U Tân sinh Đường mật, ấn bản 2026 (Biliary Tract Neoplasms, First Edition) - (C) 2026 Nhà xuất bản Elsevier. Chủ biên: GS.TS.BS. Timothy M. Pawlik, GS.TS.BS.Shishir K. Maithel Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ths.Bs. Nguyễn Viết Bình, Ts.BS. Nguyễn Văn Đăng, TS.BS. Nguyễn Huy Toàn, TS.BS. Nguyễn Văn Thuỷ, Ts.BS. Nguyễn Hải Hoàng, BSCKII. Trần Huy Kính, Ths.Bs. Nguyễn Ngọc Tuấn Anh
U TÂN SINH ĐƯỜNG MẬT (Biliary Tract Neoplasms)
CHƯƠNG 14. VAI TRÒ ĐANG PHÁT TRIỂN CỦA GHÉP TẠNG TRONG CÁC UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT
Brendan P. Lovasik và Majella B. Doyle
Khoa Ngoại, Đại học Washington tại St. Louis, St. Louis, MO, Hoa Kỳ
14.1 Giới Thiệu
Ung thư biểu mô đường mật [Cholangiocarcinoma - CCA] là bệnh lý ung thư gan nguyên phát phổ biến thứ hai và phát sinh từ biểu mô đường mật. Có thể phân loại ung thư biểu mô đường mật thành ba type tùy thuộc vào vị trí: ung thư biểu mô đường mật ngoài gan [extrahepatic CCA] xuất hiện dưới ống túi mật (chiếm 50%); ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan [perihilar CCA - pCCA] xuất hiện giữa các nhánh đường mật cấp hai và ống túi mật (chiếm 40%); và ung thư biểu mô đường mật trong gan [intrahepatic CCA - iCCA] xuất hiện phía trên các nhánh đường mật cấp hai (chiếm 5%-10%). Các thử nghiệm lâm sàng gần đây đã cho thấy kết quả ung thư học tuyệt vời của phẫu thuật ghép gan trong bối cảnh các ung thư đường mật tiến triển, và ghép tạng ung thư [oncotransplantation] đã trở thành phương pháp điều trị chính cho những người bệnh mắc ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan hoặc trong gan phức tạp.
14.2 Cắt Bỏ So Với Ghép Tạng Trong Ung Thư Biểu Mô Đường Mật
Phẫu thuật cắt bỏ [Surgical resection] và ghép gan trực vị [orthotopic liver transplantation - OLT] là những lựa chọn điều trị duy nhất có tiềm năng chữa khỏi cho bệnh lý ở giai đoạn sớm. Việc lựa chọn phẫu thuật cắt bỏ phụ thuộc vào vị trí khối u [tumor] tương quan với các cấu trúc vùng rốn gan và đường mật, kích thước của phần gan lành còn lại dự kiến [future liver remnant - FLR], và sự hiện diện của bệnh lý nhu mô gan nền làm ảnh hưởng đến chất lượng của phần gan lành còn lại. Tuy nhiên, hiệu quả đối với ung thư biểu mô đường mật phức tạp bị hạn chế do tỷ lệ diện cắt dương tính (không đạt R0) cao trên kết quả giải phẫu bệnh cuối cùng liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ trong ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan. Sự mở rộng của ghép tạng ung thư đối với các ung thư đường mật [biliary tract cancers] là một bước tiến thú vị trong việc chăm sóc cả người bệnh ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan và trong gan, đồng thời là một phương pháp điều trị mang tính chữa khỏi quan trọng trong vũ khí đạn dược của ngành ung thư học, đặc biệt đối với những người bệnh có bệnh lý ở ranh giới cắt bỏ được [borderline resectable] hoặc không thể cắt bỏ [unresectable]. Các dấu hiệu thường gặp của ung thư biểu mô đường mật không thể cắt bỏ bao gồm sự xâm lấn hai bên của các nhánh đường mật cấp hai, xâm lấn hai bên của tĩnh mạch cửa và/hoặc các nhánh động mạch gan, xâm lấn thân chính tĩnh mạch cửa hoặc động mạch gan chung không thể tái tạo được, sự lan rộng đường mật theo thùy, phần gan lành còn lại không đủ do kích thước/chất lượng, và viêm xơ đường mật tiên phát [primary sclerosing cholangitis] kèm theo ung thư biểu mô đường mật đa ổ.
Do sự khan hiếm nguồn tạng hiến để ghép, một tuyên bố đồng thuận năm 2015 do Hiệp hội Gan - Tụy - Mật Châu Mỹ công bố đã khuyến cáo rằng phẫu thuật cắt bỏ nên là liệu pháp tiêu chuẩn cho những người bệnh mắc ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan nguyên phát có thể cắt bỏ được. Tuy nhiên, mô hình này có thể đang thay đổi ngay cả ở những người bệnh ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan được xem là có thể cắt bỏ. Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm gần đây phát hiện ra rằng phẫu thuật cắt bỏ đối với ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan đáp ứng các tiêu chuẩn để ghép (dưới 3 cm, không có di căn hạch bạch huyết) có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ sống còn so với ghép tạng trên cùng tiêu chuẩn đó nhưng với bệnh lý không thể cắt bỏ. Các tác giả nhận thấy những người bệnh mắc ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan không thể cắt bỏ trải qua liệu pháp tân bổ trợ [neoadjuvant therapy] kết hợp với ghép gan trực vị có tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm vượt trội hơn so với những người trải qua phẫu thuật cắt bỏ dù đáp ứng tiêu chuẩn ghép gan. Các kết quả vẫn có ý nghĩa trong một phân tích theo ý định điều trị [intention-to-treat analysis], ngay cả sau khi đã tính đến kích thước khối u, tình trạng hạch, và viêm xơ đường mật tiên phát. Cần lưu ý rằng kết quả vượt trội quan sát được trong ghép tạng đối với ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (so với phẫu thuật cắt bỏ) có thể liên quan đến sự chọn lọc tích cực đối với những người bệnh có đặc tính sinh học thuận lợi trong quá trình điều trị tân bổ trợ và sau đó là tình trạng rớt khỏi danh sách chờ [waitlist dropout] trong khi chờ ghép tạng, trái ngược với phẫu thuật cắt bỏ ngay từ đầu. Một thử nghiệm đa trung tâm ngẫu nhiên, theo ý định điều trị đang diễn ra ở Pháp mang tên TRANSPHIL so sánh hóa xạ trị tân bổ trợ và ghép gan với phẫu thuật cắt bỏ sẽ làm sáng tỏ thêm thông tin quan trọng về chủ đề còn nhiều tranh cãi này.
14.3 Ghép Tạng Đối Với Ung Thư Biểu Mô Đường Mật Vùng Rốn Gan
14.3.1 Lựa chọn/chỉ định người bệnh
Đã có những tiến bộ đầy thuyết phục về lợi ích ung thư học của ghép gan trực vị đối với ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan trong hai thập kỷ qua. Những nỗ lực ban đầu trong việc ghép gan cho ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan không thể cắt bỏ được thực hiện mà không có điều trị tân bổ trợ và mang lại kết quả kém, với tỷ lệ sống còn 1, 3 và 5 năm lần lượt là 72%, 35% và 23%. Sự quan tâm đối với ghép gan trực vị cho ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan đã được hồi sinh vào năm 2002 sau những kết quả hứa hẹn ban đầu từ một trung tâm tại Đại học Nebraska, nơi hóa xạ trị tân bổ trợ theo sau là ghép tạng đã cải thiện tỷ lệ sống còn lâu dài. Phác đồ Mayo [Mayo Protocol] cho liệu pháp tân bổ trợ sau đó được phát triển với tỷ lệ sống còn không bệnh sau 5 năm là 65%, phác đồ này đã trở thành tiêu chuẩn được nhân rộng rộng rãi cho ghép tạng ung thư ở bệnh lý ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan. Phác đồ Mayo cho liệu pháp tân bổ trợ bao gồm cả một bộ tiêu chí lựa chọn ung thư học nghiêm ngặt cũng như một phác đồ hóa xạ trị [chemoradiotherapy - CRT] toàn diện. Các tiêu chí lựa chọn/thu nhận của Phác đồ Mayo bao gồm:
- Khối u có kích thước dưới 3 cm.
- Không có bằng chứng di căn trong/ngoài gan thông qua hình ảnh cắt lớp tại thời điểm đưa vào danh sách và mỗi 3 tháng.
- Không có bằng chứng về sự xâm lấn hạch vùng [regional nodal involvement] hoặc di căn phúc mạc.
- Không có hóa trị, xạ trị hoặc phẫu thuật cắt bỏ trước đó (trước khi tham gia phác đồ).
Các tiêu chí này được chọn lọc một cách có chủ đích cho những người bệnh có hồ sơ ung thư học thuận lợi, và chỉ khoảng 10% người bệnh mắc ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan đáp ứng các tiêu chí lựa chọn nghiêm ngặt của Phác đồ Mayo. Những người bệnh không đáp ứng các tiêu chí ghép tạng (khối u trên 3 cm, di căn hạch bạch huyết, hoặc các khối u có tiềm năng cắt bỏ được) nên được đánh giá để thực hiện phẫu thuật cắt bỏ với mục tiêu chữa khỏi. Trong giới hạn này, không có các tiêu chí loại trừ cụ thể nào dựa trên sự xâm lấn mạch máu, mặc dù sự xâm lấn mạch máu có thể liên quan đến tỷ lệ diện cắt dương tính cao hơn sau ghép.
14.3.2 Đánh giá ung thư học trước ghép, phân giai đoạn và quy trình thời gian điều trị
Tất cả những người bệnh đang được xem xét ghép tạng ung thư nên được thảo luận tại một hội đồng khối u đa chuyên khoa [multidisciplinary tumor board] của cơ sở y tế và được đánh giá bằng quy trình đánh giá ghép gan tiêu chuẩn, bao gồm các đánh giá của khoa ngoại ghép tạng và khoa nội gan ghép tạng cũng như các đánh giá về tim phổi, tài chính, và tâm lý xã hội để xác định mức độ phù hợp của họ đối với việc ghép tạng. Phân giai đoạn trước ghép đối với ung thư biểu mô đường mật nên bao gồm đánh giá hình ảnh học phân giai đoạn ung thư với MRI bụng và CT ngực, cũng như các dấu ấn khối u sinh hóa [biochemical tumor markers] bao gồm kháng nguyên ung thư 19-9 [cancer antigen 19-9 - CA19-9]. Trong phác đồ của Đại học Washington, việc phân giai đoạn ung thư này được tăng cường bằng CT ba pha bao gồm pha động mạch, pha tĩnh mạch cửa sớm, và pha tĩnh mạch cửa muộn để đánh giá tốt hơn giải phẫu/sự xâm lấn mạch máu vượt ra ngoài những hạn chế của MRI. Sự gia tăng CA19-9 ở mức độ cực cao (trên 1000) sẽ làm tăng sự nghi ngờ về bệnh lý di căn ẩn [occult metastatic disease] và có thể cần đánh giá thêm bằng Chụp cắt lớp phát xạ positron [Positron Emission Tomography - PET].
Nên tiến hành đánh giá nội soi bao gồm nội soi mật tụy ngược dòng [endoscopic retrograde cholangiopancreatography - ERCP] kèm sinh thiết/tế bào học để có được chẩn đoán mô học là ung thư biểu mô tuyến [adenocarcinoma], cũng như đặt stent bất kỳ chỗ hẹp bệnh lý đáng kể nào để ngăn ngừa tắc nghẽn đường mật trong giai đoạn tân bổ trợ trước ghép. Đánh giá hạch bạch huyết trên bệnh lý nên được thực hiện bằng siêu âm nội soi [endoscopic ultrasound] và sinh thiết xuyên thành các hạch đáng ngờ; nên tránh sinh thiết qua da đối với ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan vì nó vi phạm mặt phẳng khối u và làm cho người bệnh mất tư cách nhận điểm ngoại lệ của Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối [Model for End Stage Liver Disease - MELD].