[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 10. Đặt Stent đường thở

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

CHƯƠNG 10: Đặt Stent đường thở
Stent Placement
A. Christine Argento; Sean B. Smith
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 10, 101-111

MỤC LỤC CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Stent đường thở là một bộ phận giả rỗng lòng giúp duy trì sự thông thoáng của đường thở và cung cấp sự nâng đỡ về mặt cấu trúc. Đặt stent là một kỹ năng không thể thiếu của một bác sĩ phổi can thiệp. Các chỉ định và việc lựa chọn stent đường thở thường sẽ quyết định kỹ thuật đặt được sử dụng. Do đó, bác sĩ phổi can thiệp phải thông thạo nhiều kỹ thuật khác nhau tùy thuộc vào bệnh lý cần đặt stent. Trong chương này, chúng tôi sẽ thảo luận về các loại stent, chỉ định và kỹ thuật đặt.

LỊCH SỬ

Từ “stent” được đặt theo tên của Charles Stent, một nha sĩ người Anh đã tạo ra các nẹp nha khoa vào thế kỷ 19. Các stent đầu tiên được Trendelenburg và Bond đặt qua phẫu thuật để điều trị hẹp đường thở và việc đặt stent qua nội soi lần đầu tiên được thực hiện bởi Brunings và Albrecht vào năm 1915. Năm 1965, một loại stent silicone có một nhánh mở ra da ở khí quản đã được Montgomery phát minh, được gọi là ống chữ T (T-tube), để điều trị hẹp hạ thanh môn. Stent silicone đường thở đầu tiên hoàn toàn trong lòng ống được phát triển và mô tả bởi Jean-François Dumon. Stent silicone chính là yếu tố tạo đà cho chuyên ngành phổi can thiệp, vì nó cho phép các bác sĩ chuyên khoa phổi được đào tạo về nội soi phế quản ống cứng xử lý tắc nghẽn đường thở trung tâm. Kể từ đó, stent kim loại cũng đã ra đời.

CÁC LOẠI STENT

Một stent lý tưởng sẽ: (a) dễ đặt và dễ lấy ra, (b) chống di lệch, (c) không hình thành mô hạt, (d) không bị tắc nghẽn bởi dịch tiết, (e) có khả năng tương thích tốt với đường thở của bệnh nhân, (f) có thể tùy chỉnh, (g) có đủ lực hướng tâm để duy trì sự thông thoáng của đường thở, và (h) không đắt tiền. Thật không may, loại stent lý tưởng này (vẫn) chưa tồn tại.

Có hai loại stent chính: kim loại và silicone. Cả hai loại stent đều được sử dụng để xử lý tắc nghẽn đường thở trung tâm. Có nhiều loại stent khác nhau cho mỗi loại chính (Hình 10.1) và mỗi stent có những sắc thái nhỏ giúp bạn lựa chọn loại này thay vì loại khác. Tổng quan cơ bản về so sánh giữa stent kim loại và stent silicone được trình bày trong Bảng 10.1. Một loại stent lai (hybrid) đặc biệt đáng chú ý là stent động (dynamic stent), là một stent silicone phân nhánh được cấu tạo với các thanh chống kim loại ở phía trước của nhánh khí quản và chỉ có silicone ở phía sau để mô phỏng các vòng sụn khí quản và phần màng của khí quản (Hình 10.1H). Stent này được đặt bằng soi thanh quản trực tiếp và một cặp kẹp cứng chuyên dụng. Cuối cùng, còn có các stent hình đồng hồ cát được tạo ra để chống di lệch khi được sử dụng để điều trị đường thở bị hẹp và có lo ngại về việc di lệch stent (Hình 10.1G).

Hình 10.1 Các loại stent khác nhau. (A) Ultraflex được phủ một phần và không phủ. (B) AERO và AEROmini. (C) Bonastent. (D) Stent phân nhánh/chữ Y có phủ. (E) Stent silicone Dumon (thấu quang và cản quang). (F) Stent silicone phân nhánh/chữ Y. (G) Stent hình đồng hồ cát. (H) Stent chữ Y động.

Bảng 10.1 So sánh Stent Kim loại và Silicone

CHỈ ĐỊNH ĐẶT STENT ĐƯỜNG THỞ

Stent đường thở được đặt khi bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp và có các dấu hiệu trên hình ảnh học phù hợp với tắc nghẽn đường thở khu trú (Bảng 10.2). Mức độ tắc nghẽn phải có khả năng giải thích được các triệu chứng của bệnh nhân. Thông thường, đường kính đường thở phải giảm 50% thì các triệu chứng mới xuất hiện. Nhìn chung, đường kính khí quản từ 8 mm trở xuống là cần thiết trước khi bệnh nhân bị khó thở khi gắng sức, và đường kính khí quản dưới 5 mm sẽ dẫn đến khó thở khi nghỉ ngơi. Quan trọng là, các đường thở ở phía xa khu vực đặt stent cần phải thông thoáng để việc đặt stent có hiệu quả; điều này đôi khi có thể được xác định bằng hình ảnh học nhưng thường phải được đánh giá trong quá trình nội soi phế quản. Stent đường thở có thể đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân ung thư phổi, trong đó 30% có biểu hiện tắc nghẽn đường thở và 35% sẽ tử vong do ngạt thở, ho ra máu hoặc viêm phổi sau tắc nghẽn. Trong một nghiên cứu đăng ký đa trung tâm lớn với 1115 thủ thuật trên 947 bệnh nhân trải qua nội soi phế quản điều trị tắc nghẽn đường thở trung tâm, một phần ba số bệnh nhân đã được đặt stent đường thở, điều này có liên quan đến việc cải thiện khả năng đạt được sự thông thoáng của đường thở. Điều thú vị là, những bệnh nhân có mức độ khó thở ban đầu cao hơn (thang điểm Borg) và tắc nghẽn không ở thùy phổi đã có sự cải thiện lớn hơn về khó thở và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Ngoài ra, những bệnh nhân có điểm ASA (Hội Gây mê Hoa Kỳ) cao hơn và tình trạng chức năng thấp hơn cũng có sự cải thiện lớn hơn về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Đáng chú ý, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã ban hành cảnh báo hộp đen về việc sử dụng stent kim loại không phủ trong khí quản để điều trị tắc nghẽn khí quản lành tính vào năm 2005. Tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại là điều trị tắc nghẽn khí quản lành tính bằng stent silicone hoặc stent kim loại được phủ hoàn toàn. Fortin và các đồng nghiệp đã xem xét hồ sơ của 30 bệnh nhân được đặt stent kim loại thế hệ thứ ba được phủ hoàn toàn trong đường thở trung tâm vì hẹp đường thở lành tính và thấy rằng 50% phải được lấy ra do biến chứng sau trung bình $77\pm 96.6$ ngày, số còn lại được lấy ra sau $122\pm 113.2$ ngày mà không có biến chứng. Tỷ lệ thành công lâm sàng của điều trị bằng stent là 40.7% và không có trường hợp tử vong nào liên quan đến stent được báo cáo.

Bảng 10.2 Chỉ định cho Stent Kim loại và Silicone

ªĐiều này có thể bao gồm các tình trạng vô căn, tổn thương do hít phải, sau mở khí quản, sau đặt nội khí quản, và các bệnh tự miễn (ví dụ: sarcoidosis, u hạt với viêm đa mạch, hoặc lupus ban đỏ hệ thống).

*EDAC, Xẹp đường thở động quá mức (Excessive dynamic airway collapse).

Việc đặt stent ở các đường thở xa hơn có thể được xem xét theo từng trường hợp cụ thể để dẫn lưu dịch tiết bị ứ đọng, cải thiện tình trạng xẹp phổi và hỗ trợ giảm khó thở, mặc dù điều này khó khăn hơn về mặt kỹ thuật và kết quả ít nhất quán hơn, phần lớn là do các vấn đề về thanh thải chất nhầy.

LẬP KẾ HOẠCH TRƯỚC THỦ THUẬT

Bệnh sử, khám thực thể và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) của bệnh nhân cần được xem xét cẩn thận để xác nhận sự cần thiết của việc đặt stent đường thở và để lập kế hoạch cho thủ thuật. Những bệnh nhân phù hợp nhất để đặt stent đường thở thường có triệu chứng với khả năng suy hô hấp sắp xảy ra, và do đó cần xây dựng một phương pháp tiếp cận theo nhóm. Bệnh nhân được phục vụ tốt nhất tại các trung tâm có sự hợp tác giữa các thành viên trong nhóm đa chuyên khoa, bao gồm bác sĩ phổi can thiệp, bác sĩ gây mê, bác sĩ chăm sóc tích cực, và bác sĩ phẫu thuật lồng ngực hoặc bác sĩ tai mũi họng. Mặc dù một số bệnh nhân có thể không ổn định để vận chuyển đến các trung tâm y tế khác, điều cần thiết là phải nhận ra rằng có thể có những rủi ro khi đặt stent đường thở mà không có thiết bị, thành viên nhóm và cơ sở vật chất phù hợp để chăm sóc bệnh nhân.

Điều quan trọng là phải nhận biết và lập kế hoạch cho các trường hợp hẹp do chèn ép từ bên ngoài, hẹp nội tại và hẹp phức tạp. Việc giảm khối mô có thể cần thiết trước khi có thể đặt stent cho các trường hợp hẹp nội tại và hẹp phức tạp, và do đó các thiết bị và chuyên môn phù hợp phải có sẵn trước khi thực hiện thủ thuật, ví dụ, nội soi phế quản ống cứng, liệu pháp áp lạnh, đông huyết tương argon, đốt điện, hoặc liệu pháp laser.

Nhu mô phổi ở phía xa chỗ hẹp cần được đánh giá cẩn thận. Đặt stent đường thở hiệu quả nhất khi phổi ở phía xa chỗ hẹp còn hoạt động tốt. Stent được đặt trong các đường thở ở gần các khối mô đặc có thể làm giảm hẹp và mở đường thở nhưng không tạo điều kiện cho thông khí và do đó mang lại ít lợi ích lâm sàng. Tương tự, hình ảnh CT có thể giúp đánh giá hệ mạch máu liên quan đến hẹp đường thở, và nếu có sự tắc nghẽn đáng kể của tưới máu phổi ở xa, thì việc đặt stent để cải thiện thông khí có thể không mang lại lợi ích lâm sàng. Do đó, hình ảnh CT ngực có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể cực kỳ hữu ích để lựa chọn những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ việc đặt stent.

Chúng tôi khuyến nghị gây mê toàn thân để đặt stent nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc quản lý đường thở và cung cấp đủ oxy và thông khí trong quá trình thực hiện thủ thuật. Đối với hẹp khí quản đoạn xa hoặc hẹp phế quản, việc đặt ống nội khí quản có thể là thường quy, nhưng đối với hẹp khí quản đoạn gần hơn, việc đặt ống nội khí quản có thể khó khăn hơn hoặc không thể thực hiện được. Do đó, nội soi phế quản ống cứng có thể cần thiết ngay sau khi khởi mê để đảm bảo an toàn cho khí quản đoạn gần và tiếp theo là cắt bỏ hoặc nong chỗ hẹp trước khi đặt stent. Nội soi phế quản ống cứng cũng cung cấp cho bác sĩ phổi can thiệp nhiều lựa chọn hơn để đặt stent silicone hoặc kim loại. Thông thường, ống soi mềm được sử dụng thông qua ống soi phế quản cứng để hỗ trợ giảm khối hoặc đặt stent. Tuy nhiên, nếu sử dụng ống nội khí quản thông thường, chúng tôi khuyến nghị sử dụng ống có kích thước ít nhất là 8.0 để tạo điều kiện thông khí xung quanh ống soi phế quản mềm điều trị.

ĐẶT STENT KIM LOẠI

Stent kim loại có thể không được phủ, được phủ một phần, hoặc được phủ hoàn toàn bằng silicone hoặc polyurethane. Mặc dù trước đây chúng được làm bằng thép không gỉ, nhưng hiện nay các stent này được làm bằng nitinol, một hợp kim niken-titan có tính đàn hồi và có bộ nhớ hình dạng nên sẽ trở lại hình dạng ban đầu sau khi được gấp lại và nạp vào một ống thông để đặt. Không có một loại stent nào hoàn toàn phù hợp với tất cả các bệnh lý đường thở, và các bác sĩ phổi can thiệp nên tìm hiểu những lợi ích và hạn chế của mỗi loại. Nói chung, stent kim loại nên được xem xét cho các bệnh lý đường thở ác tính, khi người thực hiện muốn tối đa hóa tỷ lệ đường kính trong trên đường kính ngoài, nếu đường thở không đều, và khi một phần không được phủ có thể được mong muốn để duy trì sự thông thoáng của một đường thở liền kề. Stent kim loại không phủ đôi khi được sử dụng cho bệnh lý lành tính, đặc biệt là cho hở miệng nối sau ghép phổi. Tất cả các stent kim loại đều có chung khả năng dễ dàng được gấp lại vào một hệ thống đặt có cấu hình thấp. Điều này có nghĩa là chúng có thể được đưa qua ống soi phế quản cứng hoặc ống nội khí quản, và một số thậm chí có thể đi qua kênh làm việc của ống soi phế quản mềm, do đó có thể được đặt mà không cần sử dụng nội soi phế quản ống cứng. Các stent kim loại được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là Ultraflex (Boston Scientific, Marlborough, MA, Hoa Kỳ) (Hình 10.2), AERO và AEROmini (Merit Endotek, South Jordan, UT, Hoa Kỳ) (Hình 10.3), và Bonastent (Thoracent, Huntington, NY, Hoa Kỳ) (Hình 10.4). Stent Ultraflex không được phủ hoặc được phủ một phần và được giữ trên ống thông đặt bằng một sợi chỉ lụa mà bạn tháo ra bằng cách kéo sợi chỉ và giải phóng một loạt các nút thắt móc (Hình 10.2). Chúng có cả tùy chọn thả ở đầu gần và đầu xa. AERO, AEROmini và Bonastent đều là kim loại, được phủ hoàn toàn bằng silicone hoặc polyurethane, và sử dụng một ống thông đặt trong suốt bên ngoài để nén stent, sau đó được tuốt vỏ ra để đặt stent (Hình 10.3 và Hình 10.4).

Hình 10.2 Stent Ultraflex. (A) Tay cầm có vòng để tháo các nút thắt móc. (B) Stent trên ống thông đặt, thả đầu xa. (C) Stent trên ống thông đặt, thả đầu gần.

Hình 10.3 AERO và AEROmini. (A) Tay cầm và (B) stent trên ống thông đặt.

Hình 10.4 Bonastent. (A) Toàn bộ stent, (B) tay cầm thể hiện các chỉ báo khi stent bắt đầu bung ra (mũi tên trắng) và đã bung ra 70% (mũi tên vàng), đây là điểm mà sau đó stent không thể được thu lại để định vị lại, và (C) stent đang trong quá trình bung ra.

Hình 10.5 Ví dụ về một quả bóng đo kích thước (Aerosizer của Merit Endotek).

Sau khi đường thở đã được đảm bảo an toàn, nội soi phế quản ống mềm hoặc ống cứng được thực hiện để kiểm tra chỗ hẹp và thực hiện bất kỳ biện pháp cần thiết nào để nong hoặc cắt bỏ. Khi đường kính lòng đường thở đã được tối đa hóa, người thực hiện nên đo chiều dài và đường kính của chỗ hẹp còn lại để chọn kích thước stent phù hợp. Việc đo chiều dài có thể được thực hiện bằng cách đưa ống soi đến đầu xa của chỗ hẹp, đặt một ngón tay lên ống soi để làm mốc, sau đó rút ra đến đầu gần của chỗ hẹp. Khoảng cách từ đầu xa đến đầu gần sau đó có thể được đo bằng thước. Nếu có các lỗ thông đường thở liền kề, người thực hiện nên xem xét nguy cơ làm tắc lỗ thông bằng bất kỳ phần nào được phủ của stent kim loại. Đường kính lòng đường thở đôi khi có thể được ước tính bằng cách quan sát trực quan so với ống soi, nhưng việc nong bằng bóng có thể hữu ích để đo bằng cách bơm một quả bóng đến đường kính cần thiết để làm tắc lòng ống trong thời gian ngắn. Cuối cùng, một số công ty cung cấp bóng đo kích thước để đo đường kính lòng đường thở chính xác hơn (Hình 10.5). Theo quy tắc chung, đường kính của stent nên lớn hơn đường kính đường thở 2 mm để stent tạo ra lực hướng tâm lên thành đường thở. Chúng tôi khuyến khích đánh giá các phép đo hai hoặc ba lần để đảm bảo độ chính xác. Trong khi đo để đặt, người ta cũng có thể đặt các thiết bị cản quang bên ngoài (ví dụ: kẹp giấy) trên thành ngực của bệnh nhân dưới hướng dẫn của màn hình huỳnh quang để tương ứng với đầu gần và đầu xa của chỗ hẹp như được đánh dấu bằng ống soi. Điều này cung cấp một đánh giá huỳnh quang bên ngoài về chiều dài của chỗ hẹp khi stent được đặt nếu không đặt bằng quan sát nội soi phế quản trực tiếp.

Khi loại và kích thước stent đã được chọn, một dây dẫn (thường có đường kính 0.035 inch) được đặt qua ống soi phế quản dưới sự hướng dẫn bằng hình ảnh và/hoặc màn hình huỳnh quang. Dây dẫn được đưa qua chỗ hẹp đến đường thở xa, và một lần nữa, việc đánh giá các mốc kim loại bên ngoài tương ứng với đầu gần và đầu xa của chỗ hẹp được thực hiện. Nếu đang sử dụng ống soi phế quản mềm, ống soi sau đó được rút ra bằng kỹ thuật Seldinger, giữ áp lực nhẹ về phía trước trên dây dẫn để giữ dây dẫn ở đúng vị trí qua chỗ hẹp. Màn hình huỳnh quang trực tiếp rất hữu ích để duy trì dây dẫn ở vị trí mong muốn. Khi ống soi mềm được rút ra và dây dẫn thoát ra qua ống nội khí quản hoặc ống soi cứng, thiết bị đặt stent có thể được định vị trên dây dẫn. Điều quan trọng là phải đánh giá kích thước ống nội khí quản hoặc ống soi phế quản cứng và các đầu nối máy thở để đảm bảo rằng thiết bị đặt có thể vừa vặn trơn tru trên dây dẫn, qua ống hoặc ống soi và vào đường thở. Thiết bị đặt sau đó được đẩy qua dây dẫn và qua chỗ hẹp, sử dụng quan sát trực tiếp bằng ống soi siêu mỏng hoặc nhi khoa có hoặc không có màn hình huỳnh quang trực tiếp để đảm bảo rằng stent sẽ đáp xuống vị trí mong muốn. Khi stent được đặt, có xu hướng có một số lực căng và chuyển động ngược của stent, và do đó, nên giữ stent hơi xa hơn vị trí mong muốn.

Các thiết bị đặt khác nhau tùy theo nhãn hiệu của stent kim loại. Nguyên tắc bao gồm việc tuốt vỏ của stent đã được gấp lại bằng cách rút một sợi dây hoặc tháo một vỏ bọc. Khi stent được để lộ ra, hãy sử dụng quan sát trực tiếp bằng ống soi phế quản hoặc màn hình huỳnh quang trực tiếp và áp lực nhẹ về phía trước trên thiết bị đặt để giữ cho stent không bị di lệch trong quá trình đặt. Một số nhãn hiệu có vỏ có thể thu lại cho phép đẩy lại vỏ lên trên stent đến một điểm nhất định trong quá trình đặt nếu vị trí stent cần điều chỉnh. Trong quá trình đặt, stent kim loại sẽ nở ra đến đường kính được sản xuất tùy thuộc vào sự tương tác của nó với thành đường thở và độ giãn nở của thành đường thở. Cần nhớ rằng mặc dù là kim loại, lực hướng tâm của stent kim loại nhỏ hơn lực của stent silicone, và do đó áp lực từ bên ngoài của thành đường thở có thể hạn chế sự nở hoàn toàn. Sau khi được để lộ hoàn toàn, thiết bị đặt sẽ được tách ra khỏi stent và phải được rút ra khỏi đường thở. Chúng tôi thường tiếp tục quan sát trực tiếp bằng ống soi hoặc hướng dẫn bằng màn hình huỳnh quang trực tiếp để đảm bảo rằng thiết bị đặt tách ra hoàn toàn và không vô tình kẹt hoặc rút stent.

Trong trường hợp thiết bị đặt đủ nhỏ, nó có thể được đặt qua kênh làm việc của ống soi phế quản mềm điều trị (stent Bonastent đường kính 8 mm hoặc 10 mm). Tuy nhiên, nội soi phế quản ống cứng cũng có thể được sử dụng để đặt stent kim loại. Ống soi cứng đóng vai trò là ống nội khí quản để thông khí và có thể đủ lớn về đường kính để chứa một thiết bị đặt. Tùy thuộc vào kích thước, một thiết bị quang học mềm hoặc cứng cũng có thể đi qua ống soi để cung cấp hướng dẫn nội soi thời gian thực trong quá trình đặt. Điều này có thể giúp bác sĩ nội soi phế quản đánh giá cách stent tương tác và vừa vặn với đầu gần của chỗ hẹp. Chúng tôi vẫn khuyến khích sử dụng đồng thời màn hình huỳnh quang trực tiếp để giúp đánh giá đầu xa mà khó có thể quan sát tốt bằng nội soi.

Sau khi đặt, cần sử dụng nội soi phế quản ống mềm hoặc ống cứng để đánh giá kỹ lưỡng stent trong chỗ hẹp. Các lỗ thông đường thở liền kề cần được kiểm tra để xác định xem có bất kỳ sự tắc nghẽn nào có thể hạn chế thông khí hoặc dẫn lưu chất nhầy hay không. Stent kim loại có thể được điều chỉnh sau khi đã đặt. Một số nhãn hiệu có các sợi dây được dệt bên trong đầu gần và/hoặc đầu xa có thể tạo điều kiện cho việc kẹp bằng kẹp mềm hoặc cứng. Kẹp sau đó có thể được sử dụng để kéo stent về phía gần qua chỗ hẹp để định vị tốt hơn. Chúng tôi khuyến nghị không tác dụng lực đáng kể lên bất kỳ thanh chống kim loại đơn lẻ nào mà không có sự trợ giúp của sợi dây, vì các thanh chống có thể bị gãy. Cuối cùng, có thể sử dụng nong bằng bóng để cải thiện việc đặt stent không bung ra hoàn toàn hoặc có thể bị nén bởi lực từ bên ngoài của thành đường thở. 

Nếu cần phải lấy stent kim loại ra, điều này có thể được thực hiện bằng nội soi phế quản ống mềm hoặc ống cứng. Nếu stent vừa được đặt, hoặc nếu mô hạt chưa xâm lấn vào stent, thì một thao tác kéo đơn giản bằng kẹp mềm có thể tách stent ra khỏi thành đường thở. Tuy nhiên, nếu có sự xâm lấn của mô hạt hoặc khối u, thì có thể cần đến các liệu pháp cắt bỏ hoặc nội soi phế quản ống cứng để cẩn thận tách stent ra khỏi thành đường thở. Sau khi được di động, stent kim loại có thể được kéo ra khỏi đường thở qua ống nội khí quản, ống soi cứng, hoặc thậm chí là đường thở tự nhiên qua dây thanh âm, mặc dù không nên sử dụng an thần mức độ trung bình để lấy stent do những khó khăn có thể gặp phải và khả năng gây tổn thương cho dây thanh âm.

ĐẶT STENT SILICONE

Cũng như stent kim loại, không có loại stent nào hoàn hảo cho một tình trạng tắc nghẽn đường thở cụ thể. Stent silicone có thể được sử dụng trong cả bệnh lý lành tính và ác tính, tác dụng lực hướng tâm lớn hơn lên sự chèn ép từ bên ngoài của thành đường thở, và nói chung có thể lưu lại trong đường thở trong thời gian dài hơn với ít sự hình thành mô hạt hơn. Tuy nhiên, stent silicone dễ bị di lệch hơn và có khả năng làm suy giảm khả năng thanh thải chất nhầy hơn. Tất cả các stent silicone đều yêu cầu đặt bằng ống soi phế quản cứng, và do đó chuyên môn về các kỹ thuật và thiết bị ống cứng là hoàn toàn cần thiết đối với bác sĩ nội soi phế quản, đội ngũ và cơ sở y tế có kế hoạch đặt stent silicone.

Các quy trình được mô tả trước đó về kiểm tra nội soi phế quản và lập kế hoạch trước khi đặt stent cũng áp dụng tương tự cho stent silicone. Tuy nhiên, không giống như stent kim loại, stent silicone không được đặt thường quy qua dây dẫn, mà thay vào đó được gấp lại và đặt qua nòng của ống soi phế quản cứng. Điều này đòi hỏi ống soi cứng phải đủ lớn để chứa stent silicone đã gấp nhưng cũng đủ nhỏ để đi qua chỗ hẹp của đường thở. Do đó, cần kiểm tra kỹ lưỡng chỗ hẹp và thao tác ống soi qua chỗ hẹp trước khi chọn và nạp stent.

Stent silicone cần được chuẩn bị để đặt. Có rất nhiều hình dạng và thiết kế khác nhau cho stent silicone. Một số là stent ống đơn giản, trong khi những loại khác có các núm bên ngoài để giúp giảm thiểu di lệch, và một số có hình chữ Y với ba nhánh để vừa vặn tại carina. Stent ống đơn giản có đối xứng, nhưng stent silicone có các đặc điểm đặc biệt đòi hỏi người thực hiện phải rất cẩn thận khi gấp để đảm bảo định vị đúng các đặc điểm trong đường thở sau khi đặt. Một số người thực hiện sẽ sử dụng giấy nhám hoặc các thiết bị mài mòn để bào hoặc làm nhẵn các cạnh sắc ở đầu stent silicone với hy vọng giảm thiểu mô hạt khi đặt lâu dài. Ngoài ra, chiều dài có thể được tùy chỉnh bằng kéo hoặc dao mổ và “cửa sổ” có thể được tạo ra bằng kìm rongeur (Hình 10.6) để cho phép thông khí và thanh thải chất nhầy từ các đường thở mà nếu không sẽ bị stent làm tắc. Kỹ thuật tùy chỉnh cửa sổ này thường được sử dụng nhất cho lỗ thông phế quản thùy trên bên phải. Việc tùy chỉnh các stent này có thể dẫn đến việc đặt stent thành công cho các tổn thương khó với hồ sơ an toàn ngắn hạn tốt.

Hình 10.6 Kìm rongeur được sử dụng để tạo một cửa sổ trong stent silicone, thường được sử dụng nhất cho lỗ thông phế quản thùy trên bên phải.

Tùy thuộc vào nhãn hiệu của ống soi phế quản cứng, có các thiết bị nạp hỗ trợ việc gấp và đưa stent silicone vào một ống giới thiệu (introducer) cứng. Ống giới thiệu là một ống rỗng có thể chứa stent đã gấp trong lòng của nó, và sau đó ống giới thiệu có thể được lắp qua nòng của ống soi cứng để đặt stent. Thiết bị nạp giúp giữ stent ở vị trí đã gấp để nó có thể được đẩy vào ống giới thiệu (Hình 10.7 và Hình 10.8). Bôi trơn nhiều sẽ giúp trượt stent đã gấp vào bộ nạp và ống giới thiệu. Cuối cùng, một pít-tông (plunger) có kích thước phù hợp sẽ được đặt qua phía sau của ống giới thiệu (Hình 10.9). Pít-tông là một thanh cứng sẽ tiếp xúc với đầu gần của stent bên trong ống giới thiệu. Bác sĩ nội soi phế quản sẽ không thể nhìn thấy sự tương tác của pít-tông và stent qua ống giới thiệu, và do đó cần phải xử lý cẩn thận để đảm bảo rằng stent không bị đẩy ra khỏi ống giới thiệu. Nói chung, chiều dài của stent phải tương ứng với chiều dài giữa tay cầm của pít-tông và ống giới thiệu khi được định vị đúng (Hình 10.7G).

Hình 10.7 Hệ thống nạp stent silicone chữ Y. (A) Thiết bị nạp có nắp, stent chữ Y, và pít-tông. (B) Thiết bị nạp được đóng bằng nắp. (C) Nạp stent chữ Y vào thiết bị nạp. (D) Thiết bị nạp sau khi stent đã được đặt vào ống giới thiệu. (E) Stent chữ Y được nạp vào ống giới thiệu. (F) Định vị ống giới thiệu qua ống soi phế quản cứng. (G) Ống giới thiệu và pít-tông sẵn sàng để đặt stent qua ống soi phế quản cứng. (H) Stent chữ Y khi nó bung ra. (I) Kẹp cứng có thể được sử dụng để kẹp và điều khiển stent để điều chỉnh vào vị trí thích hợp trong đường thở.

Hình 10.8 Các bộ nạp stent silicone hình ống.

Hình 10.9 Các bộ ống giới thiệu và pít-tông đặt stent cứng có kích thước khác nhau.

Khi sẵn sàng để đặt, ống soi phế quản cứng nên được đặt qua chỗ hẹp của đường thở và định vị gần đầu xa của nó. Các ống quang học cứng và ống hút sẽ cần được tháo ra, và tùy thuộc vào nhãn hiệu ống soi cứng và chiến lược thông khí được sử dụng (thông thường so với jet), có thể cần điều chỉnh các nắp hoặc ống thông khí để không có gì cản trở nòng của ống soi cứng ở phía gần. Mặc dù ngắn, sẽ có một khoảng dừng trong thông khí hiệu quả trong quá trình đặt, và do đó đội ngũ gây mê nên được chuẩn bị. Ống giới thiệu, đã được nạp sẵn stent đã gấp và pít-tông, sau đó có thể được đặt qua đầu sau của ống soi cứng. Ống giới thiệu phải phù hợp với kích thước của nòng, do đó cho phép cả việc đi qua trơn tru của ống giới thiệu qua nòng cũng như định vị chính xác đầu của ống giới thiệu ở đầu nòng của ống soi phế quản cứng.

Một số ống giới thiệu cho phép đặt một ống quang học cứng qua pít-tông hoặc ống giới thiệu, nhưng trong hầu hết các trường hợp, các bước tiếp theo của việc đặt sẽ là mù (không quan sát được). Stent silicone không dễ nhìn thấy trên màn hình huỳnh quang, trừ khi sử dụng phiên bản cản quang, và do đó chúng tôi không thấy rằng màn hình huỳnh quang hữu ích trong quá trình đặt. Khi ống giới thiệu được điều khiển qua nòng của ống soi cứng, bác sĩ nội soi phế quản phải giữ nòng ở một vị trí ổn định. Việc vô tình đẩy tới hoặc rút lại ống soi trước khi đặt sẽ dẫn đến sai vị trí của stent sau khi đặt. Với một tay giữ ổn định nòng của ống soi cứng, bác sĩ nội soi phế quản có thể sử dụng tay kia để đẩy pít-tông qua ống giới thiệu, do đó đẩy stent đã gấp ra khỏi ống giới thiệu và vào đường thở. Khi pít-tông được đẩy về phía trước, chúng tôi đề nghị rút nhẹ nòng của ống soi cứng để đầu xa của stent vẫn thẳng hàng, ngay ngoài rìa xa của chỗ hẹp. Việc chỉ đơn giản là triển khai pít-tông và stent mà không rút nòng có thể dẫn đến việc stent bị đẩy ra xa chỗ hẹp. Sau khi pít-tông đã được đẩy hoàn toàn qua ống giới thiệu và stent được đặt, ống giới thiệu và pít-tông được tháo ra để có thể thay thế các ống quang học và ống hút.

Cũng như việc đặt stent kim loại, cần phải kiểm tra nội soi phế quản cẩn thận một stent silicone mới được đặt. Thao tác bằng dụng cụ cứng thường được yêu cầu để đạt được vị trí phù hợp và bung nở hoàn toàn. Lực hướng tâm và bộ nhớ hình dạng của stent silicone thường sẽ khiến nó tự động mở ra từ cấu hình đã gấp, nhưng có thể cần đến kẹp cứng để kéo, đẩy hoặc xoắn một stent silicone vào vị trí mong muốn. Việc xoắn một stent silicone sẽ khiến nó tự gập lại và giảm đường kính ngoài, và thao tác này có thể hữu ích để giúp trượt một stent qua đường thở hoặc chỗ hẹp. Kẹp cứng, nòng của ống soi cứng, hoặc một quả bóng nong đều là những công cụ có thể được sử dụng để giúp bung nở và đặt stent silicone đúng cách.

Nếu một stent silicone cần được lấy ra do sai vị trí sau khi đặt, hoặc vì bất kỳ lý do nào khác sau đó, sẽ cần đến nội soi phế quản ống cứng. Thao tác xoắn bằng kẹp cứng có thể giúp gấp stent lại để nó có thể được kéo vào trong nòng của ống soi cứng. Khi stent đã di động khỏi đường thở và khớp vào trong nòng, stent có thể được kéo hoàn toàn qua nòng nếu đủ nhỏ hoặc stent (được kẹp chặt bằng kẹp) và ống soi có thể được rút ra đồng bộ khỏi đường thở. Thao tác thứ hai này đòi hỏi phải rút ống nội khí quản cùng với ống soi cứng, và do đó bác sĩ nội soi phế quản và bác sĩ gây mê phải giao tiếp và lập kế hoạch quản lý đường thở sau khi rút ống soi cứng.

CHĂM SÓC SAU THỦ THUẬT

Sau khi đặt stent đường thở, bác sĩ nội soi phế quản và bác sĩ gây mê phải đánh giá cẩn thận sinh lý và đường thở của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân sẽ được đặt nội khí quản chỉ để thực hiện thủ thuật, nhưng những người khác có thể đã cần đặt nội khí quản vì suy hô hấp do chính chỗ hẹp gây ra trước khi nội soi phế quản. Nếu chỗ hẹp đã được nong hoàn toàn và được bảo vệ bằng stent, việc rút ống nội khí quản trong phòng mổ có thể thực hiện được ngay cả đối với những bệnh nhân bị suy hô hấp từ trước với điều kiện tình trạng oxy hóa, thông khí, huyết động và tình trạng tinh thần của họ cho phép. Tỉnh lại sau gây mê sau nội soi phế quản ống cứng là một tình huống đặc biệt thường được thực hiện với việc đặt một ống nội khí quản mới hoặc mặt nạ thanh quản (LMA) để hỗ trợ thông khí và oxy hóa khi bệnh nhân tỉnh lại. Trong khi việc đặt LMA sẽ không tương tác với stent đường thở, một ống nội khí quản mới có thể tiếp xúc với một stent ở khí quản cao hoặc giữa. Việc lồng một ống nội khí quản vào trong một stent là có thể, nhưng việc rút ống cuối cùng tốt nhất nên được hỗ trợ bằng một ống soi phế quản mềm để đảm bảo rằng stent vẫn ở đúng vị trí sau khi rút ống. Sau khi được rút ống và chuyển đến khu vực hồi sức, bệnh nhân cần được theo dõi trước khi đưa ra quyết định cuối cùng về việc sắp xếp nơi điều trị tiếp theo.

Stent đường thở là các thiết bị nhân tạo vốn sẽ ảnh hưởng đến khả năng thanh thải chất nhầy và vệ sinh phế quản bình thường của bệnh nhân. Stent silicone đặc biệt dễ làm suy giảm khả năng thanh thải và gây ứ đọng chất nhầy, có thể dẫn đến tắc nghẽn stent nghiêm trọng, đôi khi rất quan trọng để duy trì sự thông thoáng của đường thở trung tâm. Do đó, việc vệ sinh phế quản vô thời hạn là cần thiết để duy trì sự thông thoáng của stent, và chúng tôi khuyến nghị liệu pháp khí dung kết hợp các thuốc giãn phế quản (ví dụ: albuterol) cùng với các thuốc tiêu nhầy (ví dụ: nước muối ưu trương hoặc N-acetyl-cysteine) cho tất cả các stent silicone. Nội soi phế quản theo dõi sau khi đặt stent không được tiêu chuẩn hóa, và một số cơ sở tuân theo một lịch trình cụ thể về khoảng thời gian để thực hiện, trong khi những nơi khác thực hiện nội soi phế quản dựa trên các triệu chứng được báo cáo của bệnh nhân. Trong mọi trường hợp, bệnh nhân có stent đường thở cần được theo dõi chặt chẽ với đội ngũ đã đặt stent. Cuối cùng, một thẻ stent nên được cung cấp cho bệnh nhân để mang theo bên mình, ghi chi tiết loại, vị trí và kích thước của stent cũng như thông tin liên lạc của bác sĩ trong trường hợp bệnh nhân cần đặt nội khí quản.

BIẾN CHỨNG

Biến chứng của việc đặt stent đường thở thường xuyên xảy ra nhưng thường không nghiêm trọng. Với stent kim loại, sự hình thành mô hạt có thể xảy ra từ 4% đến 25% các trường hợp ở các đầu của stent và có thể được điều trị bằng các liệu pháp nhiệt (liệu pháp áp lạnh, laser, hoặc đông huyết tương argon). Tắc nghẽn do chất nhầy, sự phát triển của khối u vào trong và nhiễm trùng xảy ra trong 5%-15% các trường hợp. Gãy stent có tỷ lệ thay đổi và sẽ phụ thuộc vào chỉ định đặt stent cũng như vị trí của stent. Đối với stent silicone, di lệch là phổ biến nhất với tỷ lệ 9.5%, hình thành mô hạt xảy ra ~7.9% các trường hợp, và tắc nghẽn do dịch tiết xảy ra 36% các trường hợp.

Khi có sự phát triển đáng kể của khối u vào trong hoặc tắc nghẽn do chất nhầy, điều này có thể đe dọa tính mạng và stent nên được lấy ra. Mặc dù việc lấy ra khá đơn giản với stent silicone (mặc dù đòi hỏi nội soi phế quản ống cứng) hoặc stent kim loại được phủ hoàn toàn, việc lấy stent kim loại không phủ có thể tỏ ra khó khăn và gây ra các biến chứng, đặc biệt nếu stent đã ở vị trí lâu hơn 3 tháng. Trong một nghiên cứu, Lunn và các đồng nghiệp mô tả kinh nghiệm của họ với việc lấy ra 30 stent kim loại và báo cáo các biến chứng sau: mảnh stent còn sót lại $(7/30)$, rách niêm mạc kèm chảy máu $(4/30)$, tái tắc nghẽn cần đặt stent silicone $(14/30)$, cần thông khí cơ học sau phẫu thuật $(6/30)$, và tràn khí màng phổi áp lực $(1/30)$. Ngược lại, một nghiên cứu của Noppen và các đồng nghiệp đã mô tả việc lấy ra 49 stent kim loại được phủ hoàn toàn mà không có biến chứng lớn. Tất cả bệnh nhân đều được rút ống nội khí quản sau phẫu thuật, và việc theo dõi không có gì bất thường. Hầu hết các báo cáo đều cho thấy một số khó khăn với việc lấy stent kim loại và cần có chuyên môn để quản lý các biến chứng này nếu cố gắng lấy stent kim loại.

TÓM TẮT

Stent đường thở là một khía cạnh quan trọng của nội soi phế quản điều trị và cải thiện sự thành công trong việc đạt được và duy trì sự thông thoáng của đường thở ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở trung tâm lành tính hoặc ác tính. Việc lựa chọn stent và phương pháp đặt sẽ thay đổi tùy thuộc vào chỉ định và vị trí tắc nghẽn cũng như chuyên môn tại địa phương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lee P, Kupeli E, Mehta AC. Airway stents. Clin Chest Med. 2010;31:141-150.
2. Montgomery WW. T-tube tracheal stent. Arch Otolaryngol. 1965;82:320-321.
3. Dumon JF. A dedicated tracheobronchial stent. Chest. 1990;97:328-332.
4. Ernst A, Herth F. Principles and Practice of Interventional Pulmonology. New York: Springer; 2013.
5. Guibert N, Saka H, Dutau H. Airway stenting: technological advancements and its role in interventional pulmonology. Respirology. 2020;25:953-962.
6. Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P, Toninelli C, La Face B. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2,008 patients. Chest. 1996;110:1536-1542.
7. Ost DE, Ernst A, Grosu HB, et al. Therapeutic bronchoscopy for malignant central airway obstruction: success rates and impact on dyspnea and quality of life. Chest. 2015;147:1282-1298.
8. Food and Drug Administration. FDA Public Health Notification: Complications From Metallic Tracheal Stents in Patients With Benign AIRWAY Disorders. 2005.
9. Fortin M, Lacasse Y, Elharrar X, et al. Safety and efficacy of a fully covered self-expandable metallic stent in benign airway stenosis. Respiration. 2017;93:430-435.
10. Argento AC, Puchalski JT. Distal airway stenting: how far is too far? J Bronchology Interv Pulmonol. 2015;22:e15-e16.
11. Flannery A, Daneshvar C, Dutau H, Breen D. The art of rigid bronchoscopy and airway stenting. Clin Chest Med. 2018;39:149-167.
12. Mughal MM, Gildea TR, Murthy S, Pettersson G, DeCamp M, Mehta AC. Short-term deployment of self-expanding metallic stents facilitates healing of bronchial dehiscence. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:768-771.
13. Herth F, Becker HD, LoCicero 3rd J, Thurer R, Ernst A. Successful bronchoscopic placement of tracheobronchial stents without fluoroscopy. Chest. 2001;119:1910-1912.
14. Breen DP, Dutau H. On-site customization of silicone stents: towards optimal palliation of complex airway conditions. Respiration. 2009;77:447-453.
15. Saad CP, Murthy S, Krizmanich G, Mehta AC. Self-expandable metallic airway stents and flexible bronchoscopy: long-term outcomes analysis. Chest. 2003;124:1993-1999.
16. Lunn W, Feller-Kopman D, Wahidi M, Ashiku S, Thurer R, Ernst A. Endoscopic removal of metallic airway stents. Chest. 2005;127:2106-2112.
17. Noppen M, Stratakos G, D’Haese J, Meysman M, Vinken W. Removal of covered self-expandable metallic airway stents in benign disorders: indications, technique, and outcomes. Chest. 2005;127:482-487.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ Y HỌC ANH-VIỆT