[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. CHƯƠNG 1. Giải phẫu khung chậu nữ

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 1. Giải phẫu khung chậu nữ
Anatomy of the female pelvis
Caroline de Costa
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 1, 2-11

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Kiến thức về các đặc điểm chính của khung chậu nữ là rất cần thiết để hiểu các quá trình sinh sản, mang thai và sinh nở, cũng như ảnh hưởng của các quá trình bệnh lý khác nhau lên các cơ quan trong khung chậu và sức khỏe của người phụ nữ.

Cấu trúc và chức năng của các cơ quan sinh dục thay đổi đáng kể theo độ tuổi và tình trạng nội tiết tố của mỗi cá nhân, như sẽ được trình bày rõ trong Chương 16, chương này đề cập đến những thay đổi diễn ra trong tuổi dậy thì và mãn kinh. Chương này nhằm mục đích phác thảo các cấu trúc chính cấu thành khung chậu nữ, chủ yếu ở phụ nữ đã trưởng thành về mặt sinh dục.

Khung chậu xương

Khung chậu xương bao gồm cặp xương vô danh (mỗi xương gồm xương chậu, xương ngồi và xương mu) cùng với xương cùng và xương cụt (Hình 1.1).

Các xương vô danh được nối với nhau ở phía trước tại khớp mu, và mỗi xương khớp với xương cùng ở phía sau tại các khớp cùng-chậu. Cả ba khớp này đều cố định ở trạng thái không mang thai, nhưng trong thai kỳ, các khớp này sẽ giãn ra để cho phép một số chuyển động trong quá trình chuyển dạ và sinh nở. Xương cùng khớp với đốt sống thắt lưng thứ năm ở phía trên và xương cụt ở phía dưới.

Khung chậu xương được chia thành đại khung (khung chậu lớn) và tiểu khung (khung chậu bé) bởi eo trên. Tiểu khung được chia thành ba phần: eo trên (giới hạn phía trước bởi mặt trên của xương mu và phía sau bởi mỏm nhô và cánh xương cùng); eo giữa (ở mức gai ngồi); và eo dưới (giới hạn phía trước bởi bờ dưới của khớp mu, hai bên bởi các ụ ngồi và phía sau bởi đỉnh xương cùng).

Gai ngồi có thể dễ dàng sờ thấy khi thăm khám âm đạo trong quá trình chuyển dạ và là điểm mốc để đánh giá sự xuống của đầu thai nhi trong quá trình chuyển dạ và sinh nở.

Cơ quan sinh dục ngoài

Thuật ngữ âm hộ thường được dùng để mô tả cơ quan sinh dục ngoài của phụ nữ và bao gồm gò mu, môi lớn, môi bé, âm vật, lỗ niệu đạo ngoài, tiền đình âm đạo, lỗ âm đạo và màng trinh (Hình 1.2).

Gò mu, đôi khi được gọi là mons veneris, được cấu tạo bởi một lớp mô đệm mỡ-xơ nằm phía trên khớp mu và ở phụ nữ trưởng thành, được bao phủ bởi một lớp lông mu rậm rạp. Bờ trên của lớp lông này thường thẳng hoặc cong lồi lên trên và khác với sự phân bố thông thường ở nam giới. Lông mu thường bắt đầu xuất hiện trong độ tuổi từ 11 đến 12.

Môi lớn bao gồm hai nếp da dọc kéo dài xuống dưới và ra sau từ gò mu ở phía trước đến đáy chậu ở phía sau. Môi lớn được cấu tạo bởi một bề mặt ngoài có lông và các tuyến mồ hôi, và một lớp trong nhẵn chứa các nang tuyến bã. Môi lớn bao bọc khe âm hộ, nơi có lỗ niệu đạo và lỗ âm đạo mở ra.

Phía sau lỗ âm đạo, các môi lớn hợp lại tạo thành mép sau âm hộ, và khu vực giữa cấu trúc này và bờ trước của hậu môn tạo thành đáy chậu sản khoa.

Môi lớn tương đồng với bìu của nam giới.

Môi bé nằm bên trong môi lớn và là các nếp da bao bọc âm vật ở phía trước và hợp nhất ở phía sau, sau lỗ âm đạo để tạo thành hãm môi âm hộ hay bờ sau của lối vào âm đạo. Ở phía trước, môi bé chia ra để bao bọc âm vật, với nếp trước tạo thành mũ âm vật và nếp sau tạo thành hãm âm vật. Chúng có rất nhiều mạch máu và dây thần kinh và có khả năng cương cứng. Chúng không có lông nhưng rất giàu tuyến bã.

Âm vật là cơ quan tương đồng với dương vật của nam giới và nằm giữa hai đầu trước của môi bé. Thân âm vật bao gồm hai vật hang được cấu tạo từ mô cương, bao bọc trong một lớp vỏ xơ. Ở phía sau, hai vật hang này chia ra để nằm dọc theo ngành dưới của xương mu. Đầu tự do của âm vật chứa quy đầu, được cấu tạo từ mô cương, bao phủ bởi da và được cung cấp rất nhiều đầu dây thần kinh cảm giác, do đó rất nhạy cảm. Âm vật đóng một vai trò quan trọng trong kích thích và chức năng tình dục.

Tiền đình bao gồm một vùng trũng nông nằm giữa hai môi bé. Lỗ niệu đạo ngoài mở vào tiền đình ở phía trước và lỗ âm đạo ở phía sau. Ống dẫn của hai tuyến Bartholin đổ vào tiền đình ở bờ sau của lối vào âm đạo, và chất tiết từ các tuyến này có vai trò bôi trơn quan trọng trong quá trình giao hợp.

Các ống Skene nằm dọc theo 1 cm dưới của niệu đạo và cũng đổ vào tiền đình. Mặc dù chúng có một số chức năng bôi trơn, nhưng vai trò này không đáng kể so với chức năng của tuyến Bartholin.

Hành tiền đình bao gồm hai thể cương nằm ở hai bên lỗ âm đạo và tiếp xúc với bề mặt của hoành niệu-dục. Hành tiền đình được bao phủ bởi một lớp cơ mỏng được gọi là cơ hành hang.

Lỗ niệu đạo ngoài nằm cách gốc âm vật 1.5-2 cm và thường được che phủ bởi môi bé, bộ phận này cũng có chức năng định hướng dòng nước tiểu. Ngoài các ống Skene, thường có một số tuyến cạnh niệu đạo không có ống dẫn liên quan, và chúng đôi khi là cơ sở hình thành các nang cạnh niệu đạo.

Lỗ âm đạo mở vào phần dưới của tiền đình và, trước khi bắt đầu hoạt động tình dục, được che phủ một phần bởi màng trinh. Màng trinh là một nếp da mỏng gắn quanh chu vi của lỗ âm đạo. Có nhiều loại lỗ mở khác nhau trong màng trinh, và màng này có độ đặc khác nhau. Một khi màng trinh đã bị rách, các di tích còn lại được biểu hiện bởi các cục thịt trinh, là những nốt mô xơ-da ở rìa lối vào âm đạo.

Tuyến Bartholin là một cặp tuyến chùm nho nằm ở hai bên lối vào âm đạo và có đường kính 0.5-1.0 cm. Các ống dẫn dài khoảng 2 cm và mở ra giữa môi bé và lỗ âm đạo. Chức năng của chúng là tiết chất nhầy khi có kích thích tình dục.

Sự hình thành nang (nang tuyến Bartholin) tương đối phổ biến nhưng là kết quả của sự tắc nghẽn ống dẫn, với sự tích tụ dịch trong ống dẫn chứ không phải trong tuyến.

Mặc dù không hoàn toàn nằm trong mô tả về âm hộ, đáy chậu theo mô tả liên quan đến chức năng sản khoa được định nghĩa là khu vực nằm giữa hãm môi âm hộ ở phía trước và hậu môn ở phía sau; nó nằm trên thể đáy chậu, chiếm khu vực giữa ống hậu môn và một phần ba dưới của thành sau âm đạo.

Hình 1.1 Khung chậu xương.

Hình 1.2 Cơ quan sinh dục ngoài của phụ nữ.

Cơ quan sinh dục trong

Cơ quan sinh dục trong bao gồm âm đạo, tử cung, vòi tử cung (vòi trứng) và buồng trứng. Nằm trong khoang chậu, các cấu trúc này nằm rất gần với niệu đạo và bàng quang ở phía trước, và trực tràng, ống hậu môn và đại tràng chậu hông ở phía sau (Hình 1.3).

Âm đạo

Âm đạo là một ống cơ dài khoảng 6-7.5 cm ở phụ nữ trưởng thành. Nó được lót bởi biểu mô vảy không sừng hóa và rộng hơn ở vòm so với ở lối vào. Trên mặt cắt ngang, âm đạo có hình chữ H và có khả năng giãn nở đáng kể, đặc biệt là trong quá trình sinh nở khi nó thích nghi để cho phép đầu thai nhi đi qua. Phía trước, nó liên quan mật thiết đến tam giác bàng quang và niệu đạo. Phía sau, phần dưới của âm đạo được ngăn cách với ống hậu môn bởi thể đáy chậu. Ở một phần ba giữa, nó nằm sát với bóng trực tràng, và ở đoạn trên, nó được bao phủ bởi phúc mạc của túi cùng trực tràng-âm đạo (túi cùng Douglas).

Cổ tử cung nhô vào vòm âm đạo. Bốn vùng được mô tả trong vòm âm đạo: túi cùng trước, túi cùng sau, và hai túi cùng bên. Các túi cùng bên nằm dưới đáy của dây chằng rộng, gần với điểm mà động mạch tử cung bắt chéo qua niệu quản.

Độ pH của âm đạo ở phụ nữ trưởng thành về mặt sinh dục, không mang thai là từ 4.0 đến 5.0. Điều này có chức năng kháng khuẩn quan trọng, làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu. Các chức năng của âm đạo là giao hợp, sinh nở và thoát máu kinh.

Tử cung

Tử cung là một cơ quan rỗng, có hình quả lê, cấu tạo bởi cơ, nằm trong khoang chậu giữa bàng quang ở phía trước và trực tràng cùng túi cùng Douglas ở phía sau. Kích thước của tử cung phụ thuộc vào tình trạng nội tiết tố của người phụ nữ. Ở phụ nữ trưởng thành về mặt sinh dục, tử cung dài khoảng 7.5 cm và rộng 5 cm ở điểm rộng nhất. Tử cung thường nằm ở tư thế ngả trước sao cho đáy tử cung ở phía trước cổ tử cung. Ở khoảng 10% phụ nữ, tử cung nằm ở tư thế ngả sau trong túi cùng Douglas. Tử cung cũng có thể cong về phía trước theo trục dọc, một đặc điểm được mô tả là gập trước, hoặc cong về phía sau, được mô tả là gập sau.

Nó bao gồm một thân hay corpus, một eo và một cổ tử cung. Thân tử cung bao gồm một khối các tế bào cơ trơn, gọi là cơ tử cung, được sắp xếp thành ba lớp. Các lớp ngoài chứa các tế bào cơ trơn chạy ngang qua đáy tử cung vào các góc bên của tử cung, nơi các sợi của chúng hòa vào các lớp ngoài của cơ trơn vòi tử cung và các dây chằng buồng trứng và dây chằng tròn. Các sợi cơ ở lớp giữa được sắp xếp theo hình tròn, và lớp trong chứa một hỗn hợp các sợi cơ dọc, tròn và chéo.

Buồng tử cung có hình tam giác và bị dẹt theo chiều trước-sau sao cho tổng thể tích của buồng tử cung ở trạng thái không mang thai là khoảng 2 mL. Nó được lót bởi nội mạc tử cung, bề mặt bao gồm biểu mô trụ tiết nhầy. Bản chất của nội mạc tử cung phụ thuộc vào giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt. Sau kỳ kinh, nội mạc tử cung trong giai đoạn tăng sinh chỉ dày 1-2 mm. Đến nửa sau (giai đoạn chế tiết) của chu kỳ, nội mạc tử cung đã phát triển đến độ dày lên tới 1 cm.

Buồng nội mạc tử cung thông với khoang âm đạo ở phía dưới qua ống cổ tử cung và ở phía trên với khoang phúc mạc qua vòi tử cung.

Cổ tử cung là một cấu trúc hình thùng kéo dài từ lỗ ngoài cổ tử cung, mở vào âm đạo ở đỉnh của phần âm đạo của cổ tử cung, đến lỗ trong cổ tử cung ở phần trên âm đạo của nó. Lỗ trong mở vào buồng tử cung qua eo tử cung. Ở những phụ nữ chưa sinh con, lỗ ngoài có hình tròn hoặc bầu dục, nhưng nó trở nên ngang sau khi sinh ngả âm đạo, và điều này có thể được ghi nhận trong khám lâm sàng khi đặt mỏ vịt – ví dụ, khi lấy mẫu tế bào cổ tử cung.

Ống cổ tử cung có hình thoi và được lót bởi biểu mô trụ có lông chuyển tiết nhầy. Sự chuyển tiếp giữa biểu mô này và biểu mô vảy tầng của phần ngoài cổ tử cung (ectocervix) tạo thành ranh giới vảy-trụ. Vị trí chính xác của ranh giới này liên quan đến tình trạng nội tiết tố của người phụ nữ. Một số tuyến cổ tử cung trong lớp lót nội cổ tử cung có nhiều nhánh và tiết nhầy. Nếu lỗ mở của các tuyến này bị tắc, các nang nhỏ có thể hình thành, được gọi là nang Naboth.

Cổ tử cung bao gồm các lớp bó cơ trơn tròn và mô xơ. Lớp dọc bên ngoài hòa vào lớp cơ của âm đạo.

Eo tử cung nối cổ tử cung với thân tử cung và ở tử cung không mang thai là một khu vực hẹp, khá khó xác định, dài khoảng 2-3 mm. Trong thai kỳ, nó to ra và góp phần hình thành đoạn dưới của tử cung, là vị trí bình thường cho vết mổ lấy thai. Trong chuyển dạ, nó trở thành một phần của đường sinh nhưng không đóng góp đáng kể vào việc tống xuất thai nhi.

Các cấu trúc nâng đỡ và dây chằng của tử cung

Tử cung và các cơ quan vùng chậu được nâng đỡ bởi một số dây chằng và các chỗ dày lên của mạc với sức mạnh và tầm quan trọng khác nhau. Các cơ quan vùng chậu cũng phụ thuộc vào sự toàn vẹn của sàn chậu để được nâng đỡ: một đặc điểm đặc biệt ở phụ nữ là, sau khi có tư thế đứng thẳng, sàn chậu phải chứa áp lực đi xuống của các tạng và các cơ quan vùng chậu.

Dây chằng trước là một sự cô đặc của mạc, cùng với nếp phúc mạc tử cung-bàng quang liền kề, kéo dài từ mặt trước của cổ tử cung qua bề mặt trên của bàng quang đến phúc mạc thành của thành bụng trước. Nó có vai trò nâng đỡ yếu.

Ở phía sau, dây chằng tử cung-cùng đóng vai trò chính trong việc nâng đỡ tử cung và vòm âm đạo. Các dây chằng này và lớp phúc mạc bao phủ chúng tạo thành ranh giới bên của túi cùng trực tràng-tử cung (của Douglas). Các dây chằng chứa một lượng đáng kể mô xơ và cơ không vân và kéo dài từ cổ tử cung đến mặt trước của xương cùng.

Ở hai bên, dây chằng rộng là các nếp phúc mạc phản chiếu kéo dài từ các bờ bên của tử cung đến các thành chậu bên. Chúng bao phủ vòi tử cung và dây chằng tròn, các mạch máu và dây thần kinh cung cấp cho tử cung, vòi trứng và buồng trứng, cũng như mạc treo buồng trứng và dây chằng buồng trứng treo buồng trứng từ bề mặt sau của dây chằng rộng. Giống như các dây chằng trước, dây chằng rộng chỉ đóng một vai trò nâng đỡ yếu cho tử cung.

Dây chằng tròn là hai dây chằng xơ-cơ kéo dài từ mặt trước của tử cung. Ở trạng thái không mang thai, chúng dày vài milimét và được bao phủ bởi phúc mạc của dây chằng rộng. Chúng xuất phát từ mặt trước-bên của tử cung ngay dưới lối vào của vòi trứng và kéo dài theo đường chéo và ra ngoài khoảng 10-12 cm đến các thành chậu bên, nơi chúng đi vào ống bẹn và hòa vào phần trên của môi lớn. Các dây chằng này có vai trò nâng đỡ yếu cho tử cung nhưng đóng một vai trò trong việc duy trì tư thế ngả trước của nó. Trong thai kỳ, chúng trở nên dày và chắc hơn nhiều và trong các cơn co có thể kéo tử cung về phía trước và căn chỉnh trục dài của thai nhi sao cho cải thiện hướng đi vào của ngôi thai vào khoang chậu.

Dây chằng ngang cổ tử cung (dây chằng chính) tạo thành các cấu trúc nâng đỡ mạnh nhất cho tử cung và vòm âm đạo và là những chỗ dày lên đặc của mạc kéo dài từ cổ tử cung đến mạc trên hố bịt ở mỗi thành bên của khung chậu. Ở giữa, chúng hòa vào khối mô xơ và cơ trơn bao bọc cổ tử cung và vòm âm đạo và được gọi là mô cạnh tử cung (parametrium). Các dây chằng tử cung-cùng hòa vào mô cạnh tử cung. Gần cổ tử cung, mô cạnh tử cung chứa các động mạch tử cung, các đám rối thần kinh và niệu quản đi qua ống niệu quản để đến bàng quang. Ở phía dưới, hoạt động cơ của các cơ sàn chậu và sự toàn vẹn của thể đáy chậu đóng một vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa sự phát triển của sa tử cung (xem Chương 21).

Vòi tử cung

Vòi tử cung hay ống tử cung là các ống dẫn trứng. Chúng kéo dài từ góc trên của tử cung, nơi ống vòi tại lỗ vòi tử cung mở vào phần bên và cao nhất của buồng tử cung. Các vòi dài khoảng 10-12 cm và nằm trên bề mặt sau của dây chằng rộng, kéo dài ra ngoài theo một đường cong uốn lượn sao cho, cuối cùng, các vòi mở vào khoang phúc mạc ở gần buồng trứng.

Các vòi được bao bọc trong mạc treo vòi tử cung (mesosalpinx), một nếp gấp trên của dây chằng rộng, và nếp phúc mạc này, ngoài vòi trứng, còn chứa các mạch máu và dây thần kinh cung cấp cho vòi trứng và buồng trứng. Nó cũng chứa các di tích phôi thai khác nhau như thượng noãn sào (epoophoron), cận noãn sào (paroophoron), ống Gartner và nang nước Morgagni. Các di tích phôi thai này có ý nghĩa ở chỗ chúng có thể hình thành các nang cạnh buồng trứng, khó phân biệt với các nang buồng trứng thực sự. Chúng thường lành tính.

Vòi được chia thành bốn phần:

• Phần kẽ nằm trong thành tử cung.
• Eo vòi là một phần hẹp của vòi kéo dài từ chỗ bắt đầu của phần kẽ cho đến khi nó mở rộng vào phần tiếp theo. Lòng vòi hẹp, và các lớp cơ dọc và cơ vòng được phân biệt rõ ràng.
• Bóng vòi là một phần mở rộng của vòi, và lớp cơ mỏng hơn nhiều. Khoang rộng được lót bởi niêm mạc dày.
• Loa vòi là phần ngoài cùng của bóng vòi. Nó kết thúc tại lỗ bụng, nơi nó được bao quanh bởi một tua các fimbriae (tua vòi), trong đó tua dài nhất gắn vào buồng trứng.

Các vòi được lót bởi một lớp biểu mô trụ có lông chuyển duy nhất, có tác dụng hỗ trợ sự di chuyển của noãn bào xuống vòi. Các vòi được chi phối thần kinh phong phú và có nhịp điệu riêng thay đổi theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt và tình trạng mang thai của người phụ nữ.

Buồng trứng

Buồng trứng là các cơ quan hình hạnh nhân, có cả chức năng sinh sản và nội tiết.

Chúng dài khoảng 2.5-5 cm và rộng 1.5-3.0 cm. Mỗi buồng trứng nằm trên bề mặt sau của dây chằng rộng trong một chỗ lõm nông được gọi là hố buồng trứng, gần các mạch chậu ngoài và niệu quản trên các thành chậu bên. Mỗi buồng trứng có một mặt trong và một mặt ngoài, một bờ trước, một bờ sau tự do trong khoang phúc mạc, một cực trên hay cực vòi và một cực dưới hay cực tử cung.

Bờ trước của buồng trứng được gắn vào lớp sau của dây chằng rộng bởi một nếp phúc mạc được gọi là mạc treo buồng trứng (mesovarium). Nếp này chứa các mạch máu và dây thần kinh cung cấp cho buồng trứng. Cực vòi của buồng trứng được gắn vào eo trên bởi dây chằng treo buồng trứng (nếp phễu-chậu). Cực dưới được gắn vào bờ bên của tử cung bởi một khối đặc xơ-cơ được gọi là dây chằng riêng buồng trứng.

Bề mặt của buồng trứng được bao phủ bởi một loại biểu mô mầm hình khối hoặc hình trụ thấp. Bề mặt này mở trực tiếp vào khoang phúc mạc.

Sự phát triển của bệnh ác tính trong buồng trứng dẫn đến việc các tế bào ác tính bong ra trực tiếp vào khoang phúc mạc ngay khi khối u phá vỡ bề mặt của buồng trứng. Bệnh diễn tiến âm thầm và thường không có triệu chứng và do đó được phát hiện muộn. Do những đặc điểm này, tiên lượng thường xấu trừ khi bệnh được chẩn đoán khi nó chưa lan ra ngoài chất của buồng trứng.

Bên dưới biểu mô mầm là một lớp mô liên kết đặc, tạo thành vỏ của buồng trứng một cách hiệu quả; lớp này được gọi là lớp vỏ trắng (tunica albuginea). Bên dưới lớp này là vỏ buồng trứng, được hình thành bởi mô đệm và các tập hợp tế bào biểu mô tạo thành các nang Graaf ở các giai đoạn trưởng thành và thoái hóa khác nhau. Các nang này cũng có thể được tìm thấy trong phần trung tâm, có nhiều mạch máu của buồng trứng: tủy buồng trứng. Các mạch máu và dây thần kinh đi vào buồng trứng qua tủy.

Hình 1.3 Mặt cắt dọc của khung chậu nữ cho thấy mối quan hệ của các cơ quan vùng chậu với các cấu trúc xung quanh.

Cung cấp máu cho các cơ quan vùng chậu

Động mạch chậu trong

Phần lớn nguồn cung cấp máu cho các cơ quan vùng chậu có nguồn gốc từ các động mạch chậu trong (đôi khi được gọi là động mạch hạ vị), bắt nguồn từ sự phân đôi của các mạch chậu chung thành các động mạch chậu ngoài và các mạch chậu trong (Hình 1.4).

Động mạch chậu trong phát sinh ở ngang mức khớp thắt lưng-cùng và đi qua eo trên, tiếp tục đi xuống trên thành sau-bên của khoang tiểu khung bên dưới phúc mạc cho đến khi nó bắt chéo qua cơ thắt lưng lớn và cơ hình lê. Sau đó, nó đến thân thắt lưng-cùng của đám rối thần kinh cùng và, ở bờ trên của khuyết ngồi lớn, nó chia thành các nhánh trước và sau. Sau đó, nó tiếp tục là động mạch rốn, ngay sau khi sinh, bị tắc nghẽn để tạo thành dây chằng rốn bên. Do đó, trong đời sống bào thai, đây là mạng lưới mạch máu chính, cung cấp máu qua nhánh trước của động mạch chậu trong và sự tiếp nối của nó là động mạch rốn đến nhau thai.

Các nhánh của hai phân nhánh của động mạch chậu trong như sau.

Nhánh trước

Nhánh trước cung cấp cấu trúc cho tuần hoàn rốn như đã mô tả trước đó. Nó cũng cung cấp các động mạch bàng quang trên, giữa và dưới cung cấp máu cho bàng quang. Các nhánh trên và giữa, sau khi đi vào trong đến các mặt bên và trên của bàng quang, nối với các nhánh từ các mạch đối bên và với các nhánh của động mạch tử cung và động mạch âm đạo.

Nó cũng tạo thành động mạch trực tràng giữa.

Động mạch tử cung trở thành cấu trúc mạch máu chính phát sinh từ nhánh này trong thai kỳ, khi có sự gia tăng lớn lưu lượng máu đến tử cung. Ban đầu nó chạy xuống dưới trong lớp mỡ dưới phúc mạc dưới chỗ bám dưới của dây chằng rộng về phía cổ tử cung.

Động mạch bắt chéo qua niệu quản ngay trước khi cấu trúc đó đi vào bàng quang, cách túi cùng bên của âm đạo khoảng 1.5-2 cm. Tại điểm tiếp xúc với vòm âm đạo, nó cho ra một nhánh âm đạo chạy xuống dưới dọc theo thành bên âm đạo. Động mạch tử cung chính sau đó đi theo một đường ngoằn ngoèo dọc theo thành bên của tử cung, cho ra nhiều nhánh vào chất của tử cung và cuối cùng phân nhánh ra ngoài vào dây chằng rộng để nối với động mạch buồng trứng, do đó tạo thành một vòng lặp liên tục cung cấp máu cho buồng trứng và vòi trứng cũng như tuần hoàn tử cung.

Cũng có các nhánh thành của nhánh trước của động mạch chậu trong, và chúng bao gồm động mạch bịt, động mạch thẹn trong và động mạch mông dưới.

Nhánh sau

Nhánh sau chia thành nhánh chậu-thắt lưng và các nhánh cùng bên và nhánh mông trên và không đóng vai trò chính trong việc cung cấp máu cho các cơ quan vùng chậu.

Các mạch máu buồng trứng

Nguồn cung cấp máu quan trọng khác cho các cơ quan vùng chậu đến từ các động mạch buồng trứng. Chúng phát sinh từ mặt trước của động mạch chủ bụng giữa gốc của các mạch thận và mạch treo tràng dưới. Chúng đi xuống sau phúc mạc trên bề mặt của cơ thắt lưng tương ứng cho đến khi chúng đến eo trên, nơi chúng đi vào nếp phễu-chậu tương ứng và từ đó đến đáy của mạc treo buồng trứng và tiếp tục nối với các mạch tử cung. Cả động mạch tử cung và động mạch buồng trứng đều đi kèm với một đám rối tĩnh mạch phong phú.

Sự phong phú của các mối nối giữa các mạch tử cung và buồng trứng có nghĩa là có thể thắt cả hai động mạch chậu trong để giảm chảy máu từ tử cung mà vẫn duy trì sự sống của các cơ quan vùng chậu bằng cách tăng lưu lượng máu qua các mạch buồng trứng.

Hình 1.4 Các mạch máu chính của khung chậu nữ.

Hệ bạch huyết vùng chậu

Các mạch bạch huyết đi theo đường đi của các mạch máu nhưng có một hệ thống hạch cụ thể có tầm quan trọng đặc biệt liên quan đến bệnh ác tính của khung chậu (Hình 1.5).

Dẫn lưu bạch huyết từ phần dưới của âm đạo, âm hộ, đáy chậu và hậu môn đi đến các hạch bẹn nông và các hạch đùi nông liền kề.

Các hạch bẹn nông nằm thành hai nhóm, với một nhóm trên nằm song song với dây chằng bẹn và một nhóm dưới nằm dọc theo phần trên của tĩnh mạch hiển lớn.

Một số hạch này đổ vào các hạch đùi sâu, nằm ở phía trong đầu trên của tĩnh mạch đùi. Một trong những hạch này, được gọi là hạch Cloquet, chiếm ống đùi.

Cũng có các hạch thành chậu được nhóm quanh các mạch máu chính của khung chậu. Chúng bao gồm các hạch chậu chung, chậu ngoài và chậu trong, sau đó đổ vào chuỗi hạch chủ.

Bạch huyết của cổ tử cung, tử cung và phần trên của âm đạo đổ vào các hạch chậu, trong khi bạch huyết của đáy tử cung, vòi tử cung và buồng trứng đi theo các mạch buồng trứng đến các hạch chủ. Một số bạch huyết từ đáy tử cung đi theo dây chằng tròn vào các hạch bẹn sâu và nông.

Thần kinh của khung chậu

Hệ thần kinh cung cấp cho khung chậu và các cơ quan vùng chậu có cả thành phần thân thể (somatic) và tự chủ (autonomic). Trong khi sự chi phối của thần kinh thân thể có cả chức năng cảm giác và vận động và chủ yếu liên quan đến cơ quan sinh dục ngoài và sàn chậu, sự chi phối của thần kinh tự chủ cung cấp hệ thần kinh giao cảm và đối giao cảm cho các cơ quan vùng chậu (Hình 1.6).

Chi phối thần kinh thân thể

Sự chi phối thần kinh thân thể cho âm hộ và sàn chậu được cung cấp bởi các dây thần kinh thẹn phát sinh từ các đoạn S2, S3 và S4 của tủy sống. Các dây thần kinh này bao gồm cả thành phần ly tâm (efferent) và hướng tâm (afferent).

Các dây thần kinh thẹn phát sinh trong đám rối thắt lưng-cùng và rời khỏi khung chậu dưới dây chằng cùng-gai để đi vào ống Alcock và đi qua các lớp của thành hố ngồi-trực tràng để vào đáy chậu. Các nhánh vận động cung cấp sự chi phối cho cơ thắt hậu môn ngoài, các cơ đáy chậu nông và cơ thắt niệu đạo ngoài.

Sự chi phối cảm giác được cung cấp cho âm vật thông qua nhánh của dây thần kinh mu âm vật. Sự chi phối cảm giác của da môi và đáy chậu cũng có nguồn gốc từ các nhánh của dây thần kinh thẹn. Sự chi phối da bổ sung của gò mu và môi có nguồn gốc từ các dây thần kinh chậu-hạ vị (L1) và các dây thần kinh sinh dục-đùi (L1 và L2) và của đáy chậu thông qua dây thần kinh bì đùi sau từ đám rối cùng (S1, S2 và S3).

Chi phối thần kinh tự chủ

Sự chi phối giao cảm phát sinh từ các sợi trước hạch ở mức T10/T11 và cung cấp cho buồng trứng và vòi trứng thông qua các sợi giao cảm đi theo các mạch buồng trứng.

Thân tử cung và cổ tử cung nhận sự chi phối giao cảm thông qua đám rối hạ vị, đi kèm với các nhánh của các mạch chậu, và cũng chứa các sợi báo hiệu sự căng giãn.

Sự chi phối đối giao cảm cho tử cung, bàng quang và hậu môn-trực tràng phát sinh từ các đoạn S1, S2 và S3; các sợi này quan trọng trong việc kiểm soát chức năng cơ trơn của bàng quang và hệ thống cơ thắt hậu môn.

Đau tử cung được truyền qua các dây thần kinh hướng tâm giao cảm đi lên đến T11/T12 và L1/L2; cơn đau được cảm nhận ở vùng bụng dưới và cột sống thắt lưng cao.

Đau cổ tử cung được truyền qua các dây thần kinh hướng tâm đối giao cảm đi ngược về S1, S2 và S3; đau đáy chậu được cảm nhận tại chỗ và được truyền qua các dây thần kinh thẹn.

Hình 1.5 Dẫn lưu bạch huyết của khung chậu nữ.

Hình 1.6 Hệ thần kinh cung cấp cho khung chậu.

Sàn chậu

Sàn chậu tạo thành một cơ hoành ngang qua eo dưới của tiểu khung, chứa các cơ quan vùng chậu và một số cơ quan của khoang bụng. Sàn chậu tự nhiên bị xuyên thủng bởi âm đạo, niệu đạo và trực tràng. Nó đóng một vai trò thiết yếu trong quá trình sinh nở và trong việc kiểm soát tiểu tiện và đại tiện (Hình 1.7). Các cấu trúc nâng đỡ chính của sàn chậu là các bộ phận cấu thành của các cơ nâng hậu môn. Chúng được mô tả trong ba phần:

• Cơ chậu-cụt phát sinh từ mạc thành chậu, kéo dài từ mặt sau của ngành mu đến gai ngồi và bám vào dây chằng hậu môn-cụt và xương cụt.
• Cơ mu-trực tràng phát sinh từ mặt sau của ngành mu và đi đến trung tâm của thể đáy chậu phía trước trực tràng, với một số sự bắt chéo với các sợi cơ từ cơ đối bên.
• Cơ mu-cụt có nguồn gốc tương tự và đi ra sau đến các bên của trực tràng và dây chằng hậu môn-cụt.

Các cơ này đóng một vai trò quan trọng trong việc đại tiện, ho, nôn và sinh nở.

Đáy chậu

Đáy chậu là vùng được xác định là lỗ dưới của khung chậu và bao gồm tất cả các cấu trúc chậu nằm bên dưới sàn chậu. Khu vực này được giới hạn phía trước bởi bờ dưới của khớp mu, cung dưới mu và các ụ ngồi. Phía sau, các ranh giới được hình thành bởi các dây chằng cùng-ụ và xương cụt.

Đáy chậu được chia thành các tam giác trước và sau bởi một đường kẻ giữa hai ụ ngồi. Phần trước được gọi là tam giác niệu-dục và bao gồm một phần của niệu đạo; hoành niệu-dục là một sự cô đặc của mạc bên dưới mức của các cơ sàn chậu và bị xuyên qua bởi âm đạo. Tam giác hậu môn phía sau bao gồm hậu môn, cơ thắt hậu môn và thể đáy chậu. Hai tam giác này có đáy nằm trên các cơ đáy chậu ngang sâu.

Thể đáy chậu là một khối xơ-cơ hình chóp ở đường giữa của đáy chậu tại điểm giao nhau của tam giác niệu-dục và tam giác hậu môn. Các cơ cấu thành cơ nâng hậu môn, cơ hành xốp, các cơ đáy chậu ngang nông và sâu, cơ thắt hậu môn ngoài và cơ thắt niệu đạo ngoài đều bám vào thể đáy chậu.

Trong giai đoạn hai của chuyển dạ, thể đáy chậu đóng một vai trò quan trọng trong việc nâng đỡ thành sau âm đạo và bảo vệ cơ thắt hậu môn ngoài khỏi bị rách.

Hố ngồi-trực tràng nằm giữa ống hậu môn và thành bên của hố được hình thành bởi ngành dưới của xương ngồi được bao phủ bởi cơ bịt trong và mạc. Phía sau, hố được hình thành bởi cơ mông lớn và dây chằng cùng-ụ, và phía trước bởi bờ sau của hoành niệu-dục.

Dây thần kinh thẹn và các mạch thẹn trong đi qua mặt bên của hố, được bao bọc trong lớp mạc của ống Alcock.

Hình 1.7 Các cơ của sàn chậu.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt