Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 5. Hôn mê phù niêm

Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 5: Hôn mê phù niêm (Myxedema Coma)

Antea DeMarsilis, Gwendolyne Anyanate Jack, và James V. Hennessey

Chữ viết tắt

Đánh giá tình trạng tuyến giáp và điều trị trước khi nhập viện

Do bệnh nhân có biểu hiện thay đổi tri giác, việc khai thác bệnh sử có thể gặp khó khăn. Do đó, điều quan trọng là phải thu thập thông tin từ người thân, bạn bè và hồ sơ y tế ngoại trú. Một bệnh sử chi tiết có thể tiết lộ tình trạng suy giáp (hypothyroidism) tiềm ẩn, tiền sử cắt tuyến giáp (thyroidectomy) (có sẹo mổ tuyến giáp khi khám), xạ trị iod phóng xạ (radioactive iodine ablation – RAI), và/hoặc không tuân thủ điều trị hoặc ngưng sử dụng liệu pháp hormone tuyến giáp không phù hợp. Trong nhiều trường hợp, đây có thể là lần đầu tiên một người có biểu hiện suy giáp. Các dấu hiệu và triệu chứng như suy giảm trí nhớ, suy nghĩ chậm chạp, mất phương hướng, mệt mỏi, không chịu được lạnh, tăng cân, phù, táo bón, móng giòn, và tóc mỏng hoặc thô có thể xuất hiện. Dấu hiệu sinh tồn có thể cho thấy hạ thân nhiệt (hypothermia), hạ huyết áp (hypotension), và nhịp tim chậm (bradycardia). Các dấu hiệu thực thể khác điển hình của suy giáp có thể cung cấp manh mối bao gồm sự hiện diện của bướu cổ (goiter), da lạnh và khô, pha giãn của phản xạ gân sâu chậm (delayed reflex relaxation phase), phù quanh hốc mắt (periorbital edema), mặt húp, phù không ấn lõm (non-pitting edema) ở chi trên và chi dưới, và lưỡi to.

Đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến Hôn mê phù niêm

Điều tra xem có sự gián đoạn trong việc tuân thủ thuốc hormone tuyến giáp hoặc tiền sử dùng thuốc không đúng cách hay không, vì hormone tuyến giáp nên được uống khi bụng đói và cách ít nhất 4 giờ so với các loại thuốc bao gồm canxi và sắt bổ sung hoặc các chất cô lập acid mật để tối ưu hóa sự hấp thu. Kiểm tra bệnh sử về việc tiêu thụ một lượng lớn iod, chẳng hạn như từ việc ăn cải thìa sống kinh niên, rong biển, các chế phẩm iod không kê đơn liều cao, thuốc cản quang chứa iod tiêm tĩnh mạch, hoặc các loại thuốc thủ phạm như amiodarone, lithium, phenytoin, thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm, và thuốc gây mê, có thể làm thay đổi quá trình tổng hợp hoặc chuyển hóa hormone tuyến giáp. Cuối cùng, luôn đánh giá bệnh nhân để tìm sự hiện diện của các tình trạng khởi phát như nhiễm trùng, tiếp xúc với lạnh, suy tim, nhồi máu cơ tim (myocardial infarction), tai biến mạch máu não (cerebrovascular accident), chấn thương, phẫu thuật, hoặc xuất huyết tiêu hóa.

Xác định các đặc điểm chính của Hôn mê phù niêm

Hôn mê phù niêm (Myxedema coma – MC) nên được nghi ngờ ở một bệnh nhân có tình trạng tri giác suy giảm, hạ thân nhiệt (có thể thấp đến mức nhiệt độ trung tâm <80°F, tức 26.7°C), và nhịp tim chậm, ngoài các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của suy giáp, đặc biệt là ở phụ nữ lớn tuổi trong những tháng mùa đông.

Sử dụng phương pháp tiếp cận theo hệ thống để xác định rối loạn chức năng đa cơ quan

Toàn thân

Hạ thân nhiệt là một đặc điểm chính của MC. Điều quan trọng là, khi có nhiễm trùng tiềm ẩn, bệnh nhân có thể có thân nhiệt bình thường do khả năng phản ứng sốt bị suy giảm trong bối cảnh rối loạn điều nhiệt. Các dấu hiệu điển hình của nhiễm trùng (sốt, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi) có thể không rõ ràng. Do đó, ở một bệnh nhân nghi ngờ MC, nhiệt độ bình thường cần được điều tra sâu hơn để tìm nhiễm trùng tiềm ẩn. Cần thực hiện khám thực thể để tìm nguồn nhiễm trùng có thể có cùng với đánh giá bổ sung bằng công thức máu toàn phần với công thức bạch cầu, phân tích nước tiểu với cấy nước tiểu phản xạ, cấy máu, và X-quang ngực nếu thích hợp (Bảng 5.1).

Bảng 5.1 Dấu hiệu và triệu chứng của Hôn mê phù niêm

Thần kinh

Rối loạn nhận thức thần kinh bao gồm giảm mức độ ý thức, lú lẫn, chậm chạp tâm thần vận động, thất điều tiểu não (cerebellar ataxia), suy giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, trầm cảm, co giật, lơ mơ tiến triển thành sững sờ (stupor), và cuối cùng là hôn mê (coma). Bệnh thần kinh ngoại biên (peripheral neuropathy) cảm giác và vận động, loạn thần (psychosis), và ảo giác (hallucinations) (“chứng điên do phù niêm”) cũng đã được mô tả.

Tim mạch

Rối loạn tim mạch bao gồm giảm co bóp cơ tim và tăng kháng lực mạch máu hệ thống (systemic vascular resistance) dẫn đến cung lượng tim thấp, cũng như hạ huyết áp, sốc tim, nhịp tim chậm, và thậm chí ngưng tim. Sự tích tụ mucopolysaccharide trong màng ngoài tim có thể dẫn đến tràn dịch màng ngoài tim (pericardial effusion) và sau đó là sinh lý chèn ép tim (cardiac tamponade). Bệnh nhân có thể than phiền khó thở. Khám thực thể sẽ cho thấy tĩnh mạch cảnh nổi (jugular venous distention), tiếng tim mờ, nhịp tim nhanh, và mạch đảo (pulsus paradoxus). Đánh giá thêm bằng X-quang ngực, EKG, có thể cho thấy điện thế QRS thấp hoặc luân phiên điện học, và siêu âm tim.

Hô hấp

Các biểu hiện hô hấp bao gồm giảm thông khí (hypoventilation), thiếu oxy (hypoxia), và tăng CO2 máu (hypercapnia) cũng có thể xảy ra. Cần thực hiện phân tích khí máu động mạch để đánh giá tăng CO2 máu và thiếu oxy máu. Bệnh nhân có thể cần đặt nội khí quản và thở máy. Đáng chú ý, phù thanh quản (laryngeal edema) và lưỡi to (macroglossia), dẫn đến hẹp đường thở, có thể gây khó khăn trong quá trình đặt ống nội khí quản. Tràn dịch màng phổi (pleural effusion) và viêm phổi tiềm ẩn, bao gồm viêm phổi hít, có thể góp phần làm suy giảm chức năng hô hấp và có thể được đánh giá thêm bằng X-quang ngực.

Tiêu hóa

Phù thành ruột có thể dẫn đến giảm nhu động ruột, mất trương lực, liệt ruột (paralytic ileus), và phình đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon). Bệnh nhân có thể có biểu hiện buồn nôn, nôn, chướng bụng, táo bón, và u phân (fecal impaction). Do sự hấp thu của thuốc uống có thể bị giảm, có thể cần điều chỉnh liều. Tân tạo glucose (gluconeogenesis) bị suy giảm, nhiễm trùng, và suy thượng thận đồng thời có thể góp phần gây hạ đường huyết (hypoglycemia); do đó, cần theo dõi đường huyết.

Tiết niệu-Sinh dục

Suy giáp nặng dẫn đến giảm độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate – GFR), giảm tưới máu thận, và tiêu cơ vân (rhabdomyolysis). Lấy một bảng chuyển hóa toàn phần, có thể cho thấy hạ natri máu (hyponatremia) cũng như tăng creatine kinase, creatinine, và aspartate aminotransferase (AST). Cần theo dõi lượng nước tiểu để phát hiện giảm lượng nước tiểu do tổn thương thận cấp và mất trương lực bàng quang (bladder atony).

Yêu cầu xét nghiệm chức năng tuyến giáp: Không chờ kết quả

Chẩn đoán MC phần lớn dựa trên nghi ngờ lâm sàng và được xác nhận bằng xét nghiệm sinh hóa. Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp bao gồm hormone kích thích tuyến giáp (thyroid-stimulating hormone – TSH) và T4 tự do (free T4 – fT4) nên được lấy trước khi dùng liệu pháp thay thế tuyến giáp. Đánh giá ban đầu bao gồm việc đánh giá các yếu tố khởi phát tiềm ẩn; tuy nhiên, nếu có chỉ số nghi ngờ cao rõ ràng, không nên chờ cho đến khi kết quả đánh giá là xác định trước khi bắt đầu điều trị.

Yêu cầu xét nghiệm Cortisol để đánh giá Suy thượng thận: Không chờ kết quả

Do sự chồng chéo trong biểu hiện của MC với suy thượng thận (adrenal insufficiency) như mệt mỏi, hạ natri máu, và hạ đường huyết, việc đánh giá suy thượng thận là thận trọng. Suy thượng thận có thể do suy tuyến yên hoặc có thể là một phần của hội chứng đa tuyến nội tiết (polyendocrine syndrome) ở một bệnh nhân có viêm giáp Hashimoto tiềm ẩn với suy thượng thận nguyên phát tự miễn (tức là hội chứng Schmidt (Schmidt syndrome)). Ngoài ra, sau khi bắt đầu liệu pháp thay thế tuyến giáp, có lo ngại về việc tăng chuyển hóa cortisol dẫn đến cơn bão thượng thận (adrenal crisis); do đó, việc lấy nồng độ cortisol huyết thanh cơ bản là cần thiết. Ở một bệnh nhân bị stress với nồng độ albumin huyết thanh bình thường, nồng độ cortisol huyết thanh lớn hơn 18 mg/dl sẽ loại trừ suy thượng thận và cho phép giảm liều nhanh hydrocortisone sau một thời gian phơi nhiễm ban đầu hạn chế.

Nhập bệnh nhân nguy kịch vào Đơn vị Chăm sóc Tích cực để theo dõi chặt chẽ

Cơn bão phù niêm là một cấp cứu cần theo dõi thường xuyên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân; do đó, nó nên được quản lý trong một môi trường chăm sóc tích cực.

Cung cấp chăm sóc hỗ trợ khẩn cấp

Duy trì ngưỡng thấp cho việc đặt nội khí quản và thở máy trong bối cảnh thiếu oxy máu và tăng CO2 máu xấu đi, lo ngại về bảo vệ đường thở trong bối cảnh Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) giảm, lưỡi to, hoặc nghi ngờ phù thanh quản.

Trụy tim mạch và hạ huyết áp có thể cần hồi sức thể tích bằng nước muối sinh lý đẳng trương hoặc dextrose 5-10% trong nước muối sinh lý một nửa nếu có hạ đường huyết. Hạ huyết áp có thể kháng trị với dịch truyền tĩnh mạch nếu không có liệu pháp thay thế tuyến giáp và trong bối cảnh suy thượng thận. Thuốc vận mạch có thể được thêm vào nếu hồi sức dịch không đủ để hỗ trợ tim mạch; tuy nhiên, nó nên được giảm liều ngay khi có chỉ định lâm sàng.

Về việc quản lý hạ thân nhiệt, các kỹ thuật làm ấm bên ngoài bằng chăn là phù hợp, mặc dù điều này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp thông qua giãn mạch. Việc làm ấm bên ngoài tích cực và làm ấm trung tâm có thể làm trầm trọng thêm trụy tim mạch; do đó, nó thường không được khuyến nghị. Điều trị bằng hormone tuyến giáp sẽ phục hồi sự điều nhiệt.

Dùng liều Glucocorticoid stress

Do lo ngại về suy thượng thận tiềm ẩn, và nguy cơ gây ra cơn bão thượng thận khi bắt đầu liệu pháp hormone tuyến giáp, khuyến nghị rằng steroid liều stress nên được dùng trước khi bổ sung tuyến giáp. Sau khi lấy khẩn cấp nồng độ cortisol huyết thanh, có thể dùng hydrocortisone 50-100 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ cho đến khi có cải thiện lâm sàng và giảm liều nhanh chóng nếu các xét nghiệm lấy trước khi bắt đầu glucocorticoid không cho thấy suy thượng thận.

Quản lý các yếu tố khởi phát tiềm ẩn

Dựa trên biểu hiện lâm sàng, phân tích xét nghiệm, và các nghiên cứu hình ảnh, điều trị bất kỳ tác nhân khởi phát nào như nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, xuất huyết tiêu hóa, hoặc các tình trạng y tế tiềm ẩn khác. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng, đánh giá bằng các nghiên cứu xét nghiệm, cấy máu, và các xét nghiệm mục tiêu khác và bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm. Rối loạn chuyển hóa như hạ đường huyết và hạ natri máu nên được theo dõi và điều trị tương ứng. Cần thận trọng để không điều chỉnh natri huyết thanh quá nhanh, do nguy cơ hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (osmotic demyelination syndrome). Chương này tập trung vào định nghĩa kinh điển của MC; tuy nhiên, một phương pháp tiếp cận tương tự có thể được áp dụng ở những bệnh nhân có các đặc điểm của suy giáp sâu.

Dùng Levothyroxine +/- Liothyronine

Có nhiều tranh cãi về các phác đồ hormone tuyến giáp tối ưu bao gồm loại, liều lượng, đường dùng, tần suất dùng, và thời gian điều trị. Một phương pháp được các nghiên cứu trước đây áp dụng là dùng một liều nạp levothyroxine (LT4) tĩnh mạch 300-600 µg để bù đắp sự thiếu hụt trong tổng lượng hormone tuyến giáp của cơ thể, sau đó là liều duy trì 50-100 µg LT4 hàng ngày bằng đường tĩnh mạch hoặc đường uống (nếu bệnh nhân tỉnh táo). Hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (American Thyroid Association – ATA) năm 2014 khuyến nghị một liều nạp tĩnh mạch 200-400 µg LT4, sau đó là liều LT4 uống hàng ngày 1.6 µg/kg trọng lượng cơ thể hoặc 75% liều này nếu dùng đường tĩnh mạch. Nguyên tắc cơ bản đằng sau đơn trị liệu LT4 là nó cho phép phục hồi về mức gần như bình thường. Trong các cơ sở có nguồn lực hạn chế nơi không có LT4 dạng tiêm, việc dùng liều nạp LT4 qua đường tiêu hóa, nghiền nát và qua ống thông mũi-dạ dày, đã được chứng minh là có hiệu quả.

Trong MC, triiodothyronine (T3) thấp và bệnh không do tuyến giáp (nonthyroidal illness – NTI) đồng thời làm giảm thêm sự chuyển đổi thyroxine (T4) thành T3. Do đó, một chiến lược khác là bổ sung liothyronine (LT3) vào liệu pháp LT4. LT3 có tác dụng nhanh hơn, dễ dàng vượt qua hàng rào máu não, tăng nhiệt độ trung tâm trong vòng 2-3 giờ (so với 14 giờ từ LT4 tiêm tĩnh mạch), và có thể cải thiện các biểu hiện tâm thần kinh nhanh hơn. Theo hướng dẫn của ATA 2014, các bác sĩ lâm sàng có thể xem xét dùng đồng thời LT3, với liều nạp tĩnh mạch ban đầu là 5-20 µg LT3, sau đó là liều duy trì 2.5-10 µg LT3 tĩnh mạch mỗi 8 giờ, có thể tiếp tục cho đến khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đã cải thiện và có thể dùng LT4 uống duy trì. Hoặc, liệu pháp LT3 có thể được thêm vào nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện sau 24-48 giờ chỉ dùng LT4. Khuyến nghị sử dụng liều LT4 và LT3 thấp hơn ở bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân có tiền sử rối loạn nhịp tim hoặc bệnh động mạch vành, do nguy cơ làm trầm trọng thêm một trong hai tình trạng này.

Theo dõi kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp và Cortisol

TSH tăng rõ rệt phù hợp với suy giáp nguyên phát. Ở những bệnh nhân suy giáp trung ương, TSH không phải là một thước đo đáng tin cậy. Ngoài ra, TSH có thể không tăng đáng kể trong bối cảnh NTI và dùng glucocorticoid hoặc dopamine. Trong MC, fT4 thấp, và với NTI đồng thời, nó có thể còn thấp hơn. Ở những người đã biết bị suy giáp hoặc có suy giáp đã được xác định rõ, nếu các xét nghiệm chức năng tuyến giáp và cortisol bình thường, có thể ngưng glucocorticoid ngay lập tức, và tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng, có thể xem xét chuyển sang liều LT4 trước khi nhập viện.

Đánh giá lại tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Điều quan trọng là phải theo dõi bệnh nhân thường xuyên để phát hiện sự cải thiện lâm sàng. Khi đã ổn định, không cần theo dõi thường xuyên nữa, và bệnh nhân có thể được chuyển đến các khoa nội để quản lý thêm.

Kế hoạch xuất viện

Bệnh nhân có suy giáp tiềm ẩn nên được hướng dẫn dùng LT4 khi bụng đói chỉ với nước và chờ ít nhất 30 phút trước khi ăn hoặc uống. Tuy nhiên, để hấp thu LT4 tối ưu, chờ ít nhất 60 phút trước khi ăn có lẽ tốt hơn. Nếu không tuân thủ hoặc ngưng levothyroxine là nguyên nhân, hãy tư vấn cho bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tiếp tục thay thế thường xuyên để ngăn ngừa tái phát. Nếu đã điều chỉnh liều LT4 trong thời gian nằm viện, có thể lấy lại TSH sau 6-8 tuần để xác định xem có cần điều chỉnh liều thêm hay không. Đặc biệt đối với thời gian nằm viện kéo dài, có thể kiểm tra sớm hơn nồng độ TSH và T4 tự do để theo dõi xu hướng. Trong những trường hợp này, quyết định thay đổi kế hoạch điều trị chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng. Cần sắp xếp tái khám ngoại trú với bác sĩ nội tiết hoặc bác sĩ chăm sóc chính của bệnh nhân để đánh giá lại tình trạng tuyến giáp trong một khoảng thời gian thích hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bourcier S, Coutrot M, Ferré A, Van Grunderbeeck N, Charpentier J, Hraiech S, Azoulay E, Nseir S, Aissaoui N, Messika J, Fillatre P, Persichini R, Carreira S, Lautrette A, Delmas C, Terzi N, Mégarbane B, Lascarrou JB, Razazi K, Repessé X, Pichereau C, Contou D, Frérou A, Barbier F, Ehrmann S, de Montmollin E, Sztrymf B, Morawiec E, Bigé N, Reuter D, Schnell D, Ellrodt O, Dellamonica J, Combes A, Schmidt M. Critically ill severe hypothyroidism: a retrospective multicenter cohort study. Ann Intensive Care. 2023;13(1):15.
2. Chiong YV, Bammerlin E, Mariash CN. Development of an objective tool for the diagnosis of myxedema coma. Transl Res. 2015;166(3):233-43.
3. Fliers E, Wiersinga WM. Myxedema coma. Rev Endocr Metab Disord. 2003;4(2):137-41.
4. Holvey DN, Goodner CJ, Nicoloff JT, Dowling JT. Treatment of myxedema coma with intravenous thyroxine. Arch Intern Med. 1964;113(1):89-96.
5. Jordan RM. Myxedema coma: pathophysiology, therapy, and factors affecting prognosis. Med Clin North Am. 1995;79(1):185-94.
6. Kasid N, Hennessey JV. Myxedema Coma. In: Endocrine and metabolic medical emergencies: a clinician’s guide. Hoboken: Wiley; 2018. p. 252-61.
7. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies. Med Clin North Am. 2012;96(2):385-403.
8. Liamis G, Filippatos TD, Liontos A, Elisaf MS. Management of endocrine disease: hypothyroidism-associated hyponatremia: mechanisms, implications and treatment. Eur J Endocrinol. 2017;176(1):R15-r20.
9. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, Mukhopadhyay P, Roychowdhury P, Pandit K, et al. Myxedema coma: a new look into an old crisis. J Thyroid Res. 2011;2011:493462.
10. Osborn LA, Skipper B, Arellano I, MacKerrow SD, Crawford MH. Results of resting and ambulatory electrocardiograms in patients with hypothyroidism and after return to euthyroid status. Heart Dis. 1999;1(1):8-11.
11. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, Sharma M, Blackman MR, Burman KD, et al. A diagnostic scoring system for myxedema coma. Endocr Pract. 2014;20(8):808-17.
12. Rajendran A, Bhavani N, Vasantha N, Pavithran P, Menon VU, Kumar H. Oral levothyroxine is an effective option for myxedema coma: a single-centre experience. Eur Thyroid J. 2020;10:1.
13. Sorensen JR, Winther KH, Bonnema SJ, Godballe C, Hegedus L. Respiratory manifestations of hypothyroidism: a systematic review. Thyroid. 2016;26(11):1519-27.
14. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006;35(4):687-98, vii-viii

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt. Chương 5