽ nhanh chóng bài tiết lượng kali dư thừa qua nước tiểu. Do đó, nồng độ kali niệu 34 mmol/L là thấp một cách không phù hợp.

Gradient kali xuyên ống thận (transtubular potassium gradient – TTKG) có thể được tính ở bệnh nhân này để đánh giá mức độ ảnh hưởng của aldosterone:

TTKG = [(K+ niệu ÷ (ALTT niệu ÷ ALTT huyết tương)) ÷ K+ huyết tương]

TTKG = [34 ÷ (550 ÷ 275)] ÷ 6.8 hay 2.5

TTKG ở bệnh nhân này thấp, một phát hiện phù hợp với một số dạng thiếu hụt hoặc đề kháng mineralocorticoid.

Các phát hiện về huyết áp thấp, tăng sắc tố da, TTKG thấp, và hạ đường huyết sau khi dùng glucose và insulin đều chỉ ra chẩn đoán có khả năng là suy tuyến thượng thận nguyên phát.

Trong cấp tính, có thể dùng natri polystyrene sulfonate để làm giảm nồng độ K+ huyết tương. Về mạn tính, sẽ cần thay thế cả glucocorticoid và mineralocorticoid vì tình trạng rối loạn chức năng tuyến thượng thận dai dẳng.

Tình huống lâm sàng 3

Một nữ bệnh nhân 16 tuổi được nhập viện để kiểm soát huyết áp tăng cao. Tiền sử bệnh lý không có gì đặc biệt ngoại trừ tiền sử bệnh thận mạn tính (chronic kidney disease – CKD) thứ phát sau nhiễm trùng đường tiết niệu (urinary tract infections – UTI) tái phát được chẩn đoán lúc 2 tuổi. Khám thực thể khi nhập viện cho thấy một nữ vị thành niên được nuôi dưỡng tốt và phát triển. Bệnh nhân nặng 55 kg và cao 157 cm. Huyết áp là 148/92 mmHg, mạch 81 lần/phút, và nhịp thở 19 lần/phút. Phổi trong khi nghe và gõ. Khám mắt, tai, mũi, và họng không có gì đặc biệt. Phần còn lại của khám thực thể cũng bình thường.

Xét nghiệm cận lâm sàng khi nhập viện cho thấy natri huyết thanh 138 mmol/I, kali 4.0 mmol/L, clorua 106 mmol/L, bicarbonate 25 mmol/L, BUN 31 mg/dL (Urê 11.1 mmol/L), và creatinine 1.2 mg/dL (106.1 µmol/L). Tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) là 67 mL/phút/1.73 m². Phân tích nước tiểu cho thấy pH 6.0, tỷ trọng 1.015, protein 2+ và máu vi lượng (small blood).

Điều trị bằng enalapril (5 mg hai lần mỗi ngày) đã được bắt đầu. Sau 2 tuần điều trị chống tăng huyết áp, huyết áp giảm xuống 128/81 mmHg. Xét nghiệm lại điện giải đồ huyết thanh tại thời điểm này cho thấy natri huyết thanh 141 mmol/L, kali 5.9 mmol/L, clorua 110 mmol/L, tổng carbon dioxide 26 mmol/L, BUN 38 mg/dL (Urê 13.6 mmol/L), và nồng độ creatinine huyết thanh 1.5 mg/dL (132.6 µmol/L) (GFR 54.3 mL/phút/1.73 m²).

Phát biểu nào sau đây là ĐÚNG về tình trạng của bệnh nhân này?

A. Bệnh nhân có khả năng bị hẹp động mạch thận hai bên và cần được đánh giá

B. Nên ngừng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) vì tăng kali máu và chức năng thận xấu đi

C. Ngừng thuốc ức chế ACE là một sai lầm vì lợi ích lâu dài trong việc bảo vệ chống lại sự tiến triển của bệnh thận

D. Nên thay thế thuốc chẹn angiotensin (ARB) cho thuốc ức chế ACE vì nó có thể không ảnh hưởng đến giá trị creatinine huyết thanh

Đáp án đúng là B (Ghi chú của người dịch: Có sự mâu thuẫn đáng kể giữa đáp án được chọn (B) và nội dung của phần “Bình luận”. Phần bình luận giải thích rõ ràng tại sao đáp án B là “không chính xác” (incorrect) và tại sao việc tăng creatinine ban đầu là có thể chấp nhận được và có thể hồi phục. Dựa trên phần bình luận, đáp án C có vẻ hợp lý hơn. Tuy nhiên, bản dịch vẫn giữ nguyên đáp án gốc (B) và phần bình luận như trong sách.)

Bình luận: Ức chế hệ renin-angiotensin (RAS) bằng ACEI hoặc ARB làm chậm sự tiến triển của bệnh thận ở những bệnh nhân bị suy thận từ trước. Creatinine huyết thanh của bệnh nhân trở về mức không khác biệt so với ban đầu sau 6 tuần điều trị bằng ACEI và không thay đổi trong suốt 2 năm theo dõi, một quan sát ủng hộ quan điểm rằng sự tăng creatinine huyết thanh ban đầu không chỉ có thể hồi phục mà còn có thể làm chậm tốc độ tiến triển của bệnh thận mặc dù sử dụng ACEI kéo dài. Đáp án A nên được xem xét ở những cá nhân khi creatinine huyết thanh tăng từ 30% trở lên so với ban đầu hoặc ở những bệnh nhân có thể tích tuần hoàn hiệu dụng giảm mà việc bù nước không làm giảm creatinine huyết thanh về giá trị ban đầu trong vòng vài tuần. Đáp án B là không chính xác vì sự tăng creatinine huyết thanh ban đầu liên quan đến việc sử dụng ACEI là có thể hồi phục và ổn định về giá trị ban đầu trong vòng 2 đến 4 tuần điều trị. Việc rút ACEI chỉ nên xảy ra khi creatinine huyết thanh tăng lớn hơn 30% so với giá trị ban đầu trong 8 tuần đầu điều trị bằng ACEI. Đáp án D cũng không chính xác. Sự tăng thoáng qua nồng độ creatinine huyết thanh đã được báo cáo với cả ACEI và ARB. [Ghi chú: Không có đáp án E trong câu hỏi] Đáp án E là sai. Giảm huyết áp rõ ràng làm chậm tiến triển bệnh thận. Hơn nữa, nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh sự bảo vệ bổ sung chống lại sự tiến triển của bệnh thận khi ACEI hoặc ARB được sử dụng làm thuốc chống tăng huyết áp. Tiên lượng của bệnh nhân về các kết quả thận bất lợi sẽ tốt hơn khi huyết áp được kiểm soát so với những người có huyết áp không được kiểm soát đầy đủ.

Tình huống lâm sàng 4

Một bé gái 7 tuổi mắc hội chứng Rett (Rett syndrome – RS) được chuyển đến khoa thận để đánh giá tình trạng nhiễm toan chuyển hóa dai dẳng. Bé là con đầu lòng của cha mẹ khỏe mạnh không họ hàng, sinh lúc 38 tuần tuổi thai, với cân nặng lúc sinh 3.0kg (phân vị thứ 75), chiều dài 50.2 cm (phân vị thứ 75), và vòng đầu 39 cm (phân vị thứ 50). Giai đoạn sơ sinh không có gì đặc biệt. Tiền sử gia đình không có gì đặc biệt. Bé phát triển bình thường cho đến 9 tháng tuổi, khi được phát hiện chậm phát triển (failure to thrive), chậm phát triển tâm thần vận động (developmental delay), và giảm trương lực cơ (hypotonia). Bé được chẩn đoán mắc hội chứng Rett lúc 2 tuổi, sau một cuộc kiểm tra về co giật phức tạp bởi rối loạn chức năng vận động thô, vặn tay (hand wringing), chậm phát triển vòng đầu, mất khả năng nói, và thở định kỳ. Bé được điều trị bằng oxcarbazepine (Trileptal) hỗn dịch uống 900 mg mỗi ngày để kiểm soát co giật. Khi khám lúc 7 tuổi, cân nặng của bé là 18.2kg, chiều cao 112 cm (cả hai đều dưới phân vị thứ 3), và vòng đầu 47 cm (dưới phân vị thứ 2). Nhiệt độ của bé là 37.0°C, mạch 103 lần/phút, nhịp thở 22 lần/phút và huyết áp 94/69 mmHg. Không có bằng chứng lâm sàng về mất nước. Diện mạo sọ mặt bình thường. Phổi trong khi nghe hai bên. Tim có nhịp xoang bình thường không có tiếng thổi. Bụng mềm không có khối u hoặc tạng to. Không ghi nhận phát ban hoặc phù. Khám bộ phận sinh dục cho thấy bình thường. Khi khám thần kinh, bé rõ ràng bị chậm phát triển đáng kể so với tuổi. Bé có khả năng phát âm hạn chế. Bé không thể ngồi, trườn, hoặc bò. Bé biểu hiện các động tác tay rập khuôn (stereotypical hand movements), bao gồm các ngón tay luân phiên mở và đóng, và xoắn cổ tay và cánh tay đã được ghi nhận. Đồng tử của bé phản ứng bình thường với ánh sáng. Bé không nhìn cố định hoặc theo dõi. Các cử động mặt đối xứng, và bé không chảy nước dãi. Không có ưỡn người. Phản xạ gân của bé là 2+ và bình thường.

Các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cho thấy natri huyết thanh 139 mmol/L, kali 5.8 mmol/L, clorua 111 mmol/L, bicarbonate 18 mmol/L, BUN 7.0 mg/dL (Urê 2.5 mmol/L), creatinine 0.3 mg/dL (26.5 µmol/L), glucose 88 mg/dL (4.9 mmol/L), calci 9.2 mg/dL (2.3 mmol/L), phosphate 5.3 mg/dL (1.71 mmol/L), phosphatase kiềm 232 U/L, cortisol 8.8 ng/L, aldosterone 17 ng/dL (470.9 pmol/L), và hoạt độ renin huyết tương 1.9 ng/mL/giờ. Số lượng bạch cầu là 4200 với 75% bạch cầu trung tính. Hemoglobin 13.1 g/dL, hematocrit 40% và số lượng tiểu cầu 275,000. Phân tích nước tiểu cho thấy pH 7.0, tỷ trọng 1.014, kết quả que nhúng âm tính cho protein, và máu với các đặc điểm không đáng kể trên kính hiển vi. Cấy nước tiểu vô trùng. Khoảng trống anion niệu (urine anion gap) dương tính [(Na⁺ + K⁺) – (Cl⁻)] = 10 mmol/L, phân suất thải Na⁺ và K⁺ lần lượt là 0.6% và 4.6%. Kết quả siêu âm thận bình thường. MRI não và ống sống cho thấy các phát hiện bình thường.

Điều trị bằng kiềm với natri bicarbonate (35 mEq uống, hàng ngày trong 10 ngày) không làm giảm pH nước tiểu xuống dưới 5.5 hoặc tăng bài tiết kali. Điều trị bằng hydrochlorothiazide (HCT), 25 mg uống, hàng ngày trong 7 ngày dẫn đến giảm pH nước tiểu xuống dưới 5.5, tăng bài tiết kali, và giải quyết hoàn toàn tình trạng toan máu. Hiệu quả của điều trị là đáng chú ý ở chỗ cân nặng và chiều dài của trẻ tăng lên lần lượt 1.3 kg và 2.0 cm trong 4 tháng tiếp theo, vượt qua giá trị cân nặng và chiều cao phân vị thứ 3 trên biểu đồ tăng trưởng.

Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

A. Toan hóa ống thận type 1 (xa) tăng kali máu liên quan đến hội chứng Rett

B. Tăng kali máu liên quan đến suy tuyến thượng thận

C. Tăng kali máu liên quan đến bệnh thận mạn tính

D. Suy tuyến thượng thận

Đáp án đúng là A

Bình luận: Bệnh nhân này có kiểu hình cổ điển của hội chứng Rett, bao gồm phát triển ban đầu bình thường, sau đó là mất khả năng sử dụng tay có mục đích, các động tác tay đặc biệt, chậm phát triển vòng đầu, mất phối hợp động tác (apraxia), co giật, ngưng thở định kỳ, và chậm phát triển tâm thần. Phát hiện nhiễm toan chuyển hóa tăng clorua máu khi chức năng cầu thận bình thường gợi ý chẩn đoán toan hóa ống thận (renal tubular acidosis – RTA). Phát hiện pH nước tiểu trên 5.5 và khoảng trống anion niệu dương tính trong khi nhiễm toan, kết hợp với tăng kali máu, gợi ý sự hiện diện của RTA type 1 (xa) tăng kali máu.

Nguyên nhân của RTA type 1 (xa) tăng kali máu bao gồm các rối loạn ảnh hưởng đến tổng hợp aldosterone của tuyến thượng thận, đáp ứng của thận với aldosterone, và một loại rối loạn phụ thuộc điện thế ở nephron xa. Các giá trị bình thường của cortisol, hoạt độ renin huyết tương (PRA) và nồng độ aldosterone huyết tương ở bệnh nhân này loại trừ giảm aldosterone máu (hypoaldosteronism) là nguyên nhân gây suy giảm axit hóa nước tiểu. Hơn nữa, điều trị bằng natri bicarbonate không làm giảm pH nước tiểu xuống dưới 5.5 hoặc tăng bài tiết kali. Việc sử dụng HCT dẫn đến giảm pH nước tiểu xuống dưới 5.5 và tăng bài tiết kali qua nước tiểu lên mức bình thường, cho thấy rằng một khiếm khuyết phụ thuộc điện thế (voltage-dependent defect), chứ không phải thiếu hụt aldosterone, là nguyên nhân gây ra sự thay đổi axit hóa nước tiểu được quan sát thấy ở bệnh nhân của chúng ta.

Tình huống lâm sàng 5

Một trẻ nữ 4 tháng tuổi, sinh đủ tháng, là con của một người mẹ 36 tuổi khỏe mạnh, được nhập viện để đánh giá và kiểm soát áp xe và viêm mô tế bào (cellulitis) cổ bên phải. Điều trị ngoại trú, bao gồm rạch và dẫn lưu được thực hiện tại phòng khám vào ngày hôm trước và hai liều kháng sinh uống, không có kết quả cải thiện. Tiền sử bệnh lý và phẫu thuật không có gì đặc biệt. Tiền sử gia đình đáng chú ý là người chị gái bị co giật và rối loạn vận động không xác định. Bé tăng trưởng phù hợp với tuổi, với cân nặng, chiều dài, và vòng đầu đều đo được khoảng phân vị thứ 20. Các dấu hiệu sinh tồn không có gì đặc biệt khi nhập viện, và bé vẫn duy trì huyết áp bình thường trong suốt thời gian ở bệnh viện. Khám lâm sàng trong giới hạn bình thường, ngoài ban đỏ và cứng phù hợp với áp xe của bé.

Bảng hóa sinh máu ban đầu cho thấy nồng độ kali cao đáng báo động là 8.4 mmol/L với tan máu (hemolysis) nhẹ (bình thường theo tuổi là 4.1 đến 5.3) với xét nghiệm lặp lại là 7.3 không có tan máu. Bé có nồng độ bicarbonate thấp 10 mmol/L (bình thường theo tuổi là 19 đến 24), nồng độ clorua cao 116 mmol/L (bình thường theo tuổi là 97 đến 108), và creatinine tăng 0.56 mg/dL (49.5 µmol/L) (bình thường theo tuổi là 0.2 đến 0.4). Khoảng trống anion bình thường ở mức 10 mmol/L. Không ghi nhận thay đổi điện tâm đồ. Bé được chuyển ngay đến đơn vị chăm sóc tích cực nhi để chăm sóc áp xe và các phát hiện tình cờ này về tăng kali máu và nhiễm toan chuyển hóa không do tăng khoảng trống anion. Canxi gluconat, natri acetate, và Kayexalate (natri polystyrene sulfonate) đường tĩnh mạch đã được dùng để điều trị tăng kali máu. Sáng hôm sau, kali của bé bình thường hóa xuống 5.8 mEq/L (5.8 mmol/L) và sau đó xuống 4.7 mmol/L. Nồng độ bicarbonate của bé cải thiện lên 20 mmol/L, và creatinine huyết thanh cải thiện xuống 0.19 mg/dL (16.8 µmol/L). Siêu âm thận cho thấy không có bất thường.

Sau khi chuyển đến tầng nhi chung, bé lại bị tăng kali máu 7.5 mmol/L và nhiễm toan chuyển hóa không do tăng khoảng trống anion. Một liều Kayexalate tiếp theo đã được dùng. Xét nghiệm bổ sung cho thấy kali niệu 15 mmol/I, natri niệu 90 mmol/L, và clorua niệu 65 mmol/L, dẫn đến khoảng trống anion niệu dương tính là 40 mmol/L. Bé có nồng độ aldosterone huyết thanh bình thường là 22 ng/dL (609.4 pmol/L) (bình thường theo tuổi là 6 đến 89) nhưng hoạt độ renin thấp 0.2 ng/mL/giờ (bình thường theo tuổi là 2 đến 37). Tình trạng tăng kali máu và nhiễm toan chuyển hóa của bé được điều trị bằng fludrocortisone, natri citrat/axit citric liều cao, và kayexalate. Trong thời gian nhập viện, áp xe của bệnh nhân cải thiện đáng kể sau khi rạch và dẫn lưu lặp lại và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch. Gia đình được xuất viện về nhà với kháng sinh uống, fludrocortisone, natri citrat/axit citric, và Kayexalate cùng với theo dõi sát của chuyên khoa thận.

Chẩn đoán có khả năng nhất là gì và bạn sẽ điều trị như thế nào?

A. Toan hóa ống thận type 4 (RTA-4)

B. Suy tuyến thượng thận nguyên phát

C. Tăng aldosterone máu giả (Pseudohypoaldostronism – PHA)

D. Viêm thận kẽ

Đáp án đúng là C

Bình luận: Bệnh nhân này bị tăng kali máu nặng tái phát, nhiễm toan chuyển hóa tăng clorua máu, và khoảng trống anion niệu dương tính trong bối cảnh nồng độ renin và aldosterone huyết tương thấp. RTA-4 đã bị nghi ngờ. Chẩn đoán phân biệt RTA-4 ở trẻ em bao gồm các di chứng của bệnh lý nặng, chẳng hạn như bệnh thận tắc nghẽn, viêm thận kẽ, bệnh thận do đái tháo đường, suy tuyến thượng thận nguyên phát, hoặc các loại thuốc như NSAID hoặc thuốc ức chế ACE. Bệnh nhân của chúng tôi không có tiền sử chậm phát triển hoặc tiền sử bệnh lý đáng kể, vì vậy khả năng RTA-4 thứ phát sau các tình trạng mạn tính hoặc thuốc là không có khả năng.

Để làm rõ liệu bé có thể bị PHA hay không, một phân tích di truyền đã được thực hiện và cho thấy một biến thể de novo dị hợp tử c.1376A > T (p. K459M) có khả năng gây bệnh trong gen Cullin 3 (CUL3) phù hợp với type PHA-II. Điều này giải thích cho renin thấp, tăng clorua máu, tăng kali máu nặng, và nhiễm toan chuyển hóa.

PHA-I và PHA-II là các rối loạn di truyền cực kỳ hiếm gặp, gây ra bởi sự đề kháng aldosterone hoặc giảm sản xuất aldosterone, tương ứng. Khi PHA-I xảy ra, bệnh nhân thường biểu hiện với mất natri, giảm thể tích, nhiễm toan chuyển hóa, và tăng kali máu trong giai đoạn sơ sinh. PHA-II biểu hiện với tăng kali máu và tăng huyết áp ở các độ tuổi khác nhau của bệnh nhân, mặc dù hầu hết các trường hợp đã được báo cáo ở tuổi vị thành niên hoặc thanh niên. Tăng huyết áp nặng có xu hướng phát triển muộn hơn trong đời ở phần lớn các trường hợp.

Phương pháp điều trị chính cho PHA type II là thuốc lợi tiểu thiazide, giúp điều chỉnh nhanh chóng các bất thường chuyển hóa và tăng huyết áp trong vòng 1 tuần. Nói chung, liều lượng được điều chỉnh để bình thường hóa huyết áp. Tiên lượng tốt khi điều trị bằng thiazide. Hầu hết bệnh nhân không có di chứng lâu dài miễn là các dấu hiệu sinh tồn được theo dõi chặt chẽ theo thời gian.

Bệnh nhân này được điều trị bằng fludrocortisone, natri citrat/axit citric, và Kayexalate sau khi xuất viện. Bé duy trì điện giải tương đối ổn định với phác đồ này, nhưng thường xuyên cần điều chỉnh liều lượng thuốc. Bé được bắt đầu ngay bằng hydrochlorothiazide sau khi kết quả di truyền xác nhận PHA type II. Các loại thuốc khác của bé đã được giảm liều nhanh chóng. Cho đến nay, các số đo huyết áp của bé vẫn duy trì trong giới hạn bình thường theo tuổi, và bé đang đạt được tất cả các mốc tăng trưởng.

Tình huống lâm sàng 6

Một bé trai 8 ngày tuổi được đưa đến đơn vị cấp cứu của chúng tôi với tình trạng lơ mơ, bú kém và giảm lượng nước tiểu từ 3 ngày nay. Bé là con thứ hai của một cuộc hôn nhân cận huyết bậc ba, sinh đủ tháng với cân nặng lúc sinh 1.8 kg, không có tiền sử các biến cố chu sinh đáng kể. Tuy nhiên, có báo cáo về tiền sử anh/chị/em ruột tử vong sau một bệnh tương tự vào ngày thứ 15 của cuộc đời.

Khi khám, trẻ bị mất nước, da nổi vân (mottled), và mạch ngoại vi yếu. Trẻ bị sốc và lên cơn co giật khi đang ở khoa cấp cứu. Trẻ được truyền bolus dung dịch muối và bắt đầu điều trị hỗ trợ, trong khi chờ đợi các xét nghiệm. Trẻ bị suy hô hấp nặng do viêm phổi, cần thở máy và bắt đầu dùng thuốc vận mạch vì sốc. Kháng sinh đường tĩnh mạch được bắt đầu do có dấu hiệu sàng lọc nhiễm trùng huyết dương tính. Kali huyết thanh của trẻ là 11.9 mmol/L khi nhập viện và natri huyết thanh là 119 mmol/L. Urê máu là 78.42 mg/dL (28.0 mmol/L) và creatinine huyết thanh là 1.41 mg/dL (124.6 µmol/L) ban đầu, sau đó được ghi nhận là bình thường (lần lượt là 23 mg/dL (Urê 8.2 mmol/L) và 0.4 mg/dL (35.4 µmol/L)). Do tăng kali máu nặng, trẻ được bắt đầu lọc màng bụng (peritoneal dialysis – PD) cùng với điều trị hỗ trợ bằng natri bicarbonate, khí dung salbutamol và nhựa trao đổi kali (potassium binding resins) qua ống thông mũi-dạ dày.

Trẻ sơ sinh cải thiện sau khi điều trị hỗ trợ nhiễm trùng huyết và ngưng thuốc vận mạch sau 48 giờ nhập viện. Kali của trẻ cải thiện sau 12 giờ lọc màng bụng (K⁺ = 3.7 mEq/L (3.7 mmol/L)), sau đó ngừng lọc màng bụng. Bốn mươi tám giờ sau, trẻ được cai máy thở, nhưng lại bị tăng kali máu (kali huyết thanh 9.6 mmol/L) và hạ natri máu (natri huyết thanh 114 mmol/L) và phải bắt đầu lọc màng bụng trở lại. Trẻ bị phát ban da (rôm sảy – miliaria rubra) vào ngày hôm sau, tình trạng này cải thiện một tuần sau đó và trong suốt thời gian nằm viện kéo dài, trẻ bị viêm phổi, một lần nữa cần phải thở máy trong 7 ngày. Trong thời gian nằm viện, trẻ cần tổng cộng tám phiên lọc màng bụng, mỗi lần đều do tăng kali máu không kiểm soát được.

Các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung cho thấy cortisol huyết thanh 15.94 µg/dL (440.0 nmol/L) (tham chiếu: 2 đến 11 µg/dL); 17-OH progesterone 8.13 ng/dL (0.246 nmol/L) (tham chiếu: 3 đến 90 ng/dL); aldosterone 171.1 ng/dL (4739.5 pmol/L) (tham chiếu: 2.52 đến 39.2 ng/dL); và renin 6.11 ng/mL (tham chiếu: 0.15 đến 2.33 ng/mL).

Nguyên nhân gây tăng kali máu ở trẻ sơ sinh này là gì?

A. Tổn thương thận cấp do nhiễm trùng huyết

B. Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (Congenital adrenal hyperplasia – CAH)

C. Toan hóa ống thận type 4 (RTA-4)

D. Tăng aldosterone máu giả type 1 (PHA-I) di truyền

Đáp án đúng là D

Bình luận: Chẩn đoán phân biệt đầu tiên được xem xét là nhiễm trùng huyết khởi phát muộn với tổn thương thận cấp (acute kidney injury – AKI) và các bất thường điện giải. Vì trẻ sơ sinh này bị tăng kali máu kèm hạ natri máu, không tương xứng với AKI và nhiễm trùng huyết, nên cũng xem xét đến tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (CAH-thể mất muối). CAH do thiếu hụt 21-hydroxylase dẫn đến giảm cortisol và aldosterone, có thể biểu hiện lâm sàng giống như đề kháng aldosterone. Ở bé gái, có thể thấy nam hóa (virilization) trong khi ở bé trai chỉ có thể ghi nhận tăng sắc tố da, điều này không có ở trẻ này. Các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh khác và tăng aldosterone máu giả (PHA) (nguyên phát hoặc thứ phát) cũng được xem xét là các chẩn đoán phân biệt hiếm gặp. PHA type 1 thứ phát/thoáng qua xảy ra trong bối cảnh dị dạng tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu và thường được điều chỉnh sau khi bù dịch và kiểm soát nhiễm trùng đầy đủ, trong khi các type PHA khác là các rối loạn di truyền qua trung gian của vận chuyển kali và natri ở ống thận. Toan hóa ống thận type 4 (RTA) cũng được xem xét do chức năng thận rối loạn và tăng kali máu, nhưng nó xảy ra trong bối cảnh bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc bệnh thận do đái tháo đường, những điều này không có ở trẻ.

AKI do nhiễm trùng huyết là nguyên nhân chính gây bệnh đã được loại trừ vì trẻ tiếp tục bị tăng kali máu nặng mặc dù đã cải thiện nhiễm trùng huyết và hồi sức ban đầu. CAH đã được loại trừ vì nồng độ cortisol huyết thanh tăng và 17-OH progesterone bị ức chế. Amoniac, lactate, và đường huyết trong huyết thanh bình thường, điều này loại trừ các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.

RTA type 4 và PHA thứ phát hoặc thoáng qua cũng được loại trừ vì rối loạn chức năng thận cải thiện sau khi điều chỉnh sốc ban đầu và bolus dịch, và siêu âm thận và đường tiết niệu không cho thấy bất kỳ bệnh lý tắc nghẽn nào.

Aldosterone huyết thanh và hoạt độ renin bình thường [Ghi chú: văn bản gốc nói “bình thường”, nhưng các giá trị được cung cấp (Aldo 171.1, Renin 6.11) rõ ràng là cao so với khoảng tham chiếu. Có lẽ ý là “đã được xét nghiệm”]. Khi cả hai đều tăng, ủng hộ chẩn đoán PHA, có khả năng là do di truyền vì các dạng thứ phát và thoáng qua đã được loại trừ.

Trong số các type PHA khác nhau được mô tả, PHA type 1 có thể là (a) dạng toàn thân/nhiều vị trí hoặc (b) giới hạn ở thận. Dạng toàn thân xảy ra do khiếm khuyết trong kênh natri biểu mô (epithelial sodium channel – ENaC) hoặc thụ thể mineralocorticoid khiếm khuyết ở nhiều vị trí. Vì ENaC được biểu hiện ở tất cả các mô biểu mô, nó liên quan đến các biểu hiện toàn thân lan rộng như nhiễm trùng phổi. Người ta có thể tìm thấy nồng độ natri trong mồ hôi hoặc nước bọt cao, điều này cung cấp manh mối về sự tham gia đa hệ thống. Điều này giúp phân biệt nó với dạng giới hạn ở thận, xảy ra do khiếm khuyết trong các thụ thể mineralocorticoid trên tế bào biểu mô ống thận.

Vì bệnh nhân của chúng ta bị nhiễm trùng da cũng như hệ hô hấp, khả năng PHA type 1 biến thể lặn trên nhiễm sắc thể thường đã được xem xét, điều này có thể được xác nhận thêm bằng cách thực hiện phân tích di truyền.

PHA xảy ra do ống thận không đáp ứng với tác dụng của aldosterone. Aldosterone tác động lên thụ thể aldosterone và sau đó thông qua các con đường phiên mã nhân và làm tăng hoạt động của Na+/K+ adenosine triphosphate (ATP)ase ở màng đáy-bên, biểu hiện ENaC ở màng đỉnh và hoạt động của các kênh kali tủy thận ngoài (renal outer medullary potassium – ROMK) ở màng đỉnh. Chức năng thụ thể mineralocorticoid bị khiếm khuyết hoặc ENaC bị lỗi sẽ dẫn đến mất natri và suy giảm bài tiết kali.

PHA type 1 nhiều vị trí (ar-PHA1) được di truyền như một tính trạng lặn trên nhiễm sắc thể thường do các đột biến ở SCNN1A nằm ở 12p13.31, SCNN1B, và SCNN1G, cả hai đều nằm ở locus 16p12.2. Mỗi gen trong số ba gen này chịu trách nhiệm tạo ra một trong các tiểu đơn vị của phức hợp protein ENaC. Khi các đột biến tương đồng được đưa vào các tiểu đơn vị alpha, beta, hoặc gamma của ENaC, tất cả chúng đều mang lại sự thay đổi trong việc kiểm soát kênh natri, gây ra giảm xác suất mở kênh natri.

Dạng thận (ad-PHA1) cho thấy di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường và là do đột biến dị hợp tử của NR3C2 nằm ở 4q31.1, chịu trách nhiệm tạo ra protein thụ thể mineralocorticoid. Các đột biến khác nhau đã được mô tả trên toàn thế giới trong các vùng mã hóa của các gen tiểu đơn vị ENaC. Hầu hết các trường hợp này là do các đột biến trong gen tiểu đơn vị alpha (SCNN1A). Trong trường hợp hiện tại, một đột biến đồng hợp tử đã biết trong gen SCNN1B đã được xác định, điều này tương đối hiếm gặp, cũng như một biến thể mới.

Trong giai đoạn cấp tính của bệnh, trẻ có thể cần bù dịch đầy đủ, các biện pháp hỗ trợ cho tăng kali máu và thậm chí lọc máu thoáng qua để kiểm soát tăng kali máu kháng trị. Đối với AD-PHA, chỉ cần bổ sung natri, điều này thường trở nên không cần thiết khi 3 tuổi, có thể là do sự trưởng thành của khả năng bảo tồn muối của thận. Ở trẻ em bị AR-PHA, việc kiểm soát đòi hỏi bổ sung muối suốt đời và theo dõi tích cực để kiểm soát các đặc điểm toàn thân như các biến chứng hô hấp. Nhu cầu natri đôi khi có thể rất cao, đạt tới 15 đến 20 g mỗi ngày. Cần thiết lập chế độ ăn ít kali hoặc các biện pháp giảm hàm lượng kali trong thực phẩm cho mọi trẻ. Việc sử dụng các loại nhựa trao đổi kali, như natri polystyrene, giúp bài tiết một lượng lớn kali. Trong các trường hợp kháng trị, indomethacin có thể được sử dụng để giảm mất natri trong nước tiểu, vì nó giúp ức chế tổng hợp prostaglandin. Mặc dù fludrocortisone có hiệu quả trong tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, điều tương tự không đúng với PHA vì kênh ENaC bị khiếm khuyết gây đề kháng với cả aldosterone và fludrocortisone.

Tình huống lâm sàng 7

Một bé gái 13 tuổi nhập viện với tiền sử phù quanh hốc mắt (periorbital edema) trong 10 ngày và sốt và đau khớp (arthralgia) không liên tục trong 6 tháng. Bé đã được chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu nhiều lần trước khi nhập viện dựa trên sự hiện diện của bạch cầu trong nước tiểu. Không có tiền sử dùng thuốc, phát ban trên mặt, hoặc đau khớp. Cân nặng và chiều cao của bé trong giới hạn bình thường. Các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm huyết áp (HA), bình thường. Khám thực thể đáng chú ý là phù quanh hốc mắt. Không có dấu hiệu loét miệng, phát ban, bệnh hạch bạch huyết, hoặc sưng khớp.

Các kết quả xét nghiệm khi nhập viện như sau: hemoglobin, 10.7g/dL, tổng số lượng bạch cầu 4500/mm³, số lượng lympho bào 1000/mm³, số lượng tiểu cầu 127,000/mm³, tốc độ lắng hồng cầu 102 mm/giờ, natri 130 mmol/L, kali 6.7 mmol/L, clorua 111 mmol/I L, bicarbonate, 16.8 mEq/L (16.8 mmol/L), BUN 25 mg/dL (Urê 8.9 mmol/L), creatinine 1.42 mg/dL (125.5 µmol/L), protein toàn phần 6 g/dL (60 g/L), albumin, 2.6 g/dL (26 g/L). pH máu tĩnh mạch 7.31, PCO₂ 34.5 mmHg, kiềm dư -8 mEq/L (-8 mmol/L). Khoảng trống anion được tính là 13. Phân tích nước tiểu cho thấy pH 5.5, protein 250 mg/dL, và 10 đến 15 hồng cầu. Bài tiết protein qua nước tiểu 24 giờ là 113 mg/m²/giờ, và độ thanh thải creatinine dương tính [Ghi chú: “creatinine clearance was positive” có thể là một diễn đạt không chính xác, có thể ý là “bất thường” hoặc ám chỉ protein niệu]. Kháng thể kháng nhân (ANA) có hiệu giá 1:320, và kháng thể kháng DNA tự nhiên (antidsDNA) âm tính. Nồng độ bổ thể huyết thanh thấp; với C3 là 0.18 (bình thường 0.8 đến 2) g/L và C4 là 0.06 (bình thường 0.15 đến 0.5) g/L. Anti-cardiolipin immunoglobulin G (IgG) và IgM lần lượt là 92 (bình thường 0 đến 10) và 300 (bình thường 0 đến 18) U/mL.

Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematous – SLE) theo tiêu chí của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology), dựa trên thiếu máu Coombs test dương tính, giảm tiểu cầu, hội chứng thận hư, ANA dương tính, và kháng thể anticardiolipin dương tính. Sinh thiết thận cho thấy viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa (diffuse proliferative glomerulonephritis) nặng (Hội Bệnh học Thận/Hội Thận học Quốc tế – Tổ chức Y tế Thế giới class IV). Cũng có thâm nhiễm tế bào đơn nhân ở mô kẽ nặng và viêm ống thận (tubulitis) lan rộng. Trong khi đang được kiểm tra về tăng kali máu và nhiễm toan chuyển hóa, liệu pháp methylprednisolone đường tĩnh mạch (1g mỗi ngày) đã được dùng trong 3 ngày, cùng với natri bicarbonate và canxi polystyrene sulfonate. Sau đó là điều trị bằng prednisone và cyclophosphamide uống 2 mg/kg trong 3 tháng. Tình trạng của bệnh nhân cải thiện rõ rệt, chức năng thận và protein niệu vẫn bình thường tại lần tái khám 1 tháng sau. Các giá trị xét nghiệm khi nhập viện là natri 130 mEq/L (130 mmol/L), kali 6.7 mEq/L (6.7 mmol/L), clorua 111 mEq/L (111 mmol/L), creatinine 1.4 mg/dL (123.8 µmol/L), pH máu 7.31, bicarbonate 16.8 mEq/L (16.8 mmol/L), pH nước tiểu 5.5, natri niệu 88 mEq/L (88 mmol/L), kali niệu 43 mEq/L (43 mmol/L), áp lực thẩm thấu nước tiểu 360 mOsm/kg và áp lực thẩm thấu huyết tương 280 mOsm/kg.

Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

A. Giảm aldosterone máu nguyên phát

B. Toan hóa ống thận tăng kali máu (RTA-4)

C. Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh

D. Bệnh Addison

Đáp án đúng là B

Bình luận: Bệnh nhân của chúng tôi ban đầu biểu hiện với viêm thận lupus và tăng kali máu, với khoảng trống anion bình thường và nhiễm toan chuyển hóa tăng clorua máu. Cần phải xem xét một loạt các tình trạng trong chẩn đoán phân biệt tăng kali máu. Dựa trên các phát hiện xét nghiệm của bệnh nhân, suy thận cấp, thuốc, truyền máu và tan máu đã được loại trừ. Tăng kali máu dai dẳng và nhiễm toan chuyển hóa khoảng trống anion bình thường khiến chúng tôi nghi ngờ sự hiện diện của RTA type 4. Điều này được bao gồm trong phân loại chung của RTA vì đặc điểm chính của nó là tăng kali máu với nhiễm toan chuyển hóa nhẹ (khoảng trống anion bình thường) và axit hóa nước tiểu đo được bình thường.

Không giống như RTA type 1 (xa), trong đó bài tiết proton bị khiếm khuyết, gây ra pH nước tiểu cao, khiếm khuyết chính trong RTA type 4 là bất thường vận chuyển của ống lượn xa, thứ phát sau thiếu hụt, đề kháng, hoặc ức chế aldosterone. Tác dụng chính của aldosterone lên ống góp là kích thích tái hấp thu natri và bài tiết kali ở các tế bào chính, dẫn đến tăng điện thế âm của lòng ống, thúc đẩy bài tiết proton. Aldosterone cũng ảnh hưởng trực tiếp đến các tế bào alpha xen kẽ để thúc đẩy bài tiết proton bằng cách điều hòa tăng biểu hiện của proton ATPase cũng như carbonic anhydrase. Do đó, bệnh nhân thiếu hụt aldosterone hoặc đề kháng với aldosterone đã tăng bài tiết natri. Bệnh nhân của chúng tôi cũng có tăng nhẹ bài tiết natri.

Phương pháp ưu tiên để ước tính bài tiết kali bởi ống lượn xa là TTKG. TTKG của bệnh nhân là 5 khi có tăng kali máu (bình thường >10), cho thấy có khiếm khuyết trong bài tiết kali. TTKG thấp liên quan đến thiếu hụt hoặc đề kháng aldosterone. Hoạt độ renin là 2.3 (5 đến 27.8) pg/mL và nồng độ aldosterone là 10 (tham chiếu: 13 đến 34 pmol/L) khi có nồng độ kali huyết tương cao. Bệnh nhân dường như có hai rối loạn riêng biệt, đó là, thiếu hụt renin-aldosterone hoặc RTA type 1 (xa) tăng kali máu. pH nước tiểu của bệnh nhân là 5.5 khi pH máu là 7.3, và HCO₃⁻ là 16.8 mEq/L (16.8 mmol/L), gợi ý giảm aldosterone máu do giảm renin (RTA type 4).

RTA type 4 là dạng phổ biến nhất của toan hóa ống thận và xảy ra trong các rối loạn khác nhau. Các nguyên nhân phổ biến nhất của giảm aldosterone máu do giảm renin bao gồm bệnh thận do đái tháo đường, bệnh lý ống kẽ và, đặc biệt, viêm thận kẽ liên quan đến thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Các nguyên nhân khác trong đó có giảm aldosterone máu nhưng không tương xứng với giảm renin bao gồm phá hủy tuyến thượng thận (do phẫu thuật, ác tính, hoặc xuất huyết), bệnh Addison, điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc chẹn thụ thể angiotensin, và ức chế tổng hợp aldosterone bởi heparin. Bệnh nhân của chúng tôi đã được kiểm tra các nguyên nhân khác gây RTA tăng kali máu (đái tháo đường, bệnh gammopathy đơn dòng, NSAID), tất cả đều đã được loại trừ.

Vì bệnh nhân của chúng tôi có nồng độ renin thấp, các nguyên nhân khác, được đặc trưng bởi giảm aldosterone máu, chẳng hạn như giảm aldosterone máu nguyên phát, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, và bệnh Addison, đã được loại trừ. Trong vòng 3 ngày, bệnh nhân của chúng tôi cho thấy đáp ứng đáng kể với điều trị steroid, với nồng độ kali bình thường. Sau khi điều trị viêm thận lupus bằng prednisolone, hoạt độ renin huyết tương và nồng độ aldosterone huyết tương đã tăng lên.

Tình huống lâm sàng 8

Một trẻ nam sơ sinh có các đợt tăng kali máu và toan máu tái phát kể từ khi sinh. Trẻ được sinh ra bằng ngả âm đạo bình thường đủ tháng, nặng 2.7kg (phân vị thứ 9) với vòng đầu 33 cm (phân vị thứ 9) từ một người mẹ có tiền sử nghiện rượu. Không có vấn đề chu sinh. Siêu âm trước sinh của mẹ ở tuần thứ 20 của thai kỳ không phát hiện bất kỳ bất thường nào của thai nhi.

Lúc 1 tháng tuổi, cậu bé được nhập viện vào bệnh viện địa phương với tiền sử một tuần có “những cơn kỳ lạ”, trẻ có tư thế ưỡn người của thân và các chi và la khóc. Những cơn này kéo dài từ 2 đến 3 phút mỗi lần. Không có mối quan hệ rõ ràng với việc bú hoặc đi tiêu. Khi khám, trẻ được ghi nhận là phát triển tốt, với cân nặng 3.29 kg (phân vị thứ 2), vòng đầu 36 cm (phân vị thứ 9), và chiều dài 52 cm (phân vị thứ 9). Huyết áp là 78/52 mmHg. Khám lâm sàng không có gì đặc biệt. Trẻ không bị mất nước qua đánh giá lâm sàng. Bộ phận sinh dục ngoài có vẻ bình thường.

Các xét nghiệm máu ban đầu (được thực hiện bằng cách lấy máu tĩnh mạch) cho thấy kali huyết thanh 7 mmol/L, natri 135 mmol/L, clorua 112 mmol/L, bicarbonate 19 mmol/L, urê 2.1 mmol/L và creatinine 0.3 mg/dL (26.5 µmol/L). Công thức máu toàn phần cho thấy hemoglobin, bạch cầu và tiểu cầu bình thường. Các xét nghiệm chức năng gan trong giới hạn bình thường. Canxi, phosphate, và magiê trong giới hạn bình thường. Amoniac, lactate và creatinine kinase huyết thanh bình thường. Khí máu mao mạch cho thấy nhiễm toan chuyển hóa nhẹ với thâm hụt kiềm 5.2 mmol/L.

Chẩn đoán ban đầu được xem xét là nhiễm trùng huyết, và trẻ được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch. Sàng lọc nhiễm trùng huyết toàn diện âm tính. Lactate dịch não tủy (CSF), huyết tương, và axit amin CSF; cortisol ngẫu nhiên; xét nghiệm chức năng tuyến giáp; và 17-hydroxyprogesterone đều trong giới hạn bình thường. Aldosterone huyết thanh hoàn toàn bình thường theo tuổi ở mức 454 pmol/L (tham chiếu: 300 đến 1500 pmol/L). Hoạt độ renin huyết tương thấp ở mức dưới 0.2 mmol/L/giờ (tham chiếu: 1.1 đến 2.7 nmol/L/giờ). Kali niệu là 10 mmol/L; áp lực thẩm thấu nước tiểu 151 mOsm/kg và áp lực thẩm thấu huyết tương 290 mOsm/kg. Sàng lọc ma túy và độc chất trong nước tiểu âm tính. Siêu âm đường tiết niệu cho thấy hai quả thận bình thường, không có bằng chứng thận ứ nước hoặc niệu quản ứ nước.

Trẻ đã được thử dùng natri bicarbonate, fludrocortisone, và canxi lúc 2 tháng tuổi. Tuy nhiên, những thứ này không đủ để điều chỉnh tình trạng tăng kali máu, mà ở giai đoạn này, có liên quan đến tăng cân kém (3.7 kg). Sau đó, trẻ được bắt đầu dùng sữa chứa ít kali. Điều này đã điều chỉnh được tình trạng tăng kali máu. Trẻ được xuất viện về nhà với kali huyết thanh 3.8 mmol/L, natri 139 mmol/L, clorua 100 mmol/L, urê 12 mg/dL (4.3 mmol/L), và creatinine 0.3 mg/dL (26.5 µmol/L).

Nguyên nhân có khả năng nhất gây tăng kali máu ở trẻ sơ sinh này là gì?

A. Hội chứng Gordon (Gordon syndrome)

B. Suy thận cấp

C. Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh

D. Bệnh lý ống kẽ thận

Đáp án đúng là A

Bình luận: Trẻ đã biểu hiện trong giai đoạn sơ sinh với tăng kali máu liên quan đến nhiễm toan chuyển hóa tăng clorua máu và khoảng trống anion bình thường là 11 (bình thường 10 đến 14). Tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) của trẻ bình thường. Tăng kali máu khi eGFR lớn hơn 15 mL/phút/1.73 m² thường là do thiếu hụt aldosterone hoặc đề kháng aldosterone ở nephron xa.

Một loạt các tình trạng có thể liên quan đến thiếu hụt aldosterone hoặc đề kháng aldosterone ở nephron xa bao gồm tăng aldosterone máu giả type 1 và type 2, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh amyloidosis, bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu, bệnh thận hồng cầu hình liềm và các loại thuốc như thuốc lợi tiểu giữ kali và pentamidine.

Bệnh nhân của chúng tôi có gradient kali xuyên ống thận (TTKG) [(K+ niệu × ALTT huyết tương) / (ALTT niệu × K+ huyết tương)] giảm, ở mức 2.7 khi có tăng kali máu (khoảng bình thường ở trẻ sơ sinh 4.9 đến 15.5), gợi ý thiếu hụt aldosterone hoặc đề kháng cơ quan đích. Chẩn đoán phân biệt do đó sẽ bao gồm tăng sản hoặc giảm sản tuyến thượng thận bẩm sinh, giảm aldosterone máu hoặc không nhạy cảm với aldosterone.

Do biểu hiện sớm và thực tế là trẻ sơ sinh không dùng bất kỳ loại thuốc nào và khi có aldosterone huyết thanh bình thường, làm cho đề kháng cơ quan đích với mineralocorticoid này là nguyên nhân có khả năng nhất.

PHA type I phản ánh sự thiếu hụt rõ ràng của tác dụng aldosterone lên tái hấp thu natri và bài tiết kali, do đó có các đặc điểm hạ huyết áp và tăng kali máu. Những trẻ này bị mất muối qua thận và thường bị hạ natri máu. Nồng độ renin huyết tương tăng, cũng như nồng độ aldosterone huyết tương. Phát hiện aldosterone tăng, cũng như thiếu đáp ứng với liệu pháp thay thế mineralocorticoid, phân biệt chúng với trẻ sơ sinh bị thiếu hụt aldosterone chọn lọc mà nếu không có các phát hiện này thì sẽ có một tập hợp các phát hiện lâm sàng tương tự. Có các dạng di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường và lặn trên nhiễm sắc thể thường của bệnh này, gây ra bởi các đột biến của thụ thể mineralocorticoid và kênh Na⁺ biểu mô (ENaC), tương ứng. Liệu pháp bổ sung muối có hiệu quả trong điều trị cả tình trạng cạn kiệt muối và tăng kali máu. Như trong các trường hợp thiếu hụt mineralocorticoid khác, co thắt thể tích với giảm vận chuyển muối và nước đến ống lượn xa dường như là cần thiết để tăng kali máu rõ rệt phát triển. Phục hồi tự phát thường xảy ra khi 2 tuổi, mặc dù tăng kali máu từng đợt vẫn có thể xảy ra trong các đợt bệnh cấp tính.

PHA type II (hội chứng Gordon hoặc tăng huyết áp gia đình kèm tăng kali máu) biểu hiện một kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường và thường được thấy ở cuối thời thơ ấu hoặc tuổi trưởng thành. Những bệnh nhân này cũng bị tăng kali máu và nhiễm toan chuyển hóa tăng clorua máu, nhưng không biểu hiện mất muối qua thận, có nồng độ renin huyết tương thấp và thường bị tăng huyết áp. Nồng độ aldosterone bình thường hoặc cao và hầu hết các bệnh nhân này có eGFR bình thường. Hội chứng này cũng được đặc trưng bởi tầm vóc thấp, suy giảm trí tuệ, bất thường về răng, và yếu cơ. Việc lập bản đồ gen vị trí gần đây đã liên kết các đột biến của WNK1 (trên nhiễm sắc thể 12p) và WNK4 (trên nhiễm sắc thể 17q21) với PHA type II. Các kinase WNK (With-no-lysine [K]) là một họ mới của các protein kinase serine-threonine lớn với vị trí không điển hình của lysine xúc tác. WNK1 và WNK4 kiểu dại ức chế đồng vận chuyển natri clorua nhạy cảm với thiazide ở ống lượn xa. Các đột biến của các protein này liên quan đến tăng chức năng và tăng hoạt động đồng vận chuyển, tái hấp thu clorua và natri quá mức và giãn nở thể tích. Tăng kali máu, một dấu hiệu đặc trưng khác của hội chứng này, có thể là một chức năng của việc giảm vận chuyển natri đến ống góp vỏ thận. Tái hấp thu natri cung cấp lực đẩy cho bài tiết kali, được trung gian bởi kênh kali tủy thận ngoài (ROMK). Ngoài ra, các đột biến tương tự trong WNK4 dẫn đến tăng chức năng của đồng vận chuyển Na-Cl (NCC) có thể ức chế hoạt động của ROMK, dẫn đến tăng kali máu. Điều trị bao gồm chế độ ăn ít muối hoặc thuốc lợi tiểu thiazide, nhằm mục đích giảm lượng clorua nhập và chặn hoạt động của đồng vận chuyển Na⁺-Cl⁻ (NCC), tương ứng.

Sự hiện diện của tăng kali máu liên quan đến nhiễm toan chuyển hóa tăng clorua máu, renin huyết thanh thấp, aldosterone huyết thanh bình thường và GFR đủ ở trẻ này làm cho PHA type II là chẩn đoán có khả năng nhất. Trong hội chứng này, tăng huyết áp có xu hướng phát triển ở thập kỷ thứ ba của cuộc đời, vì vậy việc không có nó ở bệnh nhân của chúng ta không loại trừ chẩn đoán. Vì tình trạng này được di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường, chúng tôi đã tiến hành sàng lọc cha của đứa trẻ, người 28 tuổi và không có triệu chứng. Ông bị tăng huyết áp với số đo huyết áp là 160/90 mmHg. Kali huyết thanh của ông tăng ở mức 6.4 mmol/L. Chức năng thận và tình trạng kiềm toan của ông bình thường. Người cha và trẻ sơ sinh được bắt đầu dùng chlorothiazide, điều này dẫn đến bình thường hóa kali huyết thanh (và huyết áp ở người cha) và loại bỏ nhu cầu hạn chế kali trong chế độ ăn uống. Sàng lọc di truyền ban đầu cho các đột biến gen WNK1 và WNK4 ở bệnh nhân của chúng ta là âm tính. Tuy nhiên, các nghiên cứu đột biến thêm đang được tiến hành.

Tình huống lâm sàng 9

Một trẻ nam 5 tháng tuổi được chuyển đến trung tâm y tế của chúng tôi với chẩn đoán có thể là hội chứng Bartter. Bệnh nhân đã được nhập viện, 2 ngày trước khi chuyển tuyến, tại một bệnh viện địa phương với viêm dạ dày ruột và chướng bụng. Các xét nghiệm lặp đi lặp lại ở đó đã cho thấy hạ kali máu (K⁺ 2.0 đến 2.6 mEq/L (2.0-2.6 mmol/L)), (Cl⁻ 92 đến 95 mEq/L (92-95 mmol/L)) nhiễm kiềm chuyển hóa (pH 7.5 đến 7.58, HCO₃⁻ 38 đến 42 mEq/L (38-42 mmol/L), và kiềm dư +8 đến +14mEq/L (+8 đến +14 mmol/L)). Bệnh nhân đã được điều trị bằng dịch truyền tĩnh mạch và bổ sung kali. Kết quả từ các xét nghiệm khác là: urê 10.0 mg d/L (3.6 mmol/L), creatinine 0.3 mg/dL (26.5 µmol/L), Hb 10.1 g/dL, BC 9700/mL, và tiểu cầu 3.12 × 10⁶/mL; siêu âm bụng cho thấy thận kích thước bình thường và không có bất thường.

Bệnh nhân sinh đủ tháng với cân nặng lúc sinh 2.8 kg và có giai đoạn chu sinh không có gì đặc biệt. Bệnh nhân phát triển tốt bằng sữa mẹ và sữa công thức cho đến khoảng 7 tuần tuổi. Bệnh nhân sau đó bắt đầu bị các đợt tiêu chảy nước lặp đi lặp lại và được chẩn đoán là không dung nạp protein sữa/lactose và chuyển sang sữa công thức từ đậu nành. Bệnh nhân phát triển tốt với sữa công thức này cho đến 15 ngày trước khi bị bệnh này khi cha mẹ chuyển sang sữa công thức thông thường. Phát triển bình thường theo tuổi.

Khám cho thấy một trẻ nam 5.5 kg hoạt động tốt (tăng trưởng phân vị thứ 25), chiều dài 61.5 cm (phân vị thứ 25), và vòng đầu 40 cm (phân vị thứ 25) với huyết động ổn định, mất nước nhẹ, chướng bụng, và giảm nhu động ruột. Các xét nghiệm cho thấy K⁺ 2.0 mEq/L (2.0 mmol/L) với pH 7.59, PCO₂ 52 mmHg, PO₂ 73 mmHg, HCO₃⁻ 48 mEq/L (48 mmol/L), BE +28 mEq/L (+28 mmol/L), Na⁺ 129 mEq/L (129 mmol/L), Cl⁻ 95 mEq/L (95 mmol/L), Hb 9.2 g/dL, BC 6400/mL, tiểu cầu 2.1 × 10⁶/mL, urê 16.0 mg/dL (5.7 mmol/L), creatinine 0.3 mg/dL (26.5 µmol/L). X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy liệt ruột cơ năng (adynamic ileus). Điện giải đồ nước tiểu đồng thời là K⁺ 3 mEq/L (3 mmol/L) và Na⁺ 40 mEq/L (40 mmol/L). Chẩn đoán tạm thời là hội chứng giả Bartter (pseudo-Bartter syndrome) đã được thực hiện, và bệnh nhân được bắt đầu bù nước qua đường tĩnh mạch và bổ sung kali 30mEq K⁺ (thiếu hụt) cộng với duy trì, trong 24 giờ. Mười sáu giờ sau khi bắt đầu điều trị, kali là 3.8 mEq/L (3.8 mmol/L) với pH máu 7.36, HCO₃⁻ 32 mEq/L (32 mmol/L), và BE +2 mEq/L (+2 mmol/L), tiêu chảy và chướng bụng cải thiện, và bệnh nhân được bắt đầu dùng sữa công thức từ đậu nành.

Vào ngày thứ ba sau khi nhập viện, bệnh nhân trở nên cáu kỉnh và đổ mồ hôi nhiều hơn bình thường. Ngoài ra, trẻ vẫn bú tốt, đi ngoài phân lỏng không thường xuyên, đi tiểu tự do, và không sốt. Các xét nghiệm lặp lại cho thấy Hb 9.0g/dL, BC 5700/mL, tiểu cầu 2.56 × 10⁶/mL, K⁺ 9.3 mEq/L (9.3 mmol/L), Na⁺ 129mEq/L (129 mmol/L), urê 18 mg/dL (6.4 mmol/L), creatinine 0.4 mg/dL (35.4 µmol/L) và khí máu bình thường (pH 7.34, PCO₂ 40 mmHg, PO₂ 86 mmHg, HCO₃⁻ 23 mEq/L (23 mmol/L), BE 1.5 mEq/L (1.5 mmol/L)), đường huyết 102 mg/dL (5.7 mmol/L). Mẫu lặp lại đã loại trừ bất kỳ sự tan máu nào. Điện tâm đồ (ECG) cho thấy sóng T cao nhọn với phức bộ QRS rộng (0.12 giây) và QT kéo dài (0.5). Bệnh nhân được tiêm một liều bolus canxi gluconat (2 mmol/kg) đường tĩnh mạch trong 15 phút, dẫn đến bình thường hóa ECG. Bệnh nhân được bắt đầu điều trị tăng kali máu bằng truyền canxi tĩnh mạch liên tục (1 mEq/k/giờ), bù nước qua đường tĩnh mạch (120 mL/kg/ngày) và khí dung salbutamol (1 mg mỗi liều cách mỗi 2 giờ).

Các xét nghiệm khác cho thấy urê 18 mg/dL (6.4 mmol/L), creatinine 0.3 mg/dL (26.5 µmol/L), CPK 790 IU/L (khoảng tham chiếu bình thường: 25 đến 175 IU/L), SGOT 81 IU/L, SGPT 71 IU/L; canxi 8.2 mg/dL (2.05 mmol/L), bilirubin 0.3 mg/dL (5.1 µmol/L), pH 7.38, PCO₂ 36 mmHg, PO₂ 123 mmHg, HCO₃⁻ 21 mEq/L (21 mmol/L), và BE 1.5 mEq/L (1.5 mmol/L).

Nguyên nhân có khả năng nhất gây tăng kali máu ở trẻ sơ sinh này là gì?

A. Tiêu cơ vân (Rhabdomyolysis)

B. Nhiễm trùng huyết

C. Suy tuyến thượng thận

D. Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

Đáp án đúng là A

Bình luận: Ở bệnh nhân của chúng ta, tiêu cơ vân là nguyên nhân gây tăng kali máu. Bằng chứng cho thấy tiêu cơ vân hiện diện là nồng độ CPK cực kỳ cao và kết quả từ xét nghiệm nước tiểu gợi ý myoglobin niệu (myoglobinuria). Không có bằng chứng suy thận.

Bệnh nhân được kiểm soát tăng kali máu. Nồng độ kali giảm dần về mức bình thường vào cuối 24 giờ điều trị, mức tối đa là 10.4 và 3.8 mEq/L (3.8 mmol/L) vào cuối 24 giờ. Tổng lượng kali nhập trong 24 giờ trước khi tăng kali máu là 4 mEq/kg/ngày. CPK giảm xuống 490 IU/L sau 24 giờ. Nước tiểu dương tính với hemoglobin và không có hồng cầu (RBC) trong nước tiểu, cho thấy có khả năng có myoglobin trong bối cảnh lâm sàng nhất định. Một tuần sau, bệnh nhân tái khám bình thường, chướng bụng đã giảm và kali huyết thanh, CPK, và các xét nghiệm chức năng thận bình thường.

Tiêu cơ vân được định nghĩa là sự tăng cấp tính của creatinine phosphokinase (CPK) huyết thanh lên hơn năm lần mức bình thường có/không liên quan đến suy thận cấp và tăng kali máu. Các nguyên nhân khác nhau của tiêu cơ vân đã được xác định và có thể được chia thành các nguyên nhân do chấn thương, do tập thể dục, do độc chất, do môi trường, do chuyển hóa, do nhiễm trùng, do miễn dịch, và do di truyền. Sự xuất hiện của tiêu cơ vân trong hạ kali máu được phát hiện là không phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ hạ kali máu. Đã có báo cáo rằng tiêu cơ vân cận lâm sàng (sub-clinical rhabdomyolysis) là một biến chứng phổ biến của hạ kali máu, chỉ được phát hiện khi các enzyme cơ tăng cao và kết quả là, hạ kali máu là nguyên nhân gây tiêu cơ vân không được chú ý vì phản ứng đối nghịch của tiêu cơ vân lên nồng độ kali huyết thanh.

Biểu hiện lâm sàng của tiêu cơ vân thay đổi giữa các bệnh nhân. Đau cơ và myoglobin niệu không phải lúc nào cũng được tìm thấy khi biểu hiện. Các đặc điểm xét nghiệm thông thường của tiêu cơ vân là suy thận cấp có hoặc không có tăng kali máu, tăng kali máu không suy thận, và myoglobin niệu. Các đặc điểm không phổ biến khác là tăng phosphat máu, hạ canxi máu, tăng axit uric máu, và đông máu nội mạch lan tỏa (disseminated intravascular coagulopathy – DIC).

Tình huống lâm sàng 10

Một trẻ nữ 2 tháng tuổi được nhập viện với tiền sử 2 ngày bú kém và lơ mơ. Bé sinh ra từ một người mẹ 28 tuổi mang thai con so ở tuần thứ 38 của thai kỳ qua sinh ngả âm đạo bình thường với cân nặng lúc sinh 2.9 kg. Giai đoạn sơ sinh không có gì đặc biệt.

Khi nhập viện, cân nặng của bé là 3.7 kg, huyết áp 92/55 mmHg, mạch 139 lần/phút, và nhiệt độ 99.1°F (37.3°C). Khám phổi, tim, và bụng bình thường. Dữ liệu xét nghiệm: số lượng bạch cầu 17 × 10³/µL với chuyển trái, tiểu cầu 107 × 10³/µL, hematocrit 33.2%, natri huyết thanh 129 mmol/L, clorua 111 mmol/L, kali 9.2 mmol/I, bicarbonate 9.1 mmol/L (khoảng trống anion 8.9 mmol/L), creatinine 0.8 mg/dL (70.7 µmol/L), BUN 32 mg/dL (Urê 11.4 mmol/L), canxi 8.1 mg/dL (2.02 mmol/L), phosphate 4.4 mg/dL (1.42 mmol/L), và urate 6.1 mg/dL (362.8 µmol/L). Tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) sử dụng phương trình Schwartz ban đầu là 32.1 mL/phút/1.73 m². Các phép đo lặp lại của kali huyết thanh đã xác nhận giá trị ban đầu. Phân tích nước tiểu cho thấy pH 6.5, tỷ trọng 1.009, không có protein niệu hoặc tiểu máu. Cấy nước tiểu dương tính với Escherichia coli. Xác định khí máu động mạch ở khí phòng cho thấy pH 7.24, PCO₂ 18mmHg, bicarbonate 11.4 mmol/L, kiềm dư -8.2. Siêu âm thận cho thấy thận ứ nước tắc nghẽn hai bên (bilateral obstructive hydronephrosis). Chẩn đoán tắc nghẽn đoạn nối bể thận-niệu quản (ureteropelvic junction obstruction – UPJO) đã bị nghi ngờ và được xác nhận bằng xạ hình thận “mTc diethylenetriamine pentaacetic acid (DTPA) lợi tiểu. Hoạt độ renin huyết thanh là 18.8 ng/mL/giờ (bình thường 0.1 đến 3.1), aldosterone 198 ng/dL (5484.6 pmol/L) (bình thường 3 đến 16) và cortisol 36.1 ug/dL (996.0 nmol/L) (bình thường 2.3 đến 11.9). Điện tâm đồ (ECG) khi nhập viện cho thấy nhịp xoang bình thường, PR, QRS, và hình thái sóng T bình thường.

Sau khi điều trị bằng truyền tĩnh mạch dung dịch muối 0.9%, kháng sinh, natri bicarbonate, glucose và insulin, khí dung salbutamol (chất chủ vận β₂), và nhựa trao đổi ion natri-kali và đặt ống dẫn lưu thận (nephrostomy tubes), nồng độ kali huyết thanh trở lại bình thường; nồng độ BUN và creatinine huyết thanh của bé cũng trở lại giá trị bình thường là 12 mg/dL (Urê 4.3 mmol/L), và 0.4 mg/dL (35.4 µmol/L), tương ứng. ECG lặp lại khi nồng độ kali huyết thanh là 4.4 mEq/L (4.4 mmol/L), không thay đổi so với ECG được thực hiện khi nhập viện.

Phát biểu nào sau đây là đúng? (Chọn tất cả các câu trả lời đúng)

A. Tăng kali máu giả không có biểu hiện ECG

B. Tăng kali máu thật không có biểu hiện ECG

C. Cả hai điều trên

D. Không có điều nào ở trên

Đáp án đúng là B

Bình luận: Phát hiện ECG bình thường ở bệnh nhân của chúng ta bị tăng kali máu nặng cho thấy các phát hiện ECG có thể không phải là một chỉ số đáng tin cậy ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính hoặc một quan sát hữu ích để theo dõi liệu pháp nhằm mục đích làm giảm nồng độ K⁺ huyết thanh.

Nguyên nhân gây tăng kali máu ở bệnh nhân của chúng ta là bài tiết K⁺ bị suy giảm do bệnh thận cấp hoặc mạn tính. Tăng kali máu thường không được thấy cho đến khi tốc độ lọc cầu thận giảm xuống dưới 30 mL/phút/1.73 m². Một lời giải thích có thể cho sự vắng mặt của các thay đổi ECG điển hình có thể là sự tăng chậm nồng độ K⁺ huyết thanh và sự hiện diện của bệnh thận mạn tính ở năm bệnh nhân của chúng ta [Ghi chú: “năm bệnh nhân” có thể là tham chiếu đến một nghiên cứu lớn hơn mà ca bệnh này là một phần của nó]. Người ta biết rằng bệnh nhân CKD dung nạp với nồng độ K⁺ huyết thanh cao hơn so với bệnh nhân không bị bệnh thận mạn tính. Không biết liệu quan sát hiện tại có thể được áp dụng cho bệnh nhân mắc các hội chứng tăng kali máu khác hay không.

Tốc độ tăng K+ huyết thanh cũng có thể tăng cường tác dụng độc tim của tăng kali máu và ảnh hưởng đến sự phát triển của các bất thường ECG.

Tăng kali máu được định nghĩa là nồng độ K⁺ huyết thanh lớn hơn 5.5 mmol/L. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm rối loạn nhịp tim (cardiac arrhythmias), yếu cơ và liệt thường phát triển ở nồng độ cao hơn 7.0 mmol/L, nhưng tốc độ thay đổi quan trọng hơn nồng độ K⁺.

Tăng kali máu nhẹ đến trung bình (nồng độ K⁺ huyết thanh từ 6 đến 7 mmol/L) liên quan đến sự xuất hiện của sóng T cao nhọn, được gọi là sóng T hình lều (tenting T wave). Khi nồng độ kali tăng thêm, khoảng PR kéo dài, và biên độ sóng P giảm, theo sau là phức bộ QRS giãn rộng và biến mất sóng P.

Canxi gluconat là liệu pháp đầu tay ở những bệnh nhân có bằng chứng độc tính trên tim. Insulin và glucose sẽ làm giảm nồng độ K⁺ huyết thanh bằng cách cho phép K⁺ trở lại vào tế bào. Một thực hành phổ biến là 10 đơn vị insulin thường được tiêm với 50 mL dung dịch dextrose 50%. Các chất chủ vận Beta-2adrenergic như albuterol (salbutamol) cũng sẽ làm dịch chuyển K⁺ vào nội bào. Natri bicarbonate được dùng ở những bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa. Thuốc lợi tiểu quai có thể hữu ích ở những bệnh nhân không thiểu niệu và quá tải thể tích bằng cách tăng cường bài tiết K⁺ qua nước tiểu. Các chất trao đổi cation đường tiêu hóa như patiromer hoặc natri polystyrene sulfonate có thể được dùng ở những bệnh nhân suy thận. Lọc máu (Hemodialysis) nên được xem xét ở những bệnh nhân bị tổn thương thận nặng (GFR ≤ 30 mL/phút/1.73 m²).

Tình huống lâm sàng 11

Một trẻ nữ 2.5 tháng tuổi được nhập viện vào khoa cấp cứu của chúng tôi với tiền sử 1 ngày sốt và nôn. Bé sinh ra ở tuần thứ 35 của thai kỳ bằng phương pháp mổ lấy thai và được nhập vào đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh. Tiền sử bệnh của bé đáng chú ý là nhiễm trùng đường tiết niệu trong giai đoạn sơ sinh và các bất thường bẩm sinh của thận và đường tiết niệu (congenital anomalies of the kidney and urinary tract – CAKUT), được xác định hoàn toàn lúc 4 tuần tuổi. Bé bị thận ứ nước trước sinh (antenatal hydronephrosis) và được chẩn đoán thận loạn sản đa nang (multicystic dysplastic kidney) bên phải và tắc nghẽn đoạn nối niệu quản-bàng quang (ureterovesical junction – UVJ) bên trái nặng với các xét nghiệm hình ảnh bao gồm xạ hình 99m Tc-mercaptoacetyltriglycine (MAG3) và chụp bàng quang-niệu đạo ngược dòng (voiding cystourethrography – VCUG). Khi bé được 3 tuần tuổi, một ống thông double J đã được đặt do tắc nghẽn UVJ bên trái nặng. VCUG không cho thấy bất kỳ trào ngược bàng quang-niệu quản (vesicoureteral reflux – VUR) nào. Bé đang dùng kháng sinh dự phòng. Cân nặng của bé là 4210g (phân vị thứ 3 đến 10), chiều cao 56 cm (phân vị thứ 10), vòng đầu 37 cm (phân vị thứ 3 đến 10), và huyết áp 110/70 mmHg (phân vị thứ 95 là 98/65 mmHg). Bé có dấu hiệu mất nước nhẹ-trung bình với niêm mạc khô và bộ phận sinh dục ngoài nữ bình thường khi khám thực thể. Trong khi không có bất thường trong các thông số sinh hóa trước đó của bệnh nhân, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện là BUN, 25 mg/dL (Urê 8.9 mmol/L) (5 đến 20 mg/dL); creatinine huyết thanh, 0.34 mg/dL (30.1 µmol/L) (0.3 đến 1 mg/dL); natri, 111 mmol/L (135 đến 145 mmol/L); kali, 7.4 mmol/L (3.5 đến 5 mmol/L); clorua, 98 mmol/L (98 đến 115 mmol/L); glucose, 88 mg/dL (4.9 mmol/L) (50 đến 90 mg/dL); hemoglobin, 13 g/dL; bạch cầu, 16,870/mm³ (7000 đến 15,000/mm³); và tiểu cầu, 656,000/mm³ (150,000 đến 450,000/mm³). Phân tích nội tiết tố cho thấy renin huyết tương tăng cao lớn hơn 500 pg/mL (tham chiếu: 2.77 đến 61.8 pg/mL) và aldosterone huyết thanh lớn hơn 1500 pg/mL (tham chiếu: 50 đến 900 pg/mL). Adrenocorticotrophic hormone (ACTH) ngẫu nhiên là 30.8 pg/mL (tham chiếu: 8.6 đến 46.3 pg/mL) và cortisol là 7.2 µg/dL (198.6 nmol/L) (tham chiếu: 1 đến 24 µg/dL). Phân tích khí máu tĩnh mạch là pH 7.20, pCO₂ 38 mmHg, bicarbonate 11 mmol/L, và kiềm dư -13 mmol/L. Kết quả phân tích nước tiểu của bé là pH 5, tỷ trọng 1025, leukocyte esterase (3+) dương tính, nitrite dương tính, và bạch cầu niệu (leukocyturia) với vi khuẩn niệu (bacteriuria) trong kiểm tra kính hiển vi. Bé được nhập viện với chẩn đoán viêm bể thận cấp (acute pyelonephritis).

Cách tiếp cận chẩn đoán của bạn đối với tăng kali máu và hạ natri máu là gì?

A. Hội chứng Liddle

B. Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh

C. Tăng aldosterone máu giả (PHA)

D. Tăng aldosterone máu nguyên phát

Đáp án đúng là C

Bình luận: Chẩn đoán tăng aldosterone máu giả (PHA) đã được xác nhận với hạ natri máu, tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa, và nồng độ renin (>500 pg/mL) và aldosterone (>1500 pg/mL) tăng cao. Sau khi điều trị viêm bể thận, các thông số sinh hóa hoàn toàn bình thường, và nồng độ renin và aldosterone giảm xuống giới hạn bình thường. Dựa trên kết quả lâm sàng và xét nghiệm, bé được chẩn đoán mắc PHA type 1 thứ phát (thoáng qua). Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (CAH) và các khiếm khuyết tổng hợp aldosterone khác đã được loại trừ bằng diễn biến lâm sàng cũng như bộ phận sinh dục nữ với sắc tố da bình thường, và hồ sơ nội tiết tố của bệnh nhân.

Bệnh nhân này được điều trị bằng liệu pháp kháng sinh thích hợp cho nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI), và liệu pháp dịch và điện giải thích hợp cho hạ natri máu và tăng kali máu. Sau khi bắt đầu điều trị UTI, nồng độ natri, kali, bicarbonate, renin, và aldosterone huyết thanh bình thường hóa trong vòng vài ngày, điều này xác nhận chẩn đoán PHA1 thứ phát. Trẻ sơ sinh mắc PHA1 thứ phát cần theo dõi điện giải đồ huyết thanh lâu dài sau khi điều trị phẫu thuật tắc nghẽn.

Tăng aldosterone máu giả là một hội chứng không đồng nhất hiếm gặp của đề kháng mineralocorticoid, được đặc trưng bởi không đáp ứng toàn thân hoặc ống thận với aldosterone. Hai dạng PHA khác nhau đã được mô tả, type 1 (PHA1) và type 2 (PHA2). PHA1 đã được phân loại nhỏ thành PHA1 nguyên phát và thứ phát (thoáng qua). PHA1 nguyên phát gây ra bởi các đột biến trong gen kênh natri biểu mô (ENaC) hoặc gen thụ thể mineralocorticoid (MR). Dạng PHA1 thứ phát (thoáng qua) liên quan đến các dị tật đường tiết niệu và/hoặc nhiễm trùng trong thời kỳ sơ sinh. Do đó, cần thực hiện siêu âm đường tiết niệu ở trẻ sơ sinh bị mất muối và tăng kali máu. Các nguyên nhân khác của PHA1 thứ phát là lupus ban đỏ hệ thống, thải ghép thận cấp tính, bệnh thận mạn tính do thải ghép, và bệnh thận hồng cầu hình liềm. Các triệu chứng biểu hiện phổ biến ở trẻ em mắc PHA là bú kém, chậm phát triển, đa niệu, mất nước, và nôn mửa. Các đặc điểm lâm sàng của PHA là tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa, và nồng độ aldosterone huyết tương tăng cao. Bệnh nhân của chúng tôi biểu hiện với nôn mửa và mất nước. Hạ natri máu nặng, tăng kali máu, và nhiễm toan chuyển hóa đã được phát hiện.

Tài liệu tham khảo

Tình huống lâm sàng 1

  1. Assadi F. Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem Solving Approach to Clinical Cases. New York: Springer; 2008:1-68 [Chapter 2].
  2. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill, Inc.; 2001:551-571 [Chapter 18].

Tình huống lâm sàng 2

  1. Assadi F. Clinical Decisions in Pediatric Nephrology: A Problem Solving Approach to Clinical Cases. New York: Springer; 2008:1-68 [Chapter 2].
  2. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill, Inc.; 2001:551-571 [Chapter 18].

Tình huống lâm sàng 3

  1. Assadi F. Rising serum potassium and creatinine concentrations after prescribing renin-angiotensin-aldosterone system blockade: how much should we worry? World J Pediatr. 2021 Oct;17(5):552-554. https://doi.org/10.1007/s12519-021-00455-8. Epub September 2, 2021.
  2. Barkis GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med. 2000;160:685-693.

Tình huống lâm sàng 4

  1. Assadi F, Crowe C, Roohi O. Hyperkalemic distal renal tubular acidosis associated with Rett syndrome. Pediatr Nephrol. 2006;21(4):588-590. https://doi.org/10.1007/s00467-006-0029-2. Epub March 2, 2006.
  2. Hagberg B, Hanefeld F, Percy A, Skjeldal O. An update on clinically applicable diagnostic criteria in Rett syndrome. Eur J Paediatr Neurol. 2002;6:293-297.
  3. Batlle DC, Hizon M, Cohen E, Gutterman C, Gupta R. The use of the urinary anion gap in the diagnosis of hyperchloremic metabolic acidosis. N Engl J Med. 1988;318:594-599.
  4. Battle DC, Aruda JAL, Kurtzman NA. Hyperkalemicdistal tubular acidosis associated with obstructive uropathy. N Engl J Med. 1981;304:373-380.
  5. Assadi FK, Ziai M. Impaired renal acidification in infants with fetal alcohol syndrome. Pediatr Res. 1985;19:850-853.

Tình huống lâm sàng 5

  1. Riepe FG. Clinical and molecular features of type 1 pseudohypoaldosteronism. Horm Res. 2009;72:1-9. https://doi.org/10.1159/000224334.
  2. Yu G, Hashim F, Macmurdo Hanna C. Persistent hyperkalemia in an otherwise healthy 4-month-old female: answers. Pediatr Nephrol. 2020;35:2099-2100. https://doi.org/10.1007/s00467-020-04575-7.
  3. Geller DS, Zhang J, Zennaro MC, et al. Mechanisms of type I and type II pseudohypoaldosteronism. J Am Soc Nephrol. 2010;21:1842-1845.

Tình huống lâm sàng 6

  1. Furgeson SB, Linas S. Mechanisms of type I and type II pseudohypoaldosteronism. J Am Soc Nephrol. 2010;21:1842-1845.
  2. Nobel YR, Lodish MB, Raygada M, et al. Pseudohypoaldosteronism type 1 due to novel variants of SCNN1B gene. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2016;2016, 150104.
  3. Mittal A, Khera D, Vyas V, et al. Dangerous hyperkalemia in a newborn: answers. Pediatr Nephrol. 2019;34:813-815. https://doi.org/10.1007/s00467-018-4102-4.

Tình huống lâm sàng 7

  1. Karet FE. Mechanisms in hyperkalemic renal tubular acidosis. J Am Soc Nephrol. 2009;20:251-254.
  2. Marks SD, Shah V, Pilkington C, et al. Renal tubular dysfunction in children with systemic lupus erythematosus. Pediatr Nephrol. 2005;20:141-148.

Tình huống lâm sàng 8

  1. Proctor G, Linas S. Type 2 pseudohypoaldosteronism: new insights into renal potassium, sodium, and chloride handling. Am J Kidney Dis. 2006;48:674-693.
  2. Garovic VD, Hilliard AA, Turner ST. Monogenic forms of low-renin hypertension: Gordon’s syndrome. Nat Clin Pract Nephrol. 2006;2:624-630.

Tình huống lâm sàng 9

  1. Lane R, Phillips M. Rhabdomyolysis. BMH. 2003;327:115-116.
  2. Rosenberry C, Stone F, Kalbfleisch K. Rhabdomyolysis-induced severe hyperkalemia. West J Emerg Med. 2009;10(4):302.
  3. Weisberg LS, Dellinger RP. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med. 2008;36:3246-3251.
  4. Park SE, Kim DY, Park ES. Hyperkalemia in a patient with rhabdomyolysis and compartment syndrome- a case report. Korean J Anesthesiol. 2010;59 (suppl):S37-S40. https://doi.org/10.4097/kjae.2010.59.S.S37.

Tình huống lâm sàng 10

  1. Assadi F, Mazaheri M, Malakan-Rad E. Electrocardiography is unreliable to detect potential lethal hyperkalemia in patients with non-dialysis chronic kidney disease. Pediatr Cardiol. 2022;43(5):1064-1070. https://doi.org/10.1007/s00246-02826-y.
  2. Assadi F. Clinical disorders associated with altered potassium metabolism. In: Elzouki AY, Harif HA, Nazer H, Stepleton FB, Oh W, Whitley RJ, eds. Textbook of Clinical Pediatrics. 2nd ed. Vol 4. New York: Springer; 2011:2663-2670.
  3. Szerlip HM, Weiss J, Singer I. Profound hyperkalemia without electrocardiographic manifestations. Am J Kidney Dis. 1986;7:461-465.
  4. Martinez-Vea A, Bardaji A, Garcia C, Oliver JA. Severe hyperkalemia with minimal electrocardiographic manifestations of electrocardiography. J Electrocardiol. 1999;32:45-49.
  5. Sharna S, Gupta H, Ghosh M, Padmanabhan A. Severe hyperkalemia with normal electrocardiogram. Indian J Crit Care Med. 2007;11:215-217.
  6. Lemonie L, Le Bastard Q, Montassier E. An evidenced-based narrative review of the emergency department management of acute hyperkalemia. J Emerg Med. 2021;60:599-606.
  7. Lopes MB, Rocha PN, Pecoits-Filho R. Updates on medical management of hyperkalemia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019;28:417-423.

Tình huống lâm sàng 11

  1. Torun-Bay ram M, Soylu A, Kasap-Demir B, et al. Secondary pseudohypoaldosteronism caused by urinary tract infection associated with urinary tract anomalies: case reports. Turk J Pediatr. 2012;54:67-70.
  2. Abraham MB, Larkins N, Choong CS, et al. Transient pseudohypoaldosteronism in infancy secondary to urinary tract infection. J Paediatr Child Health. 2017;53:458-463.
  3. Riepe FG. Pseudohypoaldosteronism. Endocr Dev. 2013;24:86-95.
  4. Casas-Alba D, Vila Cots J, Monfort Carretero L, et al. Pseudohypoaldosteronism types I and II: little more than a name in common. J Pediatr Endocrinol Metab. 2017;30:597-601.
  5. Krishnappa V, Ross JH, Kenagy DN, et al. Secondary or transient Pseudohypoaldosteronism associated with urinary tract anomaly and urinary infection: a case report. Urol Case Rep. 2016;8:61-62.
  6. Atmis B, Turan İ, Melek E, Bayazit AK. An infant with hyponatremia, hyperkalemia, and metabolic acidosis associated with urinary tract infection: answers. Pediatr Nephrol. 2019;34:1739-1741. https://doi. org/10.1007/s00467-019-04254-2.

ĐỀ XUẤT CHO BẠN

Đang tải...