[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 12: Tạo Hình Phế Quản Bằng Nhiệt

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

CHƯƠNG 12: Tạo Hình Phế Quản Bằng Nhiệt
Bronchial Thermoplasty
Waqas Aslam; Ajay Sheshadri; Carla R. Lamb
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 12, 127-136

MỤC LỤC CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Hen phế quản ảnh hưởng đến hơn 300 triệu người trên toàn thế giới, với gánh nặng bệnh tật và tử vong cao. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 250.000 người chết sớm mỗi năm do hen. Khoảng 5%-10% bệnh nhân hen được phân loại là hen nặng, không kiểm soát được triệu chứng dù đã điều trị tối đa bằng thuốc hít. Định nghĩa về hen nặng đôi khi khác nhau, nhưng thường được đặc trưng bởi các đợt kịch phát tái diễn hoặc các triệu chứng liên tục mặc dù đã điều trị tối đa. Các lượt khám cấp cứu thường xuyên, các lần khám bệnh không theo lịch hẹn, nhập viện, nghỉ học hoặc nghỉ làm, và chất lượng cuộc sống giảm sút là những vấn đề ảnh hưởng đến bệnh nhân hen nặng. Khoảng 1000 người chết mỗi ngày vì hen. Hen là một trong 20 nguyên nhân hàng đầu gây ra số năm sống với khuyết tật. Tác động toàn cầu đáng kể đến chi phí chăm sóc sức khỏe và việc sử dụng nguồn lực vẫn đang tiếp diễn và vượt quá 56 tỷ đô la mỗi năm chỉ riêng tại Hoa Kỳ. Hen là một bệnh được đánh dấu bởi tình trạng viêm và tăng phản ứng của đường thở ngoại biên. Khi hen không được kiểm soát, tái cấu trúc đường thở dẫn đến tăng khối lượng cơ trơn đường thở (ASM), chuyển sản tiết nhầy và xơ hóa thành đường thở. Nền tảng của điều trị hen là sự kết hợp của các thuốc chủ vận adrenergic thụ thể beta-2 tác dụng ngắn và dài, corticosteroid, thuốc đối kháng leukotriene, và đôi khi là liệu pháp kháng thể đơn dòng. Quản lý y tế mạn tính đối với hen tập trung vào việc giãn phế quản và giảm viêm đường thở, nhưng việc đảo ngược quá trình tái cấu trúc đường thở vẫn là một thách thức. Tạo hình phế quản bằng nhiệt (BT) là một liệu pháp có thể đảo ngược tác động của phì đại cơ trơn và các thay đổi khác ở niêm mạc thông qua việc áp dụng năng lượng nhiệt có kiểm soát trực tiếp lên thành đường thở. Việc Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) phê duyệt BT vào ngày 27 tháng 4 năm 2010 đã thiết lập một mô hình mới trong điều trị hen dai dẳng từ trung bình đến nặng.

CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA TẠO HÌNH PHẾ QUẢN BẰNG NHIỆT

Việc áp dụng trực tiếp năng lượng nhiệt có kiểm soát ở 65circC lên thành đường thở bằng một đầu dò năng lượng nhiệt được triển khai trong quá trình nội soi phế quản làm giảm khối lượng cơ trơn đường thở (ASM). Các nghiên cứu ban đầu trên chó cho thấy việc giảm khối lượng ASM có thể dẫn đến giảm co thắt phế quản đáp ứng với các chất trung gian gây viêm nội sinh và ngoại sinh khác nhau. Giảm khối lượng ASM, lắng đọng collagen loại 1 và độ dày màng đáy lưới đã được xác nhận bằng sinh thiết ở người. BT gây ra sự giảm các sợi thần kinh chi phối biểu mô và ASM. BT làm thay đổi kiểu hình tế bào biểu mô dẫn đến giảm sản xuất mucin và tăng sản tế bào hình đài, có lẽ do giảm biểu hiện interleukin (IL)-13. BT cũng có thể làm thay đổi một số gen khác liên quan đến cơ chế bệnh sinh của hen và có tác dụng điều hòa miễn dịch bằng cách thay đổi các phân nhóm tế bào T trong đường thở. BT làm tăng thể tích lòng đường thở và giảm bẫy khí ở các đường thở nhỏ. Những thay đổi này có thể không phải lúc nào cũng rõ ràng qua phế dung ký hoặc dao động ký xung ký, nhưng những thay đổi về thông khí có thể được định lượng bằng các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến, chẳng hạn như chụp cộng hưởng từ (MRI) với khí Heli siêu phân cực. Tuy nhiên, lợi ích của việc tăng đường kính đường thở khi không có sự cải thiện chức năng phổi vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng. Tóm lại, BT gây ra nhiều thay đổi trong đường thở, bao gồm giảm khối lượng ASM và các sợi thần kinh, những thay đổi có lợi trong biểu mô đường thở, và cải thiện thông khí, có khả năng bằng cách tăng đường kính đường thở.

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG TỪ CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN NGƯỜI

Miller và các đồng nghiệp đã thực hiện nghiên cứu khả thi tiền cứu đầu tiên về BT trên người. BT được thực hiện ở tám bệnh nhân trước phẫu thuật tối đa 3 tuần trước khi cắt bỏ phổi theo kế hoạch do nghi ngờ hoặc đã xác định ung thư phổi. Điều trị được giới hạn ở các phế quản phân thùy dự kiến sẽ được cắt bỏ. Không có tác dụng phụ nào liên quan đến thủ thuật. Không có bằng chứng nội soi về sẹo trong đường thở, và kiểm tra mô học đã xác nhận sự giảm ASM trong các đường thở được điều trị và khu vực quanh phế quản ngay lập tức.

Cox và các đồng nghiệp đã thực hiện nghiên cứu khả thi không ngẫu nhiên đầu tiên về BT ở 16 bệnh nhân hen ổn định và đã chứng minh sự gia tăng đáng kể nồng độ methacholine gây giảm 20% FEV1 (PC20) và số ngày không có triệu chứng trung bình.

Thử nghiệm Nghiên cứu Can thiệp Hen (AIR) là thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đầu tiên thu nhận 112 bệnh nhân và so sánh BT kết hợp với liệu pháp chăm sóc tiêu chuẩn (corticosteroid dạng hít [ICS] và thuốc chủ vận beta tác dụng dài [LABA]) với liệu pháp chăm sóc tiêu chuẩn đơn thuần (ICS và LABA) ở những bệnh nhân hen dai dẳng từ trung bình đến nặng. Thử nghiệm đã chứng minh sự giảm đáng kể tỷ lệ các đợt kịch phát nhẹ (không phải đợt kịch phát nặng) và tăng lưu lượng đỉnh thở ra buổi sáng ở những bệnh nhân được điều trị bằng BT so với nhóm đối chứng. Theo dõi dài hạn các bệnh nhân BT cho thấy tỷ lệ các biến cố bất lợi về hô hấp ổn định, không tăng số lần khám cấp cứu hoặc nhập viện vì các triệu chứng hô hấp và chức năng phổi ổn định trong 5 năm.

Thử nghiệm Nghiên cứu về Hen nặng (RISA) là một thử nghiệm đa trung tâm ngẫu nhiên thu nhận 34 bệnh nhân hen nặng. Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để nhận BT hoặc tiếp tục dùng ICS và LABA liều cao. Thử nghiệm cho thấy sự gia tăng đáng kể thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên trước khi dùng thuốc giãn phế quản ($FEV\_1$) và cải thiện kiểm soát hen và chất lượng cuộc sống ở nhóm BT so với nhóm đối chứng. Theo dõi dài hạn trong 5 năm cho thấy các biến cố bất lợi về hô hấp ổn định và giảm số lần nhập viện và khám tại khoa cấp cứu vì các triệu chứng hô hấp.

Thử nghiệm AIR2 là thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi, có nhóm chứng giả đầu tiên về BT, so sánh hiệu quả và tính an toàn của BT so với thủ thuật giả ở bệnh nhân hen nặng. Tổng cộng 288 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm BT hoặc nhóm đối chứng giả. Kết cục chính là sự khác biệt về điểm số trong bộ câu hỏi chất lượng cuộc sống liên quan đến hen (AQLQ) từ lúc ban đầu đến trung bình của 6, 9 và 12 tháng (AQLQ tích hợp). Sự cải thiện về điểm AQLQ tích hợp từ lúc ban đầu ở nhóm BT cao hơn so với nhóm giả. Nhiều bệnh nhân BT hơn (nhiều hơn 6%) phải nhập viện trong giai đoạn điều trị. Bệnh nhân BT ít gặp các đợt kịch phát, ít lần khám cấp cứu và ít ngày nghỉ làm hoặc nghỉ học hơn so với nhóm giả. Theo dõi 5 năm đối với các bệnh nhân được điều trị bằng BT từ thử nghiệm AIR2 đã chứng minh lợi ích của BT kéo dài trong 5 năm. Bệnh nhân được điều trị bằng BT có ít đợt kịch phát nặng và ít lần khám cấp cứu hơn trong 5 năm theo dõi (giảm trung bình 44% các đợt kịch phát nặng và 78% các lần khám cấp cứu trong 5 năm) so với những gì quan sát được trong 12 tháng trước khi thực hiện BT.

Thử nghiệm lâm sàng sau khi được FDA phê duyệt đánh giá Tạo hình phế quản bằng nhiệt ở bệnh nhân hen dai dẳng nặng (PAS2) là một nghiên cứu tiền cứu, quan sát, đa trung tâm được thiết kế để xác nhận tính an toàn và hiệu quả của BT trong thực hành lâm sàng. Tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ đối tượng gặp các đợt kịch phát nặng trong khoảng thời gian 12 tháng tiếp theo cho các năm 2, 3, 4 và 5 so với khoảng thời gian 12 tháng đầu tiên sau BT. Dữ liệu của PAS2 cho thấy BT an toàn và liên quan đến tỷ lệ các đợt kịch phát hen nặng, các lần khám cấp cứu và nhập viện thấp hơn sau 3 năm kể từ khi thực hiện BT (giảm lần lượt là 45%, 55% và 40%) so với 12 tháng trước khi thực hiện BT.

Burn và các đồng nghiệp đã phân tích hiệu quả và tính an toàn của BT tại Vương quốc Anh và nhận thấy sự cải thiện trung bình về điểm AQLQ sau 12 tháng và giảm đáng kể số lần nhập viện sau 24 tháng theo dõi mà không có sự suy giảm nào về $FEV\_1$, phù hợp với các thử nghiệm lâm sàng khác.

QUẢN LÝ TRƯỚC THỦ THUẬT

Tổng quan và lựa chọn bệnh nhân

Lựa chọn bệnh nhân vẫn là một yếu tố quan trọng để đạt được kết quả thành công như đã được mô tả trong y văn. Một phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa tại một trung tâm hen với sự tham gia của điều dưỡng chuyên khoa, dược sĩ lâm sàng và bác sĩ cho phép đánh giá toàn diện bệnh nhân, hỗ trợ kinh tế xã hội, nhận thức về hen, kỹ thuật và tuân thủ sử dụng thuốc hít, phơi nhiễm môi trường, tiền sử hút thuốc, và đánh giá các bệnh lý nền khác có thể ảnh hưởng trực tiếp đến việc chăm sóc hen, chẳng hạn như viêm mũi hoặc viêm xoang, cơ địa dị ứng, suy giảm miễn dịch, trào ngược dạ dày-thực quản, và béo phì. Bệnh nhân cần được đánh giá để loại trừ các bệnh khác có thể bắt chước hen, chẳng-hạn như bệnh tim, rối loạn chức năng dây thanh, các bệnh lý cấu trúc khí quản, bệnh mô liên kết, hoặc các hội chứng viêm mạch. Cần có một đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng để xác định các yếu tố nhằm cải thiện triệu chứng hen của bệnh nhân, từ đó đánh giá chính xác hơn mức độ nặng của bệnh trong khi sàng lọc vai trò tiềm năng của BT trong hen dai dẳng từ trung bình đến nặng (Hình 12.1).

Trên thực tế, nhiều bác sĩ lâm sàng tiếp tục tuân thủ các tiêu chí lựa chọn và loại trừ đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng trước đây. Loạt thử nghiệm lâm sàng đã phát triển các tiêu chí lựa chọn cụ thể cũng như các cân nhắc chung cho việc lựa chọn bệnh nhân để tạo hình phế quản bằng nhiệt (Hộp 12.1 và Hộp 12.2). Các nghiên cứu và báo cáo kết quả trong tương lai sẽ cần thiết để xác định liệu một phạm vi bệnh nhân rộng hơn có được hưởng lợi từ BT hay không, chẳng hạn như những người có chức năng phổi bị suy giảm nghiêm trọng.

Chuẩn bị bệnh nhân

• Bệnh nhân được kê đơn prednisone dự phòng 50 mg mỗi ngày, 3 ngày trước thủ thuật, ngày thực hiện thủ thuật và ngày sau thủ thuật để giảm viêm quanh thủ thuật.
• Giấy chấp thuận thủ thuật được hoàn tất sau khi thảo luận tất cả các nguy cơ và lợi ích của BT và nội soi phế quản cùng với các chi tiết cụ thể về an thần, giảm đau và gây mê (nếu cần).
• Phần lớn bệnh nhân có thể trải qua BT với an thần mức độ trung bình: midazolam và fentanyl cùng với lidocain tại chỗ. Gây mê toàn thân cũng an toàn và khả thi. Nồng độ oxy hít vào ($FIO\_2$) dưới 40% được khuyến nghị để tránh khả năng bắt lửa trong đường thở.
• Khí dung Albuterol trước khi nội soi phế quản là bắt buộc.
• Codeine uống 30-60 mg có thể được kê đơn 1 giờ trước thủ thuật để loại bỏ thêm phản xạ ho. Thuốc này được chỉ định ở những bệnh nhân thực hiện thủ thuật dưới an thần mức độ trung bình và không được chỉ định nếu thủ thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân.
• Chế độ gây tê tại chỗ áp dụng cho đường thở có thể bao gồm khí dung lidocain 1%.
• Glycopyrrolate có thể được tiêm tĩnh mạch với tác dụng khởi phát rất nhanh để giảm tiết dịch đường thở, nếu thấy cần thiết.

ĐÁNH GIÁ NGAY TRƯỚC THỦ THUẬT

Vào ngày thực hiện thủ thuật, bác sĩ lâm sàng cần đảm bảo rằng bệnh nhân đang ở trạng thái ổn định trước khi tiến hành và bệnh nhân cần được đo phế dung ký để chứng tỏ $FEV\_1$ nằm trong khoảng 10% so với giá trị nền đã xác định của họ.

Thủ thuật nên được hoãn lại và lên lịch lại nếu:

• Bệnh nhân không dùng prednisone theo đơn trước thủ thuật.
• $SpO\_2\text{<}90$ khi thở khí phòng.
• Các triệu chứng hen đã tăng lên trong 48 giờ trước đó với việc tăng cường sử dụng thuốc giãn phế quản cắt cơn hơn bốn nhát/ngày.
• Nhiễm trùng đường hô hấp đang hoạt động.
• Viêm xoang đang hoạt động.
• Chưa đủ 14 ngày kể từ khi hoàn thành liệu pháp steroid đường uống do đợt kịch phát hen.
• Bất kỳ chống chỉ định nào khác.

Thủ thuật nên được chấm dứt nếu:

• Đường thở trở nên phù nề quá mức.
• Co thắt phế quản lan rộng.
• Chất nhầy đáng kể trong đường thở.
• Không thể tiếp cận đường thở do giải phẫu của bệnh nhân.
• Ho hoặc tiết dịch quá mức làm che khuất tầm nhìn đường thở.

Hình 12.1 Lược đồ đánh giá cho tạo hình phế quản bằng nhiệt (BT). GERD, Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản.

THIẾT BỊ TẠO HÌNH PHẾ QUẢN BẰNG NHIỆT

Hệ thống tạo hình phế quản bằng nhiệt Alair (Boston Scientific, Natick, MA, Hoa Kỳ) bao gồm một ống thông (catheter) và một bộ điều khiển tần số vô tuyến (RF) (Hình 12.2 và 12.3). Bệnh nhân ban đầu được nối đất với thiết bị bằng một điện cực gel tiêu chuẩn và kết nối với bộ điều khiển. Mỗi ống thông sử dụng một lần đi qua kênh làm việc của ống nội soi phế quản và chứa một mảng điện cực có thể mở rộng ở một đầu và một tay cầm triển khai ở đầu kia. Lý tưởng nhất, cần có một ống nội soi phế quản có kênh làm việc tối thiểu 2 mm. Mảng điện cực, sau khi được mở rộng, tiếp xúc với thành đường thở tại bốn điểm và sau đó được kích hoạt bằng một bàn đạp chân. Mỗi lần kích hoạt sẽ truyền năng lượng điện RF để làm nóng đường thở đến nhiệt độ 65circC. Bộ điều khiển được cài đặt sẵn sẽ cung cấp một cường độ và thời gian năng lượng nhất định cho ASM mà không ảnh hưởng đến các cấu trúc đường thở khác. Năng lượng sẽ không được truyền đi trừ khi mỗi kết nối thiết bị được đảm bảo an toàn và đầu dò tiếp xúc đúng với thành đường thở. Một phản hồi âm thanh và hình ảnh được phát ra từ bộ điều khiển để cảnh báo bác sĩ lâm sàng nếu ống thông không tiếp xúc với thành đường thở và cần được định vị lại. Số lần kích hoạt thành công cũng được ghi lại và hiển thị trên bảng điều khiển phía trước của bộ điều khiển.

Hình 12.2 Ống thông dùng một lần với mảng điện cực Alair. (Với sự cho phép của Boston Scientific, Natick, MA, Hoa Kỳ.)

Hình 12.3 Hệ thống bộ điều khiển Alair. (Với sự cho phép của Boston Scientific, Natick, MA, Hoa Kỳ.)

Hình 12.4 Minh họa điều trị tạo hình phế quản bằng nhiệt với mảng điện cực được triển khai trong đường thở ngoại biên. (Với sự cho phép của Boston Scientific, Natick, MA, Hoa Kỳ.)

TỔNG QUAN VỀ THỦ THUẬT TẠO HÌNH PHẾ QUẢN BẰNG NHIỆT

Các thủ thuật BT bao gồm việc điều trị nội soi phế quản tuần tự các đường thở ngoại biên trong ba buổi nội soi liên tiếp, mỗi buổi cách nhau 3 tuần. Trình tự điều trị như sau: (1) thùy dưới phải, (2) thùy dưới trái, và (3) cả hai thùy trên. Thùy giữa phải không được điều trị do giả thuyết về tính nhạy cảm của nó với tắc nghẽn thoáng qua, xẹp phổi và hội chứng thùy giữa. Tuy nhiên, Eisenmann và các đồng nghiệp đã thực hiện BT ở thùy giữa phải một cách an toàn mà không có biến chứng nào, cho thấy những lo ngại này có thể đã bị phóng đại. Tất cả các phương pháp điều trị sử dụng đầu dò nhiệt được thực hiện dưới sự quan sát có phương pháp của các đường thở ngoại biên ở phía xa phế quản gốc, có đường kính từ 3 đến 10 mm, sử dụng ống nội soi phế quản mềm có kênh làm việc 2 mm, theo cách liền kề và không chồng chéo từ đường thở xa đến gần. Mở rộng mảng điện cực cho phép tiếp xúc dọc theo bốn điểm của thành đường thở ngoại biên ở các vị trí 12, 3, 6 và 9 giờ, sau đó kích hoạt nguồn năng lượng bằng bàn đạp chân (Hình 12.4 và 12.5). Thời gian thủ thuật điển hình thay đổi từ 30 đến 45 phút, với trung bình 40 đến 65 lần kích hoạt mỗi buổi điều trị. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng số lần kích hoạt RF được thực hiện trong quá trình BT có tương quan với đáp ứng lâm sàng đối với điều trị cũng như sự suy giảm thoáng qua chức năng phổi ($FEV\_1$) sau BT. Một ống nội soi phế quản mỏng hơn (đường kính ngoài 4.2 mm) có thể tăng cường việc truyền các kích hoạt RF đến cây phế quản.

Hình 12.5 Bản đồ giải phẫu của tất cả các phân thùy thùy phổi để ghi lại các khu vực được điều trị của mỗi lần tạo hình phế quản bằng nhiệt tuần tự. (Với sự cho phép của Boston Scientific, Natick, MA, Hoa Kỳ.)

ĐÁNH GIÁ VÀ THEO DÕI SAU THỦ THUẬT

Sau khi hoàn thành mỗi lần điều trị BT, bệnh nhân được theo dõi theo tiêu chuẩn cho an thần mức độ trung bình. Các triệu chứng hô hấp tăng lên là phổ biến ngay sau khi nội soi phế quản. Ngoài ra, bệnh nhân vẫn được theo dõi cho đến khi họ đạt được $FEV\_1$ sau khi dùng thuốc giãn phế quản trong khoảng 80% giá trị trước thủ thuật và cảm thấy khỏe mạnh mà không có bằng chứng về biến chứng thủ thuật. Kế hoạch và hướng dẫn sau thủ thuật cần được xác minh chi tiết với bệnh nhân trước khi xuất viện. Các triệu chứng sau BT thường xuất hiện muộn và cần được điều trị khi cần thiết bằng cách bổ sung corticosteroid, tăng cường thuốc giãn phế quản cắt cơn và kháng sinh khi có chỉ định lâm sàng. Bệnh nhân cần được đánh giá qua điện thoại vào các ngày 1, 2 và 7 sau thủ thuật. Một cuộc hẹn tái khám tại phòng khám nên được lên lịch từ 2 đến 3 tuần sau thủ thuật để đánh giá chức năng phổi và các triệu chứng, và để lên lịch cho lần điều trị BT tiếp theo. Điều quan trọng là phải nhắc lại với mỗi bệnh nhân rằng họ phải tiếp tục tất cả các loại thuốc duy trì hen của mình trong suốt quá trình điều trị BT.

BIẾN CHỨNG VÀ HỒ SƠ AN TOÀN CỦA TẠO HÌNH PHẾ QUẢN BẰNG NHIỆT

BT có thể làm nặng thêm các triệu chứng hen trong giai đoạn ngay sau điều trị. Có tỷ lệ cao các bất thường X-quang thoáng qua cấp tính, bao gồm đông đặc quanh phế quản, hình ảnh kính mờ, xẹp phổi, tắc nghẽn phế quản một phần và giãn phế quản ngay sau BT do viêm hoặc phù nề. Tất cả những bất thường này tự khỏi mà không có hậu quả lâm sàng nào. Tuy nhiên, theo dõi dài hạn 5 năm đối với các bệnh nhân tham gia thử nghiệm AIR và AIR2 không cho thấy trường hợp nào bị tràn khí màng phổi, suy hô hấp cần đặt nội khí quản và thở máy, rối loạn nhịp tim hoặc tử vong. Các biến cố bất lợi về hô hấp điển hình của hen (bao gồm khó thở, ho, khò khè và nghẹt mũi), khó chịu ở ngực, ho ra máu nhẹ và nhiễm trùng đường hô hấp trên xảy ra ở $ge3$ đối tượng với tỷ lệ ổn định từ năm thứ 2 đến năm thứ 5 trong nhóm BT. Một đối tượng trong nhóm BT đã phát triển áp xe phổi ở thùy trên trái vào tháng thứ 14. Bệnh nhân này đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ và kiểm tra mô học của mẫu bệnh phẩm đã cắt bỏ không cho thấy bất kỳ tắc nghẽn đường thở nào hoặc bất kỳ bất thường nào khác do BT gây ra áp xe phổi. Chức năng phổi và $FEV\_1$ trước khi dùng thuốc giãn phế quản vẫn ổn định trong 5 năm. Ba đối tượng trong thử nghiệm AIR2 được phát hiện có giãn phế quản tăng lên hoặc mới xuất hiện; một bệnh nhân bị giãn phế quản có từ trước nặng hơn, một bệnh nhân bị giãn phế quản ở hai thùy bao gồm cả thùy giữa phải không được điều trị bằng BT, và một bệnh nhân có giãn phế quản mới được xác định sau 3 năm theo dõi và vẫn ổn định. Tóm lại, BT có hồ sơ an toàn tuyệt vời với rất ít biến chứng được báo cáo.

TẠO HÌNH PHẾ QUẢN BẰNG NHIỆT VÀ LIỆU PHÁP SINH HỌC TRONG HEN KHÔNG KIỂM SOÁT NẶNG

Hướng dẫn của Sáng kiến Toàn cầu về Hen (GINA) 2019 khuyến nghị xem xét BT và các liệu pháp sinh học (omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab, dupilumab) cho những bệnh nhân hen không kiểm soát nặng, mặc dù đã điều trị tối đa theo liệu pháp tiêu chuẩn. Chưa có thử nghiệm nào so sánh BT và các liệu pháp sinh học. BT là một liệu pháp hiệu quả trong hen không do dị ứng và là một liệu pháp thay thế hoặc bổ sung trong hen dị ứng khi thất bại hoặc đáp ứng dưới mức tối ưu với các liệu pháp sinh học. Một so sánh gián tiếp giữa BT và omalizumab cho thấy không có sự khác biệt về nguy cơ tương đối của việc nhập viện liên quan đến hen và các lần khám cấp cứu giữa nhóm BT và nhóm omalizumab. Nguy cơ tương đối của các đợt kịch phát nặng trong giai đoạn quanh phẫu thuật BT ngay lập tức nghiêng về omalizumab, nhưng nhìn chung BT có thể so sánh được với liệu pháp sinh học. Seeley và các đồng nghiệp đã báo cáo sự gia tăng đáng kể về điểm số mini-AQLQ và giảm yêu cầu sử dụng thuốc điều trị hen, bao gồm cả omalizumab, 1 năm sau khi điều trị bằng BT. Chi phí thực hiện BT có thể thấp hơn đáng kể so với điều trị dài hạn bằng liệu pháp sinh học. Các sửa đổi đối với lịch trình BT tiêu chuẩn có thể cho phép việc cung cấp điều trị hiệu quả hơn, nhưng các phương pháp này cần được xác thực.

TÓM TẮT

BT là một lựa chọn hứa hẹn để quản lý bệnh nhân hen từ trung bình đến nặng với hồ sơ an toàn tuyệt vời. Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá tại một trung tâm có kinh nghiệm trong việc quản lý hen nặng. BT nên được xem xét cho các bệnh nhân người lớn bị hen không kiểm soát tốt từ trung bình đến nặng mặc dù đã điều trị y tế tối ưu và có thể hiệu quả về chi phí trong những tình huống như vậy. Hướng dẫn GINA 2019 đã khuyến nghị BT là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân hen người lớn ở bậc 5. Sự thành công của BT phụ thuộc vào việc sàng lọc bệnh nhân kỹ lưỡng, tối ưu hóa quản lý y tế hiện có và lựa chọn bệnh nhân thành công. BT là một thủ thuật đòi hỏi kỹ năng và chuyên môn về nội soi phế quản mềm cũng như kỹ thuật áp dụng BT. Thủ thuật này trước tiên nên được thực hiện trong một môi trường có giám sát với việc đào tạo thủ thuật được tiêu chuẩn hóa và đào tạo nhân viên hỗ trợ phòng nội soi phế quản. Thủ thuật nên được thực hiện bởi một bác sĩ nội soi phế quản có kinh nghiệm và được đào tạo về BT. Các bác sĩ có chuyên môn và được đào tạo về nội soi phế quản tiên tiến và can thiệp phổi thực hành tại các trung tâm có khối lượng bệnh nhân lớn là phù hợp nhất để thực hiện BT do nguy cơ tương đối cao hơn liên quan đến nhóm bệnh nhân cụ thể này. Chăm sóc sau thủ thuật và theo dõi sau đó đảm bảo hơn nữa kết quả BT an toàn và thuận lợi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention, 2019. Available from http://www.ginasthma.org.
2. World Health Organization. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach. https://apps.who.int/iris/handle/10665/43776; 2007.
3. Moore WC, Bleecker ER, Curran-Everett D, et al. Characterization of the severe asthma phenotype by the National Heart, Lung, and Blood Institute’s Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:405-413.
4. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43:343-373.
5. The Global Asthma Report 2018. Auckland, New Zealand: Global Asthma Network, 2018.
6. Wahidi M, Kraft M. Bronchial thermoplasty for severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:709-714.
7. Gordon IO, Husain AN, Charbeneau J, Krishnan JA, Hogarth DK. Endobronchial biopsy: a guide for asthma therapy selection in the era of bronchial thermoplasty. J Asthma. 2013;50(6):634-641.
8. Pretolani M, Dombret MC, Thabut G, et al. Reduction of airway smooth muscle mass by bronchial thermoplasty in patients with severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(12):1452-1454.
9. d’Hooghe JNS, Goorsenberg AWM, Ten Hacken NHT, et al. Airway smooth muscle reduction after bronchial thermoplasty in severe asthma correlates with FEV1, TASMA Research Group. Clin Exp Allergy. 2019;49(4):541-544.
10. Pretolani M, Bergqvist A, Thabut G, et al. Effectiveness of bronchial thermoplasty in patients with severe refractory asthma: clinical and histopathologic correlations. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(4):1176-1185.
11. Chakir J, Haj-Salem I, Gras D, et al. Effects of bronchial thermoplasty on airway smooth muscle and collagen deposition in asthma. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(11):1612-1618.
12. Ichikawa T, Panariti A, Audusseau S, et al. Effect of bronchial thermoplasty on structural changes and inflammatory mediators in the airways of subjects with severe asthma. Respir Med. 2019;150:165-172.
13. Danek CJ, Lombard CM, Dungworth DL, et al. Reduction in airway hyperresponsiveness to methacholine by the application of RF energy in dogs. J Appl Physiol (1985). 2004;97(5):1946-1953.
14. Salem IH, Boulet LP, Biardel S, et al. Long-term effects of bronchial thermoplasty on airway smooth muscle and reticular basement membrane thickness in severe asthma. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(8):1426-1428.
15. Facciolongo N, Di Stefano A, Pietrini V, et al. Nerve ablation after bronchial thermoplasty and sustained improvement in severe asthma. BMC Pulm Med. 2018;18(1):29.
16. Haj Salem I, Gras D, Joubert P, et al. Persistent reduction of mucin production after bronchial thermoplasty in severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(4):536-538.
17. Liao SY, Linderholm AL, Yoneda KY, Kenyon NJ, Harper RW. Airway transcriptomic profiling after bronchial thermoplasty. ERJ Open Res. 2019;5(1):00123-02018.
18. Marc Malovrh M, Rozman A, Škrgat S, et al. Bronchial thermoplasty induces immunomodulation with a significant increase in pulmonary CD4+25+ regulatory T cells. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017;119(3):289-290.
19. Langton D, Sloan G, Banks C, Bennetts K, Plummer V, Thien F. Bronchial thermoplasty increases airway volume measured by functional respiratory imaging. Respir Res. 2019;20(1):157.
20. Langton D, Ing A, Bennetts K, et al. Bronchial thermoplasty reduces gas trapping in severe asthma. BMC Pulm Med. 2018;18(1):155.
21. Konietzke P, Weinheimer O, Wielpütz MO, et al. Quantitative CT detects changes in airway dimensions and air-trapping after bronchial thermoplasty for severe asthma. Eur J Radiol. 2018;107:33-38.
22. Zanon M, Strieder DL, Rubin AS, et al. Use of MDCT to assess the results of bronchial thermoplasty. AJR Am J Roentgenol. 2017;209(4):752-756.
23. Langton D, Ing A, Sha J, et al. Measuring the effects of bronchial thermoplasty using oscillometry. Respirology. 2019;24(5):431-436.
24. Thomen RP, Sheshadri A, Quirk JD, et al. Regional ventilation changes in severe asthma after bronchial thermoplasty with (3)He MR imaging and CT. Radiology. 2015;274(1):250-259.
25. Miller JD, Cox G, Vincic L, Lombard CM, Loomas BE, Danek CJ. A prospective feasibility study of bronchial thermoplasty in the human airway. Chest. 2005;127(6):1999-2006.
26. Cox G, Miller JD, McWilliams A, Fitzgerald JM, Lam S. Bronchial thermoplasty for asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(9):965-969.
27. Cox G, Thomson NC, Rubin AS, et al. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty AIR Trial Study Group. N Engl J Med. 2007;356(13):1327-1337.
28. Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, et al. Long-term (5 year) safety of bronchial thermoplasty: Asthma Intervention Research (AIR) trial AIR Trial Study Group. BMC Pulm Med. 2011;11:8.
29. Pavord ID, Cox G, Thomson NC, et al. Safety and efficacy of bronchial thermoplasty in symptomatic, severe asthma RISA Trial Study Group. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(12):1185-1191.
30. Pavord ID, Thomson NC, Niven RM, et al. Safety of bronchial thermoplasty in patients with severe refractory asthma Research in Severe Asthma Trial Study Group. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;111(5):402-407.
31. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, et al. AIR2 Trial Study Group. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-124.
32. Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, et al. Asthma Intervention Research 2 Trial Study Group. Bronchial thermoplasty: long-term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2013;132(6):1295-1302.
33. Chupp G, Laviolette M, Cohn L, et al. Other members of the PAS2 Study Group. Long-term outcomes of bronchial thermoplasty in subjects with severe asthma: a comparison of 3-year follow-up results from two prospective multicentre studies. Eur Respir J. 2017;50(2):1700017.
34. Burn J, Sims AJ, Patrick H, Heaney LG, Niven RM. Efficacy and safety of bronchial thermoplasty in clinical practice: a prospective, longitudinal, cohort study using evidence from the UK Severe Asthma Registry. BMJ Open. 2019;9(6):e026742.
35. Mayse MI, Laviolette M, Rubin A, et al. Clinical pearls for bronchial thermoplasty. J Bronchol. 2007;14:115-123.
36. Bonta PI, Chanez P, Annema JT, Shah PL, Niven R. Bronchial thermoplasty in severe asthma: best practice recommendations from an expert panel. Respiration. 2018;95(5):289-300.
37. Niven R, Aubier M, Bonta P, Puente-Maestu L, Facciolongo N, Ryan D. European consensus meeting/statement on bronchial thermoplasty. Who? Where? How? Respir Med. 1502019161-164.
38. Aizawa M, Ishihara S, Yokoyama T, Katayama K. Feasibility and safety of general anesthesia for bronchial thermoplasty: a description of early 10 treatments. J Anesth. 2018;32(3):443-446.
39. Eisenmann S, Schütte W, Funke F, Oezkan F, Islam S, Darwiche K. Bronchial thermoplasty including the middle lobe bronchus significantly improves lung function and quality of life in patients suffering from severe asthma. Lung. 2019;197(4):493-499.
40. Langton D, Sha J, Ing A, Fielding D, Thien F, Plummer V. Bronchial thermoplasty: activations predict response. Respir Res. 2017;18(1):134.
41. Langton D, Wang W, Thien F, Plummer V. The acute effects of bronchial thermoplasty on FEV1. Respir Med. 2018;137:147-151.
42. Langton D, Gaffney N, Wang WC, Thien F, Plummer V. Utility of a thin bronchoscope in facilitating bronchial thermoplasty. J Asthma Allergy. 2018;11:261-266.
43. Goorsenberg AWM, d’Hooghe JNS, de Bruin DM, van den Berk IAH, Annema JT, Bonta PI. Bronchial thermoplasty-induced acute airway effects assessed with optical coherence tomography in severe asthma. Respiration. 2018;96(6):564-570.
44. d’Hooghe JNS, van den Berk IAH, Annema JT, Bonta PI. Acute radiological abnormalities after bronchial thermoplasty: a prospective cohort trial. Respiration. 2017;94(3):258-262.
45. Debray MP, Dombret MC, Pretolani M, et al. Early computed tomography modifications following bronchial thermoplasty in patients with severe asthma. Eur Respir J. 2017;49(3):1601565.
46. Minami D, Kayatani H, Sato K, et al. Clinical characteristics of severe refractory asthma associated with the effectiveness of bronchial thermoplasty. Acta Med Okayama. 2019;73(2):155-160.
47. Niven RM, Simmonds MR, Cangelosi MJ, Tilden DP, Cottrell S, Shargill NS. Indirect comparison of bronchial thermoplasty versus omalizumab for uncontrolled severe asthma. J Asthma. 2018;55(4):443-451.
48. Seeley EJ, Alshelli I, Canfield J, Lum M, Krishna G. The impact of bronchial thermoplasty on asthma-related quality of life and controller medication use. Respiration. 2019;98(2):165-170.
49. Zafari Z, Sadatsafavi M, Marra CA, Chen W, FitzGerald JM. Cost-effectiveness of bronchial thermoplasty, omalizumab, and standard therapy for moderate-to-severe allergic asthma. PLoS One. 2016;11(1):e0146003.
50. Cangelosi MJ, Ortendahl JD, Meckley LM, et al. Cost-effectiveness of bronchial thermoplasty in commercially-insured patients with poorly controlled, severe, persistent asthma. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2015;15(2):357-364.
51. Zein JG, Menegay MC, Singer ME, et al. Cost effectiveness of bronchial thermoplasty in patients with severe uncontrolled asthma. J Asthma. 2016;53(2):194-200.
52. (Reference 52 is cited in the text but not listed in the reference list of the original document. It likely refers to reference 32) Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, et al. Asthma Intervention Research 2 Trial Study Group. Bronchial thermoplasty: long-term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2013;132(6):1295-1302.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT