[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 13: Chăm sóc hậu sản và sơ sinh sớm

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Chương 13: Chăm sóc hậu sản và sơ sinh sớm
Postpartum and early neonatal care
Shankari Arulkumaran
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 13, 213-221

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Giai đoạn hậu sản bình thường

Hậu sản (Puerperium) là một từ Latin có nghĩa là sinh con, vì vậy chúng ta dùng nó để chỉ giai đoạn sau sinh, từ lúc em bé chào đời cho đến khi tử cung co hồi hoàn toàn vào tuần thứ 6. Việc sinh em bé và nhau thai là cần thiết để bắt đầu quá trình tiết sữa hoặc phục hồi khả năng sinh sản.

Những thay đổi sinh lý

Đường sinh dục

Tử cung nặng 1kg sau khi sinh nhưng sẽ giảm xuống dưới 100g sau 6 tuần. Các sợi cơ tử cung trải qua quá trình tự tiêu và teo lại, và trong vòng 10 ngày, tử cung không còn sờ thấy được qua thành bụng (Hình 13.1). Đến cuối thời kỳ hậu sản, tử cung gần như trở lại kích thước như khi chưa mang thai. Nội mạc tử cung tái tạo trong vòng 6 tuần, và kinh nguyệt sẽ xuất hiện trong thời gian này nếu người mẹ đã ngưng cho con bú. Nếu tiếp tục cho con bú, kinh nguyệt có thể trở lại muộn hơn, sau 6 tháng hoặc hơn.

Dịch tiết từ tử cung được gọi là sản dịch. Ban đầu, sản dịch bao gồm máu, có thể là máu tươi hoặc máu đã biến đổi (sản dịch đỏ – lochia rubra), và kéo dài từ 2-14 ngày. Sau đó, nó chuyển sang dịch huyết thanh (sản dịch thanh – lochia serosa) và cuối cùng trở thành một ít dịch màu trắng (sản dịch trắng – lochia alba). Những thay đổi này có thể tiếp diễn trong 4-8 tuần sau sinh. Việc sản dịch đỏ kéo dài bất thường có thể là dấu hiệu của sót nhau hoặc sót màng thai.

Hệ tim mạch

Cung lượng tim và thể tích huyết tương trở lại bình thường trong khoảng 1 tuần. Có sự mất dịch 2 lít trong tuần đầu tiên và mất thêm 1,5 lít trong 5 tuần tiếp theo. Sự mất dịch này đi kèm với sự gia tăng rõ rệt của haematocrit và nồng độ haemoglobin (Hb). Nồng độ natri huyết thanh và bicarbonate huyết tương cũng như độ thẩm thấu huyết tương tăng lên. Sự gia tăng các yếu tố đông máu trong 10 ngày đầu sau sinh có liên quan đến nguy cơ cao hơn về huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi. Số lượng tiểu cầu và độ kết dính tiểu cầu cũng tăng. Nồng độ fibrinogen giảm trong quá trình chuyển dạ nhưng lại tăng trong thời kỳ hậu sản.

Hình 13.1 Sự co hồi của tử cung trong thời kỳ hậu sản dẫn đến việc giảm kích thước nhanh chóng.

Những thay đổi nội tiết

Có những thay đổi nhanh chóng ở mọi khía cạnh của hệ nội tiết. Nồng độ oestrogen và progesterone trong huyết thanh giảm nhanh và đạt mức như khi chưa mang thai vào ngày thứ bảy sau sinh. Điều này đi kèm với sự gia tăng nồng độ prolactin huyết thanh ở những phụ nữ cho con bú. Đến ngày thứ mười sau sinh, không còn phát hiện được gonadotrophin màng đệm ở người (hCG).

Tầm quan trọng của việc cho con bú

Sữa non

Sữa non là loại sữa đầu tiên và có trong vú mẹ từ tuần thứ 12 đến 16 của thai kỳ. Sữa non được sản xuất trong tối đa 5 ngày sau sinh trước khi chuyển thành sữa chuyển tiếp (từ ngày 6 đến 13) và cuối cùng là sữa trưởng thành (từ ngày 14 trở đi). Sữa non đặc và có màu vàng do chứa ẞ-carotene và có giá trị năng lượng trung bình là 67 kcal/dL, so với 72 kcal/dL ở sữa trưởng thành. Lượng sữa non mỗi cữ bú thay đổi từ 2 đến 20 mL, phù hợp với kích thước dạ dày của trẻ sơ sinh.

Liên quan đến tầm quan trọng của việc trẻ được bú sữa non như nguồn thức ăn đầu tiên là tầm quan trọng của việc trẻ được da kề da với mẹ sau sinh. Điều này có lợi ích là trẻ được tiếp xúc và hình thành hệ vi khuẩn từ mẹ. Quá trình hình thành hệ vi khuẩn này bắt đầu trong quá trình sinh đối với trẻ sinh ngả âm đạo, trong khi những trẻ sinh mổ có nhiều khả năng hình thành hệ vi khuẩn từ không khí hơn. Việc cho con bú sớm cũng thúc đẩy sự dung nạp với các kháng nguyên, do đó làm giảm số lượng các trường hợp dị ứng thực phẩm ở trẻ bú mẹ. Sự phát triển của hệ vi sinh vật đường ruột khỏe mạnh cũng làm giảm tỷ lệ mắc bệnh dị ứng, bệnh viêm ruột và tiêu chảy do rotavirus ở trẻ sơ sinh.

Mặc dù việc cho con bú là điều đáng mong muốn và phụ nữ nên được khuyến khích, nhưng không nên bỏ qua nguyện vọng chung của người phụ nữ. Có những lý do xã hội và thường là cảm xúc khiến một người phụ nữ có thể chọn không cho con bú. Trong một số trường hợp, việc này là không thể hoặc thậm chí không được khuyến khích, chẳng hạn như núm vú bị tụt vào trong, đã phẫu thuật vú trước đó, đặt túi ngực, núm vú bị nứt hoặc đau, hoặc người mẹ có một tình trạng bệnh lý (ví dụ: HIV) hoặc đang điều trị y tế (ví dụ: các thuốc hóa trị) là chống chỉ định cho việc cho con bú.

Cho con bú

Vú và núm vú nên được vệ sinh thường xuyên. Vú nên được nâng đỡ thoải mái và có thể sử dụng các loại kem làm mềm da gốc nước để làm mềm núm vú và do đó tránh bị nứt khi trẻ bú. Ban đầu, thời gian bú được giới hạn trong 2-3 phút ở mỗi bên, nhưng sau đó có thể tăng thời gian này lên. Khi người mẹ đã ngồi thoải mái, toàn bộ núm vú được đặt vào miệng trẻ, cẩn thận để duy trì đường thở thông thoáng (Hình 13.2). Việc trẻ ngậm bắt vú đúng cách là điều cần thiết cho sự thành công của việc cho con bú. Các vấn đề thường gặp như đau núm vú, căng tức vú và viêm vú thường xảy ra do trẻ ngậm bắt vú kém hoặc không được cho bú đủ thường xuyên. Hầu hết việc cho con bú được thực hiện theo nhu cầu, và dòng sữa sẽ đáp ứng nhu cầu được kích thích bởi động tác bú của trẻ. Khi trẻ đã ngậm đúng núm vú, kiểu bú sẽ thay đổi từ những lần mút ngắn sang những lần mút sâu và dài có quãng nghỉ.

Hình 13.2 Người mẹ nên ở tư thế thoải mái và trẻ được đặt đúng tư thế ngậm vú để đảm bảo bú đủ.

Đôi khi, có thể cần phải vắt sữa và trữ sữa, do vú khó chịu, núm vú bị nứt hoặc do trẻ bị ốm. Sữa có thể được vắt bằng tay hoặc bằng máy hút sữa bằng tay hoặc bằng điện. Sữa mẹ có thể được bảo quản an toàn trong tủ lạnh ở nhiệt độ 2-4°C trong 3-5 ngày hoặc đông lạnh và bảo quản đến 3 tháng trong ngăn đá.

Ở những phụ nữ chọn không cho con bú, bị thai chết lưu hoặc thai chết trong tử cung, hoặc có chống chỉ định cho con bú, việc ức chế tiết sữa có thể được thực hiện bằng các phương pháp bảo tồn hoặc bằng liệu pháp dùng thuốc. Nâng đỡ vú chắc chắn, hạn chế uống nước, tránh vắt sữa và dùng thuốc giảm đau có thể đủ để ức chế tiết sữa. Việc sử dụng oestrogen sẽ ức chế tiết sữa hiệu quả nhưng có nguy cơ gây bệnh thuyên tắc huyết khối. Liệu pháp dùng thuốc được ưu tiên hiện nay là chất chủ vận thụ thể dopamine cabergoline. Thuốc này có thể được dùng một liều duy nhất và sẽ ức chế giải phóng prolactin, do đó ức chế tiết sữa. Bromocriptine cũng có hiệu quả, nhưng liều lượng cần thiết để tạo ra tác dụng này có xu hướng gây ra các tác dụng phụ đáng kể.

Các biến chứng của giai đoạn hậu sản

Nhiễm trùng hậu sản

Nhiễm trùng hậu sản đã được báo cáo từ thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên. Nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong mẹ theo báo cáo của MBRRACE-UK (Mothers and Babies: Reducing Risk through Audits and Confidential Enquiries across the UK) năm 2016. Mặc dù tỷ lệ tử vong trực tiếp do nhiễm trùng ở Anh đã giảm từ 0,67 xuống 0,29 trên 100.000 ca sinh từ năm 2009 đến 2014, nó vẫn là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tử vong mẹ nói chung (kết hợp cả trực tiếp và gián tiếp) ở Anh. Tuy nhiên, tại London, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trực tiếp vào năm 2016. Khi nghi ngờ chẩn đoán nhiễm trùng, cần áp dụng một gói chăm sóc nhiễm trùng. Các phân tích tiền cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng ngay các phác đồ chăm sóc này giúp giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng. UK Sepsis Trust đã đưa ra một gói chăm sóc như vậy vào năm 2013, ‘Gói Chăm Sóc Sáu Bước Cho Nhiễm Khuẩn’ (Sepsis Six Care Bundle), và khuyến nghị hoàn thành gói này trong vòng một giờ sau khi chẩn đoán nhiễm trùng, như được trình bày trong Bảng 13.1.

Các nguyên nhân phổ biến của nhiễm trùng bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs), nhiễm trùng vết mổ (vết mổ tầng sinh môn hoặc vết mổ lấy thai) và viêm vú (Hộp 13.1 và Hình 13.3).

Phỏng theo The UK Sepsis Trust. ED/AMU Maternal Sepsis Tool.

Viêm nội mạc tử cung

Trong thời kỳ hậu sản, bề mặt vị trí nhau bám trong tử cung rất dễ bị nhiễm trùng. Nó tiếp xúc với âm đạo, nơi chứa các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Các sự kiện chu sinh, chẳng hạn như vỡ ối kéo dài, viêm màng ối, thăm khám âm đạo nhiều lần, vệ sinh cá nhân kém, đặt thông tiểu, theo dõi thai nhi xâm lấn, sinh có can thiệp thủ thuật, mổ lấy thai, chấn thương tầng sinh môn và bóc nhau bằng tay, dẫn đến việc đưa mầm bệnh vào tử cung và do đó góp phần gây ra nhiễm trùng hậu sản.

Bệnh nhân viêm nội mạc tử cung thường có biểu hiện sốt, đau bụng dưới, băng huyết sau sinh thứ phát và sản dịch có mùi hôi. Các vi sinh vật gây bệnh là liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A, trực khuẩn Gram âm hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí. Khi khám, bệnh nhân thường sốt, nhịp tim nhanh và đau khi sờ nắn vùng bụng dưới. Có thể có sản dịch mùi hôi, chảy máu và đau khi lay cổ tử cung. Công thức bạch cầu và protein phản ứng C (CRP) có thể tăng. Cấy dịch âm đạo hoặc cấy máu có thể xác định được vi sinh vật gây bệnh. Kháng sinh phổ rộng là phương pháp điều trị đầu tay, và tình trạng bệnh sẽ bắt đầu cải thiện trong vòng 48 giờ đầu tiên. Các biến chứng của viêm nội mạc tử cung là viêm quanh tử cung (parametritis), viêm phúc mạc, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối vùng chậu do nhiễm trùng, áp xe vùng chậu và hiếm gặp là hội chứng sốc nhiễm độc.

Hình 13.3 Sinh bệnh học của sốt hậu sản.

Nhiễm trùng đường tiết niệu

Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs) là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm trùng hậu sản. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử UTIs, thận đa nang, bất thường bẩm sinh của đường tiết niệu, bàng quang thần kinh và sỏi đường tiết niệu, nhưng hầu hết là vô căn. Bệnh nhân có biểu hiện khó đi tiểu (ví dụ: tiểu gấp, tiểu nhiều lần), tiểu buốt, sốt và đau ở góc sườn lưng. Phân tích nước tiểu có thể dương tính với protein và bạch cầu, mặc dù nitrit nhạy hơn. Nước tiểu nên được gửi đi cấy trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Các vi sinh vật phổ biến nhất là Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Proteus và Staphylococcus epidermidis.

Nhiễm trùng vết mổ lấy thai và vết khâu tầng sinh môn

Nhiễm trùng hậu sản phổ biến hơn ở các ca mổ lấy thai so với sinh ngả âm đạo. Việc sử dụng kháng sinh trong mổ đã giúp giảm tỷ lệ này. Các vi sinh vật phổ biến nhất liên quan là S. aureus, S. aureus kháng methicillin (MRSA), hệ vi khuẩn trên da và những vi khuẩn liên quan đến viêm nội mạc tử cung. Các biến chứng bao gồm bục vết mổ và viêm cân mạc hoại tử. Nhiễm trùng cũng có thể xảy ra ở vết khâu tầng sinh môn hoặc vết rách tầng sinh môn, mặc dù các nhiễm trùng này tương đối hiếm gặp vì sự tưới máu phong phú của tầng sinh môn giúp tăng khả năng chống nhiễm trùng. Tầng sinh môn trở nên đau và đỏ, và có thể thấy chảy dịch mủ. Khi vết thương bị bục, cần giữ sạch vết thương và để lành theo kỳ hai. Không nên khâu lại trừ khi vết thương sạch và không còn tình trạng viêm quanh mép vết thương.

Viêm vú và áp xe vú

Các triệu chứng bao gồm đau vú, sốt và ban đỏ. Các vi sinh vật phổ biến nhất là S. aureus; S. epidermidis; hoặc liên cầu khuẩn nhóm A, B và F. Kháng sinh đường uống thường đủ để điều trị viêm vú, nhưng cần điều trị bằng đường tĩnh mạch đối với áp xe. Trong trường hợp áp xe, sẽ sờ thấy dấu hiệu phập phều và có thể cần phải dẫn lưu bằng phẫu thuật.

Các nhiễm trùng khác

Khi đã loại trừ các vị trí nhiễm trùng phổ biến hơn, phải xem xét các vị trí nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng huyết khác. Chúng bao gồm viêm phổi; viêm màng não; viêm nội tâm mạc nhiễm trùng; hoặc thậm chí cúm, sốt rét và H1N1. Tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao hơn ở các ca sinh mổ so với sinh ngả âm đạo do giảm vận động và giảm thông khí do đau hoặc nếu bệnh nhân đã được gây mê toàn thân. Từ năm 2006 đến 2010 tại Anh, gần một nửa số ca tử vong do nhiễm trùng là do cúm và 10% khác là do viêm phổi. Giai đoạn 2006-2010 bao gồm đại dịch cúm H1N1, gây ra 17.000 ca tử vong trên toàn thế giới. H1N1 là một chủng cúm A được phát hiện ở Mexico vào đầu năm 2009 và lan rộng toàn cầu, gây ra các đợt bùng phát cho đến tháng 8 năm 2010. Trong giai đoạn này, rõ ràng là phụ nữ mang thai và những người trong thời kỳ hậu sản đặc biệt dễ bị tổn thương, với tỷ lệ nhập viện cao gấp bốn lần và tỷ lệ nhập viện tại đơn vị điều trị tích cực (ITU) cao gấp bảy lần so với dân số chung. Sau đó, người ta đã nhận ra rằng có sự chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị thích hợp cho những phụ nữ này, vì việc điều trị thường bị trì hoãn cho đến khi có kết quả xét nghiệm cúm.

Thuyên tắc huyết khối

Viêm tĩnh mạch huyết khối

Đây là dạng phổ biến nhất của bệnh thuyên tắc huyết khối và có xu hướng phát sinh trong vòng 3-4 ngày đầu sau sinh. Viêm, đau và dày lên khu trú xảy ra ở các tĩnh mạch nông ở chân. Mặc dù tình trạng này gây đau và có thể lan dọc theo các tĩnh mạch chân, nhưng nó hiếm khi dẫn đến bệnh thuyên tắc nghiêm trọng và không cần điều trị chống đông. Nên sử dụng thuốc chống viêm và bôi tại chỗ glycerin và ichthyol.

Huyết khối tĩnh mạch (xem thêm Chương 9)

Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) là một biến chứng nghiêm trọng hơn nhiều, có xu hướng phát sinh sau 7-10 ngày sau sinh và đặc biệt có khả năng xảy ra sau khi sinh mổ hoặc bất động kéo dài. Cục máu đông hình thành trong các tĩnh mạch sâu có thể không có triệu chứng và chỉ biểu hiện khi cục máu đông bong ra và mắc kẹt trong phổi gây thuyên tắc phổi (PE), với hậu quả là đau ngực, khó thở và ho ra máu. Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm ran ngáy khu trú và tiếng cọ màng phổi khi nghe và xạ hình tưới máu phổi. Xạ hình thông khí hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực sẽ giúp xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán. Thuyên tắc phổi ồ ạt dẫn đến tử vong đột ngột trừ khi được xử trí kịp thời bằng phẫu thuật. Các phương pháp điều trị thành công bằng thuốc tiêu huyết khối và làm tan cục máu đông bằng ống thông động mạch qua da đã được báo cáo.

Chống đông máu sau sinh

Các hướng dẫn quốc gia tại Anh khuyến nghị rằng ở những bệnh nhân không mang thai, liệu pháp chống đông nên được tiếp tục trong 6 tuần đối với huyết khối tĩnh mạch bắp chân và 3 tháng đối với DVT gần hoặc PE khi thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) xảy ra liên quan đến một yếu tố nguy cơ tạm thời và 6 tháng đối với một đợt VTE vô căn đầu tiên. Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tiếp diễn và tính an toàn của heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) đã khiến các cơ quan chức năng đề xuất rằng liệu pháp chống đông nên được tiếp tục trong suốt thời gian mang thai và cho đến ít nhất 6 tuần sau sinh, và cho phép tổng thời gian điều trị ít nhất là 3 tháng. Cả heparin và warfarin đều phù hợp để sử dụng sau sinh.

Cả heparin và warfarin đều không chống chỉ định khi cho con bú. Nếu người phụ nữ chọn tiếp tục với LMWH sau sinh, thì có thể tiếp tục với liều lượng đã được sử dụng trước sinh hoặc có thể sử dụng liều lượng khuyến cáo của nhà sản xuất cho bệnh nhân không mang thai. Nếu người phụ nữ chọn bắt đầu dùng warfarin sau sinh, nên tránh dùng cho đến ít nhất ngày thứ ba sau sinh. Khuyến nghị xét nghiệm tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) hàng ngày trong quá trình chuyển từ LMWH sang warfarin để tránh chống đông quá mức. Nên trì hoãn việc sử dụng warfarin ở những phụ nữ có nguy cơ băng huyết sau sinh (PPH).

Việc tái khám sau sinh cho những phụ nữ bị VTE trong khi mang thai hoặc thời kỳ hậu sản lý tưởng nên được thực hiện tại một phòng khám y học sản khoa hoặc một phòng khám huyết học sản khoa phối hợp. Tại buổi tái khám, cần đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tiếp diễn, bao gồm xem xét tiền sử cá nhân và gia đình về VTE và bất kỳ kết quả sàng lọc tăng đông nào. Cần đưa ra lời khuyên về sự cần thiết của dự phòng thuyên tắc huyết khối trong bất kỳ lần mang thai nào trong tương lai và vào những thời điểm khác có nguy cơ gia tăng. Cần thảo luận về các biện pháp tránh thai nội tiết.

Băng huyết sau sinh nguyên phát và thứ phát

Vui lòng xem Chương 12.

Thiếu máu

Nếu Hb dưới 7-8 g/dL trong giai đoạn sau sinh, khi không có chảy máu tiếp diễn hoặc nguy cơ chảy máu, quyết định truyền máu nên được đưa ra trên cơ sở cá nhân có cân nhắc. Ở những bệnh nhân khỏe mạnh, không có triệu chứng, có rất ít bằng chứng về lợi ích của việc truyền máu. Nếu xảy ra chảy máu nặng và nghi ngờ có rối loạn chảy máu, cần thực hiện các xét nghiệm thích hợp. Các xét nghiệm này nên được lặp lại không khẩn cấp ít nhất 3-6 tháng sau sinh khi các thay đổi về đông máu liên quan đến thai kỳ đã ổn định.

Sắt đường uống nên là phương pháp điều trị đầu tay được ưu tiên cho tình trạng thiếu sắt. Sắt đường tiêm được chỉ định khi sắt đường uống không được dung nạp hoặc hấp thu hoặc khi nghi ngờ về sự tuân thủ của bệnh nhân. Liệu pháp đường tiêm có thời gian điều trị ngắn hơn và đáp ứng nhanh hơn so với liệu pháp đường uống. Tuy nhiên, nó xâm lấn hơn và tốn kém hơn khi sử dụng. Sắt sucrose được dùng nhiều liều, trong khi sắt dextran có thể được dùng dưới dạng truyền một liều tổng duy nhất. Erythropoietin người tái tổ hợp (rHuEPO) chủ yếu được sử dụng trong điều trị thiếu máu ở bệnh thận giai đoạn cuối.

Trụy tim mạch ở mẹ

Trụy tim mạch ở mẹ được định nghĩa là một biến cố cấp tính liên quan đến hệ tim-hô hấp và/hoặc não, dẫn đến giảm hoặc mất ý thức (và có khả năng tử vong) ở bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ và cho đến 6 tuần sau sinh. Bảng điểm cảnh báo sớm sản khoa nên được sử dụng thường quy cho tất cả phụ nữ để cho phép nhận biết sớm người phụ nữ đang trở nên nguy kịch. Trong một số trường hợp, trụy tim mạch ở mẹ xảy ra mà không có cảnh báo trước, mặc dù có thể có các yếu tố nguy cơ hiện hữu làm cho điều này có nhiều khả năng xảy ra hơn. Chăm sóc trước sinh cho những phụ nữ có tình trạng bệnh lý đáng kể có nguy cơ trụy tim mạch ở mẹ nên bao gồm sự tham gia của đội ngũ đa chuyên khoa với một kế hoạch quản lý thai kỳ và sinh nở được thiết lập.

Có nhiều nguyên nhân gây trụy tim mạch, và chúng có thể liên quan đến thai kỳ hoặc do các tình trạng không liên quan đến thai kỳ và có thể đã tồn tại từ trước khi mang thai. Các nguyên nhân có thể hồi phục phổ biến của trụy tim mạch ở bất kỳ phụ nữ nào có thể được ghi nhớ bằng cách sử dụng 4 chữ H và 4 chữ T được Hội đồng Hồi sức (Anh) sử dụng (Bảng 13.2). Ở phụ nữ mang thai, sản giật và xuất huyết nội sọ nên được thêm vào danh sách này.

Bảng 13.2 Các nguyên nhân có thể hồi phục của trụy tim mạch trong thai kỳ/sau sinh

Tái bản từ: Royal College of Obstetricians Green Top Guideline 56 Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium, London, RCOG, January 2011, với sự cho phép của Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

Xuất huyết là nguyên nhân phổ biến nhất gây trụy tim mạch ở mẹ. Trong hầu hết các trường hợp xuất huyết ồ ạt dẫn đến trụy tim mạch, nguyên nhân là rõ ràng, nhưng không nên quên xuất huyết ẩn, bao gồm cả sau mổ lấy thai. Các nguyên nhân hiếm gặp khác của xuất huyết ẩn bao gồm vỡ động mạch lách và vỡ gan.

Tại Anh, thuyên tắc huyết khối là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong mẹ trực tiếp và có thể biểu hiện dưới dạng trụy tim mạch ở mẹ. Việc sử dụng dự phòng thuyên tắc huyết khối thích hợp đã cải thiện tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở mẹ, nhưng vẫn cần cải thiện trong việc đánh giá nguy cơ lâm sàng và dự phòng.

Thuyên tắc ối (AFE) biểu hiện dưới dạng trụy tim mạch trong quá trình chuyển dạ hoặc sinh hoặc trong vòng 30 phút sau sinh dưới dạng hạ huyết áp cấp, suy hô hấp và giảm oxy máu cấp. Co giật và ngừng tim có thể xảy ra. Có các giai đoạn khác nhau trong quá trình tiến triển của bệnh; ban đầu, tăng áp động mạch phổi có thể phát triển thứ phát sau tắc nghẽn mạch máu do các mảnh vụn hoặc do co mạch. Điều này thường tự khỏi, và rối loạn chức năng hoặc suy thất trái phát triển. Bệnh lý đông máu thường xảy ra, dẫn đến băng huyết sau sinh ồ ạt. Quá trình sinh lý bệnh cơ bản đã được so sánh với sốc phản vệ hoặc nhiễm trùng huyết nặng. Về mặt lâm sàng, có thể nghi ngờ AFE, nhưng chẩn đoán xác định chỉ có thể được thực hiện khi khám nghiệm tử thi.

Bệnh tim hiện là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ gián tiếp ở Anh. Phần lớn các ca tử vong thứ phát do các nguyên nhân tim mạch xảy ra ở những phụ nữ không có tiền sử trước đó. Các nguyên nhân tim mạch chính gây tử vong là nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ và bệnh cơ tim. Ngừng tim nguyên phát trong thai kỳ là hiếm gặp, và hầu hết các biến cố tim mạch đều có các dấu hiệu và triệu chứng báo trước. Bóc tách gốc động mạch chủ có thể biểu hiện bằng đau giữa ngực hoặc giữa hai xương bả vai và áp lực mạch rộng, chủ yếu là thứ phát sau tăng huyết áp tâm thu. Một tiếng thổi tim mới xuất hiện phải được chuyển đến bác sĩ tim mạch và thực hiện các chẩn đoán hình ảnh thích hợp. Tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh và thấp tim trong thai kỳ đang tăng lên do việc quản lý bệnh tim bẩm sinh được cải thiện và gia tăng nhập cư. Các nguyên nhân tim mạch khác bao gồm bóc tách động mạch vành, suy thất trái cấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và phù phổi.

Nhiễm trùng huyết, có thể hiện diện mà không có sốt hoặc tăng bạch cầu, có thể tiến triển nhanh chóng thành nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng dẫn đến trụy tim mạch. Các vi sinh vật phổ biến nhất liên quan trong sản khoa là các nhóm liên cầu khuẩn A, B và D; Phế cầu khuẩn; và E. coli.

Ngộ độc/quá liều thuốc nên được xem xét trong tất cả các trường hợp trụy tim mạch, và quá liều thuốc bất hợp pháp nên được nhớ đến như một nguyên nhân tiềm tàng gây trụy tim mạch ngoài bệnh viện. Về ngộ độc thuốc điều trị, các nguồn phổ biến trong thực hành sản khoa là magiê sunfat khi có suy thận và các thuốc gây tê tại chỗ vô tình tiêm vào tĩnh mạch. Các tác dụng ban đầu bao gồm cảm giác say và choáng váng, sau đó là an thần, dị cảm quanh miệng và co giật; co giật có thể xảy ra trong trường hợp ngộ độc nặng. Khi tiêm tĩnh mạch, co giật và trụy tim mạch có thể xảy ra rất nhanh. Ngộ độc thuốc tê tại chỗ do hấp thu toàn thân có thể xảy ra một thời gian sau khi tiêm ban đầu. Các dấu hiệu ngộ độc nặng bao gồm mất ý thức đột ngột, có hoặc không có co giật co cứng-co giật, và trụy tim mạch.

Sản giật là nguyên nhân gây trụy tim mạch ở mẹ thường rõ ràng trong môi trường nội trú, vì thường chẩn đoán tiền sản giật đã được thực hiện và cơn co giật đã được chứng kiến. Xuất huyết nội sọ là một biến chứng đáng kể của tăng huyết áp không kiểm soát, đặc biệt là huyết áp tâm thu, nhưng cũng có thể do vỡ phình mạch và dị dạng động tĩnh mạch. Biểu hiện ban đầu có thể là trụy tim mạch ở mẹ, nhưng thường có đau đầu dữ dội trước đó.

Sốc phản vệ gây ra sự tái phân bố thể tích nội mạch đáng kể, có thể dẫn đến giảm cung lượng tim. Suy thất cấp và thiếu máu cục bộ cơ tim có thể xảy ra. Tắc nghẽn đường thở trên thứ phát sau phù mạch, co thắt phế quản và nút nhầy ở các đường thở nhỏ hơn đều góp phần gây giảm oxy máu đáng kể và khó khăn trong việc thông khí. Các tác nhân gây bệnh phổ biến là nhiều loại thuốc, latex, chất gây dị ứng từ động vật và thực phẩm.

Các nguyên nhân khác gây trụy tim mạch ở mẹ bao gồm hạ đường huyết và các rối loạn chuyển hóa/điện giải khác, các nguyên nhân khác gây giảm oxy máu như tắc nghẽn đường thở thứ phát sau hít sặc/dị vật, thuyên tắc khí, tràn khí màng phổi áp lực và chèn ép tim thứ phát sau chấn thương, và hiếm khi là hạ thân nhiệt.

Việc xử trí trụy tim mạch ở mẹ tại Anh tuân theo hướng dẫn của Hội đồng Hồi sức (Anh) sử dụng phương pháp A, B, C tiêu chuẩn: đường thở (airways), hô hấp (breathing) và tuần hoàn (circulation). Đường thở cần được bảo vệ càng sớm càng tốt bằng cách đặt nội khí quản có bóng chèn, và cần cung cấp oxy bổ sung. Nên thực hiện thông khí bằng bóng và mặt nạ cho đến khi có thể đặt nội khí quản. Nếu không có nhịp thở mặc dù đường thở đã thông, cần bắt đầu ép tim ngay lập tức. Cần đặt hai đường truyền tĩnh mạch lớn càng sớm càng tốt để có thể tiếp cận tích cực với việc thay thế thể tích. Siêu âm bụng bởi người có kỹ năng có thể hỗ trợ chẩn đoán xuất huyết ẩn. Nên sử dụng cùng một mức năng lượng khử rung tim như ở bệnh nhân không mang thai. Thông thường không có sự thay đổi về thuốc hoặc liều lượng trong phác đồ. Các nguyên nhân có thể hồi phục phổ biến của ngừng tim-phổi ở mẹ cần được xem xét trong suốt quá trình hồi sức. Nếu cung lượng tim không được phục hồi sau 3 phút hồi sức tim-phổi (CPR) ở một phụ nữ vẫn còn mang thai, thai nhi nên được sinh ra bằng phương pháp mổ lấy thai, vì điều này sẽ cải thiện hiệu quả của các nỗ lực hồi sức cho mẹ và có thể cứu được em bé. Các nỗ lực hồi sức cần được tiếp tục cho đến khi có quyết định của bác sĩ sản khoa và bác sĩ gây mê hồi sức đồng thuận với đội cấp cứu ngừng tuần hoàn. Nhân viên cấp cao có kinh nghiệm phù hợp nên được tham gia ngay từ giai đoạn đầu. Việc ghi chép chính xác trong tất cả các trường hợp trụy tim mạch ở mẹ, dù hồi sức có thành công hay không, là điều cần thiết. Khuyến nghị tổ chức buổi rút kinh nghiệm cho người phụ nữ, gia đình và nhân viên tham gia vào sự kiện. Tất cả các trường hợp trụy tim mạch ở mẹ nên được lập biên bản sự cố y khoa, và việc chăm sóc nên được xem xét thông qua quy trình quản lý chất lượng lâm sàng. Tất cả các trườngo hợp tử vong mẹ nên được báo cáo cho MBRRACE-UK.

Tránh thai trong giai đoạn sau sinh

Cuộc trò chuyện về biện pháp tránh thai tốt nhất nên được thực hiện trước khi người phụ nữ xuất viện, nhưng việc theo dõi thêm là cần thiết. Thảo luận lý tưởng nên bao gồm tất cả các lựa chọn, bao gồm vô kinh do cho con bú, bao cao su, màng ngăn âm đạo, thuốc viên chỉ chứa progestogen, que cấy hoặc thuốc tiêm chứa progestogen (Depo-Provera) và dụng cụ tử cung (IUCD) như vòng tránh thai chứa đồng hoặc dụng cụ giải phóng levonorgestrel (Mirena). Buổi tư vấn này nên bao gồm các chỉ định và chống chỉ định, cũng như rủi ro và lợi ích của từng phương pháp.

Bao cao su là một lựa chọn tốt ban đầu. Chúng có chi phí thấp, ít có khả năng gây tác dụng phụ và, với sự tuân thủ của bạn tình, có tỷ lệ thành công 95% trong việc ngừa thai đồng thời bảo vệ khỏi các bệnh lây truyền qua đường tình dục. IUCD chứa đồng được ưa chuộng vì có tuổi thọ 10 năm. Những phụ nữ có tiền sử rong kinh có thể được hưởng lợi từ Mirena. Những dụng cụ này có thể được đặt ngay sau khi sinh nhau thai hoặc trong vòng 48 giờ, hoặc sau khi tử cung đã co hồi vào tuần thứ 6.

Thuốc tránh thai kết hợp đường uống không thể được sử dụng ở những phụ nữ cho con bú hoàn toàn vì oestrogen sẽ ức chế tiết sữa. Thuốc viên chỉ chứa progesterone và các biện pháp tránh thai chứa progestogen dạng tiêm/cấy có thể được sử dụng an toàn cho phụ nữ cho con bú hoàn toàn. Chúng thường được bắt đầu sau 6 tuần sau sinh do có khả năng gây tác dụng phụ hoặc chảy máu bất thường, nhưng khi nguy cơ mang thai ngoài ý muốn cao, có thể bắt đầu ngay sau khi sinh.

Các vấn đề về sơ sinh

Quá trình đi qua đường sinh là một trải nghiệm thiếu oxy cho thai nhi, vì sự trao đổi khí quan trọng tại nhau thai bị cản trở trong khoảng thời gian từ 50 đến 75 giây của một cơn co tử cung trung bình. Mặc dù hầu hết trẻ sơ sinh đều dung nạp tốt điều này, một số ít trẻ không chịu đựng được có thể cần sự giúp đỡ để thiết lập nhịp thở bình thường khi sinh. Hỗ trợ sự sống cho trẻ sơ sinh nhằm mục đích cung cấp sự giúp đỡ này và bao gồm các yếu tố sau: lau khô và đắp ấm cho trẻ sơ sinh để giữ nhiệt, đánh giá nhu cầu can thiệp, khai thông đường thở, làm nở phổi, hô hấp nhân tạo, ép tim và hiếm khi là dùng thuốc.

Nếu bị thiếu oxy đủ mức trong tử cung, thai nhi sẽ cố gắng thở. Nếu tình trạng thiếu oxy tiếp tục, thai nhi cuối cùng sẽ mất ý thức. Ngay sau đó, các trung tâm thần kinh kiểm soát các nỗ lực thở này sẽ ngừng hoạt động do thiếu oxy. Thai nhi sau đó bước vào một giai đoạn được gọi là ngưng thở nguyên phát. Cho đến thời điểm này, nhịp tim vẫn không thay đổi nhưng sẽ sớm giảm xuống còn khoảng một nửa tốc độ bình thường khi cơ tim chuyển sang chuyển hóa kỵ khí: một cơ chế kém hiệu quả hơn về nhiên liệu. Tuần hoàn đến các cơ quan không quan trọng bị giảm trong nỗ lực bảo tồn tưới máu cho các cơ quan quan trọng. Việc giải phóng axit lactic, một sản phẩm phụ của quá trình chuyển hóa kỵ khí, gây ra sự suy giảm của môi trường sinh hóa.

Nếu tình trạng thiếu oxy tiếp tục, các cơn thở ngáp toàn thân sẽ được khởi phát bởi các trung tâm tủy sống nguyên thủy. Nếu vì một lý do nào đó mà những cơn thở ngáp này không làm nở phổi, chúng sẽ yếu dần và trẻ sơ sinh bước vào một giai đoạn được gọi là ngưng thở thứ phát hoặc ngưng thở cuối. Cho đến nay, tuần hoàn vẫn được duy trì, nhưng khi ngưng thở cuối tiến triển, chức năng tim bị suy giảm. Tim cuối cùng sẽ ngừng đập, và nếu không có can thiệp hiệu quả, em bé sẽ chết.

Do đó, khi đối mặt với ngạt, em bé có thể duy trì tuần hoàn hiệu quả trong suốt giai đoạn ngưng thở nguyên phát, qua giai đoạn thở ngáp, và thậm chí một thời gian sau khi bắt đầu ngưng thở cuối. Yêu cầu cấp thiết nhất đối với bất kỳ em bé bị ngạt nào khi sinh là phổi phải được làm nở một cách hiệu quả. Với điều kiện tuần hoàn của em bé đủ, máu được oxy hóa sau đó sẽ được vận chuyển từ phổi đã nở đến tim. Nhịp tim sẽ tăng lên, và não sẽ được tưới máu bằng máu được oxy hóa. Sau đó, các trung tâm thần kinh chịu trách nhiệm cho nhịp thở bình thường, trong nhiều trường hợp, sẽ hoạt động trở lại và em bé sẽ hồi phục. Chỉ cần làm nở phổi là đủ trong đại đa số các trường hợp. Mặc dù việc làm nở phổi vẫn rất quan trọng, trong một vài trường hợp, chức năng tim sẽ suy giảm đến mức tuần hoàn không đủ và không thể vận chuyển máu được oxy hóa từ phổi đã nở đến tim. Trong trường hợp này, có thể cần một khoảng thời gian ngắn ép tim. Trong một số rất ít trường hợp, việc làm nở phổi và ép tim sẽ không đủ, và có thể cần dùng thuốc để phục hồi tuần hoàn. Tiên lượng ở nhóm trẻ sơ sinh sau này là xấu.

Hầu hết trẻ sơ sinh đủ tháng không cần hồi sức, và chúng thường có thể tự ổn định trong quá trình chuyển từ hô hấp qua nhau thai sang hô hấp qua phổi một cách rất hiệu quả. Với điều kiện chú ý đến việc ngăn ngừa mất nhiệt và thể hiện một chút kiên nhẫn trước khi cắt dây rốn, can thiệp hiếm khi cần thiết. Tuy nhiên, một số trẻ sơ sinh sẽ bị căng thẳng hoặc tổn thương trong quá trình chuyển dạ, và khi đó cần phải hồi sức. Đáng chú ý, trẻ sinh non, đặc biệt là những trẻ sinh dưới 30 tuần tuổi thai, lại là một vấn đề khác. Hầu hết trẻ trong nhóm này đều khỏe mạnh tại thời điểm sinh nhưng tất cả đều có thể được hưởng lợi từ sự giúp đỡ trong quá trình chuyển đổi này. Can thiệp trong tình huống này thường chỉ giới hạn ở việc duy trì sức khỏe của em bé trong quá trình chuyển đổi này và được gọi là ổn định.

Khám trẻ sơ sinh

ABC

Mục đích của việc khám là để xác định các mối quan tâm của cha mẹ, xác định các rủi ro (ví dụ: tiền sử chu sinh/gia đình), trấn an cha mẹ khi có thể và đưa ra lời khuyên về nâng cao sức khỏe (ví dụ: phòng ngừa hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh (SIDS), tiêm chủng). Thời điểm lý tưởng cho việc này là từ 24 đến 72 giờ, mặc dù nó có thể được thực hiện sau 6 giờ tuổi và không muộn hơn 7 ngày tuổi.

Trẻ sơ sinh nên được khám khi không mặc quần áo. Nhìn vào vẻ ngoài tổng thể và sự tỉnh táo cũng như các đặc điểm trên khuôn mặt và màu da. Nghe tim và sờ thóp trước và các đường khớp sọ. Khám tai/mắt, mũi/miệng (bao gồm cả sờ vòm miệng), cổ (bao gồm cả xương đòn), tay và bàn tay, chân và bàn chân, cũng như cơ quan sinh dục và hậu môn. Sờ nắn bụng và bắt mạch đùi. Lật trẻ sang tư thế nằm sấp và khám lưng và cột sống. Đặt trẻ nằm ngửa và khám hông. Đo chu vi vòng đầu và ghi chép rõ ràng.

Thực hiện khám lâm sàng hậu sản định kỳ

Giai đoạn sau sinh đánh dấu một điểm chuyển tiếp quan trọng trong cuộc đời của một người phụ nữ. Giai đoạn chăm sóc sau sinh kéo dài từ khi ở bệnh viện đến cộng đồng và gia đình và được cung cấp bởi nhiều người chăm sóc. Các mục tiêu chăm sóc mẹ và bé trong giai đoạn sau sinh bao gồm cung cấp sự nghỉ ngơi và phục hồi sau sinh, hỗ trợ sự gắn kết của mẹ và hỗ trợ phát triển lòng tự trọng của mẹ. Đơn vị gia đình cần được hỗ trợ, và các rủi ro cần được xác định và quản lý một cách thích hợp. Nếu người mẹ muốn cho con bú, điều này nên được bắt đầu và khuyến khích. Cần thực hiện các bước để ngăn ngừa, xác định và quản lý trầm cảm sau sinh.

Hầu hết việc chăm sóc của một người phụ nữ trong cộng đồng được thực hiện bởi các nữ hộ sinh cộng đồng và các bác sĩ đa khoa. Nếu một người phụ nữ trở lại bệnh viện để khám lâm sàng, đó là để rút kinh nghiệm sau một biến chứng trong quá trình mang thai, chuyển dạ, sinh hoặc sau sinh hoặc để quản lý y tế các tình trạng bệnh lý như tiểu đường hoặc tăng huyết áp. Cơ hội này nên được tận dụng để thảo luận về kế hoạch hóa gia đình và tránh thai, cũng như sàng lọc cổ tử cung. Các thư liên quan đến nhu cầu mang thai và sau sinh của người phụ nữ nên được gửi đi kịp thời, vì chúng hữu ích cho các bác sĩ đa khoa và trong nhiều trường hợp là mối liên kết duy nhất giữa các dịch vụ. Một mô hình chăm sóc thai sản lý tưởng nên tìm cách tối đa hóa sức khỏe của phụ nữ trong suốt cuộc đời sinh sản của họ thay vì chỉ tập trung vào một lần mang thai duy nhất.

TÓM TẮT Ý CHÍNH

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt